protocolos operativos de la unidad de desórdenes alimentarios

PROTOCOLOS OPERATIVOS DE LA UNIDAD DE DESÓRDENES ALIMENTARIOS

(UDAL)

Hospital de Conxo Hospital Psiquiátrico de Conxo

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago C.H.U.S

Santiago de Compostela, enero 2002

AUTORES

Dra. Mª A. Tomé Martínez de Rituerto. Adjunto de Endocrinología y Profesor Asociado Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina. Dra. Mª J. Gastañaduy Tilve. Psiquiatra. Dra. I. González Lado. Psiquiatra. Sra. Mª T. Lord Rodríguez. Enfermera. Dra. M. Lorenzo Solar. Adjunto de Endocrinología. Dra. Mª C. Martínez Calvo. Psicóloga Clínica. Dr. R. Peinó García, Adjunto de Endocrinología. Sra. O. Pérez Cancio. Enfermera. Dr. J. Pérez Hornero. Psicólogo Clínico. Sra. Mª J. Rodríguez Iglesias. Enfermera.

SERGAS Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo

ÍNDICE:

1) CAPÍTULO 1: introducción y generalidades.

2) CAPÍTULO 2: área de Consultas Externas.

3) CAPÍTULO 3: área de Hospitalización Agudos (Hospital de Conxo).

a. protocolo médico. b. protocolo de enfermería. c. normas generales que rigen el internamiento de los pacientes ingresados

en la unidad de agudos.

4) CAPÍTULO 4: área de Hospitalización Prolongada (Unidad Somática. Hospital Psiquiátrico de Conxo).

a. protocolo médico. b. protocolo de enfermería. c. normas generales que rigen el internamiento de los pacientes ingresados

en la unidad de estancia prolongada.

5) CAPÍTULO 5: área de Hospital de Día.

a. protocolo médico. b. protocolo de enfermería

6) ADDENDUM:

a. ANEXO I: protocolo nutrición enteral. b. ANEXO II: valoración nutricional y hoja de registro. c. ANEXO III: pautas de alimentación y normas de comportamiento

alimentario d. ANEXO IV: contrato terapéutico del Hospital de Día. e. ANEXO V: contrato terapéutico en los grupos. f. ANEXO VI: contrato terapéutico en la Unidad de Hospitalización

prolongada. g. ANEXO VII: hoja de registro durante ingreso hospitalario


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CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES

SITUACIÓN La Unidad de Desórdenes Alimentarios (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago), es una unidad integra de atención a pacientes con anorexia nerviosa o bulimia, de la Comunidad Autónoma de Galicia, dispone físicamente de tres áreas de hospitalización en regímenes distintos y un área de Consultas Externas, localizada en Santiago de Compostela. El área de Consultas Externas está localizada en la primera planta del pabellón sur del Hospital de Conxo (antiguo Hospital Provincial) y dispone de 10 despachos de consulta individual, dos salas de reuniones para grupos, una sala de reuniones para personal terapéutico y dos salas de enfermería. Las zonas de hospitalización se dividen:

A) El área de hospitalización aguda, dispone de tres camas y está ubicada en la primera planta del área de hospitalización del Hospital de Conxo.

B) El área de hospitalización prolongada, dispone de 5 camas y está ubicado en la zona somática del Hospital Psiquiátrico de Conxo.

C) El área de Hospital de Día, dispone de espacio para 8 pacientes y se encuentra ubicada en la primera planta del pabellón sur del Hospital de Conxo.

FUNCIONES EN LAS DISTINAS ÁREAS En el área de consultas externas se llevan a cabo las visitas de primera consulta y las consultas sucesivas de los enfermos tratados en la Unidad en régimen ambulatorio. En el área de hospitalización aguda se ingresan a los pacientes que presenten riesgo somático importante o que han experimentado una complicación inhabitual o una mala evolución psiquiátrica que aconseje su ingreso. Esta área atiende asimismo aquellos pacientes que van a ser ingresados en el área de hospitalización prolongada como una primera etapa para evaluación general y supervisión de las primeras días de la alimentación artificial, si procede. En el área de hospitalización prolongada se ingresan aquellos pacientes con o sin nutrición artificial para proceder a las fases fundamentales de la actuación terapéutica psiquiátrica y psicológica.


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En el área del hospital de día, se tratan en régimen de seminternamiento a los pacientes desde las 08:00 a las 16:30 horas para recibir tratamiento psiquiátrico y psicológico y realizar las etapas de alimentación comprendidas en este horario bajo régimen controlado. PERSONAL: El personal de la Unidad está integrado actualmente por:

Dra. I. González Lado. Psiquiatra Dr. R. Peinó García. Adjunto de Endocrinología. Dra. M.C. Martínez Calvo. Psicóloga Clínica. Dra. M.J. Gastañaduy Tilve. Psiquiatra. Dr. J. Pérez Hornero. Psicólogo Clínico Dra. Mónica Lorenzo Solar. Adjunto de Endocrinología. Sra. O. Pérez Cancio. Enfermera. Encargada de Unidad. Hospital Psiquiátrico. Sra. M.T. Lord Rodríguez. Enfermera. Sra. M.J. Rodríguez Iglesias. Enfermera. Sra. Peregrina Chorén Ons. Auxiliar de enfermería. Dra. M.A. Tomé Martínez de Rituerto. Adjunto de Endocrinología y profesor PACS de la Facultad de Medicina. Dr. F. Casanueva Freijo. Jefe de Sección de Endocrinología y Catedrático de Medicina. Personal del Hospital Psiquiátrico y Hospital de Conxo. Enfermeras y auxiliares.

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES Los pacientes admitidos a tratamiento en la Unidad provienen de diferentes dispositivos asistenciales:

a) Médico de Cabecera. b) Psiquiatra de área. c) Especialistas (Endocrinólogos, internistas, ginecólogos, etc.). d) Otras Unidades Hospitalarias de nuestra área y de otras áreas de la

comunidad autónoma de Galicia. Los pacientes para ser atendidos requerirán haber sido evaluado y enviados por otros facultativos, disponiendo de la consiguiente hoja de interconsulta. METÓDICA DE TRABAJO DE LA UNIDAD Ante un paciente nuevo remitido a nuestra Unidad es visto inicialmente en las Consultas Externas por un especialista en Endocrinología. Éste realiza la historia clínica, exploración y valoración del estado endocrinológico y nutricional. A continuación realizará las exploraciones complementarias y la petición de pruebas diagnósticas,

SERGAS Unidad de Desórdenes Alimnentarios. Hospital de Conxo

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siendo el enfermo citado para una primera revisión con el objeto de evaluar los resultados. En el caso de que esta primera consulta o en esta primera revisión se observasen datos de riesgo el enfermo puede ser ingresado inmediatamente en la Unidad de Hospitalización, previa consulta con los especialistas de psiquiatría. De igual forma, aquellos pacientes con problemas psiquiátricos muy agudizados son vistos por el psiquiatra en esta primera revisión. Evaluada las pruebas diagnósticas en la primera revisión el paciente es visto en revisiones periódicas por los especialistas de endocrinología y a la vez citado para la primera consulta por los especialistas de psiquiatría y psicología. Esta valoración inicial se seguirá de una evaluación en coordinación con el área endocrinológica, psiquiátrica y psicológica. En cualquier momento los pacientes podrán, si su curso lo exige pasar al régimen de internamiento. MODALIDADES DE INTERNAMIENTO:

1. Voluntario: es un objetivo preferente.

2. Autorización judicial: en pacientes mayores de edad que no aceptan un internamiento consentido y cuyo tratamiento ambulatorio suponga riesgos graves para su salud.

3. Por orden judicial: en aquellos casos en que el juez halla decretado su ingreso

para ser sometido a tratamiento.

4. Todos los internamientos de pacientes menores de edad se realizarán con consentimiento escrito de sus padres o tutores ya sean o no voluntarios y serán comunicados sistemáticamente al Juzgado.


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CAPÍTULO II

ÁREA DE CONSULTAS EXTERNAS

CRITERIOS PARA SEGUIR UN TRATAMIENTO AMBULATORIO EN LA UNIDAD.

a) Ser enviado por el médico de cabecera con un volante P10 o similiar por otro

médico especialista con interconsulta a la Unidad.

b) Presentar síntomas afines a los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa, bulimia o trastorno de la conducta alimentaría no especificado.

c) Haber sufrido una importante pérdida de peso no justificada médicamente por

ninguna enfermedad física, con el fin de realizar un diagnóstico diferencial.

d) Los pacientes tendrán que tener 14 o más años, de lo contrario serán derivados al Servicio de Psiquiatría Infanto-Xuvenil.

e) No cumplir los criterios de hospitalización.

f) Comprometerse a seguir las normas de la Unidad, a asistir regularmente a las

terapias tanto individuales como de grupo, cumplir las tareas que se encomienden (registros de alimentación, de síntomas, tareas para casa, etc.) y seguir las normas de alimentación.

SITUACIÓN Las consultas externas de la Unidad de Desordenes Alimentarios (UDAL) están ubicadas en la primera planta del Hospital de Conxo. PERSONAL ASISTENCIAL

• Tres endocrinólogos • Dos psiquiátras. • Dos psicólogos. • Tres A.T.S • Una auxiliar de enfermería • Un secretario


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OBJETIVOS GENERALES

a) Valoración orgánica (alimentación, peso, etc.) y psiquiátrico-psicológica. b) Información a pacientes y familiares acerca de la enfermedad y de su

tratamiento: grupos psicoeducativos. c) Determinación del tratamiento preciso en cada caso de la patología psiquiátrica. d) Tratamiento específico:

a. Individual. b. Grupal:

• Grupo psicoterapéutico. • Grupos abiertos.

c. Otros tratamientos específicos grupales: • Tratamiento de habilidades sociales. • Asertividad. • Relajación. • Resolución de problemas.

d. Apoyo a padres y familiares.

TOMA DE CONTACTO DE LOS PACIENTES CON LA UNIDAD

1ª Fase. Exploración médica

a) Valoración orgánica y nutricional. b) Solicitud de pruebas exploratorias complementarias:

• Hemograma. • Bioquímica. • Ionograma y minerales. • Coagulación. • Parámetros nutricionales. • Parámetros endocrinológicos. • Orina y test de embarazo. • ECG. • Rx tórax.

c) Seguimiento y control. 2ª Fase. Exploración psicológica (área psiquiatría-psicología).

a) Elaboración de Hª Clínica: • Datos sociodemográficos. • Antecedentes personales. • Antecedentes familiares. • Hª del trastorno alimentario y peso.


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• Exploración psicopatológica. • Enfermedad actual. • Orientación diagnóstica (DSM-IV).

b) Valoración y establecimiento de una relación terapéutica adecuada. • Esclarecimiento y objetivación del problema alimentario (posibles

factores precipitantes y factores mantenedores del trastorno). • Identificación de otros posibles problemas intrapersonales (del paciente)

o interpersonales. • Determinar y llevar a cabo el tratamiento alimentario protocolizado e

individualizado. 3º Fase. Evaluación Psicométrica. Objetivos:

a) Obtener información complementaria de la exploración psiquiátrica. b) Favorecer la investigación y observar evolución.

