ps bridion anestesiomecum

7/22/2019 Ps Bridion Anestesiomecum

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COORDINAD

OR:

JUANI.

GMEZ-ARNAU

ANESTES

IOMECUM

COORDINADOR

JUAN I . GMEZ-ARNAU

www.permanyer.com

PUBLICACIONES PERMANYER

Merck Sharp & Dohme de Espaa, S.A. C/ Josefa Valcrcel, 38 28027 Madrid. www.msd.es

Copyright 2011 Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc.,Whitehouse Station, NJ, EE.UU. Todos los derechos reservados.

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COORDINADOR

JUAN I . GMEZ-ARNAU

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2011 P. Permanyer

Mallorca, 310 - 08037 Barcelona

Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42

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ISBN:

Dep. Legal: B-XX.XXX/2009

Ref.: 571BM101

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Reservados todos los derechos.

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirseninguna parte de esta publicacin, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmi-tirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrnica, mecnica, fotoco-piando, grabando o cualquier otro modo.

La informacin que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que loseditores llevasen a cabo ningn tipo de verificacin de los resultados, conclusiones yopiniones.

Soporte vlidoComunicado al Departament de Salut (Gran Va) de la Generalitat de Catalunya: n.xxxxL/x.xxx/2008 - 27/07/2008

Nota del coordinador:Los autores se han esmerado en que no haya errores en la informacin de los frmacos menciona-dos en este libro. Asimismo han procurado que las dosificaciones sean acordes con las recomenda-ciones y la prctica mdica en el momento de su publicacin; no obstante, a la vista de las inves-tigaciones en curso, las variaciones de las normativas legales y el constante flujo de informacinrelacionada con la terapia farmacolgica, el lector debe consultar la informacin que acompaaa cada frmaco a fin de conocer cualquier variacin en su ficha tcnica.

Se pueden consultar las fichas tcnicas de todos los medicamentos mencionados en la pginaweb de la AEMPS (Agencia Espaola de Medicamentos y productos Sanitarios)www.agemed.es

El contenido de esta informacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autoresque no tienen que ser necesariamente los de Merck & Co. Inc., ni los de ninguna de sus afi-liadas. El contenido de esta publicacin se presenta como un servicio a la profesin mdica.Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la

ficha tcnica del fabricante.


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Autores

Anna Abad Torrent

Hospital de ViladecansViladecans, Barcelona

Gabriela Agmez MedinaHospital Universitario Fundacin AlcorcnAlcorcn, Madrid

Jos Luis Aguilar SnchezHospital Son LltzerPalma de Mallorca

Luciano Aguilera CelorrioHospital de BasurtoBilbao

Csar Aldecoa lvarez-SantullanoHospital Universitario Ro HortegaValladolid

Jess Almendral GarroteGrupo Hospital de MadridUniversidad CEU San PabloMadrid

Marta Caldern PantojaHospital Infanta SofaSan Sebastin de los Reyes, Madrid

Javier Carbayo LzaroHospital Son LltzerPalma de Mallorca

Juan Carmona AuriolesHospital Regional Universitario Carlos Haya

MlagaEva M. Corral Rubio

Hospital Infanta Sofa, San Sebastinde los ReyesMadrid

Jos De Andrs Ibez

Consorcio Hospital General UniversitarioValencia

Laureano Delange SeguraHospital Regional UniversitarioCarlos HayaMlaga

Brezo del Blanco NarcisoHospital Infanta LeonorVallecas, Madrid

Paula Delgado GarcaHospital Son LltzerPalma de Mallorca

Alicia del Moral OlmoConsorcio Hospital General UniversitarioValencia

Santiago Denis FilipiniHospital General de SegoviaSegovia

Ana Isabel Dez LoboHospital General de SegoviaSegovia

Diego Dulanto ZabalaHospital de BasurtoBilbao

Fernando Escolano VillnParc de Salut Mar

BarcelonaMara frica Fernndez Snchez

Hospital Infanta Sofa, San Sebastinde los ReyesMadrid


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IV Anestesiomecum

Santiago Garca del ValleManzano

Hospital Universitario Fundacin AlcorcnAlcorcn, Madrid

Nicols Garca de Paredes PorroHospital Son Lltzer

Palma de MallorcaPablo Garca Pimentel

Hospital Universitario Fundacin AlcorcnAlcorcn, Madrid

Jos Ignacio Garca SnchezHospital Universitario Fundacin AlcorcnAlcorcn, Madrid

Juan Ignacio Gmez-Arnau

Daz-CaabateHospital Universitario Fundacin AlcorcnAlcorcn, Madrid

Concepcin Jimeno FernndezHospital Universitario Gregorio MaranMadrid

Pablo Jorge MonjasHospital Universitario Ro HortegaValladolid

Jos Ignacio Lora-TamayoDOcnHospital Infanta SofaSan Sebastin de los Reyes, Madrid

Eugenio Martnez HurtadoHospital Universitario Fundacin AlcorcnAlcorcn, Madrid

Ana Medina ArteagaHospital Regional Universitario Carlos HayaMlaga

Susana Moliner VelzquezConsorcio Hospital General UniversitarioValencia

Lourdes Muoz CorsiniHospital Universitario de GuadalajaraGuadalajara

Elena Olivas GarcaHospital Universitario Fundacin AlcorcnAlcorcn, Madrid

Alberto Pensado CastieirasComplexo Hospitalario Universitariode A CoruaA Corua

Mara Teresa Rey RiloComplexo Hospitalario Universitariode A CoruaA Corua

Jess Rico FeijooHospital Universitario Ro HortegaValladolid

Saida Snchez NavasParc de Salut MarBarcelona

Csar Soto AbanadesHospital General de SegoviaSegovia

Luis Miguel Torres MoreraHospital Universitario Puerta del MarCdiz

Jos Manuel TrinidadMartn-Arroyo

Hospital Universitario Puerta del MarCdiz

Mara ngeles Vidal MartnezHospital Universitario Puerta del MarCdiz

Matilde Zaballos GarcaHospital Universitario Gregorio MaranMadrid

Todos los autores son miembros de los Servicios de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento delDolor en los hospitales respectivos, excepto Jess Almendral Garrote, miembro de la Unidadde Electrofisiologa y Arritmias cardiacas del Servicio de Cardiologa.


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Abreviaturas

AACH anticuerpos antiquimricos

humanosAAP antiagregantes plaquetariosAAS cido acetilsaliclicoACCP American College of Chest

PhysiciansACO anticoagulantes oralesACTH hormona adrenocorticotropaACTP angioplastia coronaria

transluminal percutneaACV accidente cerebrovascularAD autodonacinADO antidiabticos oralesADP adenosina difosfatoAI angina inestableAINE antiinflamatorio no esteroideoAIT accidente isqumico transitorioAL anestsico local

ALT alanina aminotransferasaAMC cido aminocaproicoAMPA -aminohidroximetilisoxazolpro

pinicoAMPc adenosina monofosfato cclicoAPTT tiempo de tromboplastina

parcial activadoARA antagonistas del receptor de la

angiotensina II

ASA Sociedad Americana deAnestesiologaASRA Asociacin Americana de

Anestesia RegionalAT III antitrombina III

ATP adenosina trifosfato

ATPasa adenosina trifosfatasaAV auriculoventricularAVK inhibidores de la vitamina KAZA azatioprinaBAV bloqueo auriculoventricularBNA bloqueo neuroaxialBNM bloqueo/bloqueante

neuromuscularBNMD bloqueante neuromuscular

despolarizanteBNMND bloqueante neuromuscular no

despolarizanteBRD bloqueo de rama derechaCABG bypass coronario Coronary

Artery Bypass GraftCAM concentracin mnima

inhibitoria

CBAC ciruga de bypass de arteriacoronariaCCE circuito de circulacin

extracorpreaCCP concentrado de complejo de

protrombinaCEC circulacin extracorpreaCI cardiopata isqumicaCID coagulacin intravascular

diseminadaCIR crecimiento intrauterinorestringido

ClCr aclaramiento de creatininaCMA ciruga mayor ambulatoria


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VI Anestesiomecum

COMT catecol-O-metiltransferasaCOX ciclooxigenasaCPK creatina fosfocinasaCV cardiovascularDIU dispositivo intrauterinoDM diabetes mellitusDUR duracin clnicaEA edema agudo de pulmnECG electrocardiogramaED dosis eficazEEII extremidades inferioresEMLA crema con lidocana y prilocanaEP embolismo pulmonarEPO eritropoyetinaEPOC enfermedad pulmonar

obstructiva crnicaETE enfermedad tromboemblicaETEV enfermedad tromboemblica

venosaev. endovenosoEV extrasistolia ventricularFA fibrilacin auricularFAME frmacos antirreumticos modifi-

cadores de la enfermedadFC frecuencia cardacaFDA Food and Drug AdministrationFDE-5 fosfodiesterasa 5FEIBA factor VIII inhibitor bypassing

activityFEVI fraccin de eyeccin del

ventrculo izquierdoFIX factor IXFT ficha tcnicaFV fibrilacin ventricularGABA cido -aminobutricoGGT -glutamil transpeptidasaGI gastrointestinalGMPc guanosina monofosfato cclicoGOT glutamic-oxaloacetic transaminasegp-P glucoprotena P

Hb hemoglobinaHBOC-201hemoglobin based oxygencarrier-201

HBPM heparina de bajo pesomolecular

HDA hemorragia digestiva altaHIC hipertensin intracranealHM hipertermia malignaHNF heparina no fraccionada

HPP hipertensin pulmonar primariaHSA hemorragia subaracnoideaHTA hipertensin arterialHto hematocritoIAM infarto agudo de miocardio

IBP inhibidores de la bomba deprotones

ICC insuficiencia cardaca congestivaICP intervencin coronaria percutneaIECA inhibidores de la enzima

convertidora de la angiotensinaIGF-1 factor de crecimiento insulnico

tipo 1IH insuficiencia hepticaIL-2 interleucina 2im. intramuscularIMAO inhibidores de la

monoaminooxidasaINR cociente internacional

normalizadoIOT intubacin orotraquealIP inhibidores de la proteasaIR insuficiencia renalISRS inhibidores de la recaptacin de

serotoninaLDH lactato deshidrogenasaLES lupus eritematoso sistmicoLSN lmite superior del rango normal

LVP lisina-vasopresinaM molarmTOR mammalian target of rapamycinNAV ndulo auriculoventricularNMDA N-metil-D-aspartatoNPH insulina de accin intermediaNPL insulina lispro protamnicaNV nuseas y vmitosNVPO nuseas y vmitos

postoperatoriosNYHA New York Heart AssociationORL1 receptor opiceo de tipo 1PA presin arterialPABA cido paraaminobenzoicoPAI-1 inhibidor del activador tisular

del plasmingenoPCA analgesia controlada por el

pacientePEEP presin positiva respiratoria finalPFC plasma fresco congeladoPGE1 prostaglandina E1PIC presin intracranealPIO presin intraocularpo. postoperatorioPPP pospotenciales precocesPTC contaje postetnico

PTT prpura trombticatrombocitopnicaPUVA psoraleno + radiacin ultravioletaQT quimioterapiaRCP reanimacin cardiopulmonar


