protocolo neuropsiquiatria

115
I NSTITUTO N ACIONAL DE N EUROLOGÍA Y N EUROCIRUGÍA Manuel Velasco Suárez P ROTOCOLO DE A TENCIÓN PARA EL P ACIENTE CON T RASTORNO N EUROPSIQUIÁTRICO Subdirección de Neuropsiquiatría Dr. Jesús Ramírez Bermudez

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Page 1: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

INSTITUTO NACIONAL DE

NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍAManuel Velasco Suárez

PROTOCOLO DE ATENCIÓN

PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO

NEUROPSIQUIÁTRICO

Subdirección de Neuropsiquiatría

Dr. Jesús Ramírez Bermudez

Page 2: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA
Page 3: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

SECRETARÍADE SALUD

DR. JOSÉÁNGELCORDOVAVILLALOBOS Secretario de Salud

DR. JULIO SOTELO Titular de la ComisiónCoordinadora de los Institutos

Nacionales de Salud yHospitales deAlta Especialidad

DRA.MAKI ESTHERORTÍZDOMÍNGUEZ Subsecretaria de Innovación yCalidad

DR.MAURICIOHERNÁNDEZAVILA Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud

LIC.MA. EUGENIADE LEÓN-MAY Subsecretaria deAdministración y Finanzas

INSTITUTONACIONAL DENEUROLOGÍAYNEUROCIRUGÍA

MANUELVELASCOSUÁREZ

DRA. TERESA CORONA VÁZQUEZ Directora General

DR. MIGUEL ÁNGEL CELIS LÓPEZ Director Médico

DR. RICARDO COLIN PIANA Director de Enseñanza

DRA. MA. LUCINDA AGUIRRE CRUZ Directora de Investigación

DR. MARCOS HERNÁNDEZ GONZÁLEZ Director Administrativo

Page 4: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

INSTITUTO NACIONAL DE

NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍAManuel Velasco Suárez

PROTOCOLO DE ATENCIÓN

PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO

NEUROPSIQUIÁTRICOSubdirección de Neuropsiquiatría

Dirección de EnseñanzaPosgrado en Neuropsiquiatría del INNN-UNAM

Laboratorio de Psiquiatría ExperimentalUnidad de Cognición y Conducta

Servicio de Medicina Interna

Page 5: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

D.R. Instituto Nacional de Neurología y NeurocirugíaManuel Velasco SuárezDepartamento de Publicaciones CientíficasInsurgentes Sur # 387714269 México, D.F.Tel/fax: 5424 [email protected]

Primera edición 2008

Page 6: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Prefacio III

I. Exploración neuropsiquiátrica

1. Examen clínico............................................................................................5

2. Evaluación paraclínica..............................................................................18

II. Síndromes neuropsiquiátricos

1. Delirium (estado confusional agudo) .......................................................21

2. Psicosis .....................................................................................................34

3. Catatonia...................................................................................................42

4. Agitación psicomotora y agresividad .......................................................50

5. Trastornos afectivos..................................................................................56

Tratamiento farmacológico de la depresión ............................................61

Episodio maniaco.....................................................................................62

6. Trastornos de ansiedad............................................................................66

Crisis de pánico .......................................................................................69

Trastorno obsesivo compulsivo...............................................................70

7. Insomnio ...................................................................................................76

8. Síndrome neuroléptico maligno ...............................................................82

9. Terapia elecroconvulsiva ..........................................................................89

III. Apéndices

1. Norma oficial mexicana ............................................................................93

2. Carta de consentimiento informado para la aplicación de terapia

electroconvulsiva ....................................................................................104

.....................................................................................................................

CONTENIDO

Page 7: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA
Page 8: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

De acuerdo con la misión central del Instituto Nacional de Neurología y

Neurocirugía, comprendida como dar atención de alta calidad a la mayor

cantidad posible de pacientes con enfermedades del sistema nervioso, un

grupo de médicos del Instituto se ha dado a la tarea de construir el procolo de manejo

que eleve el estándar de cuidados, estudios clínicos y quirúrgicos ofrecidos a la

sociedad mexicana.

El objetivo de este documento es orientar la acción de los médicos encargados del

manejo de los pacientes psiquiátricos en el Instituto Nacional de Neurología y

Neurocirugía.

Estas guías se concentran en los problemas neuropsiquiátricos más frecuentes

(delirium, psicosis, depresión, ansiedad e insomnio), o en aquellos que comportan una

gran relevancia práctica por la severidad de su desenlace clínico (por ejemplo, en el

caso del síndrome neuroléptico maligno o la catatonia).

Para la elaboración de este material, se han tomado en cuenta documentos que

incluyen revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos y estudios

observacionales, así como consenso de expertos y la propia experiencia acumulada a

lo largo de los años en nuestro ambiente hospitalario. Ahora bien, la medicina es

una ciencia cambiante; por lo tanto, la lectura de este documento debe realizarse

tomando en cuenta los cambios en el contexto clínico, y en el desarrollo permanente de

la ciencia médica.

Se presentan las estrategias de trabajo fundamental con el trabajo de la Subdirección

de Psiquiatría de este Instituto.

PREFACIO

III

Dr. Jesús Ramírez BermúdezSubdirector de Neuropsiquiatría

Page 9: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA
Page 10: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

I. EXPLORACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA

1. Un interrogatorio estructurado al paciente y/o su familiar permite obtener datos

clínicos de cambios en el comportamiento, personalidad o estado emocional,

relacionados con el motivo de la consulta.

2. Se recomienda iniciar con un interrogatorio de “tamizaje” orientado a detectar al

menos los siguientes problemas: delirium, psicosis, depresión, manía y ansiedad. Una

vez identificados los elementos centrales del problema clínico, deberá profundizarse

tanto como sea posible, con respecto a: síntomas acompañantes, medidas que

exacerban o atenúan el cuadro, factores relacionados desde la perspectiva del paciente

y/o su familiar, curso temporal de los síntomas, grado de disfunción y/o malestar

provocado por los síntomas.

3. Debe considerarse siempre la posibilidad de consumo de sustancias, en especial

alcohol, anfetaminas (incluyendo “éxtasis”), barbitúricos, benzodiacepinas, cannabis,

alucinógenos, opiáceos, inhalantes, cocaína y sus derivados (crack).

4. Debe considerarse la posibilidad de una enfermedad sistémica o neurológica como

explicación de las alteraciones mentales y conductuales.

5. Sí se descarta el uso de sustancias o la presencia de enfermedades neurológicas o

sistémicas, debe considerarse la presencia de trastornos mentales primarios, por

ejemplo esquizofrenia o trastorno bipolar.

4. Por último, es muy importante interrogar el grado de disfunción social provocada por

el trastorno (pérdida del empleo, separación de la pareja, etc.), así como el grado de

apoyo social con que cuenta el paciente.

1. Examen clínico

Anamnésis

5

Page 11: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Síndrome neuropsiquiátrico Pregunta de tamizaje

Delirium El paciente: ¿duerme demasiado durante el día?, ¿es

difícil despertarlo?, ¿por momentos se agita?, ¿su

lenguaje es difícil de entender?, ¿por momentos se le

ve casi totalmente normal, y por momentos es evidente

que está muy alterado?.

Psicosis El paciente: ¿ve visiones?, ¿oye voces o sonidos que

otras personas no perciben?, ¿percibe olores

extraños?, ¿ha mencionado sensaciones extrañas en

la piel o en otras partes de su cuerpo?.

Depresión El paciente: ¿se queja constantemente de molestias

físicas vagas y difusas?, ¿llora más allá de lo normal?,

¿se ha vuelto pesimista?, ¿se queja de fatiga?, ¿tiene

dificultades para dormir?, ¿se despierta más temprano

de lo habitual sin razón aparente?, ¿ha pérdido el

apetito?, ¿ha bajado de peso?.

Manía El paciente: ¿habla demasiado o rápido?, ¿tiene una

actividad excesiva y sin embargo, parece no

cansarse?, ¿tiene un estado de ánimo demasiado

bueno?, ¿ríe constantemente o se muestra de buen

humor en situaciones inapropiadas?, ¿ha dejado de

dormir pero parece no necesitarlo?, ¿se muestra muy

irritable o incluso agresivo?.

Ansiedad El paciente: ¿está intranquilo o inquieto?, ¿tiene

sentimientos de temor exagerados ante situaciones

cotidianas como soledad, oscuridad o salir a la calle?,

¿tiene sensaciones de miedo intenso con falta de aire,

palpitaciones, taquicardia o mareos?, ¿se queja de

tensión muscular o dificultad para iniciar el sueño?.

Detección de trastornos mentales durante la anamnésis

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

6

Page 12: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Consideraciones generales. El examen mental se evalúa desde que el paciente

aparece en el consultorio, mediante observación e interacción médico-paciente; sin

embargo, antes de realizar un examen mental formal, debe realizarse una exploración

física general, incluyendo la toma de signos vitales. Por otra parte, el examen mental

debe complementarse con el examen de los demás apartados de la exploración

neurológica, a saber: nervios craneales, fuerza muscular, tono muscular, trofismo

muscular, coordinación, presencia o ausencia de movimientos anormales, sensibilidad

general, marcha, así como presencia o ausencia de signos atávicos, de liberación

piramidal, meníngeos, y/o disfunción autonómica.

Aspecto general y conducta psicomotora. El primer paso es la observación

minuciosa del aspecto y comportamiento del paciente, incluyendo aliño e higiene

(signos de descuido son observados principalmente en delirium, psicosis y depresión

grave), la actitud hacia la entrevista (cooperadora o no); así como, la conducta motora

espontánea. En este punto, es indispensable identificar la presencia de agitación

psicomotora (ver capítulo correspondiente); otro síndrome que puede estar presente

en pacientes neurológicos o psiquiátricos es la catatonia (ver capítulo correspondiente).

Estado de alerta. Explorar el nivel de reactividad requiere de la observación clínica, así

como algunas maniobras de estimulación: verbal, táctil y nociceptiva. Debe registrarse

el estímulo empleado, respuesta obtenida y conducta del paciente, una vez que cesa el

estímulo, lo cual nos permite identificar los niveles de somnolencia, obnubilación, estu-

por y coma. La escala de Glasgow es una forma rápida, ordenada y útil de evaluar esta

función. Debe tomarse en cuenta que la escala no es válida en pacientes afásicos, con

cuadriplejía o con ptosis bilateral. Una calificación inferior a:

* 12 señala un deterioro del estado de alerta clínicamente significativo.

* 8 indica con frecuencia un nivel de estupor profundo o de coma.

1,3,5-8Aspectos básicos del examen mental .

7

Page 13: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Respuesta Puntos

A. Apertura ocular

Espontánea 4

Al estímulo verbal 3

Al estímulo nociceptivo 2

Nula 1

B. Mejor respuesta verbal

Orientada 5

Conversación confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Habla incomprensible 2

Nula 1

C. Mejor respuesta motora

Obedece órdenes 6

Localiza el dolor 5

Retira extremidad al dolor 4

Flexión anormal (decorticación) 3

Extensión anormal (descerebración) 2

Nula 1

Estado cognoscitivo general. Una manera breve para evaluar las funciones

cognoscitivas es la realización del examen cognoscitivo breve (MMSE) de Folstein. Las

funciones evaluadas incluyen: orientación, atención y cálculo; memoria, lenguaje

(denominación, comprensión, repetición, lectura), y habilidades construccionales. Una

puntuación igual o menor a:

* 25 es altamente sugestiva de una disfunción cognoscitiva leve

* 20 indica una disfunción cognoscitiva moderada

* 15 indica una disfunción cognoscitiva grave

En una persona analfabeta o con baja escolaridad el punto de corte propuesto es de 17.

Escala de Glasgow

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

8

Page 14: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

A. Orientación

1. Tiempo: año (1 pto.), mes (1 pto.), día del mes (1 pto.), día de la semana (1

pto.), hora (1 pto.).

2. Lugar: nombre del hospital (1 pto.), piso (1 pto.), ciudad (1 pto.), colonia o

parte de la ciudad (1 pto.), país (1 pto.).

B. Memoria inmediata. Recordar el nombre de 3 objetos: papel (1 pto.), bicicleta (1

pto.), cuchara (1 pto.).

C. Atención y cálculo. Restar hacia atrás de 7 en 7 a partir de 100, hasta 65 años (1 pto.

por cada respuesta correcta). En caso de baja escolaridad, se recomienda restar de 4

en 4 a partir del 40 hasta 20.

D. Memoria diferida. Recordar los objetos del apartado B. Un punto por cada respuesta

correcta.

E. Lenguaje

1. Denominar. Señalar un reloj y un lápiz. Un punto por cada respuesta.

2. Repetición de una frase: “ni no, ni si, ni pero”; en caso de baja escolaridad:

“no voy si tu no llegas temprano” un punto si la respuesta es correcta.

3. Comprensión. Pedir al paciente que: a. tome una hoja de papel con la

mano derecha, b. que la doble por la mitad y c. que la ponga en el suelo. Un

punto por cada parte de la triple orden que ejecute (sin embargo, la orden

debe darse de manera completa y no por partes).

4. Comprensión escrita. Presentar al paciente la frase “cierre los ojos” y

solicitarle previamente que realice la orden que le será presentada. Un

punto.

5. Escritura de una frase. Pedirle al paciente que escriba una frase completa

(lo que el desea). Un punto si la frase tiene los elementos básicos de un

enunciado sencillo.

F. Praxia construccional. Solicitarle al paciente que copie el dibujo. Un punto si el

dibujo tiene los siguientes elementos cognoscitivos básicos: dos figuras, con 5 lados

cada una, intersectadas.

Examen cognoscitivo breve de Folstein

9

Page 15: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Alteraciones de la sensopercepción

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

10

Alteraciones de la sensopercepción. Las alteraciones más importantes son

alucinaciones e ilusiones.

PRESENCIA DEALUCINACIONES:

percepciones que no dependen de la

estimulación ambiental

SEVERIDAD DE LAS ALUCINACIONES

VISUALES:simples (fosfenos)

complejas (zoomórficas,

antropomórficas)

Frecuencia de las alucinaciones: valorar qué tan frecuentes son las alucinaciones. ¿Ocupan la mayor

parte del día?, ¿se presentan todos o casi todos los días?.

Alteración de la conducta: valorar en qué grado las alucinaciones generan

conductas anormales, como soliloquios, taparse los oídos, destructividad, agresividad, conducta errática, etcétera.

Alteración del pensamiento: valorar en qué grado las

alucinaciones alteran el proceso y contenido del pensamiento, hasta

llegar a la interpretación delirante (el paciente cree que las alucinaciones

son reales)

AUDITIVAS:simples (ruidos sin

contenido semántico, por ejemplo murmullos)

complejas (voces humanas)

TÁCTILES: frecuentes en delirium tremens

cenestésicas:se perciben como

sensaciones viscerales anormales

OLFATORIAS: frecuentes en

epilepsia del lóbulo temporal

GUSTATIVAS:pueden observarse en la epilepsia del lóbulo temporal

Page 16: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Las ilusiones son distorsiones perceptuales. A diferencia de las alucinaciones, en las

cuales no hay estimulación sensorial ambiental, en el caso de las ilusiones sí hay

estímulos sensoriales, pero aparecen distorsionados en la mente del paciente. Por lo

general, afectan la modalidad visual. Suelen presentarse en la epilepsia, las lesiones del

lóbulo temporal, y durante la intoxicación por alucinógenos, con excepción del signo

del espejo, que suele presentarse en las etapas prodrómicas de la esquizofrenia

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Evaluación de las ilusiones

11

FORMAS DE ILUSIÓN VISUAL

MICROPSIA

La forma de los objetos es

distorsionada

Los objetos se ven de un tamaño menor al

real

Los objetos se ven de un tamaño mayor al

real

Porciones de un objeto son percibidas con un tamaño mayor

al real

El sujeto pasa mucho tiempo frente al

espejo pues percibe que su rostro cambia

de aspecto

MACROPSIA DISMORFOPSIA DISMEGALOPSIA SIGNO DEL ESPEJO

Page 17: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

12

Alteraciones en el pensamiento

El pensamiento se define como el proceso de asociación entre ideas (conceptos). Es el

proceso mental más sofisticado, que requiere la participación de funciones mentales

básicas (estado de alerta, atención, memoria), requiere la integridad de los aspectos

semánticos y sintácticos del lenguaje. Se evalúa a través del discurso, y tiene una gran

repercusión sobre la conducta motora.

ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO

PROCESO

VELOCIDAD

TAQUIPSIQUÍA DISGREGACIÓN DE DAÑOIDEAS

OBSESIVAS

IDEASFÓBICAS

IDEAS SOBRE-VALORADAS

IDEAS DEMINUSVALÍA

IDEACIÓNSUICIDA

BRADIPSIQUÍADESCARRILA-

MIENTO

BLOQUEO

TANGEN-CIALIDAD

FUGA DEIDEAS

DEREFERENCIA

DE CONTROLDEL

PENSAMIENTO

MÍSTICO-RELIGIOSAS

DEGRANDIOSIDAD

NIHILISTAS

DE DISFUNSIÓNDEL

PENSAMIENTO

DE INSERCIÓNDEL

PENSAMIENTO

DE TRANSMISIÓNDEL

PENSAMIENTO

FORMAIDEAS

DELIRANTESOTROS CONTENIDOS

ANORMALES

CONTENIDO

Page 18: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Bajo este rubro se evalúan funciones mentales superiores, incluyendo capacidades de

planeación, secuenciación, abstracción y automonitoreo. Están estrechamente

relacionadas con el pensamiento o bien forman parte de él.

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Funciones ejecutivas

13

Programación motora de luria

Golpeteo alternante

GO-NO-GO

Secuencias alternantes

Set test

Series inversas

Semejanza entre conceptos

Interpretación de proverbios

Definición de conceptos

Pedir al paciente que realice con la mano una secuencia con los siguientes movimientos: 1. Poner sobre una plataforma (por ejemplo, un escritorio) la palma, 2. Poner sobre la plataforma el canto de la mano, 3. Poner sobre la plataforma el puño. Esto debe realizarse de manera repetida, más de diez veces al menos, primero con la mano derecha y luego con la izquierda.

Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el paciente debe dar uno.

Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el paciente no debe dar ninguno.

Pedir al paciente que copie y complete un dibujo como éste:

Pedir al paciente que genere, en el plazo de un minuto, palabras que empiecen con la letra “s”, en otro minuto, palabras con “e” y en otro minuto palabras con “t”

Pedir al paciente que deletree la palabra “MUNDO” en orden inverso. Pedir al paciente que diga los días de la semana en orden inverso. Pedir al paciente que diga los meses del año en orden inverso.

Pedir al paciente que diga en qué se parecen objetos como “rosa y clavel”, “tren y bicicleta”, “mosca y avión”, o bien entre conceptos como “música y poesía”, o bien “paz y prosperidad”

Pedir al paciente que interprete refranes de uso común en su ambiente cultural

Pedir al paciente que defina conceptos en orden ascendente de complejidad, por ejemplo 1. casa, 2. animal, 3. arte.

Valorar si ocurren errores por omisión (déficit de atención sostenida) o por comisión (perseverancia).

Valorar si ocurren errores por omisión (déficit de atención sostenida) o por comisión (perseverancia).

Valorar si ocurren errores por omisión (déficit de atención sostenida) o por comisión (perseverancia).

Valorar si el paciente es incapaz de producir la secuencia alterna; es decir, si persevera en la figura parecida al triángulo o al cuadrado.

Si el paciente no es capaz de generar al menos 6 palabras con cada letra, puede existir un déficit en la generación de con-ceptos, lo cual resulta por lo general por disfunción de la corteza prefrontal dorsolateral y/o de la corteza prefrontal medial, incluyendo la corteza del cíngulo anterior.

Si el paciente no es capaz de hacerlo pueden existir deficiencias en la capacidad de secuenciación, lo cual resulta con frecuencia por disfunción de la corteza prefrontal dorsolateral.

Valorar si hay un nivel de pensamiento concreto, funcional o abstracto.

Valorar si hay un nivel de pensamiento concreto, funcional o abstracto.

