protocolo54 cancer gastrico

7/24/2019 Protocolo54 Cancer Gastrico

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Donostia

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

PARA EL MANEJO DEL

CNCER GSTRICO

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN PARA EL MANEJO DEL CNCER GSTRICO

COMIT DE TUMORES GASTRO-ESOFGICOS

Octubre-2013

Komunikazio Unitatea / Unidad de Comunicacin

DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA / HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

Depsito Legal: SS-396/2014


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PROTOCOLOS DE CTU CINPROTOCOLOS DE ACTUACIN

PARA EL MANEJO DEL

CNCER GSTRICO

COMIT DE TUMORES GASTRO-ESOFGICOS

Octubre-2013


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AutoresONCOLOGA MDICAAitziber Gil-NegreteLarraitz EgaaSara Arvalo

Adelaida La CastaAne AreizagaDIGESTIVIns GilFernando MujikaLuis BujandaONCOLOGA RTJulin Mnguez

Intza UrangaRADIOLOGAMikel Mendozangel MoralesCIRUGA GENERALSantiago LarburuJos Luis ElorzaJos Ignacio AsensioEmma EizagirreYolanda SaralegiANATOMA PATOLGICAMaddi Garmendia


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ndice

DIAGNSTICO .............................................................................................................5

CLASIFICACIN TNM ...................................................................................................6

PLAN DE TRATAMIENTO ..............................................................................................7

SEGUIMIENTO .............................................................................................................8

ALGORITMO ................................................................................................................9

AL RESPECTO DE LA CIRUGA ...................................................................................10

AL RESPECTO DE LA ANATOMA PATOLGICA ...........................................................14

AL RESPECTO DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA ............................................17

RADIOQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (MC DONALD) ......................................17

QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA .............................................................19

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE ......................................................................19

RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE .....................................................19

TRATAMIENTO PALIATIVO ...........................................................................19

AL RESPECTO DE LA NUTRICIN ..............................................................................21

RESECCIN MUCOSA ENDOSCPICA (T1) ..................................................................22

TUMORES DE LA UNIN ESOFAGOGSTRICA ............................................................23


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El presente documento ha sido realizado mediante consenso entre los diferentes miembros asisten-

tes al Comit de Tumores Gastroesofgicos del Hospital Universitario Donostia (Ciruga General,Radiologa, Oncologa Mdica, Oncologa Radioterpica, Digestivo, Anatoma Patolgica). Esteprotocolo pretende orientar y ayudar en la prctica diaria en nuestro centro, primando en cual-quier caso la decisin del comit para cada situacin concreta.


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Todo tumor gstrico recientemente diagnosticado debe ser comentado en el comit. Antes de serpresentado, adems de una correcta anamnesis, deben haberse realizado las siguientes pruebasdiagnsticas:

DIAGNSTICO

PRUEBAS EN UN PRIMER TIEMPO

1. Gastroscopiacon toma de biopsia (Diagnstico anatomopatolgico). Tambin indica sinos hallamos ante un tumor grande o pequeo (>= 5 cm vs < 5 cm), y su ubicacin.

2. TAC toraco-abdominoplvica(Estudio de extensin, resecabilidad). Si no queda clara una

posible enfermedad metastsica mediante la TAC, se realizar una PET(hay que teneren cuenta las limitaciones de la PET en cncer gstrico: Hasta un 20% de los tumoresgstricos NO son detectados, por ejemplo en el adenocarcinoma mucinoso o el tumor declulas en sello). Si persisten dudas, se intentar realizar biopsia diagnstica de mets-tasis.

3. Analtica de sangre completacon funcin heptica, renal, marcadores tumorales (CEA,CA19.9, CA125), albmina, protenas totales, perfil lipdico, hemograma, coagulacin(Valoracin de la situacin general del paciente, operabilidad).

Este paso previo al comit ser realizado en la primera (y/o sucesiva) consulta a la que acuda

el paciente inicialmente, bien sea de digestivo o de ciruga general, ante sospecha de neoplasiagstrica. Se realizarn asimismo las pruebas diagnsticas que se consideren necesarias en cadacaso (gammagrafa sea, ecografa con contraste, etc).

Con estos datos el caso ser presentado en el comit, que tiene lugar semanalmente. El objetivoinicial es decidir la mejor estrategia teraputica en cada caso desde un primer momento, enfuncin de si se trata de:

un tumor localizado / diseminado (metastsico).

en caso de ser localizado, un tumor resecable / irresecable.

un paciente operable / inoperable.