Hábitos alimentarios y sintomatología coadyuvante y psicopatología asociada.

• Eating Attitudes Test (EAT-40). • Eating Disorders Inventory (EDI) • Beck Depression Inventory (EDI) • Social Anxiety and Avoidance Scale (SAD) • Self-Estevan Rosenberg Scale. • Bulimia Inventory (BITE) • Body Shape Questionnaire (BSQ).


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PACIENTES CON ANOREXIA NERVIOSA

A. TRATAMIENTO INDIVIDUAL

Visitas semanales, quincenales o mensuales.

a) Objetivos: • Estabilización del peso y hábitos alimentarios. • Pautas nutricionales y psicoeducativos sobre alimentación y peso. • Reestructuración pensamientos erróneos. • Resolución de problemas. • Orientación de familiares. • Prevención de recaídas.

b) Técnicas:

• Control peso y monitorización comidas. • Auto registros de conducta alimentaria. • Técnicas de reestructuración cognitiva. • Técnicas de resolución de problemas. • Psicoterapia interpersonal.

c) Duración media:

12-24 meses.

d) Seguimiento: Una vez finalizado el tratamiento se realizan sesiones control. B. TRATAMIENTO GRUPAL

B-1.- Grupo psicoeducativo.

a) Descripción: • Cinco sesiones semanales. • 60-90 minutos de duración. • Grupos cerrados de 8-12 pacientes.

b) Objetivo: sesiones informativas sobre el trastorno, sus síntomas y sus posibles consecuencias para pacientes y familiares.


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B-2.- Grupo psicoterapéutico.

a) Descripción: • Sesiones semanales. • 90 minutos de duración aproximadamente. • Grupos de 8-10 pacientes con misma patología. • Presencia de terapeuta.

b) Objetivos: • Estabilización peso y hábitos alimentarios. • Reestructuración cognitiva. • Resolución de problemas. • Mejora habilidades sociales y relaciones interpersonales. • Tratamientos imagen corporal. • Mejorar los niveles de autoestima. • Orientar a familiares. • Prevención de recaídas.

c) Técnicas:

• Control peso y monitorización comidas. • Auto registros de conducta alimentaria. • Técnicas de control de estímulos. • Reestructuración cognitiva. • Técnicas de habilidades sociales y asertividad. • Técnicas de resolución de problemas. • Técnicas de relajación.

d) Duración tratamiento:

12-18 meses.

e) Seguimiento: Una vez finalizado el tratamiento se realizan sesiones control al mes, tres meses, seis meses, doce meses y veinticuatro meses.

B3.- -Grupos abiertos

• Dirigidos a pacientes con buen nivel de control de la sintomatología alimentaría y encaminado a tratar problemas inter o intra personales.

• Sesiones semanales. • Número determinado de pacientes (no más de doce). • Número de sesiones: A diferencia de un grupo cerrado, no está

estructurado en un número determinado de sesiones, la paciente podrá salir del grupo una vez haya resuelto la problemática por la cual forma parte del grupo el tiempo que precisa hasta el buen manejo de su enfermedad.

• No participan los padres.


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PACIENTES CON BULIMINA NERVIOSA. A. TRATAMIENTO INDIVIDUAL

a) Objetivos: • Control del peso y hábitos alimentarios. • Pautas nutricionales y psicoeducativas sobre alimentación y peso. • Pautas para la reducción de sintomatología (atracón-purga). • Reestructuración pensamientos erróneos. • Prevención de recaídas.

b) Técnicas: • Control de peso y monitorización de las comidas. • Control de sintomatología. • Técnicas de reestructuración cognitiva. • Técnicas de resolución de problemas. • Psicoterapia interpersonal.

B. TRATAMIENTO GRUPAL

B1. Grupo Psicoeducativo.

a) Descripción: • Visitas semanales de grupos (8-10) pacientes con misma

patología. • Duración de cada sesión: 60-90 minutos.

b) Objetivos:

• Información psicoeducativa y nutricional sobre la bulimia nerviosa.

• Repercusiones físicas y psicológicas de atracones y vómitos. • Información general sobre reestructuración cognitiva y resolución

de problemas. • Pautas comportamentales y estrategias para cesar atracones-

vómitos.

c) Técnicas:


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• Auto registros de conducta alimentaría. • Auto registros de sintomatología. • Introducción en técnicas de reestructuración cognitiva.

d) Duración tratamiento:

Seis semanas (seis sesiones).

e) Seguimiento: Una vez finalizado el grupo se realizará una sesión de control al mes y posteriormente pesarán a ser tratados en terapia grupal o individual.

B2. Grupo Terapéutico.

a) Descripción: • Grupos cerrados. • Visitas semanales de grupo (8-10 pacientes con la misma

patología). • Visitas quincenales de grupos de padres. • Cada sesión durará noventa minutos. • Presencia de terapeuta.

b) Objetivos: • Estabilización hábitos alimentarios y eliminación de atracones

y vómitos. • Reestructuración de pensamientos erróneos. • Resolución de problemas. • Mejorar niveles de autoestima. • Mejorar habilidades sociales y relaciones interpersonales. • Pautas familiares. • Prevención de recaídas.

c) Técnicas:

• Auto registros de conducta alimentaría. • Auto registros de síntomas, atracones, vómitos, y otras

conductas compensatorias. • Técnicas de control de estímulos. • Técnicas de reestructuración cognitiva. • Técnicas de habilidades sociales y de asertividad. • Técnicas de relajación.

d) Duración media:

12-18 meses.

e) Seguimiento: Una vez finalizado el tratamiento se realizan sesiones control al mes, tres meses, seis meses, doce meses y veinticuatro meses.


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B3. Grupo abierto de Bulimia Nerviosa

• Sesiones quincenales. • Dirigidas a pacientes con un buen control de la sintomatología y

hábitos alimentarios aceptables. • Objetivos: Tratamiento de problemas o dificultades inter o

intrapersonales. • Número determinado de pacientes (no más de 12). • Número de sesiones (no determinado).


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CAPÍTULO III

ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN DE AGUDOS (HOSPITAL DE CONXO)

Las pacientes con Trastorno del Desorden Alimentario (Anorexia-Bulimia) que acuden a la consulta externa de la Unidad, se ingresarán para estudio y tratamiento atendiendo a los criterios de hospitalización:

1. Índice de masa corporal (IMC) ≤ 16∗ 2. Alteraciones orgánicas que requieran su ingreso para estudio. 3. Trastorno psiquiátrico grave. Indicación psiquiátrica (si no existen camas en

zona de hospitalización psiquiátrica). 4. Fracaso en el tratamiento ambulatorio.

Una vez ingresadas en la Planta de Hospitalización aguda se procederá:

∗ Calculado como Peso en kilogramos dividido por la Talla en metros elevada al cuadrado: Kg/m2

A. PROTOCOLO MÉDICO: Alimentación Enteral por sonda nasogástrica (SNG) siempre que el IMC sea ≤ 16 o superior pero con alteraciones hidroelectrolíticas o amenaza para su vida a criterio facultativo. En el caso de que sea un ingreso para estudio de otras posibles patologías que induzcan pérdida de peso (infecciones, síndrome de malabsorción, etc.) la colocación de la SNG se valorará en cada caso individualmente. La paciente permanecerá en reposo en la habitación, teniendo que descansar en cama 2 horas tras las comidas y solo se le permitirá pasear en los momentos que coincidan con los descansos de la alimentación enteral. En los primeros días se realizará Interconsulta a la Psiquiatra de la Unidad para valoración, tratamiento y posterior traslado para continuar tratamiento en la Unidad de estancia prolongada, Hospital Psiquiátrico de Conxo.


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Las pacientes deberán estar acompañadas por un familiar durante toda la hospitalización. B. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA: La enfermera tendrá como misión al ingreso de la paciente revisar con el familiar las pertenencias de la paciente y no permitir quedarse con bolsos, dinero, medicaciones, ni cualquier elemento que pueda permitir el ocultamiento o adquisición de comida o fármacos. Se deberá revisar periódicamente al menos 1 vez a la semana. Además la Enfermera deberá controlar la ingesta de los fármacos que se indiquen en la hoja de tratamiento, haciendo que los tome delante de ella, así como controlar la ingesta de alimentos durante las comidas y anotar lo que no ingieran. La paciente siempre saldrá de la habitación acompañada. También irá acompañada al baño por su familiar. En el caso de que la paciente esté ingresada inicialmente se tomarán todos las medidas para asegurar su seguridad y se exigirá la presencia de un familiar de forma permanente.

C. NORMAS GENERALES QUE RIGEN EL INGRESO EN LA UNIDAD DE DESÓRDENES ALIMENTARIOS EN EL ÁREA DE AGUDOS DEL HOSPITAL DE CONXO.

Durante el ingreso de los pacientes con anorexia y bulimia nerviosa en la zona de agudos del Hospital de Conxo las siguientes normas serán de obligado cumplimiento por el tiempo en que se encuentren en esta Unidad (±7-15 días en condiciones habituales)

a) Al ser una Unidad “abierta”, la paciente deberá estar acompañada permanentemente, siempre que sea posible, por un familiar. El resto de visitas se realizarán en el horario habitual del Hospital.

b) Si la paciente se encuentra sola deberá permanecer dentro de la habitación, la

posibilidad de realizar paseos dentro de la zona de hospitalización o acudir a otras zonas del hospital se realizará siempre acompañada por un familiar o con personal del hospital.

c) Las comidas y bebidas de la paciente serán exclusivamente las que paute el

equipo médico y de forma general la dieta habitual del Hospital. No se traerá comida de fuera, ni se permitirá que la paciente los compre en ninguna zona del Hospital.

d) La paciente acudirá al ingreso exclusivamente con útiles de limpieza personal

(cepillo de dientes, peine, etc.), ropa interior, un par de zapatillas y una bata. El primer día del ingreso, por parte del personal de enfermería, se procederá a


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revisar los objetos y ropa que traiga la paciente, este hecho se podrá repetir a criterio del médico responsable de la planta.

e) La paciente podrá tener durante el ingreso algún libro, revista, etc. No está

permitido teléfonos móviles, radiocasetes o dinero en metálico. En caso de regalos durante el ingreso tipo bombones, flores, peluches, etc. estos se retirarán de la habitación por parte de los familiares y se entregarán en el momento del alta definitiva. En caso de querer realizar llamadas telefónicas, tras la autorización médica, se realizarán desde el teléfono del control de enfermería.

f) Aquellas pacientes que se encuentren con nutrición enteral por sonda

nasogástrica deberán mantenerse en cama o sentados durante el tiempo en que se está siendo administrada. En las horas de descanso podrá realizar paseos fuera de la habitación si está acompañada.

g) Las pacientes acudirán al aseo acompañados por familiares o personal sanitario.