Valorar si hay un nivel de pensamiento concreto, funcional o abstracto.

PRUEBAS INSTRUCCIONES INTERPRETACIÓNEVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Page 19: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

14

Afectividad

La técnica de evaluación incluye observación clínica y entrevista. En este rubro se

describen fenómenos clínicos que conciernen a:

* sensaciones de placer y displacer,

* emociones (los aspectos emocionales del discurso y conducta),

* sentimientos,

* volición, es decir “el deseo de hacer algo”,

* congruencia entre los elementos previamente mencionados.

EVALUACIÓN DELESTADO EMOCIONAL

AFECTO: EXPRESIÓN

OBJETIVA DE EMOCIONES Y SENTIMIENTOS

HUMOR/ ESTADO DE ÁNIMO: experiencia

emocional/sentimental subjetiva, placentera o

displacentera

EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL

RESPUESTA GALVÁNICA DE

LA PIEL

POLI-SOMNOGRAFÍA

NEUROIMAGEN FUNCIONAL

PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN

NEURO-ENDÓCRINA

Page 20: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Evaluación del afecto

15

EVALUACIÓN DEL AFECTO

* Ademanes aumentados (manía, trastorno histriónico)

* Ademanes disminuidos

(esquizofrenia, catatonía,

enfermedad de Parkinson, síndrome

frontal medial)* Postura encorvada

(depresión)* Anteroflexión del

tronco (enfermedad de Parkinson)

* Voz monótona (esquizofrenia, enfermedad de

Parkinson)* Disprosodia

expresiva (lesiones frontales del

hemisferio no dominante)

* Disprosodia receptiva (lesiones

temporales laterales del hemisferio no

dominante)* Aumento de la prosodia (manía,

trastorno histriónico de la personalidad)

Taquicardia, diafóresis,

elevación de TA (esencial o

secundaria a disfunción

renovascular, enfermedad suprarrenal,

enfermedad tiroídea; síndrome

neuroléptico , maligno, ejercicio intenso, agitación

psicomotora, ansiedad)

* Aumentada (manía, trastorno histriónico de la personalidad)

* Disminuida, hipomimia

(enfermedad de Parkinson, síndrome

frontal medial y dorsolateral;

esquizofrenia)

EXPRESIÓN FACIAL DE EMOCIONES Y

SENTIMIENTOS

ADEMANES; POSTURA

CORPORALPROSODIA

RESPUESTASAUTONÓMICAS

Page 21: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

16

Valoración del riesgo suicida. El riesgo suicida se estima mediante los siguientes

pasos:

A. Si existe un síndrome depresivo, ansioso, o psicótico, preguntar al paciente si ha

sentido recientemente que no vale la pena vivir.

B. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente si ha pensado que sería preferible

morir.

C. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente si ha pensado en quitarse la vida.

D. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente cómo ha planeado suicidarse: en

dónde y con qué métodos; asimismo, si dispone realmente de medios para hacerlo

(medicamentos, armas blancas o de fuego, etcétera).

Todo intento suicida indica hospitalización

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO

DURANTE LA ENTREVISTA

SENSACIÓN DE PLACER/ DISPLACER

TENSIÓN, APETENCIA, TEMOR, RABIA, SATISFACCIÓN,

RELAJACIÓN

EMOCIONES

ANSIEDAD, ENOJO, MIEDO, DESEO,

SEGURIDAD,EUFORIA, DISFORIA,

ANGUSTIA

SENTIMIENTOS

CULPA, MINUSVALÍA, ADMIRACIÓN,

DESPRECIO, ODIO, AMOR, ALEGRÍA, TRISTEZA,

FELICIDAD, DESESPERANZA

Page 22: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

1. Sexo: masculino.

2. Edad: adolescencia y tercera edad.

3. Raza: blanca.

4. Trastorno depresivo mayor o episodios depresivos en el trastorno bipolar.

5. Trastornos psicóticos.

6. Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas.

7. Enfermedades médicas graves coexistentes.

8. Ser viudo, divorciado o separado, vivir solo, estar desempleado, tener problemas legales.

9. Antecedentes familiares de suicidio.

10. Antecedentes de muerte o separación temprana de los padres, maltrato o abuso sexual.

11. Intentos de suicidio previos.

12. Sentimientos de desesperanza.

Con los datos obtenidos durante la anamnésis y el examen clínico, se integran

diagnósticos sindromáticos, por ejemplo delirium, demencia, psicosis, manía, depre-

sión, ansiedad, catatonia, agitación psicomotora, etc. Esto se tomó como punto de

referencia para la elaboración de hipótesis topográficas, etiológicas y nosológicas.

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Factores de riesgo para la realización del suicidio

Integración diagnóstica

17

Page 23: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

18

2. Evaluación paraclínica

Exámenes de laboratorio

EXAMEN MOTIVO DE LA SOLICITUD INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Fórmula blanca(biometría hemática)

Fórmula roja(biometría hemática)

Sodio

Potasio

Sospecha de:

* Enfermedad infecciosa.

*Agranulocitosis inducida por clozapina.

* Síndrome neuroléptico maligno (SNM).

* Leucemia.

Sospecha de:

* Anemia

* Policitemia

* Poliglobulia

Sospecha o evidencia de:

* Deshidratación

* Intoxicación por agua

* Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

* Cerebro perdedor de sal

* Diabetes insípida

* Síndrome de Cushing

Imprescindible en:

* Estado confusional agudo

* Primer episodio psicótico

* Polidipsia psicógena

Sospecha o evidencia de:

* Deshidratación

* Vómito

* Síndrome de Cushing

Elevación de cuenta leucocitaria:

* Probable infección bacteriana si aumenta el porcentaje de neutrófilos;

* Probable infección viral si aumenta el porcentaje de linfocitos;

* Respuesta metabólica al estrés

* SNM

* Disminución de cuenta leucocitaria (leucopenia): puede ser inducida por diversos psicofármacos.

* Agranulocitosis: <2000 neutrófilos totales (multiplicar el % de neutrófilos por el total de leucocitos).

* Disminución de linfocitos (linfopenia): a descartar infección por VIH.

* Disminución de cuenta eritrocitaria en la anemia

* Elevación de cuenta eritrociaria en policitemia y poliglobulia

* Elevación:

* Disminución:

* Elevación:

* Disminución:

Page 24: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

19

EXAMEN MOTIVO DE LA SOLICITUD INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Glucosa

Urea y creatinina

Volumencorpuscular medio

Cuenta de reticulocitos

Niveles devitamina B12

Niveles de folatos

Perfil tiroideo

Cortisol

Prueba de supesióna la dexametsona

Prolactina

Electrólitos

Pruebas de funciónhepática

Niveles de amilasay lipasa

Plaquetas

Pruebas de coagulación

Velocidad desedimentación globular

Sospecha de:

* Diabetes mellitus

* Hipoglicemia

Imprescindible en:

* Estado confusional agudo

* Primer evento de crisis epilépticas

* Monitoreo de diversos antipsicóticos (clozapina, olanzapina, quetiapina)

Sospecha de:

* Insuficiencia renal

Imprescindible en:

* Monitoreo de pacientes que toman litio y amantadita

Sospecha de:

* Anemia microcítica

* Anemia macrocítica

Evaluación de pacientes con anemia

Sospecha de hipovitaminosis en pacientes con demencia, neuropatía, mielopatía, anemia

Sospecha de hipovitaminosis en pacientes con demencia, neuropatía, mielopatía, anemia

Sospecha o evidencia de púrpura trombocitopénica

Sospecha de enfermedad hepática

* Elevación, en insuficiencia renal aguda o crónica, prerenal, posrenal o intrarenal; en insuficiencia aguda puede ser más temprana la detección mediante la depuración de creatinina en orina.

* Elevación: por deficiencia de folatos o vitamina B12 (frecuentes tras el uso de antiepilépticos y alcoholismo).

* Disminución: por deficiencia de hierro, algunas veces relacionada con AINEs

* Elevación: hemólisis, anemia por hemorragia

* Disminución: anemia por anomalías en la maduración de eritrocitos (por ejemplo, en deficiencia de folatos y vitamina B12,

Disminución: carencial, inducida por antiepilépticos

Disminución: carencial, inducida por antiepilépticos

* Elevación:

* Disminución:

Page 25: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

20

EXAMEN MOTIVO DE LA SOLICITUD INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Cpk (creatininafosfocinasa)

Cobre y ceruloplasmina

Porfirinas

Perfil reumatológico

Perfil toxicológico

Sospecha de:

* Síndrome neuroléptico maligno (SNM)

Sospecha de:

* Enfermedad de Wilson

Sospecha de porfiria aguda intermi-tente, en pacientes con psicosis, dolor abdominal, fotosensibilidad, polineu-ropatía

* Elevación en SNM (por lo general más de 10 veces por arriba del valor normal) y agitación psicomotora.

Page 26: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Es un síndrome agudo caracterizado por alteración del estado de consciencia y

funcionamiento cognoscitivo global que tiene siempre una etiología médica o farmacológica.

En la actualidad, los términos delirium y “estado confusional agudo” se consideran

4,9sinónimos .

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

II. Síndromes neuropsiquiátricos

2,4,10Clasificación

21

1. Delirium (estado confusional agudo)

Concepto

DELIRIUM

HIPERACTIVOPredominan la hipervigilancia,

insomnio, agitación, alucinaciones e ideas

delirantes

HIPOACTIVOPredominan las

fluctuaciones entre somnolencia y

estupor, puede haber acinesia o retardo

psicomotor

MIXTOSe combinan o

alternan los signos y síntomas de los

subtipos “hiperactivo” e “hipoactivo”

Page 27: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

22

Etiología

Causas médicas de los trastornos neuropsiquiátricos

Delirium Psicosis Depresión Manía Ansiedad

I.CAUSAS NEUROLÓGICAS

Traumatismo craneoencefálico XEnfermedad cerebrovascular X X XHidrocefalia XEpilepsia X X X X XNeuroinfecciones X X XNeoplásias cerebrales X X X X XEnfermedad de Huntington X X XEnfermedad de Pick X XE. de Creutzfeldt-Jakob XEnfermedad de Parkinson X XEnfermedad de Alzheimer X XEsclerosis múltiple X XEncefalitis límbica paraneoplásica XSíndrome posconmocional XNeurosífilis X X

II.CAUSAS SISTÉMICAS

Desequilibrio hidroelectrolítico XHiperglicemia XHipoglicemia XInsuficiencia hepática X XInsuficiencia renal X XInsuficiencia cardiaca X XInsuficiencia respiratoria X XHipertiroidismo X X X XHipotiroidismo X X XHiperparatiroidismo X X XHipoparatiroidismo X X XEnfermedad de Cushing X X XEnfermedad de Addison X XLupus eritematoso sistémico X X X XPorfiria aguda intermitente X XCáncer de páncreas XSIDA X XArritmias cardiacas XFeocromocitoma XAsma XPelagra X

Page 28: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Causas farmacológicas de los trastornos neuropsiquiátricos

23

Fármaco Delirium Psicosis Depresión Manía Ansiedad

I. Drogas de abuso

Alcohol I y S I y S I y S I y S I y SAnfetaminas I I S I ICafeína ICannabis I I ICocaína I I I y S I I y SAlucinógenos I I I IInhalantes I I I I

I. Fármacos de prescripción médica

Aciclovir IAgonistas dopaminérgicos I I I IAnticolinérgicos IAnticonceptivos orales IAntidepresivos tricíclicos I IAntineoplásicos IBenzodiacepinas I y S I y S I y S I y S SBarbitúricos I y SBromuros IButirofenonas ICiprofloxacino ICorticoesteroides I I I ICloroquina IDigoxina IFenilpropanolamina IFenotiazinas IHipoglucemiantes orales IL-dopa I y S I I IMetildopa IMetilxantinas I I IOpioides I y S I I IPropanolol IRifaminpcina ISimpaticomiméticos I I ISulfamidas I

I= Intoxicación o consumo a dosis terapéuticas. S= Supresión.

Page 29: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

24

Abordaje etiológico de la alteración del estado de alerta

5,6,10Fisiopatología

Serie

S.N.C.

Metabólicas

Desconocida

Mortalidad

Boston

1167

23%

62%

-

22.7%

Plum

386

31%

68%

-

-

Bates

310

33%

38%

-

59%

Net

1228

50%

48%

1.8%

-

Mtz.

153

66%

33%

1%

66%

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DEL

DELIRIUM

ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O

LESIÓN ESTRUCTURAL

del sistema reticular activador ascendente, incluyendo porciones ponto-mesencefálicas,

nivel diencefálico, y proyecciones tálamo-

corticales

DISFUNCIÓN TELENCEFÁLICA

DIFUSA

PROBABLEHIPERACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA MESOLÍMBICA, HIPOACTIVIDAD COLINÉRGICA

Page 30: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

El organigrama menciona elementos centrales para hacer el diagnóstico de delirium, de

acuerdo a los criterios del DSM-IV. La escala Delirium Rating Scale, es un instrumento

complementario para diagnosticar delirium, y adicionalmente para evaluar su severidad.

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

1,2,4Evaluación

25

ELEMENTOS CENTRALES PARA

REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE

DELIRIUM

ALTERACIÓN AGUDA O SUBAGUDA DEL

ESTADO DE CONCIENCIA

FLUCTUACIONES EN EL ESTADO MENTAL A LO LARGO DEL DÍA

ALTERACIÓN COGNOSCITIVA GLOBAL, CON

MARCADO DÉFICIT DE ATENCIÓN

Page 31: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

26

Escala delirium rating scale

D1. Inicio de los síntomas:

0. Cambios no significativos o alteración crónica recurrentes.1. Cambio agudo en la conducta o personalidad (dentro de los seis primeros meses).2. Cambio agudo en la conducta o personalidad (de menos de un mes).3. Cambio abrupto en la conducta (de uno a tres días).

D2. Alteraciones sensoperceptuales:

0. No evidentes por la observación clínica o por antecedentes.1. Sentimientos de despersonalización y/o desrrealización.2. Ilusiones visuales o errores en la percepción (incluyendo micropsia y macropsia).3. Confusión importante sobre la realidad externa (por ejemplo, para discreminar entre sueño y

realidad).

D3. Alucinaciones:

0. No están presentes.1. Solamente hay alucinaciones auditivas.2. Hay alucinaciones visuales como antecedentes o se infieren por observación, con o sin

alucinaciones auditivas.3. Hay alucinaciones tácttiles, olfatorias o gustativas con o sin alucinaciones auditivas.

D4. Ideas delirantes:

0. No están presentes.1. Los delirios son sistematizados (bien organizados y persistentes).2. Los delirios son nuevos o no son parte de una alteración psiquiátrica primaria previa.3. Los delirios no están bien circunscritos (son transitorios, pobremente organizados, la mayoría corresponden a malas interpretaciones del medio ambiente).

D5. Conducta psicomotora:

0. Agitación o retardo psicomotor no significativo.1. Inquietud leve, ligero temblor o ansiedad evidente por observación y cambio de la conducta del

paciente.2. Agitación moderada a la estimulación.3. Agitación severa, requiere sujeción, puede ser agresivo o hay retracción severa del medio

ambiente (no debida a esquizofrenia catatónica o depresión mayor).

D6. Estado cognoscitivo durante el examen:

0. Sin déficit cognoscitivo.1. Leves déficits cognoscitivos debidos a falta de atención por dolor agudo, fatiga, depresión o ansiedad, asociados a su enfermedad médica.2. Déficit cognoscitivo importante en una sola área (por ejemplo, memoria), pero las otras están intactas.3. Déficitis cognoscitivos significativos difuso: debe incluir periodos de desorientación en tiempo o lugar por lo menos cada 24 horas: la memoria reciente y de fijación son anormales; la concentración está reducida.4. Deficiencia cognoscitiva severa, incluyendo perseverancia motora y verbal, imposibilidad para cooperar con el examen mental formal.

Page 32: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

27

D7. Alteraciones físicas:

0. Inexistentes o inactivas.1. Presencia de cualquier trastorno físico que pueda alterar el estado mental.2. Empleo de medicamentos específicos, presencia de infección, alteración metabólica, lesión del

SNC o de otro problema médico implicado temporalmente como causante de la alteración conductual o del estado mental.

D8. Alteraciones del ciclo sueño-vigilia:

0. Inexistente, despierta y está alerta durante el día, y duerme sin disrupciones significativas durante la noche.

1. Somnolencia ocasional durante el día y leves trastornos en la continuidad del sueño en la noche; puede tener pesadillas pero las distingue de la realidad.

2. Frecuentemente despierta y es incapaz de dormir por la noche; constituye una disrupción significativa o inversión del ciclo usual de sueño-vigilia.

3. Somnolencia prominente, dificultad para mantenerse alerta durante la entrevista, pérdida de autocontrol sobre la atención y la somnolencia.

D9. Labilidad afectiva:

0. No presente; ánimo estable.1. Afecto/ánimo discretamente alterado y cambios en el curso de horas; el paciente afirma que los

cambios de ánimo no están bajo autocontrol.2. Cambios de ánimo significativos que son inapropiados a la situación, incluyendo miedo, enojo o

llanto; cambios emocionales rápidos aún en el curso de varios minutos.3. Desinhibición severa de las emociones, incluyendo manifestaciones violentas de ira, risa ina

propiada no controlada o llanto.

D10. Fluctuaciones de los síntomas:

0. Estabilidad de los síntomas, se presentan preferentemente durante el día.2. Los síntomas empeoran en la noche.4. Fluctuaciones en los síntomas, que aparecen y desaparecen durante un periodo de 24 horas.

Escala delirium rating scale

Una vez realizado el diagnóstico sindromático de delirium, es indispensable encontrar la causa

médica o farmacológica que ha provocado el trastorno, mediante un interrogatorio dirigido,

una exploración física y neurológica tan completas como sea posible, y estudios paraclínicos.

Conceptos clave

Page 33: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

28

ABORDAJE DEL DELIRIUM

Sospecha clínica de acuerdo a anamnésis y examen mental

Puntuación <11 en el DRSPuntuación = o > a 11 en elDRS o < a 25 en el MMSE

Aplicar escala DRS y MMSE de Folstein

Probablemente no se trate de uncuadro de delirium (excluir psicosis,

demencia, manía)

Probablemente se trata de uncuadro de delirium

Realizar evaluación de rutina: Anamnésis, exploración física y neurológica,

TAC, EEG, BH, QS, ES, PFH, TP y TPT

Se encontró etiología No se encontró etiología

Dar tratamientosintomático y etiológico

Realizar de acuerdo a sospecha clínica:perfil hormonal, RM, punción lumbar

Dar tratamiento sintomático

Page 34: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Casuística del INNN

En 2006 se publicó un artículo en el J Neuropsy Clin Neuroscien, basado en una muestra

de casos consecutivos (n=202) internados en el servicio de urgencias del INNN. 15% de

ellos presentaban estado confusional agudo (delirium).

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

29

Neurological and systemic diagnosis of patients with delirium (N=30)

I. Primary diagnosis1. Acute cerebral infections 10 (33%)

A. Viral encephalides 4 (13.3%)B. Bacterial infection 4 (13.3%)C. Toxoplasmosis 2 (6.7%)

2. Stroke 9 (30%)3. Brain neoplasms 5 (16.6%)

A. CNS primary tumors 3 (10%)B. Cerebral methastases 2 (6.7%)

4. Epilepsy 3 (10%)5. Hidrocephalus 1 (3.3%)6. Anoxic ischemic encephalopathy 1 (3.3%)7. Subdural haematoma 1 (3.3%)

II. Coexisting systemic conditions1. Hyperglicaemia 6 (20%)2. Hypernaltremia 3 (10%)3. Steroidal intoxication 2 (6.7)%4. Hyponatremia 1 (3.3)%5. Phenobarbital intoxication 1 (3.3)%6. Alcoholic intoxication 1 (3.3)%7. Amphetamines intoxication 1 (3.3)%

Logistal regression result

Variable P OR (IC95%)

Male gender 0.101 2.5 (.835-7.586)Acute neuroinfection <0.001 14.5 (3.4-61.2)Ischemic stroke 0.323 2.0 (5-8.0)Frontal lobe lesion 0.033 4.8 (1.1-20.6)Temporal lobe lesion 0.015 5.7 (1.3-23.7)Multiple ethiologies <0.001 20.6 (5.6-75.4)

.

