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INFORME DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Vuelo controlado contra un obstáculo

Aeroclub Galvez

Cessna 150, LV-LFD

Esperanza, Santa Fe

27 de octubre de2017

322412/17

[PROYECTO DE] INFORME DE SEGURIDAD OPERACIONAL

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Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil

Av. Belgrano 1370, piso 12º

Argentina, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, C1093AAO

(54+11) 4382-8890/91

www.argentina.gob.ar/jiaac

info@jiaac.gob.ar

Informe de Seguridad Operacional 322412/17

Publicado por la JIAAC. En caso de utilizar este material de forma total o parcial se

sugiere citar según el siguiente formato Fuente: Junta de Investigación de Accidentes

de Aviación Civil.

El presente informe se encuentra disponible en www.argentina.gob.ar/jiaac

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ÍNDICE

ADVERTENCIA ................................................................................................ 5

NOTA DE INTRODUCCIÓN .............................................................................. 6

LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS ............................................................... 8

SINOPSIS....................................................................................................... 9

1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS .................................................... 10

1.1 Reseña del vuelo ................................................................................. 10

1.2 Lesiones al personal ............................................................................ 11

1.3 Daños en la aeronave .......................................................................... 11

1.4 Otros daños ......................................................................................... 11

1.5 Información sobre el personal ............................................................. 11

1.6 Información sobre la aeronave ............................................................ 12

1.7 Información meteorológica ................................................................. 14

1.8 Ayudas a la navegación ....................................................................... 14

1.9 Comunicaciones ................................................................................... 15

1.10 Información sobre el lugar del suceso .............................................. 15

1.11 Registradores de vuelo ..................................................................... 17

1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto ................ 17

1.13 Información médica y patológica ...................................................... 18

1.14 Incendio ........................................................................................... 18

1.15 Supervivencia ................................................................................... 18

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1.16 Ensayos e investigaciones ................................................................ 18

1.17 Información orgánica y de dirección ................................................. 19

1.18 Información adicional ....................................................................... 19

1.19 Técnicas de investigaciones útiles o eficaces .................................... 20

2. ANÁLISIS ............................................................................................ 21

2.1 Aspectos técnicos-operativos .............................................................. 21

3. CONCLUSIONES ................................................................................... 23

3.1 Conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente ......... 23

4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL ..................... 24

4.1 A la Administración Nacional de Aviación Civil..................................... 24

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ADVERTENCIA

La misión de la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) es

determinar las causas de los accidentes e incidentes acaecidos en el ámbito de la

aviación civil cuya investigación técnica corresponde instituir. Este informe refleja las

conclusiones de la JIAAC, con relación a las circunstancias y condiciones en que se

produjo el suceso. El análisis y las conclusiones del informe resumen la información de

relevancia para la gestión de la seguridad operacional, presentada de modo simple y

de utilidad para la comunidad aeronáutica.

De conformidad con el Anexo 13 –Investigación de accidentes e incidentes de

aviación– al Convenio sobre Aviación Civil Internacional, ratificado por Ley 13891, y

con el Artículo 185 del Código Aeronáutico (Ley 17285), la investigación de accidentes

e incidentes tiene carácter estrictamente técnico y las conclusiones no deben generar

presunción de culpa ni responsabilidad administrativa, civil o penal.

Esta investigación ha sido efectuada con el único y fundamental objetivo de prevenir

accidentes e incidentes, según lo estipula el Anexo 13.

Los resultados de esta investigación no condicionan ni prejuzgan investigaciones

paralelas de índole administrativa o judicial que pudieran ser iniciadas por otros

organismos u organizaciones en relación al accidente.

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NOTA DE INTRODUCCIÓN

La Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) ha adoptado el

modelo sistémico para el análisis de los accidentes e incidentes de aviación.

El modelo ha sido validado y difundido por la Organización de Aviación Civil

Internacional (OACI) y ampliamente adoptado por organismos líderes en la

investigación de accidentes e incidentes a nivel internacional.

