publicaciÓ de l’acadÈmia de ciÈncies mÈdiques i de … · versa o documentada, que aquesta,...

VOLUM 98 ı NÚMERO 2 ı ABRIL/MAIG/JUNY 2015

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALLes auditories sanitàries. X. Bon� ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

VIDRE I MIRALL: SELECCIÓ D’INICIATIVES PRESENTADES A LA 4a JORNADA DEL PLA DE SALUT DE CATALUNYA (5)La participació dels professionals a les jornades anuals del Pla de salut de Catalunya. C. Oliete, en nom de l’O� cina Tècnica del Pla de salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Desenvolupament de les unitats funcionals de seguretat del pacient en l’atenció primària a Terres de l’Ebre. M. E. Solà, M. Ferré, E. Gavaldà i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Optimització del programa de cirurgia cardíaca a l’Hospital Universitari de Bellvitge. Impacte a la llista d’espera. F. Esteve, X. Acebes, X. Corbella i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Programa PRINCEP: atenció especialitzada en pacients pediàtrics amb malalties cròniques complexes. A. Aldemira, E. Lasheras, S. Ricart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Projecte GeriatrICS de suport a la cronicitat i adequació de la prescripció en els centres residencials geriàtrics. R. Morral, M. Expósito, M. Massot i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Innovant en la formació en línia de professionals: 3.306 professionals aprenen jugant com intervenir en tabaquisme. G. Ortega, J. L. Ballvé, C. Cabezas i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSSEGURETAT DEL PACIENT. Les rondes de seguretat (walkrounds): una eina de millora de la cultura de la seguretat del pacient. L. Ferrús, A. López, À. Vernet i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA. La Societat Catalana de Sexologia. M. Honrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Una nova estratègia contra el mobbing, amb un exemple d’aquest assetjament. A. Caralps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

PROVES I EVIDÈNCIESEls audits de l’ictus a Catalunya. Evolució de la qualitat de l’atenció en el període 2005-2013. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

SENSE AMNÈSIAEponímia Mèdica Catalana. La calculadora Barcelona del risc de la insufi ciència cardíaca (Calculadora BCN Bio-HF). J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Heurística mèdica: la que pren silenciosament les decisions clíniques. C. J. McDonald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

FENT D’ESCRIPTORMetges escriptors a Catalunya (i 3). D. Parellada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

EPISTOLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Aca-dèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de formació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia i alhora ha de con-tribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Director: Xavier Bonfill

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 935 565 578 – Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encar-regat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la per-tinença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i filials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Joan Bargay LleonartDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Consell Editorial MonderAbu-Suboh AbadiaJosep M. Amorós MacauAntònia Andreu DomingoJorge Andreu Soriano Lluís Anglada Tort Montserrat Antonín Martín Josep Argemí Renom Josep Arimany Manso Salvador Armengol Sáez Nancy Babio Sánchez Joan Josep Bargay Lleonart Ferran Barranco PeñaGlòria Bassets Pagès Antoni Bayés Genís Manuel Bernal Sprekelsen Joan Birbe Foraster Jordi Blanch AndreuJuli Busquets Barenys Josep Maria Campistol Plana Carles Camps Planas Josep A. Capdevila Morell Maria Elena Carreras Moratonas Manuel Castellà PericàsElena Català Puigbó Cati Chamorro Moreno Pere Clavé Civit Joan Costa Pagès Ramon Dalmau Alcalde Xavier De Balanzó Fernández Joan Manuel Díaz Gómez Rosa Dinarès Solà Miquel Domènech Mestre Montserrat Estorch Cabrera Francisco Fernández Dorado María Ferrándiz Mach Maria Dolors Forés García Antoni Furriols Solà José Mª Fusté Alis María Magdalena García Bonafé Juan N. García-Nieto Portabella Pere Genaró Jornet M. Àngels Gil Bernabé Sala Joan Girós Torres Carmen Gomar Sancho Núria Guañabens Gay Jordi Guardiola Capón Lluís Antoni Guerrero Sala Manel Honrado Eguren Josep Iglesies Grau Clara Izard Gavarro Cándido Juárez Rubio Jerzy Krupinski

Antoni Llovet Brugué Pedro E. López de Castro Alojes Ramón Miguel López Sáez Anna Maria Lucas Martín Àngels Mach Buch Narcís Macià Guilà Jordi Maeso Lebrun Sonia Magán Muñoz Marcas Vila, AlexPere Marco Aznar Luís Manuel Marco Estarreado Josep M. Marcos Bruguera Lluís Marquès Amat Julio Martínez Cutillas Javier Martínez Osorio Ángela Martínez Picó Hildegard Mausbach Reisen Llorenç Miralles Serrano Óscar Miró Andreu Rafael Molina Porto Eduard Monsó Molas Juan José Montero Alia Ferran Alfons Moraga Llop Xavier Muñoz Gall Alfons Nadal Serra Salvador Navarro Soto Àlvar Net Castel Montse Nuevo Gayoso Anna Oliveras Serrano Francisco Javier Ortega Allué Diego J. Palao Vidal Montserrat Pàmias Massana Artur Pereira Saavedra Mónica Povedano Panadés Ramon Pujol Vallverdú Magí Raich Brufau Ramón Rona, SílviaJordi Recasens Robert Josep Reig Vilallonga Josep M. Ribera Santasusana Wifredo Ricart Engel Pere-Manuel Rimbau Muñoz Manuel Romaní Olivé Cristina Roure Nuez Domingo Ruiz Hidalgo José Mª Sánchez Colom Jordi Saus Sarrias Jordi Carles Schlaghecke Gras Joan Solà Aznar Roser Solans Laque Ferran Tognetta Arena Joaquim Torné Cachot Pere Vallribera Rodríguez César Vargas Blasco Àngel Vidal Milla

49

Editorial

Encetem en aquest Vidre i mirall la selecció de les pri-meres experiències presentades a la darrera Jornada del Pla de salut (la 4a) celebrada a Sitges el darrer mes de de-sembre, les quals a més a més són les premiades. Es tracta d’una iniciativa que ha vingut per quedar-se, tant la que se celebra presencialment cada final d’any com el recull que número rere número estem publicant des de ja fa un cert temps. Ja hem explicat diverses vegades el perquè: no podríem trobar una millor font d’experiències, ni més di-versa o documentada, que aquesta, bona mostra dels pro-fessionals més actius al nostre sistema de salut. I tal com s’explica al primer article de la secció, el nombre de pre-sentacions en forma de cartells no ha deixat de créixer, fins acostar-se al miler. Això fa més reduïda encara la propor-ció de treballs que podem incloure a les nostres pàgines però almenys intentem cobrir el màxim d’àmbits i sectors. A més, l’excel·lent resposta i col·laboració que rebem dels corresponents autors ens anima a perseverar-hi.

A Roda contínua de formació i consens també afe-gim una nova entrega de la sèrie de Seguretat del paci-ent, en aquest cas centrada en la necessària implicació dels equips directius. Així mateix, hi trobarem la contri-bució de la Societat Catalana de Sexologia a la celebració anticipada del 150 anys de l’Acadèmia i, alhora, un toc d’atenció del Dr. Antoni Caralps davant els no tan infre-qüents casos d’assetjament personal que es presenten a la nostra societat.

A Proves i evidències s’hi fa un resum de les auditories dutes a terme a Catalunya sobre l’assistència que reben els pacients amb un ictus. Es tracta d’una necessària explicita-ció dels criteris seguits per avaluar fins a quin punt s’apli-quen les recomanacions establertes a les guies de pràctica clínica i per identificar factors que redueixin la variabilitat injustificada entre els centres assistencials. El mateix exer-cici d’avaluació, la retroalimentació als participants i la comparació pública de resultats ja són en si mateixos unes intervencions que milloren els resultats, tal i com s’obser-va també en les dades presentades.

A Sense amnèsia, l’Eponímia ens explica el desenvolu-pament de la calculadora del risc de la insuficiència cardía-ca, un excel·lent exemple de col·laboració entre la clínica, la metodologia científica i la innovació tecnològica. Els autors de l’Eponímia, Josep-E. Baños i Elena Guardiola, publiquen també un Epistolari dedicat a Oliver Sacks i la seva colpido-ra confessió de la molt avançada malaltia que pateix. Així mateix, destaquem l’article de C. J. McDonald a Clàssics del pensament i humanitats mèdiques, traduït per Gaietà Permanyer i Joan M. V. Pons, on reflexiona sobre l’heurís-tica mèdica i el món de les decisions clíniques a cavall de l’evidència científica i de les seves limitacions.

Finalment, a Fent d’escriptor publiquem el tercer i darrer fragment del discurs que Dídac Parellada pronun-cià fa gairebé 30 anys amb motiu del seu ingrés a la Reial Acadèmia de Medicina i en el qual fa un complet i do-cumentat recorregut dels metges escriptors més influents fins aquell moment a casa nostra.

Les auditories sanitàries

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2015;98: 49.

50

Correspondència: Carles Oliete GuillénOficina Tècnica del Pla de salutDepartament de Salut. Generalitat de CatalunyaTravessera de les Corts, 131-15908028 BarcelonaTel. 935 566 173Adreça electrònica: [email protected]àgina web: www.gencat.cat/salut/pladesalut

Annals de Medicina 2015;98: 50-52.

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 4a Jornada del Pla de salut de Catalunya (5)

ResumUna de les iniciatives més importants que el Departament de Salut ha endegat per conèixer les experiències dels pro-fessionals ha estat la convocatòria de cartells en les tres jornades anuals del Pla de salut. En aquestes jornades s’ha arribat a una participació de 2.031 cartells, fet que mostra un alt grau de participació dels professionals del conjunt del sistema.

IntroduccióA la 2a jornada del Pla de salut de Catalunya, que es va ce-lebrar a Sitges l’any 2012, es va obrir una convocatòria de cartells en què es demanava als participants que aportessin les experiències que estaven duent a terme i que estigues-sin relacionades amb els continguts del Pla de salut.

Totes les expectatives van ser superades i, en aquella primera convocatòria, es van rebre 515 cartells. Aquesta sorpresa davant l’elevat nombre de contribucions a la re-unió de Sitges s’ha repetit cada any; així, l’any 2013 es van presentar 597 cartells i el 2014 van ser 919. No hi ha dubte que els 2.031 cartells acumulats indiquen un gran cúmul de coneixement de molts professionals i reflecteixen un marcat interès per contribuir al desenvolupament del Pla de salut.

A partir de l’edició del 2012 es va crear un aplicatiu que feia possible gestionar els cartells tant per a la reunió com per a ocasions posteriors1 i també s’ha publicat a la pàgina web del Departament tota la informació de les experiènci-es presentades en les tres edicions2. Cal recordar que cada any han revisat els cartells diverses persones del Departa-ment de Salut, s’han seleccionat els que s’han considerat de millor nivell i s’han atorgat reconeixements.

La participació dels professionals a les jornades anuals del Pla de salut de Catalunya

Carles Oliete, en nom de l’Oficina Tècnica del Pla de salut1

Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona.

1L’Oficina Tècnica del Pla de salut està formada per (ordre alfabètic): Ignasi Arbusà, Iria Caamiña, Carmen Cabezas, Carles Constante, Josep Davins, Núria Jar, Josep Jiménez, Esther Martín, Carles Oliete, Esteve Saltó i Ricard Tresserras.

També molts dels cartells presentats s’han incorporat a les experiències de l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat3 i, en alguns casos, s’ha promogut la genera-lització d’alguna experiència presentada. Naturalment, els temes tractats en aquests cartells són molt variats i expres-sen mirades des de diferents àmbits temàtics, territorials o de línies de serveis i és complex donar-ne una visió acu-rada. L’objectiu d’aquest article és resumir les principals característiques dels cartells presentats en les tres reunions del Pla de salut a Sitges dels anys 2012 a 2014.

Distribució dels cartells presentatsEl nombre de cartells presentats durant els tres anys mostra un increment significatiu, especialment marcat l’any 2014, amb un 75,4% de cartells més que l’any 2012 (Figura 1).

Totes les regions sanitàries han presentat el nombre de cartells esperats atesa la grandària de la seva població as-signada. Com era d’esperar, Barcelona és la regió amb un major nombre de cartells, gairebé el 60% (Taula 1).

La convocatòria ha involucrat molts professionals, molts dels quals han participat presentant més d’un car-tell. S’han comptabilitzat més de 12.000 autors, que impli-

FIGURA 1. Nombre de cartells presentats a les jornades del Pla de salut. Sitges, 2012-2014

515

597

9191000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

02012 2013 2014

N

Any

5151

CARLES OLIETE - LA PARTICIPACIó DELS PROfESSIOnALS A LES jORnADES AnuALS DEL PLA DE SALuT DE CATALunyA

quen més de 6.700 persones. El 61,1% dels cartells els han presentat 6 o més autors i el 27,6% entre 3 i 5 autors. No-més l’11,3% dels cartells té 1 o 2 autors. La participació ha estat molt àmplia i, per exemple, l’any 2014 gairebé el 90% dels centres catalogats varen participar presentant alguna experiència i, en un terç dels casos, l’experiència va im-plicar més d’un centre. A més, mentre el 2012 la majoria de centres participants varen presentar un sol cartell, l’any 2014 el 82,6% en varen presentar més d’un (Figura 2).

Els cartells d’atenció primària i d’atenció hospitalà-ria sumen més del 80% de les experiències presentades. L’any 2013, l’àmbit assistencial més freqüent era l’atenció hospitalària amb el 46,2% dels cartells, seguit per l’aten-

TAULA 1. Distribució dels cartells a les jornades del Pla de salut (n [%]), segons la regió sanitària. Sitges, 2012-2014

Regió Sanitària 2012 2013 2014 Total

Alt Pirineu i Aran 1 (0,2) 5 (0,8) 8 (0,9) 14 (0,7)

Barcelona 400 (77,7) 294 (49,2) 496 (54,0) 1.190 (58,6)

Camp de Tarragona 23 (4,5) 36 (6,0) 78 (8,5) 137 (6,7)

Catalunya Central 46 (8,9) 65 (10,9) 71 (7,7) 182 (9,0)

Girona 24 (4,7) 23 (3,9) 61 (6,6) 108 (5,3)

Lleida 13 (2,5) 23 (3,9) 42 (4,6) 78 (3,8)

Terres de l’Ebre 8 (1,6) 18 (3,0) 22 (2,4) 48 (2,4)

Tot Catalunya (serveis centrals) ND 85 (14,2) 112 (12,2) 197 (9,7)

Diverses regions juntes ND 48 (8,0) 29 (3,2) 77 (3,8)

Total 515 (100) 597(100) 919 (100) 2.031 (100)

ció primària amb el 40,2%; però l’any 2014 la tendència es va invertir i l’atenció primària es va situar com l’àmbit més repetit amb el 45,4% dels cartells, enfront del 33,4% de l’atenció hospitalària. La resta d’àmbits (salut pública, atenció sociosanitària, salut mental, serveis socials, urgèn-cies, programa sanitari d’atenció a la salut sexual i repro-ductiva [ASSIR] i altres) tenen valors per sota del 5% dels cartells presentats. Un terç de les experiències impliquen un treball col·laboratiu entre àmbits. En aquests casos, tot i que hi ha múltiples combinacions, la relació més freqüent és entre l’atenció primària i l’hospitalària.

Les experiències i el Pla de salutDe les 9 línies d’actuació del Pla de salut destaquen, per la major freqüència de cartells presentats, la línia d’atenció a la cronicitat, la línia de resolució i la línia d’objectius i programes de salut4. Els cartells que fan referència a la cro-nicitat sempre han estat els més nombrosos i ha anat aug-mentant al llarg dels tres anys. Mentre que el nombre de cartells de la línia de resolució es manté estable al voltant del 20%, l’any 2014 han augmentat els cartells de la línia de programes de salut. Cal tenir en compte que aquesta línia inclou temes com els plans directors, la seguretat dels pacients o el Pla Interdepartamental de salut pública. Línies com la dels sistemes de pagament o la governança del sistema, lògicament —en tractar-se de temes de res-ponsabilitat bàsicament central—, tenen menys cartells. Són d’una freqüència intermèdia les línies adreçades als pacients i les famílies, als professionals i a la informació, l’avaluació i les TIC.

Cal destacar l’augment dels cartells relacionats amb la salut pública que, en l’edició de 2014, va arribar a 151 i es va situar com la temàtica més nombrosa, amb cartells que

FIGURA 2. Distribució dels centres segons el nombre de cartells presentats a les jornades del Pla de salut. Sitges, 2012-2014

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

02012 2013 2014

%

Any

Centres amb 1 cartell Centres amb >1 cartell

5252

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 2 2015

tenien a veure amb la potenciació del Pla interdeparta-mental de salut pública, programes de protecció, promo-ció i prevenció i la integració de la salut comunitària en el model assistencial. En el context de la patologia crònica, la complexitat destaca com un tema cada cop més rellevant a nivell del territori i això el fa molt present entre les presen-tacions, superant la centena l’any 2014.

Alguns dels projectes presentats es van iniciar abans de l’inici del Pla de salut vigent i, com és lògic, no tots podien presentar el mateix tipus de resultats. L’any 2013, el 67% de les experiències havia començat el 2012 o abans, men-tre que l’any 2014 predominaven experiències iniciades el 2013, quan el Pla de salut ja estava en la fase d’operativitat. En les dues primeres edicions, moltes de les experiències estaven en una fase inicial que no permetia disposar de resultats. Però en la darrera edició, el 2014, s’ha pogut ob-servar un augment de les experiències amb una avaluació feta; així el 51,3% dels cartells presenten resultats consoli-dats i el 33,5% resultats preliminars, mentre que el 15,2% no en disposen al tractar-se d’experiències en fase inicial.

ConclusionsUn dels objectius del Pla de salut de Catalunya 2011-2015 és la incorporació del coneixement dels clínics a la planifi-cació i la presa de decisions5. Amb les jornades anuals s’ha procurat reunir i facilitar la difusió de les experiències, moltes d’elles innovadores, que poden ajudar a resoldre problemes puntuals i locals, de vegades, però també por-ten a iniciatives de canvi que poden afectar el conjunt del sistema assistencial.

L’augment de la participació observat, que ha arri-bat a implicar més de 6.700 persones, s’ha de valorar molt positivament6. Aquesta dada és una prova del grau d’implicació dels professionals amb el manteniment d’un sistema públic de salut efectiu i eficient i del valor que s’atorga, des del món clínic, a les experiències viscudes des de la perspectiva de la pràctica professional real. La volun-tat d’explicar el que “nosaltres fem” i d’aprendre del que “altres fan”, per mirar de solucionar reptes probablement molt similars independentment del lloc on apareixen, es fa clarament palesa a les jornades de Sitges.

L’augment del nombre de cartells i del de centres i de professionals que participen és una mostra general d’inte-rès. El predomini de determinats àmbits d’actuació, com l’atenció hospitalària i l’atenció primària, i la seva relació, poden ser el reflex d’un bon grau de col·laboració. El més rellevant, però, és que les experiències són, bàsicament, un pas cap a l’acció i un signe de dinamisme molt estimu-lant per a la millora de l’organització. La cooperació entre professionals està molt consolidada i moltes experiències mostren els mecanismes de col·laboració i els resultats que se n’obtenen quan diversos àmbits endeguen conjunta-ment projectes per millorar l’accessibilitat i la resolució.

El fet que predominin cartells referents a l’atenció a la cro-nicitat, l’accessibilitat i resolució i els programes de salut, re-flecteix la preocupació que existeix en el sistema per la forma de prestar els serveis, la manera d’organitzar-los, els circuits que són més adients per a donar una millor atenció i, en de-finitiva, quina és la millor manera de donar un bon servei.

Des del Departament de Salut s’han potenciat canals de di-fusió de les experiències presentades a Sitges perquè tinguin un recorregut més enllà de la pròpia jornada. Estan disponibles gravacions amb les entrevistes amb els responsables de les 50 experiències finalistes de la jornada de 20147 i a la pàgina web8 es recull tota la informació, amb la possibilitat de localitzar ge-ogràficament cada experiència i utilitzar filtres de cerca.

Sens dubte, els cartells que es presenten són un tast de les activitats que es realitzen al conjunt del sistema. Lògi-cament, i tot i que la participació ha estat molt elevada, aquests cartells no deixen de ser una mostra del que real-ment s’està fent. Tanmateix, les idees, projectes, propostes i resultats que s’han presentat contribueixen a configurar el full de ruta cap a una transformació del sistema de salut i social a Catalunya. A més, són un suport a la configuració d’estratègies, cada cop més enfocada a l’atenció centrada en les necessitats de les persones mitjançant la integració del tots els dispositius assistencials. En aquest sentit, les experiències de Sitges ajuden i contribueixen a modular la definició de les noves línies estratègiques del Pla de salut de Catalunya i són una forma d’incloure el coneixement dels clínics en la planificació i la presa de decisions de la política sanitària de Catalunya.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Experiències del Pla de salut. Pla de salut 2011-2015. Departament

de Salut. Disponible a: http://experienciespladesalut.canalsalut.cat. Accés el 30 de març de 2015.

2. Pla de Salut de Catalunya 2011-2015. Departament de Salut. Dis-ponible a: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/pla_de_sa-lut_2011_2015/activitats/. Accés el 30 de març de 2015.

3. Observatori de Gestió del Sistema Sanitari a Catalunya. Departa-ment de Salut. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://obser-vatorisalut.gencat.cat. Accés el 30 de març de 2015.

4. Programa de prevenció i atenció a la cronicitat (PPAC). Departament de Salut. Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/ca/ambits_temat-ics/linies_dactuacio/model_assistencial/atencio_al_malalt_cronic/. Accés el 30 de març de 2015.

5. Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Departament de Salut. Gen-eralitat de Catalunya. Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/pla_de_salut_2011_2015/pla_de_salut_documents/. Accés el 30 de març de 2015.

6. Entrevista a Carles Constante, director general de Planificació i Recerca en Salut. Canal Salut. Departament de Salut. Disponible a: https://youtu.be/O_7nALVPt9c?list=PLAydlOUpCxDkX399t4jQ4KUDATHrHhGId. Accés el 30 de març de 2015.

7. Entrevistes a les 50 experiències finalistes del la 4a Jornada del Pla de salut. Canal Salut. Departament de Salut. Disponible a: http://www.youtube.com/playlist?list=PLAydlOUpCxDkX399t4jQ4KUDATHrHhGId. Accés el 30 de març de 2015.

8. Experiències del Pla de Salut. Departament de Salut. Disponible a: http://experienciespladesalut.gencat.cat. Accés el 30 de març de 2015.

53

Correspondència: Sra. M. Elena Solà MiraveteInstitut Català de la SalutGerència Territorial Terres de l’EbreC/ Esplanetes 14, 4a planta43500 TortosaTel. 977 519 100Adreça electrònica: [email protected]



IntroduccióLa seguretat dels pacients (SP) ha passat a ser una de les dimensions prioritàries de la qualitat assistencial en els centres de salut. Diferents estudis han posat de manifest la rellevància i la magnitud del problema de la seguretat1.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) considera prioritàries les estratègies d’àmbit nacional i internacional que pretenen impulsar la millora en l’àmbit de l’SP arreu del món. Seguint aquestes directrius, i per tal d’impulsar la seguretat dels pacients en els centres, des del propi sistema de salut s’estan desenvolupant estratègies que ajudin a po-tenciar i promoure una cultura de seguretat d’orientació sistèmica2.

Antecedents El problema de l’SP comença a adquirir importància cabdal, a finals dels noranta, a partir de la publicació de l’informe de l’Institut of Medicine titulat “To err is hu-man: Building a safer health system”, on s’estima que en-tre 44.000 i 98.000 persones moren cada any a causa dels problemes de seguretat atribuïbles a l’atenció sanitària als Estats Units. Aquest informe es pot prendre com a punt de partida de les estratègies globals en SP1.

L’any 2002, l’OMS, en la 55a Assemblea Mundial de la Salut, insta els diferents estats membres a prioritzar l’SP i a establir tot tipus de millores que disposin de prou base científica, així com l’atenció de la salut, la vigilància dels medicaments, l’equip mèdic i les tecnologies2.

A Espanya, promogut des del Ministeri de Sanitat, Po-lítica Social i Igualtat (MSPSI), l’any 2006 es publica l’es-tudi ENEAS, on es descriu que fins al 9,3% dels pacients ingressats en un hospital pateix algun efecte advers relaci-onat amb l’atenció sanitària, essent els incidents relacio-nats amb l’ús de medicaments la principal causa identifi-

Desenvolupament de les unitats funcionals de seguretat del pacient en l’atenció primària a Terres de l’Ebre

M. Elena Solà, Maria Ferré, Esther Gavaldà, Nuria Beguer, Francisco Javier Blasco, Miriam Boira, M. Esther Cano, Claudia Curto, Jorgina Lucas, Manuel Ángel Madueño

Servei d’Atenció Primària. ICS. Gerència Territorial Terres de l’Ebre. Tortosa.

cada (37,4%), seguida per la infecció nosocomial (25,4%) i per l’aplicació de tècniques i procediments (25%).

Respecte a l’atenció primària (AP), també promogut des de l’MSPSI, el 2008 es publica l’estudi APEAS. Aquest estudi objectiva la presència d’incidents (amb o sense dany al pacient) en el 18,6‰ de les consultes. La prevalen-ça d’esdeveniments adversos (EA: incidents amb dany) va ser del 10,11‰ dels pacients visitats. La majoria (93%) va ser de caràcter lleu o moderat, si bé el 7% va resultar greu (d’aquests, fins al 85% eren evitables). En el 48,2% dels ca-sos, els factors causants de l’EA estaven relacionats amb la medicació, en el 25,7% amb les cures, en el 24,6% amb la comunicació, en el 13,1%, amb el diagnòstic, en el 8,9% amb la gestió i en el 14,4% hi havia altres causes. Aquest estudi conclou que una de cada 100 consultes en un equip d’assistència primària (EAP) presenta un EA3.

A Catalunya, seguint l’exemple i directrius de l’OMS, es crea l’any 2005 l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients i l’any 2009 es crea el Servei de Promoció de la Seguretat dels Pacients per tal de desenvolupar i impulsar la segure-tat dels pacients. En aquests primers anys es prioritza l’SP en el nivell assistencial més tecnificat, l’hospital. Però, tal i com s’ha descrit, vist que el volum dels esdeveniments adversos possibles en AP no és menyspreable, s’estableix una planificació estratègica específica per a aquest primer nivell assistencial. Així, l’any 2011 es defineix el Pla estra-tègic de seguretat dels pacients (PEdSP) de l’AP2. També en el Pla de salut de Catalunya 2011-2015, en el Projecte 1.3, Promoure les polítiques de seguretat i de qualitat clí-nica, es fa referència a augmentar l’SP dels pacients en els centres en què són atesos mitjançant la promoció de po-lítiques de seguretat i de qualitat clínica4. Finalment, des del Departament de Salut es defineix el Projecte d’unitats funcionals de seguretat del pacient (UFSP) a l’AP5.

