Forum de residentes

Coordinador invitado: Andrés Politi Arch. Argent. Dermatol. 54:239-242, 2004

Prurito L o r e n a C o n s a l v o , Mar ía M . L a p a d u l a y E z e q u i e l C h o u e l a

Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.

1. ¿Cuál de las s iguientes var iedades NO se incluye dentro de la clasif icación clínica de prurito?. a) Pruritoceptivo (origen en la piel). b) Neuropático. c) Neurogénico. d) Psicogénico. e) Termogénico.

2. ¿Por cuál de las siguientes fibras sensor ia les se trans­mite el prurito?. a) Fibras mielínicas tipo C de alta velocidad de con­

ducción. b) Fibras amielínicas tipo C de lenta velocidad de con­

ducción. c) F ibras mielinícas tipo A de velocidad de conduc­

ción intermedia. d) Fibras amielínicas tipo B de alta velocidad de con­

ducción. e) Fibras mielinícas tipo A de lenta velocidad de con­

ducción.

3. La vía nerv iosa aferente por la que se transmite el prurito comprende: a) Terminaciones libres, neuronas de la raíz dorsal ,

haz espinotalámico lateral, tálamo y múltiples zo­nas de cor teza c ingulada anterior, área motora su­plementaria y lóbulo parietal inferior.

b) Terminaciones libres, haz espinotalámico ventral, núcleo del tracto solitario, cor teza pre-frontal.

c) Receptores específ icos, neuronas de la raíz dor­sa l , haz espinotalámico dorsal , zonas de lóbulo oc­cipital.

d) Corpúsculos de Pacc in i , neuronas de la raíz ven­tral, haz esp inocerebeloso, núcleo rojo y múltiples zonas de cor teza occipital.

e) Terminaciones libres, haz espinocerebeloso, tála­mo, cor teza pre-frontal.

4. El rascado inhibe el prurito mediante: a) La activación de un arco reflejo a nivel del S is tema

Nervioso Central . b) La estimulación de quimiorreceptores que inhiben

las fibras sensor ia les. c) La inhibición de circuitos neuronales de la sustan­

cia gris de la médula espinal . d) La liberación local de péptido intestinal vasoactivo

vía activación de mastocitos. e) La estimulación local de fibras simpáticas.

5. S e postula que la liberación de triptasa por los mas­tocitos dérmicos juega un rol principal en el prurito. El mecan ismo que media este efecto sería: a) Est imula al receptor-2 de proteinasas activadas lo­

ca l izadas en las terminaciones de las fibras C . b) Disminuye la secreción de Sustanc ia P (SP) por

las fibras nerviosas. c) Disminuye la secreción de Factor de Necrosis Tu-

moral alfa (FNT-alfa). d) Aumenta la sensibi l idad de las fibras nerviosas a

la aceti lcol ina. e) Est imula la liberación de adrenal ina por las fibras

nerviosas.

6. ¿Cuál de las siguientes af i rmaciones es correcta con respecto al prurito en enfermedades hepáticas?. a) Los ácidos biliares no son considerados sustan­

cias pruritogénicas. b) Existen bajas concentraciones de ácidos biliares

en la piel. c) La administración de opioides en humanos dismi­

nuye la percepción del prurito por acción a nivel del s is tema nervioso central.

d) S e produce por la acumulación de sustancias pru­ritogénicas por alteración de la excreción biliar

e) El s is tema de neurotransmisión dopaminérgico ha

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sido implicado en la patogénesis del prurito por co lestas is .

7. Marque la opción correcta respecto a la cirrosis bi­liar pr imaria ( C B P ) : a) El prurito se presenta en el 1 0 % de los pacientes. b) Nunca compromete palmas y plantas. c) Predomina al anochecer y empeora con el calor. d) Los pacientes presentan costras, erosiones y am­

pol las. e) El prurito cede con antihistamínicos no sedativos.

