proyecto de investigación gerardo muñoz cortes y raquel santillan gutierrez

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO MAESTRÍA EN EDUCACIÓN Y DOCENCIA

Proyecto de Investigación

“Marcadores de Disfunción Endotelial y Trombosis en pacientes con Fibrilación Auricular No Valvular

en tratamiento con Acenocumarina”

PRESENTAN: Gerardo Muñoz Cortés Raquel Santillán Galvan

ASESOR:D. en C. Leticia Sesento García

Morelia, Michoacán a 14 de abril de 2016

ANTECEDENTES

Fibrilación Auricular (FA)Activación

Auricular desorganizada

Arritmia Cardiaca más frecuente

Aumenta la Morbi-Mortalidad (muerte súbita)

Arch Cardiol Mex 2011

GPC FA SSA. 2011

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=-FQd84-j6jmBPM&tbnid=xrryAmq4LVByUM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.bostonscientific.com/lifebeat-online/heart-smart/atrial-arrhythmias.html&ei=5GhbUr35KMiN3AXxsIDYAg&bvm=bv.53899372,d.aWM&psig=AFQjCNFqCIsTB6NZ5_gB8dl79OraBILJ6A&ust=1381808622557631

Epidemiología

Factores de Riesgo

Fibrilación Auricular

EDAD

HAS

DM

Obesidad

ICCV

Trombo-embolis

mo

Framingham Heart Study, Circulation 1998; 98 (10)

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=AdfWJciA4_r9iM&tbnid=-zuLveJwTKzfWM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.ajosalud.com/?p=136&ei=w49UUq62OcKG2AW0uICwCA&bvm=bv.53760139,d.aWM&psig=AFQjCNESp3QxSMmIJHPr8CmLexBJvzgNTw&ust=1381359893290155

Implicaciones clínicasAsintomática

Formación de trombos

Principal causa de embolismo

Riesgo elevado EVC (1 de cada 5)

Formación de Trombos

GPC FA SSA. 2011Go AS, et al. ATRIA. JAMA 2001; 285

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=atrial+fibrillation&source=images&cd=&cad=rja&docid=qdOVjx2QUKlwZM&tbnid=tkYZPLN9Or0nuM:&ved=&url=http://www.newshome.com/af-stroke/atrial-fibrillation-stroke/atrial-fibrillation-and-stroke.aspx&ei=LIZrUYHGH4T5ygGhk4CoCQ&psig=AFQjCNEA73ykK9QGIs-U2bOcVclbbrbVAQ&ust=1366087596732489

FA y Estado Protrombótico

Heppell RM, et al. Heart 1997; 77

http://www.google.com.mx/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=b6uLNFPmXwrpcM&tbnid=L4h3vd6F3jtZiM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/114/6/1138/F1.expansion&ei=arYaUu6EO4nL2gWknoGwAg&psig=AFQjCNEJdLyBWqXoiExH4Cy6gR-mX5M7fQ&ust=1377568747018030

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=-FQd84-j6jmBPM&tbnid=xrryAmq4LVByUM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.riversideonline.com/health_reference/Disease-Conditions/DS00291.cfm&ei=qWhbUoLoK8fY2QWDsIGwDw&bvm=bv.53899372,d.aWM&psig=AFQjCNFqCIsTB6NZ5_gB8dl79OraBILJ6A&ust=1381808622557631

Factor de Von WillebrandDisfunción

endotelial y plaquetaria

Adhesión y agregación plaquetaria (Trombina)

Riesgo de EVC en FA

Steffel J, et al. Circulation 2009; 119: 919-921

http://www.google.com.mx/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=b6uLNFPmXwrpcM&tbnid=L4h3vd6F3jtZiM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/114/6/1138/F1.expansion&ei=arYaUu6EO4nL2gWknoGwAg&psig=AFQjCNEJdLyBWqXoiExH4Cy6gR-mX5M7fQ&ust=1377568747018030