En la seva primera fase de 2011 hi van participar 41 EAP anomenats “d’intervenció” (entre ells 1 EAP de Terres de l’Ebre). Aquesta primera fase va consolidar la defini-ció del model de seguretat dels pacients. El model permet identificar el risc en àrees crítiques de l’atenció als pacients i establir accions de millora per tal de disminuir el risc assistencial al mínim possible i arribar a l’excel·lència en seguretat clínica5.

5454


Desenvolupament del Projecte UFSP a Terres de l’Ebre

Objectiu generalImplantar les UFSP en els EAP de Terres de l’Ebre.

Objectius específicsImplantar una estratègia de gestió integral de l’SP en els EAP del territori i dissenyar un programa de seguretat es-pecífic de cada EAP.

ÀmbitS’inclouen els 11 EAP de l’Institut Català de la Salut de Terres de l’Ebre (1 EAP de fase 1 intervenció).

Fases de la implantació1) Implicació de la direcció SAP i dels equips directius:

reunions de treball per explicar el projecte i per definir l’estratègia de desplegament del projecte.

2) Identificar la comissió de qualitat i el nucli de segu-retat del pacient territorial i el propi de cada equip (re-ferent de qualitat i seguretat del pacient): formació dels professionals i definició de l’estructura, l’organització i les funcions de la comissió i dels nuclis.

3) Definir el marc d’actuació: donar a conèixer el PEdSP i les directrius de la nostra organització. A l’Institut Català de la Salut (ICS), des de 2012 s’inclou en l’Acord de gestió (AG) anual dels EAP el compliment dels 33 estàn-dards sine qua non (SQN).

4) Presentar el model de seguretat dels pacients a l’AP basat en el compliment dels estàndards SQN considerats d’obligat acompliment per als EAP.

5) Analitzar la situació basal: identificar les àrees críti-ques de cada EAP amb l’avaluació dels 33 SQN.

6) Desenvolupar un programa de seguretat específic: identificar els punts de millora a partir dels resultats ob-tinguts en l’avaluació i desenvolupar els projectes especí-fics anuals.

ResultatsS’ha definit l’estructura i l’organització de la qualitat i l’SP en tot el territori. El 100% dels EAP disposen d’un pla de qualitat propi que conté un programa d’SP específic (amb la definició de projectes específics segons àrees crítiques detectades). S’ha identificat el 100% dels nuclis de Q i SP (comissions, referent) dels EAP i s’ha creat la comissió de qualitat i seguretat del pacient territorial (SAP Terres de l’Ebre). Els referents de seguretat dels equips han rebut la formació específica prevista i s’han realitzat sessions de formació en SP en cadascun dels 11 EAP.

A partir de l’avaluació dels SQN, s’han identificat àre-es de risc i línies de millora comuns en tots els EAP, que han permès unificar pautes d’actuació (Taula 1): seguretat dels equips (aparells tecnoassistencials), gestió del mate-rial fungible, ús segur del medicament, seguretat a l’àrea d’urgències, prevenció de la infecció i seguretat en les ana-lítiques i en la recollida de mostres.

La mitjana, en percentatge, d’assoliment pre i postin-tervencions de millora sobre el compliment dels 33 SQN va ser del 67% en l’avaluació inicial de 2012 i del 91% en l’avaluació final de 2013.

ConclusionsEl desenvolupament del projecte ha permès implantar una estratègia de gestió global de la seguretat dels pacients en els 11 EAP. S’ha identificat i consolidat el nucli de segure-tat (i referents) en tots els EAP; des d’aquests nuclis es fa seguiment de les accions de millora, del compliment del programa de seguretat previst i la proposta de nous projec-tes de millora de l’equip. Cal assenyalar dos aspectes clau per a l’èxit del projecte: 1) l’experiència prèvia dels equips d’intervenció, ja que és a partir del desenvolupament de les UFSP en aquests equips de fase 1 quan es proposa i consolida un model de seguretat dels pacients per a l’AP; i 2) la inclusió en l’AG dels EAP de l’ICS del compliment dels 33 SQN, ja que això va facilitar la implantació del pro-jecte UFSP en tots els EAP de la nostra organització.

TAULA 1. Estàndards sine qua non identificats el 2012 com àrees de millora en els equips d’atenció primària (EAP) de Terres de l’Ebre

4d-01-E04 L’EAP té identificats els aparells que requereixen un control continu de l’estat de funcionament

5d-01-E17 L’EAP disposa i desenvolupa un sistema de control de caducitats del material fungible

5d-02-E04 L’EAP revisa el carretó d’aturades segons s’especifica en un procediment

5d-03.3-E03 L’EAP disposa i desenvolupa un sistema de control de caducitat dels medicaments

5d-03.3-E04 L’EAP disposa i desenvolupa un sistema per garantir la cadena del fred dels medicaments termolàbils

5d-06-E01 L’EAP disposa i desenvolupa un programa per disminuir el risc d’infeccions en els ciutadans i en les persones de l’EAP

5d-08-E03 L’EAP disposa i desenvolupa mecanismes de seguretat en el procés d’extracció analítica de la mostra

5555

M. ELENA SOLÀ i col·ls. - DESENvOLupAMENT DE LES uNITATS fuNCIONALS DE SEGurETAT DEL pACIENT EN L’ATENCIó prIMÀrIA A TErrES DE L’EbrE

En l’actualitat estem treballant en les millores identifi-cades en cadascun dels EAP. A nivell de territori, i en rela-ció al compliment dels estàndards SQN, continuen essent àrees crítiques incloses com a línies de millora actuals: la notificació d’incidents relacionats amb l’SP, el control de temperatura en els fàrmacs termolàbils i el control/mante-niment correcte dels aparells tecnoassistencials.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Àlava F, Davins J, Elvira D, Esquerra M, Fabré P, García A et al.

L’estratègia en seguretat del pacient a Catalunya. Annals de Medici-na. 2010; 93:146-8. Disponible a: www.acmcb.es/files/499-65-FITX-ER/vim1.pdf. Accés el 10 d’abril de 2015.

2. La seguretat dels pacients en l’atenció primària a Catalunya. Noves perspectives. Pla estratègic 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011. Disponible a: http://segure-

tatdelspacients.gencat.cat/web/.content/minisite/seguretatpacients/professionals/documents/arxius/dgrprs_pla_estrategic__seprotec.pdf. Accés el 10 d’abril de 2015.

3. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en aten-ción primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible a: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/plan-CalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf. Accés el 10 d’abril de 2015.

4. Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2012. Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/destaquem/documents/plasalut_vfi-nal.pdf. Accés el 10 d’abril de 2015.

5. Davins J, Gens M, García A, Álava F, Oliva G, Lushchenkova O et al. Desenvolupament de les unitats funcionals de seguretat dels pacients en l’atenció primària de Catalunya. Annals de Medicina. 2012;95:111-4. Disponible a: http://www.raco.cat/index.php/An-nalsMedicina/article/viewFile/283281/371178. Accés el 10 d’abril de 2015.

56

Correspondència: Dr. Francesc Esteve UrbanoDirecció MèdicaHospital Universitari de BellvitgeC/ Feixa Llarga s/n08907 L’Hospitalet de LlobregatTel. 933 357 011 (ext. 2144)Adreça electrònica: [email protected]



IntroduccióEls programes de cirurgia cardíaca dels hospitals de ni-vell terciari, conjuntament als programes de neurocirurgia complexa i els de cirurgia oncològica, són molt sensibles a la gestió clínica correcta dels seus processos i a l’optimit-zació i adequació dels recursos disponibles. Podem defi-nir l’eficiència en l’atenció sanitària segons el grau en què una intervenció produeix uns resultats esperats segons la utilització de recursos disponibles. En aquest sentit, una intervenció sanitària és eficient si no existeix una altra in-tervenció amb la qual s’obtinguin els mateixos resultats amb menys recursos1.

L’Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) és un dels 5 únics hospitals que hi ha a tot Catalunya acreditats com a centres de tercer nivell, el màxim nivell de complexitat. L’HUB és un hospital de referència comunitari per a més de 340.000 habitants de l’Hospitalet i el Prat de Llobregat, i referent per alta tecnologia per a més de 2 milions d’ha-bitants de les àrees sanitàries Metropolitana Sud, Camp de Tarragona i Terres de l’Ebre. El Servei de Cirurgia Cardía-ca de l’HUB té 40 anys d’història i ha seguit l’evolució dels programes propis de cirurgia cardíaca dels darrers anys. Ha desenvolupat la cirurgia coronària sense circulació extracorpòria, va iniciar el programa de trasplantament cardíac en els anys 90 (el segon de Catalunya) i ha estat pi-oner a Catalunya en el programa d’assistència ventricular mecànica (1994). La seva activitat quirúrgica inclou la ci-rurgia de revascularització coronària, la cirurgia valvular (reparació i pròtesis), la cirurgia complexa de grans vasos, el trasplantament cardíac i la implantació d’assistències circulatòries mecàniques, entre d’altres.

Optimització del programa de cirurgia cardíaca a l’Hospital Universitari de Bellvitge. Impacte a la llista d’espera

Francesc Esteve1, Xènia Acebes1, Xavier Corbella2, Carlos Bartolomé1, Berta Ortiga3, Albert Miralles4, Àngel Cequier5, Rafael Máñez6, Antoni Sabaté7

1Direcció Mèdica; 2Medicina Interna; 3Gerència; 4Cirurgia Cardíaca; 5Cardiologia; 6Medicina Intensiva; 7Anestèsia i Reanimació. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat.

En els darrers anys, la milloria en els tractaments de revascularització coronària percutània ha fet que hagi canviat el perfil del pacient amb cardiopatia isquèmica subsidiari de revascularització coronària quirúrgica. Es tracta d’un pacient més complex, amb múltiples procedi-ments previs i amb major gravetat en la seva patologia. És important destacar que la població dels països desenvolu-pats està envellint i que, segons les previsions de l’ONU, la població major de 80 anys dels països desenvolupats s’in-crementarà dels 54 milions de l’any 2011 als 122 milions el 20502. Aquest augment de l’edat3 i la comorbiditat dels pacients pot explicar un augment del risc quirúrgic de la cirurgia cardíaca ja que els pacients tenen una patologia coronària més greu i difusa, amb pitjor funció ventricular, i molts amb patologia valvular concomitant.

S’ha de destacar que, tot i l’augment del risc dels pa-cients descrit, la mortalitat dels pacients postoperats ha disminuït progressivament4. Els avenços tecnològics, un millor maneig peroperatori dels pacients, la cirurgia sen-se circulació extracorpòria i la cirurgia mínimament in-vasiva han contribuït en aquest descens de mortalitat. Els resultats, quant a l’augment de la morbiditat no són tan clars ja que és més difícil l’estratificació del seu risc, tot i que alguns factors poden contribuir-hi significativament5.

JustificacióL’accessibilitat de la població a les diferents prestacions del sistema sanitari es posa de manifest en l’espera per rebre l’atenció i, en el cas concret de la cirurgia cardíaca, en la llista d’espera dels diferents hospitals que l’inclouen dins la seva cartera de serveis. En els països desenvolupats són habituals les demores en l’atenció6. Per tant, es requereix una correcta gestió dels temps de demora establint crite-ris clínics de prioritat, una correcta gestió administrati-va i disminuir la variabilitat de les indicacions quirúrgi-ques mitjançant la seva estandardització7,8. És necessària, doncs, una utilització eficient dels recursos disponibles per al manteniment d’aquest tipus de programes.

L’anàlisi de la gestió clínica del programa de cirurgia cardíaca (CCA) de l’HUB fet per la Direcció Mèdica, con-juntament amb els serveis de Cirurgia Cardíaca, Cardiolo-

5757

FRANCESC ESTEVE i col·ls.- OpTiMiTzACió DEL pROgRAMA DE CiRURgiA CARDíACA A L’HOSpiTAL UNiVERSiTARi DE BELLViTgE. iMpACTE A LA LLiSTA D’ESpERA

gia, Anestèsia i Medicina Intensiva va trobar que hi havia punts de potencial millora quant a l’estandardització de processos (diagnòstics i de tractament) mitjançant proto-cols clínics consensuats.

Per portar a terme el projecte, i fer-lo viable, la Direcció Mèdica de l’HUB ha liderat un grup de treball multidisci-plinari constituït per facultatius especialistes dels serveis de Cirurgia Cardíaca, Cardiologia, Anestèsia i Medicina Intensiva per portar a terme i consensuar les diferents in-tervencions clíniques. De la mateixa manera, la Direcció Mèdica i el Servei d’Admissions de l’HUB han treballat en punts de potencial millora detectats quant a la coordina-ció dels aspectes administratius de tot el procés, tant pel que fa a nivell de la pròpia institució com en els aspectes de negociació i coordinació amb altres centres hospitalaris que són emissors de pacients tributaris a cirurgia cardíaca.

HipòtesiUna aproximació multidisciplinària, mitjançant un pa-quet d’intervencions sobre el procés de cirurgia cardíaca major de l’HUB, pot disminuir la llista d’espera del pro-grama, tant en el volum de pacients com en el temps de demora fins a la cirurgia.

Objectius

PrincipalDisminuir el nombre i el temps de demora dels pacients en la llista d’espera de cirurgia cardíaca major de l’HUB mitjançant un conjunt d’intervencions múltiples.

Secundari Avaluar l’impacte de la intervenció en termes de qualitat i activitat dels pacients subsidiaris per cirurgia cardíaca major de l’HUB.

MetodologiaL’experiència s’ha dut a terme a l’HUB, que és un centre de tercer nivell i de referència per alta tecnologia per a més de 2 milions d’habitants de Catalunya (Àrees sanitàries Me-tropolitana Sud, Camp de Tarragona i Terres de l’Ebre). S’ha desenvolupat un estudi d’avaluació de programa on es compara el nombre de pacients en llista d’espera per cirurgia cardíaca major, i el seu temps de demora, de l’any 2013 amb el primer semestre de 2014. S’han definit indi-cadors comparatius de qualitat entre l’any 2013 i el primer semestre de 2014.

IntervencionsTal com es descriu a la hipòtesi inicial, es tracta d’una aproximació multidisciplinària, clínica i de gestió admi-nistrativa, en la qual estan implicats diferents serveis de l’HUB: Cirurgia Cardíaca, Cardiologia, Medicina Inten-siva, Anestèsia i Servei d’Admissions. S’estableixen dos

tipus de mesures: unes intervencions que afecten la fase preoperatòria del procés i, unes altres, la fase postopera-tòria. Les diferents intervencions s’han anat implementant de forma progressiva i s’han aplicat de manera seqüencial a partir del mes d’octubre de 2013.

Intervencions preoperatòries1) Revisió i actualització de les indicacions quirúrgi-

ques: es revisaran les indicacions quirúrgiques i la situa-ció clínica dels pacients per part dels clínics dels diferents serveis implicats amb l’objectiu d’optimitzar el volum de pacients en llista d’espera.

2) Revisió administrativa de la llista d’espera per cirur-gia cardíaca major, actualitzant-la de manera detallada per evitar incloure pacients que poden haver estat baixa de la llista i no s’hagin detectat (canvi de domicili, intervenció en un altre centre, canvi en la indicació clínica, èxitus).

3) Adequació de la data d’ingrés dels pacients amb la data programada per a la intervenció amb l’objectiu de disminuir l’estada dels pacients a l’hospital. Es programarà l’ingrés a l’hospital 24-48 h abans de la intervenció, segons el tipus de pacient.

4) Selecció preoperatòria dels pacients candidats a fast-track o extubació precoç segons criteris consensuats per part dels serveis clínics implicats, amb l’objectiu d’opti-mitzar el temps d’estada a la Unitat de Cures Intensives (UCI) dels pacients.

5) La programació setmanal del quiròfan es farà tenint en compte un espai planificat per a pacients urgents per tal de millorar l’eficiència del bloc quirúrgic.

6) Reordenació del circuit d’implantació de dispositius d’electroestimulació per incrementar el nombre de ses-sions de quiròfan de cirurgia cardíaca major. Aquest in-crement permet realitzar una sessió més de quiròfan cada dues setmanes.

Intervencions postoperatòries1) Revisió i actualització del protocol per al maneig dels

pacients postoperats de cirurgia cardíaca. L’objectiu és re-duir la variabilitat en les decisions clíniques per millorar la qualitat en l’atenció i l’estada a la UCI en el postoperatori.

2) Adequació de l’activitat de la UCI amb l’activitat de la Unitat de Cures Intermèdies per tal de garantir el dre-natge de pacients des de la UCI.

3) Creació de circuits clínics i administratius per dis-minuir el temps d’estada a l’hospital dels pacients, abans de ser traslladats a altres centres hospitalaris emissors.

ResultatsL’any 2013 es van intervenir 516 pacients per cirurgia car-díaca major (exclosos els trasplantaments cardíacs) i en el primer semestre de 2014 s’havien intervingut 284 pa-cients. El mes d’octubre de 2013 hi havia 226 pacients en llista d’espera per CCA al nostre centre, dels quals el 76%

5858


FIGURA 1. Evolució de la llista d’espera per cirurgia cardíaca major a l’Hospital Universitari de Bellvitge: nombre de pacients i temps de demora fins a la intervenció (gener de 2013 a setembre de 2014)

superava en temps de demora els 3 mesos i el 54% els 6 mesos. Amb data de 30 de juny de 2014 els pacients en llista d’espera per CCA eren 63, dels quals cap pacient su-perava els 6 mesos de temps de demora i el 36% superava els 3 mesos de demora (Figura 1).

La disminució de l’estada mitjana el primer semestre de 2014, respecte a 2013, va ser del 12%. La taxa de mor-talitat es va mantenir estable i per sota de l’estàndard uti-litzat (Norma IAmetrics®), i va ser, al primer semestre de 2014, del 0,8%. La taxa de readmissions es va mantenir per sota de l’estàndard fixat (Norma IAmetrics®) i va disminuir més d’un 45% en el primer semestre de 2014 respecte a l’any 2013 (del 4,2% al 2,3% sobre el total d’altes hospita-làries del servei) (Taula 1).

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Muir Gray JA. Evidence-based healthcare. How to make health poli-

cy and management decisions. London: Churchill Livingstone; 1997. 2. United Nations DOESAPD2. World Population Prospects: The 2010

Revision. New York: United Nations; 2011.3. Wadley AJ, Veldhuijzen van Zanten JJCS, Aldred S. The interactions

of oxidative stress and inflammation with vascular dysfunction in ageing: the vascular health triad. Age (Dordr). 2013;35:705-18.

4. Biancari F, Kangasniemi OP, Aliasim MM, Rasinaho E, Satomaa A, Tiozzo V, et al. Changing risk of patients undergoing coronary artery bypass surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;8(1):40-4.

5. Kulier A, Levin J, Moser R, Rumpold-Seitlinger G, Tudor IC, Snyder-Ramos SA, et al. Impact of preoperative anemia on outcome in pa-tients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2007;116(5):471-9.

6. Espallargues M, Gallo P, Pons JMV, Sampietro-Colom L. Situación y abordaje de las listas de espera en Europa. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya; 2000.

7. Martí J. La gestión de las listas de espera quirúrgicas por los centros sanitarios y los profesionales. Gac Sanit. 2002;16:440-3.

8. García Gutiérrez S, Bilbao A, Beguiristain JM, Navarro G, Martínez Tapias J, Blasco JA, et al. Variability in the prioritization of patients for catararct extraction. Int J Qual Health Care. 2010;22:107-14.

TAULA 1. Estada mitjana, estada a la Unitat de Cures Intensives (UCI), taxa de mortalitat i taxa de readmissions durant 2013 i el primer semestre de 2014 dels pacients intervinguts per cirurgia cardíaca major a l’Hospital Universitari de Bellvitge

2013(516 pacients)

Gener – Juny 2014

(284 pacients)

Estada mitjana (dies) 17,2 15,2

Estada UCI (dies) 5,7 5,3

Mortalitat* (%) 0,9 (1,1**) 0,8 (1,1**)

Readmissions* (%) 4,2 (5,3**) 2,3 (5,3**)

* % sobre les altes totals del Servei de Cirurgia Cardíaca** Norma IAmetrics®

350

300

250

200

150

100

50

0

Gen

er’1

3

Feb

rer’1

3

Mar

ç’13

Ab

ril’1

3

Mai

g’13

Juny

’13

Julio

l’13

Ago

st’1

3

Sep

tem

bre

’13

Oct

ubre

’13

Nov

emb

re’1

3

Des

emb

re’1

3

Gen

er’1

4

Feb

rer’1

4

Mar

ç’14

Ab

ril’1

4

Mai

g’14

Juny

’14

Julio

l’14

Ago

st’1

4

Sep

tem

bre

’14

< 3 mesos 3-6 mesos > 6 mesos

59

Correspondència: Dra. Andrea Aldemira LizPasseig Sant Joan de Déu, 2 08950 Esplugues de Llobregat Tel. 93 280 40 00Fax 93 253 21 31Adreça electrònica: [email protected]



ResumL’augment progressiu de pacients pediàtrics amb malalti-es cròniques complexes va condicionar la creació al nos-tre centre d’una unitat específica per a la gestió i l’atenció integral biopsicosocial. Des de llavors, s’ha observat una disminució significativa del nombre d’hospitalitzacions, estada hospitalària, consultes externes i visites a urgències realitzades, i un increment en l’atenció telemàtica. Aques-ta unitat suposa una optimització de recursos i una millo-ra en la qualitat de vida dels pacients i les seves famílies.

ContextEl desenvolupament que la ciència i la tecnologia aplica-des a la salut han experimentat en els últims 30 anys ha condicionat un descens espectacular de la mortalitat in-fantil des de mitjan del segle passat fins als nostres dies. Aquesta major supervivència a condicions anteriorment mortals ha anat acompanyada de l’aparició d’un nou fe-nomen: la cronicitat, un fenomen no lligat a l’edat i que també afecta la població infantil. Estudis recents als Es-tats Units han demostrat com, al llarg dels darrers anys, va augmentar progressivament la taxa d’ingressos de nens amb malalties cròniques complexes (del 8,9% el 1997 al 10,1% el 2006). Aquests ingressos van utilitzar del 22,7% al 26,1% de les estades hospitalàries pediàtriques, van re-presentar del 37,1% al 40,6% de les despeses hospitalàries i del 41,9% al 43,2% de les defuncions. A més, els infants amb malalties cròniques complexes l’any 2006 van ser els usuaris d’entre el 73% i el 92% dels dispositius tecnològics implantats en nens1.

La cronicitat en pediatria té una sèrie d’especificitats: són malalties d’alta complexitat i de molt baixa preva-lença (malalties minoritàries) que no permeten establir uns itineraris o protocols vàlids per a una proporció im-portant de malalts i que requereixen una gestió indivi-

Programa PRINCEP: atenció especialitzada en pacients pediàtrics amb malalties cròniques complexes

Andrea Aldemira1, Esther Lasheras2, Sílvia Ricart1

1Secció de Pediatria; 2Secció de Treball Social. Unitat de Crònics (Programa PRINCEP). Hospital Universitari Maternoinfantil Sant Joan de Déu. Barcelona.

dualitzada del cas. D’altra banda, existeix una associació freqüent amb altres comorbiditats, en la majoria de casos com a conseqüència de la fragilitat ocasionada per la ma-laltia de base. Això va associat a una major discapacitat i vulnerabilitat i, conseqüentment, a una alta dependència del sistema sanitari. Per tant, el contacte d’aquests paci-ents amb l’hospital és freqüent, amb múltiples consultes a diferents especialitats i ingressos hospitalaris freqüents i/o prolongats.

Alhora, a pediatria no només es treballa amb el paci-ent sinó que és igual d’important el treball amb la famí-lia, ja que seran els cuidadors els que es veuran afectats en gran mesura per la malaltia, amb canvis importants d’ordre pràctic i organitzatiu en el seu entorn i en el seu dia a dia, i de caire emocional, resultat de la situació de patiment. En molts casos s’ha d’afegir l’impacte que tenen sobre el procés de salut els diferents determinants socials com són la pobresa, l’atur, la precarietat laboral, la qualitat de l’habitatge, el barri de residència, el nivell educatiu o l’entorn relacional, entre d’altres. Paral·lelament, aquests es veuen agreujats per les fortes desigualtats internes entre àrees geogràfiques i classes socials. Durant les dues últi-mes dècades, diversos estudis han mostrat les importants repercussions que tenen els determinants socials sobre la salut i han assenyalat les desigualtats socioeconòmiques i de gènere com dues de les més habituals i amb pitjors repercussions en la societat2.

Descripció del projecte L’Hospital Sant Joan de Déu va impulsar la creació d’un grup interdisciplinari que donés resposta a l’atenció de malalts crònics pediàtrics. L’any 2012 es va crear la unitat per a la gestió dels pacients pediàtrics pluripatològics amb malalties cròniques i d’alta complexitat (programa PRIN-CEP: Plataforma de Resposta Integral als Nens Crònics amb Elevada dependència).

El programa va dirigit a pacients que tenen necessitat de gestió específica del cas, accés continu a l’hospital i una gran dependència de tecnologia, polifarmàcia i cures do-miciliàries. La població diana del programa són aquells pacients crònics complexos que compleixen els 2 criteris principals més almenys 2 dels complementaris:

6060


– Criteris principals: nens amb malaltia incurable es-tàtica o progressiva i esperança de vida prevista superior a 1 any.

– Criteris complementaris: nens amb afectació de dos o més òrgans o sistemes principals, amb alt grau de dependència, que precisin de sistemes tecnològics per a optimitzar alguna de les seves funcions vitals (digestiva, respiratòria, renal…), en seguiment per tres o més especi-alistes intrahospitalaris, que presentin dos o més episodis d’ingrés no programat a l’any i/o famílies amb elevada vul-nerabilitat social.

Es poden diferenciar 4 grans grups de pacients: síndro-mes polimalformatives i/o genètiques, majoritàriament afectes de malalties rares; malalties neurològiques greus (neurodegeneratives, malalties metabòliques complexes, paràlisis cerebrals infantils greus); infants dependents de tecnologia (portadors de traqueostomia, botons gàstrics, respiradors, bombes d’alimentació, etc.) i infants amb epi-dermòlisi ampul·lar.

Els objectius del programa són:1) Oferir una atenció integral als pacients amb malalti-

es cròniques complexes. 2) Millorar la qualitat de vida d’aquests pacients i les

seves famílies.3) L’optimització en l’ús dels recursos i la disminució

de les despeses.

ResultatsLa inclusió dels primers pacients començà el mes d’octu-bre de 2012, quan es va constituir la unitat, amb un in-crement progressiu dels pacients atesos a la unitat: 22 pa-cients el 2012, 68 el 2013 i 97 l’any 2014. Actualment, el cens de pacients actius és de 101. S’han atès pacients dels 2 mesos d’edat als 23 anys, amb una mitjana de 5 anys. El 81% procedeix de la província de Barcelona (aquesta és l’àrea d’influència de l’hospital), el 6% de Tarragona, el 6% de Girona, el 3% de Lleida i el 4% d’altres procedències.