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VIIAbreviaturas

RM resonancia magnticaRVS resistencias vasculares

sistmicassc. subcutneoSC stents convencionalesSCACET sndrome coronario agudo con

elevacin de STSCASET sndrome coronario agudo sin

elevacin de ST6-MP 6-mercaptopurinaSFA stents farmacoactivosSNA sistema nervioso autnomoSNC sistema nervioso centralSNG sonda nasogstricaSSF suero salino fisiolgicoSSH suero salino hipertnicoST saturacin de transferrinaTa temperaturaTCA tiempo de coagulacin activadoTCE traumatismo craneoenceflicoTCI infusin controlada por ordenadorTdP torsades de pointesTE tromboemblico

TEC terapia electroconvulsivaTEG tromboelastogramaTEP tromboembolismo pulmonarTEV tromboembolismo venoso

TIH trombocitopenia inducida porheparina

TIVA anestesia total endovenosaTP tiempo de protrombinat-PA activador del plasmingeno

tisularTSH tirotropinaTSV taquicardia supraventricularTT tiempo de trombinaTTPA tiempo de cefalina o de

tromboplastina parcial activadaTV taquicardia ventricularTVP trombosis venosa profundaUB unidades BetsedaUCI unidad de cuidados intensivosUF unidades de inhibidor de FVIII

neutralizadasUPP unin a protenas plasmticasURPA unidad de reanimacin

postanestsicaUV ultravioletaVd volumen de distribucinVIP pptido intestinal vasoactivo

VK vitamina KV/Q ventilacin/perfusinVWF factor de Von WillebrandWPW Wolff-Parkinson-White


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ndice

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

J.I. Gmez-Arnau1Anestsicos y sedantes endovenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

A. Abad Torrent

2Anestsicos inhalatorios y otros gases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

A. Medina Arteaga, L. Delange Segura y J. Carmona Aurioles

3Analgsicos opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23M.A. Vidal Martnez, J.M. Trinidad Martn-Arroyo y L.M. Torres Morera

4Analgsicos no opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

J. De Andrs Ibez, S. Moliner Velzquez y A. del Moral Olmo

5Bloqueantes neuromusculares y antagonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

M. Caldern Pantoja, M.A. Fernndez Snchez, E.M. Corral Rubioy J.I. Lora-Tamayo DOcn

6Anestsicos locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

J.L. Aguilar Snchez, J. Carbayo Lzaro, N. Garca de Paredes Porroy P. Delgado Garca

7Vasopresores e inotrpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Parte 1. Vasopresores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

C. Aldecoa lvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas

Parte 2. Inotrpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79C. Aldecoa lvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas


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X Anestesiomecum

8Antihipertensivos y-bloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Parte 1. Antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

S. Garca del Valle Manzano, J.I. Garca Snchez, E.D. Martnez Hurtadoy E. Olivas Garca

Parte 2. -bloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95S. Garca del Valle Manzano, J.I. Garca Snchez, E.D. Martnez Hurtadoy E. Olivas Garca

9Antiarrtmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

M. Zaballos Garca, J. Almendral Garrote, B. del Blanco Narcisoy C. Jimeno Fernndez

10

Broncodilatadores y corticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Parte 1. Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113F. Escolano Villn y S. Snchez Navas

Parte 2. Corticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121F. Escolano Villn y S. Snchez Navas

11Antiemticos y protectores gstricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Parte 1. Antiemticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

J.I. Gmez-Arnau, E. Martnez Hurtado, G. Agmez Medinay P. Garca Pimentel

Parte 2. Protectores gstricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133J.I. Gmez-Arnau, E. Martnez Hurtado, G. Agmez Medinay P. Garca Pimentel

12Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

A.I. Dez Lobo, S. Denis Filipini y C. Soto Abanades13Frmacos hemostticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

L. Muoz Corsini

14Frmacos varios 1: frmacos endocrinos y miscelnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

D. Dulanto Zabala y L. Aguilera Celorrio

15Frmacos varios 2: miscelnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191A. Pensado Castieiras y M.T. Rey Rilo

ndice analtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207


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En sentido estricto, una anestesia general que proporcione buenas condiciones quirrgi-cas se puede conseguir con tres frmacos: un anestsico que sirva para la induccin y elmantenimiento, un analgsico y un bloqueante neuromuscular. Si se trata de una ciruga en

uno de los miembros inferiores o en el abdomen inferior se podra, incluso, realizar con unnico anestsico local inyectado en el espacio subaracnoideo. Sin embargo, en la jornadarutinaria de cualquier anestesista, ste se ve obligado a conocer y manejar un elevado n-mero de medicamentos: cuntos pacientes llegan a quirfano polimedicados? Cuntospacientes nos crean dudas en cuanto a anticoagulacin o antiagregacin? En la consulta depreanestesia vemos muchos que se tratan con cuatro o cinco medicamentos. En la unidadde dolor aadimos algn medicamento ms. En la unidad de Recuperacin Postanestsica(URPA) no es extrao prescribir analgsicos, antiemticos En Reanimacin tratamos pa-cientes con sedantes, catecolaminas, antibiticos, inmunosupresores, insulina Y en casi

todos estos lugares encontramos vademcums consultados y manoseados cientos de veces.Sera mejor tener un vademcum dedicado slo a esos frmacos con los que potencialmen-te tropezamos cada da? Un vademcum de la especialidad?

Recientemente han llegado a nuestras manos nuevos frmacos que aadir a la copiosalista. Se ha reintroducido el droperidol, un viejo conocido en tiempos de la neuroleptoanes-tesia pero nuevo para muchos colegas ms jvenes, como potente antiemtico que se aadea otros clsicos como dexametasona u ondansetrn. Mientras, en el horizonte, pero ya a nues-tro alcance, toma posiciones palonosetrn como otra alternativa para evitar las nuseas y los

vmitos postoperatorios. Ms importante es la introduccin de sugammadex, un reversor delbloqueo neuromuscular producido por vecuronio y rocuronio. Quin no ha lamentado haberpuesto una ltima dosis de bloqueante? Y lo que es ms grave, quin no ha deseado nohaber puesto la primera? Quin no ha querido revertir un bloqueo casi instantneamente?Hasta ayer no tenamos respuesta a estas murmuraciones internas (a veces no slo internas)que nos hemos hecho a la cabecera del paciente. Hoy tenemos sugammadex, un frmacoinactivo per se que deshace el bloqueo producido por vecuronio y rocuronio en pocos mi-nutos. Es una gran aportacin a nuestra especialidad, realmente una aportacin muy especial,y no cabe duda de que merece estar en un vademcum Pero adems hay nuevos analg-

sicos, nuevos anticoagulantes, nuevos antiarrtmicos de los que debemos consultar muchosdatos para el adecuado manejo de nuestros enfermos. No sera bueno tener esa nueva infor-macin en el bolsillo de la bata? Este Anestesiomecum intenta cubrir una necesidad de laprctica diaria, sa en la que echamos mano del viejo vademcum, depositado all por algnbienintencionado compaero, mientras el acceso a internet es imposible en el ordenador.

Prefacio


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XII Anestesiomecum

Finalmente, slo unas palabras para explicar cmo se ha estructurado Anestesiomecum: Los captulos agrupan especialidades farmacuticas por grupos teraputicos. Quiz es

la ms lgica de las posibilidades de clasificacin, aunque deja muchos frmacos a ca-ballo de dos grupos, lo que en el libro significa a caballo de dos captulos: dnde co-locamos el misoprostol: en frmacos endocrinos o en frmacos gastrointestinales? Son los-bloqueantes usados como antihipertensivos o como antiarrtmicos?

No todos los frmacos tienen la misma informacin. Por su inters, por su frecuenciade uso, por la dificultad en ste, etc., algunos frmacos disponen de informacinprolija, mientras otros la presentan de modo ms sucinto. En algunos casos, la infor-macin responde a la opinin de los autores sin que ello niegue validez a otras posi-bilidades observadas en otras fuentes de informacin.

Son todos los que estn, pero no estn No, no estn los antidiabticos orales, losantibiticos, las estatinas Casi todas las renuncias suponen un sacrificio. Hemosdebido prescindir de muchos frmacos o de informacin que se juzg innecesaria. As,por ejemplo, hemos prescindido del precio de las especialidades farmacuticas. Espe-ramos que el consultor de este volumen encuentre lo que precisa la mayora de lasveces, y si no es as, nos disculpe y comprenda. Esperamos, igualmente, que los labo-ratorios farmacuticos sepan entender las omisiones que quiz echen en falta.

Sintetizar es difcil. Hacerlo con buena narrativa, an ms. Encajar toda la informacinen los mnimos caracteres fue casi imposible a veces. Debemos pedir disculpas por eluso de un lenguaje escueto, que prescinde mucha veces de adjetivos, artculos, matices,etc., mientras se llena de abreviaturas, lo cual lo hace casi telegrfico cuando noconminativo. La intencin fue ahorrar espacio y no informar con aspereza. Otra vez,

esperamos que el lector sea benevolente. Hemos hecho todo lo posible para verificar los datos que ofrecemos. No obstante,puede haber errores de informacin en algn frmaco, as como novedades de uso norecogidas, o incluso erratas no detectadas en la transcripcin de dosis, concentraciones,tiempos, etc. Por ello, debemos advertir a los lectores que no podemos hacernosresponsables de las consecuencias que pudieran derivarse de la aplicacin de infor-macin contenida en esta obra, por lo que recomendamos ante cualquier duda consul-tar las fichas tcnicas disponibles en la pgina web de la AEMPS (www.agemed.es)

Nada ms. Deseamos que este volumen pequeo sea grande en utilidad.

Juan Ignacio Gmez-ArnauHospital Universitario Fundacin Alcorcn

Alcorcn, Madrid


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IntroduccIn

En este captulo se revisan los frmacos ms comunes para procedimientos anestsicosen el contexto de tcnicas endovenosas y sedacin.

Los barbitricos han sido frmacos ampliamente utilizados a lo largo de la historiaanestsica desfasados hoy da por hipnticos ms verstiles como el propofol. Los barbitri-cos,per se, no tienen propiedades analgsicas. Las benzodiacepinas pueden emplearse parala ansiolisis-sedacin antes o despus de la ciruga, en exploraciones, tratamientos, etc. enlas que no se requiera anestesia general y tambin en la induccin y mantenimiento anest-sico. En este ltimo caso, se considera al midazolam como la benzodiacepina de eleccin.

El propofol es actualmente el hipntico de referencia en induccin y mantenimiento anes-tsico, sedaciones fuera del rea quirrgica o en unidades de cuidados intensivos. El etomi-dato, por su parte, se ha utilizado en situaciones de emergencia y en pacientes hemodin-micamente inestables, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de inhibicin de lacorteza adrenal. La ketamina da lugar a una anestesia disociativa. Posee una accin analg-sica importante, siendo uno de los frmacos interesantes en el tratamiento de la hiperalgesiapostoperatoria.

HaloperIdol

Antipsictico tipo butirofenona. Presenta actividad antiemtica, anticolinrgica, sedantey bloqueante -adrenrgica. Antidopaminrgico, estimula la produccin de prolactina.

Indicaciones: agitacin psicomotora. Psicosis. Movimientos anormales, como tics, tartamu-deo y sntomas de Gilles de la Tourette. Vmitos de origen central o perifrico. Hipo persisten-te. Anestesia. Esquizofrenia crnica que no responde a la medicacin antipsictica normal.

