But Soc Cat Pediatr 1991; 51:289-294

Treball Original

Pseudobroncoespasme. Proposta d'un conceptepràctic amb implicacions diagnóstiques iterapèutiques.P. Domínguez Sampedro.Unitat de Cures Intensives Pediàtriques. Hospital Infantil Vall d'Hebron . Barcelona.

Resum.

Algunes crisis de dificultat respiratòria amb allargarnent espiratori i sibilacions cedeixendesprés d'intervencions no orientades al tractament del broncoespasme. Per a elles esproposa el terme pseudobroncoespasme (PB). La base fisiopatológica del PB resideix en lacombinació d'una espiració activa i el desplaçament dista! del Punt d'Igual Pressió en la viaaèria o una via aèria anormalment col.lapsable. Davant del PB de repetició han de plantejar-se possibilitats sindrenniques com ara la traqueobroncomaläcia o l'obstrucciótraqueobronquial parcial intratoräcica. Diagnòstics específics a considerar són els anellsvasculars, adenitis mediastínica tuberculosa o els cossos estranys. Pacients de risc apresentar PB són els cardiópates amb curtcircuit esquerra-dreta o obstrucció del costatesquerra, els efectes de reflux gastroesofägic o fístula traqueoesofagica o els exprematursamb displäsiabroncopulmonar. Terapèuticament, són fonamentals les mesures de promociódel confort. El pacient intubat pot requerir !'aplicació de pressió espiratória al final del'espiració (PEEP) i fins i tot la pràctica de traqueostomia.

Paraules clau: Punt d'Igual Pressió, broncoespasme, bronquiolitis, asma.

Resumen

Algunas crisis de dificultad respiratoria con alargamiento espiratorio y sibilancias cedentras intervenciones no orientadas al tratamiento del broncoespasmo. Para ellas se proponeel término de Pseudobroncoespasmo (PB). La base fisiopatológica el PB reside en lacombinación de una espiración activa y el desplazamiento distal del Punto de Igual Presiónen la vía aérea o una vía aérea anormalmente colapsable. Ante el PB de repetición debenplantearse posibilidades sindrómicas como la traqueobroncomalacia o la obstruccióntraqueobronquial parcial intratorácica. Diagnósticos específicos a considerar son los anillosvasculares, la adenitis mediastínica tuberculosa o los cuerpos extraños. Pacientes de riesgoelevado de presentarPB son los cardiópatas con cortocircuito izquierda-derecha u obstruccióndel lado izquierdo, los afectos de reflujo gastroesofágico o fístula traqueoesofägica o los ex-

Correspondencia: Dr. Pedro DomínguezUnitat de Cures Intensives PediàtriquesHospital Infantil Vall d'Hebron08035-Barcelona

289

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

prematuros con displasia broncopulmonar. Terapeuticamente, son fundamentales lasmedidas de promoción del confort. El paciente intubado puede requerir la aplicación depresión espiratoria al final de la espiración (PEEP) e incluso la práctica de traqueostomía.

Palabras clave: Punto de Igual Presión, Broncoespasmo, Bronquiolitis, Asma.

Summary

Some crisis of respiratory distress with prolonged expiration and wheezing subsidewithout specific treatment for bronchospasm. For them the term Pseudobronchospasm(PB) is proposed. The physiopathologic basis of PB is the combination of an activeexpiration and the distal displacement of the Equal Pressure Point of the airway or an airwaywhich is abnormally prone to collapse. Tracheobronchomalacia or intrathoracictracheobronchial partial obstruction are syndromic possibilities to be considered. Vascularrings, tuberculous mediastinal adenitis or foreign bodies are some of the specific diagnosisto be ruled out. High risk patients for the development of PB are those with heart diseaseassociated with left to right shunt or left-sided obstructive lesions, and patients withgastroesophageal reflux, tracheoesophageal fístula or bronchopulmonary dysplasia.Therapeutically, measures oriented to promote patient' s comfort are essential. The intubatedpatient may require positive end expiratory pressure (PEEP) and eventually a tracheostomy.

Key Words: Equal Pressure Point, Bronchial Spasm, Bronchiolitis, Asthma.

