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Esther Quintana Gallego Unidad de Fibrosis Quística Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla

Puesta al día en infecciones

Fundamentos

Las consecuencias:

Aumento de la Mortalidad y morbilidad Efectos adversos Resistencias Agotamiento de los antimicrobianos activos Aumento de los costes económicos

En Atención Primaria se realiza el 90% de las prescripciones de antimicrobianos.

El problema: • El 50% del uso de los antimicrobianos es inapropiado

La razón:

• Factores dependientes de los facultativos • Factores dependientes de los pacientes

Índice de contenidos

Infecciones de vía aérea superior (VAS)

Virus de la gripe

Infecciones de la vía aérea inferior

Tuberculosis pulmonar

Infección bronquial crónica

Infecciones vía aérea superior (VAS)

Las infecciones de la VAS son la enfermedad infecciosa más frecuente en población general.

Principal causa de absentismo laboral y escolar.

Más frecuente en meses fríos (se pasa más tiempo en ambientes cerrados-casa, trabajo, escuela… y más cerca de otras personas que potencialmete pueden estar infectados).

Incidencia en adultos 2-3 episodios/año. En niños aun mayor.

FACTORES PREDISPONENTES TRANSMISIÓN

Aerosol

Droplets

Manos

Rinoconjuntivitis alérgica

Alteraciones anatómicas: Desviación septo nasal, poliposis, dismorfias

Inmunodeficiencias

Inhalación de cocaína

Tabaquismo

Tabaquismo pasivo


Espectro

La más prevalente es el catarro común (nasofaringitis), seguido de sinusitis, faringitis y laringitis.

Periodo de incubación:

• En general: 1-4 días • Bordetella Pertusis 7-10 días • Virus Epstein-Barr 4-6 semanas

Duración síntomas: entre 7 y 10 días (en ocasiones más)


Etiología

Nasofaringitis Rinovirus (más frecuente) Coronavirus Enterovirus : coxsackievirus, echovirus Otros: adenovirus, influenza y parainfluenza, metapneumovirus,virus respiratorio sincitial, Virus Epstein Barr.

Rinosinusitis (habitualmente relacionado con IVRS viral previa)

Comunitaria: -Streptococcus pneumoniae -Haemophilus influenzae -Moraxella catarrahalis. Nosocomial: además a destacar, -MRSA -Bacilos gram negativos

Faringitis Habitualmente viral , cuando es bacteriana: -10-20% están producidas por Streptococo , principalmente grupo A (también C y G). -Otras: Neisseria gonorroeae, Corynebacteryum diphteriae, Mycoplasma y Chlamydophila.

Epiglotitis Haemophillus influenzae b

Laringotraqueítis Laringotraqueobronquitis o Crup: Paramixovirus Tos incoercible: Bordetella pertussis (95%)y parapertussis


Cuadro clínico Síntomas Signos

Catarro común Congestión nasal Rinorrea mucopurulenta Estornudo Dolor de garganta, Halitosis

Febrícula Voz nasal Mucosa nasal inflamada

Sinusitis Rinorrea mucopurulenta Cefalea Dolor facial unilateral

Enrojecimiento, hinchazón y dolor a la palpación sobre la zona del seno afectado Transiluminación anormal

Faringitis Odinofagia Disfagia Fiebre Halitosis

Eritema y exudado faríngeo Petequias en paladar Linfadenopatia cervical dolorosa Rash escarlatiforme Úlceras y vesículas en faringe y paladar Hipertrofia amigdalar

Laringitis/epiglotitis Ronquera y pérdida de voz Tos seca Odinofagia y disfagia Halitosis

Febrícula Linfadenopatía cervical Estridor inspiratorio Taquipnea

Otitis media aguda Otalgia Fiebre

Presencia de exudado Inflamación de oído medio


Morbi-mortalidad

Per se es excepcional que causen

muerte o secuelas. La morbilidad

está más relacionada con las

complicaciones

Pueden ser la puerta de entrada a

enfermedades más graves como

otitis media, bronquitis, neumonía,

meningitis o absceso intracraneal.