PRUEBAS EN UN SEGUNDO TIEMPO

En los tumores que NO sean diseminados se completar el estudio:

Si en un caso concreto por TAC no queda claro si se trata de un tumor T3-T4, se comentar conel endoscopista la posibilidad de realizar ecoendoscopia diagnstica de estadiaje.

Ni la TAC ni la PET presentan suficiente sensibilidad como para descartar una carcinomatosis

peritoneal, por lo que en tumores T3 voluminoso (>5cm por TAC) - T4 y/o N + (considerndo-se adenopatas patolgicas a las mayores de 1 cm por TAC) se realizar tambin laparoscopiadiagnstica.


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CLASIFICACIN TNM (7 Ed. AJCC), basada en el anlisis patolgico de la pieza resecada y aceptada universalmente:

M0 M1(mtts adistancia)

N0 N1(1-2 ggsregionales)

N2(3-6 ggsregionales)

N3a(7-15 ggsregionales)

N3b(=> 16 ggsregioneales)

T1a(lmina propia omuscularis mucosa) I A I B II A II B

IV

T1b(submucosa)

T2

(muscular propia) I B II A II B III AT3(subserosa)

II A II B III A III B

T4a(serosa, peritoneovisceral)

II B III A III B

III CT4b(estructurasadyacentes)

III B

Tx Tumor que no se puede valorar

T0 No hay evidencia del tumor primario

Tis In situ. Tumor intraepitelial sin uinvasin de la lmina propia.

Nx Las adenopatias no pueden ser valoradas

Gx Grado histolgico no valorado

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pobrementediferenciado

G4 Indiferenciado

*Nota: Un tumor puede penetrar la musculares propia con extensin en los ligamentosgastroclico o gastroheptico, o en el epiplon mayor o menor sin perforacin del peritoneovisceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasificara como T3. Sihubiera perforacin del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gstricos o epiplon, eltumor se clasificara T4.


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PLAN DE TRATAMIENTO

En pacientes operables 5cm por TAC), T4, N + (adenopatas visibles > 1cmpor TAC), imagen radiolgica de linitis plstica: se plantear tratamiento perioperatoriosegnesquema QTdel ensayo MAGIC (ECF modificado: ECX, con capecitabina en vez de 5FU en infu-sin contnua) por 3 ciclos. Posteriormente se valorar respuesta mediante TAC TAP.

- Si Enfermedad estable/Respuesta y tumor resecable: Ciruga radical con fin curativo.

- Si Enfermedad estable/Respuesta y tumor NO resecable: Valorar QT (CDDP+5FU x 2ciclos) + RTy replantear tras nueva valoracin ciruga radical con fin curativo.

R0: Completar tratamiento perioperatorio (ECX por 3 ciclos) (Si se ha hecho QT+RTprevia, el paciente pasa a controles).

R1: Tratamiento adyuvante mediante radio-quimioterapia segn esquema McDonald. (Sise ha hecho QT+RT previa, el paciente pasa a controles).

R2: Tratamiento paliativo

- Si Progresin de enfermedad / Enfermedad irresecable: Tratamiento paliativo.

CUADRO RESUMEN DE PLAN DE TTO (tumores resecables)

- Tto QT perioperatorio (MAGIC) para pacientes con alto riesgo de desarrollar mtts a distancia:

Tumores T4 o T3 voluminoso (grandes, >5 cm) por TAC (valorar Ecoendoscopia si noqueda claro)

Ganglios linfticos perigstricos visibles por tcnicas de imagen preoperatorias (N+ >1cm en TAC)

Imagen radiolgica de linitis plstica.

- Ciruga de entrada para resto de tumores resecables:

Tumores T3 por TAC (a no ser que sean voluminosos) No ganglios visibles por TAC (< 1cm)

No imagen de linitis plstica.


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En pacientes con enfermedad metastsica de entrada (E-IV), o con tumores irresecables, o inope-rables (por comorbilidad u otras circunstancias) se valorarn tratamientos paliativos si el perfor-mance status o Karnofsky del paciente lo permiten (ciruga o radioterapia paliativas, colocacin

de endoprtesis, quimioterapia paliativa). Lo mismo se har si un paciente presenta enfermedaddiseminada (recidiva / progresin) en el transcurso de su enfermedad.

