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PRUEBAS DE ESFUERZO

DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA

TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A

CORUÑA

11 de febrero de 2009

1. Fisiología del ejercicio2. Protocolos de ejercicio3. Mediciones en las pruebas de esfuerzo4. Sensibilidad y especificidad5. Indicaciones6. Seguridad y riesgos

Retorno venoso

Precarga

Volumen sistólico

GC

FC

Contractilidad

AUMENTO DE DEMANDAS

Descarga simpática Ventilación

Aporte tisular O2

Extracción tisular de O2

A-V de O2

FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO

PROTOCOLOS DE CINTA SIN FINPROTOCOLOS DE CINTA SIN FIN

* Bruce: el + usado

* Modificaciones de P. de Bruce

* Naughton/Weber: ICC

* ACIP/mACIP: cardiopatía isq.

- Estático: dinamómetro de mano.

- Dinámico: manivela, bicicleta, cinta sin fin (treadmill).

En función de tipo de ejercicio

- Constante: valoran rendimiento. Marcha de 6 min.

- Intensidad incremental: continuos (en rampa) o discontinuos (escalonados)

En función de intensidad

PROTOCOLOS DE EJERCICIO

MEDICIONES

1. PARÁMETROS ECG

- Cambios en ST (descensos/elevaciones)

- Arritmias y/o trastornos de la conducción

2. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS

- FC y PA

- Doble producto

3. PARÁMETROS CLÍNICOS

- Angina, disnea, claudicación, percepción subjetiva de esfuerzo (esc. de Borg)

- Signos de disfunción VI (mareo, palidez, cianosis, sudoración)

4. CAPACIDAD FUNCIONAL

- Trabajo expresado en MET

- Duración de ejercicio

MEDICIONES

* Consumo de O2

- VO2 máx.: AV máx O2 x GC.

MET: 3.5 ml O2 /kg/min.

- VO2 pico: valor + alto de VO2 alcanzado

* Umbral anaeróbico: intensidad de ejercicio a la cual se recurre al metab. anaeróbico (40-60% VO2 máx).

* Cociente respiratorio: VCO2/VO2

* Pulso de O2: cantidad de O2 consumido en 1 ciclo cardíaco

UA

Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

Carga (vatios)

VO2 (

ml/

min

) VO2 máximo

Carga (vatios)

VO2 (

ml/

min

) VO2 máximo

VO2 pico

5. PARÁMETROS ERGOESPIROMÉTRICOS

MEDICIONES

DESPLAZAMIENTOS DEL ST (medido a 60-80 msg de punto J):

Depresión del ST

- Horizontal o descendente : ≥ 0.1 mV.

- Ascendente lento: ≥ 0.15 mV con pendiente >1 mV/s ??

- Ascendente rápido: < 0.15 mV > 1 mV/s. NORMAL

Ascenso del ST: ≥ 0.1 mV a 60-80 mseg del punto J

- En derivaciones sin Q: posible isquemia transmural

- En derivaciones con Q patológica: discinesia o viabilidad residual.

MEDICIONES. ECG


OTROS PARÁMETROS ECG (poco útiles)

Relación ST/FC

Pseudonormalización onda T

Amplitud onda R

Alargamiento QT

Inversión onda U: Relativamente específico de coronariopatía.

ARRITMIAS Y/O TRAST. DE LA CONDUCCIÓN Arritmias ventriculares: no implican isquemia

Desarrollo de bloqueos de rama: no se asocian a enferm. coronaria

MEDICIONES. ECG

PARÁMETROS

HEMODINÁMICOS

Frecuencia cardíaca:

FCMT: 220 – edad85% de FCMT (submáxima)

RFC ≤ 12 lat/min: anormal

Incompet. cronotrópica

Presión arterial

PAS máxima: 160-200

PAD: no varía

Doble producto:

FCM x PAS máxima

Normal: 20000-35000

MEDICIONES. PARÁMETROS HD

1.ANGINA- Habitualmente posterior a los cambios eléctricos

- Se puntúa en escala de 1 (inicio de molestias) a 4 (angina + intensa)

2. PERCEPCIÓN SUBJETIVA DE ESFUERZO (E. de Borg)

3. DISNEA, CANSANCIO, CLAUDICACIÓN MMII

4. SIGNOS DE DISFUNCIÓN DE VI (presíncope, palidez, cianosis, sudor frío)

MEDICIONES. PARÁMETROS CLÍNICOS

Importante parámetro de valor pronóstico

Se puede expresar como:

METS (equivalentes metabólicos): 35-45 ml O2/kg/min.

