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Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
¿Nos encaminamos sin remedio hacia un mundo de obesos?
Dra. Rocío Espinosa
Servicio de Cirugía Pediátrica
Hospital Universitario Sanitas La Moraleja
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Obesidad infanto-juvenil: Estado actual
• Obesidad: problema de salud pública mundial
• Problema más prevalente en los países del sur de Europa
• Estudio enKid (1998-2000):
• Prev 13,9% (2-24 años)
• 14-17 años 12,5%
• Estudio ALADINO 2015:
• Prev 18,1% (6-9 años)
• Asociación con comorbilidades y factores de riesgo de enfermedades graves
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
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En EEUU
• 18% sobrepeso-obesidad
• 4-7% niños-adolescentes obesidad
mórbida (IMC>P99): más de 2 millones individuos
• Continúan siendo obesos en la
edad adulta con alta incidencia de comorbilidades asociadas
• Programas multidisciplinares de
abordaje integral de la obesidad
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
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Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Fracaso
CIRUGIA
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¿Por qué se ha introducido la cirugía en el ámbito juvenil?
• Creciente aumento de la severidad de la
obesidad infantil
• Aumento frecuencia y severidad de
enfermedades asociadas
• Disminución calidad de vida y en el estado
de salud
• Aumento del gasto sanitario
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
CIRUGÍA: rápida mejoría significativa, si no la resolución, de la
mayoría de las enfermedades o factores de riesgo asociados
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El objetivo de la cirugía NO es
alcanzar un IMC normal sino eliminar o
mejorar los factores de riesgo o
enfermedades crónicas derivadas de
la obesidad así como eliminar o
mejorar los problemas psicosociales
asociados
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Selección de pacientes
• Equipo multidisciplinar
• ADOLESCENTES
• Programa establecido de dieta, actividad física y
reeducación en comportamientos saludables: MESES
• Compromiso y motivación del paciente y la familia a
seguir las recomendaciones pre y postoperatorias
• Expectativas realistas. Consentimiento informado
• Compromiso para cumplir el seguimiento y
recomendaciones a largo plazo
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Indicaciones de cirugía bariátrica en adolescentes
1. Fracaso documentado en el control de peso en programas intensivos organizados para el cambio de estilo de vida
2. IMC ≥ 35 Kg/m2 asociado a comorbilidades graves: Diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño moderada-severa, pseudotumor celebri y esteatohepatitis no alcohólica grave
3. IMC ≥ 40 Kg/m2 asociado a comorbilidades menos graves: HTA, dislipemia, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, esteatohepatitis no alchólica moderada, apnea obstructiva del sueño leve, estasis venosa, ERGE, deterioro calidad de vida (incontinencia urinaria de esfuerzo, artropatias limitantes, infecciones intertriginosas, estrés psicosocial…)
4. Desarrollo puberal Tanner 4-5 y 95% de la estatura adulta basada en en la edad ósea
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Contraindicaciones de cirugía bariátrica en adolescentes
1. Causas médicas reversibles de obesidad
2. Consumo de drogas o alcohol
3. Enfermedad mental
4. Deficiencia cognitiva
5. Deseo de embarazo en los siguientes 18 meses
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Indicaciones de cirugía bariátrica en adolescentes
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
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Indicaciones de cirugía bariátrica en adolescentes
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
1. IMC ≥ 35 Kg/m2 ó 120% del percentil 95 asociado a comorbilidad:
• apnea obstructiva del sueño (índice apnea-hiopnea>5)
• diabetes tipo 2
• hipertensión intracraneal idiopática
• esteatohepatitis no alcohólica
• HTA
• Enfermedad ortopédica (tibia vara, epifisiolisis de la cabeza femoral…)
• ERGE
2. IMC ≥ 40 Kg/m2 ó 140% del percentil 95
3. Un equipo multidisciplinar considerará si el paciente y su familia tienen la motivación y el compromiso adecuado para seguir las recomendaciones pre y postoperatorias
Adolescente = 10-19 años (OMS)