Si el paciente presenta importante deterioro ser derivado a la Unidad de Cuidados Paliativos oa Hospitalizacin a Domicilio, desestimndose tratamiento antineoplsico activo.

SEGUIMIENTO

Una vez resecado el tumor y finalizada la adyuvancia (si es precisa) se realizarn controles delpaciente, por parte de los servicios implicados en el tratamiento (ciruga general seccin esfago-gstrica, oncologa mdica, oncologa radioterpica):

Cada 3 meses durante el 1 ao.

Cada 4 meses durante el 2 ao.

Cada 6 meses entre el 3 y 5 ao.

Anual a partir del 5 ao.

En cada control se realizar anamnesis, exploracin fsica, analtica de sangre completa (inclu-yendo vitamina B12 y hierro) y tcnica de imagen (ecografa abdominal / TAC TAP alternados).


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ALGORITMO

SOSPECHA

DE CNCER

LOCALIZADOMETASTSICO

/claramente irresecable

1.- Gastroscopia con biopsia2.- TAC toraco-abdomino-plvico3.- Analticade sangre completa

con marc.tumorales

Paciente operable?(Edad, comorbilidad)

Riesgo de obstruccin /hemorragia?

S NO

S


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RESPECTO DE LA CIRUGA

1.- PREPARACIN PARA LA CIRUGA

El paciente que va a ser sometido a ciruga gstrica ingresar en el hospital la vspera de laintervencin.

Se comprobar en la historia clnica la reserva de sangre y el consentimiento informado correc-tamente firmado por el paciente.

El paciente permanecer en ayunas, como mnimo, desde 8 horas antes de la ciruga.

Antes de la induccin anestsica se le administrar profilaxis antibitica (amoxicilina-clavulnico2 g iv y en caso de alergia a la penicilina: ciprofloxacino 400 mg iv).

2.- CIRUGA:

Una vez que el estudio de extensin descarta la presencia de metstasis, la reseccin quirrgicacompleta (R0) del tumor primario y de las adenopatas regionales constituye la nica posibilidadde tratamiento curativo del cncer gstrico. El tratamiento quirrgico debe respetar una serie deprincipios bsicos:

a) Abordaje abierto o laparoscpico. La gastrectoma puede realizarse por va laparoscpicaincondiciones de seguridad y respetando los principios oncolgicos bsicos, siempre que exis-ta experiencia en ciruga laparoscpica avanzada (la obesidad mrbida ha representado una

escuela fundamental), un volumen de actividad suficiente, un inicio tutelado con el apoyo decirujanos experimentados y un umbral bajo de conversin a laparotoma.

b) Extensin de la reseccin gstrica. La gastrectoma subtotal es preferible en las neoplasiasdistales (cuerpo y antro), siempre que se respeten los mrgenes mnimos. Los tumores T4requieren reseccin en bloque de las estructuras afectadas.

c) Mrgenes de reseccin. Vienen determinados por el estadio tumoral y el tipo histolgico:

Mnimo de 3 cm en tumores T2.

6 cm en tumores T3-T4, tipo difuso o pobremente diferenciado.

En general, conviene buscar mrgenes proximales y distales > 5 cm siempre que sea posible.

d) Extensin de la linfadenectoma.La linfadenectoma D2reduce el riesgo de recidiva locorre-gional a largo plazo, sobre todo en los estadios intermedios de la enfermedad, particularmenteII y III A. Sin embargo puede aumentar la morbimortalidad operatoria respecto a D1 en mayo-res de 70 aos o con comorbilidad mayor asociada, segn la experiencia del equipo quirrgicoy cuando se asocia la eplenopancreatectoma al procedimiento, por lo que debe evitarse laesplenectoma y la pancreatectoma caudal salvo invasin directa por el tumor.

Por otro lado, la linfadenectoma D0 es inaceptable, dado que se requiere la extirpacin deal menos 15 ganglios linfticos (equivalente a una linfadenectoma D1) para una correctaestadificacin postoperatoria.


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En conclusin, la linfadenectoma D2 con preservacin esplnica es el tratamiento de eleccinen enfermos menores de 70 aos con estadios intermedios de la enfermedad, en centros convolumen de actividad alto.