Las premisas centrales del modelo sistémico de investigación de accidentes son las

siguientes:

✓ Las acciones u omisiones del personal operativo de primera línea y/o las

fallas técnicas del equipamiento constituyen los factores desencadenantes o

inmediatos del evento. Estos son el punto de partida de la investigación y son

analizados con referencia a las defensas del sistema aeronáutico, así como a

otros factores, en muchos casos alejados en tiempo y espacio del momento

preciso de desencadenamiento del evento.

✓ Las defensas del sistema aeronáutico detectan, contienen y ayudan a

recuperar las consecuencias de las acciones u omisiones del personal

operativo de primera línea y/o las fallas técnicas del equipamiento. Las

defensas se agrupan bajo tres entidades genéricas: tecnología, normativa

(incluyendo procedimientos) y entrenamiento.

✓ Finalmente, los factores que permiten comprender el desempeño del

personal operativo de primera línea y/o la ocurrencia de fallas técnicas, y

explicar las fallas en las defensas están generalmente alejados en el tiempo y

el espacio del momento de desencadenamiento del evento. Son denominados

factores sistémicos y están vinculados estrechamente a elementos tales como,

por ejemplo, el contexto de la operación, las normas y procedimientos, la

capacitación del personal, la gestión de la seguridad operacional por parte de

la organización a la que reporta el personal operativo y la infraestructura.

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La investigación que se detalla en este informe se basa en el modelo sistémico. Tiene

el objetivo de identificar los factores relacionados con el accidente, así como a otros

factores de riesgo de seguridad operacional que, aunque sin relación de causalidad en

el suceso investigado, tienen potencial desencadenante bajo otras circunstancias

operativas. Lo antedicho, con la finalidad de formular recomendaciones sobre acciones

viables, prácticas y efectivas que contribuyan a la gestión de la seguridad operacional.

___________________

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LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS1

ADF: Radiogoniómetro Automático

ELT: Transmisor de Localización de Emergencia

JIAAC: Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil

IFR: Reglas de Vuelo por Instrumentos

OACI: Organización de Aviación Civil Internacional

RAAC: Regulaciones Argentinas de Aviación Civil

UTC: Tiempo Universal Coordinado

VFR: Reglas de Vuelo Visual

1 Con el propósito de facilitar la lectura del presente informe se aclaran por única vez las siglas y

abreviaturas utilizadas en inglés. En muchos casos las iniciales de los términos que las integran no se

corresponden con los de sus denominaciones completas en español.

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SINOPSIS

Este informe detalla los hechos y circunstancias en torno al accidente experimentado

por la aeronave LV-LFD, un Cessna AA-150-L, en Esperanza (Santa Fe), el 27 de

octubre de 2017 a las 23:40 horas, durante un vuelo de aviación general.

El informe presenta cuestiones de seguridad operacional relacionadas con el vuelo

nocturno.

El informe incluye una recomendación de seguridad operacional dirigida a la

Administración Nacional de Aviación Civil.

Figura 1. Vista de la aeronave accidentada

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1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS

1.1 Reseña del vuelo

El 27 de octubre de 2017 a las 22:41 horas2, la aeronave LV-LFD, un Cessna AA-150-

L, despegó desde el aeródromo de Gálvez con destino al aeródromo de Esperanza,

para realizar un vuelo de aviación general local en dicho aeródromo, y posterior

regreso al lugar de partida, a fin de realizar un vuelo de navegación con reglas de

vuelo visual. Ante la probabilidad de aterrizar en condiciones de vuelo nocturno, el

piloto solicitó al personal del Aeroclub Gálvez que dejara el balizamiento encendido.

El vuelo local en Esperanza se retrasó y, en consecuencia, el vuelo de retorno al

aeródromo Gálvez se inició durante el crepúsculo, a última hora de la tarde, y la

navegación que comenzó como vuelo diurno, finalizó como nocturno. Una vez en

vuelo, el piloto modificó la navegación e intentó regresar al aeródromo de Esperanza.

