¿Qué es el AMFE?

• Herramienta desarrollada para evaluar de forma

sistemática los fallos/riesgos potenciales en el

diseño y producción de servicios previniendo su

aparición

• Es una forma estructurada para cuantificar los

efectos de los posibles fallos permitiendo

priorizar las acciones encaminadas a eliminar o

reducir la probabilidad de que sucedan.

AMFE: orígenes

• 1949 Ejército USA

• Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo.

• Modelo propio 1993 industria del automóvil

• Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear,

Química.

• 1998. USA Veterans Health Administration crea

el National Center for Patient Safety se adapta el

AMFE como Healthcare Failure Mode & Effect

analysis (HMFEA)

Proceso / Servicio

¿ Qué puede ir mal ?

¿Qué probabilidad

tengo para detectarlo?

Si algo va mal.

¿Cual es la probabilidad

de que ocurra y cuales

son sus consecuencias

Fases para la realización del

AMFE

Definir el área

objeto de Análisis Elegir

el Equipo

Describir

gráficamente

el proceso Definir los

riesgos

Identificar

Acciones

y medidas de

Control

Paso 1. Definir el área

objeto de Análisis

• Defina el área del AMFE junto con una clara definición del

proceso a estudio .

• Sea específico e incluya una clara definición del proceso o

subproceso a estudiar.

– El motivo de este AMFE es ...

• Consejos:

– Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE

– Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos

centinelas, publicaciones

Paso 2 Elegir el equipo

1. Coordinador

2. Secretario

3. Expertos

4. Otros:

Consultores

Consejos:

•Elegir expertos y personas no expertas en el tema

•Considerar incluir a personas representativas en áreas críticas

del proceso

Paso 3 Descripción gráfica

del proceso

• Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del

proceso de análisis

• Numerar cada etapa del proceso del diagrama

• Si el proceso es muy complejo identificar el área

en que se va a focalizar el analisis.

• Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque

del diagrama mediante letras consecutivas

• Crear un diagrama de flujo con los subprocesos

Proceso: Llegar a tiempo al

trabajo

Despertar Arreglarse Arrancar el coche

Conducir Aparcar Caminar

al trabajo

Paso 3.A: Buscar información del funcionamiento

del proceso

Paso 3.B: Numerar las etapas del proceso

Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una

etapa

1 2 3 4 5 6

Proceso: Llegar a tiempo al

trabajo

Despertar Arreglarse Arrancar el coche

Conducir Aparcar Caminar

al trabajo

1 2 3 4 5 6

Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos

1A: Apagar

despertador

1B: Levantarse

1C: Ponerse

Zapatillas

2A: Tomar café

2B: Ducharse

2C: Buscar la

ropa

3C: Buscar

zapatos

3A: Encontrar

llaves

3B: Encontrar

cartera

3C: Combustible

3D: Sacar el

coche

4A: Estado

tráfico

4B: Elegir ruta

5A:Encontrar

plaza

6A: Cerrar

coche

6B: comenzar a

caminar

Proceso: Llegar a tiempo al

trabajo

1 A: Apagar despertador

1.B: Arreglarse

1.C: Ponerse

las zapatillas

Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse

Paso 4.: Análisis de riesgo

• 4.A Hacer una lista de modos de fallo.

• 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad

• 4.C Utilizar árbol de decisión

• 4.D Listar todas las causas de modos de

fallo

Proceso: Llegar a tiempo al

trabajo

1 A: Apagar despertador

1.B: Levantarse

1.C: Ponerse

las zapatillas

Paso 4.A: Liste modo de fallos

1A. (1) Alarma no

puesta

1A. (2) Sin batería

1A. (3) Alarma rota

Paso 4.: Análisis de riesgo

• Gravedad

1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel

de atención

2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados

equivalente a 1-2 pacientes

3. Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de

intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de

la atención equivalente a 3 o mas pacientes

4. Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio,

violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o

lado equivocado etc…

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

Paso 4.: Análisis de riesgo

• Frecuencia

1. Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un

periodo superior a 5 años)

2. Infrecuente: Aparición posible (alguna ocasión 2-5

años)

3. Ocasional: Es probable su aparición varias veces

en 1-2 años

4. Frecuente: Probable aparición de forma inmediata

o un periodo corto de tiempo (varias veces en un

año)

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

Paso 4.: Análisis de riesgo

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

• Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos.

GRAVEDAD (IMPACTO)

MUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5

PROBABILIDAD

MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

ALTA 4 4 8 12 16 20

MEDIA 3 3 6 9 12 15

BAJA 2 2 4 6 8 12

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el

proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar

sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas

preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las

variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Clasifica riesgos en función

de su importancia

• Probabilidad de ocurrir

•Frecuencia

• Impacto en caso de

ocurrir

•Gravedad

Paso 4.: Análisis de riesgo

4.B Determinar posibilidad de detección

de fallos antes de que se produzcan.

1. Baja: 9 -10

2. Moderada: 7- 8

3. Ocasional: 5 – 6

4. Alta: 1 - 4

Matriz Puntuación de riesgo

Catastrófico Mayor Moderado Menor

Gravedad P

r

o

b

a

b

i

l

i

d

a

d

Frecuente

Ocasional

Inhabitual

Remotol

Paso 4.: Análisis de riesgo

4.C Árbol de Decisión

• Debe utilizarse después de puntuar la

Matriz de riegos.

• Constituye la herramienta que

determinará si el modo de fallo produce

efectos que requieren medidas

correctoras .

Arbol de decisión AMFE-AS

Hoja de AMFE-AS

Puntuación de riesgo

≥ 8

¿Punto crítico

en proceso?

Fallo sistema

¿Medida de

control

efectiva?

Detectabilidad

Parar

Paso 5.:

Acciones y

Monitorización

SI

SI

SI

No No

No

No

SI

Paso 4.: Análisis de riesgo

4.C Listar todas las causas de modos de fallo

1.A. Apagar Despertador

Alarma

no

puesta M

a

y

o

r

O

c

a

s

i

o

n

a

l

9 N

O

N

O

S

I

9 N

O

N

O

S

I

Olvido

de

activar la

alarma

1A

(1)

Paso 4.: Análisis de riesgo

4.C Listar todas las causas de modos de fallo

Función o Componente

del Servicio Modo de Fallo Efecto Causas

Método

de

detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

inicial

Despertarse

Alarma no

puesta

No

despertarse

a tiempo

Olvido

Sin batería

Alarma rota 7 6 8 336

0

0

Paso 5.: acciones y mediciones

• Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el

riesgo del modo de fallo.

• Describir una acción para cada modo de fallo

que va a eliminarse o controlar.

• Identificar medidas de control para analizar y

rediseñar el proceso.

• Identificar y designar responsables para cada

acción recomendada.

Paso 5.: acciones y mediciones

1.A. Apagar Despertador

Eliminar Contrato aviso

telefónico

Evaluación

contrato Yo

Paso 5.: acciones y mediciones

Acciones

recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

final

Contrato

aviso

telefónico Yo

Contrato

con X 7 0 0 0