En los pacientes con nutrición enteral por sonda irá al aseo durante las horas de descanso, en caso de necesitar ir al aseo durante las horas de administración de la nutrición enteral se realizará con material portátil tipo cuña.

h) La única medicación que tomará la paciente será la pautada en las órdenes

médicas y se tomará siempre delante del personal sanitario. En caso de dudas respecto alguna de las normas a cumplir se pondrá en contacto con el médico que ese momento sea el responsable de la planta.


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CAPÍTULO IV

HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA (UNIDAD SOMÁTICA-HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE CONXO)

A. PROTOCOLO MÉDICO

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

1. Índice de masa corporal (IMC) ≤ 16 2. Enfermedades físicas que requieren internamiento hospitalario. 3. Trastorno psiquiátrico grave. 4. Fracaso del tratamiento ambulatorio:

• Problemática familiar grave que no permite un adecuado manejo, control y apoyo a la paciente en casa.

• Incumplimiento sistemático de las indicaciones terapéuticas. • No conciencia de enfermedad después de varias sesiones motivadoras. • Trastornos conductuales graves.

PREPARACIÓN DEL INTERNAMIENTO

a) Una vez determinada la necesidad de ingreso, se le explica a la paciente y a su familia las condiciones de mismo.

b) Los padres acompañan a la paciente a la Unidad, contactan con el personal asistencial y se les entrega una normativa respecto a lavado de ropas, útiles de aseo, contactos con la paciente, con los terapeutas, condiciones de visitas, etc., realizan una serie de evaluaciones psicométricas protocolizadas (BITE, BSQ, EAT-40, EDI, BDI, SAD, Escala de Rosemberg).

c) El médico responsable del internamiento decide junto con el endocrinólogo las condiciones más adecuadas a nivel nutricional: alimentación de plato, suplementos alimentarios orales o alimentación por sonda nasogástrica.


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ASPECTOS NUTRICIONALES Al margen de que se determine algún suplemento alimentario, desde el primer día del internamiento se ha de realizar una auténtica rehabilitación nutricional:

a) Se hará un desayuno, comida, merienda y cena. b) Las comidas han de estar monitorizadas y un miembro de enfermería

(preferentemente siempre la misma persona) se ocupará de que la paciente coma con corrección y adecuadamente. Procurará un ambiente distendido y fomentará la comunicación de las pacientes a lo largo de cada comida.

c) Se estipula un tiempo límite para realizar las comidas de una hora, media hora para el desayuno y merienda.

d) Las cantidades serán paulatinamente crecientes. En un espacio de tiempo no demasiado largo (en torno a una semana), la paciente deberá realizar una alimentación completamente normalizada (una dieta hospitalaria tipo, pan incluido).

e) No habrá ingestas entre horas. f) La ingesta de agua será controlada por el personal de enfermería tanto a lo largo

de las comidas como entre horas. El endocrinólogo será el responsable de los suplementos alimentarios y la paciente tratará sólo con él estos aspectos. PESO

a) Las enfermas serán pesadas semanalmente y sin día prefijado. b) La pesada se realizará nada más levantarse de la cama a primera hora de la

mañana y desnuda (con bata de hospital). c) No se revelará a las pacientes el resultado de sus pesadas, es un tema que sólo

tratará con su terapeuta.

ACTIVIDAD FÍSICA

a) Después de cada comida se realizará un reposo vigilado de dos horas (una en la merienda). Durante este tiempo las pacientes pueden leer, charlar, ver TV o escuchar música pero no harán otras actividades. La necesidad de otras condiciones de reposo se contemplarán individualmente.

b) No se puede hacer ejercicio físico.

PURGAS La presencia de las pacientes en el baño o WC deberá ser controlada. Se estipulará distintos niveles de control según la paciente y el momento terapéutico.


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CONTRATO TERAPÉUTICO Entre la paciente y el terapeuta se establecerá un contrato terapéutico que se formalizará por escrito y se rubricará tras pactarlo. Hay una serie de contenidos estandarizados en pacientes que requieren recuperación ponderal:

a) Las condiciones alimentarias serán las indicadas. b) Con respecto a las condiciones ponderales, no se procederá al alta hospitalaria

hasta que la paciente llegue al peso correspondiente al IMC ≥ 20. c) Comunicación con el exterior. Se calcula el peso mínimo que ha de recuperar la

paciente y se divide en cuatro partes iguales: • Recuperación del primer cuarto: da derecho a recibir correspondencia,

contactos telefónicos y estudiar en horario estipulado en las normas de la Unidad.

• Recuperación del segundo: da derecho a recibir visitas de los padres. • Recuperación del tercero: da derecho a salir con los padres, otros

miembros familiares y amigos fuera de la Unidad o del Hospital (según tenga o no sonda nasogástrica).

• Recuperación del peso total: salidas a su casa y si mantiene una alimentación adecuada y el peso, se procederá al alta hospitalaria.

d) Ausencia de purgas. Otros contenidos serán pactados individualmente. OBJETIVOS

a) Resolver la problemática que motivo el internamiento. b) Devolver a la paciente a parámetros de normalidad ponderal. c) Normalizar su alimentación. d) Iniciar tratamiento psicológico:

Los objetivos psicológicos a conseguir durante la hospitalización están siempre limitados por el tiempo de hospitalización de cada paciente y mediatizados por las necesidades y la problemática individual de cada una de ellas. En muchas ocasiones lo único que podemos hacer será iniciar el trabajo encaminado a conseguir objetivos que solo luego, a largo plazo y en posterior tratamiento ambulatorio se podrán pretender. Destacamos los siguientes:

• Establecer una adecuada alianza terapéutica con los pacientes. • Iniciar terapia cognitivo conductual con el fin de debatir sus

pensamientos irracionales, sobre todo aquellos relacionados con el peso, la figura y la imagen corporal.

• Tratar el tema de las trampas y cómo éstas interfieren con el tratamiento. • Comenzar a trabajar aspectos como la autoestima, las habilidades

sociales o cómo resolver problemas en aquellos pacientes que se estime necesario.

• Preparar salidas de fin de semana y alta de la hospitalización. • Prevención de recaídas que pueden llevar de nuevo a la hospitalización.


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• Trabajar con las familias aspectos como: Proporcionar información sobre los pacientes y la enfermedad. Dar a conocer las normas de alimentación y de comportamiento

que deberán de seguir tras el alta del paciente. Prevenir posibles problemas tras el alta e intentar crear un clima

emocional adecuado para cuando las pacientes regresen a casa. Ofrecer apoyo emocional y responder a sus preguntas e

inquietudes. Técnicas empleadas: cognitivo-conductuales tales como el registro y debate de pensamientos irracionales, estrategias de resolución de problemas o el entrenamiento en habilidades sociales son utilizadas para conseguir los objetivos expuestos anteriormente. Se utilizan tanto las entrevistas individuales como de grupo de pacientes. Además, semanalmente, tiene lugar un grupo de padres de pacientes. B. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA

B.1 RECEPCIÓN DEL PACIENTE AL INGRESO Para que el paciente pueda ingresar en la Unidad, ha de estar firmada la orden de ingreso por el médico. Una vez informado el personal de la Unidad del ingreso del paciente, su situación actual y problemas que presenta en ese momento, se preparará el ingreso en función de las necesidades del paciente:

• Habitación y cama • Lugar en el comedor • Primeros cuidados según su estado, etc.

Recibir al paciente y su familia, si ésta le acompaña, en la sala de visitas. Iniciar una relación de confianza; presentarse, llamar al paciente por su nombre, presentarle a los otros miembros del personal de enfermería y a sus compañeros, mostrarle la habitación que va a ocupar y las dependencias de la Unidad. Ayudarle a deshacer el equipaje, aprovechando para seleccionar lo innecesario, inapropiado y lo que no está permitido; todo esto le será entregado a la familia y se le explicará a ésta y al paciente el porqué de estas medidas. Facilitar a la familia toda la información necesaria:

• Teléfono de contacto y horarios • Entregar a la familia hoja informativa. • Pertenencias personales permitidas y no permitidas • Ropas adecuadas • Material de aseo necesario • Sistema de intercambio de ropa sucia y limpia, etc.


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Tomar todos los datos que puedan ser de interés, como: • Teléfonos de contacto con la familia • Datos de filiación • D.N.I., cartilla sanitaria, etc.

Una vez finalizados los trámites, se facilitará la despedida del paciente y su familia. Realizar trámites administrativos según norma del Centro. Abrir historia clínica y de enfermería según norma del Centro. Hacer exploración global del estado físico del paciente:

• Control de constantes y control de peso. • Exploración ocular del estado de la piel, mucosas y orificios nasales, si tiene

sonda nasogástrica. Presencia de edemas, etc. Poner en marcha el tratamiento médico pautado y reiniciar la alimentación enteral, según indicación del médico endocrinólogo. Hacer plan de cuidados de enfermería. Explicar e informar al paciente de las normas, horarios, hábitos y régimen de vida en la Unidad. Facilitar el primer contacto con sus compañeros de habitación y comedor. Realizar nota de enfermería de ingreso en la que conste:

• Día, hora, procedencia, tipo de ingreso. • Estado general y estado emocional. • Datos significativos y de interés.

B.2 CUIDADOS FÍSICOS Y DE ENFERMERÍA Como norma general, salvo otras indicaciones por orden médica o pautas individuales. Elaborar plan de cuidados del paciente según estado y necesidades. CONTROL Y REGISTRO DE CONSTANTES VITALES (Tensión Arterial, pulso y Temperatura)

• Tres veces al día, durante los primeros 5 días de ingreso. • Una vez al día el resto del tiempo de internamiento, por la mañana, salvo otra

indicación médica. CONTROL Y REGISTRO DEL PESO

• 2 veces por semana (sin día o periocidad fija). • Al levantarse , sin ir al baño. • Con bata del hospital, descalzo y sin aviso previo. • No se informará al paciente del resultado de la pesada, no se hará ningún

comentario y se anotará en lugar no visible para el paciente. • Se registrará en gráfica.

CONTROL Y REGISTRO DE DEPOSICIONES


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• Si el paciente lleva más de cinco días sin defecar, avisará al personal de

enfermería. • En caso de diarrea, avisará cada vez que tenga una deposición y se registrará y

verificará el número, color, consistencia y cantidad de las deposiciones. • En caso de estreñimiento o diarrea se llevará registro diario.

REGISTRO DE LA MENSTRUACIÓN

• Fecha de inicio. • Fecha final, en gráfica de constantes. • Se verificará por el personal de enfermería.

ALIMENTACIÓN ENTERAL Se administrará fórmula y cantidad pautada por el médico endocrinólogo en órdenes médicas. Toda la cantidad pautada se administrará en el tiempo establecido y según protocolo de la Unidad de Desórdenes Alimentarios.