S’ha comparat l’ús de recursos hospitalaris de pacients inclosos els 12 mesos abans i els 12 mesos després de la inclusió a la unitat (Figura 1). Els resultats han estat els següents:

– S’ha observat una disminució estadísticament sig-nificativa en la mitjana anual d’urgències per pacient (de 2,68 a 1,24; p = 0,006), la mitjana anual de consultes ex-ternes a especialitats per pacient (de 21,26 a 13,94; p = 0,007), la mitjana d’ingressos per pacient (de 1,83 a 1,11; p = 0,036) en 1 any i la durada mitjana de l’ingrés (de 17,04 a 7,34 dies; p = 0,012).

– També s’ha objectivat un augment estadísticament significatiu en la mitjana d’ingressos a l’hospital de dia per pacient (de 2,13 a 2,77; p = 0,012) en utilitzar-se aquest recurs de manera electiva per a cures i tractaments.

– Al sumar les consultes realitzades a especialitats amb les consultes realitzades a la unitat, s’observa una dis-minució de la mitjana de consultes realitzades per pacient però sense arribar a la significació estadística (de 21,26 a 18,45; p = 0,297).

Respecte a l’evolució de l’ús dels recursos hospitalaris dels pacients inclosos a la unitat al llarg dels 3 anys d’evo-lució del Programa PRINCEP (Figura 2), s’ha objectivat la disminució significativa de:

– Ingressos hospitalaris: 5,7 ingressos de mitjana per pacient l’any 2012, 2,15 el 2013 i 0,94 el 2014 (p < 0,001).

– Estades hospitalàries: 73 dies/pacient de mitjana a l’any el 2012, 21,8 el 2013 i 9,5 el 2014 (p < 0,0001).

– Estades mitjanes per ingrés: 12,9 dies/pacient/ingrés el 2012, 10,2 el 2013 i 8,8 el 2014 (p < 0,001).

– Visites a consultes externes: 68,9 consultes per pa-cient/any el 2012, 29,9 el 2013 i 21,3 el 2014 (p < 0,0001).

– Visites a urgències: 8,5 per pacient/any el 2012, 3,3 el 2013 i 2,0 el 2014 (p < 0,0001).

Paral·lelament, s’ha incrementat de forma exponenci-al l’activitat no assistencial (telemàtica): s’ha passat d’una mitjana de 2,4 consultes per pacient i any el 2013 a 5,6 consultes per pacient i any el 2014.

Tots els pacients inclosos reben algun tipus d’interven-ció en l’àmbit social. L’anàlisi de les dades en funció dels indicadors de vulnerabilitat social mostra que:

– En el 45% dels casos la intervenció s’ha fet de forma puntual en el debut i en els episodis aguts o de crisi, i sem-pre que la família ho demana.

FIGURA 1. Comparació de l’ús de recursos hospitalaris d’un grup de pacients els 12 mesos abans (barres clares) i els 12 mesos després (barres fosques) de la inclusió a la Unitat de Crònics Complexos

25

20

15

10

5

0URG CCEE HDD ING DuradaING CCEETotal

%

Recurs hospitalari*

*URG: Urgències, CCEE: Consultes externes, HDD: hospital de dia, ING: ingressos

Abans Després

1,342,

68

21,2

6

2,13

1,83

17,0

4

21,2

6

13,9

4

2,77

1,11

7,34

18,4

5

6161

ANDREA ALDEMIRA i col·ls.- PRogRAMA PRINCEP: ATENCIó ESPECIALITzADA EN PACIENTS PEDIàTRICS AMb MALALTIES CRòNIquES CoMPLExES

– En el 21% es duu a terme una intervenció moderada dels pacients/família, atès la suma de diferents factors que donen lloc a situacions d’elevada vulnerabilitat social.

– En el 34% el seguiment ha estat intensiu donada la situació d’alt risc, entenent com a risc característiques o condicions de les famílies que poden representar una amenaça pel benestar del menor.

DiscussióL’atenció de pacients pediàtrics en situació de cronicitat complexa requereix de competències transversals3,4 que puguin donar resposta a les necessitats de la unitat fami-liar (pacient i família), motiu pel qual es fa necessària una intervenció multidisciplinària.

Per als diferents especialistes implicats en el procés suposa l’afrontament de múltiples dimensions que ne-cessiten d’aquestes competències per a les quals, com es comprova en alguns estudis5, existeix una carència de for-mació específica per a desenvolupar-les. A més, el volum de feina que hi ha, si es compara amb els recursos dels que es disposa, no facilita la comunicació i la possibilitat de realitzar un abordatge comú i consensuat. Aquest context genera cert malestar entre els professionals, als quals els resulta molt difícil el maneig de la situació del pacient en no disposar d’una visió global.

L’experiència posa de manifest que la creació de la Unitat de Crònics Complexos ha contribuït a minimitzar l’impacte que l’assistència a aquest tipus de pacients ge-nera en els professionals. Una mesura indirecta d’aquesta realitat és l’augment exponencial de derivacions que hem rebut a la unitat, tant des d’especialistes del propi centre

com des de serveis externs a l’hospital (en especial, escoles d’educació especial): només l’any 2014 s’han rebut 56 deri-vacions, de les quals se n’ha pogut acceptar 39 (el 69,6%).

Aquest fet es reprodueix amb els professionals de l’as-sistència primària (salut i serveis socials). En moltes ocasi-ons ens han traslladat les dificultats en el maneig diari dels pacients crònics complexos. La manca de formació especí-fica en aquests tipus de pacients, l’escassetat de recursos, la pressió assistencial o la manca d’implementació de models de treball orientats cap a una atenció biospicosocial gene-ren de nou malestar i desgast dels professionals. Per això considerem imprescindible el disseny i la implementació de formació i la dotació de professionals i recursos amb la finalitat de poder garantir la continuïtat assistencial.

També considerem imprescindible fomentar i garantir les coordinacions entre els professionals dels diferents ni-vells assistencials. Oferir un model d’atenció integral que respongui de forma holística a les necessitats del pacient i la seva família, i que garanteixi la continuïtat assistencial en el seu entorn, exigeix establir protocols i circuits de co-municació eficaços entre professionals (hospital, centres d’atenció primària, serveis socials bàsics, hospitals comar-cals, escoles, centres de salut mental, organitzacions, fun-dacions, etc.). No podem oferir l’excel·lència ni millorar la qualitat de vida dels nostres pacients sense la participació de tots els professionals implicats. No només es tracta de realitzar coordinacions protocol·làries, sinó de compartir saber i coneixements en benefici del pacient.

D’altra banda, cal destacar que el model assistencial centrat en el pacient i la família ineludiblement implica un treball d’equip, entenent-lo com la suma dels profes-sionals que hi participen i el pacient/família. Per tant, la nostra línia de treball està orientada cap a una relació col·laborativa en la qual les opinions i decisions es prenen de forma conjunta amb la família, fet que en l’atenció al pacient adult constitueix un imperatiu ètic6. L’experièn-cia ens ha revelat que un bon pla terapèutic no serà viable sense l’acceptació, comprensió i participació de la família en l’elaboració. Treballar amb pacients d’aquestes caracte-rístiques suposa una contínua presa de decisions que, en els casos que no és possible una mínima interacció amb el pacient, no resulta gens fàcil. La informació, percepció i opinió que aporten els pares esdevé fonamental.

En definitiva, tot i que ens trobem immersos en l’ava-luació de resultats de caire qualitatiu, l’experiència i ma-nifestacions de les famílies amb les quals treballem i dels nostres companys a l’hospital, sumades als resultats quan-titatius aconseguits, revelen que el treball interdisciplinari genera millors resultats clínics, incrementa la satisfacció dels professionals, optimitza els recursos amb la disminu-ció dels ingressos i consultes, i millora la qualitat de vida del pacient i de la seva família.

FIGURA 2. Evolució de l’ús dels recursos hospitalaris dels pacients inclosos a la Unitat de Crònics Complexos al llarg dels 3 anys d’evolució del Programa PRINCEP

80

70

60

50

40

30

20

10

0Ingressos pp Estades/ingrés Estades pp Visites pp Urgències pp

%

2012 2013 2014

2,1

10,2

29,9

21,8

3,3

1,1

8,8

21,3

10,1

2

5,7

12,9

68,973

,1

8,5

6262


Treballar per aconseguir aquests objectius pensem que podria tenir també beneficis considerables per a tot el siste-ma de salut a llarg termini: un nombre considerable d’aquests pacients arribaran a l’edat adulta en condicions més òptimes, amb el ple coneixement de les famílies i dels professionals del seu entorn: això, de nou, permetrà optimitzar els recursos i beneficarà els pacients i els professionals.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Simon TD, Berry J, Feudtner C, Stone BL, Sheng X, Bratton SL et al.

Children with complex chronic conditions in inpatient hospital set-tings in the United States. Pediatrics. 2010;126(4):647-55.

2. House of Commons Health Committee . Health inequalities. Third report of session 2008–09. Volume I. Report, together with formal minutes. Londres: The Stationery Office Limited; 2009. Disponible

a: http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200809/cmselect/cmhealth/286/286.pdf. Accés el 31 de març de 2015.

3. Escarrabilla J, Clèries X, Sarradoc JJ. Competencias transversales de los profesionales que facilitan atención domiciliaria a pacientes crónicos. Aten Primaria. 2015;47(2):75-82.

4. Rodríguez D, Berenguera A, Pujol-Ribera E, Capella J, Peray JL, Roma J. Identificación de las competencias actuales y futuras de los profesionales de la salud publica. Gac Sanit. 2013;27:388-97.

5. Flin R, Patey R. Non-technical skills for anaesthetists: devel-oping and applying ANTS. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25(2):215-27.

6. Bosch Fontcuberta JM. La toma de decisiones conjunta en medicina: una difícil asignatura. Aten Primaria. 2012:44:385-6. Disponible a: http://zl.elsevier.es/es/revista/atencionprimaria-27/articulo/la-to-ma-decisiones-conjunta-medicina-90145639. Accés el 31 de març de 2015.

63

Correspondència: Rosa Morral ParenteResponsable Corporativa d’Atenció Primària i a la ComunitatDirecció AssistencialInstitut Català de la SalutDepartament de Salut. Generalitat de Catalunya Gran Via de les Corts Catalanes, 587, 3a planta08007 BarcelonaTel. 934 824 391Adreça electrònica: [email protected]



AntecedentsL’increment sostingut de l’esperança de vida de la pobla-ció, atribuïble a les millores socioeconòmiques i sanitàri-es, ha comportat un canvi en les necessitats de salut de la població dels països del nostre entorn. Aquest canvi ve determinat per l’increment dels pacients crònics i l’impac-te socioeconòmic que comporta per als sistemes de salut.

El Pla de salut de Catalunya, com a instrument clau de planificació sanitària i marc de referència per a les actua-cions que es promoguin, estableix les línies generals, els objectius i les activitats cap a on cal orientar els serveis sanitaris i sociosanitaris. Dins del Pla de salut 2011-2015 s’emmarquen unes línies estratègiques orientades al pa-cient crònic, com són l’atenció al pacient en residències geriàtriques, el pacient crònic complex i la conciliació i revisió de la medicació, com a procés essencial per a l’ús racional del medicament.

El projecte GeriatrICS neix de la necessitat de millorar l’atenció del pacient gran institucionalitzat. Aquest tipus de pacient sovint presenta un entorn pluripatològic i, a vegades, de complexitat. Aquest pacient, igual que els pa-cients que pateixen una malaltia crònica, evoluciona amb el temps; la malaltia s’entén com un procés dinàmic i evo-lutiu fins al final de la vida. Aquest procés dinàmic fa que sigui necessària una reordenació de l’assistència al pacient crònic institucionalitzat, amb els equips d’atenció primà-ria (EAP) com a nucli assistencial principal.

Enfront d’aquesta realitat és necessari plantejar-se com oferir un model d’atenció, que sigui més resolutiu en la prevenció i el tractament de les malalties cròniques, i avançar cap a un model integral i integrat, basat en nous models d’atenció.

Projecte GeriatrICS de suport a la cronicitat i adequació de la prescripció en els centres residencials geriàtrics

Rosa Morral1, Marta Expósito2, Mireia Massot3, Nemesio Moreno3, Sara Pablo4, Núria Prat3, Alicia Franzi3, Xavier Gorgori3, Roser Vallès3, Rafael Gracia3

1Institut Català de la Salut; 2EAP Mataró 5 i 6. Institut Català de la Salut; 3Atenció Primària Metropolitana Nord. Institut Català de la Salut. Sabadell; 4Atenció Primària Vallès Oriental. Institut Català de la Salut. Granollers.

A la Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord es va plantejar la millora de l’atenció als pacients residents en centres geriàtrics (CG) amb l’objectiu de garantir, des del sistema públic de salut, una atenció sanitària integral i de qualitat a les persones institucionalitzades en CG, d’acord amb els valors d’equitat, accessibilitat i continuïtat assisten-cial, i treballar en l’àmbit de la seguretat i la qualitat dels pacients, tot adequant els tractaments a partir de l’eficàcia, seguretat i eficiència que requereixen aquests pacients.

Descripció del projecteSituació de partidaEl model assistencial predominant en el nostre territori es basava en la reactivitat dels equips d’atenció primària enfront de les demandes dels CG. Aquest model feia que existís un infraregistre de la comorbiditat i dependència; coneixíem l’alta prevalença de pacients amb demènci-es, desconeixent el seu grau de dependència o fragilitat. Aquest model propiciava que els pacients institucionalit-zats realitzessin visites a urgències i ingressos reiterats i que a la prescripció farmacèutica no hi hagués un procés de revisió i conciliació, basat en l’eficàcia, la seguretat, l’adequació als tractaments en pacients majors de 65 anys i el seu cost.

IntervencióEl juny de 2012 es creà el grup motor composat per metges de família, infermeres, farmacèutics i un epidemiòleg.

Es va desenvolupar el model assistencial a dur a terme en la intervenció, per tal d’afavorir la seva homogeneïtat i poder arribar als objectius assistencials marcats per mitjà de la creació de fórmules assistencials orientades a l’aten-ció proactiva (valoració integral i pla de necessitats), tot evitant l’abordatge reactiu de la demanda; això era d’espe-cial importància en el cas dels pacients crònics complexos que precisaven intervenció de la gestora de casos.

Mitjançant la reorganització dels EAP s’han creat unitats assistencials metge-infermera, amb el suport d’un adminis-tratiu, amb perfil competencial concret entre els professi-onals dels EAP per atendre els pacients institucionalitzats.

Va ser molt important instaurar un model d’atenció col-laboratiu, amb aliances estratègiques i coordinació entre els

6464


diferents nivells assistencials, per tal de garantir l’assistència contínua, que permetés aconseguir una millor adequació d’ús dels recursos sanitaris, disminuir els ingressos no pro-gramats, evitar proves complementàries innecessàries i mi-llorar l’eficiència i la seguretat en la prescripció farmacèutica.

Es va crear una guia, la Guia Farmacoterapèutica Far-mageriàtrics®, segons els criteris STOPP-START i de Beers (https://farmageriatrics.wordpress.com) per tal de compar-tir criteris de prescripció entre l’atenció primària i els pro-fessionals dels centres geriàtrics.

A la vegada, es va proposar la instal·lació de punts de connexió a la història clínica informatitzada (ECAP) amb accés remot des de les residències, per facilitar el registre de totes els accions clíniques, la prescripció inclosa.

També es va plantejar un abordatge homogeni d’aten-ció al final de vida amb qualitat segons els criteris del pro-jecte NECPAL CCOMS-ICO©10 i la capacitació dels pro-fessionals assistencials en l’acompanyament.

La cartera de serveis inclou els següents aspectes: iden-tificació correcta administrativa i diagnòstica, atenció proactiva, valoració geriàtrica integral, pla d’atenció in-dividualitzat, revisió i adequació del tractament farmaco-lògic, coordinació amb altres nivells assistencials per tal de garantir el contínuum assistencial i correcta atenció de reaguditzacions i descompensacions.

En el disseny, construcció i consens dels indicadors del quadre de comandament hi va participar un grup d’ex-perts, composat també per metges de família, infermeres, epidemiòlegs i farmacèutics. Els indicadors s’han agrupat en dades administratives (places declarades i EAP de re-ferència), perfil dels pacients institucionalitzats tant clínic com de fragilitat (test de Barthel, test de Pfeiffer, risc d’úl-ceres, diagnòstics de demència i el seu tractament), paci-ents en estatus de CRG 6-7, pacients crònics complexos (PCC) i pacients amb malaltia crònica avançada (MACA).

Un aspecte molt important era la valoració de l’ús de recursos sanitaris, ingressos hospitalaris, visites a urgèn-cies hospitalàries i urgències d’atenció primària, així com el perfil quantitatiu de la prescripció farmacològica de la residència (annex QC).

Altres indicadors que s’han monitorat són els relaci-onats amb la qualitat de la prescripció farmacèutica, tot tenint en compte aspectes de seguretat del pacient com a eix vertebrador: adherència a la guia farmacoterapèuti-ca, fàrmacs inapropiats en majors de 74 anys, adequació dels antiulcerosos (IBP), ús d’antipsicòtics en demència i duplicitats en antidepressius i ansiolítics.

Aquests indicadors s’alimenten de la història clínica in-formatitzada d’atenció primària (ECAP), del conjunt mínim bàsic de dades a l’alta hospitalària i urgències hospitalàries (CMBD) i de les dades de facturació de farmàcia (CatSalut). Les dades es troben en un entorn web, accessible per a tots els directius i persones implicades al projecte. S’actualitzen de

forma trimestral i el sistema permet la visualització en diver-sos nivells d’agregació connectats amb hipervincles.

ResultatsEl nombre de pacients en residències geriàtriques s’ha man-tingut força estable des de l’inici del projecte, havent-hi un petit increment (1,63%) per l’obertura d’algun nou CG. Ac-tualment, el nombre total de CG on es du a terme la interven-ció és de 181, amb 8.743 pacients institucionalitzats. Pel que fa al perfil dels pacients, el 77,3% són estatus de CRG 6-7 (2 o més patologies cròniques dominants), el 42,9% té el diagnòs-tic de demència, el 28,9% són PCC i el 6% són MACA (Taula 1). El registre del test de Barthel ha passat de 3.197 registres (35,57%) el 2013 a 6.157 registres (68,5%) el 2014, tot i que la seva mitjana no ha variat substancialment ja que ha passat de 50,15 a 47,52 en el 2014. Pel que fa al test de Pfeiffer, el nom-bre de registres també s’ha incrementat en un 115,3%, pas-sant de 2.645 a 5.695, i la mitjana actual és de 6,04 (Taula 2).

El grau d’adherència a la guia farmacoterapèutica és del 77,9%. La prescripció de fàrmacs inapropiats ha dismi-nuït el 4,4% respecte a 2013. Dels pacients amb demència, el 51,6% té prescrit un fàrmac antipsicòtic; ha augmentat l’adequació al tractament amb IACE o memantina en els pacients amb demència (Taula 3).

Pel que fa a la utilització del recursos sanitaris, amb la intervenció proactiva de l’EAP s’ha aconseguit una re-ducció dels recursos sanitaris externs del 26,9% dels in-gressos hospitalaris, una reducció del 16,1% de les visites a urgències hospitalàries i un augment dels recursos interns;

TAULA 1. Perfil dels pacients* (anys 2013 i 2014) (%)

2013 2014

CRG 6 63,7 65,5

CRG 7 11,7 11,8

PCC 26,4 28,9

MACA 6,1 6,9

Demència 42,5 42,9

*PCC: pacients crònics complexos, MACA: pacients amb malaltia crònica avançada.

TAULA 2. Tests funcionals

2013 2014

Nº test Mitjana Nº test Mitjana

Barthel 3.197 50,15 6.157 47,52

Pfeiffer 2.645 5,65 5.695 6,04

6565

ROSA MORRAL i col·ls.- PROjeCTe GeRIATRICS De SuPORT A LA CROnICITAT I ADequACIó De LA PReSCRIPCIó en eLS CenTReS ReSIDenCIALS GeRIàTRICS

les visites a urgències a dispositius d’atenció primària han augmentat el 20,4% (Taula 4). L’import líquid per resident ha disminuït el 18,1% (Figura 1) des de 2012.

ReflexionsAquesta experiència aporta com a valor afegit la disminució en la variabilitat en els criteris assistencials dels pacients instituci-onalitzats, ja que en el canvi de model organitzatiu es formula un perfil competencial per escollir els professionals segons la seva formació i trajectòria professional (tenint en compte que estiguin més dirigits a la cronicitat i en el coneixement de l’àm-bit geriàtric) i s’unifica en 1 o 2 professionals (metges de família i infermeria) que fan les intervencions en les residències assig-nades a l’EAP, millorant la qualitat assistencial i optimitzant recursos. També es dóna valor a la importància d’una persona de referència del personal administratiu que organitzi i es res-ponsabilitzi de tots els tràmits relacionats amb les residències. I es defineix un període de temps destinat a realitzar les activitats en les residències per tal d’aconseguir fer una pla terapèutic i de cures individualitzat i un seguiment molt més acurat.

A nivell assistencial, els EAP reorganitzen els fluxos de les demandes immediates que sorgeixen en l’horari d’obertura dels centres per tal d’evitar que aquests malalts facin desplaçaments innecessaris als centres hospitalaris.

En reorganitzar les tasques dins dels EAP, es clarifiquen les funcions de cadascun dels professionals i, sobretot, dels equips de suport a la residència. A l’inici del programa hi ha-via resistències, no tant per part dels professionals de l’EAP sinó dels professionals de les residències. En començar a col-laborar i treballar conjuntament dins dels CG, el programa va ser considerat un model de treball col·laboratiu amb l’ob-jectiu de millorar la qualitat assistencial i fer un seguiment conjunt i individualitzat de cadascun dels residents.

Es produeix un canvi de perfil d’un model assistencial reactiu amb prescripció induïda a un que fa una assistèn-cia directa i planificada i millora el contínuum assistencial i la qualitat i seguretat del pacient, obtenint els resultats desitjats. El fet de disposar del perfil dels pacients institu-cionalitzats permetrà desenvolupar criteris d’estratificació de la complexitat a les residències per tal de poder definir més acuradament el temps assistencial i els criteris d’ob-

jectius de despesa per resident, en relació a la realitat de cada centre geriàtric i a la càrrega de feina que comporti.

Resta pendent realitzar un estudi de satisfacció dels professionals implicats en el canvi de model així com l’avaluació de la qualitat de vida dels pacients institucio-nalitzats amb l’eina EuroQoL.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP

(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83.

2. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for po-tentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31.

3. Departament de Salut. Pla de Salut de Catalunya 2011-2015. Barce-lona: Generalitat de Catalunya; 2012.

4. Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J, Vila L, Costa X et al. Projecte NECPAL CCOMS-ICO©: Instrument per a la identifi-cació de persones en situació de malaltia crònica avançada i necessitat d’atenció pal·liativa en serveis de salut i socials. Centre Col·laborador de l’OMS per a Programes Públics de Cures Pal·liatives. Institut Català d’Oncologia. Consultable a: http://www.iconcologia.net

TAULA 3. Ús de recursos sanitaris (taxa de visites per 100 habitants)

2012 2013 2014

Ingessos hosp. Àmbit: Hospital de referència

35,7 27,8 26,1

Urgències hosp. Àmbit: Hospital Parc Taulí

66,4 74,1 62,2

Urgències Primària Àmbit: DAP Metropolitana Nord

- 16,2 19,5

TAULA 4. Indicadors qualitatius de prescripció (%)

2013 2014

Pacients tractats amb IACE/memantina 14,2% 11,3%

Pacients amb demència i antipsicòtics 48,4% 51,6%

Pacients > 74 anys amb fàrmacs inapropiats 18,1% 13,7%

Adherència GFT 79,2% 77,9%

IACE: Inhibidors acetilcolinesterasaGFT: Guia fàrmacoterapèutica

FIGURA 1. Import líquid anual per resident

2000

1500

1000

500

02012 2013 2014

€

Any

66

Correspondència: Guadalupe Ortega CuelvaASPCAT. Edifici SalvanyC/ Roc Boronat 81-95, 3a planta08005 BarcelonaTel. 935 513 616Adreça electrònica: [email protected]



ResumDes dels programes Atenció Primària sense Fum i Infància sense Fum, de l’Agència de Salut Pública de Catalunya, juntament amb les societats científiques d’atenció primària s’ha ampliat la formació amb cursos en línia que han permès arribar a 3.306 professionals de tot Catalunya en 2 anys. Els cursos, en format de joc de simulació, que prèviament havien mostrat la seva utili-tat per canviar els coneixements i actituds dels profes-sionals, han tingut molt bona acceptació i valoració per part dels professionals.

Introducció El tabaquisme és un problema important de salut pú-blica, que afecta les persones fumadores i també aque-lles que es veuen exposades a un ambient contaminat per fum de tabac, sobretot els més petits. L’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) impulsa, juntament amb les societats científiques, els Programa Atenció Primària sense Fum (APSF) i el Programa In-fància sense Fum (fruit dels resultats de l’estudi BIBE realitzat des de l’ASPCAT). Les actuacions de prevenció i control del tabaquisme s’integren en el projecte 2.2 de prevenció i promoció en el marc de la cronicitat i en el repte de control de les addiccions del Pla interdeparta-mental de salut pública (PINSAP).

Per tal de millorar els coneixements i capacitar els professionals d’atenció primària (mèdics, pediàtrics, d’infermeria, etc.) en habilitats envers l’abordatge del tabaquisme, tant actiu com passiu, en els darrers anys, des dels programes APSF i Infància sense Fum s’ha ofert formació presencial de manera descentralitzada sobre tabaquisme. No obstant això, el nombre de professio-nals que podien accedir-hi ha està limitat; és per això

Innovant en la formació en línia de professionals: 3.306 professionals aprenen jugant com intervenir en tabaquisme

Guadalupe Ortega, Jose Luis Ballvé, Carmen Cabezas, Rosa Maria Casademont, Marta Chuecos, Sílvia Granollers, M. Esther Martínez, Anabel Salazar, Josep Maria Suelves, Araceli Valverde

Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) junt amb les societats científiques. Barcelona.

que es va voler ampliar l’oferta amb cursos de forma-ció en línia, per eliminar les restriccions geogràfiques i facilitar que la formació pogués arribar a un major nombre de professionals de tot Catalunya. La formació en línia permet compatibilitzar la realització del curs amb l’activitat professional ja que es pot realitzar des de qualsevol lloc i e qualsevol horari; a més, si es realitza amb un disseny pràctic i amè pot facilitar encara més l’aprenentatge.

Pla de treball i resultatsLa intenció del curs és que els participants puguin aplicar els coneixements adquirits a la seva pràctica clínica; per això, els continguts han estat elaborats per professionals mèdics i d’infermeria amb experiència tant en l’atenció primària com en tabaquisme.