Testigos de las localidades de San Carlos y Pujato observaron a una aeronave volando

bajo, con los faros encendidos y con rumbo general hacia el norte. Por su parte, los

miembros del aeroclub Gálvez, al ver que la aeronave no regresaba, intentaron

comunicarse con el piloto, sin resultados. Por este motivo, alertaron a las autoridades

para que se iniciara la búsqueda de la aeronave.

El Centro de Control de Misión Argentina (ARMCC) no recibió la señal de activación del

Trasmisor de Localización de Emergencia (ELT). Al día siguiente, la aeronave fue

hallada en el follaje de un árbol, a 2,6 km al noroeste del aeródromo de Esperanza.

No hubo sobrevivientes y la aeronave resultó totalmente destruida. Según la evidencia

hallada, se estima que el suceso ocurrió a las 23:40.

2 Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar y fecha del

accidente corresponde al huso horario –3.

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1.2 Lesiones al personal

Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Total

Mortales 1 0 0 1

Graves 0 0 0 0

Leves 0 0 0 0

Ninguna 0 0 0 0 Tabla 1

1.3 Daños en la aeronave

1.3.1 Célula

Destruida.

1.3.2 Motor

Daños de importancia.

1.3.3 Hélice

Daños de importancia.

1.4 Otros daños

No hubo.

1.5 Información sobre el personal

La certificación del piloto cumplía con la reglamentación vigente.

Piloto

Sexo Masculino

Edad 55

Nacionalidad Argentina

Licencias Piloto privado de avión

Habilitaciones Monomotores terrestres

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Certificación médica aeronáutica Clase 2

Válida hasta el 30/04/2018

Limitaciones: debe usar lentes

correctores

Tabla 2

Su experiencia era la siguiente:

Horas de vuelo General En el tipo

Total general 47,7 4,0

Últimos 90 días 12,0 2,3

Últimos 30 días 4,5 2,3

Últimas 24 horas 1,8 1,8

En el día del suceso 1,8 1,8

Tabla 3

El piloto no poseía habilitación para vuelo con Reglas de Vuelo Visual (VFR) nocturno

local ni para vuelo con Reglas de Vuelo por Instrumentos (IFR).

1.6 Información sobre la aeronave

La aeronave estaba certificada de conformidad con la reglamentación vigente. Según

la documentación, la aeronave voló 115 horas desde la última inspección de 100

horas. Por lo tanto, se encontraba excedida en 15 horas.

Figura 2. LV-LFD

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Aeronave

Marca Cessna

Modelo AA-150-L

Categoría Avión

Subcategoría FAR 23

Fabricante Reims Argentina

Año de fabricación 1974

Número de serie A-A150006

Peso máximo de despegue 725,7 kg

Peso máximo de aterrizaje 725,7 kg

Peso vacío 540,5 kg

Fecha del ultimo peso y balanceo 28/07/2017

Horas totales 5335,6

Horas desde la última recorrida general 5405,6

Horas desde la última inspección 115

Ciclos totales No aplica

Ciclos desde la última recorrida general No aplica

Certificado de matrícula Propietario Aeroclub Gálvez

Fecha de expedición 23/07/1974

Certificado de

aeronavegabilidad

Clasificación Estándar

Categoría Acrobática

Fecha de emisión 05/12/2013

Fecha de vencimiento Sin vencimiento

Tabla 4

Motor

Marca Continental

Modelo O-200-A (100HP)

Fabricante Continental

Número de serie 214606-72A

Horas totales 5404,3

Horas desde la última recorrida general 1538,7

Horas desde la última intervención 95,8

Ciclos totales No aplica

Ciclos desde la última recorrida No aplica

Habilitación Hasta 5690,2 horas Tabla 5

Hélice

Marca Mc Cauley

Modelo 1A101HCM6948

Fabricante Mc Cauley

Número de serie G8695

Horas totales Sin datos

Horas desde la última recorrida general 1417,8

Horas desde la última intervención 95,8

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Habilitación Hasta 2000 horas o

hasta 11/2017

Tabla 6

El peso y el balanceo de la aeronave se encontraban dentro de la envolvente de vuelo

indicada en el manual de la aeronave.

