prótesis en fracturas - saval

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Prótesis en Fracturas

Dr. Milton Quijada G. Equipo Extremidad Superior Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Dipreca – Clínica Indisa


Introducción

NEER 1970: 90 % excelentes-satisfactoriosJBJS 1970 (52-A):1077-89, 1090-1103

CORR 1982 (100): 189-195

Otros Autores: resultados inciertosBigliani, Orthop. Trans. 1991 (15): 747-8Boileau, JSES 2000 (9): 96-109Goldman, JSES 1995 (4): 81-6

“Reemplazo protésico en las fracturas no esgarantía de resultado exitoso”

Boileau, JSES 2002 (11): 401-12

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Adecuado control del dolor Satisfacción del paciente Resultado funcional no predecible ( decepcionante)

Neer 1970Kralinger 2004Robinson 2003Demirham 2003Cristofarakis 2003Hasan 2002Kollig 2003Boileau 2002

Artroplastía en Fracturas delHúmero Proximal

Shai et al 1995 :estudio multicéntrico, comparando tratamientoconservador, ORIF y Hemiartroplastía parafracturas complejas de húmero proximal,medido con Score de Constant :resultados significativamente mejorespara la hemiartroplastías.


Artroplastía ¿por qué indicar?

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Injury 2001, Jun ,32 (5): 363-72Misra, Kapur- seguimiento largo plazo (1969 – 1999)- manejo conservador: > dolor - < mov.

- OTS - artroplastía: < dolor - > mov ¿cuál es la diferencia?

Mejor restauración anatómica de la zona


El tratamiento conservador no muestraresultados aceptables(Domínguez, A: Congreso SCHOT 2005)

El 15 % de estas fracturas necesitantratamiento quirúrgico

Aumento progresivo población> 65 años Habrá mayor cantidad de estas cirugías

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Propuesta por Charles Neer1970

4 segmentos anatómicosmayores (Codman 1934)

La más usada clínicamente Considera desplazamiento

y angulación Guía de tratamiento

Clasificación de Neer(J Bone Joint Surg Am 1970; 52: 1077-1089)


Requisitos para usar clasificación

3 Factores para clasificar: Experiencia observador La anatomía patológica no

cambia Buena evaluación imagenológica:

- Rx serie de trauma- TAC: 2D y 3D

Neer, J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 389-400

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Resultados Artroplastía

“Es posible que las fracturas en tres y cuatro fragmentosno consoliden a menos que se realice una reducción yestabilización adecuadas. Sin embargo, la limitadaevidencia disponible no confirma que la cirugía seapreferible en lugar del tratamiento conservador y sedeben considerar las complicaciones asociadas a lacirugía. Sin embargo, en algunos tipos de lesionesgraves es posible que la hemiartroplastía sea unamejor opción que la fijación de la fractura”

Handoll, Gibson, Madhok: The Cochrane Library, Issue 2, 2005

Objetivos Artroplastía Hombro

Reestablecer la anatomía normal Estabilidad estática y dinámica adecuada Restaurar el balance normal de los tejidos

blandos periarticulares

Cinemática y función articular normales, sin dolor

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Indicaciones de Artroplastía enFracturas de Húmero Proximal

Fracturas en 4 partes Algunas fracturas en 3 partes Luxofracturas Head-splitting fractures Fractura impactada cabeza humeral

(compromiso > 50 % superficie articular)

Goldman, Cuomo, Zuckerman: JSES 1995 (4): 81-6

– Edad– Sexo– Tipo de Fractura– Lesión Neurológica– Calidad de los Tejidos Blandos adyacentes– Experiencia del Cirujano– Tiempo de la Cirugía– Factores de Diseño en la Prótesis– Reconstrucción de las Tuberosidades


Factores Pronósticos

Mighell, Kolm, Collinge, Frankle, J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 569-77

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Consideraciones

Tiempo ideal para la cirugía 6 a 10 días Peor resultados funcionales después de 20 días Considerar prótesis reversa en fracturas de

húmero proximal 3 o 4 partes en artrosis yartropatía por manguito rotador

Krishnan, Burkhead, Boileau: Tech Shoulder Elbow Surg 2005 (6): 57-66


Interrogantes

Cómo determinar la altura y la retroversiónde una prótesis, en ausencia de marcasanatómicas ?

