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QuemadosQuemados

Docentes: Marcela Ruiz De La F. 2004Docentes: Marcela Ruiz De La F. 2004

Wanda Vidal Tapia 2006Wanda Vidal Tapia 2006

Asignatura: Dietoterapia del AdultoAsignatura: Dietoterapia del Adulto

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CONCEPTOCONCEPTO

Lesión térmica que necrosa por coagulación la Lesión térmica que necrosa por coagulación la epidermis y los restantes tejidos dependiendo de epidermis y los restantes tejidos dependiendo de la gravedad. la gravedad.

De la quemadura: la destrucción tisular resulta de De la quemadura: la destrucción tisular resulta de la coagulación, desnaturalización de proteínas o la coagulación, desnaturalización de proteínas o ionización del contenido celular.ionización del contenido celular.

33

Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes físicos, químicos o provocadas por agentes físicos, químicos o biológicos y dependiendo su extensión y biológicos y dependiendo su extensión y profundidad, requieren sólo manejo local o profundidad, requieren sólo manejo local o también general.también general.

44

Origen de la quemaduraOrigen de la quemadura

Agentes Físicos :Agentes Físicos :

Sólidos calientes ( calefactores , braseros). Sólidos calientes ( calefactores , braseros). Líquidos muy calientes (agua o aceite). Líquidos muy calientes (agua o aceite). Frío extremo (Exposición a temperaturas bajo Frío extremo (Exposición a temperaturas bajo

cero).cero).   

Agentes Químicos :Agentes Químicos :   

Gasolina y en general derivados del petróleo. Gasolina y en general derivados del petróleo. Soluciones químicas ácidos (ácido clorhídrico o Soluciones químicas ácidos (ácido clorhídrico o

sulfúrico). sulfúrico). Soluciones Alcalinas (Soda cáustica, cal ).Soluciones Alcalinas (Soda cáustica, cal ).

   

55

Agentes Eléctricos :Agentes Eléctricos :   

Descargas eléctricas . Descargas eléctricas . Agentes radioactivos (rayos solares, rayos X, Agentes radioactivos (rayos solares, rayos X,

rayos infrarrojos).  rayos infrarrojos).  

AGENTES Biológicos:AGENTES Biológicos: Algunas secreciones de reptiles y medusas, Algunas secreciones de reptiles y medusas,

insectos y batracios (3%).insectos y batracios (3%).

66

TIPOS DE QUEMADURAS:TIPOS DE QUEMADURAS:

Tipo ATipo A 1 er. grado = eritema (sol)1 er. grado = eritema (sol)

2do. grado superficial = Flictena (líquidos calientes)2do. grado superficial = Flictena (líquidos calientes)

TipoTipo ABAB 2do. grado superf. = punteado hemorrágico fino2do. grado superf. = punteado hemorrágico fino

2do. grado prof. = escara parcial (fuego exposición corta)2do. grado prof. = escara parcial (fuego exposición corta)

Tipo BTipo B 3er. grado = escara completa (fuego exposición prolongada 3er. grado = escara completa (fuego exposición prolongada

eléctricas). eléctricas).

77

Esquema quemadura tipo A Eritematosa Esquema quemadura tipo A Eritematosa

88

Esquema quemadura tipo A FlictenularEsquema quemadura tipo A Flictenular

99

                                                                                                                                                                                                                    

  

                                                                                                                                                                  

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Quemadura tipo AB o intermedia Quemadura tipo AB o intermedia

1010

                                                                  

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Quemadura tipo B o profundaQuemadura tipo B o profunda       

1111

COMPLICACIÓNCOMPLICACIÓN

Las infeccionesLas infecciones

Funciones de la PielFunciones de la Piel :: ProtecciónProtecciónTermorregulaciónTermorregulaciónFunciones sensitivasFunciones sensitivas

1212

OTROS, FACTORES A CONSIDERAR:OTROS, FACTORES A CONSIDERAR:

La edadLa edad

Estado nutricionalEstado nutricional

Enfermedades asociadas: Diabetes, cáncer, Enfermedades asociadas: Diabetes, cáncer, renales, cirrosis.renales, cirrosis.

Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares,

infecciosas, úlcera de stress. infecciosas, úlcera de stress.

Localización de las quemaduras, cara, pliegues, Localización de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, periné, genitales, injuria respiratoria. comisuras, periné, genitales, injuria respiratoria.

1313

Porcentaje de los Segmentos Corporales según edadPorcentaje de los Segmentos Corporales según edad(Wallace)(Wallace)

Adulto

En quemaduras muy parceladas considerar la manoEn quemaduras muy parceladas considerar la manodel paciente, por su cara palmar, como equivalentedel paciente, por su cara palmar, como equivalenteal 1% de su superficie corporal.al 1% de su superficie corporal.

Los genitales se consideran 1% de la S.C.Los genitales se consideran 1% de la S.C.

1414

El Índice de Gravedad de GarcésEl Índice de Gravedad de Garcés

Se obtiene mediante la fórmula siguiente: Se obtiene mediante la fórmula siguiente:

I.G.= edad +(% Q Ax1)+(% Q ABx2)+(% Q Bx3)I.G.= edad +(% Q Ax1)+(% Q ABx2)+(% Q Bx3)

Leve:Leve: 0-40 0-40 Nula posibilidad de fallecerNula posibilidad de fallecerModerado:Moderado: 41-7041-70 Raramente falleceRaramente falleceGrave:Grave: 71-10071-100 Posibilidad de sobrevivir +50%Posibilidad de sobrevivir +50%Crítico:Crítico: 101-150 Mayores posibilidades de fallecer101-150 Mayores posibilidades de fallecerMortal:Mortal: 150 150 Prácticamente todos fallecen Prácticamente todos fallecen

1515

Respuesta Metabólica a la LesiónRespuesta Metabólica a la Lesión

Fase de ReflujoFase de Reflujo Fase de FlujoFase de Flujo

Glucosa en sangreGlucosa en sangre Glucosa sanguinea N/ lig.altaGlucosa sanguinea N/ lig.alta

AGL circulantesAGL circulantes AGL N/ ligeramente altosAGL N/ ligeramente altos

insulinainsulina insulina N/altainsulina N/alta

catecolaminascatecolaminas catecolaminas catecolaminas

Gasto cardiacoGasto cardiaco gasto cardiaco gasto cardiaco

consumo de O2consumo de O2 Consumo de O2 Consumo de O2

T° centralT° central T° central T° central

1616

1717

Alteraciones Metabólicas de MacronutrientesAlteraciones Metabólicas de Macronutrientes

Energía: Energía:

Estado de hipermetabolismo con aumento del gasto Estado de hipermetabolismo con aumento del gasto metabólico basal y aumento del gasto energético totalmetabólico basal y aumento del gasto energético total..

1818

Hidratos de carbono:Hidratos de carbono:

Aumento de la producción de glucosa por Aumento de la producción de glucosa por aumento de la producción endógena y aumento de la producción endógena y gluconeogénesis.gluconeogénesis.

Disminución relativa de la producción de insulina Disminución relativa de la producción de insulina

y resistencia a su acción. y resistencia a su acción.

Se mantiene la oxidación de glucosaSe mantiene la oxidación de glucosa..

1919

Grasas:Grasas: Aumento de la lipólisis Aumento de la lipólisis

No existe un aumento proporcional de su No existe un aumento proporcional de su oxidación, por lo que se reciclan y se reesterifican oxidación, por lo que se reciclan y se reesterifican volviendo a depositarse en el hígado. volviendo a depositarse en el hígado.