Posologa: va oral: adultos: dosis inicial, 0,5-2 mg/8-12 h. Dosis de mantenimiento, 1- 15 mg/da repartidos en 2-3/da. Aumento progresivo de 50%/semana hasta 60-100 mg/da en casos

resistentes. Nios: generalmente 0,05 mg/kg/da. Mayores de 5 aos: 0,5 mg/12 h. Menores de5 aos: 0,25 mg/12 h. Aumento progresivo hasta llegar a la mitad de la dosis de adultos.Va parenteral: adultos: intramuscular (im.) o endovenosa (ev.) lenta: 5-10 mg/12-24 h.Efectos secundarios:sntomas extrapiramidales. Discinesia. Sndrome neurolptico malig-

no. Depresin, sedacin, agitacin, mareo, insomnio,cefalea, confusin, vrtigo, convulsiones

Anestsicos

y sedantes endovenosos

A. Abad Torrent

1


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2 Anestesiomecum

tipo gran mal y exacerbacin aparente de sntomas psicticos, visin borrosa y boca seca.Sntomas gastrointestinales. Hepatitis. Hiperprolactinemia. Taquicardia e hipotensin ocasio-nal, prolongacin del intervalo QT y arritmias ventriculares.

Precauciones: insuficiencia cardaca o coronaria. Diabetes. Asma crnica, EPOC. Epilep-sia. Estados depresivos. Feocromocitoma. Glaucoma de ngulo cerrado. Hipertrofia prosttica.Hipertiroidismo. Ancianos y nios. Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal. Reacciones de

fotosensibilidad. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas.Interacciones: alcohol etlico (aparicin de descoordinacin motriz). Potenciacin de la

toxicidad: anticolinrgicos (benztropina), antidepresivos tricclicos (desipramina, imipramina),fluoxetina, fluvoxamina, venlafaxina, indometacina, quinidina, rifampicina, sales de litio,tacrina y trazodona. Disminucin de niveles: tabaco, carbamacepina. Inhibicin mutua desus efectos: levodopa, metildopa. Propranolol (hipotensin y depresin cardiopulmonar).

Contraindicaciones: embarazo, depresin del sistema nervioso central (SNC) por alcoholu otros frmacos depresores, enfermedad de Parkinson, lesin de los ganglios basales e hi-persensibilidad al haloperidol.

Presentaciones:Haloperidol Decanoato (Esteve)Ampollas de 100 mg/ml; gotas orales de 2 mg/ml; comprimidos de 0,5 y 10 mg.Haloperidol (Kern Pharma)Gotas orales de 2 mg/ml.Haloperidol (Prodes)Gotas orales de 2 mg/ml; comprimidos de 10 mg.

clorpromazIna

Antipsictico fenotiaznico. Antidopaminrgico (especialmente anti-D2), estimula la pro-duccin de prolactina. Presenta actividad antiemtica, anticolinrgica, sedante y bloqueante-adrenrgica. Tambin posee dbil actividad bloqueante ganglionar, antihistamnica y anti-serotoninrgica.

Indicaciones: agitacin psicomotriz; sndrome confusional; proceso psicogeritrico. Es-quizofrenia, sndrome delirante crnico. Cura de sueo. Neurosis de ansiedad. Hipo. Nuseasy vmitos inducidos por quimioterapia. Sndrome de Tourette. Corea.

Posologa: va oral. Posologa esencialmente individual. Adulto: generalmente 75-150 mg/24 h v.o. en tres tomas comenzando con dosis diarias de 25-50 mg y aumentoprogresivo. No sobrepasar los 300 mg/da, salvo casos particulares. Endovenosa/intramuscu-lar: 25-50 mg varias veces al da, mximo de 150 mg/da. Nio: oral, endovenosa/intra-muscular: menores de 5 aos: 1 mg/kg de peso y da. A partir de los 5 aos, 1/3 o 1/2 de ladosis del adulto, segn el peso.

Efectos secundarios: hiperprolactinemia, aumento de peso, sedacin, hipotensin ortos-ttica, sequedad de boca, estreimiento, trastornos de acomodacin ocular, retencin urina-

ria, sndrome neurolptico maligno, tortcolis, crisis oculgiras, trismus, acinesia, discinesia,hipertona, excitacin motora, aumento del riesgo de tromboembolismo venoso, fotosensibi-lizacin, impotencia, depsitos pigmentarios en segmento anterior ocular, estreimiento e leoparaltico. Dermatitis exfoliativa, asma, edema larngeo o angioneurtico y reacciones ana-filcticas. Somnolencia ligera a moderada, durante las primeras 2 semanas, ictericia, agranu-locitosis, eosinofilia, leucopenia, anemia hemoltica, anemia aplsica, prpura trombocito-pnica y pancitopenia.

Precauciones: insuficiencia heptica y renal. Ancianos, epilpticos, Parkinson, afectacincardiovascular grave. Riesgo de prolongacin del QT y arritmias ventriculares (torsades de

pointes). Asma, enfisema o infecciones respiratorias agudas. Puede suprimir el reflejo de latos. Riesgo de broncoaspiracin.Interacciones: absorcin disminuida por: sales, xidos e hidrxidos de Al, Mg o Ca.

Riesgo de hipotensin ortosttica (antihipertensivos). Prolongacin QT con otros medicamen-tos que aumenten dicho intervalo. Reacciones adversas atropnicas con: atropina, imipramina,


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3Anestsicos y sedantes endovenosos

anti-H1, sedantes, antiparkinsonianos anticolinrgicos, disopiramida. Asociacin con: levodo-pa (si aparece sndrome extrapiramidal inducido por neurolpticos, no utilizar levodopa sinoun anticolinrgico); guanetidina (disminuye efecto antihipertensivo); sultoprida (mayor ries-go de alteracin del ritmo ventricular) y litio (sndrome confusional). Ingestin de alcohol(aumenta efecto sedante).

Contraindicaciones: hipersensibilidad a fenotiazinas, nios menores de 1 ao, coma bar-

bitrico y etlico, riesgo de glaucoma de ngulo agudo o de retencin urinaria ligada aproblemas uretroprostticos. La clorpromazina se clasifica dentro de la categora C de riesgoen el embarazo. Este frmaco se excreta en la leche materna, con el consiguiente riesgo.

Presentaciones:Largactil (Sanofi Aventis)Ampollas de 5 mg/ml; gotas orales de 40 mg/ml; comprimidos de 25 y 100 mg.

clonacepam

Clonacepam posee todos los efectos farmacolgicos caractersticos de las benzodiacepinas.Al igual que sucede con las dems benzodiacepinas, se cree que tales efectos se deben fun-damentalmente a la inhibicin postsinptica mediada por el cido -aminobutrico (GABA).

Indicaciones: epilepsias del lactante y nio: pequeo mal tpico o atpico y crisis toni-coclnicas generalizadas, primarias o secundarias. Epilepsias del adulto, crisis focales, esta-tus epilptico. Trastorno del pnico.

Posologa: va oral: lactantes y nios menores 10 aos (o 30 kg): inicial, 0,01-0,03 mg/kg/da en dos-tres tomas; aumentar en 0,25-0,5 mg/72 h hasta dosis de mantenimientoaproximadas de 0,1 mg/kg/da o control de las convulsiones; mximo 0,2 mg/kg/da. Nios10-16 aos: inicial, 1-1,5 mg/da en dos-tres tomas; aumentar en 0,25-0,5 mg/72 h hasta dosisde mantenimiento aproximadamente de 3-6 mg/da. Adultos: inicial, mximo 1,5 mg/da entres tomas; aumentar en 0,5 mg/72 h hasta control; dosis de mantenimiento individualizada,en general 3-6 mg/da; mximo 20 mg/da.

Va endovenosa (estatus epilptico): 0,5 mg (lactantes y nios) o 1 mg (adultos) en in-yeccin lenta o infusin lenta. Repetir esta dosis si es necesario (1-4 mg es suficiente).

Efectos secundarios: somnolencia, astenia, hipotona o debilidad muscular, mareo, ataxia,reflejos lentos. Inquietud, confusin, amnesia antergrada, depresin, excitabilidad, hostili-

dad. Depresin respiratoria. En caso de sobredosificacin el flumazenilo no est indicado enepilpticos, puede provocar convulsiones.Precauciones: suspender gradualmente el tratamiento. Ataxia medular o cerebelosa,

antecedentes de depresin, insuficiencia heptica grave, insuficiencia renal, apnea del sueo,neumopatas, ancianos y nios. Riesgo de dependencia con sndrome de abstinencia alabandonar el tratamiento.

Interacciones: potenciacin de los efectos depresores sobre el SNC cuando se utiliza conalcohol, narcticos, barbitricos, fenotiazinas, agentes antipsicticos, inhibidores de la mo-noaminooxidasa (IMAO) y antidepresivos tricclicos. Se deber proceder con cautela al uti-

lizar inhibidores del citocromo P450, especialmente antimicticos orales, en forma simult-nea con clonacepam.Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco, drogodependencia, alcoholismo, mias-

teniagravis, insuficiencia respiratoria grave.Presentaciones:Rivotril (Roche)Comprimidos de 0,5 y 2 mg; gotas orales de 2,5 mg/ml.

clometIazol

Derivado de la tiamina que presenta propiedades sedantes, tranquilizantes y anticomi-ciales mediadas a travs de receptores GABA en el cerebro.

Indicaciones: poco utilizado en la actualidad. Delirio por deprivacin, sedacin y estatusepilptico. Ancianos: inquietud, agitacin, estados confusionales y alteraciones del sueo.


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4 Anestesiomecum

Posologa: va oral: agitacin, estados confusionales en ancianos: 192 mg/8 h. Alteracionesdel sueo: 384 mg/da, por la noche. Sntomas de abstinencia alcohlica: inicial, 384-768 mg.Da 1: 1.920-2.304 mg/da. Da 2: 1.152-1.536 mg/da. Da 3: 768-1.152 mg/da (3-4 to-mas). Das 4-6: reducir gradualmente hasta suprimir. Delirium tremens: inicial, 384-768 mg;si no hay sedacin en 1-2 h, 192-384 mg. Repetir hasta que quede dormido (no administrarms de 1.536 mg en el primer periodo de 2 h). Controlados los sntomas, seguir segn sntomas

de abstinencia alcohlica.Efectos secundarios: congestin nasal, irritacin conjuntival, alteraciones gastrointestina-

les, cefalea; rara vez excitacin paradjica, confusin, dependencia, erupcin bullosa, ana-filaxia, alteraciones de las enzimas hepticas.

Precauciones: ancianos, insuficiencia respiratoria crnica, cardaca, heptica e in-suficiencia renal crnica. En pacientes con historial de adiccin puede producir depen-dencia.

Interacciones: potenciacin de efectos con: depresores centrales y cimetidina. Aumentael efecto del propranolol. Evitar asociacin con diazxido.

Contraindicaciones: insuficiencia pulmonar aguda; pacientes con dependencia delalcohol que sigan bebiendo. No administrar a nios.

Presentaciones:Distraneurine (Astra-Zeneca)Cpsulas de 192 mg.

FlumazenIlo

Imidazobenzodiacepina antagonista de las benzodiacepinas que bloquea sus efectosmediante interaccin competitiva con sus receptores. Segn experimentos en animales, losefectos de sustancias que no actan por medio de los receptores benzodiacepnicos (comobarbitricos, GABA mimticos y agonistas de los receptores de la adenosina) no son bloquea-dos por el flumazenilo. Posee ligero efecto agonista y anticonvulsivante.

Indicaciones y posologa: correccin completa o parcial de los efectos de sedacincentral de las benzodiacepinas.