A. Diagnósticos etiológicos de los casos de delirium

B. Factores que implican un mayor riesgo de desarrollar delirium

Page 35: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Conceptos clave. El tratamiento del delirium debe ser siempre etiológico, y es específico de

cada condición: por ejemplo, el uso de antibióticos para el manejo de un paciente con

neumonía bacteriana adquirida en su comunidad.

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Soluciones parenterales; monitoreo del estado hidro-

electrolítico del paciente

MEDIDAS GENERALES

Contacto con familiares, acceso a relojes y calendarios

Cuidados generales de enfermería, prevención de

infecciones

Hospitalizar en todos los casos

Estimulación ambiental constante,

acceso a luz de acuerdo a ciclos

circadianos

30

Page 36: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

a. Haloperidol: se emplea por vía oral, IM o IV, en dosis de 0.5 mg (en ancianos), y de 2

mg para la agitación leve, 2 a 5 mg para la agitación moderada y de 5 a 10 mg para la

agitación severa (en adulto). Se debe reevaluar al paciente a los 30 minutos; si

la agitación persiste, se repite la dosis, o se incrementa si sólo se emplearon 2 ó 5 mg.

Si la agitación desapareció, debe cuantificarse la dosis total empleada y, al día siguiente,

utilizar sólo la mitad de la dosis de manera fraccionada. La dosis máxima diaria

permitida no está bien establecida: se reporta el uso de hasta 200 mg en una sola dosis

i.v. o un total de1600 mg en 24 horas; en México es infrecuente usar dosis mayores a 20

mg/día; en pacientes deshidratados y con malas condiciones generales, deben

vigilarse estrechamente los signos vitales por el riesgo de desarrollar un síndrome

neuroléptico maligno. El uso de haloperiodol IV se asocia a una menor frecuencia de

efectos colaterales extrapiramidales en pacientes con enfermedades médicas (no así

en pacientes psiquiátricos), aunque debe vigilarse la tensión arterial, ya que algunos

pacientes han desarrollado hipotensión. En pacientes con niveles bajos de magnesio,

potasio, miocardiopatía dilatada, prolapso de la válvula mitral o enfermedad hepática,

un intervalo Q-T prolongado y en sujetos ancianos, existe un riesgo significativo de

desarrollar con el haloperidol IV una arritmia del tipo torsades de pointes, en especial

Agitación psicomotora y sintomatología psicótica

Conceptos clave: neuropsicofármacos de primera elección

31

Objetivos de la farmacoterapia sintomática con psicofármacos

Sedación en el delirium hiperactivo

Prevenir eventos de agresión física auto o

heterodirigida, o errores de conducta (por ej. arrancarse

sondas o catéteres)

Disminuir el malestar del paciente y su familia

Page 37: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

32

cuando se combina con fármacos que prolongan el intervalo Q-T (tioridazina, astemizol)

o que interfieren con el metabolismo hepático del haloperidol (cimetidina, paroxetina,

fluoxetina, fluvoxamina). Otro riesgo del haloperidol (por cualquier vía) es la producción

de efectos extrapiramidales: parkinsonismo, distonía de torsión y acatisia.

b. Olanzapina: en casos de agitación leve, moderada o severa, por vía oral o

intramuscular, a dosis de 5-10mg. Se recomienda usar 1/2 ó 2/3 de esa dosis en

pacientes de la tercera edad.

c. Risperidona: en casos de agitación leve, moderada o severa; en nuestro medio, sólo

disponemos de presentaciones para administración oral; la dosis recomendada es de

0.5 a 2 mg/día en ancianos y de 2 a 6 mg/día en adultos (de manera fraccionada); a dosis

mayores aumenta el riesgo de producir efectos extrapiramidales.

d. Levomepromazina: en el departamento de urgencias del Instituto, existe una amplia

experiencia en el uso de LVZ por vía IM para el control de la agitación; por desgracia, no

contamos con estudios controlados que permitan evaluar adecuadamente su eficacia y

seguridad; a dosis de 25mg es un excelente sedante; sin embargo, el riesgo de

hipotensión (en especial ortostática) es elevado; también existe un riesgo de provocar

arritmias cardiaca, principalmente por alargamiento del intervalo Q-T.

e. Quetiapina: útil para generar sedación; eficaz en pacientes neurológicos adultos

(100-300 mg/día) y geriátricos. 25-100 mg/día).

f. Benzodiacepinas: en sujetos con delirium, no se recomienda su uso para controlar la

agitación, ya que disminuyen el estado de alerta. Algunos pacientes (en especial

ancianos) pueden empeorar en el aspecto cognoscitivo e incluso presentar reacciones

paradójicas (mayor agitación).

Page 38: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Elección de fármacos en la agitación psicomotora

Alteración del sueño

33

Leve o moderada Severa

EVIDENCIA CLÍNICA DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

Con cooperacióndel paciente

Risperidona, olanzapina,haloperidol,

quetiapina oral.

Sin cooperacióndel paciente

Olanzapina IM (10mg),haloperidol

IM o IV (5 mg),Ziprasidona IM

Haloperidol IM o IV, olanzapina IM,levopromazina IM

MANEJO DEL INSOMNIO

Suspender o cambiar el horario de

fármacos que pueden provocar insomnio, como metilxantinas,L-dopa y agonistas dopaminérgicos.

Emplear benzodiacepinas de

vida media corta como midazolam

(dormicium), 7.5mg/noche;

triazolam (halcion), 0.25mg/noche o

lorazepam (ativan), 2-4mg/noche

Emplear hipnóticos no

benzodiacepínicos, como el zolpidem

(stilnox), 10mg/noche, o la zopiclona

(imovane), 7.5mg/noche

Estimulación diurna para evitar la

inversión del ritmo de sueño y vigilia

Page 39: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

34

2. Trastorno psicótico agudo

Concepto

2,10Clasificación

Es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de ideas delirantes y/o

alucinaciones, y/o pensamiento desorganizado en ausencia de una alteración

2,7,12significativa del estado de conciencia .

Trastornos psicóticossecundarios a causas

médicas

Trastornos psicóticossecundarios a causas

farmacológicas

Trastornos psicóticosprimarios

Page 40: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

35

TRASTORNOS PSICÓTICOSSECUNDARIOS A CAUSAS

MÉDICAS

TRASTORNOS PSICÓTICOSSECUNDARIOS A CAUSAS

MÉDICAS

NEUROLÓGICAS:neoplasmas, EVC, enfermedades

degenerativas y heredodegenerativas, epilepsia,

neuroinfecciones

POR CONSUMO INMEDIATO: cocaína, anfetamina, éxtasis,

psilocibina, mescalina

SISTÉMICAS:porfirio aguda intermitente, lupus

eritematoso generalizado, hipertiroidismo, hipotiroidismo,

síndrome de Cushing, síndrome de Addison

POR SUPRESIÓN:opiáceos, alcohol, benzodiazepina,

barbitúricos

Page 41: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

36

Trastornos psicóticos secundarios asustancias psicoactivas

Trastornos psicóticos primarios

- Cocaína- Anfetaminas- Alucinógenos tipo LSD- PCP, ketamina- Cannabis- L-dopa- Anticolinérgicos- Esteroides- Quinolonas

- Alcohol- Banzodiacepinas- Opiáceos- Barbitúricos

• Por supresión:• Por uso:

ESPECTRO DE LAESQUIZOFRENIA

EsquizofreniaTrastorno esquizofreniformeTrastorno psicótico breveTrastorno psicótico compartidoTrastorno delirante

PSICOSIS AFECTIVAS

Trastornos afectivo bipolarDepresión psicótica

Transtorno esquizoafectivo

Page 42: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Conceptos clave. El diagnóstico sindromático se obtiene al demostrar la existencia de

ideas delirantes, alucinaciones, y/o pensamiento desorganizado, y la ausencia de una

alteración significativa del estado de alerta (que nos haría suponer un estado de

delirium).

La escala BPRS permite documentar y cuantificar la intensidad del síndrome. Se califica

con base a una entrevista clínica, considerando el estado del paciente en el examen

mental actual y su comportamiento en las últimas 72 horas. Una puntuación de 15 a 30

indica una intensidad leve a moderada, y más de 30 puntos sugieren una intensidad

severa.

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

5,6,10,11Fisiopatología

1,4,10Evaluación

37

Alteración en el flujo de información de circuitos cortico-tálamo-corticales involucrados en la percepción y pensamiento

HIPERACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA en sistema mesolímbico

(receptor D2)

HIPOACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA en sistema mesocortical

(receptor D4)

HIPERACTIVIDAD SEROTONINÉRGICA

en receptor 5HT2aBLOQUEO DEL

RECEPTOR NMDA

MECANISMOS DEPRODUCCIÓN

Page 43: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

38

Escala BPRS

Conceptos clave. Si el paciente presenta un primer episodio psicótico, deben

realiazarse una exploración física y neurológica completas, así como exámenes de

laboratorio de rutina, un perfil hormonal, un electroencefalograma y una tomografía

computada. En los casos de psicosis crónica, estos estudios se reservan para casos en

los cuales las manifestaciones clínicas concomitantes o la ausencia de una respuesta al

tratamiento sugieren una causa médica.

La severidad se califica del “0 al 4”; el 0 implica normalidad, y el 4 máxima severidad

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 40 1 2 3 40 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

1. Preocupaciones somáticas; hipocondriasis no delirante (p.e. ausencia de órganos internos).

*2. Ansiedad psíquica (irritabilidad, inseguridad, aprehensión, temor, terror o pánico). No incluye signos físicos.

3. Aislamiento emocional (falta de contacto con el entrevistador durante la entrevista).

4. Desorganización conceptual (trastornos formales del pensamiento: vaguedad, lógica propia, bloqueos, neologismos, incoherencia).

5. Autodepreciación y sentimientos de culpa (sentimientos de minusvalía e ideas de culpa, culpa delirante).

6. Ansiedad somática (concomitantes fisiológicos de la ansiedad: malestar abdominal, temblor, sudoración, etcétera).

7. Trastornos motores específicos (conductas bizarras, posturas excéntricas, manerismos, agitación catatónica).

8. Autoestima exagerada (presunción, autocomplacencia, ideas delirantes de grandeza).

9. Animo deprimido (desaliento, tristeza, depresión, desesperanza, desamparo).

*10. Hostilidad (sentimientos o acciones en contra de la gente fuera de la entrevista, violencia física).

*11. Suspicacia (desconfianza, ideas de referencia, ideas de persecución).

*12. Alucinaciones (percepciones sin objeto).13. Retardo psicomotor (actividad verbal y motora, expresión facial).14. Falta de cooperación (actitud del paciente hacia la entrevista y

observador).*15. Contenido extra, o del pensamiento (ideas de control, influencia,

celos, religiosas, sexuales, expansivas, etc. No incluye: grandeza, persecución o culpa).

*16. Afecto aplanado o inapropiado (reducción en la intensidad de las emociones o incongruencias con la situación o contenido del pensamiento).

17. Agitación psicomotora (actividad verbal y motora, expresión facial).18. Desorientación (obnubilación, confusión o desorientación en

persona, lugar y tiempo).

Puntaje total

Page 44: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Abordaje inicial mediante estudios de neuroimagen en pacientes con trastornos

psicóticos

Indicaciones para realizar estudios de resonancia magnética

39

Primer episodiopsicótico Psicosis crónica

PACIENTES CON CUADRO DE PSICOSIS

Examen neurológicoanormal, EEG anormal

mala respuesta altratamiento

Realizar estudio detomografía

No es necesariorealizar estudiosde neuroimagen

Realizar estudio detomografía

Ante la sospecha de enfermedades neurológicas como: enfermedades degenerativas,

enfermedades heredodegenerativas, enfermedad cerebrovascular, enfermedades de la

sustancia blanca, epilepsia sintomática, infecciones del sistema nervioso central,

enfermedades por priones, hidrocefalia normotensa.

Pacientes que presentan sintomatología psiquiátrica atípica o asociada a

manifestaciones neurológicas.

Page 45: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

40

3,4,10,14Manejo

Conceptos clave: todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias con un

trastorno psicótico deben ser evaluados por un especialista en psiquiatría. La decisión

de hospitalizar se basa en la necesidad de proteger al paciente y/o su entorno de

posibles daños, por agresividad y errores graves de juicio y conducta. Si se considera

que no existe un riesgo significativo para el paciente o su entorno, el tratamiento es

ambulatorio.

Criterios de hospitalización en pacientes psicóticos

ESTÁ INDICADA LA HOSPITALIZACIÓN

CUANDO

Se trata de un cuadro de

psicosis atípica o de difícil

diagnóstico

Existe riesgo suicida u

homicida; o bien hay auto o

heteroagresión clínicamente significativa

Existen errores de juicio y

conducta que ponen en riesgo al paciente o su

entorno

Se trata de un primer episodio

psicótico

Page 46: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Fármaco Dosis Comentarios

1. Antagonistas de los receptores D2 de dopamina

Haloperidol 1-20mg/día Bajo costo; elevada potencia antipsicótica, pero produce con frecuencia efectos extrapiramidales.

Perfenazina 4-30mg/día Bajo costo; perfil similar al del haloperidol pero con menor potencia y menores efectos extrapiramidales; más efectos anticolinérgicos que el haloperidol

Trifluoperazina 2.5-20mg/día Bajo costo; perfil similar al haloperidol.

Sulpiride 200-1200mg/día Bajo costo; escasos efectos extrapiramidales; potencia intermedia.

2. Antagonistas de los receptores D2 de dopamina y 5-HT2a de serotonina

Risperidona 2-6 mg/día Costo elevado; escasos efectos extrapiramidales; eficacia comparable al haloperidol en ensayos controlados.

Olanzapina 10-20mg/día Costo elevado; efectos extrapiramidales casi nulos; eficacia comparable al haloperidol en ensayos controlados.

Aripiprazol 15-30mg/día Costo elevado; efectos extrapiramidales escasos.

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Tratamiento farmacológico inicial de los trastornos psicóticos

Manejo farmacológico de la agitación psicomotora

41

Conceptos clave: el manejo es similar al expuesto en el capítulo: estado confusional

agudo (delirium). En pacientes psicóticos, una alternativa adicional para el control de la

agitación (excepto en ancianos) es el uso de benzodiacepinas, por ejemplo

clonazepam, a dosis de 2-12 mg/día, o lorazepam a dosis de 2-12mg/día. El uso de

benzodiacepinas por vía i.m. o i.v. se reserva para el control rápido de la agitación. Si se

decide su uso, deben tomarse en cuenta los riesgos sobre la función respiratoria, lo cual

hace imprescindible tener disponible el antídoto común para la intoxicación por

benzodiacepinas: flumazenil (lanexat).

Page 47: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

42

Manejo farmacológico del insomnio

3. Catatonia

El manejo es similar al expuesto en el capítulo I: Estado confusional agudo (delirium). En

pacientes psicóticos el uso de benzodiacepinas no se restringe a aquellas de vida media

corta, sino que incluye opciones como el clonazepam (0.5-4 mg/noche), el bromazepam

(3-6mg/noche) o el clobazam (10mg/noche). Para una orientación más profunda, ver

capítulo 8, insomnio.

La catatonia es un trastorno motor complejo que se observa en enfermedades

psiquiátricas, neurológicas y médicas, así como tras la administración de algunos

fármacos.

Es un diagnóstico en muchas ocasiones sindromático que hace referencia a una variedad

de trastornos de movimientos anormales como: las estereotipias que se definen en

movimientos repetitivos sin objeto alguno, manierismos, que se entienden como

movimientos repetitivos con un objeto concreto, pero extraños o exagerados. Además,

posturas sostenidas que pueden llegar hasta la flexibilidad cérea, hipoestesias cuya

expresión más intensa es la insensibilidad catatónica y conductas complejas como la

obediencia automática, ecolalia y ecopraxia, verbigeración, mutismo, y negativismo.

Conceptos generales

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43

Trastornos psiquiátricos

Esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo (en estados de manía o depresión)

Causas neurológicas

Encefalopatía por VIH, encefalitis viral, tumores del lóbulo frontal, pofiria aguda, panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopatía multifocal progresiva, parálisis general progresiva, enfermedad de Parkinson, lesiones del globo pálido, infarto talámico, infartos frontales mediales o hemorrágicos y epilepsia

Causas sistémicas

Cetoacidosis diabética, hipercalcemia, encefalopatía hepática, Insuficiencia renal, púrpura trombocitopénica, lupus eritematoso sistémico y la mononucleosis infecciosa

Producidas por fármacos (tóxicos)

Anfetaminas, fenciclidina (PCP), neurolépticos y en especial el síndrome neuroléptico maligno

Abordaje etiológico

BronconeumoníaRabdomiolisisInsuficiencia renalCrisis epilépticasSepsisTromboflebitisTrombo embolia pulmonarEdema agudo pulmonarInsuficiencia cardio respiratoriaUlceras de decúbitoPérdida de peso, caquexia, marasmoCoagulación vascular diseminada

Complicaciones médicas y causas de muerte del síndrome catatónico agudo(catatonia letal)

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

44

Diagnóstico de acuerdo al sistema DSM IV

Evaluación

Conceptos clave: son cuatro los elementos a tomar en cuenta para el criterio diagnóstico

de catatonia debida a enfermedad médica:

1. Demostración, a través de la historia, exploración física o pruebas de laboratorio, que la

alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

2. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

3. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

4. La presencia de catatonia se manifiesta por inmovilidad o actividad motora excesiva (en

aparencia sin propósito, que no es influida por estímulos externos), negativismo extremo o

mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia

th* Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 edition. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

Conceptos clave: en 1996, Bush, Fink y Petrides publicaron una escala para la evaluación

de la catatonia que cuenta con 23 apartados. Para la evaluación diagnóstica se emplean

los apartados 1-14. De acuerdo con los autores se considera que la catatonia está

presente cuando se documentan dos o más de los apartados a evaluar. Se considera

ausente cuando aparece un elemento o ninguno. Estudios ulteriores sugieren que la

presencia de cuatro o más apartados son altamente indicativos de un síndrome

catatónico. Para evaluar la intensidad del síndrome se emplean todos los apartados de la

escala (1-23) y se gradúa la intensidad de 0 a 3.

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1. EXCITACIÓN:

Hiperactividad extrema, movimiento constante, sin descanso o sin propósito aparente. No se debe atribuir a la acatisia o a la agitación que obedece a un propósito definido0 = Ausente1 = Movimiento excesivo pero intermitente2 = Movimiento constante hipercinético, sin periodos de descanso3 = Excitación catatónica, actividad motriz frenética e interminable

2. INMOVILIDAD / ESTUPOR:

El paciente está mutista, inmóvil o en hipoactividad extrema. No responde ante el estímulo (incluso si es doloroso) o presenta sólo respuesta mínima.

0 = Ausente 1 = Sentado anormalmente quieto, puede interactuar brevemente 2 = Prácticamente no interactúa con el mundo externo 3 = Estuporoso, no reacciona ante el estímulo doloroso

3. MUTISMO:

Estado de ausencia de respuesta verbal, no siempre se asocia a la inmovilidad. No hay respuesta verbal o ésta es mínima.