Aumento de la reutilización de los ácidos grasos Aumento de la reutilización de los ácidos grasos provenientes de las VLDL provenientes de las VLDL

Problemas en la movilización (secreción) de estas Problemas en la movilización (secreción) de estas grasas desde el hígado lo que también favorece grasas desde el hígado lo que también favorece la infiltración hepática. la infiltración hepática.

2020

Proteínas:Proteínas: Aumento del catabolismo proteico. Aumento del catabolismo proteico.

Pérdida de masa magra muscular y visceral Pérdida de masa magra muscular y visceral intracelular muy disminuido.intracelular muy disminuido.

La síntesis de proteínas se deriva hacia los La síntesis de proteínas se deriva hacia los reactantes de fase aguda como la proteína C reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva. reactiva.

2121

Importante tener presente que:Importante tener presente que:

Pctes con 20-30% SCQ pierden 6% Pctes con 20-30% SCQ pierden 6% de su peso.de su peso.

Si la QSi la Q40% pérdida de peso + 10% 40% pérdida de peso + 10% 2a semana y hasta 22% en 8a sem.2a semana y hasta 22% en 8a sem.

2222

El GE El GE paulatinamente, en 24-48 hrs paulatinamente, en 24-48 hrs se mantiene constante hasta que la se mantiene constante hasta que la SCQ se sane. Llega a su pick al 6° SCQ se sane. Llega a su pick al 6° día.día.

2323

Objetivos NutricionalesObjetivos Nutricionales

Contribuir a normalizar el metabolismo Contribuir a normalizar el metabolismo hidrosalino.hidrosalino.

Contribuir a disminuir el balance nitrogenado Contribuir a disminuir el balance nitrogenado negativonegativo

Contribuir a restaurar la masa corporal magraContribuir a restaurar la masa corporal magra

Contribuir a evitar complicaciones.Contribuir a evitar complicaciones.

2424

Estimación de RequerimientosEstimación de Requerimientos

Calorías:Calorías: Calorimetría Indirecta (ideal)Calorimetría Indirecta (ideal) Fórmulas matemáticas:Fórmulas matemáticas:

Método de Long:Método de Long:

%Quemadura%Quemadura Factor LesionFactor Lesion10%10% 1,251,2520%20% 1,51,530%30% 1,71,740%40% 1,851,8550%50% 2,02,075%75% 2,0-2,12,0-2,1

GE: GER (Harris Benedict) x F.Act x F.lesionGE: GER (Harris Benedict) x F.Act x F.lesion

2525

Fórmula de TorontoFórmula de Toronto::

4343 +(10,5 x %SCQ) +(0,23 x N° Cal recibidas 24 H 4343 +(10,5 x %SCQ) +(0,23 x N° Cal recibidas 24 H previas)+ (0,84 x GEB)+(114 X X T° rectal en 24h previas previas)+ (0,84 x GEB)+(114 X X T° rectal en 24h previas en °C)-(4,5 x N° días posquemadura)en °C)-(4,5 x N° días posquemadura)

2626

Fórmula de CurreriFórmula de Curreri

16-60 AÑOS= 25 x Peso (kg) + ( 40 x % SCQ ) 16-60 AÑOS= 25 x Peso (kg) + ( 40 x % SCQ )

> 60 AÑOS = Requerimientos basales + (65 x % SCQ) > 60 AÑOS = Requerimientos basales + (65 x % SCQ)

2727

AguaAgua

El Primer tratamiento es la reposición El Primer tratamiento es la reposición hidroelectrolíticahidroelectrolítica. Se calculan los aportes . Se calculan los aportes según fórmula de Parkland: 4cc x kilo peso x % según fórmula de Parkland: 4cc x kilo peso x % de quemadura (máximo 50%), en solución de quemadura (máximo 50%), en solución ringer lactato, se administra la mitad de ringer lactato, se administra la mitad de volumen calculado las primeras 8 horas de volumen calculado las primeras 8 horas de evolución, la otra mitad en las 16 horas evolución, la otra mitad en las 16 horas restantes.restantes.