Drenaje linftico del estmago y grupos ganglionares:- La diseminacin del adenocarcinoma gstrico es fundamentalmente locoregional. En gene-

ral, los grupos ganglionares 1 al 6 constituyen el nivel 1, y los grupos 7 al 11 el nivel 2;la afectacin de los niveles 3 y 4(grupos 12 o superior) se consideran metstasis.

- Anatmicamente estos grupos ganglionares corresponderan a las siguientes reas:

Nivel 1:corresponde a los ganglios perigstricos.

- Grupo 1: cardial derecho

- Grupo 2: cardial izquierdo- Grupo 3: curvatura menor

- Grupo 4: curvatura mayor

- Grupo 5: suprapilricos

- Grupo 6: infrapilricos

Nivel 2:corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales delestmago.

- Grupo 7: arteria coronaria estomquica o gstrica izq.- Grupo 8: arteria heptica

- Grupo 9: tronco celaco

- Grupo 10: hilio esplnico

- Grupo 11: arteria esplnica

Nivel 3:corresponde a los ganglios alejados del estmago.

- Grupo 12: ligamento hepatoduodenal

- Grupo 13: retropancreticos- Grupo 14: arteria mesentrica superior

- Grupo 15: arteria clica media


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En la prctica, los niveles ganglionares 1 2 (linfadenectomas D1 D2) dependen de lalocalizacin del tumor primario:

Localizacin tumoral Nivel ganglionar 1 Nivel 2

Fundus (tercio proximal) Grupos 1 al 4 Grupos 5-6 y 7-11

Cuerpo (tercio medio) Grupos 1 y 3 al 6 Grupos 2 y 7-11

Antro (tercio distal) Grupos 3 al 6 Grupo 1 y del 7 al 9

e) Reconstruccin del trnsito digestivo. Se realiza mediante una esfago-yeyunostoma o gas-troyeyunostoma en Y de Roux, con un asa alimentaria anteclica o transmesoclica de msde 60 cm para evitar el flujo biliar y un asa biliopancretica suficiente para lograr una anasto-mosis sin tensin, es decir, de al menos 25 cm, en contra de la mnima longitud recomendadapreviamente. Las brechas mesentricas deben cerrarse meticulosamente con material irreab-sorbible. Segn el estado nutricional del paciente y su evolucin previsible, debe valorarse lacolocacin de un catter de yeyunostoma.


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Gastrectoma subtotal con Y de Roux Gastrectoma total con Y de Roux

f) Criterios de irresecabilidad:

Invasin peritoneal o metstasis a distancia, includa la citologa positiva del lquido asc-tico.

Imposibilidad de realizar una reseccin completa (R0).

Afectacin de los niveles ganglionares 3 y 4 confirmada por biopsia o muy sugestiva porpruebas de imagen.

Invasin de estructuras vasculares mayores.

g) Laparoscopia:La gastrectoma oncolgica por laparoscopia es totalmente factible tanto seauna gastrectoma total como una subtotal. Sin embargo, requiere una gran experiencia delabordaje laparoscpico de los cirujanos, ya que de lo contrario, se aumenta la morbilidad y eltiempo quirrgico considerablemente.

3.- POSTOPERATORIO:

En el postoperatorio inmediato el paciente ingresa en la unidad de reanimacin bajo control deanestesia durante las primeras 24-48 horas. Se procurar retirar la sonda urinaria en las primeras24 horas.

Una vez en planta:

Si se trata de una gastrectoma total, el paciente no lleva sonda nasogstrica y nicamenterequerir alimentacin parenteral durante una semana aproximadamente, tras comprobar laintegridad de la anastomosis. Al 6 da postoperatorio iniciar dieta lquida, al mismo tiempoque se retira la nutricin parenteral.

Si se realiza una gastrectoma subtotal, el paciente portar una sonda nasogstrica durante3-4 das, segn su dbito y si hay peristaltismo intestinal. No se hacen habitualmente com-probaciones de la anastomosis y se inicia dieta oral paulatina.


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Las complicaciones postoperatoriasms frecuentes son:

Infeccin de la herida quirrgica. Apertura de la herida. Tratamiento antibitico.

Infeccin de catter de la va central. Retirada del catter, toma de cultivos, hemocultivo. Eltratamiento antibitico se administrar segn antibiograma.

Infeccin urinaria. Retirada precoz de sonda, toma de cultivos de orina y tratamiento segnantibiograma.