Cómo podemos reconstruir de formasegura las tuberosidades ?

Podemos llegar a la reconstrucción anatómicadel húmero proximal con una osteosíntesissegura de las tuberosidades ?

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Altura y Reconstrucción Tuberosidades:Distancia Tuberosidad – Cabeza Humeral

(HTD)

ASES y SST mejor: HTD promedio 12mm ASES y SST peor: HTD promedio 28 mm HTD ideal entre 5 a 10mm (geometría humeral) HTD mayor de 20mm malos resultados

Mighell, Kolm, Collinge, Frankle, J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 569-77

Migración Tuberosidad Mayor

Malposición tuberosidad 27% (i) a 50%(f): migración 23%

Mala posición inicial prótesis y tuberosidadmayor, y mujer mayor de 75 años:factor de mal pronóstico

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Surco Bicipital Gran variabilidad anatómica del húmero proximal

(retroversión 17,9 º promedio, 12,8º – 19,9º)Boileau, Walch: J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 857-67

Orientación surco bicipital varía en la parte superior einferior del húmero proximal

Kontakis, Damilakis, Christoforakis : JSES 2001; 10: 136-9

Surco Bicipital

Implante protésico en una retroversión standard30º - 40 º , no considera esta variación

Edelson, J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 142-5

20 – 30 % hemiartroplastías tienen retroversióninadecuada

Hempfing, Leunig, Ballmer, Hertel: JSES 2001; 10: 460-3

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Surco Bicipital

Adecuado ajustar la retroversión al surco bicipitalHempfing, Leunig, Ballmer, Helter: JSES 2001 (10): 460-3

Orientación surco bicipital inferior diferente Eje transepicondilar como referencia

Itamura, Dietrick, Roidis, Shean, Chen, Tibone:JSES 2002 (11): 322-6

Arco Gótico

1. Línea en el borde medial de la diáfisisproximal del húmero (calcar medial)hasta la base de la superficie articularhumeral

2. Línea por el borde lateral de laescápula hasta la base de la superficiearticular de la glenoides

3. Punto de unión de ambas líneas(arco gótico)

Krishnan, Pennington, Burkhead, Boileau: Tech Shoulder Elbow Surg 2005 (6): 57-66

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Restauración Arco Gótico

Primer Paso (Rx): Longitud Humeral


Segundo Paso (Rx):Longitud de la Tuberosidad Mayor

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Tercer Paso (intraop):Medición Tuberosidad Mayor


Cuarto Paso (intraop): Visualización

Arco Gótico Restaurado

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Sí no se visualiza

1. Altura Protésica Incorrectahabitualmente alta, error técnico más frecuente

2. Calcar Medial Fracturado y no Restaurado

3. Gran tamaño de la cabeza o falta de rotación paraestablecer el offset lateral, causa prominencia haciala parte inferior falla técnica habitual en la posiciónprotésica, luego de la altura inapropiada y excesivaretroversión

Fijación de las Tuberosidades

Sutura: técnica 6 amarrasBoileau, Krishnan, Tinsi: JSES 2002 (11): 401-12Boileau, Walch, Krishnan: Tech Shoulder Elbow Surg 2000 (1): 96-109

Injerto Óseo:1. Ventana fractura-prótesis2. Bajo tuberosidad mayor3. Bajo aspeto medial prótesis

(entre cabeza y cuello del implante)4.diáfisis proximal (asegurar osteosíntesis)

Ruiz, F. ; Congreso SCHOT 2005

Tenodesis Bicipital

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Concepto Clásico


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Injerto Óseo

Ruiz, F: Congreso SCHOT Nov. 2005

Conclusiones

Intente reconstruir la anatomía normal - Altura Arco Gótico - DTH: entre 5 y 10 mm - Retroversión Eje Transepicondilar - Fijación de las tuberosidades Tener presente lesiones asociadas:

manguito rotador, neurológicas, etc Considere factores del paciente que no

se pueden manejar

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Conclusiones

Hemiartroplastía de hombro para una fractura del húmeroproximal es una buena opción de tratamiento

No retardar el procedimiento quirúrgico indicado, ya queserá más difícil técnicamente y el resultado más incierto

El tratamiento en la población joven no está aún resuelto

La causa más frecuentemente asociada a malosresultados, es la migración de las tuberosidades

MUCHAS GRACIAS

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