Patología Complicación

Faringitis por Streptococo grupo A

Fiebre reumática Glomerulonefritis aguda Absceso periamigdalino Síndrome del shock tóxico

Sinusitis Celulitis orbitaria Absceso subperióstico/orbitario/subdural/cerebral Meningitis Osteomilelitis frontal/maxilar

Epiglotitis por H.influenzae tipo B

Obstrucción aguda de vía aérea Meningitis Mediastinitis Empiema Artritis séptica


Diagnóstico

Es fundamentalmente CLINICO No están indicadas rutinariamente pruebas microbiológicas ni de imagen , solo en casos con formas de presentación graves y en fracaso del tratamiento. Situaciones especiales: • Faringitis por Streptococo grupo A:

• Frotis faríngeo para test de detección rápida del antígeno (Muy alta sensibilidad y especificidad). Indicado en probabilidad intermedia de infección

• Mononucleosis: Test Monospot en sangre • Epiglotitis: hemocultivos • Neumonía: Radiografía del tórax. • Sospecha de Influenza: frotis faríngeo para PCR.


Faringitis por Streptococo grupo A

Síntomas Puntos

Fiebre > 38ºC (subjetiva u objetiva) +1

Ausencia de tos +1

Adenopatía cervical anterior dolorosa +1

Exudado amigdalar +1

Edad

<15 años +1

15-45 años 0

>45 años -1

0-1 2-3 4-5

Baja probabilidad

Intermedia probabilidad

Alta probabilidad

Valorar otras

posibilidades

Test rápido Estreptococo

- + Antibiótico empírico

Indice de Centor-McIssac


Diagnóstico diferencial

Patologia Diagnóstico diferencial Ayudas en el diagnóstico

Rinoconjuntivitis alérgica Catarro comun Lagrimeo. Hiperemia conjuntival. Estacionalidad.

Tiroiditis aguda Faringitis Hormonas tiroideas Ecografia tiroides Gammagrafía

Reglujo gastroesofágico Laringofaringitis Traqueobronquitis

Esofagogastroscopia

Granulomatosis de Wegener

Sinusitis ANCA

Asma Traqueobronquitis Duración mayor de 3 semanas. Sibilantes. Espirometría

Bronquiectasias Traqueobronquitis Radiografía y TAC tórax

Disfunción de cuerdas vocales

Laringitis Traqueobronquitis

Broncoscopia


Tratamiento

La gran mayoría tratamiento sintomático : hidratación. AINEs. Paracetamol. Descongestionantes nasales. Esteroides nasales. La faringoamigdalitis aguda (FA) remite espontáneamente en el 85% de las ocasiones. Sólo cuando exista sospecha de infección por estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA), estaría indicada la administración de antibióticos. El objetivo del tratamiento antibiótico de la FA estreptocócica es la prevención de las complicaciones no supurativas (fiebre reumática y glomerulonefritis aguda) y supurativas (otitis media aguda, sinusitis aguda y abscesos periamigdalianos)

Antibióticos en:

• Faringitis streptococo grupo A: penicilina, macrólido

• Sinusitis : amoxiclavulánico, cefalosporina 2ª/3ª


TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

CIRCUNSTANCIA MODIFICADORA

ELECCIÓN GR ALTERNATIVA GR MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Faringoamigdalitis aguda (FA) sin sospecha de infección por estreptococo beta hemolítico grupo A (EBHGA)

No indicado Actitud expectante

A Ingesta adecuada de líquidos. Resolver las expectativas del

paciente acerca del curso y duración de la enfermedad

FA con sospecha de infección por EBHGA

Penicilina V Ω oral (estómago vacío), 500 mg cada 12 horas, 10 días

A

Amoxicilina oral, 0,5-1 g cada 8 horas, 10 días Riesgo de incumplimiento o intolerancia oral a penicilina: Penicilina G-benzatina im, 1,2 x 10 UI, dosis única Alérgicos a betalactámicos: Clindamicina oral 150-300 mg cada 8 horas, 10 días

D A A

Faringoamigdalitis estreptocócica recurrente

Penicilina G-benzatina im, 1,2x106 UI, dosis única

C

Amoxicilina/clavulánico oral, 500 mg/125 mg cada 8 horas, 10 días

C


CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Complicación supurada local (absceso periamigdalino) Imposibilidad de tomar tratamiento oral o líquidos, sospecha de angina de Lemiérre Pacientes tributarios de amigdalectomía (más de 5 episodios anuales incapacitantes que no dejan desarrollar vida normal).