Anestesia: Finalizacin de los efectos hipnosedantes en la anestesia general inducida y/o

mantenida con benzodiacepinas. Correccin de la sedacin por benzodiacepinas en procedimientos diagnsticos y

teraputicos cortos en rgimen hospitalario o ambulatorio.Endovenoso: 0,2 mg en 15 s. Si no se obtiene el grado deseado de consciencia en 60 s,

inyectar 0,1 mg. Repetir si es necesario, cada 60 s, mximo 1 mg. Dosis habitual: 0,3-0,6 mg. Cuidados intensivos:

Correccin especfica de los efectos centrales de las benzodiacepinas . Diagnstico y tratamiento de intoxicaciones o sobredosis de benzodiacepinas o

principalmente con stas.En unidad de cuidados intensivos (UCI) y en diagnstico de inconsciencia de origendesconocido. Endovenosa: 0,3 mg. Si en 60 s no se obtiene el grado deseado de consciencia,repetir, mximo de 2 mg. Si reaparece somnolencia administrar una infusin endovenosa de0,1-0,4 mg/h.

Nios mayores de 1 ao para revertir la sedacin central, endovenosa: 0,01 mg/kg(mximo de 0,2 mg) durante 15 s. Si no se obtiene el nivel de consciencia deseado en 45 s,repetir si es necesario, a intervalos de 60 s. Mximo de 0,05 mg/kg o 1 mg.

Efectos secundarios: ataques/convulsiones, arritmias cardacas y palpitaciones, ansiedad,

miedo, sndrome de abstinencia.Precauciones: riesgo de convulsiones en pacientes con lesin craneal o cerebral, epilepsiao insuficiencia heptica grave tratados con benzodiacepinas. Nios menores de 1 ao. Trata-miento de intoxicaciones. Reanimacin neonatal y para revertir los efectos sedantes en nios.Riesgo de efectos txicos en caso de sobredosis por mezcla de frmacos. No se recomienda en:


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epilpticos, tratamiento de dependencia ni control de sntomas de abstinencia. Evitar admi-nistracin rpida para evitar sntomas de privacin.

Interacciones: no se han descrito otras interacciones farmacolgicas que las producidascon las benzodiacepinas.

Contraindicaciones: hipersensibilidad; intoxicaciones mixtas con benzodiacepinas y an-tidepresivos tricclicos, especialmente ante sntomas autonmicos (anticolinrgicos), neuro-

lgicos (alteraciones motoras) o cardiovasculares por intoxicacin grave con tricclicos/tetra-cclicos; pacientes que hayan recibido benzodiacepinas como tratamiento de una enfermedadpotencialmente mortal (p. ej. control presin intracraneal o status epilepticus).

Presentaciones:Anexate (Roche)Solucin inyectable de 0,5 mg/5 ml y 1 mg/10 ml.Flumazenilo (B. Braun)Solucin inyectable de 0,1 mg/ml.

Flumazenilo (GES)Solucin inyectable de 0,1 mg/ml; solucin inyectable con conservante de 0,1 mg/ml.Flumazenilo (Baggerman Farmanet)Solucin inyectable de 0,5 mg/5 ml y 1 mg/10 ml.Flumazenilo (Actavis)Solucin inyectable de 0,1 mg/ml.Flumazenilo (Combino Pharm)Solucin inyectable de 0,1 mg/ml.Flumazenilo (Fresenius Kabi)

Solucin inyectable de 0,1 mg/ml.Flumazenilo (TEVA)Solucin inyectable de 0,1 mg/ml.

FlunItracepam

Agonista benzodiacepnico puro, con gran afinidad por receptores benzodiacepnicoscentrales, preferentemente de tipo BZ2.

Indicaciones: insomnio, ansiedad ligada a procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos,

induccin y mantenimiento anestsico.Posologa: oral: tratamiento a corto plazo del insomnio: adultos: 0,5-1 mg/da antes de

acostarse; mximo: 2 mg/da. Ancianos e insuficiencia renal: 0,5 mg/da; mximo: 1 mg/da.Con insuficiencia heptica leve-moderada e insuficiencia respiratoria utilizar dosis menores.

Parenteral: premedicacin anestsica: adultos: endovenosa: 1-2 mg segn edad y estado.Induccin anestsica adultos: 1-2 mg ev. lenta. Nios: tanto para la premedicacin comopara la induccin: 0,015-0,030 mg/kg im. o ev. lenta.

Efectos secundarios: somnolencia, confusin y ataxia, especialmente en ancianos y de-

bilitados. Mareos, sedacin, cefalea, depresin, disfasia o disartria, temblor, incontinenciaurinaria, trastornos gastrointestinales, sequedad de boca, hipersalivacin. Hepatitis, ictericia,dermatitis, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, amne-sia antergrada, excitacin paradjica, psicosis, diplopa, nistagmo, alteraciones de la audi-cin. Raramente: depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin, bradicardia, taquicardia,palpitaciones; dolor en el sitio de inyeccin, flebitis y trombosis.

Precauciones: nios, ancianos, insuficiencia renal o heptica, insuficiencia respiratoriacrnica, alcoholismo o drogodependencia. Despus de un uso continuado hay riesgo de to-lerancia o dependencia. La interrupcin brusca del frmaco puede ocasionar sndrome de abs-

tinencia. No usar en ansiedad asociada a depresin ni como tratamiento primario de enfer-medad psictica. Evitar la administracin intraarterial.Interacciones: IMAO, fenotiazinas y otros psicotrpicos. Alcohol: sinergismo. Potencia

el efecto de hipnoinductores, neurolpticos, tranquilizantes, antidepresivos, anestsicos yanalgsicos. La cimetidina puede inhibir su metabolismo heptico y retrasar su eliminacin.


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6 Anestesiomecum

La rifampicina puede potenciar la eliminacin de flunitracepam. Puede aumentar la activi-dad del fentanilo dando lugar a efectos depresivos aditivos.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a las benzodiacepinas. Miasteniagravis, embarazo,glaucoma, insuficiencia respiratoria grave.

Presentaciones:Rohipnol (Roche)

Comprimidos recubiertos de 1 mg; inyeccin de 2 mg.

dIacepam

Derivado de la 1,4-benzodiacepina, con propiedades ansiolticas y antineurticas, psico-sedativas y antiagresivas, sedantes, miorrelajantes (del msculo estriado y uterino), anticon-vulsivantes y potencializadoras de hipnticos, anestsicos y analgsicos. Facilita la unin delGABA a su receptor y aumenta su actividad. Acta sobre el sistema lmbico, tlamo e hipo-tlamo. No produce accin de bloqueo del sistema nervioso autnomo (SNA) perifrico niefectos secundarios extrapiramidales. Accin prolongada (T1/2 de eliminacin: 30 h).

Indicaciones: sedacin consciente. Premedicacin e induccin anestsica. Tratamientode los estados de excitacin asociados con trastornos psiquitricos. Efecto anticonvulsivante.Tratamiento de la eclampsia. Miorrelajante.

Posologa: endovenosa: efecto mximo en 1-2 min, inyeccin dolorosa, posible trombo-flebitis. Oral: efecto mximo en 30-60 min, buena absorcin; la comida y los anticidos conaluminio retrasan la absorcin.

Premedicacin anestsica: va endovenosa, adultos: 10-20 mg. Va rectal (microenema),

adultos: 10 mg. Nios mayores de 3 aos: 10 mg. Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg.Alcoholismo: va oral, adultos: 10 mg/6-8 h, debiendo ajustarse dosis diaria en funcin dela respuesta clnica, a una dosis usual de mantenimiento de 5 mg/6-8 h. Epilepsia (statusepilepticus): va endovenosa, adultos: 5-10 mg, sin exceder el ritmo de 2 mg/min, ni la dosistotal de 20 mg; nios: 0,15-0,30 mg/kg a lo largo de 2 min, sin exceder la dosis total de 10 mg.Convulsiones febriles en nios: va rectal (microenema), nios menores de 3 aos: 5 mg.Nios mayores de 3 aos: 10 mg.

Efectos secundarios: somnolencia, confusin, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular,ataxia o diplopa, amnesia, depresin, reacciones psiquitricas y paradjicas. Disartria, alte-

raciones gastrointestinales, hipotensin, boca seca o hipersalivacin, reacciones cutneas,temblores y visin borrosa, en casos muy raros ictericia.

Precauciones: ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, porfiria, epilepsia,dependencia de alcohol o drogas. En pacientes con lesiones en el SNC y que presentencrisis epilpticas, extremar la precaucin. Despus de un uso continuado hay riesgo de to-lerancia, dependencia. La interrupcin brusca provoca sndrome de abstinencia. No usar enansiedad asociada a depresin ni como tratamiento primario de enfermedad psictica. Ex-tremar precauciones para evitar la administracin intraarterial o extravasacin. Tiene meta-

bolitos activos (desmetildiacepam, oxacepam y temacepam). La inyeccin intramuscular esdolorosa y de absorcin impredecible: no utilizar por esta va.Interacciones: potenciacin de su accin y/o toxicidad: anticonceptivos orales (estr-

genos), -bloqueantes (metoprolol, propranolol), cimetidina, disulfiramo, fluoxetina, fluvo-xamina, omeprazol, valproico. Alcohol etlico. Antidepresivos tricclicos (amitriptilina). Clo-zapina, digoxina, fenitona, fentanilo, heparina. Antituberculosos (isoniazida, rifampicina).Carbamacepina y ciprofloxacino aumento del aclaramiento y disminucin de la semividaplasmtica de diacepam con posible inhibicin de su efecto. Levodopa: inhibicin del efec-to antiparkinsoniano. Teofilina, aminofilina: disminucin de los niveles plasmticos de diace-

pam con posible inhibicin de su efecto.Contraindicaciones: antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiacepinas. Miaste-nia gravis, hipercapnia crnica grave, alteraciones cerebrales crnicas, insuficiencia car-daca o respiratoria, primer trimestre del embarazo, durante la lactancia, EPOC o insufi-ciencia pulmonar.


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Presentaciones:Aneurol (Lacer)Comprimidos recubiertos de 5 y 10 mg.Ansium (Lesvi)Cpsulas con diacepam de 5 mg; sulpirida de 50 mg.Complutine(Novartis)

Comprimidos de 5 y 10 mg.Diacepam (LEO)Comprimidos de 2 y 5 mg.Diacepam (Normon)Comprimidos de 5 mg.Diacepam (Prodes)Gotas; comprimidos de 2, 5, 10 y 25 mg; supositorios de 5 y 10 mg.Gobanal (Normon)Comprimidos de 5 y 10 mg.Pacium (Bio-Med)Cpsulas de 5 y 10 mg.Sico-Relax (Rottapharm)Comprimidos de 5 mg.Stesolid (Faes Farma)Microenema de 5 y 10 mg.Tepacepam (Almirall)Cpsulas con diacepam de 5 mg; piridoxina de 5 mg; sulpirida de 50 mg.

Tropargal (Sanofi Aventis)Cpsulas con diacepam de 2,5 mg; nortriptilina de 2,5 mg.Valium (Roche)Solucin inyectable de 10 mg/2 ml; comprimidos de 5 y 10 mg.Vincosedan (Laboratorios Asociados Nupel)Comprimidos con diacepam de 5 mg; piridoxina de 10 mg.

cloracepato dIpotsIco

Ansioltico benzodiacepnico de accin prolongada agonista del complejo receptorpostsinptico GABA-benzodiacepnico de tipo A. Potencia o facilita la accin inhibido-ra del GABA. Posee actividad hipntica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular yamnsica.

Indicaciones: estados de ansiedad, neurosis, psicosis. Control de la agitacin causadapor la abstinencia del alcohol y otras drogas, crisis convulsivas y espsticas, insomnio, sn-drome del colon irritable.