Es va dissenyar dos cursos en línia, un de taba-quisme passiu en infància i l’altre d’intervenció en ta-baquisme, en format de joc de simulació d’una consulta i amb casos representats per dibuixos (amb moviments que recullen l’expressió de les cares). Aquests cursos inclouen una part teòrica, amb documentació que es pot descarregar a través d’Internet, i una part pràctica, amb casos que representen una interacció directa dels professionals amb els pacients. Cadascun dels casos té programades una sèrie de visites mitjançant les quals es fa un recorregut simulat per la vida de cada personat-ge durant uns mesos, a partir de situacions reals de la pràctica clínica. En aquestes visites es plantegen situ-acions diverses que els professionals han d’abordar i a partir de les quals han de prendre decisions seguint el seu criteri, en el que s’anomena línies de decisió. Segons les decisions que prenguin reben un retorn (feedback), seguint un model d’aprenentatge per assaig i error, de manera que l’error no es penalitza sinó que forma part de l’aprenentatge. Una vegada realitzades totes les visi-tes, es realitza una prova final de coneixements.

La difusió dels cursos es fa a través dels referents de tabac del programa APSF i també a través dels referents territorials de promoció de la salut de l’ASPCAT.

Durant la primera edició d’ambdós cursos es va realit-zar una prova pilot, amb un grup control, que va demostrar

6767

GUADALUPE ORTEGA i col·ls.- INNOVANT EN LA FORMACIÓ EN LÍNIA DE PROFESSIONALS: 3.306 PROFESSIONALS APRENEN JUGANT COM INTERVENIR EN TABAQUISME

la seva efectivitat pel que fa a la millora de coneixements i les actituds, així com la satisfacció dels professionals i els destinataris de la intervenció.

A les següents edicions es va realitzar una enquesta de satisfacció al fi nal del curs que pregunta sobre temes or-ganitzatius, materials, metodologia, aplicabilitat i satisfac-ció/expectatives. A partir de l’anàlisi dels resultats de les enquestes es van incorporar millores.

A data de novembre de 2014 s’havien portat a terme 7 edicions del Curs de Tabaquisme Passiu en Infància i 4 edicions del Curs d’Intervenció en Tabaquisme. Les dades generals dels participants foren:

a) En el cas del Curs de Tabaquisme Passiu en Infància, 1.461 professionals havien completat la formació (actual-ment ja són 1.774), amb una mitjana de 209 professionals per edició. Quant a la seva professió, el 39% eren d’infer-meria pediàtrica, el 30% d’infermeria d’adults, el 13% pe-diatres, el 6% metges de família, el 2% llevadors/es i l’1% odontòlegs. Quant a l’àmbit de treball, el 90% eren d’atenció primària, el 0,4% de centres del Programa Sanitari d’Aten-ció a la Salut Sexual i Reproductiva (ASSIR) i el 7% d’hospi-tals. La distribució per regions fou: el 56% eren de Barcelo-na, el 12% del Camp de Tarragona, el 12% de Girona, el 7% de la Catalunya Central, el 7% de Lleida, el 4% de les Terres de l’Ebre i el 2% de l’Alt Pirineu i Aran (Figura 1).

b) En el cas del Curs d’Intervenció en Tabaquisme s’ha-via format 1.845 professionals (actualment són 2.180 pro-fessionals), amb una mitjana de 461 per edició. Quant a la professió, el 7% eren professionals d’infermeria pediàtrica, el 64% d’infermeria d’adults, l’1% pediatres, el 20% met-

ges de família, l’1% llevadors/es i l’1% odontòlegs. Quant a l’àmbit de treball, el 92% eren d’atenció primària, el 0,4% de centres del programa ASSIR i el 3% d’hospitals. Per re-gions, el 62% eren de Barcelona, el 8% del Camp de Tar-ragona, el 13% de Girona, el 8% de la Catalunya Central, el 5% de Lleida, el 2% de les Terres de l’Ebre i l’1% de l’Alt Pirineu i Aran (Figura 1).

Globalment, en la seva majoria (90%-92%) eren pro-fessionals de l’àmbit de l’atenció primària (Figura 2), so-bretot personal d’infermeria i metges/esses (Figura 3).

Quant als resultats de l’enquesta de satisfacció (Figura 4), globalment valoraren positivament, per sobre del 90% dels participants, l’organització, els materials, la metodologia, l’aplicabilitat en el seu lloc de treball i les expectatives satis-fetes. Finalment, més del 95% dels participants valoraren globalment de manera positiva el curs. En totes les edicions es van recollir comentaris sobre la necessitat de fer cursos d’aquest tipus per altres temes de salut.

ConclusionsEls cursos en línia han permès arribar a tot el territori de Catalunya, a un nombre molt alt de professionals i en un temps curt, en ser cursos fl exibles, que afavoreixen fer-los a l’hora i al ritme que més els convé. El disseny del curs és molt important; si està basat en jocs de simulació, i altres tècniques que impliquen la participació activa dels pro-fessionals, el fa més atractiu, per tant, té millor acceptació i, fi nalment, està més valorat. La majoria, per sobre del 90%, ha valorat positivament la seva aplicabilitat en el seu lloc de treball. Aquesta és una experiència pionera a l’Es-tat que està servint de base per a altres temàtiques i altres territoris.

FIGURA 1. Nombre de participants en els cursos “Tabaquisme Passiu en Infància” (color clar) i “Intervenció en Tabaquisme” (color fosc)

1142

244

141

92

24

149

40

820

170

96

96

29Alt Pirineu i Aran

Girona

Catalunya Central

Barcelona

Lleida

Camp de Tarragona

Terres de l’Ebre

171

57

FIGURA 2. Àmbits assistencials de participació en els cursos “Tabaquisme Passiu en Infància” i “Intervenció en Tabaquisme” (ASSIR = Programa Sanitari d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva)

0,4% ASSIR

3% - 7% Hospitals

90% - 92% Atenció Primària

6868


ENLLAÇOS D’INTERÈS

Cursos en línia:1. Tabaquisme Passiu en Infància: http://www.cursum21.com/infan-

cia-sense-fum/ 2. Intervenció en Tabaquisme: http://www.cursum21.com/interven-

cio-en-tabaquisme/ 3. Programa Atenció Primària sense Fum (PAPSF): www.papsf.cat. 4. Guia per deixar de fumar del PAPSF: http://www.papsf.cat/Deixar-

Fumar.aspx5. Canal Salut. Tabac. Plans d’actuació: http://canalsalut.gencat.cat/ca/

home_professionals/temes_de_salut/tabaquisme/

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES DE L’ESTUDI BIBE1. Ortega Cuelva G, Cabezas Peña M, Almeda Ortega J, Saez Zafra M,

Ballvé Moreno JL et al. Eff ectiveness of a brief primary care interven-tion to reduce passive smoking in babies: a cluster randomised clini-cal trial. J Epidemiol Community Health. 2015;69(3):249-60. Dis-ponible a: http://jech.bmj.com/cgi/content/full/jech-2014-204708. Accés l’11 de febrer de 2015.

2. Ortega G, Castellà C, Martín-Cantera C, Ballvé JL, Díaz E, Saez M et al. Passive smoking in babies: the BIBE study (Brief Intervention in babies. Eff ectiveness). BMC Public Health. 2010 Dec 20;10:772. Dis-ponible a: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/772. Accés l’11 de febrer de 2015.

FIGURA 4. Valoració positiva dels participants en l’enquesta de satisfacció dels cursos “Tabaquisme Passiu en Infància” (color clar) i “Intervenció en Tabaquisme” (color fosc)

Organització

Materials

Metodologia

Aplicabilitat

Expectatives satisfetes

91,4%

95,8%

93,7%

92,3%

93,6%

92%

91,4%

94,6%

95%

94,7%

FIGURA 3. Professions dels participants en els cursos “Tabaquisme Passiu en Infància” i “Intervenció en Tabaquisme” (7 de cada 10 eren professionals d’infermeria)

1% - 2% Llevador/a

1% Odontologia

19% - 21% Medicina

69% - 71% Infermeria

69

Roda contínua de formació i consens. SEGURETAT DEL PACIENT

AntecedentsLa literatura de Lean Healthcarea es refereix a programes del tipus WalkRounds quan promou que es vagi al “Gem-ba” (terme que s’utilitza per dir que els dirigents d’una organització han de trepitjar el terreny). A nivell de l’assis-tència sanitària es refereix a què els directius de les insti-tucions han d’anar a les àrees de treball a veure què passa, com s’està treballant i quines dificultats tenen els profes-sionals que hi treballen. El terme walkround es va popu-laritzar a partir de la publicació de Frankel et al.1 quan es referien a “patient safety leadership walkrounds”. Aquest programa pretenia elevar el compromís dels directius en la seguretat dels pacients.

En substitució del terme walkrounds, utilitzem “rondes de seguretat”. A partir de l’èxit de la publicació de Frankel et al.1, les rondes de seguretat han estat defensades per di-ferents organitzacions arreu: als EUA per l’Institut for He-althcare Improvement, l’Agency for Healthcare Research and Quality i Health Research and Educational Trust; a Anglaterra pel National Health System i a Escòcia pel Pa-tient Safety Programme.

L’objectiu final de les rondes de seguretat és millorar l’atenció; ofereix un enfocament sistemàtic per implicar els directius amb els reptes a què s’enfronta el personal assistencial i garantir el seguiment i la rendició de comp-tes per fer front a aquests reptes. Les rondes de seguretat ofereixen l’oportunitat de corregir els problemes específics identificats, a la vegada que milloren la cultura de segure-tat i contribueixen a crear un clima de confiança, de com-prensió i de responsabilitat en la seguretat per part de la direcció de l’organització2.

Les rondes de seguretat s’han estès per molts hospitals del món. Una publicació de 2014, de Singer i Tucker3, fa una revisió molt interessant de les diferents experiències que s’han publicat en els darrers anys sobre les rondes de

Les rondes de seguretat (walkrounds): una eina de millora de la cultura de la seguretat del pacient

Lena Ferrús, Araceli López, Àngels Vernet, Teresa Roigé

Àrea de Seguretat del Pacient. Consorci Sanitari Integral. L’Hospitalet de Llobregat.

seguretat. En síntesi, conclou que en general les rondes de seguretat tenen un impacte positiu en les organitzacions que les apliquen, en el sentit que és beneficiós sobre les creences dels gerents i sobre les activitats desenvolupades per a resoldre els problemes, donat que creen una major consciència i coneixement sobre els temes de seguretat –temes que abans eren desconeguts, ignorats o presump-tament ja resolts– i, en conseqüència, les rondes de segu-retat permeten identificar i eliminar els riscos per a la se-guretat i millorar l’eficiència de l’hospital. Per altra banda, els professionals assistencials que participen en les rondes se senten més disposats i oberts en relació als temes de seguretat, se senten més reconeguts i millora el nivell d’es-très i la moral. Aquesta revisió posava en evidència que, per als directius, mantenir una aplicació rigorosa de les rondes de seguretat és factible, que les rondes de seguretat permeten que els gerents identifiquin problemes de segu-retat significatius i que, si es duen a terme mesures per resoldre’ls, pot incrementar la satisfacció del personal i el clima de seguretat.

Els problemes que més es van detectar després de les rondes eren temes d’infraestructures (subministraments, entorn de treball, instal·lacions, il·luminació); en general, aspectes que a part dels riscos per a la seguretat, disminu-eixen l’eficiència del personal i que, a la vegada, es poden corregir fàcilment.

Un altre dels beneficis que destaquen és que les rondes de seguretat permeten detectar problemes que no es posen de relleu a partir dels sistemes de notificació d’incidents o dels projectes desenvolupats a nivell nacional, que tendei-xen a centrar-se en pràctiques basades en l’evidència com, per exemple, els projectes Bacterièmia zero o Pneumònia zero. Per tant, el gran valor que se’ls atorga és que per-meten descobrir elements significatius i viables que d’una altra manera podrien quedar sense resoldre.

La publicació també destaca les limitacions que tenen les rondes de seguretat; detecten molt bé els problemes relacionats amb la infraestructura, però els temes relaci-onats amb la comunicació –que són molt sovint una font d’incidents i d’esdeveniments adversos– sorgeixen amb menys freqüència, especialment els problemes de comu-nicació interdisciplinària. Per altra banda, destaca que pot ser que les rondes de seguretat se centrin en temes de poca importància, mentre que els problemes importants

Correspondència: Dra. Lena Ferrús EstopàConsorci Sanitari IntegralC/ Josep Molins, 4408906 L’Hospitalet de LlobregatTel. 935 531 201Fax: 935 520 527Adreça electrònica: [email protected]


7070


es mantinguin latents. A la vegada hi ha el risc que els directius tinguin la temptació de centrar-se en els errors assistencials i tinguin el dubte d’abordar els problemes d’infraestructures que moltes vegades comporten recur-sos financers significatius. Hi ha el risc, doncs, que si els directius no s’ocupen de les qüestions que preocupen els professionals assistencials, les rondes de seguretat puguin provocar frustració i empitjorar el clima de seguretat i, po-tencialment, influir negativament en la seva atenció a la seguretat del pacient.

De tota manera, alguns dels estudis analitzats reporta-ven resultats positius derivats de rondes de seguretat, com ara altes percepcions de clima de seguretat, detecció de més esdeveniments adversos, major reducció dels riscos per a la seguretat del pacient, més satisfacció en el treball i menor burnout. Altres treballs analitzats tenen diferents efectes (en positiu o en negatiu) sobre el clima de l’orga-nització.

Les recomanacions que donen Singer i Tucker3, des-prés de l’anàlisi de les publicacions revisades, és que hi hagi una extensa participació dels professionals. Sobre la base dels estudis revisats, evidenciaven que el clima de se-guretat augmenta quan el personal té l’oportunitat de par-ticipar en les rondes. I malgrat que les rondes consumei-xen temps dels directius, el seu efecte beneficiós compensa el temps emprat.

Les rondes de seguretat al Consorci Sanitari Integral L’any 2009, el Consorci Sanitari Integral (CSI) va donar un impuls a iniciatives de seguretat del pacient, promo-gudes des del Departament de Salut, lligades al rentat de mans, la identificació inequívoca, la llista de verificació quirúrgica, la prevenció de complicacions anestèsiques i la Bacterièmia zero, entre altres. Algunes d’aquestes inici-atives, en el CSI s’instrumentalitzaren amb la metodologia Lean Healthcare i la gestió per processos. Paral·lelament es realitzaren accions formatives a tots els professionals, per a sensibilitzar-los sobre els riscos que, per a la seguretat dels pacients, comporta l’assistència sanitària. El mateix any es va fer la primera enquesta de cultura de seguretat del pacient.

Més tard, el 2010, es va implantar un sistema de notifi-cació d’incidents i esdeveniments adversos per a la segure-tat del pacient, amb la finalitat d’aprendre dels errors i po-sar mesures per evitar-los o evitar les seves conseqüències. Es va implantar la plataforma SINASP, promoguda pel Ministerio de Salud y Politica Social (https://www.sinasp.es) i que més endavant ha estat substituïda a Catalunya pel TPSC Cloud (https://www.patientsafety.com/tpsc-cloud).

Les dificultats en la implantació d’algunes d’aquestes iniciatives i els resultats de les enquestes de cultura de se-guretat del pacient4,5 van animar l’equip directiu a implan-

tar les rondes de seguretat (walkrounds) a totes les àrees assistencials com una eina de suport i de diagnòstic de la seguretat dels pacients als centres hospitalaris del CSI.

Les rondes de seguretat ja s’havien experimentat des de 2010 a les unitats de cures intensives de L’Hospitalet i de Sant Joan Despí, en el marc del projecte Bacterièmia zero i es va decidir la disseminació de l’experiència a tot el CSI el 2013.

Les rondes de seguretat dels pacients, al CSI, actual-ment tenen com a objectius:

1) Augmentar la consciència en les qüestions de segu-retat entre tots els professionals.

2) Fer palès que la seguretat del pacient és una prioritat per als líders i directius, invertint una part del seu temps en promoure la cultura de la seguretat.

3) Difondre entre el personal els conceptes de seguretat del pacient i promoure la notificació d’incidents i els esde-veniments adversos per aprendre de l’experiència.

4) Establir una comunicació i relació, fluïda i eficaç, en-tre el personal assistencial i els directius.

Aquests objectius contribueixen a donar una major vi-sibilitat al compromís en la seguretat dels pacients per part dels directius del CSI.

En aquest article es presenta l’experiència i els resultats després de dos anys de la implantació d’aquesta metodo-logia a l’Hospital Moisès Broggi (L’Hospitalet de Llobre-gat-Sant Joan Despí) i a l’Hospital Dos de Maig de Bar-celona.

MetodologiaLes rondes es van iniciar el primer semestre de 2013 amb la previsió de fer-ne dues anuals.

Com es fan les rondes?La Figura 1 presenta l’esquema de les etapes de la ronda.

Primer de tot el/la coordinador/a (a partir d’ara la co-ordinadora) de l’àrea, unitat o servei (a partir d’ara àrea), amb el suport d’una graella de recollida de dades, fa algu-nes observacions d’aspectes relacionats amb la seguretat del pacient de la seva àrea. Es fan 10 observacions per cada servei/unitat d’entre 9 i 22 criteris. Els resultats d’aques-tes observacions es donen a conèixer a l’àrea, junt amb els resultats dels indicadors de seguiment d’alguns aspectes relacionats amb la seguretat del pacient (flebitis, rentat de mans, nafres, llista de verificació quirúrgica, etc.) segons el procés.

Uns dies després es dóna un avís (Figura 2) anunciant a tot el personal que, el dia D hora H, algun membre de l’equip directiu, conjuntament amb el gestor del procés al que correspongui l’àrea (hospitalització, urgències, bloc quirúrgic, consultes externes, UCI, rehabilitació, farmà-cia, etc.) visitarà l’equip.

7171

LENA FERRÚS i col·ls.- LES RONDES DE SEGURETAT (WALKROUNDS): UNA EINA DE MILLORA DE LA CULTURA DE LA SEGURETAT DEL PACIENT

S’han distribuït uns fulletons explicatius per totes les àrees on s’especifi quen els objectius i la sistemàtica de les rondes de seguretat (Figura 3).

L’hora de la visita es pacta amb el responsable de l’àrea per assegurar la disponibilitat del màxim nombre de professionals durant la visita. Aproximadament una setmana més tard de la difusió dels indicadors i de les observacions, es fa una reunió entre tot el personal de l’àrea que està present en aquell moment, la coordina-dora, el gestor del procés corresponent, un membre de l’àrea de seguretat del pacient i un membre de l’equip directiu.

Aquesta reunió es fa prop de l’àrea on es desenvolupa l’activitat clínica, de diagnòstic o de suport; es comenten els resultats de les observacions fetes i dels indicadors que han estat exposats, es comenta alguna notifi cació d’inci-dent o esdeveniment advers rellevant de l’àrea i, si no hi ha notifi cacions d’aquella àrea, s’aprofita per animar els assistents a notifi car els incidents i esdeveniments adver-sos que es produeixin a l’àrea, per tal de poder aprendre i posar mesures correctores.

Donat que l’objectiu de les rondes és afavorir una oportunitat d’intercanvi entre els directius i els professio-nals assistencials sobre el terreny, amb el tema dominant de la seguretat del pacient, els resultats de les observacions són una “excusa” per començar a parlar sobre la segure-tat: es felicita els professionals quan hi ha bons resultats i se’ls pregunta què els impedeix tenir millors resultats quan aquests no són del 100%.

El membre de l’àrea de seguretat del pacient, que hi participa, va recollint els comentaris que qualsevol mem-bre de l’equip assistencial aporta per millorar la seguretat del pacient en el dia a dia del treball a l’àrea.

Es revisen els temes recollits en la darrera ronda, per tal d’avaluar l’estat de les accions de millora que s’ha-guessin pogut derivar i s’aprofi ta el moment, si s’escau, per retre comptes per part de la direcció o per part del

propi equip. Finalment, totes les aportacions es recullen en una acta, que posteriorment s’envia a la coordinadora per tal que en faci difusió a l’àrea.

La recomanació que tenen els membres de l’àrea de se-guretat, els comandaments i directius és que deixin espai perquè els professionals s’expressin, que tinguin una ac-titud d’escolta i que es reculli el que planteja el personal. Segons el que s’exposa o comenta, els directius van a veure in situ, si s’escau, el que els professionals comenten (per exemple, que en un punt determinant de la unitat no hi ha connexió Wi-Fi, que les cadires de rodes estan en mal estat, etc.).

Abans de marxar de l’àrea es dóna les gràcies a tot el personal assistent pel seu temps.

FIGURA 1. Esquema de les etapes de les rondes de seguretat

FIGURA 2. Avís d’una ronda de seguretat

7272


Programació de les rondes de seguretatLes rondes es programen durant tot el semestre, de forma que cada directiu té de mitjana una ronda cada setmana a excepció dels períodes de vacances (Setmana Santa, estiu i Nadal). Per una banda, això manté alerta el directiu i, per l’altra, es manté la presència contínua dels directius a les àrees assistencials.

Quins professionals participen de les rondes?Hi són convidats tots els qui estan desenvolupant la seva tasca i se’n poden alliberar per una estona: metges, infer-meres, auxiliars, portalliteres, administratius assistencials i netejadores.

A nivell directiu i dels comandaments hi participa sempre el director mèdic-assistencial o la direcció d’infer-meria i els gestors dels processos clau, un membre de l’àrea de seguretat del pacient i els coordinadors de les àrees que es visiten.

ResultatsA partir de la primera ronda s’han anat introduint varia-cions en la dinàmica de desenvolupament de les rondes. A partir de la retroalimentació (feedback) rebuda des de les diferents àrees i de la reflexió de l’equip de l’àrea de seguretat, s’ha anat adaptant la sistemàtica per a treure’n el major rendiment i la menor alteració en la dinàmica de treball de les àrees.

En el moment de la redacció d’aquest article s’ha fina-litzat la quarta ronda per a cada àrea i s’està desenvolupant la ronda del primer semestre de 2015.

També han evolucionat les graelles d’observació. A la Taula 1 es poden veure alguns dels criteris que s’observen. Alguns indicadors s’han canviat quan el resultat de dues observacions seguides ha estat del 100%.

A mesura que ha anat evolucionant la sistemàtica de les rondes, s’ha anat donant més valor al seguiment dels comentaris que es recullen i les accions que es desenvolu-pen derivades de les rondes.

Els temes que han aparegut amb més freqüència han estat relacionats amb les mesures preventives quan un pa-cient presenta una al·lèrgia, la identificació inequívoca, el consentiment informat, les infeccions relacionades amb l’atenció sanitària (nosocomials) i els aïllaments, el retard en la dispensació de la medicació que retarda l’administra-ció, la prevenció de les caigudes, la continuïtat assistencial entre torns i àrees, les dificultats de preparar la medicació a la porta de l’habitació del pacient i el registre del risc de desnutrició, entre altres. Algunes de les causes o factors contribuents d’aquests riscos tenen relació amb la neces-sitat d’estandardització o d’actualització dels estàndards d’actuació (procediments de treball) i, per altra banda, el requeriment de major dotació de recursos humans o ma-terials o de suport informàtic per a fer el seguiment o per a les decisions clíniques.

A partir de la verbalització dels temes i de les accions empreses paral·lelament, ha millorat la preparació de la medicació a la porta de l’habitació, la identificació de les al·lèrgies, les condicions en què estan les claus de tres pas-sos, alguns registres d’infermeria, etc. Hi ha en curs mi-llores del tipus: acceleració de les inversions i les compres previstes, participació en la compra de material, millores en el sistema informàtic de diferent tipus, procediments de coordinació intercentres i la unificació de criteris in-terprofessionals.

Els resultats de l’enquesta de cultura de seguretat del pacient realitzada el juny de 2014 ha presentat una millora considerable en relació al 2012 i 2010, en la dimensió “Re-colzament de la gerència a la seguretat del pacient” com es pot observar a la Figura 4.

DiscussióAssociar les observacions i els comentaris dels indicadors amb la visita es viu algunes vegades com un control. En lloc de parlar d’això, potser el que haurien de fer els pro-pis directius és fer preguntes dirigides a detectar els pro-blemes de seguretat del pacient o a comentar i conèixer els factors contribuents dels esdeveniments adversos en aquella àrea.

Les graelles d’observació dissenyades tenen pocs cri-teris relacionats específicament amb els serveis mèdics exclusivament o que siguin multidisciplinaris. Per exem-ple, en les àrees d’hospitalització, el compliment d’alguns estàndards transversals com són el rentat de mans, el

FIGURA 3. Fulletó explicatiu on s’especifiquen els objectius i la sistemàtica de les rondes de seguretat

7373

LENA FERRÚS i col·ls.- LES RONDES DE SEGURETAT (WALKROUNDS): UNA EINA DE MILLORA DE LA CULTURA DE LA SEGURETAT DEL PACIENT

compliment de la identificació inequívoca o la prevenció de caigudes, s’observa menys els metges que el personal d’infermeria.

En la darrera ronda de 2014, en un dels hospitals s’han incorporat aspectes lligats a l’activitat mèdica que estan pendents d’avaluar.

Per altra banda, la clau de l’èxit de les rondes de segu-retat és que els temes que surten durant la ronda tinguin una resposta relativament ràpida, ja sigui per a prendre la mesura pertinent, per aplaçar-la o per desestimar-la, i que en la propera ronda es doni explicacions per part de la direcció i s’escolti el personal.

Una altra clau d’èxit important és que els directius parlin poc, escoltin el que diuen els professionals i donin resposta més aviat que tard a tot el que sigui factible. I que pel que no es faci, es donin les explicacions pertinents al personal (retre comptes).

Sembla que un dels factors d’èxit també és la intensitat de l’exposició a les rondes de seguretat6, tot i que incremen-tar el nombre de rondes anuals comportaria, per una ban-da, més interferències en l’activitat quotidiana del personal assistencial i, per l’altra, molt temps dels directius.

A part del temps dels professionals assistencials i dels membres de l’equip directiu, la planificació, la co-ordinació, la informació al personal, el seguiment i el feedback sobre les rondes també consumeix un temps considerable dels membres de l’àrea de seguretat dels pacients, aproximadament al voltant de 60-90 minuts per cada àrea (llevat del temps de la ronda). Malaurada-ment, les estructures de suport a la seguretat del pacient al nostre país tenen una dotació, en general, molt ajus-tada i dificulten poder fer aquesta activitat amb l’am-plitud que seria desitjable per a poder fer el seguiment

continuat de les rondes de seguretat (amb bases de da-des que permetin monitorar els temes que van sorgint) i visualitzar-ne l’impacte.

Una dificultat que presenten les rondes de seguretat és que el personal assistencial a vegades no sol parlar de forma oberta dels problemes de seguretat per la manca de cultu-ra de seguretat del pacient dins de l’organització i creu que parlar d’un error és acusar algú o autoinculpar-se en lloc de pensar que, en la majoria de les vegades, els incidents estan molt influenciats per les condicions del sistema.

