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DGSM - HOMIC
DROSERVICIO LTDA
018000-180-095
RED MED - HOSPITAL NAVAL DE CARTAGENA - HOSPITALARIA
ORDENES DE REQUISICIÓN
Q60004 - 109
lii 1111111111111111111111111111111111111
Bodega destino; 64004- REO - SALA DE CIRUGÍA Bodega origen 60004 - RED MED - HOSPITAL NAVAL DE CARTAGENA - Fecha Digitación: 31-07-2015 02:07:35
Código Genérico Comercial Lote Fecha de Fabricación Fecha de Vencimiento Cantidad
814096 KETAMINA CLORHIDRATO) 50 MG/ML 5 INY KETAMINA 500 MG/lO ML 77D265M METILERGONOVINA 0.2 MG/ML AMP METHERGIN 0-2 MG 645437 OXITOCINA 10 UI/ML 5 INY OXITOCINA 10 UI/ML 220329E MORFINA 10 MG/ML 5 INY MORFINA CLORHIDRATO 150060 FENTANILO CITRATO 0.5 MG/ML 5 INY FENTANEX 0.5 MG/10 ML 344192 MIDAZOLAM 15 MG/3ML 5 INY MIDAZOLAM 15 MG/3 ML 277561 - REMIFENTANILO 2 MG 5 INY RAFENTILO 2 MG POLVO
14047093 12-02-2015 30-04-2017 50008 30-03-2014 01-10-2017 1 5D40092 04-02-2015 30-03-2016 2 MOR037 06-05-2015 30-11-2016 5 4114 16-02-2015 30-07-2017 7 4CLD786 26-01 -2015 - 30-05-2016 7 0414 30-01-2015 30-10-2016 8
Dbservaciones: Firm uien entrega: Firma quien recibe:
CC: 54 9-r3ç CC: T( 6 --- --==-==-- ---------------------------------------------
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES oI(var, (auiador, SCCRETARIA 0€ SALUD
Fecha [ Día Mes Año ] z-
RECETARIOOFICIAL 1 18460 2014 PARAMEOICAMENTOSDECONTROLESPECIAL
1. DATOS DEL PACIENTE Primer Apellido Segundo Apellido 1 Nombres
1 Chco-nj 1r e k,4 Ss3kvj Documento de Identidad jEdad 1 Genero
Masculinojj remenin,cilJ
Dirección de Residencia 1 Teléfono Municipio 1 Departamento
Ji~2.. Afiliación al SGSSS: Subsidiado 0 Contrlbutivo2k Vinculado 0 Entidad: Acitcyr. c
2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Concentración Forma Farmacéutica
Dosis/Vía de Administración
Cantidad Prescrita Número En Letras
u O~.u.x4Iki) IP
Diagnostico 'a yy\-rn'z_) o-- Código: )5 3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médico [11 OdontoIogoJ General{J Especlalist.g] Cual?XtM
PrimerApellido 1 Segundo Apellido
TU Documento de Identidad 1 Registro Profesional
Institución donde l.abora 1 Dirección ( Y"sa 4LYM fr Q t), yoyq-c ' 1 E'rrrrcKit
jeléfono
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minoiista) ApellidosyNombresdequlenrecib
'e .
je(L ) \tjr v Documentodeldentidad Firma
-)-•C t \ç,
ApeliMo3 y Nombres de quien dipensa Documento de Identidad Firma
-\ ,--- - -r
Establecimiento Farmacéutico Min&ista . Direcdón Fecha de Despacho Mes,, Año
.. ... . .. L.