Posologa: adultos: entre 5-30 mg/da. Nios: uso slo en casos excepcionales: 0,5 mg/

kg/da fraccionados en varias dosis. Ancianos y pacientes con insuficiencia renal y/o hepti-ca: disminuir la posologa.Efectos secundarios: somnolencia, confusin y ataxia. Mareos, sedacin, cefalea, depre-

sin, disfasia o disartria, temblor, incontinencia urinaria, trastornos gastrointestinales, seque-dad de boca, hipersalivacin. Hepatitis, ictericia, dermatitis, prurito, leucopenia, agranuloci-tosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, amnesia antergrada, excitacin paradjica,psicosis, diplopa, nistagmo, alteraciones de la audicin.Depresin respiratoria, hipotensin,hipertensin, bradicardia, taquicardia; dolor en el sitio de inyeccin, flebitis y trombosis.

Precauciones: con el uso prolongado se desarrolla dependencia. La interrupcin brusca

provoca sndrome de abstinencia.Interacciones: alcohol etlico (potenciacin de los efectos depresores sobre el SNC).Aumento de niveles plasmticos de la benzodiacepina, con potenciacin de su accin y/otoxicidad; anticonceptivos orales: estrgenos; -bloqueantes: metoprolol, propranolol; cime-tidina fluvoxamina; valproico. Levodopa (inhibicin del efecto antiparkinsoniano).


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8 Anestesiomecum

Contraindicaciones: miasteniagravis. Hipersensibilidad conocida a las benzodiacepinaso cualquiera de sus excipientes. Insuficiencia respiratoria descompensada grave. Sndromede apnea del sueo. Insuficiencia heptica grave. Las cpsulas de 5 mg no deben adminis-trarse a nios menores de 30 meses de edad.

Presentaciones:Tranxilium (Sanofi Aventis)

Sobre peditrico de 2,5 mg; cpsulas de 5, 10 y 15 mg; solucin inyectable de 20, 50y 100 mg; comprimidos recubiertos de 50 mg.Dorken (UCB Pharma)Comprimidos de 5, 10 y 25 mg.

mIdazolam

Mecanismo de accin: benzodiacepina de semivida corta (2,5 h). Sedante e hipnticode rpido comienzo y breve duracin. Tiene asimismo propiedades ansiolticas, anticonvul-sivantes y miorrelajantes. Incrementa la actividad del GABA al facilitar su unin con el re-ceptor GABArgico.

Indicaciones: se utiliza sobre todo por va endovenosa pero se puede dar por va intra-nasal, rectal, oral o intramuscular.

Posologa: sedacin consciente para procedimientos diagnsticos o teraputicos con osin anestesia local. Endovenosa: adultos menores de 60 aos: inicial, 2-2,5 mg; dosis deajuste: 1 mg; total: 3,5-7,5 mg. Adultos mayores de 60 aos/debilitados o con enfermedadescrnicas: inicial, 0,5-1 mg; ajuste: 0,5-1 mg; total: menos de 3,5 mg. Nios de 6 meses a

5 aos: inicial, 0,05-0,1 mg/kg; total: menos de 6 mg. Nios de 6-12 aos: inicial, 0,025-0,05 mg/kg; total: menos de 10 mg. Rectal: nios mayores de 6 meses: 0,3-0,5 mg/kg. Intra-muscular: nios 1-15 aos: 0,05-0,15 mg/kg.

Premedicacin anestsica: intramuscular: adultos menores de 60 aos: 0,07-0,1 mg/kg.Adultos a partir de 60 aos/debilitados o con enfermedades crnicas: 0,025-0,05 mg/kg.Nios de 1-15 aos: 0,08-0,2 mg/kg. Rectal: nios mayores de 6 meses: 0,3-0,5 mg/kg.

Induccin anestsica: endovenosa: adultos menores de 60 aos: 0-15-0,2 mg/kg (0,3-0,35sin premedicacin). Adultos a partir de 60 aos/debilitados: 0,1-0,2 mg/kg (0,15-0,3 sinpremedicacin).

Componente sedante en anestesia combinada: endovenosa: adultos menores de 60 aos:dosis intermitentes de 0,03-0,1 mg/kg o perfusin continua de 0,03-0,1 mg/kg/h. Adultos apartir de 60 aos/debilitados: dosis menores a las recomendadas para menores de 60 aos.Sedacin en UCI: IV: adultos: inicial, 0,03-0,3 mg/kg en incrementos de 1-2,5 mg; mante-nimiento: 0,03-0,2 mg/kg/h. Recin nacidos menores de 32 semanas de edad gestacional:0,03 mg/kg/h. Recin nacidos mayores de 32 semanas y hasta 6 meses: 0,06 mg/kg/h. Niosmayores de 6 meses: inicial, 0,05-0,2 mg/kg/h; mantenimiento: 0,06-0,12 mg/kg/h.

Solucin para infusin: diluir 15 mg en 100-1.000 ml de ClNa 0,9% o glucosa 5 y 10%

o levulosa 5% o solucin de Ringer y de Hartmann.Nios con menos de 15 kg no utilizar concentraciones de midazolam mayores de 1 mg/ml.Insomnio, cuando limita la actividad del paciente o lo somete a una situacin de estrsimportante: oral, adultos: 15 mg/da. Ancianos o insuficiencia respiratoria: 7,5 mg. En insu-ficiencia heptica reducir dosis.

Efectos secundarios: depresin respiratoria, apnea, dolor en el punto de aplicacin,somnolencia, sedacin prolongada, confusin, euforia, alucinaciones, fatiga, cefalea, mareos,ataxia, amnesia antergrada, depresin, reacciones psiquitricas y paradjicas. Convulsionesen lactantes y recin nacidos.

Precauciones: tolerancia, dependencia, insomnio de rebote. Insuficiencia heptica grave.Extrema precaucin en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas.Interacciones: interaccin sinrgica con agentes de induccin anestsica; opioides. Ac-

cin y toxicidad potenciada por: verapamilo, diltiazem, itraconazol, fluconazol, ketoconazol,eritromicina, claritromicina, inhibidores de proteasa.


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Accin potenciada por: antipsicticos, hipnticos, ansiolticos/sedantes, antidepresivos,analgsicos narcticos, antiepilpticos, anestsicos, antihistamnicos sedantes, antihiperten-sivos centrales, alcohol.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a benzodiacepinas, miastenia gravis, nios (oral),insuficiencia heptica grave, para sedacin consciente de pacientes con insuficiencia respi-ratoria grave, depresin respiratoria aguda o sndrome de apnea del sueo.

Presentaciones:Dormicum (Roche)Solucin inyectable de 15 mg/3 ml y 5 mg/5 ml; comprimidos de 7,5 mg.Midazolam (Anesfarma)Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml.Midazolam (IPS)Solucin inyectable de 5 mg/ml.Midazolam (Accord)Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml.Midazolam (B. Braun)Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml.Midazolam (Combino Pharm)Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml.Midazolam (DIASA)Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml.Midazolam (Fresenius)Solucin inyectable de 2 mg/ml.

Midazolam (Genfarma)Solucin inyectable de 5 mg/5 ml, 15 mg/3 ml y 5 mg/ml.Midazolam (Hospira)Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml.Midazolam (Normon)Solucin inyectable de 15 mg/3 ml, 5 mg/5 ml y 50 mg/10 ml.Midazolam (Panpharma)Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml.

tIopental

Deprime la activacin del sistema reticular. Acta en el SNC por mecanismos de inhibi-cin presinptico y postsinptico, especialmente en regiones con transmisin mediada porreceptores GABA-A, adems de la capacidad de bloquear los receptores excitadores -aminohidroximetilisoxazolpropinico (AMPA).

El tiopental tiene una alta afinidad por las protenas plasmticas (alrededor del 80%),con una vida media de 7,4-10,6 h, que se prolonga en ancianos, cirrosis, obesidad y recin

nacidos.Indicaciones: se utiliza principalmente como agente anestsico hipntico. Tambin indi-cado en el tratamiento de la hipertensin intracraneal, isquemia cerebral y para el narcoa-nlisis en el tratamiento de los trastornos psiquitricos.

Posologa: adultos: endovenosa exclusivamente. Respuesta individual tan variable queno se puede recomendar una dosificacin determinada; influye la edad, el sexo y el pesocorporal. En general, dosis de prueba de 25 a 75 mg (1-3 ml de la solucin al 2,5%) paravalorar tolerancia y sensibilidad al frmaco, observando al paciente 60 s al menos. Aneste-sia general: induccin: dosis nica 50-100 mg, o 3-5 mg/kg. Mantenimiento: intermitente, 50-

100 mg, segn necesidades. Hipertensin cerebral: intermitente, 1,5-3,5 mg/kg repetida, sies necesario. Crisis convulsivas: 50-125 mg administrados lo antes posible. Nios: anestesiageneral. Induccin: nios hasta 15 aos: 3-5 mg/kg. Mantenimiento: alrededor de 1 mg/kg,segn necesidades. Preparacin de la solucin: generalmente deber ser al 2,5% (500 mgen 20 ml de solvente). Diluyentes: agua destilada estril, cloruro de sodio al 0,9% o glucosa


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10 Anestesiomecum

al 5% inyectables. Concentraciones menores del 2% en agua inyectable no debern usarse,ya que provocan hemlisis.

Efectos secundarios: apnea. Movimientos musculares involuntarios, tos, hipo, arritmiascardacas, tromboflebitis, dolor de cabeza, nuseas y vmito. Efectos cardiovasculares dosisy velocidad dependientes. Puede ocurrir temblor excesivo posterior a la anestesia con tio-pental sdico y es debido a un aumento de la sensibilidad al fro. La inyeccin accidental

intraarterial de tiopental sdico provoca un espasmo arterial importante o trombosis de lospequeos vasos. En caso de que esto ocurra, mantener la aguja en su lugar y administrar deinmediato una solucin diluida de papaverina (40-80 mg) o 10 ml de procana al 1% parainhibir el espasmo del msculo liso. En casos graves de trombosis arterial o espasmo se debevalorar el uso de heparina para prevenir la formacin de trombos o la realizacin de unbloqueo del plexo simptico.

Precauciones: insuficiencia cardiovascular de cualquier tipo. Debido a que las prepa-raciones de tiopental sdico no contienen ningn agente bacteriosttico, se recomienda es-pecial atencin en la preparacin y manipulacin de las soluciones para prevenir contami-nacin bacteriana. Las soluciones deben prepararse en el momento y utilizarse en unperiodo no superior a 24 h.

Interacciones: inhibe el efecto de: acebutolol, aminofilina, calcitriol, metoprolol, mino-ciclina, oxprenolol, propranolol y teofilina. Efecto potenciado por: alcohol etlico, reserpina,sulfafurazol y probenecid.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a los barbitricos y estatus asmticos.Porfiria intermitente aguda o porfiria variegata. Evaluar la relacin riesgo-beneficio en: enfer-medades cardiovasculares graves, hipotensin o shock. Disfuncin renal o heptica, enfermedad

de Addison, mixedema y miastenia gravis.Presentaciones:Pentothal Sdico (Hospira)Vial de 0,5 y 1 g.Tiobarbital (Braun)Inyeccin de 1 g.

etomIdato

Deprime el sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del GABA. Hip-ntico de accin rpida (10 s) y corta duracin (4-5 min). Inhibe la biosntesis adrenocorticalde esteroides.