ConclusionsLes rondes de seguretat han estat molt útils per a implicar els membres de l’equip directiu en la seguretat del pacient. La visualització in situ de l’estructura i de la vivència dels professionals, a la vegada que la regularitat en el calendari de les rondes de seguretat, fa que els directius tinguin pre-sent aquest tema de forma continuada i, conseqüentment, estiguin més sensibilitzats sobre el tema.

TAULA 1. Exemple dels criteris observats en relació a la identificació inequívoca en diferents àrees

Criteri

Mostres i peticions d’anatomia patològica. Arriben correctament identificades

Mostres i peticions d’anatomia patològica. Concordança de dades entre mostra i petició que arriba

Assistència ambulatòria. Es requereix la presència del pacient avisant-lo pel seu nom i els dos cognoms

Hospitalització o proves intervencionistes. Es verifica que porta el braçalet amb les dades correctes (nom i cognoms i data de naixement/història clínica [HC])

En qualsevol situació o lloc. Comprovar activament el nom i cognoms del pacient abans de qualsevol actuació (trasllat, prova, medicació…)

En qualsevol situació o lloc. Es verifiquen les dades del braçalet

Inicialització de prova a SAP (diagnòstic per la imatge) i comprovació que es fa després de la identificació positiva del pacient

Gabinets de proves. Verificació de les mostres biològiques: nom, cognoms i HC/data de naixement

Gabinets de proves. Verificar a l’HC i el braçalet la coincidència del nom i cognoms del pacient

FIGURA 4. Percentatge de respostes positives a la dimensió: recolzament de la gerència a la seguretat dels pacients

2009-2010 2012 2014

Any

28,033,4

35

30

25

20

%

26,7

7474


Les rondes de seguretat són una bona ocasió per apro-par els directius i els professionals. Un apropament en les dues direccions afavoreix la visibilitat dels directius en les àrees on es desenvolupa l’activitat.

Les rondes de seguretat serveixen per a incidir en les pràctiques segures i discutir sobre els avantatges o els des-avantatges de prendre algunes mesures preventives. A la vegada, afavoreixen que surtin a la llum problemes de se-guretat que d’altra manera no sorgirien.

En definitiva, les rondes de seguretat dels pacients contribueixen a incrementar la cultura de seguretat del pacient entre tots els integrants de l’organització i, conse-qüentment, a millorar la seguretat de l’atenció sanitària.

NOTAa. Per a més informació visiteu: http://www.leanauren.com/p/algo-sobre-lean.html

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Frankel A, Grillo SP, Baker EG, Huber CN, Abookire S, Grenham

M, et al. Patient safety leadership walkrounds at partners health-care: learning from implementation. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:423-37.

2. Frankel A, Gandhi T, Bates D. Improving patient safety across a large integrated health care delivery system. Int J Qual Health Care. 2003;15:i31-40.

3. Singer SJ, Tucker AL.The evolving literature on safety WalkRounds: emerging themes and practical messages. BMJ Qual Saf. 2014 Oct;23(10):789-800.

4. Ferrús L, Garcia L, Martin M, La mesura de la cultura de la seguretat dels pacients. Canvis en una organització amb 3 hospitals de Catalu-nya. Annals de Medicina. 2014;97:14-9.

5. Ferrús i Estopà L. Canvis en la cultura de seguretat dels pacients de-sprés d’una intervenció combinada en tres hospitals. Tesi doctoral. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2013. Consultable a: http://di-posit.ub.edu/dspace/handle/2445/48247.

6. Schwendimann R, Milne J, Frush K, Ausserhofer D, Frankel A, Sex-ton JB. A closer look at associations between hospital leadership walkrounds and patient safety climate and risk reduction: a cross-sectional study. Am J Med Qual. 2013;28:414-21.

75

Roda contínua de formació i consens. LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA

Com començaFa 46 anys, el 10 de febrer del 1969, el Dr. Martín Garriga Roca encapçala la petició per constituir l’Asociación de Se-xología dins de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques.

Posa en evidència que l’estudi de la sexologia està ín-timament vinculat amb les especialitats de ginecologia, obstetrícia, urologia, endocrinologia, genètica, psicolo-gia clínica i psiquiatria. També destaca les relacions amb l’educació, relacions humanes, sociològiques, jurídiques, religioses i racials.

Aquest caràcter multidisciplinari ha perdurat al llarg dels anys i és una característica principal de la Societat.

Garriga senyala la trobada d’intel·lectuals de Poblet com a germen de la petició i convida tothom que estigui interessat en el tema sexològic, sense tenir en compte les seves ideologies.

Si no tenim una memòria històrica clara o uns conei-xements d’aquest període, 1960-1970, no ens podem ima-ginar com estava la societat catalana i ens en faríem creus.

Una modesta aproximació seria el següent panorama: – La repressió franquista és present en tots els àmbits

de la vida quotidiana i encara més en la cultura i els nous coneixements que vénen de fora.

– Tot el que està relacionat amb la sexualitat o és pecat o està prohibit, sols és permesa dins del matrimoni catòlic i amb intenció reproductiva. Al mateix temps existeix una doble moral: la sexualitat ofi cial, vigilada per l’Església i restringida al matrimoni, i una sexualitat clandestina i il-lícita sols per a homes.

– La discriminació de la dona és punyent en tots els camps.

– Ningú es pot separar legalment. – L’homosexualitat està castigada amb penes de presó.

Tot i aquesta situació, hi ha aires de canvi que animen els nostres pioners: els informes de Kinsey i el Human se-xual response (1966) de Masters i Johnson, que arriben de l’Amèrica del Nord i que provoquen una veritable revolu-

La Societat Catalana de Sexologia

Manel Honrado

Societat Catalana de Sexologia. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

ció sexual. És innegable també la infl uència del maig del 1968 francès.

Més tard, a mida que creix l’escolarització femenina i la consegüent incorporació al mercat laboral, milloraran les diferències en el comportament sexual.

Amb la despenalització dels mètodes anticonceptius, l’augment de l’atur en els joves, la baixa nupcialitat i altres canvis socioculturals, la sexualitat es deslliga del matrimoni.

Objectius de la Societat Catalana de SexologiaLes diferents juntes directives han tingut pràcticament els mateixos objectius al llarg dels anys. És el moment de retre un sincer record i agraïment a tots els presidents i juntes directives per la seva desinteressada tasca.

Respecte a la presència internacional, destaquem que la nostra Societat va ser membre fundador de la Societat Mundial de Sexologia (World Association for Sexual He-alth, WAS) i de la Federación de Sociedades Sexológicas de España (FESS), a les quals seguim pertanyent i en les quals seguim participant.

En l’estudi de la sexualitat no tenim espai per a fer es-ment de tots els llibres i articles generats en aquest llarg període. Cal destacar un fre des de l’aparició de noves normes de publicació, nous conceptes com l’impacte, etc. Igualment, la manca de fi nançament és evident.

Volem seguir, amb la mateixa independència, divul-gant i defensant la sexologia sense fer servir la Societat com activitat professional.

ActivitatsEl format de sessions clíniques a la seu de l’Acadèmia ha estat imperdurable malgrat la gran transformació de la formació continuada. Després d’uns anys que semblava superada per les noves tecnologies, actualment torna a ser un punt de trobada per als socis.

Entre les nostres activitats destaquen l’organització de congressos i jornades així com la direcció del Máster en Sexología Clínica y Salud Sexual.

Visualització de portes enforaTot i la poca producció de programes de sexualitat en els mitjans de comunicació, hem estat presents a la ràdio. S’ha rebutjat assistir a programes de televisió on es prioritzava l’espectacle.

Correspondència: Dr. Manel Honrado i EgurenPresident de la Societat Catalana de SexologiaAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de BalearsC/ Major de Can Caralleu, 1-708017 BarcelonaTel. 932 031 050Adreça electrònica: [email protected]


7676


En els últims anys, coincidint amb l’Acadèmia, hem fet sessions obertes a tot el públic i notes de premsa amb po-sicionaments sobre temes concrets de l’actualitat.

L’especialitatEl 1973, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) ja cri-dava l’atenció sobre la manca de formació de sexòlegs i alhora la gran necessitat que hi havia en el camp de l’edu-cació sexual, la teràpia i la recerca.

El fet que tant les facultats de psicologia com les de medicina puguin formar en sexologia i la rigidesa d’aques-tes en crear noves professions ens ha portat a l’únic camí possible, els màsters.

La nostra societat ha tingut l’encert d’impartir el Más-ter en Sexología Clínica y Salud Sexual a la Universitat de Barcelona, ja en la cinquena edició. El caracteritza que és el primer que es dóna des d’una facultat de medicina en tot l’Estat espanyol i és només per a llicenciats en medicina i psicologia.

Perspectives de futurDe cara al futur la Societat es planteja:

– En primer lloc, augmentar el nombre de sexòlegs per contribuir al canvi generacional i omplir els buits pro-fessionals en l’educació, la teràpia i la investigació.

– Lluitar contra l’intrusisme professional, tasca delica-da i difícil. Per ajudar-nos hem creat la Secció de Metges Sexòlegs al Col·legi Oficial de Metges de Barcelona.

– Mantenir el contacte amb els sexòlegs formats, so-bretot de l’Amèrica del Sud.

– Seguir divulgant els coneixements de la sexologia a la nostra ciutadania per millorar la seva salut sexual.

77

Roda contínua de formació i consens

IntroduccióEl mobbing (o assetjament psicològic), terme que pro-vé del verb anglès to mob que significa ‘atacar’, “és un assetjament injust i perllongat, però no violent, als llocs de treball, a les escoles i a altres indrets”. El mob-bing és delicte a Espanya.

Els responsables principals o habituals del mobbing són els directors o caps, la cúpula de poder d’allò que, en el llenguatge d’aquest fenomen, s’anomena l’orga-nització.

La natura íntima d’aquest injust procés d’acuit no és, per part de la víctima, la conseqüència d’una falta; és tota una altra cosa. Una falta s’investiga i, si es con-firma que ha existit, rep el càstig que es mereix; en poc temps, el problema queda resolt. El mobbing és diferent. La causa no és una falta de la víctima; la causa prové de l’altre bàndol, el de l’assetjador: és el desig final que la víctima es vegi obligada, pels greuges que rep, a deixar el seu lloc de treball.

A l’escola, l’assetjament no sol procedir dels directors o caps —dels que tenen el poder—, sinó dels companys, i s’anomena bullying, terme que prové del verb anglès to bully, que significa ‘intimidar’.

En aquest article, ens referirem principalment al mob-bing als hospitals de Barcelona i província.

Les conseqüènciesLes conseqüències més greus d’aquest assetjament injust i perllongat recauen en la salut de la víctima, que es veu greument afectada des del punt de vista físic i psicològic, amb una transcendència molt important. Com que els trastorns són pregons i tenen repercussió en l’àmbit fami-liar i social en general, aquests tropells formen part dels problemes no resolts de la “salut pública”.

Una nova estratègia contra el mobbing, amb un exemple d’aquest assetjament

Antoni Caralps

Acadèmic numerari de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Barcelona.Membre de la Societat Catalana de Biologia. Filial de l’Institut d’Estudis Catalans. Barcelona.

El mutisme del mobbingEl mutisme és una característica d’aquest procés tan pecu-liar i dificulta la resolució del cas. Davant d’aquests atacs, la víctima acostuma a no dir res i es veu envoltada també del mutisme dels companys i de la resta del personal. Açò aplana la labor indigna de l’assetjador o assetjadors, que procuren, a més, que la víctima es vegi encerclada cada vegada més per un ambient generalitzat de solitud, rebuig i humiliació.

RecomanacionsLa llavor del mobbing és el “conflicte”, que inclou també el bullying —un problema “generalment puntual”, a dife-rència del mobbing, que és perllongat. Ultra lluitar totho-ra contra el “mutisme”, que també els envolta, a l’hospital s’hauria de fer una “política de descobriment i de resolució de conflictes”. El verb descobrir és el més adient, puix que significa ‘trobar quelcom que ha estat ocult’. Lluitar contra el “conflicte” resulta més fàcil que fer-ho contra el mob-bing, perquè la seva essència és més senzilla. A l’hospital hi ha unitats de salut laboral que ho poden fer. Ací no és preeminent l’actuació del cap; el problema sol ser de du-rada curta prèvia i açò en facilita la resolució. La qüestió és “descobrir-lo”, pel mutisme que l’envolta. La unitat de salut laboral no ha d’esperar que la notícia del conflicte arribi al seu despatx, encara que també; sinó que l’ha de cercar per a descobrir-lo. Açò és fonamental. Com dèiem, es tracta de “trobar allò que és ocult”.

Aquesta “recerca per a descobrir-lo” és igualment fo-namental en el cas del mobbing, per tal com el mutisme ge-neralitzat la dificulta si no es duu a terme amb molta cura. Però ací, a diferència del conflicte, apareix la tètrica figura del cap o la cúpula de l’organització, que són els principals responsables i que atemoreixen i dificulten qualsevulla actuació guaridora. Què podem fer davant d’aquest mur? Doncs, nosaltres recomanem no esperar i plantejar el cas, no als serveis laborals de l’hospital, sinó a les assessories laborals i jurídiques del Col·legi Oficial de Metges. Allí, la figura del cap no atemoreix ningú i, a més, es garanteix la confidencialitat que en el si de l’hospital és impossible.

Ultra el “tractament del procés del mobbing”, per al qual hem de seguir les indicacions de les assessories del

Correspondència: Dr. Antoni CaralpsC/ del Doctor Farreras i Valentí, 29-31, 2n-1a08034 BarcelonaTel. 932 051 891Adreça electrònica: [email protected]


7878


Col·legi, hi ha d’haver “el tractament de la víctima”, que, per les mateixes raons que acabem d’expressar, hem de deixar en mans de la Fundació Galatea del Consell de Col-legis de Metges de Catalunya, experta en els trastorns que el metge pateix i que li impedeixen desenvolupar amb efi-càcia i certesa la seva tasca.

I tot açò que he dit suara s’ha de dur a terme amb pres-tesa. Ara bé, sense oblidar en cap cas les accions dins de l’hospital per a poder conservar el lloc de treball.

En resumRecomanem que el tractament del mobbing de dins dels hospitals es traslladi al Col·legi Oficial de Metges, vista la inoperància de l’hospital on es produeix i la seva falta de confidencialitat.

Descobrir el mobbing és una feina del mateix metge, que ha d’haver rebut informació sobre aquests fets. I res del mutisme que ens envolta en el mateix hospital, sinó la denúncia al Col·legi Oficial de Metges, amb una petició d’ajut laboral, jurídic i mèdic.

Els nostres hospitals han d’evolucionar encara molt, abans de ser capaços d’oferir prestesa, eficàcia i confiden-cialitat.

Tant el bullying com el mobbing són processos que hu-milien el metge. En aquest sentit, cal recordar el que diu el Talmud, que és un recull d’escrits jueus de començament de l’era cristiana: “Només una vegada pots matar una per-sona; però, si l’humilies, la mates moltes vegades”.

Exemple de mobbing en un hospital del BarcelonèsVaig saber, en arribar a Espanya després d’una llarga es-tada a l’estranger, que el meu amic Carles, un metge de seixanta-cinc anys, estava ingressat en una residència. El vaig anar a veure, i em va explicar el següent: “He patit un mobbing terrible al meu hospital. Jo era el cap d’un servei i tenia sis metges subordinats.

”Ja saps que mai no he presumit de les coses bones que he fet, però ara t’explicaré el que vaig fer durant els set anys anteriors a l’esclat del problema.

”Jo impartia classes i feia assistència mèdica. Vaig edi-tar llibres per als estudiants, que vaig pagar de la meva butxaca. Vaig dirigir tres cursos nacionals per a metges i un per a infermeres, i un curs internacional acompanyat d’un llibre, conferències magistrals i sessions públiques de treball a càrrec de personalitats nacionals i estrangeres, els desplaçaments de les quals foren a despeses meves. Igual-ment, vaig editar cinc llibres de diferents casos discutits per experts, amb una finalitat pedagògica per a interns i metges de tot Espanya.

”També vaig introduir dos tipus de pràctica medico-quirúrgica, dels quals jo havia estat justament el pioner a Espanya, que van situar el meu hospital a l’altura dels millors.

”Endemés, vaig editar un llibre de text de la meva es-pecialitat de més de sis-centes pàgines, que fou el primer escrit en llengua catalana.

”I, encara, puc afegir que vaig ésser promotor i director de cinc tesis doctorals, que van proporcionar el títol de doctor als meus subordinats que encara no el tenien, qua-tre de les quals es van llegir el mateix dia a la sala d’actes de l’hospital. Et caetera.

”Un dia, el director gerent em va comunicar que s’ha-via rebut una denúncia contra la meva persona —que era simplement una calúmnia, com es va demostrar tot seguit. Tanmateix, el director gerent va iniciar una campanya de desprestigi, car va comunicar la denúncia a tot el personal mèdic i no mèdic, tant de dins com de fora de l’hospital.

”Ací va començar el meu aïllament, que va acabar es-sent total. Ningú no se’m va acostar per interessar-se pel que passava o per oferir-me ajut. Tothom em va girar la cara. I així durant set anys.

”Davant d’açò, no vaig fer ni dir res, i esperava que s’acabés tot sol i que passaria aviat aquesta maltempsada, puix que el cas denunciat era fals.

”Et vull explicar també les conseqüències que aquest mobbing va tenir en la meva salut: una pujada tensional amb un ictus medul·lar que em va afectar la sensibilitat de les cames, un càncer intestinal i una depressió pregona i persistent que va enterbolir les meves relacions familiars i socials.

”Malgrat tot el que t’explico, no vaig parlar malament de ningú ni ho penso fer…”

La conversa va finir. “I ara què faràs?”, li vaig preguntar. “Res”, em va contestar. “I què faràs en el futur?” “No res tampoc”.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Bonfill X. Salut també a la feina. Annals de Medicina. 2002;85:241.2. Caralps A. El maltractament del personal sanitari. Annals de Me-

dicina. 2008;91(4):170-2.3. Quaderns de la Bona Praxi: L’assetjament psicològic (mobbing) a

metges en el lloc de treball: Reconeixement, prevenció i mesures per combatre’l. Quadern 33. Barcelona: Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Centre d’Estudis Col·legials; 2013. Disponible a: http://issuu.com/comb/docs/qbp33?e=1381122/6108192. Accés el 23 de febrer de 2015.

4. Duffy M, Sperry L. Mobbing: Causes, consequences, and solutions. Nova York: Oxford University Press; 2012.

5. Escartín J, Rodríguez-Caballeira A, Zapf D. Mobbing: acoso psi-cológico en el trabajo. Madrid: Síntesis; 2012.

79

Proves i evidències

Els audits de l’ictusEls audits clínics són una eina que té com a objectiu millo-rar l’atenció i els resultats de salut dels pacients a partir de la revisió sistemàtica de les cures amb uns criteris explícits i implementar els canvis necessaris en funció dels resultats obtinguts1.

La realització d’auditories com a eina de millora de la qualitat de l’atenció genera controvèrsia enfront de la utilització d’altres mètodes. Malgrat això, les auditories s’han considerat útils en el context de la implementació de les guies de pràctica clínica2,3. Permeten verificar el grau d’implementació de les recomanacions de les guies de pràctica clínica a la pràctica rutinària, a partir de la utilització de mesures d’acompliment o indicadors de qualitat. La mesura periòdica dels indicadors proporcio-na informació objectiva i quantificable que permet iden-tificar àrees de millora i establir punts de referència per a la comparació (benchmarking)4,5. En el camp de l’aten-ció de les persones que han patit un ictus, les auditories s’han utilitzat arreu en nombroses experiències de millo-ra i avaluació de la qualitat6,7.

Sota aquesta perspectiva de millora de la qualitat de l’atenció a les persones que han patit un ictus a Catalunya, el Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral (PDMVC) va impulsar l’elaboració, publicació i disseminació d’una guia de pràctica clínica de l’ictus l’any 20058 i la realització de quatre audits de l’ictus fins a l’actualitat.

Els audits de l’ictus són un dels instruments d’avalua-ció del PDMVC. La seva realització periòdica pretén ga-rantir la millora dels resultats dels pacients9,10.

L’objectiu d’aquest estudi és avaluar l’evolució de l’ad-herència als indicadors de qualitat i comprovar l’estat d’implementació de les recomanacions de les guies de pràctica clínica entre 2005 i 2013.

MètodeEstudi de la progressió del compliment dels indicadors de qualitat mitjançant la comparació dels resultats dels audits de l’ictus de 2005, 2007, 2010 i 2013.

Obtenció de les dades S’han estudiat pacients consecutius ingressats per ictus agut als hospitals públics de Catalunya identificats segons els codis diagnòstics CIM-9: 431, 433,*1, 434 i 436.

En els audits de 2005 i 2007 cada hospital va contribuir amb una mostra estratificada de 20, 40 o 60 casos segons el nombre anual d’ingressos per ictus (< 150 admissions, 150-350 admissions i > 350 admissions, respectivament). En el 3r i el 4t audit, per tal d’evitar la infra o la sobre-valoració de casos, es van estudiar els pacients admesos en un període de tres mesos, igual per a tots els centres. Això va permetre, a més, obtenir una mostra al voltant del 20% dels ingressos anuals per ictus. La mostra final va ser de 1.791 casos el 2005, 1.767 casos el 2007, 2.190 casos el 2010 i 1.916 casos l’any 2013.

A diferència de les tres primeres edicions, basades en la revisió retrospectiva d’històries clíniques, les dades del 4t audit es van obtenir de manera prospectiva.

Instrument de mesura – Eina Audit 1.0. A les dues primeres edicions de l’au-

dit de l’ictus es va avaluar un conjunt de 43 indicadors de procés, seleccionats per un grup reduït dels experts que van participar en l’elaboració de la guia de pràctica clínica, per tal d’avaluar, entre les més de 250 recomanacions que conté, les recomanacions més rellevants segons l’evidència científica i la importància clínica.

– Eina Audit 2.0. L’any 2009, abans de la realització del 3r audit es va revisar l’instrument d’avaluació en un projecte col·laboratiu de tres comunitats autònomes (Ca-talunya, les Balears i Aragó), impulsat pel PDMVC. L’ins-trument Audit 2.0 es va elaborar amb l’ajut d’una tècnica formal de consens, amb un consens superior al 80% dels 56 experts participants. Com a resultat es va obtenir un conjunt de 29 indicadors actualitzats, recolzats per l’evi-dència científica i considerats d’elevada importància11. D’aquests, es van avaluar 21 indicadors de procés al 3r au-dit i 14 al 4t audit.

Correspondència: Mercè SalvatPla Director de la Malaltia Vascular CerebralAgència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS)C/ Roc Boronat, 81-95, 2a planta08005 BarcelonaTel. 935 513 906Adreça electrònica: [email protected]


Els audits de l’ictus a Catalunya. Evolució de la qualitat de l’atenció en el període 2005-2013

Mercè Salvat1,2,3, Aida Ribera1,2,3,4, Sònia Abilleira1,2,3, Miquel Gallofré1,2

1Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Barcelona; 3CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP); 4Unitat d’Epidemiologia Cardiovascular. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

8080


– El Top 10. Entre tots els indicadors avaluats, s’ha seleccionat un grup de 10 indicadors que mesuren les in-tervencions recolzades pel nivell més elevat d’evidència (recomanacions grau A o B a la guia de pràctica clínica de l’ictus). Dos d’aquests indicadors no s’han avaluat en el 4t audit.

El compliment dels indicadors es mesura com el nom-bre de pacients en què s’aplica la intervenció sobre el nom-bre de pacients en què aquesta intervenció és aplicable; és a dir, entre els casos vàlids.

AnàlisiPer tal d’avaluar l’evolució del compliment dels indicadors s’ha comparat el percentatge de compliment entre les qua-tre edicions d’audit mitjançant la prova khi quadrat.

ResultatsLes característiques basals de la mostra són similars en els quatre audits de l’ictus (Taula 1), per bé que s’observa una tendència a l’augment dels factors de risc, sobretot pel que fa a la hipertensió, la dislipèmia i la fibril·lació auricular.

La primera edició dels audits mostrava compliments subòptims, per sota del 60%, en el 50% dels indicadors inclosos en el Top 10. En el 2n audit milloraren els resul-tats de la majoria dels indicadors a excepció de l’indica-dor ‘maneig de la hipertensió’ i de dos indicadors del Top 10: ‘maneig de la dislipèmia’ i ‘antitrombòtics a l’alta’. El compliment de més del 70% dels indicadors del 3r audit va ser superior al 70% i superior al 75% en 8 dels 10 indi-cadors del Top 10. Els indicadors de més baix compliment en aquesta edició i les prèvies, ’avaluació de la deglució’ i els relacionats amb el procés de rehabilitació, malgrat que milloraren es mantenien per sota del 70% de compliment. Dels 14 indicadors avaluats al 4t audit, la majoria millora-ren o es van mantenir estables respecte al 3r audit (10/14) i va baixar el compliment de tres indicadors del Top 10, ‘neuroimatge < 24 h’, ‘prevenció trombosi venosa profun-da’ i ‘anticoagulació si fibril·lació auricular’. L’indicador ‘avaluació de la deglució’ per bé que té el compliment més baix, millora progressivament (Figura 1).

DiscussióEls audits clínics de l’ictus formen part d’una estratègia global que ha implicat els professionals en la millora de la qualitat de l’atenció hospitalària dels pacients amb ictus a Catalunya. Els audits mostren la situació de l’atenció en un moment determinat i permeten observar l’evolució, a més de ser una eina de foment del seguiment de les reco-manacions de la guia de pràctica clínica i punt de partida d’accions de millora.

Després de quatre edicions d’audit, globalment es compleix l’objectiu de mantenir i millorar la qualitat de l’atenció a les persones hospitalitzades per ictus agut. En

general, la millora és progressiva en la majoria dels in-dicadors amb una tendència a l’estabilització, al llarg del temps, dels indicadors de més alt compliment. L’empit-jorament de tres indicadors en la darrera edició s’explica pel fet que es van definir de diferent manera respecte a les edicions anteriors en el cas dels indicadors ‘prevenció trombosi venosa profunda’ i ‘anticoagulació si fibril·lació auricular’. En el cas de l’indicador ‘neuroimatge < 24 h’ aquest fet semblaria respondre a un cert relaxament en el compliment de les recomanacions amb molt alt compli-ment en l’audit previ.

S’observa un marge de millora encara considerable en el seguiment d’algunes recomanacions. Cal remarcar, però, que la progressió és molt positiva en el cas de l’indicador ‘avalua-ció de la disfàgia’, on el compliment ha evolucionat del 30%, l’any 2005, al 68% el 2013 o de l’indicador ‘mobilització pre-coç’, que augmenta del 50% al 85%. Resultats similars s’han obtingut en altres experiències després de nombroses edici-ons. Al Regne Unit, el compliment de l’indicador ‘avaluació de la disfàgia’ ha passat del 54% al 83% en set edicions6.