• Periodos de cinco horas. • Intervalos de descanso de una hora. • Velocidad de la bomba según indicación, etc.

Se utilizará el material indicado por la Unidad de Desórdenes Alimentarios. La dosis diaria se iniciará después del desayuno. La alimentación enteral se suspenderá durante el tiempo necesario para que el paciente acuda al cuarto de baño y durante el tiempo indicado a las comidas. El paciente no manipulará la bomba de infusión, ni se conectará, desconectará; cualquier maniobra de la bomba la realizará la enfermera. Se realizarán cuidado y limpieza del material:

a) El sistema de conexión a la bomba se cambiará una vez al día, con el primer envase.

b) Cuidados de la Sonda Nasogástrica (S.N.G.): • Limpieza por fuera. • Pasar agua después de las comidas, toma de medicamentos y al inicio de los

descansos de la alimentación enteral. • Cambiar en el período establecido.

c) Cuidados de la nariz: • Cambiar diariamente la fijación de la sonda. • Dar cuidados a la piel de la nariz y mejillas. • Cuidar y limpiar orificios nasales.

d) Cuidados del producto – Alimento: • Comprobar fecha de caducidad.


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• Administrar a temperatura ambiente. • Agitar antes de usar. • Desechar el producto abierto durante más de 24 horas. • Apuntar en el envase día y hora a la que se ha abierto; no mantener colgado

más de 24 horas, ninguna dieta abierta y conectada. e) Tratamiento farmacológico:

• Se hará coincidir con las horas de las comidas, salvo otra indicación médica. • Se observará la aceptación por parte de la paciente, ante cualquier duda, se

tomará las medidas oportunas y se avisará al médico. f) Analíticas:

• Se hará control analítico según órdenes médicas • Como norma general una vez a la semana.

B. 3 ACTITUD DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA ANTE EL PACIENTE. Desde el principio adoptar una actitud firme y disciplinada, se seguirán y se harán cumplir estrictamente las normas, así como las órdenes médicas escritas. Todo el personal conocerá bien las normas, las seguirá y las hará cumplir estrictamente. La actitud ante el paciente será suave, tranquila y muy firme, con voz calmada y relajada, mirada directa a los ojos. Ser coherentes al responder. Dar apoyo positivo, realzar logros, resaltar aspectos favorables de las características personales del paciente, establecer una relación que haga hincapié en su valor como ser humano, ser sincero, no emitir juicios, mostrar interés por él, evitar comentar circunstancias desagradables, etc. Establecer y mantener límites, estar dispuestos a negociar ante conductas negativas. Animar al paciente a expresar sus sentimientos, potenciar la comunicación con el personal de enfermería y los terapeutas. Reducir al máximo los comentarios sobre alimentos y el acto de comer. Hacerle ver la importancia que tiene su participación en el tratamiento, dejarle claro lo que se espera de él. Dar una atención personalizada adecuada a cada paciente. No se cuestionará ninguna norma con el paciente, si se considera oportuno se cuestionarán con el médico las objeciones que tenga el personal al respecto. Cuando nos dirijamos a un paciente con Anorexia Nerviosa hablaremos de “recuperar peso” (el perdido), nunca de ganar peso o engordar. Se tomará una actitud firme y tajante ante cualquier conducta manipuladora: “No me hables de lo que dijeron o hicieron otros, yo sé lo que tengo que hacer, y es cumplir las órdenes médicas precisas”. Todo el personal ha de estar coordinado y todos han de tomar la misma actitud:

• Se cortará todo comentario de un paciente sobre otro. • Se impedirá que un paciente hable o conteste por otro. • No aceptar información o acusación de un paciente acerca de otro.


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• Si se observa que un paciente presiona o trata de influir en otro negativamente, se reprenderá a ambos.

• Cuando se observe una conducta de excesiva complicidad, entre dos o más pacientes, se intentará resolver el problema que lo motiva.

• Cuando un paciente intente llevar a cabo una acción que no es habitual y que no esté contemplada en órdenes médicas, normativa de la Unidad o contrato terapéutico, pero afirma que tiene permiso médico, ante la duda, se pospondrá hasta que pueda ser aclarado, mientras tanto se seguirá con las normas pactadas (“yo no tengo conocimiento a través de las órdenes médicas”) si el paciente insiste, se le hará entender que tiene que esperar, el personal de enfermería valorará la “urgencia” objetivamente.

Cuando llame la familia interesándose por el estado del paciente, se le informará brevemente lo imprescindible y en tono tranquilizador (está bien, más tranquila, duerme mejor, etc.) Si se considera que hay alguna información para darles, se remitirá la llamada al médico; de no haber ninguna y si la familia insiste en que se le den más explicaciones, se le dirá que el médico les informará el día que se reúnan con él o que contacten ellos telefónicamente con el médico. C. NORMAS GENERALES QUE RIGEN EL INTERNAMIENTO DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN LA UNIDAD DE ESTANCIA PROLONGADA. HORARIO Y ACTIVIDADES EN LA UNIDAD.

• 8 a 9,30 horas: aseo personal, arreglo habitación, cuidados enfermería.

• 9,30 a 10 horas: desayuno. • 10 a 12 horas: reposo. • 12 a 13 horas: tiempo libre • 13 a 14 horas: comida. • 14 a 16 horas: reposo • 16 a 17 horas: tiempo libre • 17 a 17 30 horas: merienda. • 17,30 a 18 horas: reposo • 18 a 20 horas: tiempo libre. • 20 a 21 horas: cena. • 21 a 23 horas: reposo • 23 a 24 horas: tiempo libre • 24 horas: hora de acostarse.

Durante la primera semana de internamiento, se irá encauzando al paciente en la dinámica de la Unidad.


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ASEO Y CUIDADO PERSONAL. Todos los pacientes deben ducharse diariamente, por la mañana al levantarse, e irán correctamente vestidos y limpios, acudirán al baño de forma organizada, evitando coincidir todos al mismo tiempo en el recinto y pasarán en él, sólo el tiempo necesario, dejando tiempo suficiente al resto de los pacientes. Cada paciente tendrá su propio material de aseo, organizado y limpio en un neceser, éste estará guardado por el personal de la Unidad, que lo entregará al paciente en el momento de ser utilizado y lo devolverá a su lugar al terminar el aseo. Todos los pacientes tendrán que avisar cada vez que tengan que utilizar el cuarto de baño o WC, e irán solos, salvo indicación individual, se limitará el tiempo de estancia en el recinto al imprescindible y se evitará que acudan con excesiva frecuencia. Se procurará que los pacientes acudan al WC cinco minutos antes de ir al comedor, ya que una vez en él y durante el tiempo de reposo no lo podrán utilizar, en caso de necesidad se les permitirá la cuña en la habitación, que los mismos vaciarán y limpiarán después de finalizar el reposo y mostrarla al personal. No podrán hacer lavado de boca y manos hasta después del reposo, y las manos las lavarán después de comer en presencia del personal, sólo en casos justificados. Las puertas de los recintos de aseo no podrán tener cerrojos por dentro. Los recintos de aseo no tendrán papeleras, se llevará control del papel higiénico, toallas, y todo el material absorbente. ARREGLO DE LA HABITACIÓN. Las habitaciones estarán ordenadas y limpias. Todos los pacientes harán su cama y arreglarán su habitación antes del desayuno y después de los reposos. La ropa de cama se cambiará una vez por semana, salvo causa justificada y después de haber sido supervisada por el personal. Cada paciente hará solo su cama y ordenará sus pertenencias sin la ayuda de otros pacientes. Los armarios estarán ordenados y limpios, sólo con ropa y calzado necesarios. Se realizarán revisiones periódicas. No está permitido tener en la habitación:

• Papeleras y recipientes opacos (gel, colonias, cremas, etc.). • Toallas, compresas, pañuelos, servilletas, papel higiénico, etc. • Bolsos, bolsas de aseo, de viaje, plástico, ni pequeñas ni grandes; costureros,

cajas, paquetes, etc. • Botellas de agua, vasos, etc. • Máquinas de afeitar, tijeras, etc.


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• Objetos de valor, dinero, etc. En caso de tenerlos los guardará el personal de enfermería, en lugar seguro o se entregarán a la familia.

• El equipaje innecesario se entregará a la familia y el necesario que no se pueda tener en la habitación, lo guardará el personal de enfermería que lo entregará en el momento oportuno o para ser utilizado.

En las habitaciones no se podrá fumar. ROPAS Y PERTENENCIAS PERSONALES. La ropa indicada ha de ser cómoda, a poder ser sin bolsillos y con las mangas ajustadas en los puños. Se evitarán chaquetones, chaquetas, abrigos, etc. con bolsillos. El calzado debe ser cómodo y fácil de poner y sacar. Se evitará tener prendas innecesarias y grandes cantidades de éstas en el armario; lo que no se utilice será devuelto a la familia. Todas las semanas los pacientes pedirán a su domicilio todo lo necesario para un período de 8 días, los pacientes con contactos familiares aprovecharán éstos para pedir lo necesario, los que no los tengan, los lunes de cada semana entregarán una lista con todo lo necesario, en la que ha de constar el nombre del paciente y el número de teléfono de contacto, la entregarán al personal de enfermería para que la haga llegar a la familia. La ropa sucia será guardada en la parte inferior del armario y sólo se pondrá una bolsa en el momento de ser entregada a la familia. La entrega de ropa limpia por parte de la familia, en pacientes que no tengan contactos familiares, será los viernes de trece a catorce horas, salvo indicación individual, la familia no entrará en la Unidad, esperará fuera de la Unidad a que se le entregue la ropa sucia. Toda la ropa será entregada al personal de enfermería, que la revisará antes de entregársela al paciente. Se evitarán paquetes, cajas, bolsas de plástico, etc., en el equipaje, de haberlos serán retirados. En caso de paquetes de regalo, el paciente lo abrirá en presencia del personal de enfermería y este retirará los envoltorios. La familia traerá al paciente sólo lo que se le pida. Informará de cualquier anomalía que detecte en la ropa sucia. Evitará enviar notas o cartas entre la ropa, así como cualquier cosa no permitida (golosinas, dinero, medicación, cremas, pomadas, etc.). Si entre la ropa apareciesen correspondencia o notas, se retendrán, hasta que el paciente tenga permiso para recibirlas. Si apareciesen objetos o cosas prohibidas se retendrán y se notificará al médico. Los pacientes no podrán intercambiarse la ropa ni se permitirá el lavado de ropas en la Unidad.


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COMIDAS EN COMEDOR. Horario: 9,30 horas Desayuno 13 horas: Comida 17 horas Merienda (en la sala de estar) 20 horas: Cena.