8. Señale la respuesta correcta respecto al prurito aso ­c iado a la co les tas is intrahepática del embarazo: a) Predomina en el primer trimestre del embarazo. b) L a administración de colest i ramina está contrain­

d icada en el embarazo . c) No son benef ic iosos los antihistamínicos. d) El ácido ursodesoxicól ico es ef icaz para dismi­

nuir el prurito pero no está aprobado para uso en el embarazo .

e) S e re laciona s iempre con hepatitis autoinmune.

9. Marque verdadero (V) o falso (F): a) L a ocurrencia de prurito en insuficiencia renal cró­

nica (IRC) es independiente de la edad, sexo y c a u s a de la insuficiencia renal.

b) El prurito mejora con la hemodiálisis y con el ma­yor t iempo de duración de la misma.

c) Los pacientes en diálisis peritoneal t ienen una menor incidencia de prurito que los pacientes en hemodiál isis.

d) Existe una correlación entre los niveles séricos de urea y la magnitud del prurito.

e) El prurito de causa renal es un marcador inde­pendiente de mortalidad a los tres años en pa­cientes en hemodiálisis.

10. L a terapéut ica del prurito pruri toceptivo se basa en : a) Cort icoides tópicos de alta potencia. b) Capsa ic ina , doxepina, aspir ina, en forma de cre­

mas o ungüentos. c) Cort icoides por vía oral. d) Antihistamínicos no sedat ivos, como loratadina. e) Antagonistas opioides.

11. ¿Cuál de las siguientes drogas NO demostró utili­dad en el tratamiento de enfermedades colestási-c a s ? . a) Ac ido ursodesoxicólico. b) Colest i ramina. c) Rifampicina. d) Naloxona. e) Antihistamínicos no sedat ivos.

12. Marque la opción incorrecta respecto a la colestira­mina: a) Es una resina de intercambio hidrofílica, insolu-

ble en agua. b) S e une a los ácidos bil iares impidiendo su absor­

ción en el íleo terminal (circulación entero hepá­tica).

c) Los pacientes presentan disminución del prurito dos semanas luego de iniciado el tratamiento.

d) Debe ingerirse 30 minutos después de la cena. e) El 80 -85% de los pacientes presentan disminu­

ción parcial o completa del prurito.

1. R e s p u e s t a correcta: E. S e ha propuesto una clasif i­cación con cuatro categorías clínicas de prurito (se­gún el lugar de origen del prurito): pruritoceptivo, neuropát ico, neurogénico y psicogénico. El prurito pruritoceptivo se origina en la piel secundar io a in­f lamación, xeros is o cualquier otro daño de la piel. El neuropát ico se manif iesta en enfermedades loca­l i zadas en la rama nerv iosa aferente (neuropatía postherpét ica y prurito asoc iado a esc leros is múlti­ple). El prurito neurogénico se origina en el s is tema nervioso central sin ev idenc ia de patología neural y el prurito psicogénico se a s o c i a a en fe rmedades psiquiátricas (delirios parasitarios). El prurito termo­génico no forma parte de es ta clasif icación clínica.

2. Respues ta correcta: B. El prurito se transmite por f ibras nerv iosas amielínicas tipo C de baja veloci­dad de conducc ión. Es tas f ibras cor responden a

neuronas que se encuentran en la raíz dorsal y que serían específ icas para el procesamiento de la in­formación que genera prurito. S e caracter izan por respuesta duradera a la aplicación de histamina y por ampl ia ramificación terminal. La especif ic idad de estas neuronas estaría basada en sus conexiones esp ina les.

3. Respues ta correcta: A. La vía neural que participa en el procesamiento del prurito comprende las ter­minac iones libres de las neuronas de la raíz dorsal, el haz espinotalámico lateral contra lateral y el tála­mo. El procesamiento supraespinal se ha estudiado con tomografía por emisión de positrones (PET) y se ha observado que se produce activación de cor­teza c ingulada anterior, área motora suplementaria, lóbulo parietal inferior; con una predominancia del hemisferio izquierdo. L a activación del área motora

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explicaría la relación entre el prurito y el rascado; la activación de múlt iples sitios sugiere que no hay un "centro del prurito" y expl ica la mult idimensional idad del síntoma.