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=r-0DkUuziqBsbM&tbnid=tMMFKbek4f_msM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.healthcare.siemens.com/hemostasis/hemostasis-online-campus/interactive-hemostasis-cascade&ei=w05bUqDaKsLW2AXomYH4Cg&bvm=bv.53899372,d.b2I&psig=AFQjCNGUf_-RWEnbfvyjeN_w8aqqD7PiOw&ust=1381802005578178

Manifestaciones Clínicas

Guía de Práctica Clínica de la FA SSA. 2011

Diagnóstico

DD

PAI-1

Tratamiento con Acenocumarina

Plasminógeno

tPAP-Sel

C

vWF

TPTPTINR

JUSTIFICACIÓN

Justificación

Estudios previos No concluyentes

El medir biomarcadores ofrecerá información sobre niveles plasmáticos y su relación con riesgo trombótico en la población mexicana.

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=WqTTGjb63ShjbM&tbnid=Lgo5bQfo-SHorM:&ved=0CAUQjRw&url=http://drugdiscovery.com/viewdetails.php?linkid=779&title=Breakthrough-Therapy-designation-for-AML-drug-volasertib&ei=0WtXUoiGNKPfiAKsk4CoBA&psig=AFQjCNE_Ix3UErUsK3FFJIOOBOYxsyvn9Q&ust=1381546786707890

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Problema de Salud Publica

Journal of Atrial Fibrillation 2012; Vol 5

OBJETIVOS

Objetivo General

Contrastar las concentraciones plasmáticas de los marcadores protrombóticos en pacientes con FA con y sin anticoagulante y determinar el riesgo de tromboembolia.

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=mtKOnTSm6HnJkM&tbnid=xWhVDguoc0HpjM:&ved=0CAUQjRw&url=http://marketingsinbarreras.com/iniciar-negocio-multinivel/investigar/&ei=zFBbUq3TCaKo2wXSq4DIAw&bvm=bv.53899372,d.b2I&psig=AFQjCNF_CR_4-lfQ4jrN9zdyIeS6Zv3LPQ&ust=1381802496554122

Objetivos Específicos 1. Evaluar las concentraciones

plasmáticas de los marcadores protrombóticos: vWF, DD y VPM en ambos grupos.

2. Determinar las diferencias en las concentraciones plasmáticas vWF por grupo sanguíneo

3. Calcular el riesgo de EVC usando las escalas CHADS, y CHADSVasc

Hipótesis

Las concentraciones plasmáticas de los marcadores protrombóticos en la FA, son mayores en pacientes sin anticoagulante comparado con los que toman acenocumarina, lo cual les implica un mayor riesgo

de EVC.

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=adJczLXYnV8cmM&tbnid=i2McD8Em5QiyQM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.taringa.net/posts/info/14695384/Que-es-el-Pensamiento.html&ei=MVBbUsuSLKLV2AWy2ICIBQ&bvm=bv.53899372,d.b2I&psig=AFQjCNET1oudemymYQq1582fFT7Srp5ChA&ust=1381802397842776

MATERIAL Y MÉTODOS

36 pacientes con FA con ACO

DISEÑOEstudio Transversal

Comparativo

36 pacientes con FA sin ACO

(Derivados a Medicina Interna y Cardiología para iniciar el ACO)

Población de estudio Urgencia

sMedicina Interna

Cardiología

Agosto 2014- Agosto 2015

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=24WuSnY2CNsKIM&tbnid=mn4QfrY8vgyDMM:&ved=0CAUQjRw&url=http://imss-sntss.blogspot.com/&ei=kkc2UvipCcSQ2gXE1oEI&bvm=bv.52164340,d.b2I&psig=AFQjCNFOEhnr8Jn6ZKcrQPk7HWBWaLhNSA&ust=1379375355738583

Criterios de InclusiónFA No Valvular (ECG + Eco)

Edad ≥ 40 años

Hombre o Mujer

Con Acenocumarina (Gpo 1)

Sin acenocumarina (Gpo 2)