Todos los pacientes entrarán juntos en el comedor, no se podrán levantar de la mesa durante el tiempo que dure la comida y saldrán todos al mismo tiempo del comedor. Cada paciente tendrá asignado un lugar fijo en la mesa. No acudirán con chaquetones, chaquetas de bolsillos, mangas flojas, etc. Se sentarán correctamente y con las manos sobre la mesa continuamente. Las comidas se realizarán con presencia permanente de personal de enfermería, que garantizará el cumplimiento de las normas. Cada paciente tendrá una sola servilleta, en caso de necesitar que se le cambie, el personal de enfermería le facilitará otra servilleta limpia, retirando la usada: la última quedará al lado del plato estirada. Deberán de comer con corrección, utilizando los cubiertos adecuadamente y con una postura adecuada. El tiempo de duración máximo será de una hora para la comida y la cena y treinta minutos para el desayuno y la merienda. Una vez agotado este tiempo, los alimentos que no hayan sido ingeridos quedarán en el plato y los pacientes abandonarán el comedor. Las comidas constarán: • Desayuno:

Una taza de café con leche o Cola-Cao. Un bollo de pan o dos paquetes de galletas (según menú estipulado por

Servicio de Cocina) Una tarrina de mantequilla y una de mermelada. Un sobre de azúcar bien disuelto.

• Comida y cena: Un plato normal del primer plato. Un plato normal del segundo plato. Un bollo de pan Una pieza de fruta o ración de postre (según menú estipulado por

Servicio de Cocina). • Merienda:

Un yogur con un sobre de azúcar o una pieza de fruta. Todos los pacientes comerán la misma comida según el menú estipulado por el Servicio de Cocina, salvo excepciones por situaciones somáticas específicas. El personal de enfermería servirá progresivamente la comida (plato a plato) mientras no se termine un plato no se servirá el siguiente. El contenido ha de ser comido todo, salvo los huesos, las espinas y piel de pollo, el resto es todo comestible.


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El pan se irá comiendo poco a poco, durante la comida y no se desmenuzará. El azúcar ha de ir bien disuelto en el alimento. No se podrá revolver, cortar los alimentos en pequeños trozos, cambiarlos de lugar en el plato, ponerlos en el cubierto y soltarlos, etc. Se cortarán en trozos normales a medida que se van ingiriendo y una vez en el cubierto irán a la boca. Sólo se servirá un vaso de agua o dos como máximo en cada comida. No quedarán en la mesa restos de comida ni migas de pan. No podrán lavarse la boca hasta después del reposo, ni las manos, salvo causa justificada, y siempre en presencia del personal. No se pude ingerir ningún alimento fuera del comedor y de los menús estipulados por el Servicio de Cocina del centro. No se podrá ingerir caramelos, chicles, golosinas. Durante la primera semana de internamiento la reimplantación de la alimentación en el comedor, será gradual, no se insistirá excesivamente al paciente en la cantidad de alimentos a ingerir, se insistirá más en el cumplimiento de las pautas y normas a seguir. Al comienzo de la segunda semana el paciente tendrá que comer todo lo que se le sirve. Los pacientes que fumen, podrán hacerlo después de comer todo, en el comedor y dentro del tiempo estipulado. REPOSOS. Después de las comidas se guardarán los siguientes reposos:

• Dos horas después del desayuno y comida, en la habitación, tumbados en la cama.

• Una hora después de la merienda y dos después de la cena, en la sala de estar sentados.

Durante el tiempo de reposo, el paciente no se podrá levantar para nada ni realizar actividad alguna que requiera esfuerzo físico o mental (estudiar, gimnasia, etc.) se permitirá lectura y escuchar música. El reposo sólo se suspenderá en situaciones concretas, por indicación médica. Se evitarán posturas inadecuadas y movimientos injustificados. TIEMPO LIBRE. Cada paciente podrá dedicarlo a lo que desee:

• leer. • escribir. • cuidados personales. • manualidades. • ver televisión. • compartir juegos con otros pacientes. • salir al jardín con personal de enfermería sin pasear. • no se podrá estudiar, salvo autorización médica expresa.


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Se evitará la hiperactividad y la estancia injustificada en la habitación. Se aprovechará este espacio de tiempo para los contactos familiares, según normas específicas. No se pueden hacer fotografías, grabaciones visuales o entrevistas a los enfermos ingresados en el Hospital. CONTACTOS FAMILIARES. Estos contactos estarán firmados en órdenes médicas, según fase del contrato terapéutico, a aplicar en cada momento. Fase 1 del contrato Terapéutico: El paciente tendrá derecho a tener contacto telefónico con sus padres, dos veces por semana, de 16,00 a 17,00 horas, el día elegido por el paciente y su familia y correspondencia de cualquier persona.

Fase 2 del contrato Terapéutico: El paciente podrá recibir visitas familiares, en las siguientes condiciones:

• Sólo se podrá recibir visitas de sus padres, salvo indicación médica específica. • Los días de visita serán sábados y domingos de 18 a 20 horas salvo indicación

médica individual. • Las visitas sólo se podrán recibir en la sala destinada a este fin • No podrán traer al paciente alimentos, bebidas, golosinas, etc. • En caso de que traigan al paciente regalos, ropa, etc. Será entregado antes al

personal de enfermería para su revisión. • El paciente tendrá que salir de la Unidad con sus padres, aunque posteriormente

se encuentre con otras personas (amigos, otros familiares, etc.) A los jardines, si la paciente tiene alimentación enteral. Fuera del centro si no tiene alimentación enteral.

• La salida se realizará sábados y domingos de 18 a 20 horas, salvo indicación medica individual.


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INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA PADRES Y PACIENTES

• Unidad de Hospitalización 981 95 19 77

• Para contactar con el médico 981 95 16 62 los jueves de 8,45 a 9,45 horas.

Todos los viernes de 14 a 15 horas en el Hospital Provincial habrá un grupo de padres de pacientes internados. Al alta del paciente deberán solicitar cita de revisión en consultas externas con el equipo de Endocrinología. Se les entrega una hoja informativa con indicación respecto a la alimentación que ha de seguir el paciente en su domicilio, y las normas de comportamiento en torno al aspecto alimentario, que han de tener en cuenta. El médico les clarificará dudas, si tienen, al respecto. Cuando los pacientes salgan del Hospital (bien por un permiso domiciliario o alta médica) se tendrán en cuenta las siguientes observaciones:

a) La alimentación será igual que en el Hospital: • Desayuno:

Taza de leche (se puede añadir café, cacao…) con una ración de azúcar (salvo aditivo azucarado). Bollo de pan (o un tercio de barra). Mermelada y mantequilla.

• Comida y cena: Dos platos, pan (un bollo o un tercio de barra) y postre.

• Merienda: Pieza de fruta (de ración) o yogurt (con azúcar si es natural)

b) Los pacientes deberán hacer un registro alimentario exacto de las ingestas en casa.

c) Se mantendrán hasta nueva orden médica los reposos de dos horas tras desayuno, comida y cena controlados (en presencia de persona responsable).

d) No actividad física. e) Se acostarán a las 24,00 horas.

Estas normas se irán revisando individualmente tras el externamiento definitivo.


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CAPÍTULO V

ÁREA DE HOSPITAL DE DÍA

A. PROTOCOLO MÉDICO INDICACIONES Son candidatos a tratamiento los pacientes con diagnóstico DSM IV de:

• Anorexia Nerviosa (F50.0) • Bulimia Nerviosa (F50.2) • Trastorno de Conducta Alimentaria no especificado (F50.9)

1. Fracaso de tratamiento ambulatorio. • Vómitos. • Abuso de laxantes/diuréticos. • Ejercicio físico excesivo. • Conflictividad familiar que dificulta el tratamiento. • Falta de apoyo social que imposibilita la adquisición de hábitos

alimentarios normalizados.

2. Pacientes procedentes de hospitalización completa. • Previsión de incumplimiento/abandono de tratamiento o importantes

dificultades para mantener hábitos alimentarios tras alta hospitalaria. • Conflicto familiar/falta de apoyo social. • Necesidad de educación/generalización de hábitos alimentarios.

3. Pacientes con trastornos alimentarios o en bajo peso que presenten dudas diagnosticas (diagnóstico diferencial).


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CONTRAINDICACIONES

1. Desnutrición severa (IMC<16) y/o complicaciones médicas que requieren tratamiento médico intensivo.

2. Complicaciones y/o trastornos psiquiátricos graves (tentativa de suicidio, trastorno psicótico, episodio depresivo mayor trastorno de personalidad descompensada) subsidiarios de hospitalización psiquiátrica.

3. Abuso/dependencia del alcohol y otras drogas. SITUACIÓN Ubicado en la Unidad de Desordenes Alimentarios (UDAL) del Hospital de Conxo.. Dependencias:

• Comedor/Sala de reposo. • Sala de terapia grupal. • Office anexo: cuya función es la de almacén de material de terapia

ocupacional y donde se encuentran los cajetines de la medicación. • Sala de enfermería, utilizada como comedor accesorio.

PERSONAL

• Un ATS. • Un psicólogo. • Un psiquiatra.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

a) Abordaje multidisciplinar e intensivo de Trastornos de Conducta Alimentaria. b) Tratamiento grupal de Trastornos de Conducta Alimentaria. c) Educación/recuperación de pautas y hábitos alimentarios a pacientes y

familiares. Generalización inmediata a ámbito familiar. d) Recuperación ponderal en pacientes con marcado bajo peso. e) Ruptura de ciclos control/descontrol con prevención de respuesta. f) Detección y tratamiento de factores mantenedores/perpetuantes del Trastornos

de la Conducta Alimentaria. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

a) Pacientes en tratamiento ambulatorio en Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria.

b) Pacientes procedentes de hospitalización completa de Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria.


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NORMAS GENERALES

a) Horario. • Las pacientes permanecerán en el Hospital de Día de lunes a viernes en

horario de 09:00 a 16:30 horas. • Se realizan dos comidas (desayuno y comida) en Hospital de Día (HD).

El desayuno es a las 09:00 horas seguido de 1 hora de reposo. La comida es a las 13:00 horas seguida de dos horas de reposo.

b) Compromiso terapéutico.

• Los pacientes han de comprometerse a completar el tratamiento en Hospital de Día. Este compromiso se realizará a través de un contrato con las condiciones de tratamiento que habrá de ser firmado antes de iniciar la hospitalización parcial.

• El alta voluntaria contra criterio médico supondrá el alta de la Unidad de Trastornos de Conducta Alimentaria.

c) Alimentación. • La alimentación en Hospital de Día consistirá en dieta variada y

normalizada (de ± 2500 Kilocalorías) que será realizada en 3 comidas (desayuno, comida en Hospital de Día) y cena completa que se hará en el domicilio.

• Desayuno completo (lacteo+cereal+fruta). • Comida y cena: 2 platos+postre+pan. La alimentación ha de ser completa

a partir de la 2ª semana de tratamiento. • La eventual necesidad de suplementos nutricionales v.o. será valorada

por el equipo de Endocrinología de acuerdo con el equipo psiquiátrico. • No se realizará alimentación artificial por SNG durante el tratamiento de

Hospital de Día, por lo que, en caso de ser necesario, se optará por Hospitalización completa.