Hemorragia. Se proceder segn la intensidad y el origen de la misma: Peritoneo, mungstrico.

Deshicencia de sutura anastomtica. Esta complicacin aumenta significativamente la mor-bimortalidad de la gastrectoma.

RESPECTO DE LA ANATOMA PATOLGICA

El informe anatomopatolgico de la biopsia o de la pieza quirrgica tiene gran relevancia en eldiagnstico, tratamiento y pronstico del paciente oncolgico. El tipo y la calidad de la muestraremitida determinan la informacin que puede emitirse en cada caso.

1.- INFORME DE ANATOMA PATOLGICA:

1. Biopsia endoscpica: es fundamental que exista suficiente volumen tumoral para poder emitirun diagnstico de lesin tumoral. La finalidad de la biopsia endoscpica es el diagnsticohistopatolgico de la neoplasia; la extensin tumoral y otros aspectos de la lesin deben serestudiados en la pieza quirrgica. Por lo tanto el informe de anatoma patolgica en una biop-sia endoscpica de neoplasia gstrica incluye:

Diagnstico de neoplasia (corroboracin histolgica)

Cuando es posible (bien por la calidad del material o por el tipo de lesin): tipo tumoral ygrado de diferenciacin.

2. Pieza quirrgica:Si es una gastrectoma de un paciente que no ha sido sometido a tratamiento previo, el infor-me anatomopatolgico recoger:

Localizacin y tipo histolgico del tumor

Grado histolgico (G)

Tamao y aspecto macroscpico

Profundidad de invasin tumoral (pT)

Estado de los mrgenes quirrgicos Evaluacin de la extensin ganglionar (pN)

Existencia de infiltrado linftico y/o vascular, afectacin perineural


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3. Si es una gastrectoma de un paciente con tratamiento previo (preoperatorio) es fundamentalque esta informacin quede reflejada en el volante quirrgico. Para la evaluacin de tumorresidual se utiliza el grado de regresin tumoral de Mandard

Grado 1: Respuesta completa. No clulas tumorales Grado 2: Predomino de fibrosis. Aislados nidos tumorales residuales.

Grado 3: predominio de la fibrosis sobre los nidos tumorales residuales.

Grado 4: predominio de los nidos tumorales sobre la fibrosis

Grado 5: Ausencia de cambios regresivos. No se observan cambios significativos de res-puesta frente al tratamiento (ausencia de fibrosis).

2.- VALORACIN DE LA SOBREEXPRESIN DEL HER-2/NEU:

La evaluacin del gen HER2 debe realizarse en pacientes inoperables, con recidivas tumoraleso tumores metastsicos de la unin esofagogstrica. La peticin de este estudio la realiza elservicio de oncologa mdica y la tcnica y lectura de los resultados lo lleva a cabo el patlogo.Los pacientes con sobreexpresin del gen HER2 son susceptibles de recibir tratamiento quimio-

terpico dirigido.El oncogn Her2/neu et localizadon en el cromosoma 17 (17q11.2-2q) y codifica la protenaHer2, que acta como receptor de la superficie celular y pertenece a la familia del erbB2. La


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sobreexpresin del Her2 activa vas de proliferacin celular, inhibe la apoptosis y favorece la alte-racin del control y migracin celular. Histricamente la sobreexpresin de Her2 se ha relaciona-do con un peor pronstico, pero estudios actuales muestran datos controvrsicos al respecto, sin

que an pueda determinarse con certeza que la mejora en la supervivencia dependa de la propiaalteracin molecular o de que la mayora de estos tumores correspondan a adenocarcinomas detipo intestinal. La sobreexpresin de Her2 se estudia mediante tcnicas de inmunohistoqumica,para lo cual la muestra debe cumplir ciertos requisitos de calidad.

Tipo de muestra: Es preferible realizar el estudio en biopsias endoscpicas, ya que suelen estarmejor fijadas y procesadas. No se recomienda el estudio de HER2 en citologas, pero si nica-mente se dispone de material citolgico se debe realizar estudio FISH.

Endoscopia: 6-8 fragmentos de tumor.

Pieza quirrgica: si tiene biopsia endoscpica utilizar este material para evaluacin HER2; sisolo se dispone de pieza, evaluar en las zonas mejor preservadas y fijadas.