IntroduccióQuan un infant respira malament

bruscament i «xiula», el més probable és quetingui una crisi de broncoespasme od'inflamació aguda de la mucosa bronquialdistal. Tanmateix, l'experiència clínicaensenya que hi ha pacients que presentencrisis de dispnea sibilant amb una manerad'iniciar-se peculiar i una encara méscridanera manera de cedir. Són crisisrepetitives de dificultat respiratòria amballargament espiratori, sibilacions espira-täries (wheezing) i tendència a l' atrapamentaeri, les quals no són degudes a un veritableespasme de la musculatura del bronqui ni ala inflamació de la seva mucosa. La meraconsideració diagnästica de bronquiolitis,bronquitis obstructiva, reacció bronquial oasma no solament retarda el diagnòstic de lacausa del problema respiratori i, per tant, uneventual tractament específic, sinó que amés a més fa que aquests pacients es veginsotmesos als riscs derivats d'un innecessaritractamentprolongat i/orepetit amb xantines,

betamimètics i corticosteorides.Hi ha una clara falta de consideració

diferenciada d'aquesta qüestió en els textosde referència usuals, els quals se limiten asuggerir possibles causes de sibilacions di-ferents de l'asma. Això, juntament amb lanecessitat de transmetre les particularitatsde la mencionada realitat clínica, especial-ment als futurs pediatres en període de for-mació, ha induït l'autor a la utilització delPseudobroncoespasme (PB) com a termeque, a part de consideracions conceptuals, téunes clares implicacions diagnästiques iterapèutiques.

L'objectiu del que segueix a continuacióés introduir el concepte de PB, comentar elseu fonament fisiopatolägic i ressaltar lesimplicacions diagnästiques i terapèutiquesque la seva constatació comporta, esquivantexpressament el repàs exhaustiu de les sevespossibles etiologies. Tot això no deixa de serun crit d'atenció i alhora, una proposta.Pretén ser una síntesi de l'experiència acu-mulada a travès de l'activitat assistencialdesenvolupada a l'Hospital Infantil Vall

290

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

d'Hebron de Barcelona; en particular, a laseva Unitat de Cures Intensives Pediàtriques.

ConcepteEl PB es una cri si respiratòria important

caracteritzada per un problema en la sortidade l'aire i, tot i que no tant, també en la sevaentrada; especialment en un pacient sensesemiologia d'obstrucció bronquial seyeraimmediatament prèvia a la crisi; que cedeixespectacularment després d'intervencionsno orientades al tractament d'un veritableespasme de la musculatura bronquial o a lareducció de l'edema de la mucosa bronquialdi stal.

A l'hora de considerar la manera comcedeix la crisi, es poden distingir duessituacions diferents. D'una banda, l'infantque no és portador d'una via aèria artificial,en el qual la crisi cedeix ràpidament enacomodar el pacient (netejar-lo, acotxar-lo,destapar-lo, alimentar-lo, donar-li aigua,sedar-lo,...) o en corregir causes puntuals depolipnea (febre, acidosi metabòlica,...).D'una altra, l'infant portador d'una via aèriaartificial, ventilat mecànicament però ambpossibilitat de respirar espontàniament,ventilat per tant a manera de ventilad()assistida o de ventilació mandatäriaintermitent (VMI), en què la crisi cedeixbruscament després de la sedació oparalització. Això no obstant, en aquest últimcas, fins i tot no modificant-se després de lasedació i paralització, ni després de la revisióde la permeabilitat de la via aèria, ni desprésde la pràctica d'una adequada netejatraqueobronquial, s'ha de sospitar igualmentel PB en el cas que la crisi cedeixi en aplicarmaniobres d'expressió toràcica manualtendents a reduir la quantitat d'aire atrapat.

Base FisiopatológicaEl PB és el resultat clínic de l'exageració

d'un fenomen espiratori normal consistenten la reducció del calibre de la via aèria

intratoräcica per compressió dinàmica d'ellamateixa, tant més gran com més activa iforçada es l'espiració.

Hi ha a la via aèria el que s'anomena Puntd'Igual Pressió', Equal Pressure Point o EPPen la terrninologia anglo-saxona, o simple-ment punt X'. En l'espiració, és aquell punten el qual la pressió peritraqueobronquial(equivalent a la pressió intrapleural) es faigual a la pressió intraluminal, a partir delqual la resta de la via aèria intratoräcicaproximal (la més propera a la boca) tendeixa col.lapsarse. En circumstàncies normals ien condicions de volum pulmonar equivalenta un 80% de la Capacitat pulmonar totall'esmentat punt es troba situat a nivell delsbronquis de 2a. o 3a. generaciä3.