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

a) Terapia de grupo. El tratamiento grupal es la base del tratamiento psicológico en Hospital de Día. Las terapias de grupo se dividen en:

• Tratamiento cognitivo conductual (4 grupos/semana, duración 1:30 horas)

• Entrenamiento-Habilidades sociales. (2 grupos/semana, duración 1:15 horas).

• Grupo de alimentación (1 grupo/semanal, duración 1 hora) • Entrenamiento en relajación (diario). • Grupo de padres (1/semana) • Grupos psicoeducativos de anorexia nerviosa (bloques de 5 sesiones

semanales/2 meses).

b) Revisión/Tratamiento Psiquiátrico: Frecuencia semanal.


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c) Entrenamiento/corrección de hábitos alimentarios (realizado por el personal de enfermería en cada comida).

d) Tratamiento médico.

• Todas los pacientes serán consultados en la primera semana de hospitalización por el equipo de Endocrinología, que valorará la posible existencia de complicaciones médicas y su tratamiento si procede.

• Posteriormente se realizarán revisiones periódicas según criterio médico, como mínimo con frecuencia mensual.

CONDICIONES DE TRATAMIENTO.

• Dadas las condiciones especiales del tratamiento en Hospitalización parcial ésta se deberá realizar en pacientes con buena motivación para el tratamiento.

• Serán explicadas las condiciones de tratamiento al inicio de éste. Dichas condiciones que figuran en el contrato no pueden ser modificadas por los pacientes y/o los familiares:

a) Pacientes con Anorexia Nerviosa/Bulimia Nerviosa trastornos de la

conducta alimentaria en bajo peso. • Será fijado el peso de alta en un IMC ≥20. • Aunque no se realizará un contacto conductual estricto (similar al de

hospitalización completa), se pactarán con cada paciente refuerzos conductuales en relación con la recuperación ponderal a partir de la 2ª semana de tratamiento.

• Los refuerzos pactados estarán en relación con la integración social/laboral/escolar.

• Los criterios de alta serán el peso y la normalización alimentaria.

b) Bulimia nerviosa/trastorno de la conducta alimentaria en normopeso. • En estos pacientes no se fijará peso de alta. • Se realizará plan individual de tratamiento encaminado a controlar

los síntomas. Atracones/alimentación compulsiva. Vómitos. Abuso de laxantes/diuréticos. Ejercicio físico excesivo. Dieta restrictiva.

• Los pacientes deberán establecer semanalmente objetivos concretos en cuanto a la mejoría sintomática.

• El tiempo mínimo de tratamiento es de 4 semanas. • Los criterios de alta son la normalización alimentaria y el

control/ausencia de síntomas durante los dos últimas semanas del tratamiento.


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En caso de: • Mala respuesta al tratamiento/empeoramiento clínico. • Presentación de complicaciones médicas graves • Presentación de complicaciones psiquiátricas graves.

El equipo multidisciplinar evaluará la necesidad de pasar a hospitalización completa.

B. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA

SITUACIÓN Y DEPENDENCIAS

El HD está situado en la 1ª planta del Hospital Provincial de Conxo, incluido en la unidad de desórdenes alimentarios. Cuenta con un comedor en donde además de servir como tal, es en donde los pacientes pueden y deben realizar distintas trabajos de manualidades, (como trabajo con madera, tela, vidrio, etc.). También se enseña y practica relajación diariamente. Existen a disposición de los pacientes juegos de mesa, así como un ordenador. Cuenta también, con otra sala donde se realiza la terapia de grupos y grupos de padres; así mismo, existe una pequeña sala-comedor donde suele comer el enfermero y sirve al mismo tiempo para “reeducar” a los pacientes que no terminen la comida en el tiempo estipulado o se niegan a comer. HORARIO. El horario es desde las 8,30 hasta las 16,30, realizándose el desayuno y la comida. La asistencia a la totalidad del mismo es obligatoria para todos. PROGRAMA DIARIO DEL HOSPITAL DE DÍA. MONITORIZACIÓN DEL DESAYUNO:

a) El enfermero debe estar para abrir el HD y comprobar que los pacientes vayan al

servicio antes de comenzar el desayuno. El día del peso obligatorio, que es el jueves, los pacientes no pueden ir al aseo (para prevenir posibles irregularidades). Otro día de la semana cualquiera, aleatoriamente, también se vuelven a pesar, es de control. En cualquier caso el peso siempre se anota en una hoja de enfermería para tal fin, y nunca se lo debe decir a los pacientes, pues ésta es misión exclusiva de los terapeutas. También el jueves, día de peso


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oficial, se toman las constantes habituales a los ingresados (TA, Peso y Tª), anotándolos en la hoja correspondiente para ello.

b) El enfermero debe preparar la medicación prescrita para el desayuno, debiendo

tener cuidado en cerrar el lugar donde se guarda la medicación.

c) El tiempo para terminar de desayunar es de 30 minutos (excepto para aquellos que lleven menos de una semana, que será de 35 minutos).

d) Deben acabarlo todo, incluyendo el azucarillo que se deberá disolver con el

café; El desayuno se hará en un orden y forma normal: 1º se tomara el zumo, luego la mantequilla se untará en el pan y se va tomando con el café, empleando siempre los cubiertos correctamente.

e) Después del desayuno, se podrá realizar higiene bucal, de manos, etc, siempre

acompañadas por algún miembro del equipo para la prevención de determinadas conductas no deseadas (por ej.: fumar, purgarse o tirar comida.). En estos momentos no pueden realizar necesidades fisiológicas.

f) Inmediatamente de la higiene, se debe guardar una hora de reposo relativo,

siempre obligatorio, es decir: deben estar sentadas, pero con los dos pies bien apoyados en el suelo. Nunca se puede estar de pie. Se debe fomentar la comunicación entre las pacientes, pero no se permite como tema de conversación hablar del peso, de la figura corporal o de alimentos. Ésto está terminantemente prohibido.

g) En el tiempo libre, pueden realizar las manualidades que quieran (o se pueda),

siempre bajo la supervisión del monitor o del enfermero. Se puede leer, distraerse con los juegos de mesa o realizar alguna actividad con el ordenador. Siempre deben estar en actitud de reposo y nunca de pie ni paseando.

h) Si alguien se niega a desayunar y lleva menos de una semana de ingreso, se debe

llevar a la 2ª sala-comedor, y allí (como se indica mas adelante) se “intentará” que desayune todo. Motivarlo y que vaya perdiendo el miedo a la comida poco a poco. Si el que se niega lleva mas de una semana, es decir, ya conoce las normas de la unidad, se dará aviso al terapeuta, no sin antes intentar persuadirlo de su negativa, y si sigue en su actitud, hay que separarlo del grupo y llevarlo a la 2ª sala-comedor. Si persiste en su negativa, se deberá tomar las medidas que indiquen los terapeutas.

i) En el comedor nadie puede dejar nada en el plato, ni hablar sobre la comida ni alimentos. Se debe estimular a que hablen de temas que no tengan que ver con su patología, buscando que sean momentos de distracción e interacción social amena.

j) Impedir que manipulen, limiten, seleccionen, escondan, etc, los alimentos, o que

proteste, se quejen o indiquen que algo no le gusta. En estos casos, se le indicará lo incorrecto de la situación, pero desde un modelo de empatía, de animación, de comprensión, de ayuda, apoyo, tranquilidad, dejando claro que se le comprende,


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que se sabe que lo está pasando mal y que tiene miedos diversos, pero al mismo tiempo hay que demostrar que no se va a aceptar ningún tipo de chantaje o manipulación. Estamos allí para ayudarles no para ser sus cómplices. Debemos dejar muy claro, desde un principio, que hay unas normas y unas reglas que siempre hay que respetar y cumplir para el normal funcionamiento de la unidad, debiendo demostrar comprensión pero también firmeza y profesionalidad.

k) Si el paciente provoca el vómito, se debe hablar con los terapeutas, pero primero

se le separa del grupo llevándolo a la 2ª sala-comedor, donde siempre deberá estar acompañado.

l) Antes de la terapia de grupo, grupo de habilidades sociales o el grupo de

alimentación, los pacientes pueden usar el aseo, debiendo dejar la puerta entreabierta y siempre con alguien del equipo. El equipo de enfermería debe ausentarse cuando comiencen las terapias, siendo éste el único momento en que pueden no acompañar con las pacientes.

m) Después de las terapias, pueden volver al aseo, con las precauciones por parte de

enfermería del punto anterior (con el fin de evitar conductas de purgas, que tiren la comida que previamente han escondido, etc.).

PROGRAMA DIARIO DEL HOSPITAL DE DÍA. MONITORIZACIÓN DE LAS COMIDAS.

a) Las comidas tienen una duración de 45 minutos, siendo de 50 minutos la primera semana de estancia. Si algún paciente no acaba lo que tiene en el plato, debe repetir postre.

b) Deben sentarse correctamente en la mesa y usar correctamente los cubiertos.

c) Si alguien se niega a comer algo, alegando que no le gusta, que ya está llena, etc,

por ejemplo, se le debe insistir que debe comerlo todo, pero si aun así no termina en el tiempo reglamentado tendrá que tomar delante de sus compañeros el postre doble (así los demás ven que las normas son para cumplir por todos y para todos). Si se niega a comer el segundo postre o la comida que le quedó, se le debe separar del grupo y llevar a la 2ª sala-comedor, donde se le insiste, aconseja, se le anima a que le conviene acabarlo todo, siempre con una actitud positiva nunca negativa ni tomarlo como algo personal o contra el personal en general. No nos olvidemos nunca que estamos ante personas enfermas, para las cuales el alimento es “casi” su objeto fóbico, la ansiedad y miedo que esto engendra en enorme. Esto suponiendo que el paciente lleve más de una semana en el Hospital de Día; Si el paciente lleva menos de una semana, es decir aún no se adaptó a comer todo y de todo, la actitud que debemos adoptar es totalmente distinta. Partiendo de la base de que en el comedor nadie puede levantarse sin haber acabado todo antes, en el caso de las “novatas” después de los 50 minutos de rigor o que se niegue a comer, se le debe llevar a la 2ª sala-comedor y allí que tome el 2º postre o que acabe de comer. Debemos insistir para que acabe todo, pero si percibimos que el paciente pone buena voluntad, no pasa nada porque los primeros días (pero siempre y dentro del plazo de una semana) deje


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algo de comida o no tome el 2º postre, pero insistiéndole que el próximo día debe comer más que el anterior, dejando claro que hacemos esta excepción porque lleva poco tiempo y aun no está acostumbrado a comer todo. En la 2ª semana ya le exigiremos como a los demás pacientes; evidentemente, nosotros emplearemos esto para “exigirle” cada día más y tener influencia sobre ellos, para que en el plazo de 3-4 días ya coma como los pacientes veteranos.

d) Después de las comidas pueden ir, igual que en el desayuno a asearse, pero

nunca usar el servicio. e) Después del aseo, tienen 2 h. de reposo, donde pueden realizar las mismas

actividades que anteriormente realizaron en el reposo del desayuno y con las mismas normas y actitudes.

f) Durante las comidas está prohibido hablar de temas relacionados con la

alimentación o sus enfermedades. Hay que procurar que se distraigan hablando de cuestiones triviales y divertidas, por lo menos que le hagan olvidar, aunque sea por unos momentos, su obsesión por la comida, el peso y la figura.

g) Comprobar y corregir si es preciso, que usen correctamente los cubiertos;

Impedir que seleccionen, restrinjan, manipulen o escondan los alimentos. Las correcciones se deben realizar de forma discreta pero firme, para que el paciente no se sienta avergonzado o ridiculizado ante sus compañeros, pero si esto no es efectivo, se debe decír abiertamente y sin disimulo, pues no olvidemos que los demás pacientes lo están viendo y pueden intentar hacerlo ellos también, cuestión que nunca debemos olvidar.

h) Se debe comer siempre en un orden determinado, es decir, comenzar con el 1º,

seguir con el 2º y acabar con el postre, comiendo el pan con los dos primeros platos.

i) Se puede beber como máximo 2 vasos de agua, pero como mínimo 1 vaso. j) Después del reposo del desayuno se realiza entrenamiento en relajación,

dirigido por el enfermero. k) Hablar de “recuperar el peso perdido” nunca debe emplearse términos como

engordar, subir de peso, etc.