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES Wolivar A-asador SECRETARIA DE SAWO
[ Fecha
Día Mes Año 1
J
RECETARIO OFICIAL 018463 —2014] / PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL 1. DATOS DEL PACIENTE
Primer Apellido 1 Segundo Apellido Nombres - Documento de Identidad ¡Edad (Genero
Masculino ni Feenino(j e
Dirección de Residencia F r... 1 Teléfono 1 Municipio 1 Departamento / 1 ' i
Afiliación al 513555; Subsidiado 1 Contrlbutivof Vinculado i:j Entidad: - 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
- Nombre Concentración Forma Dosis / Vía de Cantidad Prescrita Número En Letras - Farmacéutica Administración
e / r
Diagnostico Código:
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médlco,32J OdontologofIJ Generalfl EspeciaIIstaIJ Cual? 4 j Primer Apellido _» j j
Segundo ApellIdo ( Nombres 7 ¡
Documento de ldentidhd 1 Registro Profesional 1 Firma
Institución donde Labora f 1 Dirección - J'teléfono -,-,O'-- I t
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe tkt'A çsktfl\_5 t4C c2 fly.- c&%
Documento de Identiad y1) Firma
ApelHdos1y i' ombres de quien dispensa Documento de Identidad Firma -- , •1'
___________________ Establecimiento Farmacéutico Minorista Dirección Fecha de Despacho
k5Z
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES oI(var ¿ranador SECRETARÍA DE SALUD
Día Mes Año RECETARIO OFICIAL Fecha 1'
- [C18455 -2014) 1 1 / J PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL 1. DATOS DEL PACIENTE
Primer Apellido . Segundo Apellido Nombres -
Documento de Identidad Edad . 1 1 Genero 9 Femenino 9 ' Masculino e -. 1
Dirección de Residencia Teléfono Municipio Departamento
AfiliaciónaiSGSSS: Subsidiadofl Contributivos Vinculadofl Entidad:
2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Concentración Forma Dosis/Vía de Cantidad Prescrita Número En Letras Farmacéutica . Administración
7 e
r f
Diagnostico Código:
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médico fl OdontoIogoJ GeneraItTJ EspeciaIistaü CuaI?..t, . PrimerApeliido - 1 Segundo Apellido Nombres
Documento de Identidad 1 Registro Profesional, Firma
/ Institución donde Labora Í Dirección / / / 1Teléfono
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe Documento de Identidad Firma
- — pe4ido&\, Nombres de quien dispensa Documento de Identidad firma
Estabiecimiento Farmacéutico Minsrista ,. Dirección Fecha de Despacho
7. ¶
a — e
oIívar' &asiador SECRETARÍA DE SALUD
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
FONDO ROTAtORIO DE ESTUPEFACIENTES
Día Mes Año í ec a 01845 - 2014
[ ).'4 1(Y) Iiots- PARA MEDICAMENTOS DECONTROL ESPECIAL 1. DATOS DEL PACIENTE
Primer ApelIidoçx1t, -'•- - -n- ptw' Segundo Apellido t-.i.;t Nombres • :. t- •-.--.-: - r..:Y2 .:r, :Ez
Documento de Identidad ----y. Edad Genero .--' ---: - ¿-4k - O - •• :; $)*v ---- - Teléfono ;4.:ç Municipio -; :-.:
AflhiaeiónalSGSSS: SubsidiadoDtfrt-. CøntrlbutivoÇ . t Vinculado 0 •Entidad: 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
- -ç- • '. • -. .-- .;tr Nombre - --- Concentración Forma ---' Dosis / Via de -. - r Cantidad Prescrita -
Numero En Letras - farmacéutica Administración
4 4 1 * 4 u --, r '•tazC - * øcv&e-, -.
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Diagnostico C±J. t.( ¿ Código CgÇ kJtj 3 3. DATOS DEL PROFESIONAL FS 0g.
MdIcó fl-f . -.OdontoIóoj •:;Ifl ft EspciaIIstaJ : PrimerApellido * -. ':- -:-;:, -..-v».-'-v:- SegundoApellido
' -: • k - jbP?p¼'Jf :
Documento de Identidad, .,:... - ------• ,.!4 - Registro Profesional - • - •..,';- Firié\ --t -: :- C •' -: , - * •* €) Zooz. • - ••\ ((\
Institución donde Labora s-: - Dirección '.i_ j: .crx)\oÑnt. £f-f .:'-' '
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apell idosYNornbresde»len
ApeiIidó4 Nonibresde quleñ dispensa c -2v t
Documento de Identidad cx firma--:
\ Ak. 1.ttz Establecimiento Farmacéutico Minorista - -i -4r t--;j - - Dirección ---- r-t - - a .y Fecha de Despacho rrrAñg< la
e
oIívar, (xaiiador SECRETARIA DE SALUD
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLíVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES
Fecha [
Ob Mes Año
1 9) 1 20JS ]
RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL 1
218456-2014 1
1. DATOS DEL PACIENTE Primer Apellido e [
Segundo Apellido M1 r Nombres L
Documento de Identidad
3 JS Ii 3 1 Edad
7 OiR) 2 1 Genero
j Masculinojj Femenlno
Dirección de Residencia Teléfono 1 Municipio
1 Lodo1fl3 q 1 Departamento &-i,VQJ
Afillaélón al SGSSS: Subsidiado EJ Contributivo [J Vinculado í: Entidad: ÚÓ s rvt - 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Concentración Forma Farmacéutica
Dosis / Vía de Administración
Cantidad Prescrita Número En Letras
Trnion st i,;/- '
JOf
2
¡\.