Máxima duración de ejercicio

FC máxima alcanzada: ≥ 85% FCMT.

Doble producto máximo: ≥ 20000 mm Hg x latidos/minuto

MEDICIONES. CAPACIDAD FUNCIONAL

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

La prueba de esfuerzo alcanza su mayor capacidad diagnóstica cuando la probab. pre-test de enfermedad coronaria tiene un valor intermedio (30-70%)

77%53%66%ESPECIFICIDAD

68%86%81%25-71%SENSIBILIDAD

GLOBALEnfermedad de TCI o 3 v.

Enfermedad multivaso

Enfermedad de 1 vaso



Electrocardiográficos:

- Alteraciones basales

- Trastornos de conducción: BRD/BRI

- Sd. de preexcitación

Cardiopatías: HVI, valvulopatías, PVM, miocardiopatías, enfermed. pericárdicas.

HTA

Alt. metabólicas y electrolíticas

Alteraciones vaso-reguladoras: Hiperventilación, ansiedad, ortostatismo…

Fármacos: Digital, diuréticos, estrógenos…

Otros: Anemia, hipoxemia, mujeres…

FALSOS POSITIVOS

Nivel insufic. de esfuerzo: no alcanzar FCM, limitaciones músc-esq. o vasculares

Entrenamiento físico: si realiza prueba submáxima

De origen coronario: enfermedad de 1 vaso, lesiones de escasa significación, circulación colateral suficiente

Fármacos: Nitratos, ß-bloqueantes

Aspectos técnicos de valoración: nº insuficiente de derivaciones o errores de interpretación

FALSOS NEGATIVOS

Fernando Arós et al: Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094.


INDICACIONES

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA:

- Pacientes con probabilidad intermedia, incluyendo BRD o ST en reposo < 1 mm (indic. Clase I).

- Pacientes con angina vasoespástica (indic. Clase IIa).

- NO indicada en WPW, BRI, ritmo de MP o ST en reposo > 1 mm

High: > 90%; intermediate: 10-90%; low: < 10%, very low: < 5%.

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: Hª clínica, exploración física, datos de lab.

Ergometría sólo si resultados pueden alterar tto.

Identifica mejor probab. de mortalidad que de IAM no fatal.

Score de DUKE: tiempo de ejerc - 5(máx ST) - 4(índice de angina)

≤ -11: Alto riesgo (mort. anual ≥5%); ≥ +5: Bajo riesgo (mort. anual <0.5%)

Parámetros asociados a pronóstico desfavorable y enfermedad multivaso

Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed.


Duración de ejercicio limitado por síntomas < 5 METS

Incapacidad para incrementar la PAS ≥ 120 mm Hg, o descenso sostenido ≥ 10 mm Hg, o por debajo de los niveles basales, durante el esfuerzo progresivo

Descenso del ST ≥ 2 mm, ST descendente, comenzando a < 5 METS, afectando ≥ 5 derivaciones, persistiendo ≥ 5 minutos en recuperación.

Elevación de ST inducida por ejercicio (excepto aVR y V1)

Angina a bajas cargas de ejercicio

TV sintomática o sostenida ( >30 seg) reproducible

Trastorno agudo sistémico (embolismo pulmonar, disección Ao)


RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA:- Indic Clase I: Evaluación inicial; pacientes que experimentan cambios clínicos; anginas inestables de riesgo bajo o medio.

- Indic. Clase III: Angina inestable de alto riesgo o comorbilidad grave.



RIESGO Y PRONÓSTICO TRAS IAM:



ANTES DE LA REVASCULARIZACIÓN:

- Demostrar isquemia (indicación clase I).

- No está indicado para localizar isquemia.

DESPUÉS DE LA REVASCULARIZACIÓN:

- Evaluar pacientes con síntomas que indiquen isquemia (indicación clase I)

- No está indicada para monitorizar periódicamente a pacientes asintomáticos.

INDICACIONES. PRE Y POST-REVASCULARIZACIÓN


PACIENTES ASINTOMÁTICOS:NO existe ninguna indicación de clase I.

Evaluación de pacientes asintomáticos con DM que pretendan iniciar actividad vigorosa (indicación clase IIa)

MUJERES:

Tiene importantes limitaciones pero sigue siendo 1ª opción.

ANCIANOS:

NO existe ninguna indic. de clase I.

