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Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 3 / Guía de Estudio

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En esta unidad haremos foco en los aportes tecnológicos y procedimentales que

contribuyen a una valoración objetiva del paciente en estado crítico.

El propósito fundamental de esta unidad es que los estudiantes aprendan a realizar una

correcta monitorización del paciente crítico adquiriendo las competencias necesarias

para llevarla a cabo, siendo capaces de detectar problemas reales y potenciales en la

evolución de los pacientes a cuidado.

¿Qué entendemos por Monitorización?

La monitorización se vincula a una serie de procedimientos haciendo uso de soportes

tecnológicos que permiten al profesional de salud, valorar parámetros vitales que de otra

manera no se podría realizar y que facilitan la vigilancia hemodinámica constante de un

paciente crítico.


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Existen dos modos de monitoreo, uno de carácter invasivo y otro de carácter no

invasivo . Al respecto debemos aclarar que en virtud de nuestra legislación, aquellos que

son de carácter invasivo no son practicados por los enfermeros y que los llevan a cabo los

profesionales médicos. Tal es el caso del procedimiento de colocación de una Vía central

o de un catéter de Swan Ganz, por ejemplo. Sin embargo, un profesional de enfermería

debe conocer las fases del procedimiento y particularmente el equipo de elementos que

es necesario para llevarlo a cabo, las medidas asépticas, etc.

En esta Unidad le proponemos el abordaje de la monitorización (invasiva y no

invasiva) haciendo hincapié en las valoraciones básicas y de uso más frecuente por parte

de un profesional de enfermería, como ser:

MONITORIZACION NO INVASIVA

- oximetría o saturometría

- capnografía

- Registro Automatizado de Presión Arterial

- Electrocardiografía

- Monitor de funciones varias

MONITORIZACION INVASIVA

- medición de PVC

- monitorización invasiva de Tensión arterial (TA)

- valoración de presiones auriculares, ventriculares y arterial a través del

catéter de Schwan Ganz (Vale señalar que las valoraciones de mayor

complejidad o sofisticación como mediciones de presiones a nivel de aurículas y

ventrículos y de arterias tales como catéter de Swan Ganz, balón de

Contrapulsación aórtica, etc. pertenecen a otra instancia de especialización. Por

ello sólo haremos una breve referencia al respecto)

Para una mejor comprensión del contenido de esta unidad, es necesario que pueda

analizar los videos sugeridos relacionados con la medición de variables hemodinámicas.


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Dichas variables les permitirán poder interpretar con más profundidad conceptos y

procedimientos antes mencionados.

A continuación, le proponemos la lectura de material que sintetiza aspectos vinculados a

la temática en cuestión y que, juntamente con la observación de los videos y material que

se consignan en relación a cada contenido, le permitirá tener un panorama más amplio

respecto de la importancia de la Monitorización en el paciente crítico, brindándole el

marco conceptual apropiado.

Giacaman, Patricio; Mardonez, José Miguel; “Monitorización Hemodinámica”. Pontificia

Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina. Programa de Medicina Intensiva.

Apuntes de Medicina Intensiva. (Disponible en línea) URL:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Monitorizacion.html

Merino Gamboa; Virginia; “Monitorización del paciente ventilado mecánicamente”

(presentación en power point) (Disponible en línea) URL

http://www.uciperu.com/presentaciones/monitoreo-del -paciente-en-ventilacion-

mecanica.html (Especialista en Cuidados Críticos, Administradora d e la página web

de UCI Perú). El material bibliográfico de Virginia Merino Gamboa le brinda un

panorama general de la monitorización en UCC. En base al mismo, le sugerimos que

priorice la atención en los siguientes temas: OXIMETRIA, CAPNOGRAFIA,VALORACION

DE PVC

Cabanillas Oliva, Alicia “Participación de enfermería en la vigilancia respiratoria no

invasiva del paciente critico” Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo”

(Disponible en línea) URL:

http://www.uciperu.com/presentaciones/monitoreo-no- invasivo-pulsioximetria.html

Vega Lizarme Marina , “Monitoreo del paciente crítico” (Disponible en línea) URL

http://www.slideshare.net/SOPEMI/monitoreo-del-paciente-critico-en-uci

Enfermera especialista en Cuidados Intensivos


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Sería interesante que, a medida que Ud. progrese en este sentido, vaya evacuando las

dudas que surjan con su docente de campo y, eventualmente, con su docente guía.