Indicaciones y posologa: inductor anestsico general.La dosis se debe ajustar segn la respuesta individual y los efectos clnicos. Adultos y

nios:entre 0,15-0,3 mg por kg de peso, correspondientes a 0,075 y 0,15 ml/kg. En nios,si no se alcanza una profundidad anestsica con esta dosis, puede incrementarse un 30%mximo, es decir, hasta 0,4 mg/kg de peso, valorando cuidadosamente el posible riesgo

frente al beneficio esperado. Pacientes ancianos: dosis nica de 0,15-0,2 mg/kg.Efectos secundarios: tras la administracin prolongada de etomidato, existe riesgo deinsuficiencia adrenocortical transitoria. Despus de una dosis nica de etomidato en pacien-tes no premedicados, se observan frecuentemente movimientos musculares involuntarios(mioclona). El uso de analgsicos narcticos o diacepam como premedicacin, y duranteciruga, reducir los movimientos musculares espontneos incontrolados producidos en al-gunos pacientes tras la administracin de etomidato (mioclonas 30-60%).

Ocasionalmente nuseas y vmitos. Tos, hipo y/o escalofros. Se han registrado reaccio-nes alrgicas, algunos casos de broncospasmos y reacciones anafilcticas. Laringoespas-

mos, arritmia cardaca y convulsiones. Puede presentarse un descenso leve y temporal de lapresin arterial debido a la reduccin de la resistencia vascular perifrica. Dolor leve duran-te la inyeccin, principalmente cuando se inyecta el frmaco en venas pequeas.

Precauciones: pacientes en que la hipotensin es peligrosa. Reducir dosis en pacientescon cirrosis heptica o que han recibido neurolpticos, opioides o sedantes. Disponer de


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equipos de reanimacin. Reduce cortisol srico; no utilizar en mantenimiento de anestesia.En disfuncin adrenocortical y procedimientos muy prolongados, puede requerirse un suple-mento de 50-100 mg de hidrocortisona. Es porfirognico. Produce mioclona en pacientesno premedicados. Carece de accin analgsica. Debe evitarse la inyeccin intraarterial, yaque puede provocar necrosis tisular.

Interacciones: efecto potenciado por: neurolpticos, opioides, sedantes y alcohol.

Contraindicaciones: hipersensibilidad. Nios menores de 6 meses.Presentaciones:Etomidato-Lipuro (Braun)Emulsin inyectable de 2 mg/ml.Hypnomidate (Janssen-Cilag)Solucin inyectable de 2 mg/ml.

KetamIna

Estimula parte del sistema lmbico y del hipocampo. Disminuye la transmisin de impulsosen la formacin reticular medial, interfiriendo en la transmisin de los componentes afectivoe-mocionales procedentes de la mdula espinal a niveles superiores. Como agente nico produ-ce una anestesia disociativa: estado anestsico catalptico, con los ojos abiertos, un nistagmolento, reflejos a la luz y corneales intactos, puede ocurrir vocalizacin, movimientos intencio-nados no relacionados con la estimulacin quirrgica e hipertona muscular. Interacciona conmltiples sitios de unin, entre ellos los receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA) y los recep-tores de glutamato no NMDA, los receptores colinrgicos nicotnicos y muscarnicos,y los re-

ceptores monoaminrgicos y opioides. La inhibicin de los canales de sodio neuronales propor-ciona un efecto anestsico local modesto, mientras que el bloqueo de los canales del calciopuede ser responsable de la vasodilatacin cerebral. El antagonismo con el receptor NMDA ex-plica la mayor parte de los efectos analgsicos, amnsicos y neuroprotectores del compuesto.

Indicaciones: anestesia en situacin de compromiso hemodinmico (taponamiento pericr-dico, hipovolemia, pericarditis constrictiva, sepsis, quemados) o respiratorio (asmticos graves,traumatismos torcicos) debido a sus efectos estimulantes simpticos, broncodilatadores y ala preservacin de la ventilacin espontnea. Anestesia para la cesrea urgente, aunque con laconsideracin de que dosis mayores de 1 mg/kg potencian las contracciones uterinas, aumentan

la incidencia de reacciones psicomimticas y producen empeoramiento del Apgar fetal. El hechode que la poblacin infantil sea menos propensa a sufrir sus efectos psicomimticos y su altomargen de seguridad han propiciado el empleo en procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Posologa: dosis: 2 mg/kg ev. produce anestesia quirrgica en 30 s y el efecto dura5-10 min; 10 mg/kg im. produce anestesia quirrgica en 3-4 min y el efecto dura 12-25 min.Como nico agente anestsico, para intervenciones de diagnstico y quirrgicas. Induccin:inicial, 1-4,5 mg/kg ev. lenta en 60 s o bien 6,5-13 mg/kg im. Mantenimiento: administrardosis adicionales correspondientes a la mitad de la utilizada en una induccin completa,

como se recomienda anteriormente, segn va de mantenimiento elegida, independientemen-te de la va usada para induccin. Induccin de anestesia previa a administracin de otrosanestsicos generales: una dosis completa parenteral, como se indica antes; se puede reque-rir una segunda dosis. Obstetricia: parto vaginal con frceps: una dosis no mayor de 5 mg/kgcuando la cabeza del beb corona el perineo; abolicin del dolor durante el segundoperiodo del parto: 8 g/kg/min en infusin continua; cesrea: induccin: dosis no superior a1 mg/kg + xido nitroso/oxgeno + relajantes musculares. Intervenciones ginecolgicas me-nores: induccin: 0,5 mg/kg en paciente premedicada y 0,75-1 mg/kg en no premedicada.

Efectos secundarios: hipertensin, hipotensin, bradicardia, arritmias. Depresin respira-

toria. Diplopa, nistagmo, hipertensin intraocular. Delirio en periodo de recuperacin.Movimientos tonicoclnicos.Precauciones: precipita con barbitricos. Periodo de recuperacin prolongado o con deli-

rio (reducir estmulos auditivos o tctiles). Evitar estmulo mecnico de la faringe. Aumentapresin del lquido cerebroespinal. Alcohlicos.


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12 Anestesiomecum

Interacciones: la ketamina potencia el efecto de los agentes relajantes neuromuscularesno depolarizantes. Los agentes inhalatorios prolongan la duracin de la accin de la keta-mina. Puede aparecer apnea cuando la ketamina se administra con un opiceo.

Contraindicaciones: eclampsia, preeclampsia.Presentaciones:Ketolar (Parke Davis)

Viales de 50 mg/ml.

propoFol

Acta sobre el complejo del receptor GABA-A en un lugar diferente al de las benzo-diacepinas produciendo hipnosis. Posiblemente tambin ejerce su accin en los receptoresnicotnicos de acetilcolina, los receptores de glicina, los receptores muscarnicos M1 y loscanales de sodio del crtex cerebral.

La accin sobre los receptores dopaminrgicos tipo 2 explicara sus efectos antiemticos.Produce una rpida prdida de conciencia, pero asimismo una rpida recuperacin

debido a sus propiedades farmacocinticas. Su baja incidencia de nuseas y vmitos posto-peratorios lo hace especialmente til en determinadas tcnicas anestsicas y en pacientessusceptibles. Su empleo conjunto con opiceos de accin ultracorta como el remifentanilo,administrado mediante sistemas de infusin controlados por ordenador (sistemas TCI), es unade las tcnicas preferidas de anestesia total endovenosa (TIVA).

Indicaciones: pertenece al grupo de los alquil-fenoles (2,6 diisopropilfenol), insoluble enagua pero altamente liposoluble. Se puede diluir en soluciones de glucosa al 5%. Estas

emulsiones lipdicas tienen el inconveniente de ser fcilmente contaminables, por lo quedeben extremarse las medidas de asepsia.El propofol se emplea para la induccin y mantenimiento anestsico en todo tipo de

procedimientos quirrgicos, ciruga ambulatoria y sedacin consciente. Proporciona unarpida recuperacin de las funciones cognitivas y psicomotoras y baja incidencia de nuseasy vmitos postoperatorios.

Posologa: induccin anestsica: adultos: inyeccin lenta en bolus (al 1%) o bien enperfusin continua (al 1 o 2%): 40 mg propofol cada 10 s hasta sntomas de inicio anestsico;en general se necesitan 1,5-2,5 mg/kg en menores de 55 aos; en pacientes grados de la

Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) III y IV: 20 mg cada 10 s. Adultos mediantesistemas TCI: concentracin sangunea diana de propofol de 4-8 g/ml. La concentracin plas-mtica o efecto del propofol necesaria para mantener la hipnosis con seguridad durante laintervencin quirrgica va a depender de la intensidad de los estmulos, de los anestsicosasociados, de la variabilidad interindividual y del modelo matemtico seleccionado. Niosmayores de 1 mes: titulacin lenta segn respuesta; para nios mayores de 8 aos: 2,5 mg/kg;edades inferiores pueden requerir dosis mayores; dosis ms bajas en nios grados ASA III y IV.

Utilizar modelos matemticos especficos para la poblacin peditrica con TCI tanto para

la induccin como el mantenimiento anestsico.Mantenimiento anestsico: adultos: en perfusin continua (al 1 o 2%): 4-12 mg/kg/h; obien en bolus repetidos (al 1%): incrementos de 25-50 mg segn necesidad. Ancianos: re-ducir tasa de perfusin y no usar tcnica de bolus repetidos. Adultos mediante TCI: concen-tracin sangunea diana de propofol de 3-6 g/ml. Nios mayores de 1 mes: perfusin de9-15 mg/kg/h; o bien bolus repetidos (slo con concentracin al 1%). Sedacin en cuidadosintensivos: adultos: mayores de 17 aos: 0,3-4,0 mg/kg/h en perfusin continua.

Efectos secundarios: hipotensin y bradicardia dosis dependiente. Sndrome de infusinde propofol. Movimientos incontrolados de las extremidades en los pacientes peditricos y

ms raramente parestesias e hipertona/distona. Dolor por la inyeccin endovenosa. Flebitiso trombosis. Muy raramente se ha informado de rabdomilisis, acidosis metablica, hiperca-liemia o insuficiencia cardaca.

Precauciones: administrar en venas gruesas para reducir dolor local. Puede producirbradicardia y asistolia, alteraciones respiratorias, renales y hepticas.


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Interacciones: morfina, meperidina, fentanilo o haloperidol, barbitricos, droperidol ehidrato de cloral pueden aumentar los efectos del propofol.

El propofol no produce cambios clnicamente significativos en el comienzo, intensidady duracin de los agentes bloqueantes neuromusculares como la succinilcolina o los rela-jantes musculares no despolarizantes.

Contraindicaciones: alergia al mismo o a su disolvente. Pacientes alrgicos al huevo o

aceite de soja. Su seguridad est probada en porfirias y en hipertermia maligna.Presentaciones:Diprivan (AstraZeneca)Ampollas de 1%; jeringa precargada de 1 y 2%; vial de 1 y 2%.Ivofol (Bayer)Vial de 10 mg/ml.Propofol (Abbott)Emulsin inyectable o perfusin de 10 mg/ml.

Propofol (Fresenius)Emulsin inyectable o perfusin de 10 y 20 mg/ml.Propofol (Lipomed)Emulsin inyectable o perfusin de 10 y 20 mg/ml.Propofol (Hospira)Emulsin inyectable o perfusin de 10 y 20 mg/ml.Propofol-Lipuro (Braun)Emulsin inyectable de 1 y 2%; emulsin inyectable o perfusin de 5 mg/ml.Propofol (Baxter)

Inyeccin de 1 y 2%.Recofol N (Bayer)Emulsin inyectable o perfusin de 10 y 20 mg/ml.