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OTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA.

a) Todos los viernes se realiza la petición a farmacia. En cada carpeta está la hoja

de farmacia de cada paciente, y es en donde la psiquiatra prescribe la medicación y será misión de la enfermería enviar una copia al servicio de farmacia y cuando la envíen guardarla en el botiquín.

b) Cuando hay un ingreso, se manda pesar al paciente, se le toman las constantes

vitales, TA, Peso y Tª, es decir, hay que abrirles una hoja de enfermería. En la primera semana de estancia en el Hospital de Día tendrá consulta con el endocrinólogo, que lo revisará regularmente. También cuando ingresan, se debe de anotar en la “hoja de estadística del hospital de día” el nombre del paciente y el día de ingreso, así como cuando se van de alta, también se anota el día de alta.

c) Hay un “dietario” donde se anotan los pacientes que vienen cada día y si falta

alguno, el motivo si se conoce. Así mismo, se debe apuntar las actividades que se realiza en la unidad ese día o cualquier otra cuestión de interés.

d) En el mismo dietario hay una hoja individual para cada paciente, en donde se

señala todo lo que realizó durante la jornada y cualquier otra novedad destacable.

e) La actitud de enfermería ha de ser de comprensión, de escucha (sin dar consejos

ni opiniones, sino dejando las decisiones a ellos), de apoyo y animo. Nunca debemos reprocharles por ser o actuar como lo hacen, hacerlas sentirse culpables por su enfermedad, decirles que se pongan bien por sus padres (por ejemplo) sino por ellos mismos, reñirles cuando haga alguna “travesura”, sino, llamarles la atención de forma discreta pero seriamente; ellos deben saber y comprender que estamos allí para ayudarles; por las malas casi nunca conseguiremos nada, excepto el enfado, el capricho y la no colaboración. Es importante conseguir su colaboración, sin ésta, el trabajo de enfermería puede resultar frustrante, agotador, deprimente y sin alicientes. Tenemos que pensar que estamos en un equipo terapéutico y que cualquier pieza es de suma importancia.


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ANEXO I

CRITERIOS PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL (NE) CON FÓRMULAS PREDEFINIDAS SEGÚN ÍNDICE DE MASA

CORPORAL (IMC).

El inicio de nutrición artificial dependerá de las características físico/psiquiátrica de la paciente, iniciándose la prescripción bajo indicación conjunta de los médicos que componen la Unidad. La posología quedará a cargo de los endocrinólogos de la Unidad. Según el Índice de Masa Corporal (IMC) se utilizarán los siguientes criterios generales:

• IMC < 16: nutrición enteral por sonda nasogástrica (SNG) implicando ingreso hospitalario previo.

• IMC 16-18: posibilidad de añadir suplementación nutrición enteral v.o. • IMC > 18: alimentos naturales.

CÁLCULO ENERGÉTICO Servirá como guía de cálculo de necesidades energéticas de la paciente, se realizará con la siguiente fórmula:

MBR*incrementos de actividad física El cálculo calórico deberá prever un incremento de peso semanal de ± 2 Kg.

a) Metabolismo basal en reposo (WHO)

Edad Hombre Mujer 10-18 17.5*P+651 12.2*P+746 18-30 15.3*P+679 14.7*P+496 30-60 11.6*P+879 8.7*P+829

P = peso b) Incrementos con la actividad física (sobre MBR)

Actividad física factor Muy ligera 1.3 Ligera 1.5 Moderada 1.6 Intensa 1.9 Muy intensa 2.2


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A. IMC < 16 A.1 INGRESO EN PLANTA H. CONXO:

a) Iniciar la alimentación con 500 cc de Pentaset Energético/SNG/24 horas más alimentos naturales. Incrementos de 500 cc cada 4/5 días hasta alcanzar 1500 cc/SNG/24 horas (estos cálculos podrán modificarse según el cálculo calórico de la paciente o si el incremento de peso es muy inferior a lo esperado).

b) Administración durante la primera semana de 1000 mg/v.o. de fósforo en 4

tomas con objeto de evitar el síndrome hiperalimentación. En caso de diarrea y niveles de fósforo normales se procederá a su suspensión.

c) Controles analíticos con fósforo, magnesio, potasio en los días 1-3-5-7 y,

posteriormente, cada 7 días conjuntamente con analítica general. Se realizará valoración completa nutricional cada 15 días durante el ingreso.

A.2 INGRESO PSIQUIÁTRICO

a) Mantener alimentación con Pentaset Energético hasta IMC ≥ 20. b) Una vez retirado la nutrición enteral por SNG se mantendrá 500 cc de Isosource

Energy en 2 tomas de 250 cc a media tarde y antes de dormir. Ambas tomas se retirarán de forma progresiva.

c) Se realizarán controles analíticos semanales. Valoración nutricional completa

cada 15 días. B. IMC ENTRE 16-18 En pacientes ingresados, en hospital de día o ambulatorios

a) Hospital de día o ingresados: Isosource Energy; 2 tomas a media tarde y antes de dormir de 200-250 cc.

b) Ambulatoria: Isosource Standard; en suplementos de 250 cc en nº de 2-3 día

con desayuno, media tarde y antes de dormir.


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ANEXO II

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoración de estado nutricional se hará a todas las pacientes con anorexia y bulimia nerviosa dentro de la valoración del estado físico de la paciente, debiendo la enfermera realizar las medidas antropométricas (peso, talla, pliegue triccipital y circunferencia braquial). La periodicidad de esta valoración dependerá del criterio médico, como normas generales se valorará:

• En la primera visita al endocrinólogo. • Durante el ingreso cada 15 días. • Durante el seguimiento ambulatorio con una periodicidad máxima de 2

meses y mínima de 6 meses.

Además debe cursarse junto con la analítica general según protocolo, con peticiones específicas de albúmina, transferrina, prealbúmina. Dentro de la valoración nutricional se realizará: PESO Y TALLA IMC Peso/ Talla2 (m)

• IMC > 20 Normal • IMC 18-20 Desnutrición leve • IMC 16-18 Desnutrición moderada. • IMC <16 Desnutrición severa

DÉFICIT DE PESO Peso (IMC 20)-Peso actual = -x (kgs) ÍNDICE PESO/ TALLA. Peso actual/ Peso IMC 20 X 100.

• < 90% Normal • 80-90% Leve • 60-80% Moderado • <60% Severo


50

%ADELGAZAMIENTO/ TIEMPO. (Peso habitual – Peso actual )/ Peso habitual x 100.

Significativo Severo • 1 Semana 1- 2% >2% • 1 Mes 5% >5% • 3 Meses 7.5 >7.5 • 6 Meses 10% >10%

MASA GRASA Pliegue triccipital: medir pliegue cutáneo a nivel medio-triccipital del brazo no dominante (hallar la media de tres mediciones). Valoración de acuerdo con los estándares de Butterworth. Estándares normales (mm):

• 12,5 en hombres • 16,5 en mujeres.

% Déficit = Pliegue triccipital medido/ estándar x 100.

• 90% Normal. • 80-90% Leve • 60-80 % Moderado. • < 60% Severo

MASA MUSCULAR. Circunferencia muscular (Cm) Medir con cinta métrica la circunferencia del brazo no dominante en su parte media = Cb. Cm = Cb – (0,314 x Pliegue triccipital). Valoración de acuerdo con los estándares de Butterworth. Estándares normales (cm):

• 25,3 en hombres. • 23,2 en mujeres.

% Déficit = Cm medida/ Cm estándar x 100. • 90% Normal • 80-90% Leve • 60-80 % Moderado • < 60% Severo

MASA VISCERAL

a) Albúmina. Valor normal según laboratorio. % Déficit = ALB actual/ ALB normal x 100.

• 90% Normal, • 80-90% Leve, • 60-80 % Moderado,


51

• < 60% Severo.

b) Transferrina. Valor normal según laboratorio. % Déficit = TF actual/ TF normal x 100.

• 90% Normal, • 80-90% Leve • 60-80 % Moderado, • < 60% Severo.

c) Prealbúmina Valor normal según laboratorio. % Déficit = Prealb actual/ Prealb normal x 100.

• 90% Normal, • 80-90% Leve, • 60-80 % Moderado, • < 60% Severo.

DÉFICIT INMUNOLÓGICO. Linfocitos totales: Inmunidad celular. Valor normal: 1500- 3000.

• Normal > 1500. • Déficit leve 1200-1500 • Déficit moderado 800 –1200. • Déficit severo < 800


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UNIDAD DE DESÓRDENES ALIMENTARIOS.

HOSPITAL DE CONXO.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.

Enfermo................................................................................................................. Cama................. Servicio..................................................................................................... Control ............. Edad............... Sexo............ Talla......................Peso IMC 20.................Peso habitual............... Diagnóstico ...............................................................................................................................

FECHA DÍA NUTRICIÓN

PESO

IMC

DÉFICIT PESO

IND P/T % DÉFICIT

%ADELGAZ /TIEMP

MASA GRASA PLIEGE tr n ( )

%DÉFICIT MASA MUSCULAR Cb n ( )

Cm n ( )

%DÉFICIT

Cr ORINA 24 h. n ( )

Cr ORINA 24 h/Talla n ( )

%DÉFICIT

MASA VISCERAL ALBÚMINA n ( )

%DÉFICIT

TRANSFERRINA n ( )

% DÉFICIT

RBP n ( )

%DÉFICIT

PREALB n ( )

% DÉFICIT

DÉFICIT INMUNO Linfocitos totales

%DÉFICIT


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ANEXO III

PAUTAS EN LA ALIMENTACIÓN Unidad de Desórdenes Alimenticios

DESAYUNO

1. Lácteo. Elegir entre:

• leche (un tazón y entera). • dos yogures (natural con azúcar o de sabores y enteros). • una porción de queso.

