qué hacer con las urticarias en urgencias. dr. ignacio torné
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¿Qué hacer con las urticarias en Urgencias de AP?
Ignacio TornéServicio de Dermatología
Hospital Son Llàtzer
SUAP S'Escorxador. Palma. 2015
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Patrón de reacción cutánea ante distintos procesos inmunológicos o no.
Urticaria
Aguda
Crónica
6 semanas
-Espontánea (Urticaria Crónica Espontánea)
-Inducibles
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Caso típico de urticaria aguda:- -desde hace 3 días presenta:- - Habones (duran <24 horas y reaparecen)- - Prurito- -Sin angioedema ni síntomas sistémicos.
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¿Qué hacemos?
- Preguntar la fecha de inicio (< de 6 semanas)- -Cuanto duran las lesiones (<24 h y reaparecen)- -Distribución- -Relación causal (infecc,fármacos,alimentos,físicos)- -Síntomas sistémicos/angioedema (gravedad)
Diagnóstico clínico: Urticaria aguda
No es necesario hacer pruebas
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Tratamiento de urticaria aguda sin angioedema
-Antihistamínicos H1 (no sedantes o 2º generación)(1 o 2 comprimidos/día VO de inicio)
Subir dosis si ya los tomaba: a máximo 4 comprimidos / día VO
Anti-H1 Dosis aprobada (adultos)Levocetirizina 5 mg/día
Cetirizina 10 mg/día
Desloratadina 5 mg/día
Fexofenadina 120 o 180 mg/día
Loratadina 10 mg/día
Rupatadina 10 mg/día
Bilastina 20 mg/día
▪ Todos ellos tienen indicación en Urticaria.▪ No hay pruebas científicas para apoyar uso
de un anti-H1 sobre otro.▪ No se recomienda combinar varios anti-H1
entre sí o con anti-H2.
-Tomarlos a diario, durante una semana
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En casos muy extensos o muy sintomáticoso
en caso de angioedema...
En SUAP S'Escorxador: metilprednisolona 1 mg/kg IM o IV
Para casa: pauta corta de prednisona (5 días) 0,5-1mgr/kgr/día.
No dar dosis única (efecto rebote)Evitar a largo plazo.
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Casos especiales
Antihistamínicos (categoría B y C).Intentar evitar en el 1º trimestre.Si es necesario (mismo algoritmo de tratamiento)Lactancia: Cetirizina / Loratadina. Mínima dosis.
De elección: AntiH1 de 2º generación.
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INSUFICIENCIA RENAL:Ajuste de dosis: Cetirizina / levocetirizina.
No recomendado: Rupatadina.
Desloratadina : Precaución en IR avanzada.
Sin restricciones: Ebastina / Fexofenadina.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA:Sin restricciones: Bilastina /Cetirizina/Desloratadina/Fexofenadina/Levocetirizina.
En IH avanzada : Ebastina no > 10 mg
No recomendado: Rupatadina.
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Tratado y con tratamiento para casa…
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▪Idiopática (50 %) ▪Fármacos
Intolerancia: Aspirina y AINEs, dextranos, codeina, medios de contraste, vancomicina, opioides, relajantes musculares.
Alergia: Betalactámicos (penicilina y otros).
▪Picaduras de insectos
▪Infecciones (vias respiratorias altas)
▪Contacto▪Alimentos
Más frecuente en niños.
Posiblemente infradiagnósticada
Factores desencadenantes en urticaria aguda
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Consejos básicos al alta
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Consejos básicos al alta
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Angioedema
Angioedema: dos tipos -asociado a urticaria (40%) -no asociado a urticaria (60%)Tarda más en resolverse (24-48 horas) que el brote de urticaria
Descartar gravedad (anafilaxia):-afectación vía aérea-afectación hemodinámicaANAFILAXIA: adrenalina, SF,....
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Angioedema aislado
Mediado por histamina
Fármacos
Alimentos
Alérgenos
Radiocontrastes
Factores físicos: calor, frío, presión
Infecciones
IDIOPÁTICO (lo más frecuente)
Tratar igual que la urticariacon antiH1 más corticoides
-Mediado por histamina
-Mediado por bradiquininas .Hereditario .Adquirido
Angioedema aislado mediado por histamina
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Angioedemamediado por bradiquininas
No reponden a antiH1 ni corticoides
Déficit de C1 – inhibidor (HEREDITARIO)
Crisis aguda:Plasma fresco o fracción C1 del complemento
Prevención de crisis:
--Antiándrógenos: danazol
--Ácido epsilonaminocaproico
--Ácido tranexámico
Pedir C1-inhibidor y fracciones C2 y C4
Fármacos (IECA) ADQUIRIDO
Suspender
No volver a pautar IECA
Observación: Rebrote tardío
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Formas extrañas de urticaria
-Lesiones duran > 24-48 horas-Dejan una mancha residual.-Fiebre,MEG,artralgias,dolor abdominal---Biopsia---- VASCULITIS
Urticaria-vasculitis
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Urticaria – Vasculitis
Urticaria pigmentosa
Picaduras
Toxicodermias
Fase urticarial del penfigoide ampolloso
Pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo
Dermatitis de contacto
Síndrome de Sweet
Sd autoinflamatorios
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Picaduras
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Penfigoide ampolloso (fase urticarial)
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Síndrome de Sweet
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Líquen plano
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Eritema agudo multiforme
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Toxicodermia
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Dermatitis de contacto aguda
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Urticaria
Aguda<6 semanas
Crónica>6 semanas
Espontánea(UCE)
Urticaria física: •Dermografismo sintomático•Urticaria por frío•Urticaria por presión retardada•Urticaria solar•Urticaria por calor
•Urticaria por vibración
Urticaria colinérgica
Urticaria por contacto
Urticaria acuagénica
Inducible
0,1-3% de la población al menos un episodio20% población
al menos un episodio
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Algoritmo de las Guía Europea para la Urticaria Crónica Espontánea
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Se descubre la causa en un 25% de los casos
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Hay que solicitar pruebas en consulta de AP y de Dermatología:
Hemograma
Bioquímica
VSG
Serologías : VIH,VHB,VHC,sífilis
Autoinmunidad: ANAs,Ac antitiroideos,C,Ig
Crioglobulinas (frío)
Pruebas de provocación en urticarias físicas(frío,calor,agua,radiación UV…)
TSH
Si sospecha: H.pilory, Parásitos en heces…
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Tratamiento de la urticaria crónica (Guías europeas)
1ª línea: AntiH1 no sedantes (1-2 diarios)
2ª línea: Subir dosis -- Hasta 4 veces
3ª línea : Añadir- omalizumab,Ciclosporina A
Si persisten síntomas en 2 semanas
Si persisten síntomas en 1-4 semanas
En exacerbaciones: Ciclo corticoides orales(< 10 días)
Evitar desencadenantes
Suspender fármacos sospechosos
Evitar AINE,opiáceos,alcohol.
Tratar proceso asociado
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En lo posible se deben evitar AntiH1 sedantes:
-Efectos secundarios: Sedación,efectos anticolinérgicos(duran 12 horas),alteración QT
-Efecto antihistamínico: Solo dura 4-6 horas.
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Criterios de derivación a la consulta de Dermatología:
- Urticaria crónica (>6 semanas)
- Urticaria aguda grave o refractaria a tto de 1ª línea.
-Angioedema no filiado
-Sospecha urticaria vasculitis
-Duda diagnóstica
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