En aquesta línia, i confirmant els nostres resultats, s’ha comprovat que, a més de l’efecte positiu de les auditories com a eina de millora, la seva periodicitat i els registres continus de l’ictus s’associen a millores significatives de l’adherència a les recomanacions de les guies de pràctica clínica12,13. Cal notar també que les repercussions són més grans en combinació amb la retroalimentació intensa dels resultats3. A Catalunya, els resultats dels audits es discu-teixen en comitès territorials de l’ictus en els quals hi par-ticipen els responsables de l’atenció dels hospitals, de les regions sanitàries, del sistema d’emergències mèdiques i el PDMVC.

A més, l’evolució, en general favorable, dels resultats probablement és atribuïble a l’empresa d’accions especí-fiques tant a nivell particular dels centres, com pot ser la revisió i/o implementació de protocols, com a iniciatives globals consensuades i impulsades pel PDMVC. En aquest sentit es ratifiquen les accions dutes a terme, entre les que cal destacar una enquesta de coneixements en prevenció secundària, la implicació dels professionals dels centres en l’obtenció de les dades dels audits, l’impuls del programa d’educació als pacients/familiars o la implementació d’un programa de formació continuada especialitzat en l’aten-ció a les persones afectades per ictus per infermeria.

Malgrat els avantatges propis dels audits, l’estudi de l’evolució dels resultats obtinguts fins ara té algunes limitacions degudes als canvis metodològics citats, relacionats amb el reclutament dels casos i amb l’obtenció de dades.

ConclusionsEls audits clínics de l’ictus a Catalunya es mostren efectius com a estratègia de millora de la qualitat de l’atenció. El

8181

AQuAS - ELS AUDITS DE L’ICTUS A CATALUNYA. EVOLUCIÓ DE LA QUALITAT DE L’ATENCIÓ EN EL PERÍODE 2005-2013

TAULA 1. Evolució de les característiques de la mostra en els quatre audits de l’ictus (ACI) duts a terme a Catalunya

ACI 1 ACI 2 ACI 3 ACI 4

Casos vàlids n (%) Casos

vàlids n (%) Casos vàlids n (%) Casos

vàlids n (%)

Edat mitjana (± DE) 1.791 75,6 (± 12,4) 1.767 75,4

(± 12,3) 2.190 74,8 (± 12,7) 1.916 74,0

(± 13,4)

Sexe homes 1.791 966 (53,9) 1.767 925 (52,4) 2.190 1.163 (53,1) 1.916 1.030 (53,8)

Independència funcional preictus* 1.785 1.045 (59,2) 1.765 1.248 (70,7) 2.048 1.559 (76,1) 1.798 1.401

(77,9)*

Hipertensió arterial 1.785 1.170 (66,3) 1.765 1.214 (68,8) 2.190 1.553 (70,9) 1.916 1.429 (74,6)

Dislipèmia 1.785 487 (27,6) 1.765 560 (31,7) 2.190 818 (37,3) 1.916 900 (47,0)

Diabetis 1.785 529 (30) 1.765 564 (31,9) 2.190 614 (28) 1.916 608 (31,7)

Ictus/AIT previ 1.785 450 (25,5) 1.765 477 (27,3) 2.190 534 (24,4) 1.916 431 (22,5)

Fibril·lació auricular 1.785 339 (19,2) 1.765 334 (18,9) 2.190 484 (22,1) 1.916 436 (22,8)

Temps entre ictus i admissió hores (mediana, IIQ)

2:24 (1:1-7) 700 2:24

(1:2-6:3) 1.052 2:17 (1:1-5:3) 1.026 2:15

(1:1-7:6)

Ictus isquèmic 1.775 1.363 (76,8) 1.721 1.424 (82,7) 2.169 1.808 (82,5) 1.916 1.647 (85,5)

Gravetat basal - NIHSS (mediana, IIQ) 647 5 (2-12) 1.121 6 (3-14) 1.423 5 (2-13)

NIHSS alta (mediana, IIQ) 321 2 (1-7) 534 2,5 (1-6) 837 2 (1-7) 1.307 2 (0-6)

mRS alta (mediana, IIQ) 207 3 (1-4) 371 3 (1-4) 681 3 (1-4) 1.722 2 (1-4)

Pneumònia intrahospitalària** 1.741 111 (6,3) 2.166 114 (5,2) 1.916 114 (5,9)

Mort intrahospitalària** 1.791 240 (13,7) 1.767 187 (10,7) 2.190 332 (15,2) 1.916 226 (11,8)

Mort als 7 dies** 1.791 176 (9,8) 1.762 126 (7,2) 2.164 235 (10,9) 1.916 149 (7,8)

Estada mitjana hospitalària 1.712 11,1

(± 10,8) 1.703 10,6 (± 10,3) 1.646 9,8

(± 10,6) 1.916 8,6 (± 12,0)

ACI: audit clínic de l’ictus; DE: desviació estàndard; AIT: atac isquèmic transitori; IIQ: interval interquartílic; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.* Segons puntuació obtinguda amb l’escala de Rankin (mRS ≤ 2)** Taxes no ajustades

8282


compliment dels indicadors relacionats amb les actuaci-ons més rellevants en l’atenció hospitalària a les persones amb ictus ha millorat progressivament, malgrat algunes fl uctuacions que confi rmen la necessitat d’una vigilància periòdica i, fi ns i tot, continuada.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Principles for best practice in clinical audit. Oxford (United King-

dom): National Institute of Clinical Excellence (NICE); 2002. 2. Hinchey JA, Shephard T, Tonn ST, Ruthazer R, Selker HP, Kent DM.

Benchmarks and determinants of adherence to stroke performance measures. Stroke. 2008;39(5):1619-20.

3. Jamtvedt G, Young JM, Kristoff ersen DT, O’Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: eff ects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2006;19;(2):CD000259.

4. Indicadores. Barcelona: Instituto Universitario Avedis Donabedian. Universitat Autònoma de Barcelona (UAB); 2012. Disponible a: http://www.fadq.org/default.aspx?tabid=61. Accés el 31 de març de 2015.

5. Donabedian A. Th e quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-8.

6. Intercollegiate Stroke Working Party. National Sentinel Stroke Audit 2010. Round 7. Clinical Audit Report for England, Wales and North-ern Ireland. May 2011. Londres (United Kingdom): Royal College of Physicians; 2012.

7. National Stroke Audit – Acute Services Clinical Audit Report 2011. Melbourne (Australia): National Stroke Foundation; 2011.

8. Guía de Práctica Clínica del Ictus. Catalunya 2007. Barcelona: Agèn-cia d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2007.

9. Abilleira S, Gallofre M, Ribera A, Sanchez E, Tresserras R. Quality of in-hospital stroke care according to evidence-based performance measures: results from the First Audit of stroke, Catalonia, Spain. Stroke. 2009;40(4):1433-8.

10. Pla Director de Malalties de l’Aparell Circulatori. Segon Audit Clínic de l’Ictus. Catalunya 2008. Barcelona: Direcció General de Planifi -cació i Avaluació. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_ca-nal_salut/professionals/temes_de_salut/malalties_cerebrovasculars/documents/arxius/segon_audit_ictus.pdf. Accés el 15 d’abril de 2015.

11. Salvat-Plana M, Abilleira S, Jimenez C, Marta J, Gallofre M. Prior-ización de indicadores de calidad de la atención al paciente con ictus a partir de un método de consenso. Rev Calid Asist. 2011;26(3):174-83.

12. Cadilhac DA, Pearce DC, Levi CR, Donnan GA. Improvements in the quality of care and health outcomes with new stroke care units following implementation of a clinician-led, health system redesign programme in New South Wales, Australia. Qual Saf Health Care. 2008;17(5):329-33.

13. Hills N, Johnston S. Duration of hospital participation in a nation-wide stroke registry is associated with improved quality of care. BMC Neurol. 2006;6:20.

IC: interval de confi ança; TVP: trombosi venosa profunda; FA: fi bril·lació auricular.

FIGURA 1. Evolució del Top 10 en el transcurs de les quatre edicions de l’audit de l’ictus

Compliment % (IC 95%)

Indicadors

FIGURA 1. Evolució del Top 10 en el transcurs de les quatre edicions de l’audit de l’ictus

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Glucosa Neuroimatge < 24 h ictus

Deglució Antitrombòtics 1eres < 48 h

Mobilització Rehabilitació Prevenció TVP

Maneig dislipèmia

Anticoagulants si FA

Antitrombòtics alta

Com

plim

ent

% (I

C 9

5%)

Indicadors

83

Sense amnèsia

L’epònim“La calculadora Barcelona del risc de la insuficiència car-díaca (Barcelona Bio-Heart Failure Risk Calculator, BCN Bio-HF calculator, Calculadora BCN Bio-HF) és una eina que serveix per a calcular la probabilitat de mort en paci-ents amb insuficiència cardíaca (a 1, 2 i 3 anys i l’esperança de vida) utilitzant les característiques basals del pacient i els biomarcadors NTproBNP, ST2 i hs-cTnT”1.

La calculadora BCN Bio-HFSegons el Diccionari Enciclopèdic de Medicina, el pronòstic es defineix com “acte de conjecturar pel qual el metge pre-veu el curs i el final de la malaltia i totes les eventualitats possibles; averany, prognosi.”2 Aquest és potser l’element més important, tant pel metge com pel pacient, després de fet el diagnòstic i instaurat el tractament. Per al ma-lalt acabat de ser diagnosticat d’una malaltia, el que li és justificadament més important és conèixer quina serà la seva evolució, quines situacions indicaran que millora o empitjora i què pot esperar a curt i llarg del termini del tractament que el metge acaba de decidir. Aquesta preocu-pació ho ha estat sempre i mai el metge ha disposat d’ele-ments precisos per fer-ho més enllà de les estadístiques, referides sempre a poblacions, arriscades d’aplicar a un pacient en particular. En els darrers anys, però, l’existència de biomarcadors, de proves d’imatge d’elevada resolució i la realització d’estudis epidemiològics amb grans mostres d’individus afectats ha permès una aproximació més indi-vidualitzada a la situació de cada pacient.

L’elevada prevalença de les cardiopaties i la seva nota-ble contribució a la mortalitat han portat a nombrosos es-tudis sobre com les intervencions mèdiques i quirúrgiques podrien canviar la prognosi de cadascuna d’elles. En tots els casos, la determinació de com cada factor mòrbid po-dia contribuir a la seva evolució (estratificació del risc) és

un element clau que ocupa a aquells interessats en l’epi-demiologia cardiovascular. En el cas de la insuficiència cardíaca, la situació es complica pels canvis ràpids en el tractament en les darreres dècades així com en l’aparició de marcadors bioquímics que poden contribuir a avaluar millor quina pot ser l’evolució dels pacients3. Entre els models desenvolupats per establir el risc el més conegut ha estat el Seattle HF model4, publicat l’any 2006. No-gensmenys, a l’actualitat el seu ús presentava diverses limitacions ja que la seva cohort de pacients va ser ex-treta d’assaigs clínics realitzats fa més de vint anys i no contemplava els biomarcadors que han estat disponibles més recentment1. Davant d’aquestes limitacions, un grup de recercadors de l’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Figura 1) i de l’Institut de Recerca Mèdica de l’Hospital del Mar - IMIM (Figura 2) van desenvolupar un model que permetés l’estratificació del risc dels paci-ents amb insuficiència cardíaca. L’anomenaren Calcula-

Correspondència: Dr. Josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutUniversitat Pompeu FabraParc de Recerca Biomèdica de BarcelonaC/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaAdreça electrònica: [email protected]


FIGURA 1. Membres del Servei de Cardiologia de l’Hospital Germans Trias i Pujol en el temps en què es va crear la calculadora BCN Bio-HF. De baix a dalt i d’esquerra a dreta: Josep Lupón, Marta de Antonio, Agustín Urrutia, Sònia Jiménez, Laura Astier, Mª Jesús Ríos, Bea González, Teresa Pascual, Miquel Arenas, Ramon Coll, Salvador Altimir, Mar Domingo, Roser Cabanes, Lucía Cano, Crisanto Díez, Elisabet Zamora, Paloma Gastelurrutia, Mª Isabel Gimeno, Eva Crespo i Antoni Bayés-Genís (reproduïda amb autorització)

Eponímia mèdica catalana. La calculadora Barcelona del risc de la insuficiència cardíaca (Calculadora BCN Bio-HF)

Josep-Eladi Baños, Elena Guardiola

Departament de Ciències Experimentals i de la Salud. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

8484


dora Barcelona del Risc de la Insuficiència Cardíaca (Bar-celona Bio-Heart Failure Risk Calculator, BCN Bio-HF Calculator). Una visió del seu aspecte real es pot veure a la Figura 3. El nom li ve que va estar realitzada per dos equips d’investigadors treballant al Barcelonès i el prefix Bio li va ser posat per reconèixer la importància dels bio-marcadors en la seva gènesi conceptual.

La calculadora BCN Bio-HF permet estratificar el risc de mort dels pacients amb insuficiència cardíaca i contem-pla onze variables, tres epidemiològiques (edat, gènere i classe funcional segons la New York Heart Association), quatre clíniques (fracció d’ejecció del ventricle esquerre, natrèmia, filtració glomerular estimada i hemoglobinè-mia) i quatre terapèutiques [tractament amb diurètics de nansa, estatines, blocadors dels β-adrenoceptors i fàrmacs inhibidors de l’enzim conversiu de l’angiotensina (IECA) i antagonistes del receptor de l’angiotensina II (ARA-II)]. Junt a aquests indicadors clàssics de risc, la calculadora inclou també tres biomarcadors: la fracció aminoterminal del propèptid natriurètic cerebral (NT-proBNP), que és un marcador d’estrès miocardíac, la troponina T-cardíaca d’alta sensibilitat (hs-TnT), que indica el grau de lesió i necrosi dels miòcits, i el soluble toll-like receptor-2 (ST2 soluble d’alta sensibilitat, ST2s), que assenyala la presèn-cia de fibrosi, remodelatge i inflamació miocardíaca.

Per elaborar la calculadora, els autors van considerar inicialment 23 variables, amb les que van construir vuit models, un sense biomarcadors i els altres set amb com-binacions dels tres esmentats, per estudiar la predicció de mortalitat a l’any, als dos i als tres anys. Els resultats ob-tinguts mostraren que l’addició dels biomarcadors al mo-del de les variables clíniques permetia millorar de forma important el valor predictiu, especialment quan s’empra-ven dos o tres d’ells. La calculadora permet, en qualsevol cas, que el metge pugui introduir els valors de qualsevol o de tots ells a l’hora d’establir la prognosi del pacient. Entre les variables que no milloraren significativament el valor predictiu es trobaren la utilització dels blocadors de l’aldosterona i la pressió arterial sistòlica així com l’etio-

logia isquèmica de la insuficiència cardíaca o la presència de diabetis.

Posteriorment, els autors van publicar un nou estudi on realitzaren una validació externa de la calculadora amb pacients dels que es disposava dels tres biomarca-dors6. Per aquest motiu, utilitzaren una cohort de valida-ció d’un grup de 151 pacients de Boston que presentaven una disfunció sistòlica ventricular esquerra. Els resultats confirmaren el valor de la calculadora en la mortalitat ob-servada a tres anys i permetia calcular el risc individual de mort en diferents moments del seguiment, així com predir l’expectativa de vida. Aquesta calculadora ja ha rebut re-coneixement internacional com, per exemple, la de l’autor del model Seattle que ha escrit recentment: “An example of the appropriate methodology for adding single or mul-tiple variables to a model is shown in the derivation of the Barcelona Bio-Heart Failure Risk Model, where all variables were derived with the combination of the 3 bio-logical markers [...] alone and in various combinations.”7 Recentment, els autors han preparat una aplicació mòbil (app) que permetrà utilitzar la calculadora des de qualse-vol dispositiu de telefonia mòbil que tingui la capacitat d’utilitzar aquestes aplicacions. Aquesta app ha rebut la marca CE, un segell de qualitat europea que poques app sanitàries han rebut.

Els autorsLa calculadora BCN Bio-HF és el resultat d’una col·la-boració entre dos grups de recerca altament competitius ubicats en dos centres importants de recerca biomèdica. El primer és la Unitat d’Insuficiència Cardíaca del Servei de Cardiologia de l’Hospital Germans Trias i Pujol de Ba-dalona i el segon el Programa d’Epidemiologia i Salut Pú-blica de l’Institut de Recerca Mèdica de l’Hospital del Mar - IMIM de Barcelona.

La Unitat va ser creada l’any 2001 amb metges de di-ferents especialitats8 i actualment en Josep Lupón n’és el director. Des de la seva creació els seus membres han tre-ballat en diferents projectes dirigits a millorar l’atenció i el pronòstic dels pacients amb insuficiència cardíaca. Cap a l’any 2008, la Unitat va començar a interessar-se pel valor dels biomarcadors com a factors predictius de l’evolució de la malaltia i de la seva resposta al tractament mèdic9. Poc després, va arribar Antoni Bayés-Genís com a cap del Servei de Cardiologia de l’Hospital de Germans Trias i Pu-jol. Bayés-Genís havia estat coordinador de la Unitat d’In-suficiència Cardíaca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau i el seu interès per l’ús dels biomarcadors en la insufi-ciència cardíaca venia de lluny10. De l’experiència de tots ells va néixer el desig d’obtenir un instrument útil en la predicció de la mortalitat per insuficiència cardíaca. Fins aleshores, el més emprat era el model de Seattle ja comen-tat, però l’experiència acumulada en l’ús de diversos bio-

FIGURA 2. Joan Vila i Judith Peñafiel, els membres de l’IMIM que participaren en el disseny i avaluació de la calculadora BCN Bio-HF (reproduïda amb autorització)

8585

JoSEP-ElADi BAñoS, ElEnA GUARDiolA - EPonímiA mèDiCA CAtAlAnA. lA CAlCUlADoRA BARCElonA DEl RiSC DE lA inSUFiCiènCiA CARDíACA (CAlCUlADoRA BCn Bio-HF)

marcadors els va portar a pensar en millorar-lo. Per fer-ho es van posar en contacte amb Joan Salvador Vila i Judith Peñafiel, estadístics del Grup d’Epidemiologia i Genètica Cardiovascular de l’IMIM - Institut Hospital del Mar d’In-vestigacions Mèdiques. Vila col·laborava des de feia temps en el grup REGICOR11 i en la confecció d’una calculadora que permet determinar el risc cardiovascular12, millorant l’antic model de Framingham.

La col·laboració entre aquests dos equips va permetre obtenir la calculadora motiu del present article. Potser l’aportació per ara més important de l’instrument ha estat la utilització d’alguns dels nous biomarcadors com a fac-tors predictius, després d’un profund treball d’anàlisi per descartar-ne d’altres. Una frase que resumeix molt bé tota aquesta feina la van escriure recentment els propis autors: “The introduction of novel biomarkers has to be conside-red in new-generation prediction models.”13 Cal agrair a aquests grups la contribució a què el nom de Barcelona sigui també conegut per una important contribució cien-tífica, a més de per la seva monumentalitat o pels èxits dels seus esportistes.

Agraïments: Els autors volen agrair la revisió del ma-nuscrit, la informació sobre la gènesi de la calculadora i el lliurament de les imatges de les figures a Josep Lupón, Antoni Bayés-Genís, Joan Salvador Vila i Judith Peñafiel.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Lupón J, de Antonio M, Vila J, Peñafiel J, Galán A, Zamora E, et

al. Development of a novel heart failure risk tool: the Barcelona bio-heart failure risk calculator. PLOS one. 2014;9(1);385466. Doi:10.1371/journal.pone.0085466

2. Foz i Sala M, Llauradó i Miret E, Ramis i Coris J (coord.). Diccionari enciclopèdic de medicina. 2ª ed. Barcelona: Enciclopèdia Catalana; 2000. p. 1476.

3. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Eng J Med. 2008;358:2148-59.

4. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anke SD, Cropp AB, et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction and survival in heart failure. Circulation. 2006;113:1424-33.

5. Ky B, French B, Levy WC, Sweitzer NK, Fang JC, Wu AH, et al. Mul-tiple biomarkers for risk prediction in chronic heart failure. Circ Heart Fail. 2012;5:183-90.

6. Lupón J, Januzzi JK, de Antonio M, Vila J, Peñafiel J, Bayés-Genís A. Validación de la Barcelona Bio-Heart Failure Risk Calculator en una cohorte de Boston. Rev Esp Cardiol. 2015;68:80-1.

7. Levy WC, Anand IS. Heart failure risk prediction models. What have we learned? JACC Heart Failure. 2014;2:437-9.

8. Lupón J, Parajón T, Urrutia A, González B, Herreros J, Altimir S, et al. Reducción de los ingresos por insuficiencia cardíaca en el primer año de seguimiento en una unidad multidisciplinaria. Rev Esp Car-diol. 2005;58:374-80.

9. Zamora E, Simó R, Lupón J, Galán A, Urrutia A, González B, et al. Niveles séricos de miostatina en insuficiencia cardiaca crónica. Rev Esp Cardiol. 2010;63:992-6.

10. Bayés-Genís A, Santaló Bel M, Zapico-Muñiz E, López L, Cotes C, Bellido J, et al. N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proB-NP) in the emergency diagnosis and in-hospital monitoring of pa-tients with dyspnoea and ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail. 2004;6:301-8.

11. Masiá R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila J, Pavesi M, et al. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a prov-ince with low myocardial infarction incidence. REGICOR Investiga-tors. J Epidemiol Community Health. 1998;52:707-15.

12. Calculadora de risc cardiovascular REGICOR. Disponible a: http://www.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/regicor/?1. Accés el 30 de març de 2015.

13. Lupón J, Vila J, Bayés-Genís A. Risk prediction tools in patients with heart failure. JACC Heart Failure. 2015;3:267.

FIGURA 3. Captura de pantalla de la calculadora BCN Bio-HF, disponible a www.bcnbiohfcalculator.cat. Una vegada introduïdes les variables, la calculadora permet calcular el risc de mortalitat a 1, 2 i 3 anys, així com l’expectativa de vida. El model permet aquests càlculs amb o sense la inclusió dels biomarcadors (reproduïda amb autorització)

www.bcnbiohfcalculator.cat

86

Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

La medicina ha esquivat tenir en compte una dura realitat. Encara que donem per suposat que les decisions mèdiques són guiades per fets científics establerts, fins i tot un exa-men elemental mostra que no és així. L’angioplàstia va es-devenir una indústria de milions de dòlars molt abans que un sol assaig clínic o un estudi epidemiològic en demos-trés els beneficis. En els primers 5 anys en què han estat a l’abast els aparells de ressonància magnètica se n’han com-prat un gran nombre, molt abans que es demostrés que la ressonància magnètica era preferible a altres alternatives diagnòstiques. Així mateix, encara que els assaigs clínics han provat que la mamografia només val per salvar vides en dones de més de 50 anys, l’American College of Radi-ology recomana fer periòdicament aquesta prova a partir dels 40 anys.

No es pot esperar que les dades científiques facin de guia directa de la majoria de decisions mèdiques. No hi ha pràcticament prou assaigs clínics ni estudis epidemiològics que guiïn totes les decisions clíniques. De fet, els estudis que mostren els beneficis de les proves diagnòstiques en termes de resultat clínic són pràcticament inexistents. No tenim cap base empírica per decidir els intervals de les proves de fun-ció hepàtica en un malalt que rep isoniazida o cada quan cal comprovar els electròlits en un que rebi un diürètic. Escollim les dates de les proves i els intervals de visites consecutives seguint els cicles lunars (cada 3 mesos o cada 6) senzillament perquè no hi ha res millor. Els beneficis de molts tractaments farmacològics han estat establerts en assaigs amb aleatorit-zació. I no obstant això, aquests estudis contesten ben poc sovint les preguntes sobre quin és el millor fàrmac que cal fer servir, la durada òptima del tractament i el nivell precís de gravetat en el qual cal començar a tractar.

Tan sols rares vegades la grandària de la mostra dels estudis científics és prou gran per establir la manera en què fins i tot uns pocs factors del pacient (per exemple, l’edat o l’oclusió del tronc comú coronari) modifiquen els beneficis o els danys d’un tractament. Habitualment, no podem decidir les especificitats de maneig d’un pacient en concret basant-nos directament en les dades publicades. No obstant això, molts clínics introdueixen moltes varia-bles del pacient (edat, comorbiditat, suport social) en les seves decisions de maneig.

Però els metges realment decideixen i, habitualment, ho fan amb facilitat i confiança. Per tant, per prendre aquestes decisions han de tenir algun mecanisme, derivat de teories, suposicions i experiència personals, o tradici-ons i coneixements habituals.

Seguint el guiatge de Tversky i Kahneman, em referi-ré a les regles d’aquest mecanisme com a “heurística”. Els cosmòlegs suposen la presència de matèria fosca perquè la matèria visible no basta per explicar el comportament de les galàxies. Jo suposo que un conjunt de regles o hà-bits heurístics explica la manera com els metges prenen decisions, perquè no hi ha prou evidència biològica per guiar-les totes.

Malauradament aquestes regles i hàbits heurístics que fan servir els metges són poc coneguts i es comenten po-ques vegades. En una cerca a l’Abridged Index Medicus dels darrers 15 anys només es trobà la paraula “heurística” en el títol o el resum de 32 cites. Només quatre d’aquestes cites eren de treballs originals de processos de presa de decisi-ons per metges i cap no abordava l’heurística en general.

Pot ser que a nosaltres, els metges, ens repugni admetre que molta de l’atenció mèdica estigui guiada per mecanis-mes “no científics”. Però acceptar el paper de l’heurística no és cap vergonya. La matemàtica –que molts descriuen com la “reina de les ciències”– ha estudiat profitosament les regles heurístiques en què es fonamenta la comprensió matemàtica. De manera semblant, la cura de la salut es pot beneficiar d’aquest estudi, per tal com les diferències en les regles heurístiques que adopten els metges poden explicar molt de les diferències entre els patrons de la pràctica clí-nica. I, certament, aquestes diferències expliquen molta de la variació existent entre els uròlegs en les taxes de pros-tatectomia.

Sotmetre aquestes regles heurístiques a revisió crítica, de manera que puguin ser clarament vistes, millorades i estandarditzades, podria reduir la variació de la pràctica clínica i, per tant, facilitar l’optimització del procés d’aten-ció mèdica. A més, sabem que moltes de les regles heu-rístiques “quotidianes” descrites per Tversky i Kahneman funcionen malament; una avaluació curosa de les regles heurístiques mèdiques podria revelar problemes sem-blants i aportar-hi una visió correctora.

Identificaré diferents regles heurístiques específica-ment mèdiques, examinaré algun dels supòsits en què Annals de Medicina 2015;98: 86-91.

Heurística mèdica: la que pren silenciosament les decisions clíniques

C. J. McDonald

Traducció de Gaietà Permanyer-Miralda i Joan M. V. Pons de l’article: McDonald CJ. Medical heuristics: the silent adjudicators of clinical practice. Ann Intern Med. 1996; 124(1 Pt 1);56-62.