El PB es produeix quan es combinen unaespiració activa i l'existència d'una via aèriaintratoräcica menys resistent al col.lapseespiratori o anormalment estreta, situació,aquesta última, que tendeix a desplaçar elpunt X al llarg de l'arbre traqueobronquialen sentit distal (vers els alvèols).

ImplicacionsdiagnÖstiquesDel que hem dit abans queda clar que la

identificació del PB és una tasca eminentmentclínica. Davant del PB de repetid() han deplantejarse una sèrie de possibilitatssindrämiques (Taula I) que, al seu torn,podran portar al diagnòstic d'alguna de lesmúltiples entitats possibles responsables d'ellmateix 12'45 . Es remarca l'aspecte intratoräcicde la síndrome obstructiva traqueal, ja quel'obstrucció extratoräcica ocasiona crisisdominades per la dificultat inspiratäria i noespiratäria, les quals plantegen problemesde diferenciació amb el crup més que no pasamb el broncoespasme63 . Cal assenyalar quedues possibilitats diagnästiques a tenir encompte especialment davant d'una síndrometraqueobroncomaläcica secundària, són elsanells vasculars i les adenopaties medias-

291

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

tíniques, moltes vegades degudes a infecciótuberculosa. D'altra banda, és bo de nooblidar que «els infants s'ho empassen tot»i que la possibilitat de l'aspiració d'un cosestrany s'ha de tenir sempre present.

Val la pena tenir present que algunspacients pediàtrics tenen un risc particular-ment alt de presentar alguna d'aquellessíndromes determinants de crisis repetidesde PB (Taula II). De l'anàlisi de la taula esdesprèn que hi ha pacients que poden pre-sentar crisis de PB sobre la base d'unapatologia que pot ser responsable de crisisde veritable broncoespasme. En ells, laidentificad() del PB pot resultar especialment

difícil si no prestem atenció a les carac-terístiques clíniques de les crisis, i aquestano correcta identificad(' pot comportartractaments addicionals innecessaries.

Implicacionsterapèutiquesa.- Aspectes a revisar davant d'una crisi

de PBDavant d'una crisi de PB, amb la finalitat

especial de prevenir el desenvolupamentimmediat de noves crisis, és convenient re-visar el context clínic en qué la crisi esprodueix o s'ha produït. D'una manera ge-

TAULA IPOSSIBILITATS SINDROMÁTIQUES A CONSIDERAR

DAVANT D'UN QUADRE DE PSEUDOBRONCOESPASME DE REPETICIÓ

Traqueobroncomalácia primària

Traqueobroncomalácia secundària

Síndrome obstructiva traqueal intratorácicaSíndrome obstructiva bronquial parcial no distalBroncopatia obstructiva distal

TAULA IIPACIENT D'ALT RISC DE PRESENTAR CRISISREPETIDES DE PSEUDOBRONCOESPASME

Pacients amb cardiopatia congènita amb curt circuitesquerra-dreta o amb obstrucció del costat esquerra.

Pacients amb complexos malformatius associables aanomalies vasculars obstructives (síndrome de Fallot associada a agenè- •sia de la vàlvula pulmonar, artèria pulmonar esquerra aberrant, ...) oestenosi de la via Aria (síndrome de la fácies asimètrica del plor, ...)

Pacients amb bronco-pneumopatia aspirativa (refluxgastroesofágic, fístula traqueoesofágica operada o no, incoordinaciódeglutória, ...)

Ex-prematurs amb displäsia broncopulmonarPacients asmàtics

292

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

neral, s'ha de passar revista als possiblesmotius d'incomoditat del pacient i a tot alióque pugui induir a polipnea. En el pacientintubat, en particular, cal prestar atenció ales causes de desadaptació al respirador,especialment la presencia d'excessivessecrecions traqueobronquials i l'existènciad'hipercäpnia, indicadora d'una deficientventilació mecànica.

b.- Consideracions terapèutiques gene-rals davant del pacient amb crisis de PB

De tot el que hem dit fins ara es desprènque ni la corticoteräpia ni la terapèuticabroncodilatadora no estan justificades, Ilevatde com a tractament de base en el cas que elPB es doni en un pacient amb broncopatiaobstructiva distal. S'han de promoure unaòptima nutrició (amb una alimentació queno afavoreixi l'estrenyiment), i un màximconfort: alimentació, netedat, adequadatemperatura ambiental, aviciament, analge-sia, sedació,... S'ha de corregir tot allò quetendeixi a causar polipnea (febre, acidosimetabòlica,...) o, en els pacients intubats iventilats mecànicament, desadaptació alrespirador. S'han de tractar apropiadamentels possibles problemes concurrents que esprodueixin a qualsevol nivell de la via aèria,des del nas fins als bronquis, els quals podendeterminar un major esforç respiratori i, enconseqüència, una major tendència alcol.lapse espiratori dels seus segmentsintratoräcics. Per ültim, no s'ha d'oblidarque, sempre que això sigui possible, és pri-mordial procedir al tractament específic dela causa fonamental que condiciona el PB derepetició.