4. Respues ta correcta: C. El rascado y la fricción inhi­ben el prurito. Est imulan mecanorreceptores con fi­bras mielínicas tipo A inhibiendo circuitos neurona­les en la sus tanc ia gris de la médula espinal con supresión temporar ia del prurito. La estimulación del nervio vago d isminuye el dolor y el prurito causado por la l iberación de histamina mediante inhibición central.

5. Respues ta correcta: A . La l iberación de tr iptasa por el mastocito act ivado est imula al receptor-2 de pro­te inasas loca l izado en las f ibras nerv iosas tipo C produciendo su act ivación. Las fibras C act ivadas transmiten es ta información al S N C causando pruri­to y l iberan Sus tanc ia R Ba jas concentrac iones de S P est imulan receptores NK-1 del mastocito produ­ciendo la l iberación de FNT-a l fa . E l FNT-a l fa sens i ­bi l iza las terminaciones nerv iosas nocicept ivas.

6. Respues ta correcta: D. El prurito es una manifesta­ción común de la co les tas is pro longada y de las en­fermedades hepáticas sin co lestas is . La patogéne­sis del mismo aún no está bien comprendida, se asume tradic ionalmente que surge de la acumula­ción de sus tanc ias pruritogénicas por alteración de la excreción biliar. S e ha postulado que los ácidos biliares podrían ser estas sustancias, s iendo que sus concentrac iones están e levadas en la piel de pacien­tes con co lestas is , su insti lación produce prurito y el drenaje biliar lo d isminuye. S in embargo no existe ev idenc ia firme al respecto. S e han impl icado a los opio ides como mediadores centrales del prurito; ad ­ministrados en humanos, pueden causar lo. También el s is tema serotoninérgico, no el dopaminérgico, par­t iciparía en la patogénesis del prurito en la co lesta­sis.

7. Respues ta correcta: C. El prurito afecta a cas i el 7 0 % de los pacientes con C B P luego de 10 años del d iagnóst ico. P u e d e ser loca l i zado, genera l i zado, persistente o intermitente y suele empeorar al ano­checer y en ambien tes ca lu rosos . Genera lmente compromete pa lmas y plantas. No se asoc ia a lesio­nes cutáneas primarias. Puede presentar les iones secundar ias al intenso rascado: excor iac iones, foli-culitis, prurigo nodular y liquenificación. El tratamien­to es desalentador, con e s c a s a respuesta a los anti­histamínicos no sedat ivos.

8. Respues ta correcta: D. L a co lestas is intrahepática del embarazo afecta al 0 ,5 -1% de las mujeres em­

barazadas, predomina en el tercer trimestre y tiene un riesgo fetal alto. Está asoc iado con prurito, ano-rexia y mainutrición. Los antihistamínicos y la coles­tiramina son usados para aliviar el prurito aunque no son muy efectivos. El uso de ácido ursodesoxi­cólico no está autorizado en el embarazo pero es ef icaz para disminuir el prurito.

9. a) V. La aparición de prurito renal es independiente de la edad, sexo, raza y etiología de la insuficiencia renal. b) F. El deterioro de la función renal se relaciona

con la aparición de prurito pero no mejora signifi­cativamente con la diálisis y es independiente de la duración de la misma. En un estudio con 219 pacientes con insuficiencia renal crónica en he­modiálisis se observó que no existe diferencia en la cal idad de la diálisis entre los pacientes con prurito en comparación con aquel los que no pre­sentaron dicho síntoma.

c) V . Los pacientes en diálisis peritoneal tienen me­nor incidencia de prurito que aquel los que hacen hemodiálisis.

d) F. El prurito aparece con la insuficiencia renal crónica, no así con la aguda, y los niveles de urea no se correlacionan con la magnitud del prurito.

e) V.