Criterios de No InclusiónOtros

Anticoagulantes

ERC avanzada Cr >2.3mg/dl VFG <30ml/min

Daño Hepático

Neoplasias

Enfermedades Inflamatorias

IC Severa FEVI <40%

EVC 3 meses

Cirugía 3 meses

Sangrado

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=exclusion+de+un+grupo&source=images&cd=&cad=rja&docid=981K0rEtH8cS9M&tbnid=o9wN0l18iiV4VM:&ved=&url=http://ritashinigamisekai.blogspot.com/2011/02/pertenecer-al-grupo.html&ei=kI9rUYvEDovRqwHfl4GgDg&psig=AFQjCNH99Tno5QerPFU1-hvTxji8xXlFGw&ust=1366090000632829

Criterios de Exclusión Muestras :

LipémicasHemolizadasMal almacenadasMal congeladas

Tamaño de la muestraEcuación para

estimar diferencia de medias de la población

Zα = Valor de z relacionado con α = 0.05

Zβ = Valor de z

relacionado con β = 0.20 (poder de 80%)

μ1= grupo A

μ2= grupo B

(Zα – Z β) DEμ1 – μ2

n = 22

n = 36 personas por

grupoKamath, et al. Platelet P-Selectin in Atrial Fibrillation. Stroke 2002

DESCRIPCIÓN OPERATIVA

Historia Clínica

Dx FA

Motivo de atención médica

Tratamiento (Anticoagulantes)

Enfermedades Concomitantes

Cita 1Invitación a participar

y Firma del Consentimiento

Informado

Exploración FísicaEvaluación

antropométrica (Peso/ Talla)

Toma signos vitales: (TA, FC, FR, T)

Cita 1

Cita en Ayuno

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=aRyjx77A3aqosM&tbnid=7J2LKrChhodQkM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.tufarmacity.com/presion/&ei=MUlXUt3aGcKmyQGSxoG4BA&bvm=bv.53899372,d.aWc&psig=AFQjCNFqCnxG1BFkpCRydEIRJztH-lGEWA&ust=1381538450347809

Toma de Muestras

Citrato

Cita 2

4 mlPLASMAvWF, DD

2 mlCitrato TP, TPT, INR

3 ml SUEROIL-6,

5 ml Glu, U, Cr, Úrico, TG, CT, HDL, LDL,

3 ml BHC

Citrato

Sin anticoagulante

EDTA

Procesamiento de Muestras

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=venopunsion&source=images&cd=&cad=rja&docid=2BSi7lOXNMccqM&tbnid=KubKlkLYxltl8M:&ved=&url=http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0365-66912007000100004&script=sci_arttext&ei=fZNrUa6ZD8TnqwHd1oGoDA&psig=AFQjCNHI60czNgaxD9UR3Acn3UQb_m5Q0g&ust=1366091005544825

FvW Concentraciones Plasmáticas

Límite bajo de detección: 50 IU/dlVariación intra-ensayo: 1%

Estudios de GabineteCita 2

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=PtQJZITXcNTCsM&tbnid=1_b9-z7CvqqrZM:&ved=0CAUQjRw&url=http://icccardiologia.com/icccardiologia/page2/page1/styled-12/index.html&ei=NjdXUrGYK4r29gTM0YAY&bvm=bv.53899372,d.aWc&psig=AFQjCNHr8yP3XaZGE23l_uAGtITpVFAo9w&ust=1381533775951880

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZWGD60685nxPSM&tbnid=fyGZIIRjHr593M:&ved=0CAUQjRw&url=http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com/2011/02/el-electrocardiograma.html&ei=EVNbUp7xBaSO2AXV04DQDA&bvm=bv.53899372,d.b2I&psig=AFQjCNGRxJRQoNIIi-diIKem6DEQaiTS3Q&ust=1381803119880771

Entrega de ResultadosDIAGNÓSTICO

Seguimiento por Medicina Familiar

Orientación sobre Riesgo cardiovascular

Cita 3

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=9yvyMuoNBr_oqM&tbnid=dkXX5TCLGX6JVM:&ved=0CAUQjRw&url=http://es.wikipedia.org/wiki/Derivaci%C3%B3n_sanitaria&ei=XFNbUrCBJKvW2wW584DACA&bvm=bv.53899372,d.b2I&psig=AFQjCNFeNU-leUs9pw9s3POXMPt2rkGf6w&ust=1381803188733960