c.- Mesures terapèutiques a utilitzardavant les crisis de PB en el pacient intubat

Si les mesures bàsiques de confort fa-llen, cal procedir primerament a lahiperventilació manual del pacient utilitzant

un ambti amb freqüències ràpides, i ésobligatori, de vegades, combinar aquestamaniobra amb la sedació del malalt. En elcas que la sedad() no sigui suficient perrevertir la crisi, cal recórrer a la sevacombinad() amb paralització muscular. Sini així el problema no es veu solucionat, cal,aprofitant que el pacient està sedat i paralitzat,realizar, durant la fase espiratória d'unsquants cicles respiratoris, maniobres suaus

'd'expressió toràcica manual, tendents a fa-cilitar l'expulsió de l'aire atrapat.

Quan la presència de crisis de PB com-plica el deslletament del respirador, calplantejar-se l'aplicad() de pressió positivaal final de l'espiració (PEEP). En el cas decrisis de PB associades a traqueobronco-maläcia o a patologia obstructiva intratorä-cica traqueobronquial no dista', s'ha d'aplicarel nivell de PEEP mínim necessari quepermeti constatar, durant la traqueobron-cografia o traqueobroncoscópia diagnósti-ques, la desaparició del típic col.lapse de lavia aèria durant l'espiració activa'. En el casde crisis associades a patologia obstructivabronquial distal, pot ser suficient aplicaraquella PEEP inferior a 10 cm d'aigua quepermeti constatar clínicament una reduccióen el nombre i en la intensitat de les crisis.

Per últim, en el cas que després de laintroducció terapéutica de la PEEP persisteixiel problema de deslletament, no hi ha mésremei que procedir a la pràctica d'unatraqueostomia i tenir paciència.

AgraïmentA J. Sauleda , J. Iglesias, J. Roqueta, J.A.

Belmonte i C. Esparducer, de la UCIP del'Hospital Infantil Vall d'Hebron, perquè faanys ja ens van saber transmetre la curiositatpel «punt X».

293

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

Bibliografia1. Cobos N, Liñan S. Síndrome obstructivo bronquial en la infancia. Barcelona,

Sandoz SAE, 1984.2. Phelan PD, Landau LI, Olinsky A. Respiratory noises. Audible wheezing and its

clinical significance. A: Respiratory Illness in children. 3a. ed. Boston, BlackwellScientific, 1990: 90-96.

3. Phelan PD, Landau LI, Olinsky A. Physiology of respiration. The dynamics offorced expiration. A: Respiratory Illness in children. 3a. ed. Boston, BlackwellScientific, 1990: 365-367.

4. Pasterkamp H. VVheezing. A: Chernick, Kendig EL Jr, eds. Disorders of therespiratory tract in children. 5a. ed. Filadèlfia, W.B. Saundres, 1990: 71-72.

5. Creen M. Stridor, noisy breathing,'snoring, wheezing. A: Pediatric diagnosis.Interpretation of symptoms and signs in different age periods. 3a. ed. FiladelfiaW.B. Saunders, 1980: 489-495.

6. Phelan PD, Landau LI, Olinsky A. Respiratory noises. Stridor and its clinicalsignificance. A: Respiratory Illness in children. 3a. ed. Boston: BlackwellScientific, 1990: 96-104.

7. Domínguez P, Minguella I. Visió pràctica de conjunt del compromís respiratori perobstrucció de la via aèria superior en el nen. But Soc Cat Pediatr 1987; 47: 357-360.

8. Sotomayor JL, Godinez RL, Borden S, Wilmott RW. Large-airway collapse due toacquired tracheobronchomalacia in infancy. Am J Dis Child 1986; 140: 367-371.

Domínguez Sampedro P. Pseudobroncoespasme. Proposta d'un conceptepràctic amb implicacions diagnóstiques i terapèutiques. But Soc Cat Pediatr1991; 51:289-294.

294