r O jV
YIT IZ,tt/r
01
03
Une
Ur Una
Diagnostico ¿ O .i . Código:
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Módico OdontolOgOJ Generalfl Especlalista Cual? s 3C. Primer Apellido
- )oi t Segundo Apellido •GoniZ Nombres
Documento de Identidad ,.
- ~ Registro Profesional Firma
lnstitudóndondel.abora - pkL No.ia( cción
I01haac !Ow.c1rofl 4 VTejéfono sf'q2J
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) .pellidos A
fwctallomb
re1d
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Lie
t n r ecibe
fOc 4ittÇ ef Firma
mÇed
&d
. t Apellldbsy Nombres de 4ulen dispena Documento de Identidad - Firma
co Mq,o.
Establecimiento Farmacéuti rista Dirección Fecha de Despacho flia
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES oIWar, ¿ravtador, SECRETARIA DE SALUD
Fecha
Dra Mes Año 1
1 26 10 2QIS j RECETARIO OFICIAL
PARAMEOICAMENTOSDECONTROLESPECIAL [ 218458 2014 1.DATOS DEL PACIENTE
PrimerApeliido 2 1SegundoApeIlido jNombres
Documento de Identidad
S3 z (Edad eu or : Genera Masculino 2 .remeninoü
Dirección de Residencia Teléfono
- tvlul)icipio4
0 1 Departamento
13 &i var Aflhiadó al SGSSS: Subsidiado O ContributivoD Ynculado O Entad: 1) b- S IV
.
2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Concentración Forma
Farmacéutica Dosis/Viade
Administración Cantidad Prescrita
Número En Letras
1.
M4a670k0n
Cnf
f;m )isuciikjJw
sj
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¿DI
DI
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U(tc.
Diagnostico Código:
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médico Odontoiogo General Cl EspecIa1ista Cual? íki ta + 1' . cfo' o Primer Apellido G 1 Segundo ApellIdo
¿
Nombres Ly . Documento de Identidadg
Registro profesional .z 30 /2i A5 ha ,44í. aÇ
InstitucióndondeLabora. 1 NoilO\ DIrección' 1 &ttqk f3ixoc1icncb 1
Teléfon 6k7qzi 4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista)
Apellidos j Nombres de quien recibe
/(o Documento de Identidad
6?d?9J Flrma)
Apello4y Nombres de quln dispensa r ili DocCirnento de Identidad FirmÍ r '
Establecimiento Farmacéutico Minorista
9ctt- Dirección - - Fecha de Despacho
CI .\Añ
4*
e
otWar &raiador SECRETARÍA DE SÁWD
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES
RECETARIO OFICIAL íloc7fl4 Fecha 0%j Mes Año
/5 PARAMEDICAMENTOSDECONTROLESPECIAL 1. DATOS DEL PACIENTE
PrimerApellidor- -t-.';-.-t :-.y ?tt r4L c~
SegundoA ellido - je- af Nómbre2..'t.. .- ;- f/i&2 s4:
DocumentodeIdentidad . .'n-:'-yt Edad 4tç; .-fl. * t Genero'c-. r $c A A -! MasculinoO, Fernenino34
Dirección deResidencia .4v'>#A tÇ.$; ''4 t; ?ÇQ ,tT -
Teléfono -(: )4t- r34ff Municipio ).;'q4;; Departamento ç4rc-?
Afiliación al SGSSS:f Subsidiado D-t ContributivoQ - 't Vincufado >Entidad: -Y fri-fl-7tJfV-r- 44'4 *' - 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
Concentración Forma -; Dosis /Via de - - - z- Cantidad Prescrita - Número . :'- En Letras. . . Administración !-
th t/a t1W • » tV ci 4
tAj4J$ 74;7t2; ttt'
Diagnostico - .-.q_ - - -. - . - - - I-T: - Código. - --
3. DATOS DEL PROFESIONAL -- - EspeciallstafJ' 'CuaI? MédIco &Odontologofl j ,. .GeneiaIfl ,
Primer Apellido . .. .._ • 4<..; Segundo Apellido :-- . A - 4'V- %.,tj4$YJt..r.fY /
Nombres ..t -:-::.