Análisis estadístico

P < 0.05

Continuas Medidas tendencia

central μ ± DE

Categóricas Frecuencias

t Student Biomarcadores

con y sin Acenocumarina

Correlación de Pearson

Estimar asociación de los

biomarcadores

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=u1FytSVzzvkjbM&tbnid=xCgX0gqLSOeQlM:&ved=0CAUQjRw&url=http://mendozadenia.blogspot.com/2009/06/spss-para-windows-150.html&ei=vlNbUqXRB-WI2AWE0oD4Cg&bvm=bv.53899372,d.b2I&psig=AFQjCNE7zlZKb4eaLCHGn5XCkaVfylw6qA&ust=1381803287903727

RESULTADOS

71.28 ± 10.29 años

Frecuencias por Edad

Distribución por sexo (n=72)

Frecuencias por Gpo Sanguíneo

Variabilidad del FvW en FA144.1± 27 IU/dl

Factores de Riesgo Factor de Riesgo FA sin

ACOFA con ACO p

Tabaquismo 44% 42% 0.812

Cardiopatía Isquémica

19% 17% 0.759

Insuficiencia Cardiaca

19% 11% 0.326

Hipertensión Arterial

67% 80% 0.181

Diabetes Mellitus 33% 31% 0.800

EVC previo 19% 25% 0.850

Enfermedad Vascular

22% 15% 0.064Análisis de datos usando Chi-cuadrada

Características Bioquímicas FA sin ACO

(n=36)FA con ACO

(n=36)p

Hb (g/dl) 14.7 ± 1.9 14.7 ± 1.6 0.828Plaquetas* (mil x mm3)

242.7 ± 79.3 230.4 ± 62.5

0.668

Leucocitos (x mm3) 7723 ± 1533 6977 ± 1607

0.051

Glucosa* (mg/dl) 106.1 ± 24.4 116.4 ± 26.5

0.055

Creatinina (mg/dl) 1.0 ± 0.3 0.9 ± 0.2 0.023Dep. Creat (ml/min) 64.2 ± 23.1 74.2 ± 21.8 0.068Ácido Úrico (mg/dl) 6.8 ± 1.7 6.2 ± 1.8 0.168Triglicéridos (mg/dl) 131 ± 39 149 ± 62 0.151Colesterol (mg/dl) 161.5 ± 37.6 166.2 ±

32.70.576

TP* (s) 16.3 ± 4.3 24.5 ± 10.2 0.001INR* 1.3 ± 0.4 2.1 ± 0.9 <0.00

1TPT* (s) 29.2 ± 4.4 33.9 ± 6.2 <0.00

1

Análisis de datos usando t student * U-Mann Whitney

Estratificación de Riesgo Tromboembólico

P 0.556, Kruskal-Wallis

*** P < 0.001, U Mann-Whitney

Concentraciones plasmáticas del FvW

* * *

CONCLUSIÓN

ConclusionesLas concentraciones plasmáticas

de vWF y DD están aumentadas y el VPM es mayor en pacientes con FA sin anticoagulante, comparado con los que toman acenocumarina.

Los pacientes que no toman acenocumarina tienen mayor riesgo cardiovascular

Cronograma de Actividades

Duración 2013 2014 2015

Etapa

Oct

Nov Dic

Ene-Mar

Abr- Jun

Jul - Sep

Oct- Dic

Ene

Feb

Diseño del proyecto X Revisión de la literatura X X X X X X X X Elaboración de instrumentos X Aplicación de instrumentos X X X X X

Análisis de datos X X X X Elaboración de resultados X X Elaboración de manuscrito de tesis

X X X X X X X X

Presentación del 100% del avance

X

Titulación y obtención de grado de maestro

X

proyecto de investigación gerardo muñoz cortes y raquel santillan gutierrez

Health & Medicine