0 = Ausente1 = No responde verbalmente a la mayoría de las preguntas, susurro incomprensible2 = Habla menos de 20 palabras en un lapso de 5 minutos3 = No habla

4. MIRADA FIJA:

No hay reconocimiento visual del medio o es mínimo, disminución del parpadeo.0 = Ausente1 = Contacto visual pobre, periodos repetidos de menos de 20 segundos en atención, hay

disminución del parpadeo2 = Periodos de fijación de la mirada por más de 20 segundos, cambia la atención sólo mira

ocasionalmente3 = Mirada fija, no reactiva

5. POSTURA / CATALEPSIA:

Mantener espontáneamente la postura corporal, aún las habituales como estar parado o sentado por períodos largos sin reaccionar. Incluye también a la postura facial, muecas, fruncir los labios exageradamente u otras como la almohada psicológica donde el paciente al estar recostado en cama mantiene la cabeza elevada como si tuviera un cojín. O bien, al estar sentado adopta posiciones extrañas con las porciones superior e inferior de cuerpo contorsionadas. Mantiene los brazos sobre la cabeza, o elevándolos como si estuviera rezando o adopta posiciones extrañas de dedos y manos.0 = Ausente1 = Menos de un minuto2 = Entre 1 minuto y 15 minutos3 = Postura extraña o habitual mantenida por más de 15 minutos

6. GESTICULACIONES:

Mantener una expresión facial extraña.0 = Ausente1 = Menos de 10 segundos2 = Menos de un minuto3 = Expresión extraña o mantenida por más de un minuto

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala de catatonia de Bush y Francis

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

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7. ECOFENÓMENOS:

Ecopraxia / ecolalia.Hacer mímica del habla o de los movimientos del examinador. El paciente copia espontáneamente los movimientos del examinador. El paciente repite de manera constante las expresiones verbales del examinador.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante

8. ESTEREOTIPIA:

Actividad motora repetitiva y sin propósito alguno, por lo general sorpresiva. La anormalidad no está dada por el acto motor en sí mismo sino por su frecuencia, (ej. Movimientos de dedos, tocarse repetidamente, darse palmaditas o frotarse).0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante

9. MANERISMOS:

Movimientos extraños propositivos (ej. saltar en vez de caminar, caminar de puntillas, saludo de mano perseverante o caricaturas exageradas de movimientos habituales). La anormalidad es inherente al acto.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante

10. VERBIGERACIÓN:

Estereotipia verbal. Repetición de frases u oraciones como un “disco rayado”.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente, difícil de interrumpir3 = Constante

11. RIGIDEZ:

Mantener una posición rígida a pesar de los esfuerzos por movilizarlo. Excluir a la rueda dentada y temblor en el caso de estar presentes.0 = Ausente1 = Resistencia leve2 = Moderada3 = Grave, no puede ser cambiado de posición

12. NEGATIVISMO:

Resistencia en apariencia inmotivada a instrucciones o a esfuerzos para mover o examinar al paciente. Comportamiento contrario, hace exactamente lo opuesto a la instrucción dada.0 = Ausente1 = Resistencia leve y/o ocasionalmente en contra2 = Resistencia moderada y/o con frecuencia en contra3 = Resistencia grave y/o continuamente en contra

13. FLEXIBILIDAD CÉREA:

Al intentar reposicionar al paciente ofrece resistencia inicial para después permitir la reposición. Es similar a cuando se dobla una vela.0 = Ausente3 = Presente

14. RETRAIMIENTO:

Rechazo a comer, beber y/o hacer contacto visual.0 = Ausente1 = Mínima ingesta por vía oral / rechazo a la interacción menor de un día2 = Mínima ingesta por vía oral / rechazo a la interacción por un día3 = No hay ingesta por vía oral / rechazo a la interacción por un día o más

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

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15. IMPULSIVIDAD:

El paciente adopta repentinamente comportamientos inapropiados (ej. corre por los pasillos, grita o se quita la ropa) sin provocación alguna. Después da una explicación superficial a sus actos o no da ninguna.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante o sin posibilidad de modificar

16. OBEDIENCIA AUTOMÁTICA:Coopera exageradamente a las peticiones del examinador o persiste espontáneamente en el movimiento que se le pidió realizar.A pesar de la instrucción en contra, el paciente permite que con una leve presión, el examinador mueva sus miembros hacia una nueva posición (postura) que es entonces mantenida por el paciente a pesar de las instrucciones en contra.0 = Ausente1 = Ocasional2 = Frecuente3 = Constante

17. MITGEHEN:

“Lámpara flexible” el brazo del paciente se eleva en respuesta a una ligera presión en uno de sus dedos, a pesar de que se le dan instrucciones en contra.0 = Ausente3 = Presente

18. GEGENHALTEN:Resistencia al movimiento pasivo, proporcional a la fuerza del estímulo, parece ser automático sin mediar la intención del paciente. El paciente se resiste a ser manipulado por el examinador y su fuerza en contra va aparejada con la que aplica el examinador.0 = Ausente3 = Presente

19. AMBITENDENCIA:El paciente aparenta estar como “trabado” en sus movimientos, se observa indeciso o vacilante, lo que resulta en una conducta contradictoria entre su conducta no verbal y verbal. Se explora ofreciendo la mano para estrecharla en saludo, mientras se le dice al paciente: “no estreche mi mano, no quiero que la estreche”.0 = Ausente3 = Presente

20. REFLEJO DE PRENSIÓN:De la exploración neurológica.0 = Ausente3 = Presente

21. PERSEVERANCIA:El paciente regresa en forma repetida al mismo tema o persiste en un movimiento.0 = Ausente3 = Presente

22. COMBATIVIDAD:Por lo general sin propósito definido, después no da explicación alguna o hace una justificación superficial.0 = Ausente1 = Se desencadena ocasionalmente, con bajo potencial lesivo2 = Se desencadena con frecuencia, con moderado potencial lesivo3 = Peligro grave para los demás

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

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23. ANORMALIDAD AUTONÓMICA:

A. Indique: temperatura, tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, diaforesis.0 = Ausente1 = Anormalidad en un parámetro (excluír hipertensión arterial previa)2 = Anormalidad en dos parámetros3 = Anormalidad en tres parámetros o más

B. Procedimiento estandarizado para realizar la entrevista clínica en el paciente en que se sospecha catatonia.

Observe al paciente mientras intenta enfrascarse en una conversación.• Durante la entrevista:• El examinador debe rascarse la cabeza de manera exagerada.• Examinar el brazo del paciente para buscar “rueda dentada”. Intente reposicionar el brazo, instruyendo

al paciente: “mantenga su brazo muy flojo” flexione entonces el brazo con poca y mayor fuerza alternadamente.

• Pida al paciente que extienda su brazo. Coloque un dedo bajo su palma y trate de elevar lentamente después de decirle: “no me deje levantar su brazo”.

• Extiéndale la mano en señal de saludo mientras le dice: “no estreche mi mano.”• Metiendo la mano en un bolsillo dígale al paciente: “muéstreme su lengua, quiero insertar una aguja en

su lengua”.• Busque el reflejo de prensión.Revise el expediente y las notas de enfermería de las últimas 24 hs. Ingesta por vía oral, signos vitales y cualesquier incidente. Intente observar indirectamente al paciente, al menos por un periodo breve cada día.

a. Nivel de actividadb. Movimientos anormalesc. Ecopraxiad. Rigideze. Negativismof. Flexibilidad céreag. Gegenhaltenh. Mitgeheni. Ambitendenciaj. Obediencia automáticak. Reflejo de prensión

Conceptos clave: los fármacos neurolépticos que han sido utilizados tradicionalmente en

la esquizofrenia pueden precipitar algunos casos. Desde 1994, Fink ha descrito a la terapia

electroconvulsiva como un método terapéutico ampliamente seguro y eficaz. Fricchione y

Rosebush han descrito el empleo de las benzodiacepinas con resultados sorprendentes a

corto plazo.

Tratamiento

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Tres pasos esenciales en el tratamiento de la catatonia

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1. Canalizar una vena y mantenerla permeable, hidratar y mantener el equilibrio HE, solicitar un perfil completo de pruebas de laboratorio, con énfasis en biometría

hemática. En casos graves, colocar sonda vesical y nasogástrica, antibióticos si están indicados.

2. Suspender antipsicóticos, en especial los típicos. Usar benzodiacepinas IM, IV o VO. diacepam (hasta 60 mg/día), lorazepam (hasta 24 mg/día).

3. Si no hay respuesta, realizar valoración cardiovascular (como parte de la rutina previa a la aplicación de terapia electroconvulsiva). Emplear terapia

electroconvulsiva, bilateral, pulsos beves, dos o tres sesiones por semana hasta lograr respuesta máxima.

Page 55: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

50

La agitación es un estado de excitación mental con aumento de la actividad motriz, con

sensación de tensión interna y en casos extremos se manifiesta como furor. No es en sí

mismo un diagnóstico si no la manifestación de un trastorno psiquiátrico. El paciente se

mueve constantemente sin objetivo, o bien mueve las extremidades sin desplazarse,

puede presentar desinhibición verbal, falta de conexión ideativa y estado afectivo

ansioso, irritable o eufórico. La actividad puede ser improductiva, repetitiva o llegar a la

agresión. Puede presentarse en una gran variedad de trastornos psiquiátricos y

considerarse como una urgencia, ya que precede a la violencia.

4. AGITACIÓN PSICOMOTORA

Concepto

CONDICIONES PSIQUIÁTRICAS MÁS FRECUENTEMENTE

ASOCIADAS CON AGITACIÓN Y AGRESIVIDAD

Trastornos psicóticos

Intoxicación o abstinencia por

drogas de consumo recreativo

Trastornos de la personalidad antisocial y

limítrofe

Pacientes neuropsiquiátricos:epilepsia, lesiones

orbitofrontales, enfermedad de

Huntington

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

51

Factores de riesgo para la presencia de agitación y agresividad

Otros factores de riesgo para conductas de agresividad

Clínicos: antecedentes de conductas agresivas o agitadas, diagnóstico de esquizofrenia,

demencia, epilepsia, retraso mental o abuso de sustancias. La presencia de síntomas

psicóticos aumenta el riesgo de agitación.

Interpersonales: los relacionados con el contexto al ingreso; 50% de los episodios de

agitación se producen durante la primera semana de hospitalización, siendo más frecuente en

los ingresos involuntarios.

• Amenazas previas

• Existencia de un plan específico

• Disponibilidad de medios para ejercerla

• Género masculino

• Nivel socioeconómico bajo

• Escaso soporte social

• Edad (15 a 24 años)

• Escaso control de impulsos

• Antecedentes familiares

• Abuso de drogas o alcohol

• Ausencia de vínculos familiares firmes

• Antecedentes de violencia previa

• Existencia de agentes estresores recientes

Conceptos clave: el mejor predictor de conducta violenta es la existencia de antecedentes

previos de violencia. Pueden contribuir además los antecedentes de abuso en la infancia,

crueldad con los animales, antecedentes criminales, haber estado en la policía o el ejército,

conducción temeraria e historia familiar de violencia.

Page 57: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

52

Evaluación y manejo

Signos de violencia inminente

Evaluación

Conceptos clave: durante las entrevistas se debe dar apoyo al paciente sin mantener una

actitud amenazante ante él, conviene ser firme y marcar claramente los límites, si es necesario

recurrir a la contención. Deben ofrecerse diferentes posibilidades en lugar de mantener una

actitud directiva, tranquilizar al paciente explicando que el hospital es un medio seguro,

transmitiendo una actitud de calma y control ofreciendole los medicamentos como una ayuda

para relajarse.

1. Actividad motora aumentada, incapacidad para estar calmado: un paciente que no puede sentarse quieto durante la entrevista y que no es capaz de dar una descripción verbal de los hechos sentado es en particular peligroso, un nivel creciente de agitación durante la entrevista es una advertencia (deambular en la habitación, manotear o golpear puertas o mobiliario).

2. Indicadores verbales: una voz fuerte, amenazante o gritos pueden anunciar violencia, así como los comentarios peyorativos, difamatorios o sexualmente agresivos murmurados o hablados en voz baja.

3. Indicadores no verbales: mirada asombrada, postura tensa inclinada hacia delante, estado hiperalerta, dientes ó puños apretados señalan violencia inminente.

4. Antecedente: reciente de violencia contra objetos y/o personas.

• Considerar la ideación violenta, deseo, intención, plan, disponibilidad de medios, desarrollo de plan, deseo de ayuda, etcétera.

• Considerar variables sociodemográficas sexo (varón), edad (15 a 24), nivel socioecónomico (bajo), soporte social (bajo).

• Considerar la historia del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, pobre control de impulsos (por ejemplo: juego patológico, abuso de sustancias, suicidio o autoagresiones, psicosis, etcétera).

• Considerar factores de estrés explícitos (por ejemplo: conflicto marital, pérdida real o simbólica).

Page 58: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Manejo

• Protegerse a uno mismo. Asumir que siempre hay la posibilidad de violencia y no dejarse nunca sorprender por un acto violento. Nunca entrevistar a un paciente que este armado. Intentar saber lo máximo posible del paciente antes de iniciar la entrevista. Nunca entrevistar sólo o en una oficina con las puertas cerradas. Considerar no utilizar corbata, pulseras, cadenas u otros objetos que pudiera utilizar el paciente para sujetarle. Permanecer siempre a la vista de otros miembros del personal. Dejar que se encargue de la sujeción mecánica en especial el personal entrenado para ello. No permitir el acceso del paciente a áreas donde pueda obtener instrumentos potencialmente peligrosos. No sentarse cerca de un paciente paranoide que pueda percibir en ello una amenaza. No confrontar a un paciente psi-cótico agresivo. Tener siempre presente la ruta de escape en caso de ataque. No dar nunca la espalda al paciente.

• Asegurarse de que exista un número suficiente de elementos del personal de seguridad disponibles. Pedir asistencia antes de que la agitación del paciente aumente. En ocasiones la sola presencia de un grupo del personal de seguridad disuadirá el potencial agresor en algunos pacientes.

• La contención física debe realizarse sólo por personas entrenadas para ello. Puede recurrirse a un antipsicótico o una benzodiacepina de manera inmediata una vez que se ha logrado la sujeción mecánica.

• El fármaco de elección dependerá del diagnóstico.

• Realizar una evaluación diagnóstica definitiva. Una exploración física completa y una historia psiquiátrica son indispensables. Evaluar el riesgo suicida y crear un plan de tratamiento que incluya el manejo de una potencial aparición de violencia.

• Evaluar la posibilidad de una intervención psicosocial o familiar para reducir el riesgo de violencia en caso de que exista una causa desencadenante clara.

• Puede ser necesaria la hospitalización para controlar al paciente y prevenir la violencia.

• Las víctimas potenciales deben ser avisadas si se mantiene el peligro de agresión (en caso de no hospitalizar al paciente).

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

53

Page 59: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

• Deben intervenir 4 personas como mínimo para contener al paciente. Las sujeciones de cuero son las más seguras y menos nocivas.

• Explicar al paciente porqué se aplica la sujeción física.

• Un miembro del equipo debe estar siempre visible para el paciente, tranquilizándolo.

• Debe ser sujetado con piernas y brazos separados.

• La cabeza debe estar ligeramente elevada para disminuir el riesgo de aspiración.

• Debe revisarse periódicamente el estado de la sujeción (muñecas, tobillos, tórax) para evitar compromiso neurovascular.

• Después de controlar al paciente, debe irse retirando progresivamente la sujeción.

• Documentar cuidadosamente la indicación de la sujeción en el expediente clínico.

• Siempre deberá ser indicada la sedación.

• Se debe asistir al paciente en cuanto a sus necesidades fisiológicas.

• Tras la sujeción mecánica el clínico deberá comenzar el tratamiento utilizando las intervenciones verbales.

Características de la sujeción física

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

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Page 60: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Antipsicóticos: son los más utilizados, tanto por su capacidad sedativa como por su seguridad

terapéutica. Para una sedación rápida pueden administrarse a intervalos de 30 a 60 minutos

para alcanzar la respuesta terapéutica lo más rápido posible. El fármaco de mayor empleo es

haloperidol, a dosis de 5-10 mg VO o IM. En general dosis menores de 50 mg son suficientes. El

objetivo no es sedar ni adormilar al paciente, sino conseguir que sea capaz de colaborar en su

evaluación; sin embargo, en ocasiones es necesaria la sedación completa. También se

encuentra disponible al acetato de zuclopentixol, (clopixol acuphase) a dosis de 50 mg IM. La

duración del efecto oscila entre 2 y 3 días; es un fármaco sedante y su efecto se inicia tras su

administración, llegando a niveles significativos a las 2 hs. y el máximo nivel a las 8 hs. La dosis

deberá ajustarse de forma individual según la condición del paciente. El rango de dosis varía

entre 50 y 150 mg, repitiendo la dosis, si es necesario, con un intervalo de 2 a 3 días. Otra

alternativa más reciente es la ziprasidona, la dosis recomendada es de 10-20 mg por razón

necesaria hasta una dosis máxima de 40 mg por día. Las dosis de 10 mg pueden administrarse

cada 2 horas; las dosis de 20 mg pueden administrarse cada 4 horas hasta un máximo de 40

mg/día.

Ansiolíticos: el de elección es el diazepam por su rápida absorción. Su acción se inicia a los 15

45 minutos, se sugieren dosis de 5 a 10 mg. Otra benzodiazepina útil es el flunitrazepam a dosis

de 1-2 mg. Ambas deberán emplearse con cautela vigilando el estado ventilatorio del paciente

y los signos vitales estrechamente.

Manejo farmacológico

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

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Page 61: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

56

2,4A. Definición . Se trata de un síndrome clínico caracterizado por una disminución

patológica del estado de ánimo, que produce malestar subjetivo significativo o

disfunción social (laboral, escolar, en las relaciones interpersonales, etc.). Este

padecimiento es muy común: su frecuencia se estima en un 10% en la población

general, y en más de un 30% en hospitales generales y centros de salud; en sujetos con

enfermedades neurológicas la frecuencia puede ser incluso mayor, por ejemplo en

casos de epilepsia, enfermedad cerebrovascular, cefaleas y esclerosis múltiple.

2,4B. Clasificación . Desde el punto de vista etiológico, podemos ubicar trastornos

depresivos primarios (los cuales incluyen el trastorno depresivo mayor y la depresión

asociada al trastorno afectivo bipolar) y trastornos depresivos secundarios a

enfermedades médicas y farmacológicas.

5.TRASTORNOS AFECTIVOS

Episodio depresivo mayor

5,6,10,11Fisiopatología

Factores genéticos (por ejemplo, familiares de primer grado con trastornos afectivos) + factores ambientales (distress prolongado o

intenso)

Disfunción prefrontal, con probable hiperfunción derecha y/o hipofunción

izquierda; hiperactividad de la amígdala

Disfunción de sistemas de norepinefrina+ disfunción de sistemas de serotonina + disfunción de otros sistemas (por ejemplo,

factor liberador de corticotropina)

ETIOPATOGENIA DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Page 62: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

• Para diagnósticar un estado depresivo mayor, se requiere que las manifestaciones clínicas sean constantes a lo largo de al menos dos semanas. El síndrome incluye los siguientes elementos: 1. Síntomas afectivos: tristeza significativa la mayor parte del día, casi todos los días y/o pérdida del interés o la capacidad para experimentar placer en todas o casi todas las actividades del sujeto, sentimientos excesivos de culpabilidad, deseos de morir o suicidarse. La coexistencia de un síndrome de ansiedad es muy frecuente; se ha estimado que hasta en un 60% de los pacientes. 2. Síntomas psicofisiológicos: pérdida del apetito, pérdida ponderal, insomnio o hipersomnia, fatiga, mialgias, cefalea de características tensionales. 3. Síntomas conductuales: consumo de alcohol y otras drogas, hipoactividad o agitación psicomotora, intentos suicidas. 4. Síntomas cognoscitivos. Dificultad para concentrarse; quejas subjetivas de problemas de memoria, pensamiento obsesivo y pesimista. 5. Síntomas psicóticos. En algunas ocasiones pueden presentarse alucinaciones e ideas delirantes, por lo general con contenidos depresivos (ideas de estar en bancarrota, de ser culpable de actos terribles, de estar muerto o acerca del fin del mundo).

• La escala de Hamilton permite sistematizar y documentar la información clínica. Para la calificación total, pueden considerarse los siguientes parámetros de interpretación:0-9=sin depresión, 10-18=depresión leve, 19-25=depresión moderada, y de 26 o más=depresión severa. En todos los casos, es imprescindible evaluar el riesgo suicida.

1. ÁNIMO DEPRIMIDO: triste, desesperado, desamparado, autodevaluado.