Preste particular atención a los DE (diagnósticos de enfermería) y a las intervenciones o

cuidados.

Es válido tener en cuenta que una adecuada monitorización de las constantes vitales es

un factor clave en el seguimiento estricto del estado clínico del paciente crítico. Por ello

una de las funciones principales de los enfermeros de Cuidados Críticos, es la valoración

y el control continuos. Para poder detectar precozmente las complicaciones o un deterioro

en el estado del paciente, es necesario conocer la anatomía y la fisiología, las técnicas de

diagnóstico actuales, los valores normales de las pruebas de laboratorio y las variables

hemodinámicas. No es suficiente comparar los hallazgos de la valoración de un paciente

con los valores normales, sino que hay que tener en cuenta lo valores basales de dicho

paciente.

Enfermería debe efectuar una serie de valoraciones de aquellos parámetros que permiten

conocer cómo está evolucionando el paciente y modificar diagnósticos y cuidados

pertinentes, comunicando de inmediato al profesional médico sobre las variantes

producidas a fin de la adopción de las decisiones pertinentes.

El enfermero/a cotejará los resultados obtenidos de la valoración con los obtenidos de la

monitorización para reformular, si fuere necesario, el Plan de cuidados. No obstante ello,

no podemos equivocarnos creyendo que la monitorización lo es TODO, en realidad no

podemos obviar el hecho de considerar a nuestros pacientes como un todo y no como

un conjunto de datos y de elementos de información.

Al mismo tiempo debemos tomar registro de la complejidad que presentan las UCC, en

consecuencia no es posible un trabajo de modo aislado. No sólo deben considerarse

aspectos que hacen a la construcción y consolidación del equipo de enfermeros sino su

vinculación con otros miembros del equipo asistencial, en especial con los médicos.


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MONITORIZACION NO INVASIVA

• Pulsioximetría u Oximetría de pulso

Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la monitorización continua

es un método simple que mide la saturación funcional de la oxihemoglobina. Mide además

la frecuencia cardíaca y puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano

o pié y el pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en

estados de mala perfusión periférica y dar lecturas erróneas.

Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar que

la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión

arterial. Además debemos observar que la frecuencia cardíaca

del registro digital del oxímetro, corresponda a la frecuencia

cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la

oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre oxihemoglobina y

hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de

metileno puede dar resultados erróneos.

• Capnografía

Ambos parámetros, o sea la oximetría de pulso y la capnografía, constituyen una

metodología simple que nos permite tener cierta información orientativa respecto al

manejo de los Gases en sangre. No obstante debemos expresar que, por sí, ninguno de

ellos constituye un método infalible y que los valores sensados se hallan expuestos a

márgenes de error por múltiples motivos tales como, (en el caso del sensor del oxímetro)

exposición a luz artificial, hipotensión, déficit en la irrigación, etc.

A propósito, ingrese al sitio que le proponemos a continuación a fin de continuar con el

proceso de adquisición de conocimientos.

• Registro Automatizado de Presión Arterial

Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica y media, siendo

esta última la medición más precisa. La precisión de su registro se ve

afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que recordar

que al igual que en el registro manual, el mango de presión debe ser el


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apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en

extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V. El mango apropiado

puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

• Electrocardiografía y monitoreo continuo de F. Card íaca

La práctica del ECG (electrocardiograma), bien puede incluirse como un modo de

controlar la actividad eléctrica del corazón detectando precozmente las arritmias que

pudiere manifestar-Si bien dicha práctica no se realiza de continuo, resulta de suma

utilidad. Lo que se realiza continuamente en una Unidad de Cuidados Críticos, es el

monitoreo a través de un monitor individual que registra generalmente Frecuencia

Cardíaca, Respiratoria, Temperatura pudiendo asimismo sensar Saturometría,

(Saturación de O2) Capnografía (CO2), Tensión Arterial, Presión intracraneal (PIC), en

resumen, la complejidad en cuanto a las funciones a monitorear dependerán del tipo de

monitor.