Documento de Identidad - . M;. Registro Profesional - - Firma y ..
Institucióq donde Labora /i
......-1 .1.-..y. - - -
1,M4:'4 Dirección Teléfono . .t
3- - /n / 4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista)
Apellidos y Nombres dequien recibe p-r t'-r r -' Documento de Identidad -1 flyp--t-, Firma 5zk4.- ctçi. Lt:<-J t. &I
eiIidoyNombres dequi3
dispensa t?$r -I--' yn'-' Documentode Identidad-. Firma ------ -, -
Establecimiento Farmacéutico Minorita CÑ!4 t . n*i-9e Dirección ' -42 5- i$c aSs ¿r-',Fecha de Despacho
SECRETARIA DE SALUD 0 DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
otívar, (xavador
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES SECRETARIA DE SAWD
[
Ola Fecha
1
Mes Año
3) 1D 9 2óJ5 J
RECETARIO OFICIAL PARAMEDICAMENTOSDECONTROLESPECIAL 018461 — 2014j
1. DATOS DEL PACIENTE PrimerApellido do Apellido Seun ¡» Nombres í
Documento de Identidad a Edad Genero Masculin4lj
Femenino
Dirección de Residencia - - 1 Teléfono
II1v6JJ7554'I 1 Municiplo
(oferj€ro 1 Departamento
1 Afiliación al SGSSS: Subsidiado fl Contributivo D Vinculado 0 Entidad: e
2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Concentración Forma
Farmacéutica Dosis/Vta de
Administración - Cantidad Prescrita -
Número En Letras
Joy, ¶QO; tZQÍ S(I
E0 ur 3V CJ
Diagnostico 2 S Código:
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médico 19 OdontologojJ Generalfj EspecialistaI) Cual? s fr .4 * p ¶1
Primer Apellido 2
Segundo Apellido Nombres _3 Documento de Identidad Registro Profesional
-13O/2000 Ñrma tf
Institución donde Labora ) 4
Dirección Teléfono
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista)
Apellidos y Nombres de quien recibe
\en€ Cn"-4c'-O Documento4e IdentWd Firma'
1Ló±° ApelIios y Nombres de cvsien dispensa Documento de Identidad firma
Establecimiento Farmacéutico M&norista - - Dirección -. - Fecha de Despacho M. :C
e o((var, ¿tasador
SECRETARIA DE SALUD
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES
[ Fecha
]
Día Mes Año
J
RECETARIO OFICIAL - 2014 J 1 1 I PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
1.DATOS DEL PACIENTE Primer Apellido,
1 rrJf Segundo Apellido 1 Nombres
1 e:. Documentodeldentidad 'Edad - 1 Genero
MasculinoLi FemenlnoO Dirección de Residencia Teléfono MunicIpio 1 Departamento
j 1 ' j, Afiliación al SGSSS: Subsidiado í:i Contributivo Vinculado Entidad:
2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Concentración Forma Dosis/Vía de Cantidad Prescrita Número En Letras Farmacéutica Administración
/
(n 'ij;en R .i ,) cr?r1t
Diagnostico Código:
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médicofl OdontologoJ Generaifl Especialista Cual?
PrimerApelhdo Seunpei lido j Nombres ''fr r..,i..
Documento de.entidad 1 Registro Pr9fesional Firma Ø9 ki
Institución dónde Labora ,çe C
1 Direúión eiéfono
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe
G Documentorjelentidad Firma -
••• t
.................... pellidosyNombresdeqyien'dispensa Documentode identidad Firma - --r- ----r .
EstablecirnientofarmacéuticoMinQKsta Fecha de Despacho Direcci
ón Di.
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES oIívar, 4aiiador SECRETARIA DE SAIUD
Fecha
Día Mes Año 1
¿e 0 1 Izo:r J RECETARIO OFICIAL 18464 2014 PARAMEDICAMENTOS DÉCONTROLESPECIAL 1
- 1. DATOS DEL PACIENTE Primer Apellido Segundo Apellido r PrflcFc
Nombres Chnis Documento de identida?
tQ jEdad
15 Genero
1 Masculinojj remeninoJ
Dirección de Residencia
5.-,.-. kj-a ctlz hiw•{ 1 Teléfono ¡Municipio
Cf1 en' Departamento
Afiliación al SGSSS: Subsidiacio0 Contributivol: Vinculadol: Entidad: 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
- Nombre - ConcentracIón Forma Farmacéutica
Dosis/Vía de Administración
Cantidad Prescrita Número En letras
Uer-rwj. ?p\j.Cf1.4ç? ¿ ryt 3¿ n-iIt le Çk1c iOen±).Tcr rnw
e . 'e
rs Diagnostico 7-y.- _kt '- 'c . Código: ç lS.. 7.