Ancianos con enferm. crónicas que se puedan beneficiar de prescripción individual de ejercicio dentro de un programa de rehabilit. (indic. clase IIa)



Permite evaluar capacidad funcional y síntomas atípicos.

- En IAo crónica, ergometría indicada para valorar capacidad funcional y respuesta clínica en pacientes con sintomatología equívoca (indic. clase I).

- En otras valvulopatías, indicación para valorar capacidad funcional es clase IIb.

INDICACIONES. VALVULOPATÍAS


La ergometría se recomienda para ajustar MP adaptados a la FC y para evaluar pacientes con BAV completo congénito que desean aumentar su actividad física (indicac. clase I)

También se recomienda para evaluar pacientes con arritmias inducidas por ejercicio (posibles o confirmadas) y para evaluar el tto en arritmias inducidas por el esfuerzo (indicac. clase IIa)

INDICACIONES. TRASTORNOS DEL RITMO


MISMAS INDICACIONES QUE EN NORMOTENSOS.

Individuo normotenso con respuesta HTA o PA alta a los 3 minutos en recuperación: factor pronóstico de desarrollo de HTA.

Individuo con HTA limítrofe y respuesta HTA: factor pronóstico de desarrollo de HTA con > HVI.

Ergometría: HTA es causa de falsos positivos.

INDICACIONES. HIPERTENSIÓN ARTERIAL


- Valorar capacidad de esfuerzo y respuesta a tto en posibles candidatos a Tx cardíaco (indicación Clase I)

-Diferenciar limitación funcional por problema cardíaco de pulmonar (indicación Clase I).

- Evaluar capacidad de esfuerzo cuando no es fiable a partir de otros parámetros (indicación Clase IIa)

INDICACIONES. ERGOESPIROMETRÍA


Martha Gulati et al: Circulation 2003;108;1554-1559.

Peter Kokkinos et al: Circulation 2008;117;614-622.

La CAPACIDAD FUNCIONAL ha

demostrado ser un predictor

independiente de mortalidad en

ambos sexos y tanto en

pacientes sintomático como

asintomáticos.

PRONÓSTICO EN POBLACIÓN GENERAL

SEGURIDAD Y RIESGOS

Riesgo depende de características clínicas del paciente y se duplica en los protocolos limitados por síntomas (en relación a los de grado bajo).

CARDÍACAS: Alteraciones del ritmo y/o trastornos de conducción

Muerte súbita

IAM

Insuficiencia cardíaca

Hipotensión, crisis hipertensivas

Síncopes vasovagales

NO CARDÍACAS: Trauma músculo-esquelético, broncoespasmo

MISCELÁNEA: Mareos, fatiga severa

COMPLICACIONES

SEGURIDAD Y RIESGOS

Estenosis de TCI

Estenosis valvular moderada

Alteraciones electrolíticas

HTA grave (PAS > 200 o PAD > 110)

Taquiarritmias o bradiarritmias

MCH y otras obstrucc. en TS

Alteraciones físicas o mentales

BAV de alto grado

CONTRAINDICAC. RELATIVAS

IAM (< 2 días)

Angina inestable de alto grado

Arritmias no controladas

EAo grave y sintomática

IC descompensada

TEP o infarto pulmonar

Miocarditis o pericarditis aguda

Disección Ao aguda

CONTRAINDICAC. ABSOLUTAS

SEGURIDAD Y RIESGOS


INDICACIONES PARA INTERRUMPIR PRUEBA DE ESFUERZO

PAS > 10 mm Hg y otros signos de isquemia

ST ≥ 1 mm en deriv. sin onda Q

TV sostenida

Angina moderada/grave

Síntomas SNC crecientes (ej. mareo)

Signos de mala perfusión (cianosis/palidez)

Deseo del paciente

Dificultades técnicas

ABSOLUTAS

PAS > 10 mm Hg o PAS>250 o PAD>115

Cambios en ST o QRS, como ST excesivo (> 2 mm, horizontal o descendente) o desv. marcada del eje

Taquiarritmias/ bradiarritmias/ bloqueos

Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que no pueda distinguirse de TV

Dolor torácico creciente

Cansancio, disnea, sibilancias, claudicación o calambres en MMII

RELATIVAS

SEGURIDAD Y RIESGOS


La ergometría tiene un valor limitado como

prueba diagnóstica en la cardiopatía

isquémica, pero su papel en la estratificación

pronóstica se ha demostrado no sólo en la

enfermedad coronaria sino en la población

general.

CONCLUSIONES

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