8787

C. J. MCDonalD - HeurístiCa MèDiCa: la que pren silenCiosaMent les DeCisions Clíniques

es fonamenten i suggeriré com podrien ser revisades o ajustades segons tendències històriques, consideracions estadístiques o a partir de l’experiència habitual. Aquests comentaris haurien de promoure el debat sobre les regles heurístiques i afinar-ne la definició. Amb una crítica se-riosa, un estudi formal i la supervisió de com funcionen al llarg del temps, hauríem de ser capaços d’estandardit-zar-les i perfeccionar-les. El resultat hauria de ser una guia més racional per prendre decisions sobre proves i tracta-ments sobre els quals encara no existeixen estudis empí-rics decisius.

Regles heurístiquesTothom coneix bé algunes regles heurístiques mèdiques. La navalla d’Occam n’és una, treta de la ciència general. En una interpretació senzilla, la navalla d’Occam aconse-lla escollir la hipòtesi més senzilla que expliqui un conjunt d’observacions; aquesta regla heurística és directament aplicable al procés diagnòstic. Una altra regla heurística ben coneguda és la llei de Sutton, anomenada així pel fa-mós lladre de bancs que deia que robava bancs perquè “és allà on hi ha els diners”. Interpretada en un context mèdic, la llei de Sutton ens recorda que pensem en un diagnòstic freqüent per explicar els símptomes abans que en un de rar, perquè l’estadística va a favor d’aquesta aposta.

ExtrapolacióL’extrapolació, és a dir l’extensió d’una línia de tendència que passa per punts coneguts a un altre punt “proper” es justifica perquè habitualment els sistemes físics canvien de manera gradual i progressiva d’un punt espaciotemporal a un altre. En medicina, l’extrapolació es fa servir sovint però no de manera consistent. Per exemple, hem extrapo-lat els resultats de l’estudi de l’Administració de Veterans sobre el tractament de la hipertensió moderada en homes, que participaven en l’estudi, a les dones, que no hi eren representades. Més important encara, també hem extra-polat els beneficis de supervivència dels fàrmacs de l’es-tudi (hidroclorotiazida, reserpina, hidralazina i proprano-lol) a cada fàrmac antihipertensiu nou, independentment del seu grup químic. De fet, els metges han substituït la majoria dels antics antihipertensius, els sotmesos a assaig, basant-se en aquesta extrapolació. Sabem que els nous fàrmacs redueixen la pressió arterial, però suposem (per extrapolació) que també salven vides. No obstant això, es-tudis epidemiològics recents indiquen que, en el cas dels antagonistes del calci, aquesta suposició pot ser errònia.

Contrasteu aquesta acceptació de tots els antihiper-tensius amb la nostra actitud de “demostreu-m’ho” amb els blocadors beta. El blocador beta practolol, en un ampli estudi britànic, va reduir la taxa de mort per infart de mio-cardi en un terç. La major part d’aquesta reducció fou per una disminució de la mort sobtada. Encara que el practo-

lol no s’aprovà mai als Estats Units perquè causava fibrosi peritoneal, estudis petits amb els blocadors beta aprovats als Estats Units mostraven efectes beneficiosos sobre les arítmies i una tendència cap a la reducció de mortalitat. I, en canvi, ningú no va defensar extrapolar els beneficis del practolol a aquests blocadors beta. Al contrari, no fou acceptat que els blocadors beta tenien efectes cardiopro-tectors fins que, anys després, es dugueren a terme estudis a gran escala amb propranolol i metoprolol. Avui veiem la mateixa reticència a extrapolar els beneficis sobre la supervivència dels inhibidors de l’enzim conversiu de l’an-giotensina (IECA) que ja han estat demostrats en assaigs clínics als nous IECA, menys cars i encara en fase d’estudi.

Una regla heurística més consistent seria adoptar de manera uniforme l’actitud de “demostreu-m’ho” i jutjar cada medicament individualment, tan sols segons els re-sultats dels assaigs clínics. Sembla que aquesta és la postu-ra actual de la Food and Drug Administration. No obstant això, potser aquesta postura no és la millor en un món en què la informació és cara i escassa. Una regla millor podria ser permetre l’extrapolació dels beneficis d’un fàrmac a un altre si tenen el mateix mecanisme d’acció (per exemple, blocadors beta, IECA), però no entre els que tenen me-canismes diferents. La inferència bayesiana, un mètode estadístic que inclou tota la informació prèvia per a les prediccions de futur, aporta exactament les bases d’aques-ta postura. Els resultats d’estudis ja realitzats amb fàrmacs similars representen una informació rellevant sobre l’efi-càcia d’un fàrmac nou. En cert sentit, converteixen totes les anàlisis en metanàlisis.

La història també va a favor d’aquest mètode. Els es-tudis a gran escala del propranolol i del metoprolol mos-traren, quan es van acabar, que aquests comportaven el mateix benefici que el practolol, i es va comprovar que ca-dascun dels IECA estudiats tenien el mateix efecte sobre la insuficiència cardíaca que el primer. L’extrapolació dins de cada classe farmacològica pot ser validada mentre es duen a terme nous assajos clínics de noves espècies de fàrmacs d’aquesta classe: si anem enregistrant els resultats dels es-tudis de blocadors H2, IECA o inhibidors de la reductasa del HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A) a mesura que es comuniquin, podrem obtenir nova evidèn-cia per recolzar o refutar la nostra orientació.

“Tractar els nombres”Quan era resident em reprenien dient “tracta el malalt, no els nombres”. Encara sento aquesta dita per desaconse-llar el tractament de pacients poc simptomàtics o asimp-tomàtics que tenen troballes o resultats anormals. Des dels meus anys d’aprenentatge a l’hospital, la majoria de les disputes sobre “tractar els nombres” en el cas de paci-ents asimptomàtics han estat guanyades pels “tractadors de nombres”. El 1970, un estudi de l’Administració de Veterans va resoldre la polèmica sobre el tractament de

8888


la hipertensió lleu a moderada a favor de tractar pacients amb pressió diastòlica superior a 90 mm Hg. Les dispu-tes sobre si mantenir els nivells de glucèmia estrictament al voltant dels valors normals en malalts diabètics s’han resolt en el mateix sentit: com millor sigui el control de la glucèmia millors seran els resultats a llarg termini. Ara també sabem que el tractament de l’albuminúria diabètica asimptomàtica (excreció total d’albúmina < 500 mg/d) i el tractament de la hipercolesterolèmia asimptomàtica en pacients coronaris milloren els resultats clínics.

La necessitat de tractar els extrems simptomàtics d’al-gunes determinacions, com la pressió arterial (hipertensió maligna) o la glucèmia (cetoacidosi diabètica), pot haver encoratjat els clínics a tractar anomalies que no acaben d’ar-ribar a l’extrem de produir símptomes. Probablement, els clínics donen per suposat que tractar aviat anomalies mo-destes farà que el pacient es mantingui allunyat de la caigu-da en l’estat simptomàtic. Durant dècades, els experts han discutit sobre si tractar anomalies asimptomàtiques i amb quin llindar fer-ho. Una postura inapel·lable és tractar ano-malies només quan estan per damunt dels llindars en què els assaigs clínics han demostrat benefici del tractament. No obstant això, ja sabem que els beneficis d’un nou tractament acostumen a ser demostrats primer en els pacients amb els trastorns més extrems, ja que aquestes poblacions de paci-ents representen una potència estadística major per demos-trar l’efecte d’una intervenció. Per la història sabem també que s’ha comprovat que, en molts tractaments que primera-ment s’havien demostrat beneficiosos quan foren aplicats a pacients amb anomalies extremes, més tard es veié que tam-bé beneficiaven pacients més lleus. Si es consideren junts aquests dos fets, van a favor d’escollir llindars de tractament discretament per sota del nivell en el qual s’ha demostrat que els beneficis són grans en els casos més extrems i quan els casos moderadament greus no han estat avaluats encara. La multitud de metges que ha tractat pressions arterials di-astòliques entre 90 i 115 mm Hg abans que es coneguessin les dades dels assajos clínics que les utilitzaven certament recolza aquest argument.

Però no estic fent una crida per indicar tractaments indiscriminadament. Els metges tracten poques vegades les anomalies menors (menys de tres o quatre desviacions estàndard a partir de la normalitat), sigui per a la finali-tat que sigui. Es més, hem de recordar que els beneficis del tractament tendeixen a ser més grans en els casos més greus, però que els costos i la toxicitat són els mateixos per a cada malalt. La davallada dels beneficis pot ser força marcada, especialment quan entrem a la zona més ampla, menys anormal, de la corba en campana de la població.

Malgrat tot, estic a favor de la regla heurística “tractar nombres”. Altre cop, podem posar a prova aquesta regla prenent nota de com prediu els resultats de futurs assajos clínics i anàlisis de decisió.

Reconèixer els buits en el nostre coneixement de la me-dicinaLa comunitat mèdica sempre ha tingut tendència a donar per suposat que sap gairebé tot el que es pot saber. En ci-ència, aquest és un error freqüent. Durant el segle XIX, els físics decidiren que la seva tasca ja estava feta: l’únic que quedava era obtenir mecànicament les solucions de les equacions newtonianes en problemes complexos; i re-sulta que després va aparèixer la mecànica quàntica. Cap a la meitat dels anys 1960, els microbiòlegs arribaren a la conclusió que havien descobert tots els bacteris patògens. Criticaven durament els metges que tractaven faringitis sense provar que fossin estreptocòcciques, perquè cre-ien que qualsevol altre agent que donés mal de coll ha-via de ser un virus i, per tant, no sensible als antibiòtics. La Borrelia burgdorferi, la Legionella, l’Helicobacter pylo-ri, la Yersinia enterocolitica i la soca TWAR (Chlamydia pneumoniae) són tot just alguns dels microbis que varen aparèixer i varen demostrar fins a quin punt eren errades aquelles suposicions. Avui, les dades de la seqüenciació de l’ADN indiquen que amb les tècniques actuals de cultiu poden créixer menys del 2% dels bacteris identificables i, en alguns entorns, menys del 0,01%. Per tant, hauríem de ser molt més humils en les nostres suposicions de quant sabem.

Podríem especular que aquest orgull és una extensió dels mecanismes neurològics que organitzen les dades sensorials en un tot coherent. Igual que el cervell “tapa” la taca cega visual amb els colors i figures circumdants i produeix la il·lusió d’una imatge completa, els nostres me-canismes de decisió ens suggereixen que tenim un grau de comprensió més gran que el real. Una explicació alternati-va seria que fos simplement un mecanisme d’afrontament que ens donés un sentiment de control en circumstàncies on, d’altra manera, ens desesperaríem. Sigui quin sigui l’origen del concepte erroni, hauríem de controlar aquesta tendència a passar per alt buits importants del nostre co-neixement.

També estem inclinats a acceptar amb massa facilitat actuacions basades en suposicions plausibles però no de-mostrades. En els anys 1960, tothom “sabia” que calia evi-tar estrictament la nitroglicerina en pacients amb infart de miocardi a causa del “ben conegut” fenomen del robatori coronari. Actualment, la nitroglicerina intravenosa és part rutinària de l’arsenal terapèutic en l’infart. Igualment, fa menys de 30 anys, tothom creia que el tractament obligat de l’hepatitis havia de ser el repòs prolongat al llit. En ge-neral, els éssers humans tendeixen a confiar molt més del que està justificat en el seu coneixement.

El problema té dues dimensions. La primera deriva de pensar que tota la pràctica d’aquell moment és acceptada com a fonamentada i correcta. Hauríem de ser molt més conscients del fonament específic de cadascuna de les nos-

8989


tres pràctiques i aprendre bé quines estan basades en evi-dència científica directa i quines no. El Grup de Treball per a la Medicina Basada en l’Evidència ha estipulat moltes de les heurístiques (“principis”) pertinents i actualment algu-nes revisions cataloguen les seves recomanacions segons el fonament específic en l’evidència. Un exemple n’és la Quarta Conferència de Consens de l’American College of Chest Physicians sobre Tractament Antitrombòtic.

No obstant això, per sota de la falta d’anàlisi crítica s’amaga una segona dimensió del problema, de tipus prag-màtic. Fins i tot si els metges poguessin corregir els seus hàbits mentals, seria encara massa difícil trobar i integrar la totalitat de dades necessàries per tal de jutjar les pràcti-ques clíniques. La informació necessària és massa dispersa o bé està emmagatzemada en fonts obscures o inaccessi-bles. I quan es pot localitzar la informació, poden man-car-hi detalls importants; si els resultats d’un estudi són negatius, tot l’estudi pot romandre sense publicar.

Per tant, pel que fa a intervencions per a les quals no hi ha evidència de benefici de tipus A o B, de moment haurí-em d’ajustar les nostres indicacions i patrons d’ús segons un ampli “factor d’humilitat”. Altre cop, recomano portar un compte històric: caldria tenir una llista de pràctiques clíniques freqüents per a les quals no hi ha evidència de benefici de tipus A ni B (per exemple, el monitoratge pre-natal o moltes de les indicacions de la ressonància magnè-tica) i enregistrar de quina manera evolucionen els nivells de classe d’evidència en ser avaluats al llarg del temps.

Elaborar expectatives realistes de les proves diagnòsti-ques i fàrmacs nousEn els primers estudis fets, sovint sembla que les distribu-cions dels resultats de les proves en pacients que pateixen la malaltia i en els que no la pateixen no tinguin àrees de superposició, i sembla que la prova discrimina perfecta-ment. No obstant això, amb el pas del temps i en els nous estudis es posa de manifest la superposició de les distri-bucions de “malaltia present” i “malaltia absent”. Cap pro-va diagnòstica discrimina perfectament: el diagnòstic de l’embòlia pulmonar amb gasometria de sang arterial n’és un exemple perfecte. El primer treball, basat en 40 casos, defensava que una pO2 superior a 80 mm Hg, respirant aire ambiental, excloïa de manera fiable el diagnòstic d’embò-lia pulmonar. La comunitat mèdica ho va acceptar com si fos una llei. I no obstant això, un estudi posterior amb una mostra més gran va mostrar la superposició: l’11% de casos d’embòlia pulmonar demostrada per arteriografia tenien una pO2 de més de 80 mm Hg respirant aire ambi-ental. Es pot trobar altres exemples fàcilment, com ara l’ús de la prova de l’enzim conversiu de l’angiotensina per al diagnòstic de la sarcoïdosi o l’ús de l’antigen carcinoem-brionari per detectar el càncer.

Jaeschke i col·laboradors donen diferents criteris especí-fics per tal de jutjar els treballs sobre l’eficàcia de les proves

diagnòstiques que poden ajudar els clínics a evitar aquests errors. No obstant això, només podem estar ben segurs de l’autèntica capacitat discriminatòria d’una prova amb es-tudis grans i repetits. Qualsevol metge hauria de rebaixar les declaracions primerenques de funcionament esplèndid segons un substancial “factor de dubte”. Els directors de les revistes també haurien d’aplicar un control editorial més es-tricte per eliminar defectes de disseny en treballs sobre les característiques del funcionament de les proves.

Amb els medicaments hi ha un problema semblant. Sovint, nous medicaments esdevenen els “preferits” din-tre de la seva classe en el primer any o dos anys després de la seva introducció. És com si apliquéssim una norma segons la qual allò més nou és automàticament millor. Burnum descriu el fenomen d’aquesta manera: “Donar un nou fàrmac s’escampa com si fos el contagi d’un met-ge... a un altre”. Quan realment només un únic fàrmac té una acció això pot estar justificat, però aquí el problema és que els metges ignoren els riscos amagats sota les dades de seguretat prèvies a la comercialització (fase 3). Només és “garantit” el fet que aquestes dades adverteixin reacci-ons tòxiques agudes que tenen lloc més sovint que en una de cada 100 administracions. No revelaran reaccions tò-xiques que tinguin lloc menys sovint que en una de cada 1.000 administracions o que apareguin al cap de més de 6 mesos. Aquest marge no és prou gran per substituir un fàrmac antic, els riscs del qual són molt més baixos. Recor-deu que es necessità menys d’un cas d’anèmia aplàstica per 20.000 pacients que havien estat tractats per decidir que el cloramfenicol era un fàrmac d’últim recurs.

Veient això, no es fa sorprenent que molts fàrmacs hagin revelat el seu costat “fosc” després que s’hagin fet populars. A la primeria dels anys 1970, la clindamicina va substituir ràpidament la cefazolina com antibiòtic contra microorganismes grampositius per a pacients potencial-ment sèptics. La comunicació de colitis pseudomembra-nosa en fins a un 10% de pacients tractats amb clindami-cina va fer invertir aquesta tendència. Entre 1982 i 1983, el zomepirac, un fàrmac no narcòtic al qual s’atribuïa una potència semblant a la de la morfina, va esdevenir la pres-cripció més popular contra el dolor. Les comunicacions d’anafilaxi apareguda de 10 a 30 vegades més sovint que amb altres fàrmacs i de més de 30 morts el varen fer re-tirar del mercat el 1983. El ticrinafen, introduït el 1979, era el primer diürètic important que no feia augmentar els nivells sèrics d’àcid úric. Mai va esdevenir el diürètic més popular, però tenia un ampli mercat quan es va haver de retirar un any després de la seva introducció a causa de morts per fracàs hepàtic. El triazolam ha passat ràpida-ment a ser l’hipnòtic més utilitzat als Estats Units malgrat el fet que la incidència d’insomni i ansietat de rebot és 16 vegades més gran que amb els seus competidors. La Gran Bretanya ha retirat la seva aprovació d’aquest fàrmac.

9090


Aquests casos suggereixen la necessitat d’una nova re-gla per als fàrmacs nous: “No utilitzis mai un fàrmac nou quan un d’antic funciona”. Si se seguís aquesta regla, no-més es prescriurien nous fàrmacs quan són l’únic indicat o per a pacients que no toleren els fàrmacs antics existents. Aquest enfocament ens donaria temps de descobrir els perills ocults dels nous fàrmacs i també podria reduir els costos dels medicaments.

Tots aquests exemples il·lustren els problemes que po-den sorgir quan la tecnologia s’adopta massa ràpidament. No obstant això, també pot aparèixer el problema invers. Menys del 25% de pacients candidats reben anualment la vacuna contra la grip, malgrat el fet que ja fa dècades de la seva introducció. Massa pocs diabètics són sotmesos a la recomanada revisió ocular, malgrat que en assaigs clí-nics aleatoritzats s’hagi comprovat el benefici per a la vista d’aquestes revisions. És ben clar que el grau de promoció activa d’un producte en el mercat i el caràcter immedi-at del seu benefici influeixen en la utilització d’un agent. Probablement, els responsables de les indústries farma-cèutiques ens podrien ensenyar moltes coses sobre com corregir aquests problemes d’infrautilització.

Evitar definicions estretes de noves síndromesTenim tendència a definir les noves síndromes de manera massa estreta. Inicialment, identifiquem una malaltia a par-tir dels casos més greus i dels signes i símptomes més fàcils de reconèixer. No obstant això, amb el temps es descobreix gairebé sempre un espectre més ampli de presentacions i de formes més lleus. Per exemple, l’asma, que és definida clàs-sicament en termes de broncospasme, té una variant que es presenta en forma de tos aïllada, el xoc tòxic pot tenir lloc sense xoc, i l’angina cardíaca pot tenir lloc sense dolor toràcic. De fet, algunes autoritats en la matèria actualment creuen que la majoria d’episodis d’angina es presenten en realitat sense dolor. I, en canvi, els metges pràctics modi-fiquen molt lentament la definició primera i rígida d’una malaltia. Per tant, proposo tenir en compte una nova regla heurística: eviteu les definicions rígides de malaltia i doneu per suposat que totes tenen moltes variants. Un corol·lari d’aquesta regla seria estar disposat a ignorar al menys un dels criteris de definició quan es mira d’adaptar les troballes en un malalt als models de diferents malalties possibles.

En el cas de proves, fàrmacs i diagnòstics hauríem d’ajustar les nostres perspectives inicials segons la base de les realitats estadístiques. Cal considerar totes les perspec-tives inicials com a temptatives i incompletes. Només amb major experiència (i grandàries de mostra més grans) el quadre quedarà aclarit.

Evitar que el tractament esdevingui subordinat al di-agnòsticOsler va introduir un lema al cap dels seus deixebles i al de tots els internistes posteriors: “els tres passos per a te-

nir cura del pacient són: diagnostiqueu, diagnostiqueu i diagnostiqueu”. Tenint en compte que a l’època d’Osler era freqüent que l’acció fos prèvia al pensament, aquesta instrucció era possiblement necessària per tal de contra-pesar un empirisme irreflexiu. No obstant això, és possible que la regla d’Osler portés el pèndol massa enllà i que, en conseqüència, ara els internistes sobrediagnostiquin i in-fratractin. Hi ha treballs que mostren que la depressió i el dolor es tracten insuficientment. Els residents de medi-cina interna persegueixen implacablement el laboratori i demanen els resultats de les anàlisis que han sol·licitat; en canvi, poques vegades gasten la mateixa energia per asse-gurar que s’han començat els tractaments que han prescrit.

Un diagnòstic no és un requisit obligat previ al trac-tament. Pauker i Kassirer varen demostrar que quan la probabilitat prèvia d’una malaltia supera el llindar de trac-tament, l’elecció correcta és tractar sense proves. En el cas del mal de coll, això vol dir “tractar quan la probabilitat d’infecció estreptocòccica sigui més del 20%”. La majoria de clínics experts no vacil·la a iniciar una prova terapèu-tica quan el malalt està simptomàtic i el diagnòstic és in-cert. No obstant això, en centres mèdics acadèmics sovint es menysprea el tractament empíric, potser perquè l’efecte placebo fa que aquestes proves terapèutiques siguin difí-cils d’interpretar. Però molta part de l’efecte placebo en la prescripció rutinària de medicació oral s’explica per la regressió estadística, l’efecte de la qual es pot evitar. Com alternativa, podríem utilitzar assaigs de tipus “n = 1” per clarificar millor la interpretació de les proves terapèuti-ques. En qualsevol cas, cal que estudiem i formalitzem les regles d’ús de les proves terapèutiques de manera que pu-guem transmetre certeses pràctiques als professionals que eduquem.

Intervencions quirúrgiques en pacients asimptomàticsEls arguments a favor d’intervencions quirúrgiques elec-tives quan els símptomes són lleus o absents es basen en dues suposicions. La primera és que el problema clínic al qual es dirigeix la cirurgia empitjorarà de manera ineluc-table amb el temps, de manera que el pacient necessitarà finalment l’operació. La segona és que la cirurgia retarda-da serà més difícil o arriscada a causa de circumstàncies d’emergència o l’edat avançada.

Hi ha dades que suggereixen que les diferències en les taxes de resecció prostàtica transuretral entre uròlegs es poden explicar per diferències en la seva acceptació d’aquestes suposicions sobre l’operació. No obstant això, una anàlisi curosa fa pensar que aquestes suposicions so-vint són falses i que l’espera vigilant és una millor opció que la cirurgia electiva. L’anàlisi de decisió mostra que l’espera vigilant té menys risc vital que la cirurgia prostàti-ca precoç quan el pacient té retenció lleugera a moderada (< 200 ml després de la micció). L’espera vigilant és també una millor opció que la prostatectomia per a certs grups

9191


de pacients amb càncer de pròstata i és també millor que la cirurgia oberta en la litiasi biliar asimptomàtica. Una anàlisi meticulosa de risc/benefici pot revelar l’avantatge d’aquesta orientació en moltes intervencions electives.

Hi ha altres fets a tenir en compte a favor de l’espera vi-gilant. El pas del temps dóna oportunitat per a avenços tèc-nics innovadors (per exemple, colecistectomia laparoscò-pica en lloc de laparotomia o litotrípsia en lloc de cirurgia renal). Així mateix, els càlculs de la mortalitat operatòria en la comunitat, fets a partir de bases de dades regionals o de Medicare, indiquen valors molt més alts que els esmen-tats habitualment en la literatura mèdica. Les taxes més favorables provenen habitualment de poblacions altament seleccionades de pacients en centres mèdics acadèmics i, per tant, pot ser que no siguin aplicables a la comunitat en general. El resultat final pot ser que es fan operacions molt més sovint que el que seria justificat si les taxes de morta-litat en la comunitat, més elevades, fossin incloses en els elements de la decisió.

Quan els assajos clínics no mostren un clar benefici de l’anomenada cirurgia preventiva és possible que sigui mi-llor seguir una nova regla pràctica en certes situacions: no opereu si el malalt pot esperar.

Per altra banda, és possible que algunes operacions quirúrgiques estiguin insuficientment utilitzades. Un exemple pot ser la pròtesi de genoll, tenint en compte el benefici funcional que comporta i la baixa taxa del seu ús a algunes parts dels Estats Units. Però amb l’abundància de bons cirurgians i els incentius financers positius als Estats Units, els problemes més esmentats sobre les operacions quirúrgiques es refereixen al seu ús excessiu.

ConclusióDes de fa uns quants anys, a la literatura mèdica s’han pre-sentat formalment regles generals per sospesar l’evidència científica. Aquestes regles no han estat deduïdes de l’anà-lisi formal de dades empíriques. Deriven del sentit comú o d’altres principis fonamentals. Així és com comencen tots els processos lògics, sigui en matemàtiques o en medicina. Els principis bàsics, axiomes, postulats i regles generals –el que hem anomenat regles heurístiques– sempre represen-ten el punt de partida. Prendre decisions sobre l’atenció quotidiana de pacients no tindria per què ser diferent. I en canvi, la medicina ignora (o potser nega) el paper de l’heurística en la presa de decisions clíniques.

En aquest treball he descrit i criticat alguna de les re-gles heurístiques que es poden observar en la pràctica mèdica diària. Aquestes regles s’han de jutjar en funció de l’experiència històrica (en quina mesura han predit el resultat dels assajos clínics), de principis estadístics (les mostres de petita grandària no representen acuradament les poblacions generals), de comparacions de suposicions teòriques amb dades reals (per exemple, la suposició que la cirurgia precoç és millor que la feta més tard) i de la co-herència amb la qual és utilitzada una determinada regla.

Per raons ètiques i de costos, mai no hi haurà prou assa-jos clínics o estudis epidemiològics que guiïn totes les de-cisions clíniques; l’heurística pot aportar criteris personals per a prendre-les. Atès que els metges sempre necessitaran basar-se poc o molt en regles heurístiques, la comunitat mèdica hauria de començar a tenir-les en compte amb més deteniment: identificar-les, criticar-les, millorar-les i estandarditzar-les. Hem de ser més rigorosos en identifi-car les suposicions, fonaments i evidència en què es basa la nostra pràctica actual. Si no podem justificar una decisió a partir de resultats d’un assaig clínic o una regla heurística robusta, potser la decisió hauria d’estar controlada pura-ment per factors de cost. Hem d’anar considerant també els assajos clínics i les anàlisis de decisions que es vagin duent a terme al llarg del temps. Les regles heurístiques que es mantinguin en ser confirmades pel resultat dels as-sajos clínics que vagin apareixent s’hauran de conservar i reforçar. Les que no es confirmin s’hauran de rebutjar.