Virus de la gripe




Gripe

Virus de la Influenza

El virus de la Influenza es un orthomyxovirus RNA con tres tipos principales A, B y C Una de las características más destacables del virus de la Influenza A es su propensión a experimentar variaciones antigénicas La aparición de un “tipo novel” que demuestra transmisión entre humanos es un prerrequisito para la pandemia Sólo el virus de la Influenza A se ha asociado a pandemia

Gripe

Influenza Estacional

La enfermedad por Influenza es esencialmente una infección respiratoria de vías altas y autolimitada que se trata en la comunidad y que en los climas templados presenta brotes de infecciones casi exclusivamente en el invierno

Es altamente contagiosa vía aerosoles y con el contacto directo de secreciones (o fómites).

El período de incubación medio es de 2-4 días, con una posible variación de hasta 7 días

La sintomatología principal es la fiebre aguda durante el primer día, con una duración media de 3 días

La tos (85%), malestar (80%), escalofríos (70%), dolor de cabeza (65%) y mialgia (50%) suelen estar presentes

Gripe

Complicaciones de la Influenza: Neumonía

La Neumonía es la complicación habitual más grave de la Influenza

Presenta dos formas principales: neumonía viral y neumonía bacteriana secundaria

Los pacientes con neumonía viral primaria presentan dificultades al respirar durante los primeras días de fiebre, lo que puede estar acompañado de taquipnea, cianosis y estertores bilaterales a la auscultación. La mortalidad oscila entre el 4-60%

Los pacientes con neumonía bacteriana secundaria suelen presentar una mejoría de los síntomas de la infección viral. Sin embargo, al cabo de 4-10 días hay recurrencia de la fiebre, dificultades al respirar y tos productiva

Gripe

Complicaciones de la influenza

En los niños, la complicación más frecuente suele ser la otitis media

Los pacientes con Influenza pueden también presentar un deterioro de alguna enfermedad preexistente como EPOC o insuficiencia cardíaca

Gripe

Tratamiento de la Influenza

Los inhibidores de la neuraminidasa como el Oseltamivir y el Zanamivir son efectivos contra la Influenza A y B

Oseltamivir es normalmente preferible a Zanamivir por su administración oral (Zanamivir se administra inhalado o intravenoso)

Los beneficios clínicos se traducen en la reducción del período de la enfermedad en 0,5-1 días

En cuanto al tratamiento de la neumonía por Influenza, se recomienda la administración de oseltamivir 75 mg/vo/12 horas durante 5 días)

Gripe

Pandemias por Influenza

En el siglo XX tuvieron lugar las pandemias de 1918 (H1N1), 1957 (H2N2) y 1968 (H3N2).

La de 1918 ocasionó la mayor mortalidad con un total de 40-100 millones de personas en todo el mundo, mientras que las otras fueron la causa de 1-2 millones de muertos cada una

El virus de la Influenza pandémica A(H1N1) de 2009 es un virus que contiene genes de virus humanos, porcinos y aviares

Gripe

Pandemia 2009

Entre los pacientes hospitalizados, del 9-31% precisaron cuidados intensivos, predominantemente por insuficiencia respiratoria , neumonía y/o SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo)

Los pacientes con riesgo de complicaciones fueron los mismos en la Influencia estacional que con la infección del virus H1N1 del 2009

Datos observacionales sugieren que el tratamiento temprano de la infección vírica (2009 Influenza A – H1N1) con inhibidores de la neuraminidasa redujeron la duración de la hospitalización y el riesgo de progresión hacia enfermedad grave



Virus de la gripe




Etiología:

Virus (85%): rhinovirus, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, influenza A y B, virus respiratorio sinticial. Bacteriana: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis.