0 = Ausente1 = Estos estados de ánimo se mencionaron en el interrogatorio2 = Estos estados de ánimo se reportaron verbalmente en el interrogatorio3 = Comunica estos estados de ánimo en forma “no verbal”, es decir, mediante expresiones

faciales, actitudes, tendencia al llanto, etcétera4 = Comunica prácticamente sólo estos estados de ánimo, en su comunicación espontánea

verbal y no verbal

2. SENTIMIENTOS DE CULPA:

0 = Ausente1 = Autorreproche, siente que ha defraudado a alguien2 = Ideas de culpa sobre errores pasados. Piensa en ellos repetitivamente y con preocupación3 = Piensa que la enfermedad actual es un castigo. Delirios de culpa4 = Escucha voces acusatorias que lo denuncian y/o experimenta alucinaciones visuales

amenazadoras

3. SUICIDIO:

0 = Ausente1 = Siente que no vale la pena vivir2 = Desea morir o tiene pensamientos en relación a su propia muerte3 = Ideas o gestos suicidas4 = Intentos de suicidio

4. INSOMNIO INICIAL:

0 = Sin dificultad para conciliar el sueño1 = Se queja de dificultad ocasional para conciliar el sueño (más de media hora)2 = Se queja de dificultad para conciliar el sueño todas las noches

1,4,7,10,12Evaluación

Escala de Hamilton

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

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5. INSOMNIO INTERMEDIO:0 = Sin dificultad1 = Se queja de estar inquieto y perturbado durante la noche2 = Se despierta durante la noche y/o necesita levantarse de la cama (excepto para ir al baño)

6. INSOMNIO TERMINAL:

0 = Sin dificultad1 = Se despierta durante la madrugada pero puede volver a dormirse2 = Incapaz de volverse a dormir, si se despierta en la madrugada o se levanta de la cama

7. TRABAJO Y ACTIVIDADES:

0 = Sin dificultad1 = Pensamientos y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad relacionándose con

actividades, trabajo o pasatiempos2 = Pérdida del interés en sus actividades, pasatiempos o trabajo, ya sea reportado

directamente por el enfermo o deducido indirectamente mediante sus negligencias, indecisiones y/o titubeos (siente que va a hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o desempeñar actividades)

3 = Disminución del tiempo que dedica a sus actividades, o disminución en su productividad. En el hospital se califica con el 3 si el enfermo no dedica cuando menos 3 horas diarias a las actividades rutinarias del servicio; si las hay, hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o desempeñar sus actividades

8. RETARDO: lentitud del pensamiento y/o palabra, dificultad para concentrarse, disminución de su actividad motora

0 = Ausente1 = Ligero retardo durante la entrevista2 = Obvio retardo durante la entrevista3 = Entrevista difícil debido al retardo4 = Estupor completo

9. AGITACIÓN:

0 = Ninguna1 = Jugueteo de objetos (papeles, cabellos, etc,.) con las manos2 = Comerse las uñas, jalarse el cabello, morderse los labios, etcétera

10. SENTIMIENTOS DE CULPA Y PREOCUPACIÓN:

0 = Ausente1 = Tensión subjetiva e irritabilidad2 = Preocupación por cosas triviales3 = Actitud aprehensiva aparente por su expresión al hablar4 = Expresa miedo o temor espontáneamente

11. ANSIEDAD SOMÁTICA:

Equivalentes fisiológicos de la ansiedad. Gastrointestinales (boca seca, flatulencia, indigestión, diarrea, dolores, indigestión), cardiovasculares (palpitaciones, cefaleas), respiratorios (hiperventilación, suspiros), aumento de la frecuencia urinaria, diaforesis.

0 = Ausente1 = Leve2 = Moderada3 = Severa4 = Incapacitante

12. SÍNTOMAS SOMÁTICOS GASTROINTESTINALES:

0 = Ninguno1 = Pérdida del apetito, pero come sin la insistencia de sus familiares o del personal. Sensación

de pesantez en el abdomen2 = Dificultad para comer, a pesar de la insistencia de los familiares o del personal. Toma laxantes

y otros medicamentos para síntomas gastrointestinales

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

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13. SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN GENERAL:0 = Ninguno1 = Sensación de pesantez en miembros, espalda o cabeza; dolores de espalda, cabeza o

musculares. Pérdida de energía y fatiga2 = Todo síntoma físico específico se califica con 2

14. SÍNTOMAS GENITALES: pérdida de la libido, trastornos menstruales, etcétera0 = Ausentes1 = Moderados2 = Severos

15. HIPOCONDRIASIS:0 = Ausente1 = Absorto en su propio cuerpo2 = Preocupación por su salud3 = Quejas frecuentes, peticiones de ayuda constantes, etcétera4 = Delirios hipocondríacos

16. PÉRDIDA DE PESO:A o B, A. cuando se evalúa por historia. B. cuando se evalúa semanalmenteA 0 = Sin pérdida de pesoA 1 = Probable pérdida de peso en relación a la enfermedad actualA 2 = Pérdida de peso definitiva según el pacienteB 0 = Pérdida menor de 0.5 kg de peso en la semanaB 1 = Más de 0.5 kgB 2 = Más de 1 kg

17. INTROSPECCIÓN: 0 = Reconoce que ha estado deprimido y enfermo1 = Reconoce su enfermedad pero la atribuye a otras causas como mala alimentación, clima,

exceso de trabajo, algún virus, etcétera2 = Niega estar enfermo

18. VARIACIONES DIURNAS:Complétese a.m. o p.m. dependiendo si los síntomas son más severos en la mañana o en la tardeA.M. P.M.0 = Ausente 0 = Ausente1 = Moderada 1 = Moderada2 = Severa 2 = Severa

19. DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN:Sentimientos de irrealidad e ideas nihilistas.0 = Ausentes1 = Leves2 = Moderados3 = Severos4 = Incapacitantes

SÍNTOMAS PARANOIDES:0 = Ninguno1 = Sospechoso2 = Suspicaz3 = Ideas de referencia4=Delirios de referencia y/o persecución

SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS:0 = Ausentes1 = Moderados2 = Severos

TOTAL___________________

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

60

Conceptos clave: una exploración física y un interrogatorio dirigido permiten detectar causas

médicas (neurológicas y sistémicas), así como farmacológicas del síndrome depresivo. Los

estudios de rutina incluyen análisis de laboratorio generales, perfil hormonal, y estudios de

neuroimagen de acuerdo al juicio médico (por ejemplo, coexistencia de cefalea sin

características tensionales, crisis epilépticas, mala respuesta al tratamiento, signos anormales

a la exploración).

a. Medidas generales: probablemente, el elemento más importante del manejo de los

pacientes deprimidos es explicar cuidadosamente al paciente que sus síntomas son el

resultado de un estado de depresión, que requerirá tanto apoyo psicoterapéutico como

farmacológico. Se requiere interconsultar a un especialista en psiquiatría en todos los casos

de sintomatología grave, ante la presencia de síntomas psicóticos o catatónicos, cuando se ha

considerado que existe un riesgo suicida o si ya se ha presentado un intento: en todos estos

casos puede requerirse hospitalización o manejo con polifarmacia.

b. Manejo farmacológico de la depresión: si se ha optado por un tratamiento ambulatorio,

las opciones farmacológicas incluyen las que aparecen en el cuadro subsiguiente. Es

importante mencionar al paciente que el efecto terapéutico completo puede aparecer hasta la

tercera o cuarta semana. Algunos síntomas, como la ansiedad y el insomnio pueden ameritar

un tratamiento farmacológico independiente, tal y como se recomienda en el capítulo I:

delirium, y en el capítulo VI: ansiedad.

3,4,9,10,14Manejo

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Tratamiento farmacológico de la depresión

61

Fármaco Dosis Comentarios

1.Heterocíclicos (inhiben recaptación de serotonina y norepinefrina)

Imipramina 75-150 mg/día Sedación y efectos anticolinérgicos moderados; útil en el control de la ansiedad. Mortal en sobredosis.

Amitriptilina 75-150 mg/día Sedación y efectos anticolinérgicos marcados; útil en el control de ansiedad e insomnio. Mortal en sobredosis.

2. Inhibidores de la recaptación de serotonina

Fluoxetina 20 mg/día Útil en pacientes con fatiga y sensación de baja energía. Excelente perfil de seguridad, incluso en sobredosis.

Paroxetina 20 mg/día Sedación moderada; útil en el control de la ansiedad; excelente perfil de seguridad, incluso en sobredosis.

3. Antidepresivos con mecanismos de acción diferentes

Mianserina 30-60 mg/día Sedación marcada; útil en el control de la ansiedad e insomnio.

Mirtazapina 30-60 mg/día Sedación marcada; útil en el control de la ansiedad e insomnio.

Page 67: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

62

5,6,10,11FISIOPATOLOGÍA

Probable hiperactividad en

los sistemas seronotinérgico y noradrenérgico

Lesiones orbitofrontales

pueden provocar manifestaciones maniatiformes

Hipofunción prefrontal del

hemisferio derecho y/o hiperfunción prefrontal del

hemisferio izquierdo

Probable hiperactividad en

sistemas de dopamina en

sistema mesolímbico

Episodio maniaco

2,10Definición : se trata de un síndrome caracterizado por una elevación patológica del estado de

ánimo y un conjunto de síntomas acompañantes (hiperactividad, taquipsiquia, agresividad,

desinhibición, alteración grave del juicio), lo cual provoca una disfunción social severa y riesgos

para la salud y vida del paciente y quienes lo rodean.

2,10B.Clasificación : desde el punto de vista etiológico, la manía se observa en trastornos

psiquiátricos primarios (trastorno afectivo bipolar y trastorno esquizoafectivo), así como

resultado de enfermedades médicas y farmacológicas (ver capítulo uno).

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala de evaluación de manía

63

1. ELEVACIÓN DEL ÁNIMO0= Ausente.1=Ligeramente o posiblemente aumentado al interrogatorio2=Definitiva elevación subjetiva: optimista, confiado, alegre, apropiado al

contenido del pensamiento3=Elevado, inapropiado al contenido, cómico4=Eufórico, risa inapropiada, tiende a cantar

2. AUMENTO DE LA ACTI-VIDAD: MOTOR/ENERGÍA 0=Ausente

1=Subjetivamente aumentado2=Aumentado, aumento de ademanes3=Excesiva energía, hiperactivo en momentos, inquieto (puede estar

calmado)4=Excitación motora, hiperactividad continua (no puede estar calmado)

3. INTERÉS SEXUAL 0=Normal, sin aumento

1=Ligeramente o posiblemente aumentado2=Definitivo aumento subjetivo al interrogatorio3=Habla de cuestiones sexuales y el contenido es sexual y espontáneo,

se define por autoreporte como hipersexual4=Sexualidad excesiva hacia pacientes, personal y entrevistador

4. SUEÑO 0=Reportes sin disminución del sueño

1=Duerme menos de la cantidad normal, disminución menor a 1 hr2=Duerme menos de lo normal, disminución de más de 1 hr3=Reporta disminución en la necesidad de dormir4=Niega la necesidad de dormir

5. IRRITABILIDAD 0=Ausente

1=Subjetivamente aumentada2=Irritable a veces durante la entrevista, episodios recientes de enojo o

molestia en el hospital3=Frecuentemente irritado durante la entrevista4=Hostil, poco cooperador, entrevista imposible

6. LENGUAJE 0=No aumentado(CANTIDAD Y VELOCIDAD) 1=Se siente platicador

2=Aumentado en velocidad y cantidad en momentos, verborreico a veces3=Pujante, aumentada la velocidad y cantidad consistentemente, difícil de

interrumpir4=Apresurado, ininterrumpible, con lenguaje continuo

7. TRASTORNO DEL LEN-GUAJE Y PENSAMIENTO 0=Ausente

1=Circunstancial, poca distraibilidad e ideas rápidas2=Distraído, pérdida de la meta del pensamiento, cambio de temas

frecuente, ideas aceleradas3=Fuga de ideas, tangencialidad, dificultad para continuar, asociación por

consonancia y ecolalia4=Incoherente, comunicación imposible

Page 69: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

64

8. CONTENIDO DELPENSAMIENTO 0=Normal

1=Planes cuestionables, nuevos intereses2=Proyectos especiales, hiperreligiosidad3=Ideas de grandeza, paranoides o ideas de referencia4=Delirios, alucinaciones

9. CONDUCTA AGRESIVADISRUPTIVA 0=Ausente, cooperador

1=Sarcástico, aumento del volumen, cauto2=Demandante, amenazante en el hospital3=Amenazante con el entrevistador, demandante y entrevista difícil4=Agresivo, destructivo, entrevista imposible

10. APARIENCIA 0=Vestido y aliño apropiados

1=Descuido mínimo2=Pobremente arreglado, moderadamente desaliñado, vestimenta

exagerada3=Desaliñado, mal vestido y exagerado, tendencia a ser ostentoso4=Completo descuido, vestimenta con exceso de accesorios y tiende a

ser bizarro 11. CONSCIENCIA DEENFERMEDAD 0=Presente, admite su enfermedad, de acuerdo con la necesidad de un

tratamiento1=Posiblemente enfermo2=Admite cambios conductuales, pero niega su enfermedad3=Admite un posible cambio en su conducta, niega su enfermedad4=Niega cualquier cambio conductual

Nota: los reactivos 1, 2, 3, 4, 7, 10, 11 se multiplican por 1. Los reactivos 5, 6, 8, 9 se multiplican por 2.

TOTAL:

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

65

3,9,10,14Manejo .

En un servicio de urgencias, el manejo de un síndrome maníaco consiste en el control de la agitación

psicomotora (tal y como se mencionó en el capítulo I. delirium, y en el capítulo IV: agitación psico-

motora, así como en la canalización rápida a un servicio de hospitalización psiquiátrica, donde se

realizará el manejo ulterior a base de estabilizadores del estado de ánimo (litio, ácido valproico,

carbamazepina), antipsicóticos (olanzapina, risperidal, haloperidol) y benzodiacepinas (clonazepam).

TAC en pacientes con un primer

episodio

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE

Estudios de laboratorio generales al inicio de cualquier

hospitalización

Punción lumbar si es un primer episodio y hay fiebre + cefalea, o crisis epilépticas, o

signos meníngeos

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

66

Se trata de un conjunto de trastornos psiquiátricos cuya características esencial es un

síndrome de ansiedad (sentimientos de temor, desesperación, intranquilidad,

preocupaciones excesivas, angustia, así como una enorme gama de manifestaciones

somáticas, por ejemplo cefalea, palpitaciones, vértigo, mareos, sensación de falta de aire).

6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD

2,7Definición .

CLASIFICACIÓN

TRASTORNOS PRIMARIOS

Trastorno de pánico, con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada,

fobias simples, fobia social,

trastorno por estrés agudo, trastorno por estrés

postraumático

TRASTORNOS SECUNDARIOS A

CAUSAS MÉDICAS (ver capítulo uno)

TRASTORNOS SECUNDARIOS A

CAUSAS FARMACOLÓGICAS

(ver capítulo uno)

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

67

MECANISMOS BIOLÓGICOS 5,6,10,11DE LA ANSIEDAD

Hiperactividad de la amígdala; hipoactividad prefrontal; probable

hiperactividad de la ínsula en pacientes con datos vegetativos

1. Identificar los síntomas subjetivos del síndrome (angustia, inquietud,

intranquilidad, desesperación, temores excesivos).

2. Identificar síntomas somáticos de ansiedad (dolores vagos, cefalea tensional, diaforesis,

vértigo, mareo, disnea, tensión muscular, palpitaciones,

parestesias, taquicardia, disfunción sexual, temblor, vómito)

3. Identificar

3.2. Crisis de pánico: periodos de 10-30 minutos de ansiedad

extrema, sin alteración del estado de conciencia

3.3. Síntomas obsesivo-compulsivos: ideas y actos

fijos, repetitivos, involuntarios, absurdos y generadores de

ansiedad intensa. Puede evaluarse mediante la escala

de Yale Brown

3.4. Temores excesivos e irracionales a objetos o situaciones cotidianas

3.1. Síntomas depresivos asociados y riesgo suicida

Probable hiperfunción del sistema noradrenérgico

Evaluar la severidad; puede usarse la escala de Hamilton de

ansiedad

Excluir causas médicas (exploración física y neurológica completa, estudios de imagen y

EEG de acuerdo a criterio neurológico, ECG y RX de tórax si

existen síntomas cardiacos o respiratorios

2,7,9,10Evaluación de los pacientes con un síndrome ansioso .

Page 73: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

68

Escala para ansiedad de Hamilton

Para cada reactivo, seleccionar el número del código que represente mejor al paciente.1 = Intensidad leve; 2=Intensidad moderada; 3=Intensidad grave; 4= Intensidad máxima

TOTAL:

Preocupación, espera lo peor, aprehensión (anticipación temerosa), irritabilidad.

Sensación de tensión, fatiga, sobresaltos, llanto fácil, temblor, sensación de inquietud, incapacidad de relajarse.

A la oscuridad, a gente desconocida, a quedarse sólo, a los animales, al tráfico, a la multitud.

Dificultad en conciliar el sueño, sueño interrumpido, sueño no reparador con cansancio al despertar, pesadillas, terrores nocturnos.

Dificultad de concentración, memoria pobre.

Falta de interés, ya no disfruta de los pasatiempos, depresión, insomnio de la madrugada, variaciones del humor durante el día.

Dolores y cansancio, contracciones y espasmos musculares, sacudidas mioclónicas, rechinido de dientes, voz temblorosa, tono muscular aumentado.

Zumbido de oídos, visión borrosa, bochornos, escalofríos, sensación de debilidad, sensación de hormigueo.

Taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, pulsaciones vasculares, sensación de desmayo, extrasístoles, disnea.

Opresión torácica, sensación de asfixia, suspiros, disnea.

Dificultad para deglutir, gases, dolor abdominal, sensación de ardor, sensación de plenitud, náusea, vómito, ruidos abdominales, sensación de vacío, pérdida de peso, estreñimiento.

Micciones frecuentes, urgencia de micción, amenorrea, menorragia, frigidez, eyaculación precoz, pérdida de la libido, impotencia.

Boca seca, accesos de rubor, palidez, sudoración excesiva, vértigo, cefalea de tensión, piloerección.

Agitado, inquieto o dando vueltas, manos temblorosas, ceño fruncido, facies tensa, suspiros o respiración agitada, palidez, pasar saliva.

HUMOR ANSIOSO

TENSIÓN

MIEDOS

INSOMNIO

FUNC. INTELECTUALES

HUMOR DEPRESIVO(depresión endógena)

SÍNTOMAS SOMÁTICOS

SÍNTOMAS SOMÁTICOS(sensoriales)

SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

SÍNTOMASGASTROINTESTINALES

SÍNTOMASGENITOURINARIOS

SÍNTOMAS DEL SISTEMANERVIOSO AUTÓNOMO

COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Crisis de pánico

69

Criterios diagnósticos (DSM-IV)

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o

más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima

expresión en los primeros 10 minutos

1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca

2. Sudoración

3. Temblores o sacudidas

4. Sensación de ahogo o falta de aliento

5. Sensación de atragantarse

6. Opresión o malestar torácico

7. Náuseas o molestias abdominales

8. Inestabilidad, mareo o desmayo

9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de

uno mismo)

10. Miedo a perder el control o volverse loco

11. Miedo a morir

12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

13. Escalofríos o sofocaciones

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

70

Trastorno obsesivo compulsivo

Criterios diagnósticos (DSM-IV)

A. Se cumple para obsesiones y compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, causan ansiedad o malestar significativos

2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o prevención de algún acontecimiento o situación negativa; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

B. En algún momento en el curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, relaciones laborales (académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o enfermedad médica.

Especificar sí: con poca consciencia de la enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

71

Escala de severidad para el trastorno obsesivo compulsivo (Yale-Brown)

Antes de proceder con la lista de síntomas y preguntas, defina para el paciente los términos

obsesiones y compulsiones como sigue:

“Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos no deseados y molestos que

repetidamente entran a su mente. Estos, parecen presentarse en contra de su voluntad. Pueden

resultarle repugnantes, puede reconocerlos como sin sentido y no van de acuerdo a su personalidad”.