Evaluacin inmunohistoqumica:

Negativo (0):ausencia de tincin o tincin en menos del 10% de clulas tumorales en piezasquirrgicas; en endoscopias se consideran positivos nidos tumorales de al menos 5 clulas inde-pendientemente del porcentaje de tincin.

Negativo (1+):tincin membrana al menos lateral, casi imperceptible (objetivo 40x) en al menos10% de las clulas tumorales en piezas quirrgicas; ; en endoscopias se consideran positivos

nidos tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincinIndeterminado (2+): tincin de membrana al menos lateral, moderada (objetivos 10x-20x) enal menos 10% de las clulas tumorales en piezas quirrgicas, ; en endoscopias se consideranpositivos nidos tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin

Positivo (3+):tincin de membrana al menos lateral, intensa (objetivos 2x-5x) en al menos 10%de las clulas tumorales en piezas quirrgicas, ; en endoscopias se consideran positivos nidostumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin

Evaluacin de FISH:

No amplificado:razn de seasles del gen HER2/seales del comrosoma 17 2

Polisoma:nmero de seles del centrmero 17 por ncleo igual o >3

Monosoma:nmero de seales del centrmero 17 por ncleo 2 es causada por la existencia de una nica copiadel centrmero 17 y dos copias del gen HER2, porlo que estos casos no deberan interpretarsecomo amplificados)

No interpretable:si ocurre al menos una de las siguientes circunstancias: no hay presenciad eseales de una u otra sonda en al menos 20 clulas; si estas seales son dbiles o inexistentesen ms del 25% de las clulas; los controles no muestran el resultado esperado.


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AL RESPECTO DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA

DIFERENTES ESCENARIOS DE TTO

1.- RADIOQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE: McDonald

En consulta de Oncologa Mdica y Oncologa Radioterpica se organiza y administra tratamientoadyuvante (tras objetivar ausencia de enfermedad en estudio de extensin postquirrgico median-te TAC TAP y analtica completa con marcadores tumorales).

El tratamiento debe iniciarse entre 4 y 8 semanas despus de la ciruga.

El paciente debe tener buen performance status / Karnofsky. Durante el tratamiento es controla-do peridicamente en consulta, siendo susceptible de realizarse las modificaciones precisas en

funcin de situacin general y tolerancia.Esquema de tratamiento:

A) QUIMIOTERAPIA:

- 1 ciclo:5-FU (425 mg/m2 / da) y leucovorin (20 mg/m2 /da) x 5das.

A las 4 semanas inicia RT: 45 Gy (1,8 Gy/da), concomitante a QT:

- 2 ciclo:5-FU (400 mg/m2 / da) y leucovorin (20 mg/m2 /da) x 4das (coincidiendocon el inicio de la RT)

- A las 4 semanas: 3 ciclo:5-FU (400 mg/m2 / da) y leucovorin (20 mg/m2 /da) x 3das (coincidiendo con el final de la RT)

A las 4 semanas de finalizar la RT:

- 4 y 5 ciclos:Iguales al 1 ciclo, cada 4 semanas.

B) RADIOTERAPIA

1. Simulacin y planificacin:

- Simulacin con CT y planificacin 3D. Si se considera necesario, utilizar contraste oral/IV.

- Paciente instruido. Ayuno las tres horas previas a la simulacin y antes de las sesionesde tratamiento.

- Sistema de inmovilizacin y simulacin en decbito supino.

- Control del movimiento respiratorio, TAC 4D.

- Tcnica de 3 - 4 campos conformados con MLC con fotones de alta energa.

- IMRT en casos seleccionados para disminuir dosis en pulmones, rin, hgado ocorazn.


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2. Volmenes blanco:

Localizacin deltumor primario

Blanco de la RT Ganglios

Tercio superior,cardias, UEG

Tumor o lecho quirrgico, 3-5cmdel esfago distal, porcin internadel hemidiafragma izquierdo ycuerpo pancretico adyacente

Tronco celaco yparaesofgicos, perigstricos ysuprapancreticos adyacentes(grupos 1-6, 7, 8, 9 y 11)

Tercio medio /cuerpo gstrico

Tumor o lecho quirrgico, cuerpopancretico

Tronco celaco, perigstricos,suprapancreticos, hilioesplnico, portahepticos ypancreatoduodenales(grupos 3 al 13)

Tercio distal /antro-ploro

Tumor (si se extiende a la uningastroduodenal, tratar primera ysegunda porcin del duodeno) olecho quirrgico (si la uningastroduodenal estaba afecta,incluir la sutura en duodeno con3-5 cm de margen), cabeza depncreas

Tronco celaco, perigstricos,suprapancreticos,portahepticos ypancreatoduodenales(grupos 3-9 y 11-13)

3. rganos a riesgo:- Mdula espinal < 45 Gy.