10. Respues ta correcta: B. Los avances en el conoci­miento de la f isiopatología del prurito han l levado a modestos avances en su tratamiento. Los corticoi­des tópicos no son antipruriginosos directos, sólo son efectivos si el prurito es secundar io a la inflama­ción. El componente activo del chili, la capsaic ina, es especia lmente útil en concentrac iones del 0,025-0 ,075% en el prurito local izado intratable. Puede dar irritación en el sitio de apl icación, que puede mejo­rarse con E M L A . La doxepina y la aspir ina, en for­mulac iones tópicas, también han demostrado ser útiles, aunque la doxepina se absorbe y puede pro­ducir sedación. Los cort icoides por vía oral no son efectivos en el tratamiento del prurito pruritoceptivo y los antagonistas opioides podrían ser útiles en el tratamiento del prurito por co lestas is y en el prurito renal.

11. Respues ta correcta: E. La colest i ramina es el trata­miento convencional del prurito por colestasis. S e une a los ácidos bil iares evitando su absorción in­testinal a través del circuito enterohepático produ­ciendo alivio del prurito. El 80 al 8 5 % de los pacien­tes responden al tratamiento con colest iramina den­tro de las pr imeras 2 semanas de su inicio. La rifam­picina es un inductor enzimático y mejora el prurito al promover el metabol ismo endógeno de sustan­c ias pruritógenas. E s el tratamiento de segunda lí-

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nea en pac ientes que presentan efectos adversos a la colest i ramina. Los antagonistas opio ides (nalme-fene, nal t rexona y naloxona) y el ondansetrón (an­tagonista serotoninérgico) d isminuyen el prurito por co les tas is . Otros tratamientos descr i tos: propofol, combinación de fototerapia U V y colest i ramina, s-adenosi l -met ionina, ant ioxidantes, delta-9 cannab i -nol y macról idos. El transplante hepático está indi­cado en pac ientes con prurito severo y refractario. Los antihistamínicos no sedat ivos no mejoran el pru­rito por co les tas is y a que el mismo no está mediado por h istamina. El ácido ursodesoxicól ico es el único tratamiento aprobado para la cirrosis biliar primaria.

12. R e s p u e s t a correcta:D. La colest i ramina es una re­s ina de intercambio hidrofílica, insoluble en agua que se une a los ácidos bi l iares aumentando su excre­ción intestinal (inhibe la circulación enterohepática). S e demostró que d isminuye el prurito en la policite-mia vera y en la uremia. No existen estudios rando-mizados respecto a la efect ividad de la colest irami­na en el tratamiento del prurito en las E C . S in em­bargo, la mayoría de los pacientes tratados (80 -85%) refieren disminución o ausenc ia del prurito lue­go de dos s e m a n a s de iniciado el tratamiento. S e

administra por vía oral, en dosis crecientes: 2 a 4 gr/ día hasta a lcanzar 16 gr/día. S e recomienda diluirlo en agua o jugo debido a su mal sabor. Debe ingerir­se en dosis divididas 30 minutos antes y 30 minutos luego del desayuno ya que existen mayores con­centraciones de ácidos biliares en la vesícula.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

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3. Steinhoff, M.; Stander, S . ; Seeliger, S. ; Anse l , J . ; Schmelz, M.; Luger, T.: Modern aspects of cutaneous neurogenic inflamma-tion. Arch Dermatol 2003; 139: 1479-1488.

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ACLARACION

En el Vo l . 54 N^ 3 (Mayo-Jun io del 2004) se produjo una confusión con las fotografías. L a foto de la tapa cor responde en realidad al trabajo titulado "Hibernoma. Presentación de dos casos " y su

epígrafe correcto sería " S e v isual izan los adipocitos con c i toplasma eosinófi lo microvacuolar " . D ichas fotos también están intercambiadas en el texto, dado que la foto ubicada como Fig. 5 (Pag. 105) en

el trabajo "Pénfigo herpetiforme" corresponde en real idad a la Fig. 2 del trabajo "Hibernoma" (Pag. 126), y la co locada en este lugar debía ir en aquel trabajo sobre Pénfigo.

Sol ic i tamos las d iscu lpas del caso a todos nuestros lectores, y en espec ia l a los autores de los trabajos menc ionados .

Los Editores

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