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médicofl OdontoIoüoLJ ceneraufj EspeciaIisteJ Cual? .As1e . Ls PrimerApellido SegundoApellido\ Nombrejq.
Documentodeldentidad - Registro fP esional -?
lnstitudón donde Labora . 1
i—tÑ AQ 1 Direccn 1 (tfllr<j3° Ptc.r cte
[' jTeléforib
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe
0 hu-tew flft-i j:4ú tu' Documento de ldetidad - Firma
____ 1 ApellidosyNombresdequlendispensa • Dócumentodeldentidad Firma
n.1tC. fl. ______________ . Establecimiento Farmacéutico Minorista Dirección. - . Fecha de Despacho Mes Año
s
e oIivar, (anador'
SÉCRETARIA DE SALUD
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES
Fecha [
Día Mes Año
j '3 ¡ 2015] RECETARIO OFICIAL [ri8466- 2014 ] _ PARAM EDICAMENTOSDECONTROLESPECIAL
1. DATOS DEL PACIE NTE PrirnerApellido 1SegundoApellido
om, Mo cY1 ¿ Nombres e LJicce
Documento de Identidad (Edad jÓ .sb:ttl{ L'3
- 2? q'%ç Genero
Masculhio remeninoü
Dirección de Residencia Teléfono :1 Municipios
1 Ca: 1 a4 1 Departamento
rolr* Afiliación al SGSSS: Subsidiado - Contributivo CD Vinculado Cj Entidad: u 6 Svt
2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS - - - Nombre ConcentracIón Forma
Farmacéutica Dosis/Vía de
- Administración Cantidad Prescrita
Número En Letras
Jo;e 01 Mtc&?utQfl 44L rs
te'ntQnl\. n'r 'r 14Q OS JM
Diagnostico S 2.. a, ç Código:
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médico Odontologo ceneralfl EspecisIistalj Cual?
Primer Apellido G'cn7& j
Segundo Apellido ¡Nombres
Documento de Identidad 1-36 7A Registro Profesional /zOO 1
Firma
InstitucióndondeLabora floi pA\u 1 -Nq 1Dirección
uda &cruqi'c1rc4, Teléfono '66s992J
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico iMnorista)
Apellidos y Nombres de quien reci
.4 Documento de Identid ad
Firmac
ApellWds y Nombres de quien dis15nsa - Documento de Identidad Firma
!jt- 'rt Htablecimiento Farmacéutico Miçorista Dirección - Fecha de Despacho
..
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR
o((var (xavador FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES SECRETPÍA DE SALUD
Día Mes Año RECETARIO OFICIAL {
Fecha - 1 1 E.,,l 465 -2014 ] PARAME DICAMENTOSDECONTROLESPECIAL ___
1.DATOS DEL PACIENTE - Primer Apellido 1 SegundoApellido -r Nombres
Documento de Identidad - - Edad . Genero
MasculinoO Femeninof3 1 Dirección de Residencia Teléfono MunicipIo 1 Departamento
j
Afiliación al 56555: Subsidiado Contributivo 0 Vinculado fl Entidad:. 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Concentración Forma Dosis/vta de Cantidad Prescrita Número En Letras Farmacéutica Administración
r - y - - /
- - 4:- _i
•4 -, /
Diagnostico Código:
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médico EJ OdontologoJ Generalfj EsptciaIistaj Cual?
Primer Apellido Segundo Apellido 1 Nombres ¡ 1.
Documento de Identidad Registro Profesional 1 Firma -
Institución donde Labora 'Dirección / Teléfono '41 ---.. 1 f
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe-- . /
Documento de Identidad / Firma - 1 ¡(4Y/) )t.tcX
Apellidos ylombres de quien dispensa Documento de Identidad Firma
Establecimiento Farmacéutico Minoristá DireccIón Fecha de Despacho oit ,\ r i