Según balance HídricoSegún balance Hídrico Hiperhídrico, +- 1.5 cc /K.caloríasHiperhídrico, +- 1.5 cc /K.calorías

2828

Proteínas:Proteínas:

2-3,5 g/kg/día.2-3,5 g/kg/día. 20-25% de las calorías totales.20-25% de las calorías totales. Tasa catabólica en pacientes quemados:Tasa catabólica en pacientes quemados:

En donde:En donde:UNN = UN calculado en g.UNN = UN calculado en g.%3 = % SCQ de 3 grado%3 = % SCQ de 3 grado%2 = % SCQ de 2 grado%2 = % SCQ de 2 grado

UNN + 4 + (0,2 g. x %3°) + (0,1g x %2°) x 6,25UNN + 4 + (0,2 g. x %3°) + (0,1g x %2°) x 6,25

2929

Hidratos de CarbonoHidratos de Carbono

50-60% de las calorías totales50-60% de las calorías totales No exceder a 6mg/Kg/min No exceder a 6mg/Kg/min (Frecuente int. a la glucosa)(Frecuente int. a la glucosa)

3030

LípidosLípidos

15-20% de las calorías totales15-20% de las calorías totales 4% de ácidos grasos omega 34% de ácidos grasos omega 3

3131

VitaminasVitaminas

Los requerimientos vitamínicos de paciente Los requerimientos vitamínicos de paciente critico hipermetabólico no están aun bien critico hipermetabólico no están aun bien definidos.definidos.

Aportar como mínimo las cantidades sugeridas Aportar como mínimo las cantidades sugeridas por la RDApor la RDA

Suplementar vitamina C 500 mg por 2/veces díaSuplementar vitamina C 500 mg por 2/veces día

Suplementar vitamina A 5000 UI/1000kcal.Suplementar vitamina A 5000 UI/1000kcal.

3232

OligoelementosOligoelementos

Se desconocen los requerimientos de minerales Se desconocen los requerimientos de minerales en los pacientes quemados.en los pacientes quemados.

Suplementar con Zinc el doble de lo sugerido por Suplementar con Zinc el doble de lo sugerido por la RDA y vigilar, cuando sea posible, el nivel la RDA y vigilar, cuando sea posible, el nivel plasmático. plasmático.

Controlar niveles plasmaticosde Na, K, Ca, P, Mg.Controlar niveles plasmaticosde Na, K, Ca, P, Mg.

3333

Vía y tiempo de administración de la alimentaciónVía y tiempo de administración de la alimentación

Debe recibir alimentación lo antes posible, el Debe recibir alimentación lo antes posible, el primer día si es factible.primer día si es factible.

Vía oral (Q Vía oral (Q <20% SCQ)<20% SCQ), enteral o parenteral, (Q , enteral o parenteral, (Q >20% SCQ), en general>20% SCQ), en general según las características según las características del paciente.del paciente.

3434

Objetivos de A.N. en QuemadosObjetivos de A.N. en Quemados

Preservar la masa celular: Preservar la masa celular: BN (-) BN (-)

Favorecer síntesis proteica: reparación Favorecer síntesis proteica: reparación tisular, sistem inmune, prot viscerales de tisular, sistem inmune, prot viscerales de fase agudafase aguda

Reducir hipercatabolismoReducir hipercatabolismo

Reducir incidencia de infecciónReducir incidencia de infección

3535

Evaluación de la DietoterapiaEvaluación de la Dietoterapia

Mediciones antropométricasMediciones antropométricas Balances calóricos- proteicosBalances calóricos- proteicos Exámenes bioquímicos:Exámenes bioquímicos:

Pruebas cutáneas de hipersensibilidad Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardadaretardada

Proteína ligadora de retinolProteína ligadora de retinol

TransferrinaTransferrina

GlicemiasGlicemias

NUUNUU

CreatinemiaCreatinemia

TriglicéridosTriglicéridos