Presentación clínica: Tos seca o productiva El síntoma más común es la tos aguda productiva que empeora por la noche. La duración media de la tos es menor o igual 2 semanas. La purulencia forma parte de la historia natural de la bronquitis y su presencia no implica la presencia de una sobreinfección bacteriana en pacientes sin enfermedad pulmonar crónica. Disnea Febrícula Taquipnea Roncus

Según el Protocolo de Vigilancia y Alerta de Tos Ferina de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica se considera: - Criterios con sospecha de infección por B. pertussis: persona que presenta tos durante, al menos, dos semanas con,

al menos, uno de estos tres criterios clínicos: Tos paroxística Estridor inspiratorio. Vómitos provocados por la tos.

- Caso probable: persona que cumple los criterios clínicos y tiene vínculo epidemiológico con un caso confirmado. - Caso confirmado: persona que cumple los criterios clínicos y de laboratorio.

Se revisará el estado de vacunación de los casos y, una vez que se haya recuperado clínicamente, se actualizará la vacunación según el calendario vigente. La vacunación no tiene efecto en el curso de la enfermedad.

La evidencia no es suficiente para poder determinar los beneficios del tratamiento profiláctico de los contactos de casos con pertusis

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CIRCUNSTANCIA MODIFICADORA


Bronquitis aguda sin comorbilidad

No indicado Actitud expectante

A Es importante explicar al paciente la no necesidad de antibióticos, dada la etiología vírica.

Resolver las expectativas del paciente acerca del curso natural y duración de la enfermedad

Abstención de tabaco Evitar humo tabaco y otros

contaminantes Hidratación adecuada: soluciones

salinas, vapores de agua.

Pacientes con enfermedad de base (hepática, renal, pulmonar, cardiaca y/o inmunodeprimidos) o mayores de 65 años en función de la gravedad.

Claritromicina oral, 500 mg cada 12 horas, 7-10 días

A

Bronquitis aguda con sospecha de infección por Bordetella pertussis

Claritromicina oral, 500 mg cada 12 horas, 7-10 días

A

Si sospecha de resistencia, intolerancia o contraindicación para los macrólidos: Trimetroprin/sulfametoxazol oral, 160/800 mg cada 12 horas, 7 días

D

Medidas de control ante un caso: • Aislamiento respiratorio de los casos,

evitando el contacto con niños pequeños, sobre todo si no han recibido la serie primaria de vacunación, hasta 5 días tras el comienzo del tratamiento antibiótico.

Se recomienda el aislamiento respiratorio de los casos sospechosos que no reciban tratamiento, durante 21 días desde la aparición de la tos paroxística o hasta que la tos desaparezca.

• Se recogerá a todos los casos muestras de exudado faríngeo para la confirmación diagnóstica

Neumonía de la comunidad

Welte T, Torres A, et al. Thorax 2010

CARGA DE NAC DIFICIL DE DETERMINAR 50% DE AUSENCIA DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO EN LA NAC


Welte T, Torres A, et al. Thorax 2010


• HCAP: estudios europeos no diferencias NAC • Mayor incidencia de aspiración • H influenzae • BEGN • S aureus

• S aureus MR comunitario • Jóvenes e infrecuente en España

•Pseudomonas aeruginosa • EPOC FEV1 < 30% • Bronquiectasias generalizadas • Varias pautas seguidas de antibióticos • Catéteres venosos, urinarios o sonda nasogástrica

• Factores de riesgo de aspiración • Alteración deglución • Disfagia • Reflujo gastroesofágico • Tos reducida • Enf. neurológicas • Demencia


1. Criterios diagnósticos: Presencia de síntomas respiratorios y/o fiebre junto con un nuevo infiltrado radiológico para el cual no existe otra causa conocida. 2. Pruebas para el diagnóstico:

1. Exploración física completa que incluya: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de O2 y evaluación del nivel de conciencia.