A continuación le proponemos revisar la técnica para efectuar un Electrocardiograma

(ECG), a través del video que encontrará en el siguiente enlace:

http://video.google.es/videoplay?docid=-

4106841019461821267&q=source%3A011832752934229136571&hl=es

Como complemento de la actividad anterior, ingrese al sitio

http://www.skillstat.com/simECG_esp.swf, Allí encontrará un SIMULADOR DE RITMOS

CARDIACOS que le posibilitará llevar a cabo tareas de estudio (ver opciones en (La


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parte superior, margen izquierda y juegos donde podrá revisar cuanto sabe respecto de

las arritmias que pueden registrarse en un ECG)

MONITORIZACION INVASIVA

• Presión Arterial Directa (línea arterial)

La medición invasiva es la más objetiva y permite graficar la onda de presión, la que

conjuntamente con el ECG brinda información precisa acerca de las propiedades

mecánicas y eléctricas del corazón con relación al estado de la circulación periférica.

La instalación de una línea arterial está indicada en

estados donde la monitorización invasiva es poco

precisa. Además cumple con el objetivo de una

monitorización continua y permite obtener muestras

de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples

punciones. Según algunos autores debería

instalarse una línea arterial en todo paciente al que

se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4

veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de

complicaciones. Las arterias de elección son la

radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven

la elección de arterias centrales como la axilar y

femoral en algunas condiciones circulatorias de

intensa vasoconstricción. Esto se debería a la

intensa constricción de las arterias musculares que

generaría gradientes de hasta 50 mmHg entre la

arteria radial y las arterias axilar y femoral. Entre

las complicaciones observadas con la instalación de LA se describen: hematomas,

trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección.

La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a

puncionarse, la técnica apropiada (estrictamente aséptica y con un abocath de calibre

mediano, por ej. 20) y el manejo posterior de enfermería. El Gasto Cardíaco es

directamente proporcional al área bajo la curva de presión. Las oscilaciones negativas de


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la curva, particularmente en pacientes ventilados con presión positiva, son un buen

indicador del estado del déficit de volumen intravascular.

• Presión Venosa Central

En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la

PVC, es una guía útil para la reposición de volumen. La PVC por si sola no es un

indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala

función ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen

circulante, mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la

efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no tener ningún

valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda

pueden guiar la reposición de volumen. De utilidad diagnóstica en situaciones clínicas

como el neumotórax a tensión y el tamponamiento cardíaco el signo de Kussmaul es muy

evidente en el registro de la curva.

La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con una función de

monitorización (Presión Venosa Central) si no además nos permite según el diámetro y la

longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su

osmolaridad o ph, alimentación parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres

por su lumen como el catéter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vías de

elección son las yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular de la subclavia y

las venas femorales. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava superior,

confirmándose su ubicación mediante una RX de tórax. Entre las complicaciones que

pueden producirse está la punción arterial y la formación de hematomas que en el caso

del cuello pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación de hematomas por

desgarro de la vena subclavia o punción de la arteria, como es obvio no son

compresibles, formándose hematomas extrapleurales visibles en la RX de Tórax de

control. El neumotórax es la complicación mas frecuente aún en manos experimentadas y

se produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje

izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico

produciendo un Quilotórax. Por último la infección del catéter es frecuente cuando no se

respeta la técnica estéril.


