pÚrpura trombocitopÉnico trombÓtico en el embarazo ... · trombÓtico en el embarazo. riesgos y...
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Prof. Dr. Justo G. Alonso
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICO
TROMBÓTICO en el EMBARAZO.
Riesgos y conductas terapéuticas desde
el punto de vista Obstétrico.
La mujeres embarazadas o en el período posparto
representan el 10-25% de todos los casos de PTT.
La incidencia de PTT en el embarazo es de
aproximadamente un caso en 25,000 gestaciones
Antes del advenimiento de la plasmaféresis, la
supervivencia materna de PTT asociado a embarazo
era baja, y con mortalidad fetal del 50-80%.
Omar Eguia-Ortega, Miguel A. Zambrano-Velarde. Purpura
Trombocitopénica Trombótica Asociada a Embarazo: un Diagnostico
Complejo. Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 2, mayo-junio, 2013
PTT en el EMBARAZO
Leonardo Sosa. Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnósticos,
bases del manejo terapéutico. Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56
- RELACIONADAS CON EL EMBARAZO
• Trombocitopenia GESTACIONAL O INCIDENTAL
• COMPLICATIVAS DEL EMBARAZO
• S. MICROANGIOPATICOS (PE-E, HELLP, SUH, PTT)
• CID
• SAF
• V. WILLEBRAND
• HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
• HIPOPLASIAS MEDULARES (anemia aplásica gestacional)
- INDEPENDIENTES DEL EMBARAZO
• PTI
• LES
• VIH
• HIPERESPLENISMO
• FARMACOS
TROMBOCITOPENIAS EN EL EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
Las microangiopatías trombóticas del embarazo (MTE) se
caracterizan por trombocitopenia, anemia hemolítica
microangiopática y falla multiorgánica.
Clásicamente lo integran el PTT y el SUH pero las formas más
severas y o complicadas de la preeclampsia pueden ser
indistinguibles de estos cuadros.
Característicamente el recuento plaquetario está muy
disminuido; la mitad tiene menos de 20.000 por ml y en
ocasiones disminuyen de manera aguda.
Se trata de entidades raras; se observa MTE en uno de cada
25.000 nacimientos.
Leonardo Sosa. Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnósticos,
bases del manejo terapéutico. Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56
PTT en el EMBARAZO
El PTT se encuentra asociado a deficiencia
congénita o adquirida de la concentración de los
niveles séricos de ADAMTS-13
(A Disintegrin And Metalloprotease domain with
ThromboSpondin-1 type I motif 13), una proteasa
encargada de la fragmentación del factor de Von-
Willebrand.
A diferencia del síndrome de HELLP, en el PTT la
interrupción del embarazo no modifica el curso de
la enfermedad.
Omar Eguia-Ortega, Miguel A. Zambrano-Velarde. Purpura
Trombocitopénica Trombótica Asociada a Embarazo: un Diagnostico
Complejo. Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 2, mayo-junio, 2013
PTT en el EMBARAZO
El PURPURA TROMBOCITOPENICO TROMBOTICO
Se define con una actividad de ADAMTS-13 (A Disintegrin
And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 domain
13) <10 %.
Es una etiología rara de trombocitopenia en el embarazo.
Durante el embarazo, el diagnóstico de PTT ES
CRUCIAL, ya que presenta alta mortalidad y morbilidad
materna y fetal y require PLASMAFÉRESIS DE
URGENCIA.
Delmas Y, Helou S, Chabanier P, et al. Incidence of obstetrical
thrombotic thrombocytopenic purpura in a retrospective study within
thrombocytopenic pregnant women. A difficult diagnosis and a treatable
disease. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015;15:137.
PTT en el EMBARAZO
PTTEs causado por una severa deficiencia de ADAMTS-
13 (A Disintegrin And Metalloprotease with
ThromboSpondin type 1 domain 13) una proteasa
del factor von Willebrand (FvW).
Proteínas específicas de la circulación placentaria
sirven como antígenos que inducen la producción de
anticuerpos anti ADAMTS-13.
Fyfe-Brown A, Clarke G, Nerenberg K, Chandra S, Jain V. Management of Pregnancy-Associated Thrombotic Thrombocytopenia Purpura. AJP Rep. 2013 May; 3(1): 45–50.
PTT en el EMBARAZO
La prevalencia de PTT en embarazadas
trombocitopénicas es de hasta 5 % en un
centro de asistencia terciario.
La normalización de la trombocitopenia luego
del parto no elimina la posibilidad de PTT.
Delmas Y, Helou S, Chabanier P, et al. Incidence of obstetrical
thrombotic thrombocytopenic purpura in a retrospective study within
thrombocytopenic pregnant women. A difficult diagnosis and a
treatable disease. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015;15:137.
PTT en el EMBARAZO
Los obstetras deben considerar la posibilidad de PTT
en caso de trombocitopenia.
Aun en forma tardía, la determinación de ADAMTS-
13 es de fundamental importancia para identificar
pacientes con PTT congénito.
En estas pacientes la PLASMAFÉRESIS puede
mejorar dramáticamente el pronóstico fetal.