“Compulsiones: por otro lado, son conductas o actos que usted se siente impulsado a realizar, a pesar

de que los reconoce como sin sentido y exagerados. En ocasiones puede tratar de resistir llevarlos a

cabo pero ésto resulta difícil. Es posible que experimente ansiedad o angustia que no disminuye hasta

que la acción ha sido terminada”.

“Permítame darle algunos ejemplos de obsesiones y compulsiones.”

”Un ejemplo de una obsesión es: el pensamiento o impulso recurrente de causar daño físico serio a sus

hijos, a pesar de que usted nunca lo haría.”

“Un ejemplo de una compulsión es: la necesidad de revisar repetidamente aparatos, llaves de agua y

cerraduras antes de que pueda salir de casa. La mayoría de las compulsiones son actos observables,

mientras que algunas son actos mentales no observables, como el revisar en silencio, o tener que

recitarse frases sin sentido cada vez que ha tenido un mal pensamiento.”

“¿Tiene alguna pregunta acerca de lo que estas palabras quieren decir?” (si no, continúe).

Pida al paciente que enumere las obsesiones y compulsiones actuales, de manera que se pueda generar una lista de síntomas blanco. Utilice la lista YALE-BROWN de verificación, como una ayuda.

OBSESIONES:

COMPULSIONES:

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

72

Lista de verificación de obsesiones y compulsiones

OBSESIONES DE AGRESIÓNTemor de lastimarse a sí mismoTemor de lastimar a los demásImágenes horribles y/o violentasTemor a expresar repentinamente obscenidades o insultos*Temor de hacer algo fuera de lugarTemor de actuar de acuerdo a impulsos indeseables (p.e. apuñalar a un amigo)Temor de robarse cosasTemor de dañar a otros por no ser lo suficientemente cuidadoso (p.e. deportes)Temor de ser responsable de que algo terrible pueda pasar (p.e. incendio, asalto)Otras

OBSESIONES DE CONTAMINACIÓNPreocupación o repugnancia por desechos o secreciones del cuerpo (p.e. orina, heces, semen, saliva)Preocupación por suciedad o gérmenesPreocupación excesiva por contaminantes ambientales (p.e. radiaciones, tóxicos)Preocupación excesiva por artículos domésticos de limpieza (p.e. blanqueadores, detergentes, solventes)Preocupación excesiva por animales (p.e. insectos)Se molesta por sustancias pegajosas o residuosPreocupación de enfermarse por contaminantesPreocupación de enfermar a otros por esparcir contaminantes (agresivos)No se preocupa por las consecuencias de la contaminación a menos que le afecten directamenteOtros

OBSESIONES SEXUALESPensamientos, imágenes o impulsos sexuales prohibidos o perversosEl contenido involucra niños o incesto*El contenido involucra homosexualidad*Conducta sexual hacia otros (agresiva)Otros

OBSESIONES DE COLECCIONAR/ATESORARDistinguir de los pasatiempos y el interés por objetos con valor económico o sentimental

OBSESIONES RELIGIOSAS (escrupulosidad)Preocupación por sacrilegios y blasfemiasPreocupación excesiva con lo debido y lo indebido, con la moralidad

Presente Pasada

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

73

OBSESIONES CON LA NECESIDAD DE SIMETRÍA Y EXACTITUDAcompañadas por pensamiento mágico (p.e. preocupación de que la madre tenga un accidente a menos que las cosas se encuentren en el lugar correcto)No acompañadas por pensamiento mágico

OBSESIONES VARIASNecesidad de saber o recordarTemor de decir ciertas cosasTemor de no decir las cosas correctasTemor de perder las cosasImágenes intrusivas, no violentasSonidos, palabras o música intrusivos y sin sentido*Perturbado por ciertos sonidos/ruidosNúmeros de buena y mala suerteColores con significado especialMiedos supersticiososOtras

OBSESIONES SOMÁTICAS*Preocupaciones con enfermedades o padecimientos*Preocupación excesiva por alguna parte del cuerpo o apariencia (dismorfobia)

COMPULSIONES DE LIMPIEZA/LAVADOLavado de manos excesivo o ritualizadoBaño, lavado de dientes, arreglo personal excesivo o ritualizado, o rutinas para hacer sus necesidadesSe incluyen en la limpieza utensilios domésticos u otros objetos inanimadosOtras medidas para eliminar el contacto con contaminantesOtras

COMPULSIONES DE REVISARRevisar cerraduras, estufa, aparatos, etcéteraRevisar que no hizo/hará daño a otrosRevisar que no se hizo/hará daño a sí mismoRevisar que nada terrible ocurrió/ocurriráRevisar que no se hayan hecho erroresChequeo ligado a obsesiones somáticasOtras

RITUALES DE REPETICIÓNReleer o re-escribirNecesidad de repetir actividades rutinarias (p.e. entrar/salir por la puerta, sentarse/pararse de la silla)Otros

COMPULSIONES DE CONTAR

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

74

COMPULSIONES DE ORDENAR/ARREGLAR

COMPULSIONES DE GUARDAR/COLECCIONAR(Distinguir de los pasatiempos y del interés económico y sentimental) p.e. leer cuidadosamente la publicidad enviada por correo, amontonar periódicos viejos, rebuscar en la basura, coleccionar objetos inútiles.

COMPULSIONES VARIASRituales mentales (diferentes a revisar o contar)Hacer listas para todoNecesidad de decir, preguntar o confesar*Necesidad de tocar, acariciar o frotar*Rituales que incluyen parpadeo y fijar la miradaMedidas para prevenir daño a sí mismoMedidas para prevenir daño a otrosMedidas para prevenir terribles consecuencias*Conductas ritualizadas al comerConductas supersticiosas*TricotilomaníaOtras conductas de autodaño o automutilaciónOtras

1. Tiempo ocupado por pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4

1b. Intervalo libre de obsesiones (no sumar al puntaje) 0 1 2 3 4

2. Interferencia debida a pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4

3. Malestar asociado a pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4

4. Resistencia en contra de las obsesiones 0 1 2 3 4

5. Control sobre los pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4

6. Duración de las compulsiones 0 1 2 3 4

6b. Intervalo libre de compulsiones (no sumar al puntaje) 0 1 2 3 4

7. Interferencia debida a compulsiones 0 1 2 3 4

8. Malestar asociado a conductas compulsivas 0 1 2 3 4

9. Resistencia en contra de las compulsiones 0 1 2 3 4

10. Grado de control sobre las conductas compulsivas 0 1 2 3 4

NADA=0, LEVE=1, MODERADO=2, SEVERO=3, EXTREMO=4

Escala de severidad para el trastorno obsesivo compulsivo: Yale-Brown

*Los reactivos señalados pueden o no formar parte del TOC.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

3,9,10,14Tratamiento farmacológico inicial de la ansiedad

75

Fármaco Dosis Comentarios

I. Ansiolíticos

Alprazolam 0.50- 1.5 mg/día Útil en todas las formas de ansiedad; efecto antidepresivo leve; sedación leve; mayor potencial de abuso.

Clonazepam 2-6 mg/día Útil en todas las formas de ansiedad e insomnio; mayor sedación. Menor potencial de abuso.

Bromazepam 6-9 mg/día Útil en ansiedad generalizada e insomnio; sedación moderada. Menor potencial de abuso.

Ativán 3-6 mg/día Útil en ansiedad generalizada e insomnio; mayor sedación mayor potencial de abuso.

Buspirona 10-20 mg/día Útil en formas menos graves y sin uso previo de benzodiacepinas. Útil en farmaco-dependientes.

II. Antidepresivos

Paroxetina 20 mg/día Útil en crisis de pánico, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo y comorbilidad con depresión.

Clorimipramina 25-75/día Útil en crisis de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, comorbilidad con depresión. Efecto sedante marcado.

Imipramina 25-75 mg/día Útil en comorbilidad con depresión, crisis de pánico y cefalea tensional. Sedación mode-rada.

Amitriptlina 25-75 mg/día Útil en comorbilidad con depresión, crisis de pánico y cefalea tensional. Sedación mayor.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

76

Definición

Existe un problema de insomnio cuando el paciente presenta al menos una de las cuatro

quejas siguientes:

1. Dificultad para iniciar el sueño (>30 minutos una vez apagada la luz).

2. Dificultad para mantener la continuidad del sueño (despertares frecuentes no

relacionados a necesidades fisiológicas tales como orinar o beber agua).

3. Despertar definitivo antes de la hora deseada.

4. Sensación de un sueño superficial o no reparador que trae como consecuencia

somnolencia excesiva diurna, accidentes o errores laborales, alteraciones del estado

de ánimo, etc.

De acuerdo al tiempo de evolución, existen tres tipos de insomnio: transitorio (<1

semana), agudo (1-4 semanas), crónico (>4 semanas). De acuerdo a la etiología, se

distinguen dos tipos de insomnio: primario y secundario (ver tabla 1), de los cuales el

1,2segundo guarda mayor relevancia en el contexto de un servicio de urgencias .

Epidemiología

La prevalencia de insomnio severo en diversos estudios se ha reportado entre el 10 y 20%.

Asimismo; este trastorno del dormir se ha visto que incrementa conforme la edad y es más

2-8común en el sexo femenino . El insomnio es un factor de riesgo para desarrollar un primer

4-8 9cuadro de depresión o ansiedad , recaer al trastorno afectivo previamente resuelto ,

10-12presentar conducta suicida y utilizar con mayor frecuencia los servicios de salud,

3incluyendo el servicio de urgencias .

Diagnóstico

Todo paciente que se presente al servicio de urgencias con queja de insomnio deberá ser

valorado a través de un interrogatorio orientado a descartar causas que ameriten

tratamiento inmediato. Deberá definirse si se trata de un trastorno transitorio, agudo o

7. INSOMNIO

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

77

crónico, así como primario (diagnóstico de exclusión) o secundario. En el último caso

deberá identificarse la causa subyacente más probable. Algunas preguntas pertinentes se

enuncian a continuación.

¿En qué consiste el problema para dormir?

¿Desde cuándo empezó?

¿Tiene algún trastorno médico o psiquiátrico previamente diagnósticado y tratado?

¿Tiene alguna molestia en las extremidades inferiores (hormigueos, parestesias, malestar,

etc.) que se quite con el movimiento?

¿La pareja reporta movimientos periódicos de las extremidades inferiores del paciente

mientras éste duerme?

¿Ronca el paciente? ¿el ronquido se intercala con periodos de apnea?

¿Fuma, bebe alcohol o bebidas con cafeína cerca de la hora de dormir?

¿Utiliza algún medicamento OTC o de prescripción?

¿Utiliza alguna sustancia ilegal?

¿Qué consecuencias diurnas tiene el insomnio?

Los estudios paraclínicos no se justifican a menos que vayan encaminados a identificar

una etiología médica subyancente (insuficiencia cardiaca, diabetes, etc.). El diagnóstico

definitivo de insomnio siempre es clínico.

Las tres situaciones más importantes a descartar en un paciente con insomnio en el

servicio de urgencias se describen en la tabla 2. Aquellos pacientes que no sean

clasificables en una de estas tres categorías ameritan una valoración más detallada por el

servicio de psiquiatría a través de la consulta externa. Los fármacos hipnóticos

convencionales ofrecerán alivio sintomático a estos pacientes mientras se realiza dicha

valoración.

Tratamiento

Primero, todo paciente con queja de insomnio, sin importar si es agudo, crónico, primario

o secundario, deberá recibir instrucciones para una adecuada higiene del sueño (tabla 3)

ya que prácticamente en todos los casos al menos parte del problema es generado por

malos hábitos del dormir.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

78

Segundo, la causa médica o psiquiátrica debe tratarse antes o simultáneo al insomnio. Los

hipnóticos (tabla 4) son de utilidad siempre y cuando se utilicen por períodos limitados

de tiempo (<1 mes) y no existan contraindicaciones para su uso (tabla 5). En el caso de

los pacientes con trastornos afectivos, los antidepresivos sedantes como los tricíclicos,

trazodona o mirtazapina pueden resolver ambos problemas, permitiendo prescindir de los

13,14hipnóticos . Todo paciente de esta categoría deberá ser referido al médico tratante de la

enfermedad subyacente (psiquiatra, cardiólogo, neumólogo, etcétera).

Tercero, si la causa del insomnio es por uso de un medicamento de prescripción deberá

valorarse el riesgo beneficio de la suspensión del mismo, el cambio por otro que cumpla la

misma función pero no tenga como efecto adverso causar insomnio, o bien, la adición

de un fármaco hipnótico, sin perder de vista que en los pacientes con historia de abuso de

sustancias tendrá que considerarse un hipnótico alternativo, no benzodiazepínico (tabla

6).

Por último, el insomnio transitorio sólo amerita tratamiento cuando las consecuencias

diurnas son severas, cuando ha durado dos o más días consecutivos o cuando los

episodios son predecibles. La importancia de este tratamiento radica sobre todo en la

2prevención de su evolución a la cronicidad .

Primario Secundario

Idiopático Inicio en la infancia. Curso persistente.

Psicofisiológico

Asociación del ambiente para dormir con un estado de vigilancia. El paciente típicamente duerme bien en el laboratorio de sueño pero no en su cama.

Paradójico

Discordancia entre la percepción subjetiva del paciente respecto a la cantidad y calidad de su sueño y los parámetros objetivos de la polisomnografía.

Reacción de ajuste a estresores psicosociales.

Mala higiene o malos hábitos de sueño

Enfermedad psiquiátrica subyacente.

Enfermedad médica subyacente

Uso o suspensión de un medicamento; abuso de sustancias estimulantes.

Tabla 1. Etiología de insomnio del adulto.

15Modificada de la International Classification of Sleep Disorders

Page 84: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

79

Enfermedades médicas Trastornos psiquiátricosUso de medicamentos y/o

sustancias

Insuficiencia cardiaca congestiva

Neumopatías (asma, EPOC)

Enfermedades neurodegenerativas

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Hipertiroidismo

Diabetes

Dolor crónico

Síndrome de piernas inquietas o de movimientos periódicos de las extremidades

Apnea del sueño

Depresión

Ansiedad

Trastorno bipolar en fase de manía.

Trastornos somatomorfos

Trastornos de la personalidad (trastorno obsesivo-compulsivo)

Trastorno por estrés postraumático

AntihipertensivosClonidinaß-bloqueadoresMethyldopa

AnticolinérgicosBromuro de ipratropio

Estimulantes del SNCMetilfenidato

SimpaticomiméticosBroncodilatadores adrenérgicosTeofilinaPseudoefedrinaFenilpropanolamina

OtrosFenitoínaLevodopaNicotinaCafeínaAlcoholBenzodiazepinas (abstinencia)Cocaína

16Modificada de Kupfer et al

Tabla 2. Etiología a descartar en el servicio de urgencias de insomnio del adulto.

Page 85: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

80

Tener un horario fijo para dormir y para levantarse

No tomar siestas

Clonazepam(rivotril, kriadex)

Lorazepam(ativan, lozam)

Triazolam(halcion)

Zolpidem(stilnox)

Zalephon(sonata)

Suspender consumo de cafeína 4-6 horas antes de dormir y minimizar la cantidad total por día.

Evitar fumar cerca de la hora de dormir o en cualquier despertar durante la noche.

Evitar consumo de alcohol por la noche (facilita el inicio del sueño pero ocasiona despertares frecuentes).

Evitar cenas pesadas.

0.5-2

1-4

0.125-0.25

5-20

5-10

Realizar ejercicio por la tarde para ayudar a profundizar el sueño.

Evitar ejercicio vigoroso 3-4 horas antes de dormir.

0.25-1

0.25-1

0.125

5

2.5-10

Minimizar el ruido, luz y temperaturas extremas mientras se duerme.

Mantener el reloj lejos si es causa de distracción.

No dormir con televisión o radio encendidos.

19-60

8-24

1.5-5

1.5-4.5

1

Horario de sueño

Fármaco(nombre comercial)

Consumo deestimulantes

Dosis adulto(mg/d)

Ejercicio

Dosis adulto mayor(mg/d)

Ambiente

Vida media(hs)

17Modificada de Hajak et al.

16Modificada de Kupfer et al.

Tabla 3. Medidas de higiene del sueño.

Tabla 4. Hipnóticos de uso común en el tratamiento de insomnio del adulto.

Page 86: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

81

Tabla 5. Contraindicaciones para el uso de hipnóticos benzodiazepínicos.

EmbarazoApnea obstructiva del sueño no tratadaHistoria de abuso de sustanciasPersonas que necesiten despertar y estar alertas durante parte de su periodo habitual de sueño.

Tabla 6. Hipnóticos OTC.

Fármaco(nombre comercial)

Melatonina(benedorm)

Difenhidramina(nytol, unisom)

Valeriana(ivel)

Dosis(mg/d)

1.5-5

25-50

500-750

Page 87: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

82

Conceptos clave. el síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una reacción

idiosincrática al uso de neurolépticos. EL SNM es un cuadro infrecuente, pero

potencialmente mortal.

Epidemiología

Las estimaciones de incidencia del SNM varían dependiendo de la población en riesgo,

las prácticas de prescripción y métodos diagnósticos. Encuestas en diferentes

poblaciones psiquiátricas en distintos países han encontrado frecuencias que varían

entre 0.02 y 2.4% y contando sólo a los pacientes ambulatorios se ha calculado una tasa

de un caso en cada 500 a 1000 pacientes tratados con neurolépticos. En la población

mexicana el único estudio publicado sobre incidencia del SNM fue hecho por Montoya,

Ocampo y Torres Ruíz (2003), reportando una incidencia de 0.165% de una población

de 4 831 pacientes internados en un periodo de 10 años en el Instituto Nacional de

Neurología. En lo que respecta a tasas de mortalidad estas varían entre el 10 y 30%

dependiendo de la serie que se reporte (Adnet, Lestavel y Krivosic-Horber, 2000).

1. El Sistema nervioso central: ha observado una desregulación del sistema

dopaminérgico, produciéndose un bloqueo de transmisión dopaminérgica en los

ganglios basales e hipotálamo a nivel del receptor D2. Esta teoría, adicionalmente se

apoya en el hecho de que el SNM puede precipitarse en pacientes con enfermedad

de Parkinson por el descenso brusco del precursor de dopamina, levodopa, un

hecho que sugiere que el síndrome puede ser resultado de la reducción precipitada

de la activación del receptor de dopamina (Toru, Matsuda y Makaguchi 1981). La

producción central de calor se produce por estimulación serotoninérgica en el

hipotálamo, misma que se inhibe por acción de la dopamina, mecanismo que se ve

interrumpido por los efectos de los neurolépticos, alterando así el papel de la

dopamina en la termorregulación central (Myers 1999). El sistema glutamatérgico

8. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO

Etiología y fisiopatogenia

Page 88: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

83

también se encuentra involucrado, lo que explica el beneficio de la amantadina,

agonista del receptor de glutamato, en el tratamiento de este síndrome (Davis 2000).

Se ha descrito una predisposición genética, que quizá se localiza en el gen del

receptor de la dopamina D2 (Mihara et al, 2003).

2. Músculo esquelético: la dopamina puede, directamente, inhibir la contración del

músculo esquelético, por lo que el bloqueo de transmisión dopaminérgica puede

resultar en el incremento de la contracción muscular.

Conceptos clave. La mayoría de los neurolépticos tienen algún riesgo asociado de

producir SNM, incluso los conocidos como atípicos, donde previamente se pensaba

que el riesgo era menor, así como la olanzapina (Stanfield 2000) y quetiapina (Al-

Waneen 2000). Un cambio rápido en la dosis de neurolépticos es el principal factor de

riesgo relacionado al SNM, en especial si este ocurre los 5 días previos al inicio de los

síntomas, y el riesgo persiste por 20 días o más, al descontinuar el uso de la medicación

(Berardi 1998). No existe una relación demostrable entre dosis actual o duración a la

exposición a los neurolépticos en el desarrollo de un desenlace fatal del SNM. Tampoco

se ha observado una diferencia significativa entre la presentación de los síntomas

clínicos y el uso de neurolépticos de acción corta o larga (Shalev, Hermesh y Munitz,

1989).