La aeronave estaba equipada con los siguientes instrumentos:

• Una brújula

• Un indicador de actitud

• Un coordinador de giros

• Un Radióforo Omnidireccional de Muy Alta Frecuencia (VOR)

• Un Radiogoniómetro Automático (ADF)

• Un transponder

• Un giro direccional

• Un VHF

1.7 Información meteorológica

Información meteorológica

Viento 180/05 kt

Visibilidad 10 km

Fenómenos significativos Ninguno

Nubosidad

Ninguna

Temperatura 20,2 °C

Temperatura punto de rocío 13,3 °C

Presión a nivel medio del mar 1010,0 hPa

Humedad relativa 65% Tabla 7

1.8 Ayudas a la navegación

No aplica.

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1.9 Comunicaciones

La aeronave estaba realizando una navegación entre dos aeródromos no controlados,

y no se identificaron transmisiones ni recepciones de comunicación en la frecuencia de

llamada general de 123,5 MHZ

1.10 Información sobre el lugar del suceso

Lugar del suceso

Ubicación Zona rural de Esperanza Provincia de Santa Fe

Coordenadas S 31º17´59,61´´- W 058º0´48,12´´

Superficie Tierra y monte

Dimensiones No aplica

Orientación magnética No aplica

Elevación 33 m/110 ft sobre el nivel medio del mar (SNM)

Tabla 8

El suceso ocurrió en una zona rural de la localidad de Esperanza, a 2,6 kilómetros del

Aeroclub Esperanza.

Crepúsculo

Lugar Puesta del Sol Crepúsculo Nocturno (hora local)

Aeródromo de

Esperanza

19:30 hora local

22:30 hora UTC

20 minutos 19:50 hora local

22:50 hora UTC

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Figura 3. Distancia entre el aeródromo de Esperanza y el lugar de impacto

Figura 4. Trayectoria estimada

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1.11 Registradores de vuelo

No aplica.

1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto

La aeronave con trayectoria de vuelo sur-norte colisionó con actitud de nariz arriba

contra un árbol de 9 metros de altura. Como consecuencia del impacto, la cabina se

separó de la aeronave a la altura de la unión del ala con el fuselaje. El motor con la

hélice instalada fue encontrado a 88 metros del árbol.

Figura 5. Restos de la aeronave LV-LFD

El velocímetro se halló en el terreno, con la aguja indicadora marcando 140 millas por

hora.

Figura 6. Velocímetro del LV-LFD

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Entre el punto de impacto y el lugar donde se encontró el motor se hallaron partes de

la aeronave. Además, la cabina se separó a la altura de los asientos y las butacas. El

tablero, los instrumentos y otros elementos también se encontraron diseminados por

el campo.

1.13 Información médica y patológica

No se detectó evidencia médico-patológica del piloto relacionadas con el accidente.

1.14 Incendio

No hubo.

1.15 Supervivencia

El piloto falleció como consecuencia del impacto. Al momento del suceso, los

cinturones de seguridad de espalda estaban en uso, pero no resistieron el impacto.

La aeronave estaba equipada con un Transmisor Localizador de Emergencia, que

estaba activado. No obstante, el ARMCC informó que no se recibió ninguna señal de la

aeronave.

1.16 Ensayos e investigaciones

Se examinó la estructura primaria y las superficies de control, así como la continuidad

de los comandos de vuelo, sin hallarse evidencia de fallas previas al accidente. Los

flaps estaban retraídos, el timón de dirección deflexionado se encontraba hacia la

izquierda y el de profundidad totalmente hacia arriba.

Los comandos de control del motor estaban en posición de potencia (hacia delante) y

al momento del impacto el motor estaba en funcionamiento. El panel de instrumentos

se halló separado de la estructura, juntamente con el resto de la cabina y del motor.