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IntroduccIn

Los anestsicos halogenados, desflurano, isoflurano y sevoflurano, pertenecen al grupofarmacolgico de los hidrocarburos halogenados, anestsicos generales administrados por vainhalatoria. Debido a su singular va de administracin tienen propiedades farmacolgicasespecficas que no comparten otros anestsicos endovenosos. Poseen un alto ndice terapu-tico y baja toxicidad.

Su farmacocintica est basada en el paso del agente desde un compartimento a otrosegn la diferencia de presiones parciales en cada uno de ellos: una vez introducido en elorganismo a travs del sistema respiratorio, se produce un traspaso desde el alvolo a la

sangre y de sta al cerebro y resto del organismo. La exposicin a la circulacin pulmonarpresenta una aparicin ms rpida del agente anestsico en sangre que la administracinendovenosa. El paso del anestsico depende de las presiones parciales, la solubilidad de losagentes en un determinado compartimento y el flujo sanguneo del mismo. El modelo far-macocintico multicompartimental incluye rganos muy perfundidos como las vsceras, otrocompartimento menos perfundido como el muscular y un tercero poco perfundido como lagrasa. La velocidad de equilibrio entre estos compartimentos y la sangre es proporcional algasto cardaco que reciben1. Son agentes poco liposolubles, por lo que las presiones parcia-

les entre dos compartimentos se igualan rpidamente, sobre todo en tejidos muy perfundidoscomo el cerebro, condicionando una hipnosis y un despertar rpidos. La principal va deeliminacin de los anestsicos inhalatorios es la respiratoria. Se metabolizan muy escasa-mente en el organismo a nivel heptico produciendo ion flor y metabolitos no activos quese eliminan a nivel renal.

El mecanismo de accin se relaciona con la modificacin de la actividad de neuronascorticales y medulares, bloqueando a este nivel la transmisin somatoestsica y motora. Anivel molecular potencian el efecto inhibidor de receptores -aminobutrico (GABA), desen-sibilizan el receptor nicotnico de la acetilcolina y aumenta la captacin de glutamato 2. Se

desconocen en la actualidad los mecanismos de accin de los halogenados a nivel de lamembrana celular.El efecto farmacodinmico ms relevante es el efecto hipntico, medido mediante la

concentracin mnima inhibitoria (CAM), que se define como la concentracin alveolar m-nima con la que el 50% de los pacientes no se mueven con la incisin quirrgica. Cada

Anestsicos inhalatorios

y otros gases

A. Medina Arteaga, L. Delange Seguray J. Carmona Aurioles

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16 Anestesiomecum

agente tiene un valor de CAM especfico. A nivel prctico es ms til la CAM95, en la queson el 95% los pacientes que no se mueven con la incisin quirrgica, correspondindose con1,2-1,3 CAM. Es til conocer otros conceptos relacionados con este efecto, como es la CAMde despertar, que equivale a 0,3 CAM, y la CAM-BAR en la que est suprimida la respuestahemodinmica a la intubacin y corresponde a 1,5 CAM. Los valores de la CAM varan conla edad, el uso concomitante de N2O y opioides.

Los agentes halogenados incrementan el flujo sanguneo cerebral por su efecto vasodi-latador, disminuyen el consumo de oxgeno y glucosa cerebral, reduciendo la actividadelctrica, considerndose por ello neuroprotectores.

En presencia de hipertensin intracraneal est contraindicada la induccin inhalatoria.Presentan una disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia dosis de-

pendiente. En general tienen un efecto broncodilatador. A nivel hemodinmico se asocian a unadisminucin de la presin arterial secundaria al efecto vasodilatador observado. En pacientesjvenes se produce una taquicardia reactiva que atena el descenso de la presin arterial.

Por otro lado, tiene efecto batmotrpico negativo en nodo sinoauricular, asocindose aritmos de escape de la unin. Presentan un efecto inotrpico negativo directo, asociado a undescenso en el consumo de oxgeno miocrdico. Producen vasodilatacin coronaria y serelacionan con efecto cardioprotector por precondicionamiento farmacolgico3.

Los halogenados potencian el efecto de los bloqueantes neuromusculares, por lo que hayque ajustar la dosis de stos cuando se usan asociados. Este efecto puede estar relacionado con

la actividad a nivel de neuronas motoras espinales. Todos los agentes halogenados puedendesencadenar una crisis de hipertermia maligna en pacientes predispuestos, por lo que estncontraindicados en este caso. Producen relajacin de la musculatura lisa uterina. El uso dehalogenados se asocia a un incremento en episodios de nuseas y vmitos postoperatorios.

desFlurano

Es un hidrocarburo halogenado con tomos de flor, lo que le confiere el coeficiente de

particin sangre-gas ms bajo de todos los inhalatorios, asocindose por ello a menorestiempos de recuperacin de la anestesia. Carece de efecto acumulativo: el cese de su efectono se afecta con la duracin de la exposicin al mismo4.

Indicaciones: mantenimiento de la anestesia en adultos y nios. Aunque en ficha tcni-ca est indicado en la induccin de la anestesia en adultos, su olor acre se asocia a irritacinde vas respiratorias con aparicin de laringospasmo, tos y aumento de secreciones, por loque se desaconseja su uso para este fin. En pediatra no est recomendado su uso en induc-cin con mascarilla.

Posologa: la CAM est relacionada con la edad y se describe en la tabla 1.

Efectos secundarios: se han descrito efectos adversos como cefaleas, taquicardia, hipoten-sin, depresin respiratoria, broncospasmo, nuseas y vmitos postoperatorios. Como efectosadversos muy raros se ha descrito hepatitis e hipertermia maligna.

Precauciones: debe administrarse con vaporizadores especficos presurizados y contermostato.

tb 1. Concentracin alveolar mnima de desflurano

e oxg 100% xi irs 60%

0-1 ao 8,95-10,65% 5,75-7,75%1-12 aos 7,20-9,40% 5,75-7%

18-30 aos 7,25% 3,75-4,25%30-65 aos 5,75-6,25% 1,75-3,25%Mayores de 65 aos 5,17% 1,67%


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17Anestsicos inhalatorios y otros gases

Insuficiencia heptica (IH) e insuficiencia renal (IR): debido a su mnimo metabolismono es necesario reajustar la dosis en estas circunstancias.

Embarazo y lactancia: dada la escasa experiencia en obstetricia debe sopesarse beneficio/riesgo y usarse cuando sea imprescindible. Se desconoce si se excreta por leche materna.

Interacciones: potencian el efecto hipotensivo de desflurano: inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina (IECA), antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoami-nooxidasa (IMAO), antipsicticos y -bloqueantes. Potencian el bloqueo neuromuscular derelajantes musculares. Efecto sinrgico con opioides y benzodiacepinas. La adicin de N2Oreduce la CAM un 50%.

Contraindicaciones: sensibilidad conocida a los anestsicos halogenados. Aparicin pre-via con su uso de disfuncin heptica, fiebre inexplicable o leucocitosis. Historia o predis-

posicin a la hipertermia maligna.Presentaciones:Suprane(Baxter)Frascos de 240 ml.

IsoFlurano

Presenta unas caractersticas de uso clnico similares a los otros halogenados, si bienla presencia de tomos de cloro y flor le confiere mayor liposolubilidad y un coeficiente

de particin sangre-gas ms elevado, por lo que la induccin y la recuperacin de la anes-tesia se realiza ms lentamente.

Indicaciones: vase desfluranoPosologa: los valores de la CAM varan con la edad y corresponden a los referidos en

la tabla 2 (la adicin de N2O disminuye la CAM en un 50%).Efectos secundarios: arritmias, hipotensin, leucocitosis, depresin respiratoria, elevacin

de enzimas hepticas, reacciones de hipersensibilidad, elevacin de presin intracraneal ysangrado uterino posterior a legrado.

Precauciones: el isoflurano debe administrarse mediante un vaporizador especficamen-te calibrado para su uso. Precaucin en IH, presin intracraneal elevada, miastenia gravis,miopatas congnitas.

Embarazo y lactancia: no existen estudios que garanticen su seguridad en embarazo.Puede ser seguro en cesrea a una concentracin de 0,75%. Se desconoce si se excreta porleche materna.

Interacciones: potencia el efecto de relajantes neuromusculares, opioides y benzodiacepi-nas. Pueden aparecer arritmias con el uso de simpaticomimticos. Se potencia el efecto hipo-tensor con IMAO y antagonistas del calcio. Potencia el efecto hepatotxico de la isoniazida.

Contraindicaciones: sensibilidad conocida a anestsicos halogenados. Susceptibilidad ahipertermia maligna.Presentaciones:Forane(Abbott)Frascos de 250 ml.

tb 2. Concentracin alveolar mnima de isoflurano

Recin nacido 1,6%

0-1 ao 1,87%

Nio 1,6%

20 aos 1,28%40 aos 1,15%

60 aos 1,05%


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18 Anestesiomecum

sevoFlurano

Como el desflurano, est halogenado con tomos de flor, asociados a una baja liposo-lubilidad, por lo que presenta bajos tiempos en la induccin y educcin de la anestesia. Esmetabolizado en un 5% a nivel heptico, producindose flor inorgnico y metabolitos no

activos eliminados por rin. No se ha evidenciado toxicidad por flor.Indicaciones: induccin y mantenimiento de la anestesia general en adultos y nios.Es el nico halogenado moderno que no produce irritacin de vas respiratorias, por lo

que su uso en induccin inhalatoria condiciona una hipnosis rpida y segura.Posologa: la CAM se relaciona con la edad y tiene unos valores que se muestran en la

tabla 3.La induccin inhalatoria con sevoflurano al 8% consigue anestesia quirrgica en 2 min.Efectos secundarios: nuseas y vmitos postoperatorios, hipotensin, bradicardia, agita-

cin y reacciones anafilactoides.

Precauciones: debe administrarse con un vaporizador especfico. No se ha establecidocompletamente la seguridad en IR. Se han descrito casos de alteraciones de la funcin he-ptica, sobre todo con el uso repetido. No se debe usar con absorbedores de CO2 de calbaritada, por el aumento de la formacin de compuesto A que puede ser nefrotxico. Emba-razo y lactancia: no existen datos suficientes de seguridad en embarazo. Usar con precauciny slo si es imprescindible. No se sabe si se excreta en leche materna.

Interacciones: es seguro con la mayora de los frmacos usados en anestesia, si bien,igual que los dems halogenados, potencia el efecto de opioides, benzodiacepinas, N2O y

bloqueantes neuromusculares.Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a halogenados. Susceptibilidad a hiper-termia maligna.

Presentaciones:Sevorane(Abbott)Frascos de 250 ml.

xIdo nItroso

Es un gas anestsico con escasa potencia, utilizado sobre todo como adyuvante de otrosanestsicos endovenosos o inhalatorios.Indicaciones: el xido nitroso (protxido de nitrgeno) es un gas incoloro, casi inodoro,

y ms pesado que el aire. Es depresor del sistema nervioso central (SNC), con un efectodosis dependiente.

tb 3. Concentracin alveolar mnima de sevoflurano

oxg 100% n2o 65%

0-1 mes 3,3%

1-6 meses 3%

6 meses - 3 aos 2,8% 2%3-12 aos 2,5%

25 aos 2,5% 1,4%

35 aos 2,2% 1,2%

40 aos 2,05% 1,1%

50 aos 1,8% 0,98%

60 aos 1,6% 0,87%

80 aos 1,4% 0,7%


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Tiene un efecto anestsico escaso, un inicio de accin rpido y una eliminacin tambinrpida tras la interrupcin en su administracin. Su escaso poder anestsico explica que, parala anestesia, deba ser utilizado en asociacin con otros anestsicos voltiles o endovenosos.Su poder analgsico se observa a bajas dosis y acta aumentando el umbral del dolor. Sumecanismo de accin consiste en una disminucin en la transmisin sinptica nociceptivay activacin del sistema nervioso simptico, donde la activacin de neuronas noradrenrgicas

desempea un papel fundamental en la modulacin de la nocicepcin. Tiene un efectoamnsico escaso y produce una relajacin muscular tambin escasa.