Janey S.A. et al. Surg Obes Relat Dis. 2018
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Contraindicaciones de cirugía bariátrica en adolescentes
1. Causas médicas reversibles de obesidad
2. Problema actual con el abuso de alcohol y drogas
3. Condición médica, psiquiátrica, psicosocial o cognitiva que impida una correcta adherencia a la dieta y régimen de tratamiento postoperatorios
4. Deseo de embarazo en los siguientes 18 meses
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Janey S.A. et al. Surg Obes Relat Dis. 2018
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Otras consideraciones…
1. NO debe usarse Tunner o edad ósea para limitar el tto
quirúrgico
2. Niños <10 años que cumplan el resto de criterios
deberían considerarse como candidatos cuando los
beneficios superen a los riesgos
3. En niños con síndromes tales como Prader-willi u otros
síndromes causantes de obesidad, la cirugía debería
considerarse especialmente cuando exista comorbilidad
4. Debe eliminarse como factor limitante de la indicación
de cirugía los esfuerzos previos de pérdida de peso
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Janey S.A. et al. Surg Obes Relat Dis. 2018
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Preoperatorio
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
• Programa integral para el tratamiento de la obesidad
• Educación paciente y familia
• Valoración basal y screening de patologías coexistentes y tratamiento adecuado de las mismas
• Polisomnografia
• Valoración RGE
• Analítica completa
• ECG y Ecocardiografia
• Ecografía abdominal / Tránsito gastroduodenal
• Profilaxis antitrombótica
• Profilaxis antibiótica preoperatoria
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Técnicas quirúrgicas
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
• Clasificación • Restrictivas
• Malabsortivas
• Mixtas
• Abordaje Laparoscópico
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Técnicas quirúrgicas
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
GASTRECTOMIA
VERTICAL (“SLEEVE
GÁSTRICO”)
BYPASS GÁSTRICO EN
Y DE ROUX
BANDA GÁSTRICA
AJUSTABLE
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Técnicas quirúrgicas
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
GASTRECTOMIA
VERTICAL (“SLEEVE
GÁSTRICO”)
• Actualmente es la técnica mas usada
• Resección de toda la curvatura mayor del estómago con sutura mecánica
• Estómago tubulizado usando una bujía de 32-40F para mantener el calibre
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Técnicas quirúrgicas
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
GASTRECTOMIA
VERTICAL (“SLEEVE
GÁSTRICO”)
• Mecanismo: • Restrictivo
• ↓ Células productoras de Grelina (mecanismo de la saciedad)
• Ventajas: • Técnicamente fácil (no requiere anastomosis)
• Menor tasa de complicaciones que BGYR
• No altera la absorción de micronutrientes
• Reconvertible
• Desventajas: • Empeora el RGE (control periódico en PO)
• Nauseas PO
• Pérdida de IMC ligeramente menor que con BGYR
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Técnicas quirúrgicas
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
BYPASS GÁSTRICO EN
Y DE ROUX
• Reservorio gástrico pequeño (<30ml)
• Sección del intestino delgado a 30-50 cm del ángulo de Treitz
• Anastomosis yeyuno-gástrica
• Anastomosis del pie de asa a 75-150cm
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Técnicas quirúrgicas
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
BYPASS GÁSTRICO EN
Y DE ROUX
• Mecanismo:
• Restrictivo y malabsortivo
• Ventajas:
• Mejor control de ERGE
• Resultados ligeramente superiores que con SG
• Desventajas:
• Alteraciones metabólicas y nutricionales (Aporte Vitamínicos de por vida: Fe, Ca, VitB12)
• Colelitasis sintomática
• Tasa de complicaciones mayor (Fuga anastomótica, E. Tromboembólica, Obstr intestinal, Estenosis de la anastomosis…)
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Técnicas quirúrgicas
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
BANDA GÁSTRICA
AJUSTABLE
• Se coloca una banda alrededor del fundus gástrico
• Reservorio subcutáneo para modular y controlar la presión de la banda sobre el estómago
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Técnicas quirúrgicas
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
BANDA GÁSTRICA
AJUSTABLE
• Mecanismo: • Restrictivo puro
• Ventajas: • No se abre víscera
