Prpura trombtica trombocitopnica y sndrome hemoltico urmico

Arturo Pereira Saavedra

2EXPERTO EN BASES DEL DIAGNSTICO EN HEMATOLOGA

Prpura trombtica trombocitopnica y sndrome hemoltico urmico

1. Introduccin

3. Clnica de la PTT

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2. Etiologa y patogenia de la PTT 3

NDICE

4. Exploraciones complementarias necesarias para el diagnstico de PTT 8

5. Fundamento del tratamiento de la PTT 9

6. Recambio plasmtico 10

7. Terapias complementarias al recambio plasmtico 11

8. PTT refractaria y recidivante 12

9. Sndrome urmico hemoltico tpico 12

10. Sndrome urmico hemoltico atpico 13

11. Bibliografa 15

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1. INTRODUCCIN

La prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y el sndrome urmico hemoltico (SUH) son dos enfermedades diferentes con manifestaciones clnicas parecidas, el denominado sndrome microangioptico, y que de hecho durante tiempo se consideraron como variantes clnicas de una misma entidad nosolgica. En la actualidad, en cambio, se sabe que poseen etiopatogenias diferentes aunque a veces se solapen sus manifestaciones clnicas. En este captulo trataremos sobre todo de la PTT ya que es una enfermedad tpicamente hematolgica y dedicaremos menos atencin al SUH ya que atae ms en el mbito de la nefrologa.

La PTT es una entidad hematolgica caracterizada por la formacin de trombos plaquetarios en las arteriolas terminales. Clnicamente se manifiesta por el denominado sndrome microangioptico, el cual consiste en anemia hemoltica por fragmentacin de los hemates y trombocitopenia, y se acompaa con frecuencia de manifestaciones neurolgicas. Es una enfermedad grave, pues en ausencia de tratamiento especfico causa la muerte del enfermo en ms del 90% de los casos. El tratamiento de eleccin es el recambio plasmtico masivo (RPM), ya que produce la remisin de la PTT en el 80%-90% de los enfermos. En la mayora de los casos, la PTT es idioptica, pues no se identifica ningn antecedente que predisponga o desencadene la enfermedad. En una minora de pacientes la PTT se asocia a la ingesta de frmacos (p. ej., ticlopidina, clopidogrel), a infecciones (particularmente por el VIH), a enfermedades autoinmunes (especialmente el lupus eritematoso sistmico) o al embarazo.

2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA PTT

La mayora de los enfermos con PTT idioptica presenta un dficit absoluto de la metaloproteasa del factor von Willebrand (FvW) denominada ADAMTS-13 *. La funcin fisiolgica de la ADAMTS-13 es degradar los multmeros de alto peso molecular del FvW, los cuales tienen una gran afinidad por las plaquetas. Cuando hay un dficit de ADAMTS-13, el FvW recin secretado por la clula endotelial y que permanece anclado a sta conserva esos multmeros de alto peso y desencadena la agregacin plaquetaria en el interior del vaso sanguneo (Figura 1). Esto da lugar a un consumo acelerado de plaquetas, que se manifiesta por trombocitopenia y ditesis hemorrgica. Los hemates forzados a transitar a presin por el vaso semiocluido se rompen causando as una anemia hemoltica intravascular y las imgenes de hemates fragmentados o esquistocitos, tpicos del sndrome microangioptico. La oclusin vascular da lugar, adems a fenmenos isqumicos distales al trombo, los cuales son ms evidentes en el sistema nervioso central pero pueden afectar tambin a otros rganos como el miocardio, el intestino, el pncreas, las suprarrenales, etc. El agregado plaquetario de la microcirculacin tpico del dficit de ADAMTS-13 se origina en la pared del vaso, crece alargndose en la direccin del flujo sanguneo y con frecuencia se rompe, lo que repermeabiliza el vaso sanguneo y produce microembolias distales. Este fenmeno dinmico de trombosis, embolia, repermeabilizacin y nueva trombosis explica el carcter transitorio y multifocal tpico de las manifestaciones neurolgicas de la PTT. Sin tratamiento, el trombo acaba por estabilizarse y produce una isquemia permanente.

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Figura 1. Fisiopatologa de la prpura trombocitopnica trombtica (PTT). En condiciones fisiolgicas el factor von Willebrand (FvW) recin secretado por la clula endotelial posee

multmeros de muy alto peso molecular que tienen una gran afinidad por las plaquetas. Estos multmeros son degradados por la enzima ADAMTS-13 (panel A) de modo que el FvW resultante

no interaccionar con las plaquetas si no se aade algn agonista. El agonista habitual es el colgeno subendotelial que queda expuesta cuando se lesiona el vaso sanguneo. Si no existe actividad ADAMTS-13, los multmeros de muy alto peso quedan expuestos al flujo sanguneo

(panel B) y desencadenan la formacin de un trombo plaquetario que ocluye la arteriola (panel C). El trombo crece en la direccin del flujo sanguneo y acaba rompindose, lo que provoca una

microembolia a distal repermeabiliza el vaso sanguneo (panel D). El trombo vuelve a crecer (panel C) y se repite el ciclo.