2. Radiografía de tórax póstero-anterior y lateral (en niños solo póstero-anterior) al diagnóstico. • Repetir a las 48-72 horas si no buena evolución y en niños incluyendo la persistencia de

la fiebre. • Repetir a las 4-6 semanas


Valoración gravedad: escalas pronósticas

C: Confusión

U: Uremia (>42 mg/dl),

R: Frecuencia Respiratoria ≥ 30 resp/min

B: Hipotensión arterial (sistólica ≤90 mmHg o

diastólica ≤ 60 mmHg)

65: Edad ≥ 65 años

CURB-65

Puntuación CURB-65 Gravedad Lugar de tratamiento

0 – 1 Baja Domicilio

2 Moderada Hospitalario o vigilancia 24h

3 – 5 Alta Hospitalario (valorar UCI)

Aunque el paciente se estratifique en un grupo bajo de riesgo (CURB-65: 0 o 1) también se hospitalizarán si existe:

• afectación de más de un lóbulo • insuficiencia respiratoria • inestabilidad hemodinámica • neumonía necrotizante • presencia de derrame pleural • fracaso de tratamiento antibiótico previo • intolerancia digestiva • ausencia de soporte social


Valoración gravedad: escalas pronósticas

CRB-65 = 0 : Domiciliario (*)

CRB-65 = 1: valoración y supervisión de tratamiento en hospital

CRB-65 ≥2 o más: Hospitalario

Escala pronóstica CRB-65: Confusión, frecuencia Respiratoria ≥ 30 resp/min, hipotensión arterial (sistólica ≤90 mmHg ó diastólica ≤ 60 mmHg), edad ≥ 65 años.

* Aunque el paciente se estratifique en un grupo bajo de riesgo (CURB-65: 0 o 1) también se hospitalizarán si existe: afectación de más de un lóbulo, insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, neumonía necrotizante, presencia de derrame pleural, fracaso de tratamiento antibiótico previo, intolerancia digestiva o ausencia de soporte social.


Los estudios microbiológicos en pacientes que no requieren hospitalización no han demostrado con un nivel de evidencia que sean necesarios. No obstante, los antígenos urinarios de S pneumoniae y Legionella pueden aplicarse por su utilidad epidemiológica Los estudios microbiológicos en pacientes que requieren hospitalización incluyen hemocultivos y los antígenos urinarios de S pneumoniae y Legionella. El cultivo de esputo tiene una amplia variabilidad entre centros en cuanto a sensibilidad y especificidad.

Estudios microbiológicos


a. Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en las primeras 4 horas desde la entrada al hospital y preferiblemente antes de abandonar los servicios de urgencias. b. Si presentara sepsis grave/shock séptico: Iniciar tratamiento antimicrobiano en la primera hora. c. Duración de tratamiento: c.1. Etiología desconocida (antibioterapia empírica el curso de todo el tratamiento): - NAC leve-moderada: duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica- analítica a las 48-72h. - NAC grave: duración de 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica. c.2.Duración según etiología: tratamiento dirigido para adultos y niños, respectivamente.

Tratamiento


TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CIRCUNSTANCIA MODIFICADORA


Neumonía aguda de la comunidad (NAC) en pacientes de menos de 65 años sin enfermedad crónica subyacente y con sospecha de etiología neumocócica

Amoxicilina oral, 1 g cada 8 horas, 7 días

A Alérgicos a betalactámicos: Levofloxacino oral, 500 mg, cada 24 horas, 7 días Moxifloxacinooral, 400 mg cada 24 horas, 7 días

A

A

Adecuada ingesta hídrica. Abandono del tabaco. Reposo Se aconseja reevaluación clínica a

las 48-72 horas de inicio del tratamiento, fundamentalmente para detectar datos de fracaso terapéutico.

Se realizará control radiológico a las 4-6 semanas del diagnóstico o antes de los 30 días si ausencia de evolución favorable.