- Riones: media < 15 Gy. V20 < 30%.

- Hgado: media < 25 Gy. V30 < 30%.

- Corazn: media < 24 Gy.

4. Dosis de RT en Radioquimioterapia postoperatoria:

En R0 (si al menos T3 o N+): 45-50,4 Gy con QT. Se podra considerar en T2N0 condatos de alto riesgo, es decir, tumores pobremente diferenciados (G3-4), con invasinlinfovascular o neural o edad


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2.- QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA (ECF, modificada como ECX, segn se recomienda endiferentes fuentes, por facilidad y comodidad de administracin)

El paciente debe tener buen performance status / Karnofsky. Durante el tratamiento es controla-

do peridicamente en consulta con analtica, siendo susceptible de realizarse las modificacionesprecisas en funcin de situacin general y tolerancia.

Esquema de tratamiento:

ECX por 3 ciclos preoperatorio.

Epirrubicina 50 mg/m2 da 1.

CDDP 60 mg/m2 da 1.

Capecitabina 625 mg/m2/12horas, das 1-21.

Ciclos cada 21 das.

Posteriormente se reevalua la situacin mediante TAC. Si enfermedad estable o respuesta, serealiza ciruga radical. Entre 4 y 8 semanas despus, tras nuevo TAC que certifique ausenciade enfermedad, recibe 3 ciclos de tratamiento postoperatorio, iguales. Tras finalizar, se hacencontroles peridicos alternados entre los diferentes servicios, como se ha comentado previamente.

3.- QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (Tras ciruga R0 de enfermedad E-IV de entrada)

Se trata en realidad de casos de enfermedad en estadio IV, aunque con una ciruga R0, por loque se desestima el tratamiento radioterpico y se administrar quimioterapia tras objetivar laausencia de enfermedad mediante TAC (esquemas con platinos y 5 Fluoruracilo / Capecitabina,triplete si el paciente lo tolera), realizando en medio control de imagen (como si de enfermedadmetastsica se tratase). Posteriormente controles.

4.- RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE (Tras comenzar con QT perioperatoria, cuandotras administrar los primeros ciclos de tto y revalorar con TAC el tumor sigue siendo localmente

avanzado e irresecable)Se puede plantear tratamiento con QT (CDDP + 5FU) concomitante a RT, con intencin de lograrresecabilidad del tumor. En tumores irresecables o como tratamiento de induccin: 45 - 50,4Gy con QT, siendo la simulacin y planificacin, volmenes blanco y rganos a riesgo iguales alo comentado previamente.

5.- TRATAMIENTO PALIATIVO

Ensayos clnicos certifican que en el cncer gstrico metasttico / irresecable la quimioterpia

paliativaaumenta la supervivencia global y libre de progresin, as como la calidad de vida delos pacientes, por lo que es el mejor tratamiento, siempre que su situacin clnica / analtica lopermita.


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RESPECTO DE LA NUTRICIN

Es muy importante valorar el estado nutricional del paciente, antes de la ciruga, durante el tra-

tamiento adyuvante, y en situacin de enfermedad metastsica.El paciente precisar soporte nutricional ambulatorio (batidos hiperproteicos) si presentaAlbumina < 34 o IMC < 21(Indice de masa corporal = Kg / m2).


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RESECCIN MUCOSA ENDOSCPICA (T1)

INDICACIONES DE TTO ENDOSCPICO:

1.- Adenocarcinoma diferenciado de tipo m, sin invasin linftica/vascular y < 30 mm de tama-o, independientemente de que presente ulceracin o no (riesgo de metstasis ganglionarde 0-0,3%). Para algunos autores la diseccin endoscpica de los intramucosos m3 > 2cmest muy debatida, por el riesgo de metstasis ganglionar linftica.

2.- Adenocarcinoma diferenciado de tipo m, sin invasin linftica/vascular y no ulceracin,independientemente del tamao (riesgo de metstasis ganglionar de 0-0,4%).