Delmas Y, Helou S, Chabanier P, et al. Incidence of obstetrical
thrombotic thrombocytopenic purpura in a retrospective study within
thrombocytopenic pregnant women. A difficult diagnosis and a
treatable disease. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015;15:137.
PTT en el EMBARAZO
El PPT se ha observado con mayor frecuencia en mujeres.
Aunque no son cuadros exclusivos del embarazo, la relación
de la gestación y el PTT parece ser clara.
Al diagnóstico hasta un 25% están embarazadas o en el
puerperio.
Se ha sugerido que el aumento fisiológico del factor de von
Willebrand (fvW), que se produce en el tercer trimestre del
embarazo, explicaría esta vinculación ya que se conoce
desde hace años la asociación de las formas multiméricas de
dicho factor y el PTT.
Leonardo Sosa. Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnósticos,
bases del manejo terapéutico. Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56
PTT en el EMBARAZO
La Pentalogía de manifestaciones clínicas del
PTT incluye:
- ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA
- TROMBOCITOPENIA
- ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
- TOQUE RENAL
- FIEBRE
Fyfe-Brown A, Clarke G,|Nerenberg K, Chandra S, Jain V. Management of Pregnancy-
Associated Thrombotic Thrombocytopenia Purpura. AJP Rep. 2013 May; 3(1): 45–50.
PTT en el EMBARAZO
TROMBOCITOPENIA S. HEMORRAGÍPARO PETEQUIAL
SNC – sintomas variables 70–80%
Confusión, cefalea, paresias, afasia,
disartria, problemas visuales,
encefalopatía, coma (10%)
Fiebre (>37·5°C)
Síntomas inespecíficos Palidez, fatiga, artralgias, mialgias
Ictericia Resultado de la hemólisis
Toque renal Proteinuria, microhematuria
Cardiacos Dolor precordial, IC, hipotensión
Gastro-intestinales Dolor Abdominal
SINTOMAS Y SIGNOS del PTT
Scully M et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. BJH, 158, 3; 323-335. 2012
PTT en el EMBARAZO
En condiciones normales los multímeros
del fvW aglutinan las plaquetas, acción
que es balanceada por una metalo-
proteasa plasmática (ADAMTS13) que
escinde los multímeros y los fragmenta
evitando la excesiva agregación
plaquetaria.
Leonardo Sosa. Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnósticos,
bases del manejo terapéutico. Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56
PTT en el EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) InstructionalTutorial Video. CanadaQBank.com Feb 2015
PTT en el EMBARAZO
Han-Mou Tsai. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, Hemolytic-Uremic
Syndrome, and Related Disorders. Oncohema Key. Fastest Oncology &
Hematology Insight Engine. 2016
Scully M et al. Guidelines on the diagnosis and management
of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic
microangiopathies. BJH, 158, 3; 323-335. 2012
1 El diagnóstico de PTT debe ser tratado como una
emergencia médica (1A).
2 El diagnóstico inicial de PTT debe ser basado en la historia
clínica, el examen y los parámetros de laboratorio incluyendo
estudio de lámina (1A).
3 Por el alto riesgo de muerte prevenible en el PTT, el
tratamiento con PLASMAFÉRESIS debe ser iniciado
rápidamente, idealmente en 4 a 8 hs independientemente de
la hora del día, si una paciente se presenta con Anemia
Hemolitica Microangiopática y trombocitopenia en ausencia
de otra causa identificable (1B).
PTT en el EMBARAZO
4 Tests serologicos para HIV, hepatitis B y C,
autoanticuerpos y test de embarazo deben realizarse
inmediatamente (1A).
5 Antes de la PF se deben obtener muestras para medir
actividad de ADAMTS13 y detectar anticuerpos anti-
ADAMTS13. Determinación de niveles de antígeno de
ADAMTS13 es de utilidad en casos de PTT congénita
(1B).
PTT en el EMBARAZO
Scully M et al. Guidelines on the diagnosis and management
of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic
microangiopathies. BJH, 158, 3; 323-335. 2012
Thrombotic thrombocytopenicpurpura and pregnancy: presentation, management, and subsequent pregnancy outcomesScully, M et al. UK TTP RegistryBlood 2014 124:211-219
PTT en el EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
Malvino, E. Tratamiento con Plasmaféresis de la MicroangiopatíiasTrombóticas en el Embarazo. Obst y Ginec Lat Americ 65 (1), 2007
PTT en el EMBARAZO
AHMTrombo
cItopeniaCoagulopatía HTA
Síntomas
Abdominales
Toque
Renal
Síntomas
Neurológicos
PE + + ± +++ ± ± ++
HELLP + ++ ± + +++ + ±
PTT ++ +++ − ± + ++ +++
SUH + ++ ± ++ + +++ ±
HGAE ± + ++++ + +++ ++ +
LES + + ± + ± ++ +
SAF + ++ ± ± ± ± ±
Scully M et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. BJH, 158, 3; 323-335. 2012
PE, Pre-Eclampsia; HELLP, haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets; SUH, Sindrome urémico-
hemolítico; HGAE: Higado Graso Agudo del Embarazo; LES, Lupus Eritematoso Sistémico; SAF, Sindrome
Antifosfolípido (catastrófico), AHM, Anemia Hemolítica Microangiopática; HTA, hIpertension.