Neurolépticos típicos

Haloperidol (+++)

Clorpromazina (++)

Flufenazina (++)

Levomepromazina (+)

Loxapina (+)

Rara vez se asocia a SNM (+)

Neurolépticos atípicos

Clozapina (+)

Olanzapina (+)

Quetiapina (+)

Risperidona (+)

Comúnmente se asocia a SNM (+++)

Neurolépticos asociados a SNM

Tomada de Chandran GJ. Mikler JR, Keegan, 2003.

Page 89: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Intrínsecos: el SNM es más frecuente en pacientes jóvenes, de sexo masculino, con daño

cerebral de base (compromiso de la vía dopaminérgica), agitados, deshidratados, con déficit

nutricional, bajos niveles séricos de hierro, catatónicos y con trastornos del ánimo o

tirotoxicosis (Rasmussen 1998, Caroff 2003).

Extrínsecos: ambiente cálido, los factores inherentes al fármaco como pueden ser: cuando

el fármaco se administra en dosis altas, se utiliza la vía parenteral o se infunde rápidamente, el

cambio reciente en la medicación o el inicio de neurolépticos en pacientes que previamente no

los habían utilizado, uso concomitante de antidepresivos, litio o de fármacos con potencial

anticolinérgico (Rasmussen 1998, Caroff 2003).

Usualmente al paciente lo encontramos con uno o varios de los factores de riesgo previamente

descritos.

Cuadro clínico que evoluciona en un plazo de 24 a 72 hs y que puede durar entre 1 y 44 días (10

días en promedio).

No existe una secuencia típica de síntomas, pero usualmente los síntomas extrapiramidales

ocurren antes que los autonómicos.

Se desarrolla compromiso de conciencia, lo más frecuente es obnubilación, confusión y

catatonia, el paciente puede eventualmente evolucionar hacia el coma.

Se presentan además síntomas piramidales como: hipertonía de predominio axial, llegando

incluso al opistótono, postura flexora o extensora y alteración de los reflejos, incluyendo la

aparición del reflejo de Babinski.

Pueden aparecer síntomas extrapiramidales y cerebelosos como: rigidez, temblor, disartria y

disfagia.

El paciente desarrolla inestabilidad autonómica caracterizada por hipertermia, por lo general

mayor a 38°C, inestabilidad de la presión arterial, diafóresis, taquicardia e incontinencia

urinaria.

Factores de riesgo

Manifestaciones clínicas

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

84

Page 90: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Fórmula blanca con diferencial, es frecuente una leucocitosis de 10.000 a 40.000 GB/mm3.

Pruebas de función renal.

Medición de electrolitos séricos.

Creatininfosfocinasa sérica, determinación de mioglobina urinaria y concentraciones séricas

de litio. Observándose clásicamente, aumento de creatininfosfocinasa, por lo general mayor a

2.000 UI/L e incluso superiores a 60.000 UI/L.

Habitualmente hay una elevación de las enzimas hepáticas, acidosis metabólica y

mioglobinuria.

En los estudios de gabinete se deben considerar, individualizando cada caso, realización de

una tomografía computada de cráneo, electroencefalograma y punción lumbar.

1 27 F TAB II Sí 10 HPD/Li 27340 29

2 26 F Delirium No 13 HPD 4355 29

3 17 F T. esquizofreniforme No 10 HPD 6322 30

4 17 M Esquizofrenia No 15 HPD 8774 29

5 56 M Esquizofrenia No 14 PPT 5789 26

6 25 F Delirium No 14 HPD/LVP 380 28

7 24 M T. psicótico breve No 17 HPD 9764 29

8 48 F Delirium Sí 14 HPD 9863 28

Exámenes de laboratorio

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

85

Edad(años)

Duración(días) FármacoSexo

Diagnósticoprimario

Exposiciónprevia a

NLP

CPKmedia(U/I)

MMSE (a 36 meses)

Características clínicas de 8 pacientes con SNM. Revisión del INNN. 2003.

F: femenino; M: masculino; T: trastorno; TAB: trastorno afectivo bipolar; HPD: haloperidol; Li: litio; PPT: palmitato de pipotiazina de depósito; LVP: levomepromazina (adaptada de Montoya A. Can J Clin Pharmacol 2003; 10 (3):111-3.

Page 91: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

86

Si se reconoce precoz, el SNM se resuelve en el 66% de los casos en una a dos semanas

después de que el neuroléptico ha sido suspendido. El tiempo de recuperación puede ser más

prolongado en el caso de pacientes que reciben neurolépticos de acción prolongada o en

aquellos que presentan síntomas catatónicos residuales (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo

y Torres Ruíz, 2003).

Dentro de la evolución natural o modificada por el tratamiento de un cuadro de SNM podemos

observar complicaciones como: rabdomiolisis, renal aguda, falla respiratoria condicionada por

embolismo pulmonar o neumonía por aspiración, crisis convulsivas, infarto agudo al

miocardio, coagulación intravascular diseminada, falla hepática, fascitis por esclerichia coli o,

incluso, sepsis.

La mortalidad es de un 12 a 20%. Son poco comunes las secuelas persistentes; sin embargo,

se han reportado casos de síntomas residuales tales como síndromes amnésicos, síntomas

catatónicos, extrapiramidales, cerebelosos, neuropatías periféricas y miopatías de manera

residual (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo y Torres Ruíz, 2003).

A. Aparición de rigidez muscular intensa y fiebre elevada asociada a la toma de medicación

neuroléptica.

B. Dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. Diafóresis2. Disfagia3. Temblor4. Incontinencia5. Cambios del nivel de conciencia que van desde la confusión hasta el coma6. Mutismo7. Taquicardia8. Tensión arterial elevada o fluctuante9. Leucocitosis10.Hallazgos analíticos que indican lesión muscular (elevación de los niveles séricos de CPK)

C. Los síntomas de criterio A y B no se deben a otra sustancia (vgr. fenciclidina) o a una

enfermedad neurológica o médica (vgr. encefalitis viral).

Morbimortalidad

Criterios diagnósticos DSM-IV para el SNM

Page 92: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Catatonía aguda fatal

Síndrome anticolinérgico

Interacciones medicamentosas

Envenenamiento por metales pesados

Hipertermia maligna

Sepsis

Tétanos

Estados de abstinencia (vgr. alcohol,

barbitúricos o benzodiacepinas)

Trastornos autoinmunes

Sobre dosis de ASA

Infecciones del SNC

Golpe de calor

Toxicidad por litio

Golpe de calor asociado a neurolépticos

Síndrome serotoninérgico

Tirotoxicosis

Estado epiléptico

Tumores de la línea media

Tratamiento

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

87

Diagnóstico diferencial en SNM (Caroff, 2003, Keck, 2003).

1. Las medidas generales de tratamiento: incluyen interrupción de la administración del agente causal, hiperventilación con O² al 100%, reducción de la temperatura con medidas físicas, corrección del equilibrio ácido-base, vigilancia y preservación de la función renal con balance hídrico cálculado para las pérdidas hídricas producidas por grado de hipertermia y con un flujo urinario mínimo de 50 ml/h, así como un control de la posible taquicardia. En casos graves pueden ser requeridos el uso de ventilación asistida y diálisis renal.

2. Dantrolene: existe controversia sobre el verdadero papel benéfico del dantrolene en el tratamiento del SNM, lo que si queda claro es la mejoría que produce en el cuadro sintomático gracias a su efecto relajante muscular al inhibir la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico del músculo; y la reducción en la temperatura corporal, motivo por el cual también es el fármaco de primera indicación en la hipertermia maligna producida por halotano. Es un derivado de la hidantoína con una absorción deficiente por vía oral, 35%. Por lo que la vía de administración recomendada en el SNM es la intravenosa. Se recomienda usar 2 mg/kg, con repeticiones cada 10 minutos en casode ser necesario, con un máximo de dosis de 10 mg/kg/día. En el paciente estable se debe de considerar la continuación de la terapia con bolos de 0.8 a 2.5 mg/kg cada 6 hs y después por vía oral a dosis de entre 100 y 200 mg/día, siempre y cuando se estén monitorizando cercanamente las elevaciones de transaminasas por su potencial hepatóxico. Debido a éste y a su capacidad para alterar la función respiratoria, el dantrolene no debe combinarse con bloqueadores del canal del calcio.

3. Amantadina: con el fin de revertir parkinsonismo y propiedades antagonistas dopaminérgicas de los neurolépticos, agonistas dopaminérgicos tales; como la amantadino son recomendados las dosis indicadas de 200 y 400 mg/día.

Page 93: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

88

4. Bromocriptina: es otro agonista dopaminérgico, que usualmente tiende a mejorar la rigidez muscular en un plazo no mayor a un par de horas, además de contribuir a la disminución en la temperatura corporal y tensión arterial. Se usa en dosis de 2.5 mg cuatro veces al día, hasta un máximo de 40 mg/día. Se debe usar con precaución pues, se ha descrito que puede agravar la psicosis. Algunos autores recomiendan agregar carbidopa/levodopa en dosis de 25/100 mg para una reducción más acelerada de la hipertermia. Su principal efecto adverso es la hipotensión arterial. Se puede utilizar en combinación con el dantrolene, sin causar más efectos adversos que los causados por cada una de las drogas por separado.

5. Benzodiacepinas: sobre todo de vida media corta como el loracepam a dosis sintomáticas.

6. Terapia electroconvulsiva (TEC): fue el primer tratamiento que se utilizó históricamente para la presentación de lo que después se llamó SNM. Su eficacia es aceptable y debe individualizarse el caso para decidir su aplicación; sobre todo en aquellos casos en que la rigidez y la hipertermia no cedan a las primeras medidas de tratamiento, la TEC debe ser una opción importante a considerar.

Conceptos clave: después de un episodio de SNM, se presentan dos cuestionamientos importantes

que usualmente no se tratan en los manuales de tratamiento. La primera de estas interrogantes

obedece al tiempo que debe mantenerse el tratamiento para el SNM. Se recomienda que este se

mantenga alrededor de 2 a 3 semanas posteriores a la remisión de los síntomas, sobre todo evitando

todo tipo de medicamentos no necesarios con potencial dopaminérgico, como la metoclopramida. El

segundo punto de interés, incluye qué hacer con un paciente que se recupera de un episodio de SNM

pero que necesita del uso de neurolépticos para el control de la sintomatología psicótica . Después de

haberse recuperado de un episodio de SNM, la susceptibilidad de recurrencia varía de acuerdo a cada

paciente, pero puede alcanzar hasta un 30% con la reintroducción del neuroléptico (Caroff, 2002).

Para disminuir tal riesgo se recomienda mantener al paciente hospitalizado y asegurándole una

adecuada hidratación. Para el reinicio de medicación neuroléptica, lo más recomendado es el uso de

neurolépticos de segunda generación (atípicos) poco asociados a la producción de SNM (vg.

olanzapina), a la dosis más baja posible, con incrementos lentos, mínimos y con vigilancia continua de

datos sugestivos de SNM.

Page 94: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

89

TEC en depresión. 1. Pacientes con depresión mayor grave, con síntomas de psicosis.

2. Pacientes con depresión mayor con síntomas catatónicos. 3. Pacientes con

depresión refractaria al tratamiento farmacológico. 4. Pacientes con depresión mayor y

riesgo suicida inminente. 5. Pacientes con depresión mayor y preferencia del paciente.

En caso de deterioro cognoscitivo previo al TEC o inducido por TEC, se prefiere el uso

de la TEC unilateral, sobre el hemisferio no dominante.

TEC en episodios de manía. 1. TEC podría ser en circunstancias ocasionales el

tratamiento de elección para pacientes con manía. 2. TEC podría ser una alternativa

segura a las dosis altas de neurolépticos, con la ventaja de una respuesta más rápida.

TEC en trastornos psicóticos. La evidencia confirma la efectividad de la TEC en: 1.

Estados catatónicos agudos. 2. Episodios de depresión en pacientes con

esquizofrenia; episodios de manía o depresión en pacientes con trastorno esquizo-

afectivo. 3. Psicosis inducida por fármacos y sustancias (p.ej. psicosis dopaminérgica

en enfermedad de Parkinson, PCP). 4. Trastornos psicóticos con predominio de

síntomas positivos y afectivos. 5. TEC no es recomendable según el “Royal collage of

Psychiatrist´s” en pacientes con síntomas negativos, como aplanamiento afectivo,

pobreza de lenguaje y manejo psicosocial.

TEC en catatonia. TEC es un tratamiento de los estados catatonicos, y podria salvar la

vida de los pacientes en estados catatónicos letales.

TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson. El trabajo doble ciego aleatorizado

del uso de la TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopatica con fenómeno

on-off de Anderson, et al 1987, señala que la TEC tiene un efecto antiparkinsónico en

pacientes resistentes al tratamiento farmacológico convencional. Algunos de los fac-

tores de buena respuesta al tratamiento electroconvulsivo fueron mayor edad de los

pacientes, tiempo de tratamiento, y duración de la respuesta a levodopa. El tratamiento

es experimental y debe realizarse bajo respaldo de un protocolo de investigación

9. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Indicaciones para la terapia electroconvulsiva

Page 95: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

90

revisado y aprobado por el Comité Institucional de Investigación Clínica y por el Comité

Institucional de Bioética.

Equipo de TEC. El servicio de neuropsiquiatría del INNN cuenta con un equipo

Thymatron TM DG de la compañía Somatics.

Las características de la generación del estímulo eléctrico:

Forma de la onda: onda cuadrada de pulso breve bifásica

Corriente: 0.9 amps constante, para más de 500 ohms de impedancia

Voltaje: proporcional a la impedancia dinámica, máx. 450 v

Frecuencia: estándar: 70 Hz a 55-100% de energía

50 Hz a 30-50% de energía

30 Hz a 5-25% de energía

Flexi Dial: 30, 40, 50, 60, 70 Hz

Amplitud de pulso: estándar: 1.0 msec

Con Flexi Dial: 0.5, 1.0, 1.5 mseg

Duración: estándar 0.47 a 4 seg

Con Flexi Dial: 0.1 a 8 seg.

Energía: a 220 Ohm de impedancia: 4.97 J a 99.4 J

Carga: 25.2 a 504 miliCoulombs en 20 pasos iguales colocados en el dial del % de

energía.

Prueba de impedancia: 0 a 3000 ohms (+/- 100 ohms) a 1000 Hz

Monitoreo de las crisis

Especificación de canales (para cada canal):

Sensibilidad: ganancia= 80 dB

Respuesta de frecuencia 2 a 50 Hz, 60 Hz con el filtro de nodo

Reacción modal común 80 dB

Salida auxiliar: +/- 10 v, escala completa

Page 96: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Aislamiento completo para optoelectrónicos

Selección de canales: canal 1: EEG canal 2: EEG, EKG, EMG.

Velocidad de graduación del papel térmico 25 mm/seg

Medidas de calidad convulsiva:

Índice de energía convulsiva (EEG: voltaje integrado de banda ancha ictal EEG)

Índice de supresión posictal (EEG.: de 0 a 100 )

Índice de concordancia convulsiva: (EEG: de 0 a 100)

El equipo esta ubicado en una sala exclusiva de TEC en la cual se cuenta con equipo de

reanimación cardiopulmonar, equipo de aspiración, tomas de oxígeno, equipo de

monitoreo cardíaco y desfibrilador, así como oxímetro de pulso, monitoreo de FC y TA

1. Obtención del consentimiento informado firmado por el paciente, responsable legal del paciente, un testigo y médico tratante.

2. Se efectúa MMSE previo y posterior a la TEC para seguimiento de los efectos secundarios sobre la cognición.

3. Valoración preanestésica con estudios de BH, QS, ES, EGO, EKG, TP y TPT.

4. Toma de TAC en caso de que los pacientes no cuenten con ella.

5. Toma de EEG en caso de que los pacientes no cuenten con este.

6. Toma de electrocardiograma y tele de tórax para pacientes mayores de 45 años.

7. Disminución de medicación que interactúa farmacológicamente con la TEC.

8. Ayuno a partir de las 22:00 hs.

9. Baño por la mañana con estricto secado del cabello.

10. Canalización con solución fisiológica al 0.9% PMVP.

11. Toma de TA previa al inicio del tratamiento.

12. Sedación con tiopental calculado al 5 mg/ kg / dosis.

13. Colocación de torniquete en miembro superior en donde se colocarán electrodos para medición de EMG.

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

91

La técnica de aplicación de la TEC en el INNN consiste en:

Page 97: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

14. Relajación muscular con succinilcolina.

15. Preparación de la piel con acetona para colocación de electrodos bitemporales para la descarga del estímulo eléctrico, o de acuerdo con un montaje unilateral, de acuerdo con la indicación médica.

16. Colocación de electrodos del canal 1 para monitoreo EEG.

17. Colocación de electrodos sobre el músculo flexor común de los dedos con una distancia aproximada de 15 cm para EMG.

18. Colocación de electrodo de tierra en región de manubrio esternal.

19. Al término de fasciculaciones posterior a la succinilcolina se verifica la impedancia.

20. El equipo tiene como característica no dar la descarga eléctrica por arriba de 3000 ohms de impédancia.

21. Se selecciona la cantidad de energía utilizando el protocolo considerando la edad del paciente para el porcentaje necesario para iniciar la primera sesión de TEC.

22. Se coloca la protección bucal y se proporciona oxígeno al 100%.

23. Se da descarga, verificando visual (por registro EEG) y auditivamente la crisis convulsiva.

24. Se mide la TA, FC, FR, durante la convulsión. El médico neuroanestesiólogo proporciona ventilación

25. Se considera como crisis efectiva aquella que dure más de 25 segundos.

26. Se yugulan con diacepam aquellas que duren más de 120 segundos.

27. En caso de no lograr una crisis por arriba de los 25 seg de duración se reestimula inmediatamente en caso de no haber ninguna contraindicación por el médico anestesiólogo, considerándose como efecto acumulado efectivo la suma de las dos convulsiones por arriba de los 25 seg.

28. En caso de que el paciente presente aumento de la TA por arriba de 150/110 después de 5 minutos de terminada la convulsión se administran 10 mg IV de esmolol.

29. Se considera como terminada la crisis EEG al momento de verificación el aplanamiento del trazo, así como ausencia de señal audible.

30. El paciente se mantiene en recuperación y vigilancia, por el médico neuroanestesiólogo y enfermero(a) a cargo, hasta que se observa manejo adecuado de secreciones y automatismo ventilatorio.

31. Por último el paciente es trasladado a su cama donde permanece hasta la recuperación completa.

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

92

Page 98: PROTOCOLO  NEUROPSIQUIATRIA

Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Apéndice

93

NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA

HECTOR FERNANDEZ VARELA MEJIA, Director General de Regulación de los Servicios de Salud, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 38 fracción II, 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, 3o. fracción VI, 5o., 6o. fracción I, 7o. fracción I, 9o., 14, 32, 33, 72, 73, 74, 75, y 76 de la Ley General de Salud y en los artículos 121, 122, 123, 124, 125, 126, 129, 130, 131, 132, y 133, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, 8o. fracción IV y 24 fracción II y XV del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, y

CONSIDERANDO

Que con fecha 20 de agosto de 1994, en cumplimiento de lo previsto en el artículo 46 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud presentó al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, el anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana.

Que con fecha 7 de febrero de 1995, en cumplimiento del acuerdo del Comité y lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana a efecto que dentro de los siguientes noventa días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud.

Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, se expide la siguiente:

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA

0. Introducción

Los esquemas de atención médica para el tratamiento de personas que padecen enfermedad mental, experimentan cambios continuos en función del desarrollo acelerado de la ciencia, de la mejor comprensión de los múltiples factores que intervienen en el origen y evolución de la enfermedad mental, así como de los recursos terapéuticos, físicos, humanos y financieros para su atención.