Se observó que la batería mantenía su carga y voltaje.

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No se pudo comprobar si la aeronave estaba volando con los faros encendidos debido

al estado del tablero. Tampoco se pudieron obtener muestras de combustible y/o

aceite, ya que se derramaron en su totalidad.

Carga de combustible y autonomía

Según los registros del Aeroclub Gálvez, la aeronave LV-LFD llenó el tanque de

combustible previamente a la partida al aeródromo de Esperanza. A partir de los

tiempos de vuelo y del consumo para este tipo de aeronave, se determinó que al

momento del suceso la aeronave tenía combustible para tres horas de vuelo

aproximadamente.

Transmisor Localizador de Emergencia

En el lugar del accidente se contactó al ARMCC y se confirmó que no había recepción

de señal del ELT. Se realizaron comprobaciones en coordinación con el ARMCC, sin

resultados satisfactorios.

1.17 Información orgánica y de dirección

La aeronave pertenecía al Aeroclub Gálvez. Éste funciona en las instalaciones del

aeródromo Gálvez, que es público (no controlado) y pertenece a la Dirección Regional

Centro.

1.18 Información adicional

Según las entrevistas realizadas a quienes se encontraban en el aeródromo de Gálvez,

al regresar de su primer vuelo a Cañada de Gómez, el piloto solicitó que se encendiera

el balizamiento y se dejara en funcionamiento, por si su próximo aterrizaje se

realizaba en condiciones de vuelo nocturno.

Según el pasajero del vuelo local realizado en Esperanza, el piloto comentó que en el

aeródromo de Gálvez aterrizaría en condiciones nocturnas. Testigos que se

encontraban en los alrededores del lugar del suceso manifestaron haber visto a la

aeronave esa noche por distintos lugares cercanos al lugar del accidente. A las 23:15

aproximadamente pasó por la localidad de Pujato (a 7 kilómetros de Esperanza) con

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rumbo orientado a la pista del Aeroclub Esperanza, volando a muy baja altura de sur a

norte. Es decir, regresando de Gálvez a Esperanza y con los faros de aterrizajes

encendidos. Según otros entrevistados, la aeronave estaba volando a baja altura en la

zona de San Carlos (ciudad ubicada entre las localidades de Gálvez y Esperanza).

Marco normativo para vuelos nocturnos

La RAAC 61 –Licencias, certificado de competencia y habilitaciones para piloto–

establece en el punto 61.115, las habilitaciones adicionales necesarias para realizar

vuelos nocturnos:

a) Para vuelo local: tener la habilitación de vuelo nocturno local.

b) Para vuelos de travesía nocturno: tener la habilitación de vuelo por instrumentos.

En cuanto a los requerimientos de instrumentos y equipamiento para aeronaves

civiles motorizadas con Certificado de Aeronavegabilidad Estándar de la República

Argentina, el equipamiento mínimo requerido por la RAAC 91.205, para vuelos IFR, es

el siguiente:

• Dos equipos VHF

• Un DME

• Un equipo VOR

• Un equipo ADF o equipo GNSS

• Un indicador de temperatura exterior

• Un sistema indicador de la velocidad relativa con dispositivos que inhiban su mal

funcionamiento debido a la condensación o a la formación de hielo.

1.19 Técnicas de investigaciones útiles o eficaces

No aplica.

_______________

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2. ANÁLISIS

2.1 Aspectos técnicos-operativos

La investigación determinó que no hubo fallas técnicas que contribuyeran a la

ocurrencia del suceso. Además, el examen del conjunto moto propulsor permitió

determinar que al momento del impacto estaba en condición de tracción. Los daños

observados y la significativa distancia de la dispersión de los restos sugieren que la

aeronave colisionó con el obstáculo en un estado de gran energía. Esto ocurre en

condiciones de altos valores de potencia del motor, situación que se condice con la

velocidad registrada en el velocímetro.