Los eritrocitos son el componente celular ms abundante, carecen de ncleo y organelas citoplasmticas, y su nica misin es el transporte de la hemoglobina a lo largo del sistema vascular con el fin de garantizar la oxigenacin de los tejidos (funcin respiratoria).

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La anatoma patolgica de estos trombos estables muestra que se acompaan de lesiones importantes de la pared vascular, con desprendimiento del endotelio y proliferacin de la ntima (Figura 2).

Figura 2. Trombo hialino intrarteriolar tpico de la PTT. Obsrvese la desestructuracin de la pared arteriolar, tpica de los trombos consolidados

En la gran mayora de los enfermos adultos el dficit de ADAMTS-13 es adquirido y est causado por autoanticuerpos inhibidores de la enzima. En cambio, en los nios es ms frecuente el dficit congnito, que se manifiesta como PTT recidivante. En el adulto, el dficit congnito es infrecuente pero debe sospecharse en los enfermos con PTT recidivante en los que no se encuentren anticuerpos inhibidores de la ADAMTS-13 y cuando la enfermedad debute durante el embarazo.

3. CLNICA DE LA PTT

El perfil clnico de la PTT ha cambiado a lo largo del tiempo debido a que el diagnstico es cada vez ms temprano y a que esta entidad se ha segregado de otras microangiopatas, como el SUH, que hasta no hace mucho se consideraban dentro de la misma categora nosolgica. As, la presentacin clnica de la PTT se describa tradicionalmente con la pntada constituida por fiebre, anemia hemoltica, trombocitopenia, trastornos neurolgicos y afeccin renal. En cambio, en las series recientes la fiebre es muy rara y las manifestaciones neurolgicas faltan inicialmente en la mitad de los enfermos. La frecuencia de afeccin renal y de los signos y sntomas derivados de

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sta, como la hipertensin, vara con los criterios diagnsticos. Mientras que en algunas series recientes se exigi la ausencia de insuficiencia renal como criterio diagnstico de PTT idioptica, en otras, generalmente ms antiguas, se incluy a enfermos con SUH y por eso se sigue pensando que la PTT puede producir insuficiencia renal. En cualquier caso, la afeccin renal es rara en los enfermos que presentan un dficit absoluto de ADAMTS-13, que son los que constituyen el paradigma de la PTT idioptica y los que responden al RPM con plasma fresco congelado (PFC). As pues, debe considerarse el diagnstico de PTT en el enfermo que se presente con anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia por consumo que no se expliquen por otra causa.

Las manifestaciones clnicas y analticas de la PTT se explican fcilmente desde la fisiopatologa de la enfermedad y son de tres tipos: las relacionadas con la hemlisis por fragmentacin mecnica de los hemates, las debidas a la trombocitopenia secundaria al consumo acelerado de plaquetas en los trombos microvasculares y las de causa isqumica por trombosis y microembolias en los pequeos vasos. La presentacin ms frecuente es la del enfermo que consulta por ditesis hemorrgica cutaneomucosa de reciente aparicin, acompaada o no de sndrome anmico. La ditesis suele consistir en petequias y equimosis, ms raramente hemorragias mucosas (epistaxis, hematuria, gastrointestinal) o hematomas. Las hemorragias en los tejidos se deben tanto a la trombocitopenia como a la trombosis de los pequeos vasos cutneos y mucosos. En las recidivas de la PTT, la ditesis cutnea suele ser el primer signo de reactivacin de la enfermedad.

La hemlisis es intravascular y suele acompaarse de hemoglobinemia y, a veces, de hemoglobinuria. El dato analtico tpico de la PTT e imprescindible para el diagnstico es la presencia de esquistocitos en la extensin de sangre (Figura 3).

Figura 3. Extensin de sangre que muestra abundantes esquistocitos (flechas)

Los esquistocitos se producen por fragmentacin mecnica de los hemates en las zonas de flujo turbulento prximas a los trombos microvasculares. Pueden verse tambin en otras patologas que dan lugar a condiciones reolgicas similares, como las prtesis valvulares disfuncionantes u otros implantes intravasculares, los grandes trombos, las metstasis intravasculares de algunos adenocarcinomas, la esclerodermia, el SUH, etc. (Tabla 1). As pues, aunque la presencia

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de esquistocitos es una condicin necesaria para el diagnstico de PTT no es suficiente para confirmarlo, pues lo nico que indica es el origen