Posologa: por va inhalatoria mezclado con oxgeno, a una concentracin comprendidaentre 50-70%. En mujeres embarazadas, o en caso de utilizacin fuera del bloque operatorio,la concentracin administrada no debe sobrepasar el 50% debido al riesgo de hipoxemia. Nodebe ser administrado durante ms de 24 h debido a la posibilidad de toxicidad medular.

Efectos secundarios: nuseas y vmitos. Polineuropata. Aumento en la presin y/o vo-lumen de las cavidades areas del organismo, tanto normales como patolgicas. Se hancomunicado casos de trastornos hematolgicos graves (anemia megaloblstica, agranuloci-tosis) en el caso de tratamientos superiores a 24 h, por inhibicin de la enzima metioninasintetasa, necesaria para la sntesis de ADN y protenas, lo que origina depresin de la m-dula sea. Efectos euforizantes que remiten rpidamente tras el cese en su administracin.

Precauciones:Embarazo y lactancia: durante el embarazo, se recomienda no sobrepasar una concen-

tracin del 50% en la mezcla inhalada.Interacciones: potencia los efectos hipnticos de otros anestsicos tanto endovenosos

como inhalatorios.

Contraindicaciones: pacientes que necesiten ventilacin con oxgeno al 100% paramantener PaO2 adecuadas. Atrapamiento areo en cavidades orgnicas cerradas (craneales,torcicos, digestivos, etc.).

Presentaciones:Protxido de nitrgeno medicinal Air Liquide MedicinalRecipientes fijos: 98% de protxido de nitrgeno medicinal como principio activo.

KalInox

Es una mezcla de xido nitroso y oxgeno al 50% envasada en balas individuales y listapara ser usada mediante mascarilla estanca.

Indicaciones: analgesia y sedacin consciente en intervenciones no muy dolorosas y decorta duracin. Se ha usado con xito en pacientes adultos y sobre todo peditricos para larealizacin de procedimientos dolorosos de corta duracin y/o sedaciones para diferentesprocedimientos diagnsticos (punciones mdula sea, broncoscopias, canalizaciones veno-sas, extracciones dentales, etc.).

Posologa: dado que la proporcin NO2/O2 es fija, la dosis vendr dada fundamental-

mente por el caudal aportado, el cual deber ajustarse segn la ventilacin corriente delpaciente.Efectos secundarios: en general, similares a los del xido nitroso, sobre todo en caso

de exposiciones repetidas y/o prolongadas. Se han descrito casos de disminucin de la fer-tilidad en personal mdico o diplomados en enfermera sometido a exposiciones repetidas yen locales mal ventilados.

Precauciones: tras la suspensin de la administracin de la mezcla, y sobre todo si dichaadministracin ha sido prolongada, los pacientes ambulatorios que deban conducir o mane-jar mquinas deben quedar bajo vigilancia hasta la desaparicin de los efectos adversos que

eventualmente hayan podido aparecer y el regreso al estado de vigilia previo a la adminis-tracin. En pacientes tratados con medicamentos depresores del SNC, aumenta el riesgo desobredosificacin manifestado en forma de somnolencia, falta de respuesta, vmitos e hipo-tensin. En caso de que la trompa de Eustaquio no sea permeable, puede observarse unaotalgia por incremento de la presin en la cavidad timpnica.


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20 Anestesiomecum

Embarazo y lactancia: efecto teratgeno en animales. En clnica, no existen actualmentedatos suficientes para evaluar el riesgo de teratogenicidad en humanos. Se desaconseja du-rante el primer trimestre del embarazo.

Interacciones: potencia el efecto de otros depresores del SNC.Contraindicaciones: vase xido nitroso.Presentaciones:

Kalinox 170 bar (Air Liquide Medicinal)Gas para inhalacin en bala. xido nitroso - 50% (mol/mol)/oxgeno - 50% (mol/mol)(a una presin de 170 bar y 15 C de temperatura).

xIdo ntrIco

Relaja el msculo liso vascular al unirse a la guanilato ciclasa citoslica, activando suactividad para aumentar los niveles intracelulares de guanosina monofosfato cclico (GMPc),responsable de la vasodilatacin de los vasos sanguneos. Al inhalarse, el xido ntricoproduce vasodilatacin pulmonar.

INOmax parece incrementar la presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) al dilatar losvasos pulmonares en las reas mejor ventiladas del pulmn, redistribuyendo el flujo sangu-neo hacia las reas mejor ventiladas, lejos de las regiones pulmonares con ndices bajos deventilacin/perfusin (V/Q) y hacia regiones con ndices normales5.

Indicaciones:junto con ventilacin asistida y otros frmacos, est indicado para el tra-tamiento de neonatos igual o mayores de 34 semanas de gestacin con insuficiencia respi-ratoria hipxica asociada a evidencia clnica o ecocardiogrfica de hipertensin pulmonar,

mejorando la relacin V/Q, reduciendo el empleo de oxigenadores artificiales. Se utilizaruna vez se haya optimizado el soporte respiratorio, mediante ajuste volumen/presin admi-nistrados con otras medidas para mejorar la funcin pulmonar (surfactante y presin positivateleespiratoria).

INOmax se ha usado tambin con xito en pacientes adultos con fallo ventricular dere-cho secundario a hipertensin pulmonar grave, si bien su uso fundamental es en pacientespeditricos, debido a la mayor capacidad de respuesta del lecho vascular pulmonar enedades tempranas.

Posologa: la dosis inicial es de 20 ppm y no debe ser excedida. En cuanto sea posible,

y en las primeras 4-24 h de terapia, la dosis debe ir reducindose a 5 ppm siempre que laoxigenacin arterial sea adecuada. La terapia con xido ntrico inhalado debe mantenerseen 5 ppm hasta que se observe mejora en la oxigenacin del neonato manteniendo FiO2inferior a 0,60 (en aire inspirado).

El tratamiento se puede mantener hasta 96 h o hasta que se haya resuelto la desaturacinde oxgeno y el neonato est listo para la retirada gradual del tratamiento.

Cuando se decida la retirada del tratamiento con xido ntrico inhalado, deber hacerseen forma de decrementos progresivos en la dosis de 1 ppm con un intervalo de 30 min a 1 h

cada vez. Si la oxigenacin cae ms del 20%, debe reanudarse a 5 ppm y se volver a es-tudiar su interrupcin al cabo de 12-24 h.Efectos secundarios: metahemoglobinemia superior a 5% a pesar de la administracin

de NO en concentraciones apropiadas. Los neonatos presentan una actividad disminuida dela reductasa de la metahemoglobina, y, por lo tanto, podran correr mayor riesgo de desa-rrollar metahemoglobinemia. En caso de aparicin de metahemoglobinemia significativa (lacual deber monitorizarse durante todos los das que dure el tratamiento), deber reducir-se la dosis de NO, y si no es posible o no hay respuesta iniciarse tratamiento con azul demetileno u otros agentes reductores de metahemoglobina.

Otros efectos adversos descritos (> 5%) han sido trombocitopenia, hipocaliemia, hipo-tensin, atelectasia e hiperbilirrubinemia, si bien estas diferencias no fueron estadsticamentesignificativas frente a placebo.

Precauciones: tras la interrupcin repentina de la terapia con xido ntrico inhalado se handescrito reacciones de rebote rpidas como vasoconstriccin pulmonar aguda con hipoxemia


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grave, que pueden precipitar un colapso cardiopulmonar. El paciente deber ser tratadoaumentando la FiO2 y/o reanudar la terapia con xido ntrico inhalado. Para evitar estacomplicacin, cuando sea posible, debe continuarse la administracin de xido ntrico in-halado hasta que se haya resuelto la enfermedad subyacente.

El dixido de nitrgeno (NO2) se forma rpidamente en mezclas gaseosas que contienenxido ntrico y O2. Provoca inflamacin y dao a nivel de la va area. Por ello, es obliga-

torio monitorizar los niveles de NO2 en los aparatos de administracin de NO, teniendo queser inferiores a 0,5 ppm.

Embarazo y lactancia: no existen datos adecuados sobre el uso de xido ntrico enmujeres embarazadas, as como durante la lactancia. No se conoce el riesgo potencial paralos seres humanos.

Interacciones: no se puede descartar una interaccin clnicamente significativa con otrosmedicamentos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipxica. Los com-puestos donantes de xido ntrico, incluidos el nitroprusiato sdico y la nitroglicerina, puedentener un efecto adictivo respecto al riesgo de desarrollar metahemoglobinemia.

Contraindicaciones: neonatos con dependencia del shuntderecha-izquierda para mante-ner una oxigenacin adecuada, o shuntsignificativo izquierda-derecha ya establecido.

Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.Presentaciones:INOmax 400 ppm mol/mol Gas para inhalacin (INO Therapeutics AB)Un cilindro de 2 l llenado a 155 bares absolutos lleva 307 l de gas bajo presin de 1 bar

a 15 C. Un cilindro de 10 l llenado a 155 bares absolutos lleva 1.535 l de gas bajo presinde 1 bar a 15 C.

BIBlIograFa

1. Roullet S, Biais M, Sztrrk F. Absorcin y distribucin de los anestsicos halogenados. EMC. Pars: El-sevier Masson; Actualizacin IV 2010.2. Campagne JA, Millar KW, Phil D, Forman S. Mechanisms of actions of inhaled anesthetics. N Engl JMed. 2003;348:2110-24.3. Odin I, Nathan N. Anestsicos halogenados. EMC. Pars: Elsevier Masson; 2005.4. Bienngraeber M, Weihrauch D, Kerstan J. Cardioprotection by volatile anesthetics. Vasc Pharmacol.2005;42:243-52.5. Gorenflo M, Gu H, Xu Z. Peri-operative pulmonary hypertension in paediatric patients: current strategiesin children with congenital heart disease. Cardiology. 2010;116:10-7.


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IntroduccIn

Son los frmacos (naturales y sintticos) con mayor poder analgsico al actuar sobrereceptores especficos distribuidos por el sistema nervioso y el sistema digestivo. Estos recep-tores median los efectos beneficiosos (aumento de la tolerancia al dolor y disminucin de lapercepcin y reaccin al dolor) y los efectos secundarios (nuseas, vmitos, sedacin, depre-sin respiratoria, estreimiento y supresin de la tos).

Aunque el trmino opioide se utiliza a menudo como sinnimo de opiceos, el trminoopiceo est limitado slo a los alcaloides naturales de la Papaver somniferum. Tambin haymedicamentos como tramadol y tapentadol que no son qumicamente opiceos, pero tienen

acciones agonistas de los receptores -opioide, por lo que se les considera como stos.Los opioides se unen a receptores especficos en el sistema nervioso central (SNC) y otros

tejidos. Hay tres clases principales de receptores opioides, , , , y varios subtipos de re-ceptores : 1 y 2, y el recientemente descubierto 3. Otro de los receptores d

ps bridion anestesiomecum

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