Des dels seus inicis, el Grup de Treball Canadenc de Medicina Preventiva ha estat explícit sobre les regles que fa servir per jutjar l’evidència en favor d’una interven-ció preventiva. La difusió d’aquestes regles i l’adherència constant que hi té el Grup de Treball dóna una senzilla ele-gància i unitat a les seves conclusions. Més recentment, in-vestigadors canadencs han definit regles per a la medicina basada en l’evidència. Cal que apliquem la mateixa siste-màtica i el mateix formalisme a les moltes i variades regles que hi ha per a les moltes zones d’ombra on l’evidència científica no dóna una orientació clara. Ens cal llistar les regles heurístiques específiques; calcular, segons la realitat estadística i l’experiència passada, quines són millors i en quines circumstàncies; i encoratjar els professionals a es-tandarditzar un conjunt de regles heurístiques. Finalment, hem d’anar portant el compte: quines regles prediuen de manera consistent el resultat dels assajos clínics, quan aquests estudis formals, al llarg del temps, apareguin.

92

Fent d’escriptor

Llorenç Villalonga i PonsEl mallorquí Llorenç Villalonga és el més internacional dels nostres metges novel·listes1,2 i un escriptor formida-ble. Em plau, com exemple, recordar un paràgraf seu sobre una estada a Itàlia, l’estiu de l’any 1939 —justament en vi-gílies de la guerra mundial—, i diu:

«En un mes, Itàlia ens havia entrat al cor. S’hi vivia en una anàrquica i fecunda espontaneïtat. Tot estava més o menys ordenat aparentment, però a les oficines d’informa-ció les oficinistes que parlaven tres idiomes, molt guapes i amables, donaven els “rassegnamenti” equivocats. Per tot hi havia rellotges, però no sempre marxaven. Als te-atres i espectacles, bastant dolents, es feia una pintoresca campanya antifrancesa. Demanaven “Tunisi”. Volien arri-bar a “Parigi per ferrovia”. Així ho cantaven els soldats i així hauria agradat tothom. Fora de les cançons de “mu-sic-hall”, no es veien enlloc preparatius bèl·lics. Mussoli-ni, grotesc i simpàtic, cometia vertaderes imprudències, declarant des del balcó del “Palazzo Venezia”. Però no es construïen refugis antiaeris, no hi havia moviment mili-tar. Els uniformes, això sí, eren bells, propicis a conquistar París en tren de luxe. Haurien tingut, potser, èxit a Mont-martre. ¿Hitler, no viatjava? Perquè en quinze dies Roma, sense més que prendre vermut dolç –“troppo dolce” – als bars de la “Via Vittorio Véneto”, hauria pogut informar-se de moltes coses...».

Aquest paràgraf em sembla característic de Llorenç Villalonga, que d’una manera desenfadada t’ensenya sem-pre coses, com quan comenta “la història complicada de la pobra Palmira...; però qualsevol història és complicada. La psicologia d’una formiga pot contenir més dramatis-me que la d’un heroi de Dostoiewski. Una gota d’aigua es compon de milions de móns. No queda més remei que re-nunciar a la curiositat”.

Joaquim Molas afirma, segurament amb raó, que “en conjunt, l’obra de Llorenç Villalonga, no és sinó unes vas-tes memòries personals i, alhora, col·lectives. No es tracta d’una mera qualificació literària, sinó d’unes memòries reals. I explícites”. Així “com els grans escriptors il·lustrats, no busca en escriure sinó el seu plaer”.

Metges escriptors a Catalunya (i 3)

Dídac Parellada

Fragments del discurs llegit per l’Acadèmic Electe Dr. Dídac Parellada i Feliu, el 14 de desembre de 1986 en l’acte del seu ingrés a la Reial Acadèmia de Medicina de Barcelona.Disponible a: http://www.ramc.cat/composicio/324-Didac%20Parellada%20i%20Feliu.pdf


En els seus llibres, hi aporta, potser amb una mica d’exageració, una certa actitud de subjectivitat i de relati-vitat, com en la seva “Introducció” que acaba dient:

“Per altra part, psicològicament no hi ha mentides i quan la fadrina empesa ens conta que l’han volguda violar tres vegades, ella mateixa, la trapacera, ens mostra el mar-xamo de la seva personalitat histèrica. ¿Fóra paradoxal afirmar que no sortim de nosaltres mateixos i que fins de la mentida estem condemnats a ser nosaltres, a proclamar les nostres veritats?”.

“A fi de no embullar-m’hi, i perquè el lector no s’embu-lli dins aquesta nebulosa que és sempre la persona huma-na, és pel que he cregut convenient canviar-me el nom. Jo som i no som Salvador Orlan. Desig que això quedi ben entès. Sàpiga el lector, per començar, que Salvador Orlan, protagonista d’aquelles Memòries falsejades i compostes, sols és Llorenç Villalonga en el sentit en què Flaubert era Madame Bovary”.

Està clar que, en realitat, la novel·la no viu mai només d’una realitat, perquè és, sobretot, imaginació. I l’ésser o el no ésser, no és cap problema en la literatura de ficció, com quan Shakespeare fa sortir en el Somni d’una nit d’estiu un home amb un cap de ruc. I en llegenda, el centaure Quiró és el centaure Quiró, i res més. Però cal no oblidar que és llegenda, semblantment a com la novel·la no és més que novel·la. I si algú s’ho pren com si fos veritat, la culpa no és pas del novel·lista, ans de la manca de sentit crític del lector. Aquesta és la raó que invocava Goethe quan se l’acusava de la quantitat de joves que s’havien suïcidat en llegir Werther. I és que moltes vegades ens falta de saber distingir. Però, al meu entendre, convé sempre saber on és la veritat.

Un punt que em sembla interessarà a tots vostès és el deliciós punt en què explica la seva vocació mèdica, con-tant-nos que “jo creia, equivocant-me, que la Medicina m’ajudaria a comprendre ‘la incògnita de l’home’, que sols es pot atènyer, segons he vist després, per mitjà de la filo-sofia i la imaginació; i cercant un terme mig, he acabat per dedicar-me a la psiquiatria”. (Una mica, com Jaspers). Però jo diria que, a més de la psiquiatria, cercà la seva autocom-prensió també en l’escriure. Perquè, en l’escriure, hi sóc jo.

El bon novel·lista ofereix coneixement i experiència —potser sense que ni ell mateix se n’adoni—. Hi ha parà-grafs que qui sap si són escrits sense cap mica d’intenció,

9393

DíDac ParellaDa - Metges escriPtors a catalunya (i 3)

però mostren un significat definitiu. Vegeu, si us plau, el següent paràgraf de Villalonga:

“Per aquells dies —quan era encara un infant molt me-nut—, vaig tenir un pensament impiu. Com que era do-lent i no estava disposat a esmenar-me (si em donaven pa i xocolata, tirava el pa per terra), vivia ple de por davant la idea que Déu, que és just, em castigàs. Però tal vegada, me vaig dir, algun savi descobrirà que no hi ha Déu i tot anirà millor. La meva infantesa es preparava a realitzar tot de coses prohibides, i Déu em feia nosa. Molts anys després, sentint-me vell i no desitjant acabar-me per complet, he comprès que Déu ens en fa molta de falta”.

I és que fins i tot en el material personal més banal, hi batega sempre la transcendència. Encara que no ens ho sembli. L’aspiració a l’absolut, la necessitat —tranquil·la o angoixosa— de la creença ens furga a molts com la gana o com la set, amb la diferència que aquestes sensacions sabem què són i el com podem apaivagar-les, mentre que l’aspiració a l’absolut pot sentir-se tan sols com un males-tar, un neguit, que no sabem desxifrar, ni —per tant— re-meiar. Però el poeta, o el novel·lista, pot besllumar l’essèn-cia del problema, i fins mostrar-nos-la, per alliçonar-nos, àdhuc sense que ell mateix en tingui consciència ni pre-tensió de fer-ho.

D’altra banda, Villalonga em fa gràcia perquè descriu una colla de converses en les quals els interlocutors no diuen més que bajanades, però les diuen amb una gran solemnitat, amb un tarannà intel·ligent i saberut. Però tot d’una, el lector s’adona que Villalonga està ridiculitzant no tan sols tantes de converses convencionals mancades d’interès, d’enginy i de substància, ans estrafà una befa de la vida social superficial i buida, carregada tan sols, potser, d’hipocresia o de babauïtat. Allò és un cafarnaum sense solta ni volta, una enganyifa sensacional. Potser perquè una de les coses més difícils a la vida és ser senzill, ve-rídic, seriós, normal. I així caldria que fóssim: assenyats, constructius, tolerants, autèntics, purs. Per això ell retrata perfectament i amb molta gràcia les bestieses i banalitats que la gent assegura amb un gran èmfasi. Com el cas que explica d’aquell individu que conegué a Múrcia, i que des-prés, «quan vaig tornar a Ciutat m’escriví una postal en la qual em jurava “amistad eterna”, i resulta que mai més no he tornat a saber res d’ell».

D’anècdotes com aquesta, n’explica moltes. I la conclu-sió que en podem treure és que per la major part de la gent la vida és viscuda simplement com un sainet, una comèdia amb més o menys solta —encara que dins de cada sainet potser hi hagi amagada una tragèdia paorosa—.

Villalonga és un gran humorista i un caricaturista. Quan l’home es fa gran i acumula una experiència reite-rada en el coneixement de les persones; i sobretot quan hom veu també la gent pel seu dedins —de dins de l’esce-nari del teatre de la vida, com li passa al metge—, llavors

hom pot percebre la quincalla i la llauna, potser pintada amb purpurina, de l’enveja, de la gelosia, de l’ambició, de la sanitat inflada i presumida, de la hipocresia, d’una falsa convicció dels propis mèrits, de les contradiccions inter-nes de les personalitats (moltes vegades incomprensibles), aleshores t’adones que realment som com unes caricatu-res de nosaltres mateixos, uns ninots que ens deixem dur per objectius falsos, molt sovint inexactes i tan carregats d’errors o tan mistificats, que tan sols ens poden portar envers el fracàs, la desgràcia i la fatalitat. Una fatalitat que nosaltres mateixos, tontament, hem contribuït a fabricar. La nostra ceguesa és total, absoluta, i en alguna manera, ridícula. Per això el caricaturista que ens ensinistra, me-reix el nostre respecte i agraïment.

Vull dir que em sembla que podem considerar Villa-longa com un moralista —encara que sigui un moralista irònic i dissimulat—.

Admiro Villalonga per moltes coses, una d’elles per la seva especial sensibilitat per les ironies filosòfiques. Una d’elles, diu: “El suïcidi és un pecat, i és, a més a més, una beneiteria, perquè a la fi tot arriba”. Una altra és la de Beckwith, un potentat nord-americà afincat a París, que es feia amb gent molt rara, i que, segons contava, rebia a casa seva una societat molt barrejada; però aclareix que “en re-alitat no resultava tan mesclada, sinó monòtona: invertits i dones de mala conducta. I tothom es feia psicoanalitzar”. “No sé perquè” —comenta—, “ja que el ‘complex’ pescat i fet sorgir a flor de pell, resultava sempre el mateix”.

Trobo magnífica i vertadera la frase que diu que “és retratant els altres com ens retratem nosaltres mateixos”.

També fa de futurista, contant els grans progressos de la medicina esmentant la penicil·lina, l’estreptomicina i la panmorbosina, que ho guareix tot. I “quasi no hi ha-via reumàtics, i els vells semblaven joves”. “La sexualitat havia passat a tercer o quart terme, en part perquè les re-pressions no l’excitaven”. En canvi, «l’amnèsia senil estava en plena vigència, i una Maria Antònia de vuitanta anys s’exclama: “Que contenta estic de pensar que amb la pluja no hauré d’anar a l’escola”, mentre sentia una felicitat de nou anys». I és que el metge, encara que en aquell moment no exerceixi, encara que llavors actuï com escriptor, mai no deixa d’ésser el metge, i d’ésser fidel a la seva peculiar vocació.

Eduard Bertran i RubioHe promès, també, fer referència a Bertan i Rubio. La seva novel·la El doctor Storm és alhora una mostra de cièn-cia-ficció de fa un centenar d’anys —com una anticipa-ció— i també l’exposició de la polèmica entre una medi-cina materialista i una altra d’espiritualista. Bé és veritat que rebutja, amb un gran reforçament argumental, qual-sevol posició exclusivament materialista; però també és cert que, d’acord amb una filosofia integral, accepta que

9494


en realitat existeix en la persona una entitat biològica in-negable, i una altra espiritual, que per Bertan i Rubio és també evident. Sigui com sigui, la novel·la és interessant, bonica i expressiva de la mentalitat de tota una època. A més, posseeix una bellíssima redacció, que fa gaudir tot bon llegidor. I a fe que em dol no poder-ne dir res més.

Lluís Suñé i MolistIgualment cal esmentar Los misterios del hospital, del doc-tor Suñé Molist. Tant ell com el doctor Bertran i Rubio, foren puntals importantíssims d’aquesta Reial Acadèmia, i resulta ben agradable el fer ara avinent la seva exemplar sol·licitud acadèmica constant i cordial.

Aquesta novel·la, també molt ben escrita, té un argu-ment més aviat prim: un estudiant de medicina que s’ena-mora d’una noia, és a dir, un tema clàssic i etern. Tot això amb la descripció de l’ambient universitari d’aquell temps, que és la part de la novel·la que més m’ha seduït. Però aquella noia té un accident presumiblement comicial, i és internada a l’hospital. Llavors apareix la desesperació de l’estudiant, que voldria evitar a la noia molèsties i males-tars, i acompanyar-la contínuament, amb una mica, pot-ser, d’exagerada teatralitat —probablement molt d’aquella època fàcilment llagrimosa—. Després passa al departa-ment de les “boges” i el “manicomi” —una gran sala ro-dejada d’un banc fix a la paret, plena d’infeliços maníacs, que es passejaven cantant o gesticulant; passaren després per un pati, tancat amb fortes reixes, en el qual hi havia un centenar de bojos, ja més excitats... —; i, a més, baixant una curta escala, arribaren a un pis que feia pendent, on se’ls acabà la llum del dia, per falta de finestres; i venia un corredor, vertader túnel tenebrós, humit i infecte, que estava al dessota mateix del pati de l’hospital; i en el corre-dor hi havia, de tant en tant, unes portes llardoses...: i cada porta representava un calabós, mil vegades pitjor que una talpera, ...reduït i fúnebre, brut... Tot això, descrit a Los misterios del hospital, sembla que correspon a l’Hospital de la Sant Creu; i aquesta descripció em sembla molt impor-tant per a la història de la psiquiatria, car seria l’expressió del tipus de l’assistència psiquiàtrica d’un temps determi-nat. Segons diu Suñé i Molist en el Pròleg de la novel·la, quan manifesta que “si diem la veritat, i després ens diuen realistes, no ens hi hem pas d’enfadar, car més aviat ens ho prendrem com un aplaudiment dirigit al nostre desig d’exposar les coses tal i com realment són”. Això és el que més m’ha interessat de la novel·la de Suñé i Molist. Perquè potser la descripció podria justificar un diàleg amb el ser-vei d’arquitectura responsable de les venerables pedres de l’antic Hospital de la Santa Creu...

Abans d’abandonar el contacte amb el doctor Suñé i Molist, permeteu-me recordar que fa justament un segle —el dia 9 de desembre de 1886—, ell llegia el seu Discurs de recepció en aquesta mateixa Reial Acadèmia, que trac-

tava sobre la “Higiene de l’esperit”. Suggestiu tema, que em portaria a moltes consideracions, que defujo per impos-sibilitat material de comentar-les. Però deixeu-me que us ofereixi un paràgraf en el qual s’assenyalava, molt abans que Freud, l’existència d’una vida psíquica inconscient. Aquest paràgraf diu així: “Tinc molt present el cas d’un jove que en ple deliri clorofòrmic es posà a parlar en basc; al desvetllar-se de l’anestèsia no es recordava gens d’haver après paraules de l’esmentada llengua. Tan sols pogué dir-me que quan era infant a casa seva havien tingut un criat basc, que cantava cançons del seu país. I és que la ciència està molt ben proveïda de casos semblants que confirmen l’emmagatzematge inconscient d’impressions molt remo-tes que semblaven, per la seva fugacitat, que no podien haver deixat cap mena de petjada en el cervell”. Aquesta observació, i la seva interpretació, honoren el doctor Suñé i Molist.

Joan Giné i PartagàsI ara passem, per finalitzar, a una novel·la del doctor Joan Giné i Partagàs, titulada Los misterios de la locura. Com es veu, en aquella època tot era titllat de misteriós. Era, em sembla, un vestigi de la literatura romàntica, com permet versemblantment deduir-se del subtítol Memòries de ul-trafrenia (presumiblement derivat de les cèlebres Memòri-es d’ultratomba, de Chateaubriand), o sigui, memòries de més enllà de la raó —car més enllà de la raó hi ha la bo-geria, que és la vertadera protagonista o el tema central de la novel·la, amb la qual l’autor volia divulgar entre els met-ges i els profans el concepte que la bogeria “és una malaltia com qualsevol altra, i curable com també qualsevol altra, si s’empren a temps els poderosos remeis que té la medi-cina mental, els detalls de la qual estudien precisament els doctors Ricard Pons i Bertan, Joan Caral i Villamala–; és a dir, Giné i Partagàs volia invalidar i combatre el tan estès error de la incurabilitat de la psicosi, i promoure el trac-tament precoç, exercint una autèntica educació sanitària davant del problema de les malalties mentals. Tot això es desprèn de les seves mateixes paraules, a l’escriure aquesta “novel·la científica” —és ell qui ens parla—, “per dissipar les tenebres” i “per popularitzar la noció vertadera de la malaltia mental”, a través d’una “divulgació científica, re-vestida de formes atractives i amenes, com pot consentir la gravetat d’aquest assumpte”.

La trama de la novel·la és senzilla: un noi, en plena ex-periència eròtica és sobtadament esglaiat per un improvís esdeveniment morbós, fúnebre. I com a conseqüència, elabora una reacció esquizofrènica, que queda relatada i descrita pel mateix pacient, al dictat d’una lúcida autoob-servació, netament de ciència-ficció, en la qual el Jo cons-cient, incontaminat, comunica el que ell contempla, des d’un minúscul observatori, què és el que passa en el seu cervell i en el món, on apareix no gens menys que una re-

9595

DíDac ParellaDa - Metges escriPtors a catalunya (i 3)

volució a Cerebròpolis —el país cerebral, naturalment—, assaltada per la “tribu bestial de les Vesànies, constituïda per Il·lusions, Al·lucinacions, Impulsos i Deliris, que es re-volten contra la raó, el Jo o el Sentit Comú, no podent la suprema Direcció de la Ment exercir la seva funció orde-nadora i harmonitzadora.

No tinc temps per contar l’argument d’aquesta obra; però vull expressar la meva opinió que aquesta novel·la és un testimoni de la psiquiatria de fa un centenar d’anys; i que en ella hi ha molts punts que, més enllà de la mera anècdota, ens ofereix un material valuosíssim per a la his-tòria de la psiquiatria. I en ella hi ha també intuïcions tan magnífiques com l’anticipació de l’Autisme, al produir-se una separació entre Cerebròpolis i el Cosmos (és a dir, entre la psique individual i l’ambient familiar i social, re-lacions que resten tallades, perdent-se la seva connexió). Cosa que incita Giné a procurar “lligar caps”, per a refer prompte i assenyadament aquestes mateixes relacions en-tre el malalt amb la família i d’altres persones que estaven més vinculades amb el pacient.

Demano perdó per l’excessiva extensió de les pàgines dedicades als metges novel·listes. Però és que ells ens en-senyen tantes coses i tan bé, que no m’he sabut estar d’es-criure’n el que en realitat és tan sols un tast de totes les coses que se’n podrien dir.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Parellada D. Metges escriptors a Catalunya (1). Annals de Medicina.

2014;97:189-192.2. Parellada D. Metges escriptors a Catalunya (2). Annals de Medicina.

2015;98:45-48.

96

Epistolari

Oliver Sacks: mirant de cara a la mortHem de confessar que des de fa temps estem captivats per la figura del neuròleg britànic Oliver Sacks. Segurament molta gent ha vist la coneguda pel·lícula Awakenings, una magnífica obra que mostra com uns pacients tornen d’un coma de llarga durada causat per una encefalitis letàrgica gràcies a la intuïció de Malcolm Sayer, un jove metge que els administra levodopa. Però probablement molta menys sap que aquest personatge és, en realitat, la recreació d’un metge real, autor de l’obra literària del mateix nom que la pel·lícula. Aquest home és Oliver Sacks.

Sacks és un personatge extraordinari, àmpliament conegut en els àmbits mèdics i d’alta divulgació científi-ca. L’any passat vam publicar una revisió dels seus llibres1, que només són una part petita de tota la seva obra escrita. Els seus relats són un element molt útil per comprendre el que el propi autor anomena neuroantropologia: la capa-citat de comprendre no només la malaltia sinó també la seva repercussió en el pacient i la relació amb el món que l’envolta. Per això ens ha commogut especialment la pu-blicació d’un article seu a les pàgines d’un important diari nord-americà2. En aquest article, que titula My own life (com l’autobiografia que va escriure David Hume el 1776 en saber que tenia una malaltia terminal), Sacks comuni-ca als seus lectors que pateix un càncer hepàtic metastàtic molt avançat, conseqüència d’un melanoma ocular que li va aparèixer fa nou anys i que havia comentat de forma minuciosa en una de les seves obres publicada l’any 20103.

Les paraules de Sacks són un missatge molt recomana-ble per a tots aquells que confiem seguir vius encara durant un temps: podem cometre el gravíssim error de malmetre el temps de què disposem en preocupacions que són me-nors i en tasques inútils. És una declaració d’intencions per aprofitar fins el darrer instant que pugui, fent només allò que considera important, abans que la malaltia progressi fins a fer-li-ho impossible. D’aquest escrit, extremadament interessant i colpidor, en destacaríem especialment algu-nes frases: [...] I feel intensely alive, and I want and hope in the time that remains to deepen my friendships, to say farewell to those I love, to write more, to travel if I have the strenght, to achieve new levels of understanding and insight. This will involve audacity, clarity and plain speaking: trying to straighten my accounts with the world. But there will be time, too for some fun (and even some sillines, as well).

Annals de Medicina 2015;98: 96.

Sacks vol estar actiu tant com pugui; diu que se sent intensament viu i confessa que els seus sentiments en aquests moments són sobretot de gratitud. Per a ell, viure és un enorme privilegi i una gran aventura i des d’ara vol centrar-se només en allò que considera realment impor-tant: I feel a sudden clear focus and perspective. There is no time for anything inessential. I must focus on myself, my work and my friends. I shall no longer look at “NewsHour” every night. I shall not longer pay any attention to politics or arguments about global warming. This is not indifference but detachment [...] but these are not longer my business; they belong to the future. I recorda el sentiment que li han deixat aquells que ja se n’han anat: There will be no one like us when we are gone, but then there is no one like anyone else, ever. When people die, they cannot be replaced. They leave holes that cannot be filled, for it is the fate –the genetic and the neural fate – of every human being to be a unique individual, to find his own path, to live his own life, to die his own death. Aquesta reflexió pot ajudar a comprendre el sentiment que tenen aquells que han patit la pèrdua d’essers estimats. La singularitat de l’ésser humà no pot ni podrà ser substituïda, la seva absència serà per sempre i és essencial aprendre a viure amb ella, sense pensar que podrem omplir-la d’alguna manera.

El text de Sacks ens recorda algunes sentències de Sè-neca, especialment la que diu Lex est, non poena, perire, Morir és una llei, no un càstig. Però pocs tenen el valor de recordar-ho quan es troben la mort de cara, quan la veuen apropar-se. Les paraules de Sacks ens haurien de servir per viure molt més plenament.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Escarcena P, Guardiola E, Baños JE. Oliver Sacks: els neurorelats o la

neurologia integral. Ann Med. 2014;97:89-96.2. Sacks O. My own life. Oliver Sacks on learning he has terminal can-

cer. The New York Times; 19 de febrer de 2015. p. A25. Disponible a: http://www.nytimes.com/2015/02/19/opinion/oliver-sacks-on-learning-he-has-terminal-cancer.html?_r=1. Accés el 20 de febrer de 2015.

3. Sacks O. The mind’s eye. Nova York: Alfred A. Knopf; 2010 [Versió en castellà: Los ojos de la mente. Barcelona: Anagrama; 2011].

Josep-Eladi Baños i Elena GuardiolaBarcelona.

Epistolari

SESSIÓ DE CLOENDADEL CURS

ACTE DE LLIURAMENTDE PREMIS

AMB LA COL·LABORACIÓ DE AMB EL PATROCINI DE

20142015

19,00 h

18,30 h Visita a l’exposició de la pintora Marisol Martínez

Lliurament de Premis de les SocietatsSocietat Científi ca d’Acupuntura de Catalunya i de Balears> Beques d’investigació en Acupuntura 2014> Premi Treball de recerca 2014

Societat Catalanobalear de Fisioteràpia> IV Beca de Recerca Bàsica

Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació> Premi al millor treball científi c 2015 de la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació> Premi Bioibèrica al millor treball d’artrosi de la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació

Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica> Premi a la millor comunicació mèdica presentada a la XXXVI Reunió de la Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica> Premi a la millor comunicació d’infermeria presentada a les XXXII Jornades Catalanes d’Infermeria Intensiva i Crítica> Premi al millor projecte de recerca mèdica

Societat Catalanobalear de Medicina Interna> Premi Bartolomé Cabrer> Premi Joan Vivancos

Societat Catalana de Pediatria> Premi Societat Catalana de Pediatria al millor treball publicat a la revista Pediatria Catalana els anys 2013-2014

Consell Català de Ressuscitació> Beca per a un projecte de recerca 2015> Premi a la millor comunicació 2015> Premi a la millor publicació en revista científi ca 2015

Lliurament de Premis Institucionals> Premi Jordi Gol i Gurina> Premi Carolina Meléndez> Premi Josep Trueta> Premi Jaume Aiguader i Miró> Premi Ramon de Teserach (Premi Patrocinat per Assistència Sanitària Col·legial)> Beca de recerca bàsica> Beca de recerca clínica> Premi Acadèmia / CAMFiC> Beca d’ajut per a formació a Societats de l’Acadèmia> Beca d’ajut per a la innovació docent a Societats i Filials de l’Acadèmia> Premi Joaquim Bonal> Beques de cooperació Acadèmia del Món> Beca de l’Acadèmia per estades de formació a l’estranger per a joves professionals de Ciències de la Salut> Beca de l’Acadèmia per estades de formació a l’estranger per a estudiants de Ciències de la Salut

20,00 hConferènciaPresentació del Projecte del Diccionari Enciclopèdic de Medicina (DEM), a càrrec de la Sra. Odette Viñas i el Dr. Oriol Ramis

20,40 h Cloenda i copa de cava

Dimarts,19 de maig

de 2015

AUDITORI DE L’ACADÈMIA

publicaciÓ de l’acadÈmia de ciÈncies mÈdiques i de … · versa o documentada, que aquesta,...

Documents