Lo expresado en los párrafos anteriores apoya la hipótesis que la aeronave estaba en

vuelo controlado al momento de la colisión contra el árbol. Si se analiza la mecánica

de impacto, la aeronave colisonó contra el árbol con las alas niveladas y con actitud

de nariz arriba. Tal actitud sugiere una probable maniobra evasiva por parte del piloto

al visualizar el árbol a muy corta distancia, con la iluminación de los faros de

aterrizaje.

Vuelo nocturno

El piloto no poseía las habilitaciones correspondientes según la normativa vigente para

vuelo nocturno y vuelo por instrumentos. La investigación observó una discrepancia

entre el equipamiento que tenía instalado la aeronave y los requisitos mínimos

establecidos por las RAAC 91.205 para realizar vuelos nocturnos de travesía.

La aeronave despegó del aeródromo de Esperanza a las 22:40, horario que estaba

dentro del crepúsculo y sólo restaban 9 minutos para que las condiciones ambientales

fueran nocturnas. Dado que el tiempo de vuelo era de 22 minutos, la aeronave

finalizaría en un vuelo de travesía nocturno, para el que la aeronave no estaba

equipada ni el piloto tenía las habilitaciones conforme la normativa vigente. Por lo

tanto, se puede considerar que la planificación del vuelo no fue adecuada al contexto

operacional.

22 ISO

Después del despegue, el piloto pasó de un contexto operacional diurno a uno

nocturno, con condiciones ambientales diferentes y reglas de vuelo para las que no

estaría técnicamente preparado, ya que no tenía las habilitaciones correspondientes.

El vuelo nocturno se desarrolló en condiciones VMC y con luna en cuarto creciente, lo

cual no aportó iluminación externa adicional. Los testimonios recogidos, en varias

ciudades ubicadas en la ruta de navegación, coinciden en que observaron a la

aeronave volando a muy baja altura, con los faros encendidos y con rumbo general

hacia el norte, lo cual constituye un indicio de que piloto estaba buscando volver al

aeródromo de Esperanza.

Los conocimientos teóricos y de técnicas de vuelo específicas, sumado a la falta de

experiencia práctica en vuelos nocturnos, probablemente afectaron el desempeño

operativo del piloto.

La investigación no pudo descartar ni asegurar si el piloto estaba usando anteojos al

momento del accidente.

A pesar de que la aeronave estaba equipada con un ELT, la disfunción de dicho

equipamiento, afectado por el impacto, no permitió al Centro de Control de Misión

Argentina alertar al Servicio de Búsqueda y Salvamento.

_______________

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3. CONCLUSIONES

3.1 Conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente

✓ La aeronave no estaba equipada para la realización de vuelo IFR.

✓ El piloto no poseía las habilitaciones correspondientes para vuelo nocturno y

vuelo instrumental.

✓ La operación se realizó en un contexto operacional de vuelo nocturno y reglas

de vuelo instrumental.

✓ La planificación del vuelo desde el aeródromo de Esperanza al aeródromo de

Gálvez fue inadecuada.

✓ El vuelo se inició en el horario del crepúsculo, pero a los 9 minutos

aproximadamente la operación pasaría a realizarse bajo condiciones de vuelo

nocturno.

✓ La operación nocturna se realizó en condiciones de vuelo VMC.

✓ La aeronave impactó contra un árbol en vuelo controlado, con alas nivelas, con

actitud de nariz arriba y potencia aplicada.

✓ El ELT se activó, pero no emitió la señal.

_______________

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4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL

4.1 A la Administración Nacional de Aviación Civil

RSO 1765

Con el objetivo de propiciar información didáctica y útil para la seguridad operacional,

se recomienda:

Difundir los hallazgos de la presente investigación, con especial énfasis en la

importancia de una adecuada planificación del vuelo, considerando las atribuciones y

limitaciones que la licencia de piloto otorga.

República Argentina - Poder Ejecutivo Nacional2019 - Año de la Exportación

Hoja Adicional de Firmas

Informe gráfico

Número:

Referencia: LV-LFD - Informe de Seguridad Operacional

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