NAC en pacientes mayores de 65 años o con enfermedad subyacente crónica y con sospecha de etiología neumocócica

Amoxicilina/clavulánico oral, 875 mg/125 mg cada 8 horas, 7 días Amoxicilina/clavulánico oral, 2 g/125 mg cada 12 horas, 7 días

A A

Alérgicos a betalactámicos: Levofloxacino oral, 500 mg, cada 24 horas, 7 días Moxifloxacino oral, 400 mg cada 24 horas, 7 días

A

A

NAC con sospecha clara de gérmenes atípicos

Azitromicina oral, 500 mg cada 24 horas, 3 días

A Levofloxacino oral, 500 mg, cada 24 horas, 7 días

A

NAC en pacientes sin sospecha etiológica

Levofloxacino oral, 500 mg, cada 24 horas, 7 días Moxifloxacino oral, 400 mg cada 24 horas, 7 días

A

A

Amoxicilina oral, 1 g cada 8 horas, 7 días

+ Azitromicina oral, 500 mg, cada 24 horas, 3 días

D

OBSERVACIONES: *Sospecha de etiología neumocócica cuadro agudo, fiebre con escalofríos, expectoración purulenta/herrumbrosa, dolor pleurítico, consolidación alveolar +/- broncograma. Sospecha de gérmenes atípicos cuadro subagudo, no escalofríos, tos seca, cefalea, malestar general, diarrea, vómitos, patrón intersticial.


Tratamiento Causas de NAC con fracaso o mala respuesta •Infecciosas

• Microorganismos resistentes • S aureus meticilin resistente • Pseudomonas aeruginosa

• Infrecuentes: • Mycobacterium tuberculosis • Nocardia, hongos

•No infecciosas

• NOC • Neoplasia • Edema pulmonar • Hemorragia • Eosinofilia pulmonar • N. hipersensibilidad



Virus de la gripe





En los últimos años, estamos asistiendo a un lento declive en el número de casos de TB y en el número de muertes debidas a esta enfermedad; pero el impacto global sigue siendo enorme

El acceso a los programas de control de la TB ha mejorado sustancialmente, aunque continuamos necesitando importantes aportaciones económicas para su desarrollo

Novedosos métodos diagnósticos se desarrollan e implantan progresivamente

Es fundamental desarrollar nuevos fármacos y vacunas eficaces

El control de la MDR-TB y la XDR-TB constituyen un reto para todos los estamentos involucrados en la lucha contra la enfermedad

LA TB SIGUE SIENDO UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE Y CURABLE


Manifestaciones clínicas totalmente inespecíficas o incluso inexistentes

Curso insidioso, poco llamativo y muy heterogéneo, dependiendo de virulencia del bacilo, edad y estado inmunitario del paciente

Fiebre/febrícula, sudoración, astenia, anorexia, pérdida peso, dolor torácico, tos (seca, productiva, purulenta, hemoptisis)

Condición clínica Riesgo relativo TB activa

VIH y sida 100-500 Silicosis 30 Diabetes mellitus 2,0-4,1 Hemodiálisis/IRC 10,0-25,3 Gastrectomía 2-5 Cortocircuito yeyunoileal 27-63

Trasplante renal 37 Trasplante cardíaco 20-74 Carcinoma cabeza ,cuello 16

DIAGNÓSTICO TUBERCULOSIS. CLÍNICA


Confirmación microbiológica otorga diagnóstico de certeza y nos permite conocer el panel de resistencias a los fármacos de primera línea.

DIAGNÓSTICO. MICROBIOLOGIA


Detección precoz de casos + tratamiento efectivo: medidas más importantes para disminuir número de casos (junto a políticas socio-económicas que luchen contra la pobreza)

Se requiere asociación de fármacos y tratamientos prolongados para luchar contra el elevado número de bacilos de las lesiones, su capacidad de mutación espontánea y sus diferentes fases de crecimiento dependientes de la situación metabólica

El control del tratamiento es básico, para asegurar su cumplimiento y evaluar su eficacia

*Retirar E/S si el antibiograma

muestra sensibilidad a todos

los fármacos

Tratamiento inicial Tratamiento inicial alternativo Intolerancia/resistencia a H Intolerancia R Resistencia a R Intolerancia/resistencia a Z