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Técnica de medición de PVC (Disponible en línea) URL:

http://todoenfermeria.iespana.es/tecnicas/tecnicas02.htm accederá a información

vinculada al procedimiento de medición de la PVC para luego continuar con el aprendizaje

del tema a partir de la visualización del siguiente video propuesto.

Manejo de enfermería: Catéter Venoso Central

Asimismo, le proponemos observar el siguiente material en power point donde se

plantean los Cuidados al paciente con una vía Central (Disponible en línea) URL:

http://www.slideshare.net/leslukita/cuidados-del-cateter-venoso-central-presentation

Medición de presión venosa central (Disponible en línea) URL:

http://video.google.es/videoplay?docid=-

4106841019461821267&q=source%3A011832752934229136571&hl=es#docid=-

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• Catéter de Swan Ganz

Como ya se mencionó, el catéter de Swan Ganz nos permitirá analizar el perfil

hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o

hipoperfusión. Este debe ser insertado por un médico que conozca tanto la técnica, las

complicaciones como la interpretación de los parámetros que se derivan de su instalación.

La Medición de las Presiones Pulmonares, se realiza a través

de la colocación de un catéter de Swan-Ganz. El fundamento

de la utilización de este catéter se basa en la ausencia de

válvulas entre la Arteria Pulmonar y la Aurícula Izquierda, por

lo tanto, la presión obtenida en la Arteria Pulmonar con balón

inflado, representa la presión de fin de Diástole de la Aurícula

Izquierda, y ésta, la presión de fin de Diástole del Ventrículo

Izquierdo.

A-Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la

contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del

período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y

corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar. La presión venosa central y

la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.

B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa

como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia

Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito

cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas

condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia,


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hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay

vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros.

Como hemos visto, el paciente en estado crítico se caracteriza por la existencia de

problemas clínicos reales o potenciales de extrema gravedad y por la necesidad de un

control y una actuación constantes para prevenir las posibles complicaciones y

restablecer la salud.

.

TRABAJO PRÁCTICO DE LA U III -

TEMA: MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

Objetivo : concientizar al estudiante respecto a la utilidad de la monitorización del paciente

crítico como un medio y no como un fin.

A continuación le proponemos algunos lineamientos para el aprendizaje de los contenidos

propuestos.

Fase A: Trabajo Conceptual con material bibliográfi co

1. proceda a revisar el material en power point, material audiovisual y textos

obligatorios vinculados al tema que nos ocupa. Recuerde que los mismos

están disponibles en la web y detallados en el presente documento -

audiovisuales obligatorios-

2. investigue en los sitios que se le sugieren:

a) ¿qué es la saturación de O2 de un paciente,

b) ¿qué aspectos deben tenerse en cuenta y cuáles son los valores normales en

adultos

c) ¿qué aspectos deben tenerse en cuenta y cuáles son los valores normales

respecto de la función de un capnógrafo ?


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3. explique qué entiende por PVC (Presión Venosa central). Analice el concepto

de eje flebostático, asegúrese de tener claro el sitio de su ubicación y el

procedimiento de valoración.

4. investigue a qué se llama catéter de Swan Ganz y cuál es la finalidad de su uso

Fase B: Trabajo de campo

1. Concurra a la Unidad de C Críticos que sea asiento de sus prácticas y realice

un reconocimiento de los distintos equipos de monitorización con los que

cuenta el servicio, tendiente a integrar conceptos teóricos sobre el tema con

aspectos prácticos.

2. Observe y en lo posible lleve a cabo tareas de encendido y manejo de cada

uno de los aparatos presentes y los elementos que lo componen. Observe

gráficos y/o trazados.

Recomendaciones:

- Una vez realizada la actividad, esté atento al modo de envío que le plantea el

docente guía en tiempo y forma acorde al cronograma de actividades.

- En el aula virtual en el espacio de la unidad 3 tiene a su disposición un archivo de

Word donde encontrará la actividad antes mencionada. Para realizarla, puede

bajar dicho archivo, guardarlo en su máquina y completarlo para luego enviarlo

como tarea al docente guía.

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