3.- Adenocarcinoma indiferenciado de tipo m, sin invasin linftica/vascular, no ulceracin y 500 m 0,5 mm).

4.- Invasin linftica y vascular.

5.- Invasin tumoral de los bordes de reseccin verticales y horizontales.

APNDICE

La presencia de metstasis ganglionar linftica en los casos de cncer intramucoso es rara, ya quelos vasos linfticos son muy escasos en la capa mucosa (pero sin embargo muy numerosos en lasubmucosa). La incidencia oscila segn las series entre un 1,9% a un 3,5%, y los factores predocto-res de metstasis ganglionar son la infiltracin de los vasos linfticos, la ulceracin histolgica (queprobablemente causa destruccin de la muscularis mucosa que acta como una barrera contra lainvasin linftica, facilitando su infiltracin por clulas malignas) y el tamao tumoral (> 30 mm).

La incidencia en los casos que carecen de cualquiera de esos 3 factores es de 0,36% (1/277) enuna serie y en la de Gotoda se vio que ninguno de los 1230 casos de cncer intramucoso biendiferenciado y < 30 mm (independientemente de la ulceracin o no) present metstasis linftica(IC 95% de 0-0,3%), por lo que en estos casos est indicado el tratamiento endoscpico de lalesin. Para algunos autores la diseccin endoscpica de los intramucosos m3 > 2 cm est muydebatida, por el riesgo de metstasis ganglionar linftica.


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CNCER GSTRICO

TUMORES DE LA UNIN ESOFAGOGSTRICA

Se han descrito 3 tipos de tumores de unin esofagogstrica (clasificacin de Siewert):

- Tipo I:1 cm. por encima de la lnea Z hasta 5 cms. por arriba. Carcinoma asociado con

el esfago de Barret- Tipo II:1 cm. por encima de la lnea Z hasta 2 cms. por debajo.

- Tipo III:2 cms. por debajo de la lnea Z hasta los 5 cms. por debajo. Tumores de la reginsubcardial.

La 7 edicin de la clasificacin TNM de la AJCC estatifica a los tumores de la unin esofagogs-trica como adenocarcinomas de esfago, incluido el Siewert III.

En cualquier caso, ante enfermedad localizada, en nuestro centro el manejo de la enfermedaddepende de dicha clasificacin:

Siewert I y II: Manejo como cncer de esfago (radioquimio neoadyuvante seguida deciruga // radioquimio radical)

Siewert III:Manejo como cncer gstrico.

En los tumores de la unin, las pruebas diagnsticas precisas sern las mismas que se recogenen el protocolo de cncer de esfago (que aade esofagograma, ecoendoscopia alta y PET-TAC).

Para este tipo de tumores, mientras que el pronstico no es necesariamente diferente, el abordajequirrgico al tumor varia desde la gastrectoma total, gastrectoma proximal via laparotoma oincisin toracoabdominal izquierda y esofaguectoma via transtorcica o transhiatal.

Los pacientes tipo I, no son candidatos a un abordaje puramente abdominal pero en cambioaquellos tipo II y III con adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados pueden ser sub-sidiarios a una gastrectoma con un adecuado margen de al menos 5 cm de esfago sano.

Para los pacientes con tumor tipo I o algunos tipo II el abordaje mas frecuente es abdominaltranshiatal con anastomosis en el cuello o bien una ciruga combinada abdominal y torcica oIvor-Lewis. Cada una de estas intervenciones tiene sus ventajas e inconvenientes.

El abordaje toracoabdominal izquierdo se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad y enestos momentos hay pocas indicaciones para esta va de abordaje.

En aquellos casos que no se pueda utilizar el estmago como sustitutivo del esfago se deberde realizar una colocacin del colon, en primer lugar o del yeyuno si ste anterior no se puedeutilizar.

Gotoda asimismo detect en su serie que mientras que el 2,2% de los cnceres intramucososse asociaba a metstasis linftica, lo haca el 17,9% de los casos con invasin submucosa(402/2249). Aunque ninguno de los 145 casos de adenocarcinoma diferenciado < 30 mm e

invasin submucosa < 500 m y sin invasin linftica ni venosa se asoci a metstasis linftica(IC 95% 0-2,5%). Pero que incluso los sm2 de mnimo tamao (< 10 mm) podan presentarmetstasis linfticas (5/39, o sea un 12,8%).

protocolo54 cancer gastrico

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