2. Cereal Elegir entre:

• un bocadillo (1/3 de barra o un bollo individual). • galletas (no menos de 7 unidades) • tostadas (4-5 unidades). • Cereales de añadir a la leche (en bol). • Ración de bizcocho o similar, croissant, magdalenas, etc.

3. Fruta o un vaso de su zumo. COMIDA Y CENA

1. Primer plato o entrante: verdura, sopa, empanada, pasta, legumbres, arroz. 2. Segundo plato: ha de contener siempre algún tipo de proteína (elegir entre

pescado, carne o 2 huevos) acompañada de patatas, pasta, vegetales, legumbres, arroz,….

3. Postre: una ración. 4. Pan: una barrita o 1/3 de barra.

Cantidades: un plato completo (si se toma de primero, por ej., croquetas se acompañara de verdura, pasta,….hasta completar el plato. Si de segundo es un filete, lo mismo, patatas, arroz, pasta, …) Número de comidas: tres al día. Se irán eliminando las ingestas entre horas. Horarios: regulares, de manera general no debería haber fluctuaciones mayores de una hora. No productos desnatados, dietéticos o “light”. Tampoco sacarina. Alimentación variada, no repetir platos y que sean cocinados de modos diversos. Cada comida se hará en su plato correspondiente. Los postres líquidos o cremas en cuencos adecuados o tazas. La lechuga se tomará como otro plato a mayores, no se utilizará como acompañantes de platos.


54

NORMAS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Unidad de Desórdenes Alimentarios

• La paciente no manipulará los alimentos. No los preparará ni los cocinará. No hará la compra de alimentos.

• La paciente no presenciará la preparación de las comidas, solo permanecerá en la

cocina a las horas de las comidas si se realizasen allí. • A la paciente no se le preparará un menú especial, deberá comer el menú de los

demás miembros de la familia, siempre teniendo presente sus pautas de alimentación (números de platos, cantidades, …).

• La comida siempre le será servida. • Durante la comida se evitarán temas que versen sobre la alimentación,

actividad culinaria y demás. Tampoco es el momento adecuado para correcciones, indicaciones, quejas, regañinas,….. Los comensales que comparten la mesa con la paciente procurarán no estar pendiente de ella y de su ingesta. Se intentará que sean momento relajados para todos.

• Se deberá comer con corrección, uso adecuado de cubiertos, platos con orden

(primer plato, segundo y postre), el pan se irá tomando desde el principio de la comida, poco a poco. No triturará, desmenuzará, “desmigajará”, “esmagará”…la comida. Los trozos se irán cortando a medida que van siendo ingeridos.

• Las comidas las realizará siempre sentada a la mesa y acompañada. Nunca sola.

Mientras dura la comida no realizará otras actividades (leer, ver la TV, trabajo doméstico….). No abandonará la mesa hasta el final de la comida.

• La duración de las comidas no será menor de treinta minutos, ni mayor de una

hora. • Una vez servidos los platos, se retirarán de la mesa las bandejas, fuentes, ollas, etc.

Se pondrán a la mesa los alimentos servidos y/o medidos: no se pondrán cajas de galletas, cereales, paquetes de pan, frascos de mermelada, tarros de mantequilla, etc. Se servirán en un recipiente las cantidades correspondientes.

Nota: el ANEXO III se entrega a pacientes y familiares al comienzo del tratamiento.


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ANEXO IV

CONTRATO TERAPÉUTICO HOSPITAL DE DÍA

Unidad de Desórdenes Alimentarios

ESTE CONTRATO ESTABLECE LAS CONDICIONES QUE REGIRÁN EL TRATAMIENTO EN HOSPITAL DE DÍA DE LA U.D.A.L DEL HOSPITAL DE CONXO. EL PACIENTE SE COMPROMETE A: 1) ASISTIR TODOS LOS DÍAS AL HOSPITAL DE DÍA. EN CASO DE NO PODER HACERLO, AVISAR CON SUFICIENTE ANTELACIÓN. 2) CUMPLIR LAS INSTRUCCIONES DE CADA SESIÓN Y REALIZAR LAS TAREAS QUE SE LE INDIQUEN. 3) RELLENAR LAS HOJAS DE AUTORREGISTRO. 4) INTERESARSE EN CONOCER Y APLICAR LAS TECNICAS EN LAS QUE SE LES ENTRENARÁ. 5) ACEPTAR LAS CONDICIONES DEL INGRESO Y EL ALTA SIN INTENTAR MODIFICARLAS. LA FAMILIA SE COMPROMETERÁ A SEGUIR LAS NORMAS DE ALIMENTACIÓN QUE SE INDICARÁN, CUMPLIR LAS INDICACIONES TERAPÉUTICAS PERTINENTES Y ASISTIR A GRUPO SEMANALMENTE. EL EQUIPO DE HOSPITAL DE DÍA SE COMPROMETE A: 1) REALIZAR TERAPIA GRUPAL, SUMINISTRAR MATERIAL Y TAREAS. 2) REALIZAR SEGUIMIENTO PSIQUIÁTRICO SEMANAL. 3) VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES MÉDICAS POR PARTE DEL EQUIPO DE ENDOCRINOLOGÍA. 4) EDUCACIÓN DE HÁBITOS ALIMENTARIOS Y NORMAS DE ALIMENTACIÓN. EL NO CUMPLIMIENTO DE LOS PUNTOS ESTABLECIDOS, EL ABANDONO DE TRATAMIENTO O ALTA VOLUNTARIA (EN CONTRA DE CRITERO MÉDICO) IMPLICARÁ LA RENUNCIA POR PARTE DEL PACIENTE AL


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TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA. PESO DE ALTA…………………………………………….. CONFORME, FIRMADO:………………………………………………………. FECHA:…………………………………………………………

ANEXO V

CONTRATO TERAPÉUTICO


57

TERAPIA GRUPAL Unidad de Desórdenes Alimentarios

NOMBRE: FECHA: GRUPO: Por el presente contrato me comprometo a: • Mantener mi peso en un IMC mínimo de…… para poder hacer terapia grupal. El

peso que corresponde a este índice es……. • Si mi peso baja de este límite pasaré a otro planteamiento terapéutico en calidad de

internamiento (bien sea parcial o completo, según indicaciones del terapeuta). • Asistir periódicamente a las sesiones y si no fuese posible mi asistencia por una

causa justificada, a comunicarlo al menos con un día de antelación. • Ser pesada las veces que el terapeuta lo considere oportuno. • Realizar las tareas que se me encomienden en el grupo. • No mantener contacto fuera de las terapias con mis compañeras, salvo otras

indicaciones del terapeuta. • No hacer comentarios fuera de las terapias acerca de la información que respeto a

las compañeras se maneja en las mismas. Así mismo, acepto y estoy de acuerdo con las normas de exclusión del grupo: 1. Faltar a más de seis sesiones sin justificaciones (enfermedades o situación familiar

grave). 2. Mentiras. 3. No cumplimiento de las tareas sin causa justificada (enfermedad o situación familiar

grave). En Santiago de Compostela, a de del 2000. Firmado. Firmado. Terapéutas Paciente

ANEXO VI

CONTRATO TERAPÉUTICO HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA


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(UNIDAD SOMÁTICA-HOSPITAL PSIQUIÁTRICO) Unidad de Desórdenes Alimentarios

D/Dña. Conoce y acepta la normas que rigen la Unidad de Internamiento de Desordenes Alimentarios, comprometiéndose por la presente al cumplimiento de las mismas. Así mismo, firma su acuerdo con las condiciones que siguen y que serán indispensables (no únicas) para proceder en su día al curso de su alta hospitalaria.

Peso al Ingreso Peso al Alta Peso a recuperar.

A1 (primer porcentaje del peso a recuperar ganado)

Peso: Contacto telefónico con la familia(en horario especificado por el Personal Asistencial). Correspondencia.

A2 (segundo porcentaje del peso a recuperar ganado) Peso

Visitas de los padres 2 veces/semanas (en horario consignado en Normas de la Unidad).

A3 (tercer porcentaje del peso a recuperar ganado) Peso


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Salidas intra o extrahospitalarias acompañadas de familiares en días de visita de éstos.

A4 (cuarto porcentaje del peso a recuperar ganado) Peso Permisos domiciliarios A5 Alta Médica. Si mantiene en su casa el peso indicado. OTRAS CONDICIONES A ESPECIFICAR: ALIMENTACIÓN LLAMADAS TELEFÓNICAS VISITAS SALIDAS OTRAS Santiago a, de del 2000. Fdo. Paciente. Fdo. Médico de la Unidad.


61

NOMBRE:

FECHA

CONDUCTA ALIMENTARIA Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Selecciona Restringe Manipula Esconde la comida

ACTITUD ANTE LOS ALIMENTOS Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda CnaNo dialoga, quejas Buena

gestos, verbalizaciones Aceptable aceptación, rechazo Mala

Muy mala

CONDUCTA EN LA MESA Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda CnaManejo utensilios, Buena

corrección (escupe, Aceptable usa las manos, Mala

esparce la comida,) Muy mala

CANTIDAD ALIMENTOS INGERIDOS Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna DYNO CDA-CNA

Todo D Café 1 plato Mitad E Mermelada 2º plato Nada A Mantequilla Postre

Pan Pan

TIEMPO EMPLEADO Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Dyno Cda Cna Hora comienzo Hora que termina Agota el tiempo (1 hora) SI // NO

ANEXO VII-1 Hoja de Registro

SERGAS Unidad de Desordenes Alimentarios. Hospital de Conxo

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ANEXO VII-2 Hoja de Registro

NOMBRE:

FECHA ALIMENTACIÓN ENTERAL M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N MAIPULA LA BOMBA: SI-NO RESTOS DE A.E. ROPAS, CAMA: SI - NO CANTIDAD: MUCHO = M /// POCO = P MANIFESTACIONES SOMÁTICAS M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N DOLOR EPIGÁSTRICO ESTREÑIMIENTO DIARREA SENSACIÓN PLENITUD VÓMITOS OTROS REPOSOS M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N LOS GUARDA BIEN REGULAR MAL MUY MAL REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD: SI // NO HIPERACTIVIDAD MOTORA M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N SI O NO DURANTE LOS REPOSOS DURANTE TIEMPO LIBRE NECESITA IR AL WC M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N DURANTE EL REPOSO: SI // NO VA AL BAÑO SIN AVISAR: SI // NO


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protocolos operativos de la unidad de desórdenes alimentarios

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