¿quÉ aporta la ecocardiografÍa al estudio del paciente con insuficiencia cardÍaca? dr. isaac...
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¿QUÉ APORTA LA ECOCARDIOGRAFÍA AL ESTUDIO DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CARDÍACA?
Dr. Isaac Lacambra
Servicio de Cardiología
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Síntomas Signos
Alteración estructural o funcional cardíaca
Sensibles
Poco específicos
• Alteraciones estructurales cardíacas
• Medidas de función cardíaca
• Detección precoz (fase subclínica)
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
No invasiva
Inocua
Fiable
Reproducible
Económica
INSUFICIENCIA CARDÍACA
INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE
EYECCIÓN PRESERVADA
DISFUNCIÓN SISTÓLICA
OTRAS ALTERACIONES ESTRUCTURALES
• Valvulopatías
• Patología pericárdica
• Fracción de acortamiento sistólico (modo M)– Inapropiado en VI remodelado o con asimetrías
segmentarias
• Fracción de eyección (recomendado el método biplano)
• Volúmenes ventriculares• Índice de masa ventricular
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Medidas de función ventricular
Fracción de acortamiento sistólico
FAS = (DTDVI-DTSVI)/DTDVI
Fracción de eyección
FE = (VTDVI-VTSVI) / VTDVI
Índice de masa ventricular izquierda
IMVI = (0.8 * {1.04 *[(DTDVI + septo en diástole + pared posterior en diástole)3 - (DTDVI)3]} + 0.6) / SC g/m2
• Mala ventana– Segundo armónico– Eco-potenciadores
• Variabilidad– Inter e intraobservador– Dependiente de pre y postcarga
• Asunción de modelos geómetricos• Subestimación en relación a RMN, TAC y ventriculografía isotópica
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Limitaciones de las medidas de función ventricular
• Mala correlación con:– Síntomas– Capacidad funcional
• Potente predictor pronóstico de eventos adversos cardíacos mayores en la insuficiencia cardíaca sistólica
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Limitaciones de la FEVI
INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA
• Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca
• Función sistólica ventricular izquierda conservada FEVI > 50% (en las primeras 72h)
Índice de VTDVI < 97ml/m2
• Evidencia de disfunción diastólica de V.I.: Cateterismo (PCWP>12 mmHg; PTDVI>16 mmHg)
Ecocardiografía-Doppler
Biomarcadores (BNP y NT-proBNP)
INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA
ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER
• Doppler pulsado mitral y en venas pulmonares
• DTI anular
• Índice de volumen de aurícula izquierda (40 mL/m2)
Improbable disfunción diastólica sin aumento de AI
No todos los aumentos de AI son por disfunción diastólica
• Índice de masa ventricular izquierda (122 – 149 g/m2)
• Fibrilación auricular
Grado IAlteración de la
relajación
Grado IIPseudonormal
Grado IIIRestrictivo (reversible)
Grado IVRestrictivo
(irreversible)
Doppler mitralE/A <1
TD alargadoE/A >1 E/A>>1 E/A>>1
E/Ea (DTI) < 8 8-15 >15 >15
Presiones de llenado
Normales AumentadasMuy
aumentadasMuy
aumentadas
SíntomasAusentes o mínimos
Disnea de ligeros o moderados
esfuerzos
Disnea de mínimos esfuerzos
Mal pronóstico
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
CONTROL EVOLUTIVO
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
GUÍA TERAPEÚTICA
• IECAS beneficiosos en disfunción sistólica VI sintomática o asintomática
• B-bloqueantes beneficiosos en disfunción sistólica VI compensada
• Antagonistas de aldosterona reducen la mortalidad en:– Clase funcional III y IV de NYHA y FE < 35%– Post-IAM y FE < 40%
PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA
– FE < 30-35%
– 30-40 días después de descompensación, IAM y tras terapia óptima
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
GUÍA TERAPEÚTICA: DAI
• Criterios de selección:– FE < 35%– Síntomas moderados-severos– QRS ancho ?– Ritmo sinusal
• Criterios ecocardiográficos de asincronía (Estudio Prospect)– Limitada capacidad predictiva– Escasa reproductibilidad
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
GUÍA TERAPEÚTICA: TRC
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACADatos básicos
• Alteraciones estructurales• Cuantificación de la función global y
dimensiones de VI• Descripción de movimiento regional• Valoración de función valvular• Descripción de función ventricular derecha• Estimación de presiones pulmonares• Función diastólica y presiones de llenado
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Pendiente de desarrollo y validación clínica
• DTI ?:– Strain
– Rate-strain
• Speckle tracking:– Longitudinal
– Radial
– Tangencial
• Ecocardiografía 3D en tiempo real– Reconstrucciones
tridimensionales
– Medidas en tiempo real
– Sin asunciones geométricas
– Fiabilidad comparable a Cardio-RMN
¿QUÉ APORTA LA ECOCARDIOGRAFÍA AL ESTUDIO DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CARDÍACA?
1. Diagnóstico y clasificación
2. Información pronóstica
3. Monitorización, control evolutivo
4. Guía terapéutica
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Guías para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica
European Heart Journal (2005) 26, 1115–1140.
ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442.
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Síndrome clínico complejo
• Síntomas de IC
• Signos de retención de líquidos • Congestión pulmonar
• Edemas
• Evidencia objetiva de alteración estructural o funcional cardíaca en reposoen reposo
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA
VIABILIDAD MIOCÁRDICA (Reserva contráctil)Miocardio no contráctil:• No viable (fibrosis)• Viable:
Isquémico Aturdido Hibernado Necrosis no transmural
Capacidad de ejercicioAsincronía ventricular sistólica
Regurgitación mitralInducida o agravada
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE
EYECCIÓN PRESERVADA
Disfunción sistólica latente
Capacidad de ejercicio
PTDVI y presiones pulmonares elevadas con el ejercicio
Isquemia miocárdica
“the single most useful diagnostic test in the evaluation of patients with HF. . .,”
Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:e1– 82.
2009 WRITING GROUP TO REVIEW NEW EVIDENCE AND UPDATE THE 2005 GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE WRITING ON BEHALF OF THE 2005 HEART FAILURE WRITING COMMITTEE. 2009 Focused Update for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 119; 1977-2016.