PTT en el EMBARAZO
Delfina Almagro Vázquez. Algunas consideraciones acerca de la púrpura trombocitopénica trombótica. Rev Cubana HematolInmunol Med Transf 2006;23(1)
Características Púrpura trombocitopénica
trombótica
Síndrome urémico-hemolítico
Edad 30 - 40 años Niñez
Sexo Femenino Ambos
Falla orgánica Múltiple Riñón
Anemia hemolítica microangiopática
Severa Severa
Trombocitopenia Severa Moderada
Manifestaciones neurológicas Frecuentes, severas Raras
Manifestaciones renales Raras, leves Frecuentes, severas
Déficit de ADAMTS13 Presente Ausente
Recambio plasmático Tratamiento de elección Sin respuesta
PTT en el EMBARAZO
Han-Mou Tsai. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, Hemolytic-UremicSyndrome, and Related Disorders. Oncohema Key, 2014
PTT en el EMBARAZO
El PTT y el SINDROME URÉMICO
HEMOLÍTICO están caracterizados por la
presencia de hemólisis micro-angiopática
(formación de fragmentos de eritrocitos
“esquistocitos”), prueba de Coombs directa
negativa y trombocitopenia.
Omar Eguia-Ortega, Miguel A. Zambrano-Velarde. Purpura
Trombocitopénica Trombótica Asociada a Embarazo: un
Diagnostico Complejo. Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 2,
mayo-junio, 2013
PTT en el EMBARAZO
ESQUISTOCITOS
PTT en el EMBARAZO
El PTT se asocial con riesgo aumentado de muerte fetal.
Con el tratamiento adecuado la tasa de mortalidad fetal ha
descendido de 69 al 45%.
La mayoría de las muertes fetales suceden en el segundo
trimestre.
En el tercer trimestre la tasa de muerte fetal ha descendido
de 50 a 17%.
El PTT no se asocia con riesgo de trombocitopenia en el
feto o el recién nacido.
Fyfe-Brown A, Clarke G, Nerenberg K, Chandra S, Jain V. Management of
Pregnancy-Associated Thrombotic Thrombocytopenia Purpura. AJP Rep.
2013 May; 3(1): 45–50.
PTT en el EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
TRABAJO EN EQUIPO
OBSTETRA HEMATÓLOGO
HEMOTERAPIA
NEONATÓLOGOVIGILANCIA
FETAL INTESIVACTI NEONATAL
TERCER NIVEL de ATENCIÓN
LABORATORIO
PTT en el EMBARAZO
CONDUCTA OBSTETRICA
- EDAD GESTACIONAL
FETO VIABLE: INTERRUMPIR GESTACION
FETO NO VIABLE: INDUCIR MADURACION PULMONAR
VIGILAR SALUD FETAL
- SALUD FETAL
ECOGRAFIA
DOPPLER FETO-PLACENTARIO
NST
EN CASO DE RIESGO DE MUERTE FETAL
INMINENTE: INTERRUMPIR EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
SECUENCIA PARA LA EXPLORACIÓN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL
La secuencia típica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por insuficiencia placentaria es la siguiente:
• 1) Aumento de resistencia placentaria, reflejado por un incremento en el IP de la AU.
• 2) Redistribución de flujo sanguíneo fetal, manifiestado principalmente por vasodilatación de la ACM.
PTT en el EMBARAZO
SECUENCIA PARA LA EXPLORACIÓN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL
• 3) Alteración de flujos venosos fetales: es la fase final de esta cadena y corresponde a la disminución en la compliance de las cavidades derechas por isquemia cardíaca.
• 4) Recuperación de flujo cerebral normal: es signo de muerte fetal inminente y corresponde a la pérdida de mecanismos de autorregulación de irrigación cerebral.
PTT en el EMBARAZO
El orden lógico que se debe seguir en la exploración
Doppler FETAL es el siguiente:
• 1) Arteria Umbilical (AU).
• 2) Si aumento resistencia placentaria (PI-AU > p95) evaluar arteria cerebral media (ACM). Si no es posible hacerlo, puede intentarse el Doppler de arteria carótida (AC).
• 3) Si vasodilatación cerebral (PI-ACM < p5), Doppler de ductus venoso (DV) y vena umbilical (VU).
PTT en el EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
PTT en el EMBARAZO
PLASMAFÉRESIS
EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE
VOLEMIA Y PRESIÓN ARTERIAL
CONTROLAR FUNCIÓN PLACENTARIA
(MONITOREO DE FCF)
PTT en el EMBARAZO
TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
CONSULTAR SIEMPRE A HEMATÓLOGO
LOS METODOS DE VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL y
EL TRATAMIENTO INTENSIVO MATERNO Y NEONATAL
PERMITIRÁN OBTENER LOS MEJORES RESULTADOS.
PERO LA MORTALIDAD PERINATAL EN EL PTT SIGUE
SIENDO EXTREMADAMENTE ALTA