2HRZE/4HR* 2HRZS/4HR* 2RZE/7RE ó 2RZEQ /7REQ 2HEZ/16HE Como MDR-TB 2HRE/7HR

TRATAMIENTO



Virus de la gripe




Colonización bronquial crónica

Infección bacteriana crónica=Tratamiento antibiótico

Dificultad en la llegada a la zona de infección por vía oral o endovenosa

– Altas dosis en el lugar de la infección – Acción directa en el pulmón – Disminución de los efectos secundarios: baja absorción sistémica

Vía inhalada


Pang 1989

n = 23

Nicotra 1995

n = 123

Cabello 1997

n = 17

Angrill 2002

n = 42

King 2007

n = 89

H. influenzae 29% 30% 59% 52% 47%

P. aeruginosa 22% 30% 6% 9% 12%

S. aureus 12% 7% 6% 0% 3%

S. pneumoniae 6% 10% - 14% 7%

Bacilos gram- 9% 13% - 4% 8%

No microorganismos 30% - 18% - 21%


Tratamiento de la infección bronquial crónica

Objetivo del tratamiento

– Esterilización de las vías aéreas – Disminuir el número de colonias – Suprimir patogenicidad de la bacteria – Control de la clínica – No efectos secundarios ni resistencias


Mejoría de la función pulmonar

Disminución del número de exacerbaciones

Disminución del número de colonias de P. aeruginosa

Disminución del consumo de antibióticos y días de hospitalización

Antibióticos inhalados: efectos documentados


Vendrell M, et al. Arch Bronconeumol 2008

Tratamiento de la infección bronquial crónica


Sólo existe

indicación de

antibióticos

inhalados en FQ

Elección del antibiótico

Tipos de antibióticos

Antibióticos específicos para inhalación

Tobramicina solución para nebulizador

Colistimetato de sodio

Aztreonam lisina para inhalación

Tobramicina en polvo seco

Colistimetato de sodio en polvo seco


Fuentes de aire

Compresor mecánico de aire

Bombona de oxígeno comprimido

Toma de aire u oxígeno comprimido a partir de un sistema central (centros sanitarios)

Nebulizadores jet


eFlow®rapid

PARI

I-neb® AAD®

RESPIRONICS

Nebulizadores de malla


Efectos adversos e inconvenientes Toxicidad potencial para los pacientes:

Toxicidad sistémica: excepcional Tos/disnea/broncoespasmo

Alergia

Selección de microorganismos resistentes y colonización por otros microorganismos

Otros efectos secundarios: provocar/exacerbar una hemoptisis, mal sabor de boca, dolor de garganta

Menor depósito en zonas de mayor obstrucción

Duración excesiva del tratamiento

Contaminación: Ambiental (especial precaución en medio hospitalario!!!)

Del paciente (piel, mucosas)

Del equipo nebulizador

Deterioro respiratorio en los periodos off

Coste “elevado”


• Antibióticos: a dosis elevadas hasta que el esputo deje de ser purulento (mínimo 10 días, con Pseudomonas 14-21días)

• Con infección bronquial crónica: en función del último aislado

• Sin infección bronquial crónica: empírico

– Sospecha Pseudomonas: antibiótico u hospitalización reciente, enfermedad grave, aislamientos previos de Pseudomonas

• Modificar en función del cultivo de esputo

• Oral o IV según la gravedad y la sensibilidad del germen

• Atb inhalado no ha demostrado aportar beneficio

• Facilitar la eliminación de las secreciones

• Tratamiento del broncoespasmo

Tratamiento de la agudización


• Antibióticos: antes de comenzar tomar cultivo de esputo, mínimo 14 días)

• Con aislamientos previos: en función del último aislado

• Sin aislamientos previos: empírico

– Sospecha Pseudomonas: antibiótico u hospitalización reciente, enfermedad grave, aislamientos previos de Pseudomonas

• Modificar en función del cultivo de esputo si no hay mejoría clínica

• Tratamiento IV: si existe gravedad, resistencia o fallo del oral

• No hay evidencia de utilizar de forma rutinaria antivirales

Tratamiento de la agudización



Virus de la gripe




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