• Fácil de colocar
• Menor tasa de complicaciones
• Desventajas: • Tasa alta de reintervenciones (30-40%)
• Tendencia a recuperar peso
• Posibilidad de inclusión de dispositivo en pared gástrica
• Requiere ajustes repetidos de la banda
• No esta aprobado su uso en <18 años en EEUU
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Cuidados postoperatorios y seguimiento
Cumplimiento estricto de las normas dietético-conductuales
• Comienzo con dieta líquida hiperproteica e introducción gradual de alimentos sólidos
• Comenzar a comer siempre por los alimentos proteicos y evitar grasas y carbohidratos
• Realizar de 3 a 4 comidas al día evitando comer entre horas
• Realizar ejercicio a diario (30-60 min)
• Tomar diariamente los suplementos de vitaminas y minerales
Suplemento multivitamínico con ácido fólico y hierro
Vitamina B12 y Vitamina B1(tiamina)
Calcio
• Evitar AINES. Tto con IBP si RGE
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Cuidados postoperatorios y seguimiento
• Monitorizar los niveles de vitaminas y
minerales a largo plazo (ajustar las dosis de
los suplementos administrados)
• Se aconseja realizar Tránsito digestivo
• Consejo anticonceptivo (aumento de la
fertilidad en mujeres operadas)
• Crear unidades de transición para su
cuidado al llegar a la vida adulta
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
• Teen- LABS
• Estudio longitudinal prospectivo multicéntrico
• 5 centros
• Marzo 2007-febrero 2012
• < 19 años
• 242 adolescentes • BGYR 161
• GV 67
• BGA 14
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
• <19 años
• 24 estudios • BGA 1010 pacientes
• GV 139 pacientes
• BGYR 779 pacientes
• Miden la pérdida de peso 6,12,24 y 36 meses PO
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
• <18 años
• Estudios: >10 pacientes + >12 meses seguimiento
• 21 estudios • BGA 11 estudios
• GV 5 estudios
• BGYR 6 estudios
• Variación en el IMC, las complicaciones y evolución de comorbilidades
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Teen-Labs Meta-análisis
2018
Meta-análisis
2015
BGYR 15 Kg/m2
(28%) 15 Kg/m2 16.6 Kg/m2
GV 13Kg/m2
(26%)
13 Kg/m2
14.1 Kg/m2
BGA 10 Kg/m2
11.6Kg/m2
Pérdida media de IMC
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Pérdida de IMC a los 3 años (Teen-LABS)
• A los 3 años de la cirugía la recuperación de peso por encima de la línea basal inicial ocurre en el 4% de GV y 2% de BGYR
Inge T.H. et al. N Engl J Med. 2016
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Pérdida de IMC/%EP (Meta-análisis 2018)
Pedroso F.E. et al. Surg Obes Relat Dis. 2018
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Teen-Labs Meta-análisis
2015
BGYR 19% (incluido
endoscopias) 17%
GV 11% 1%
BGA 42%
Tasa de reintervenciones
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Teen-Labs Meta-análisis
2015
BGYR 9.3% 11%
GV 4.5% 2.7%
BGA 7% 10.5%
Tasa de complicaciones (<30 días)
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Complicaciones a largo plazo
• Nutricionales a los 3 años: • Ferropenia (57%)
• Déficit Vitamina B12 (8%)
• Déficit Vitamina D
• Déficit Vitamina A
• Tiamina
• Colelitiasis (colecistectomia 8.6% pacientes)
BGYR>GV
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Resultados
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
Mejoría de comorbilidades (Teen-LABS)
• HTA 96 participantes: se normalizó en 74%
• Dislipemia 171p: se normalizó en 66%
• Disfunción renal se resolvió en 86% de los pacientes
• DT2 29p: 95% remitió
Inge T.H. N Engl J Med. 2016
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Conclusiones
• El paciente adolescente con obesidad mórbida asocia comorbilidades y factores de riesgo graves que aún son reversibles. La cirugía ha demostrado ser eficaz en la mejoría o resolución de las mismos
• Las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la obesidad han demostrado ser eficaces y razonablemente seguras en el adolescente por lo que deben empezar a considerarse como una herramienta más en el tratamiento de la obesidad severa y no como último recurso
• Es importante la creación de equipos multidisciplinares que aborden la patología en su conjunto. Los pacientes requieren un seguimiento a largo plazo estricto que debe ser llevado a cavo dentro del contexto de un programa estandarizado
Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?
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