Una característica fundamental de este cambio, es la tendencia hacia la reinserción social de la persona enferma al medio al que pertenece, favoreciendo la continuidad del tratamiento a través de la implementación de programas extrahospitalarios y comunitarios tales como hospitales de día, servicios de consulta externa, centros de día, casas de medio camino, talleres protegidos, entre otros, con especial énfasis en la prevención, desde una perspectiva integral que considera la complejidad de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de las enfermedades mentales. Para fortalecer esta tendencia es indispensable continuar el proceso modernizador de la organización y funcionamiento de los servicios de salud, que permita superar los rezagos aún prevalecientes.

La entrada en vigor de la presente Norma, deberá considerar que, tanto por el monto de la inversión requerida, como por el número de recursos humanos necesarios y su capacitación, su cabal cumplimiento deberá atender a la determinación de los plazos pertinentes para el desarrollo de los servicios, tomando en cuenta la condición específica de cada Entidad Federativa. Sin embargo existe la urgente necesidad de que a la mayor brevedad posible la vigencia de la presente Norma Oficial Mexicana opere en plenitud.

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1. Objetivo

1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto uniformar criterios de operación, actividades, actitudes del personal de las Unidades que prestan servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica, la cual se proporcionará en forma continua e integral, con calidad y calidez.

2. Campo de aplicación

2.1. Esta Norma Oficial Mexicana es de aplicación obligatoria en todas las Unidades que presten servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica para enfermos agudamente perturbados y otros de estancia prolongada, de los sectores público, social y privado del país que conforman el Sistema Nacional de Salud.

3. Definiciones

PARA EFECTOS DE ESTA NORMA, SE ENTENDERA POR:

3.1. Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica:

Los establecimientos de salud que disponen de camas, y cuya función esencial es la atención integral de usuarios que padezcan de un trastorno mental.

3.2. Usuario:

Toda aquella persona que requiera y obtenga servicios de atención médico-psiquiátrica.

3.3. Enfermedad Mental:

Es aquella considerada como tal en la Clasificación Internacional de enfermedades mentales vigente, de la Organización Mundial de la Salud.

3.4. Atención Integral Médico-Psiquiátrica:

Es el conjunto de servicios que se proporcionan al usuario con el fin de proteger, promover, restaurar y mantener su salud mental. Comprende las actividades preventivas, curativas y de rehabilitación integral.

3.5. Rehabilitación Integral:

Es el conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilización del potencial máximo de crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria; tiene el objetivo de promover en el paciente, el reaprendizaje de sus habilidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, y la obtención y conservación de un ambiente de vida satisfactorio, así como la participación en actividades productivas y en la vida socio-cultural.

3.6. Educación para la Salud Mental:

Proceso organizado y sistemático mediante el cual se busca orientar a las personas a fin de modificar o sustituir determinadas conductas por aquellas que son saludables en lo individual, lo familiar, lo colectivo y en su relación con el medio ambiente.

3.7. Promoción de la Salud Mental:

Es una estrategia concreta, concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores de la población, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud mental individual y colectiva.

3.8. Detección y Manejo Oportuno de Casos en la Comunidad:

Proceso que consiste en efectuar revisiones periódicas con fines de identificar y atender precozmente el daño.

3.9. Exámenes de Laboratorio Mínimos Indispensables:

Biometría hemática, Química sanguínea, Examen general de orina.

En caso de sospecha clínica de SIDA, se seguirán los criterios señalados en la NOM-010-SSA2-1993, para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

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3.10. Reforzador:

Es cualquier estímulo situacional cuya presencia provoca el incremento o decremento de la frecuencia con que se manifiestan ciertas conductas.

4. Disposiciones generales

4.1. Son actividades inherentes a los servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica las siguientes:

4.1.1. Preventivas.

4.1.2. Curativas.

4.1.3. De Rehabilitación.

4.1.4. Enseñanza y Capacitación, e

4.1.5. Investigación Científica.

4.2. Para ofrecer atención médica de calidad a los usuarios, las Unidades que presten servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, deben contar con los siguientes elementos:

4.2.1. Instalaciones y equipo apropiado para el desarrollo de sus funciones.

4.2.2. Recursos humanos suficientes en número y capacidad técnica, de acuerdo con los indicadores que establezca la autoridad sanitaria competente y con base en las propias necesidades de las Unidades.

4.2.3. Procedimientos para que en la Unidad prevalezcan el ambiente cordial, técnicamente eficiente, y las condiciones propicias para el cabal desarrollo de las actividades que involucra la atención integral médico-psiquiátrica.

4.2.4. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de urgencias.

4.2.5. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de consulta externa.

4.2.6. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de rehabilitación psicosocial.

4.2.7. Recursos para la atención médica de otras enfermedades coincidentes con la enfermedad mental y, en su caso, referencia oportuna al nivel de atención requerido, intra o extrahospitalario.

4.2.8. Programa General de Trabajo.

4.2.9. Reglamento Interno.

4.2.10. Manuales técnico-administrativos.

4.3. Las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica deben contar, según sea el caso y considerando sus características, con las instalaciones específicas necesarias para dar atención a los usuarios, de acuerdo a lo siguiente:

4.3.1. Con episodio agudo.

4.3.2. De larga evolución.

4.3.3. Hombres.

4.3.4. Mujeres.

4.3.5. Niños.

4.3.6. Adolescentes.

4.3.7. Adultos.

4.3.8. Ancianos.

4.4. lngreso de los usuarios a las Unidades que prestan servicios de atención integral

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hospitalaria médico-psiquiátrica podrá ser: voluntario, involuntario u obligatorio y se ajustará a los procedimientos siguientes:

4.4.1. El ingreso voluntario requiere la solicitud del usuario y la indicación del médico a cargo del servicio de admisión de la Unidad, ambos por escrito, haciendo constar el motivo de la solicitud e informando a sus familiares o a su representante legal.

4.4.2. El ingreso en forma involuntaria, se presenta en el caso de usuarios con trastornos mentales severos, que requieran atención urgente o representen un peligro grave o inmediato para sí mismos o para los demás. Requiere la indicación de un médico psiquiatra y la solicitud de un familiar responsable, tutor o representante legal, ambas por escrito. En caso de extrema urgencia, un usuario puede ingresar por indicación escrita del médico a cargo del servicio de admisión de la Unidad hospitalaria. En cuanto las condiciones del usuario lo permitan, deberá ser informado de su situación de internamiento involuntario, para que en su caso, su condición cambie a la de ingreso voluntario.

Deberá notificarse al Ministerio Público del domicilio del usuario y a las autoridades judiciales, todo internamiento involuntario y su evolución.

4.4.3. El ingreso obligatorio se lleva a cabo cuando lo solicita la autoridad legal competente, siempre y cuando el paciente lo amerite de acuerdo con el examen médico psiquiátrico.

4.5. El egreso del usuario del servicio de hospitalización podrá ser por los siguientes motivos:

4.5.1. Curación.

4.5.2. Haberse cumplido los objetivos de la hospitalización.

4.5.3. Mejoría.

4.5.4. Traslado a otra institución.

4.5.5. A solicitud del usuario, con excepción de los casos de ingresos obligatorios e involuntarios.

4.5.6. A solicitud de los familiares legalmente autorizados y con el consentimiento del usuario.

4.5.7. Abandono del servicio de hospitalización sin autorización médica, debiéndose notificar al Ministerio Público del lugar de la adscripción del hospital.

4.5.8. Disposición de la autoridad legal competente.

4.5.9. Defunción.

4.6. Las unidades que prestan servicio de atención hospitalaria médico psiquiátrica, deberán mantener un programa de atención integral que comprenda los siguientes aspectos:

4.6.1. Tratamiento médico y psicosocial, de acuerdo con los principios científicos, sociales y éticos.

4.6.2. El aislamiento del enfermo sólo se aplicará de manera excepcional y para proteger la salud y la integridad del propio enfermo y de quienes lo atienden y rodean, de acuerdo con el criterio del médico responsable. El paciente bajo este tipo de medida quedará al cuidado y vigilancia de personal calificado, en todo momento.

4.6.3. Confidencialidad en el manejo del diagnóstico y de la información.

4.6.4. Alimentación con características higiénicas, nutritivas y dietéticas adecuadas.

4.6.5. Ambiente y acciones que promuevan la participación activa del usuario en su tratamiento.

4.6.6. Relación del personal con los usuarios basada en el respeto a su persona, a sus derechos civiles y humanos y a sus pertenencias.

4.6.7. El personal que labora en las unidades para la prestación de servicios médicos

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psiquiátricos, tiene la obligación de vigilar, proteger y dar seguridad a los usuarios.

4.6.8. Proporcionar servicio de quejas y sugerencias para usuarios y familiares, que garantice el que sean tomadas en cuenta para la solución, vigilancia y seguimiento de las peticiones.

4.6.9. Promover la participación de la familia y la comunidad en el proceso de la atención a los usuarios.

4.6.10. Promover la integración de los comités hospitalarios siguientes:

- Etica y vigilancia

- Auditoría médica

- Mortalidad

- Infecciones intrahospitalarias

- Garantía de calidad de la atención

- Comités ciudadanos de apoyo

5. Actividades preventivas

5.1. Las actividades preventivas se llevan a cabo en espacios intra y extrahospitalarios.

5.2 Las actividades preventivas se efectuarán en los siguientes servicios:

5.2.1. Consulta externa y hospitalización.

5.3. Las actividades preventivas comprenderán las acciones siguientes:

5.3.1. Educación para la salud mental.

5.3.2. Promoción de la salud mental.

5.3.3. Detección y manejo oportuno de casos en la comunidad.

5.3.4. Detección y manejo oportuno de casos entre familiares de los pacientes y personas relacionadas con ellos para prestarles la atención que requieren.

5.3.5. Información y educación a los usuarios y sus familiares, acerca de las características de la enfermedad y de la participación de unos y otros en el programa de tratamiento y rehabilitación.

5.3.6. Promoción para la integración de grupos con fines de autoayuda.

6. Actividades curativas

6.1. Las actividades curativas se llevarán a cabo en los servicios siguientes:

6.1.1. Consulta Externa.

6.1.2. Urgencias.

6.1.3. Hospitalización continua.

6.1.4. Hospitalización parcial en sus diferentes modalidades.

6.2. El proceso curativo en el servicio de consulta externa, se llevará a cabo mediante las acciones siguientes:

6.2.1. Valoración clínica del caso y elaboración de la nota correspondiente.

6.2.2. Apertura del expediente clínico.

6.2.3. Elaboración de la historia clínica.

6.2.4. Estudio psicológico.

6.2.5. Estudio psicosocial.

6.2.6. Exámenes de laboratorio y gabinete.

6.2.7. Establecimiento del diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

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6.2.8. Referencia en su caso, a hospitalización en la propia Unidad o a otra unidad de salud, para su manejo.

6.3. Las actividades curativas en el servicio de urgencias, se llevarán a cabo a través de las acciones siguientes:

6.3.1. Valoración clínica del caso.

6.3.2. Manejo del estado crítico.

6.3.3. Apertura del expediente clínico.

6.3.4. Elaboración de la nota clínica inicial.

6.3.5. Hospitalización.

6.3.6. Envío a consulta externa, o

6.3.7. Referencia, en su caso, a otra unidad de salud para su manejo.

6.4. Las actividades curativas en los servicios de hospitalización continua o parcial y el ingreso y egreso de usuarios, se llevarán a cabo a través de las acciones siguientes:

6.4.1. Ingreso:

6.4.1.1. Examen clínico.

6.4.1.2. Elaboración de nota de ingreso.

6.4.1.3. Elaboración de historia clínica.

6.4.1.4. Realización de exámenes mínimos indispensables y pertinentes, de laboratorio y gabinete.

6.4.1.5. Revisión del caso por el médico responsable y el equipo interdisciplinario.

6.4.1.6. Realización de exámenes complementarios en caso necesario.

6.4.1.7. Establecimiento de los diagnósticos probables, el pronóstico y el plan terapéutico, en un plazo no mayor de 48 horas y

6.4.1.8. Elaboración de la nota de revisión.

6.4.2. Visita Médica Diaria:

6.4.2.1. Valoración del estado clínico.

6.4.2.2. Interpretación de resultados de los exámenes de laboratorio y gabinete.

6.4.2.3. Solicitud de interconsulta, en su caso.

6.4.2.4. Revisión del tratamiento, y

6.4.2.5. Elaboración de la nota de evolución, con la periodicidad necesaria.

6.4.3. Revaloración Clínica:

6.4.3.1. Revisión del caso por el Director Médico o el Jefe del Servicio, por lo menos una vez cada semana en caso de trastornos agudos y cada mes en casos de larga evolución o antes, a juicio del Director Médico o del Jefe de Servicio, o a solicitud del usuario o de sus familiares responsables, o a solicitud de alguno de los comités del hospital.

6.4.3.2. Actualización de exámenes clínicos.

6.4.3.3. Elaboración de notas clínicas que indiquen la evolución y en su caso la necesidad de continuar hospitalizado.

6.4.4. Interconsulta en la propia Unidad u otras de apoyo que cuenten con la especialidad requerida:

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6.4.4.1. Solicitud escrita que especifique el motivo.

6.4.4.2. Evaluación del caso por el servicio solicitado.

6.4.4.3. Proposición de un plan de estudio y tratamiento.

6.4.4.4. Elaboración de la nota de interconsulta.

6.5. Egreso:

6.5.1. Valoración del estado clínico.

6.5.2. Ratificación o rectificación del diagnóstico de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades vigente.

6.5.3. Enunciado del pronóstico y de los problemas clínicos pendientes de resolución.

6.5.4. Referencia a un programa terapéutico, en caso necesario.

6.5.5. Referencia en su caso, a un programa de rehabilitación psicosocial.

6.5.6. Concertación de la cita del usuario al servicio de consulta externa o de hospitalización, o referencia del mismo a otra unidad de salud si procede, y

6.5.7. Elaboración de la nota clínica de egreso, informando el plan de egreso al usuario y a sus familiares o responsable legal.

6.6. Cualquiera que sea la causa del egreso del usuario, éste tiene derecho a continuar recibiendo la atención que requiere, de acuerdo con los principios científicos y éticos de la práctica médica.

7. Actividades de rehabilitación integral

7.1. Las actividades de rehabilitación se desarrollarán en términos de las necesidades particulares de los usuarios, con la participación interdisciplinaria de los trabajadores de la salud, la familia y la comunidad en general, en la esfera cognoscitiva, afectiva y psicomotriz, las cuales comprenderán:

7.1.1. Acciones intrahospitalarias:

7.1.1.1. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas para la rehabilitación física y mental, que en su caso incluyan el desarrollo de la coordinación psicomotriz gruesa y fina, así como la prevención y atención a deformidades físicas en cada paciente; la conciencia de su cuerpo, del espacio y el desarrollo de sus sentidos, que lo posibiliten para la elaboración de trabajos manuales, participación en actividades deportivas y autocuidado.

7.1.1.2. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas para la promoción y mantenimiento de vínculos socio-afectivos entre los pacientes y con el personal de la institución, los familiares, la comunidad y amistades del usuario, que promuevan el proceso para su reinserción social mediante convivencias, visitas, paseos y asistencia a centros recreativos y culturales.

7.1.1.3. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas que contribuyan a la adquisición de conocimientos teóricos, prácticos y capacitación laboral, como paso primordial para lograr su autosuficiencia.

7.1.1.4. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas de reforzadores.

7.1.1.5. Diseñar, promover, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas que favorezcan la incorporación del paciente a la vida productiva, y si es el caso, gozar de los beneficios económicos del producto de su actividad.

7.1.2. Las acciones intermedias comprenden la hospitalización parcial en sus diversas modalidades, las cuales se desarrollarán con programas que refuercen el área cognoscitiva, afectiva, psicomotriz y la rehabilitación física.

7.1.3. Acciones extrahospitalarias:

7.1.3.1. El hospital debe estar vinculado y promover el desarrollo de programas en la comunidad, para facilitar al usuario su reincorporación a la vida familiar, productiva, laboral

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y social mediante su atención en los centros comunitarios de salud mental, centros de día, casas de medio camino y los demás servicios extrahospitalarios existentes.

8. Derechos humanos y de respeto a la dignidad de los usuarios

Dentro de cada unidad de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, el usuario tiene derecho a:

8.1. Recibir un trato digno y humano por parte del personal de salud mental, independientemente de su diagnóstico, situación económica, sexo, raza, ideología o religión.

8.2. No ser sujeto de discriminación por su condición de enfermo mental, ni ser objeto de diagnósticos o tratamientos en esa condición por razones políticas, sociales, raciales, religiosas u otros motivos distintos o ajenos al estado de su salud mental.

8.3. Que a su ingreso al hospital se le informe, a él y a su representante legal, de las normas que rigen el funcionamiento del nosocomio, y saber los nombres de quiénes serán los miembros del personal de salud, médicos y enfermeras encargados de su atención.

8.4. Un ambiente seguro, higiénico y humano que garantice condiciones adecuadas de alimentación, habitación, atención médica profesional y espacio seguro.

8.5. Ser alojados en áreas específicamente destinadas a tal fin, con adecuada iluminación natural y artificial, bien ventiladas, con el espacio necesario para evitar el hacinamiento y en condiciones de higiene.

8.6. Recibir alimentación balanceada, de buen sabor y aspecto, en cantidad suficiente para una adecuada nutrición y servida en utensilios decorosos. Asimismo, recibir vestido y calzado o tener autorización para utilizar los propios, si así lo desea.

8.7. Que tengan acceso a los recursos clínicos, de laboratorio y de gabinete para lograr un diagnóstico certero y oportuno, en condiciones similares a cualquier otro establecimiento sanitario.

8.8. Recibir información veraz, concreta, respetuosa y en lenguaje comprensible para él y para su representante legal, con relación al diagnóstico médico, así como respecto de sus derechos y del tratamiento que se pretenda aplicar.

8.9. Recibir atención médica especializada, es decir por personal capacitado para el manejo y tratamiento de los enfermos mentales.

8.10. Que la atención psiquiátrica o terapéutica que se le preste sea de conformidad con las normas éticas pertinentes que rigen a los profesionales de la salud mental.

8.11. Que toda medicación sea prescrita por un especialista autorizado por la ley, y que ello se registre en la expediente clínico del paciente.

8.12. Que la información, tanto la proporcionada por los propios enfermos o por sus familiares como la contenida en sus expedientes clínicos, sea manejada bajo las normas del secreto profesional y de la confidencialidad.

8.13. Negarse a participar como sujeto de investigación científica, sin que ello demerite la calidad de su atención hospitalaria.

8.14. Solicitar reuniones con su médico y profesionales que lo estén tratando.

8.15. Solicitar la revisión clínca de su caso.

8.16. Recibir atención médica oportuna en caso de sufrir una enfermedad no psiquiátrica y, de así requerirlo, tratamiento adecuado en una institución que cuente con los recursos técnicos para su atención.

8.17.Recibir tratamiento orientado a la reintegración a la vida familiar, laboral y social, por medio de programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitación psicosocial. El

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paciente podrá, en su caso, elegir la tarea que desee realizar y gozar de una retribución justa.

8.18. Ser protegido contra toda explotación, abuso o trato degradante, y en su caso denunciar por sí o a través de su representante legal cualquier abuso físico, psicológico o moral que se cometa en su contra.

8.19. No ser sometido a restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo con arreglo a procedimientos legalmente establecidos y sólo cuando sea el único medio disponible para impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a terceros, o se trate de una situación grave y el paciente esté afectado en su capacidad de juicio y, en el caso de que de no aplicarse el tratamiento, se afecte su salud. Cuando haya limitación de libertad, ésta será la mínima posible de acuerdo con la evolución del padecimiento, las exigencias de su seguridad y la de los demás. El paciente bajo este tipo de medida quedará, en todo momento, al cuidado y vigilancia de personal calificado.

8.20. Comunicarse libremente con otras personas que estén dentro de la institución; enviar y recibir correspondencia privada sin que sea censurada. Tener acceso a los servicios telefónicos, así como leer la prensa y otras publicaciones, escuchar la radio y ver televisión, de conformidad con las indicaciones del médico tratante.

8.21. Tener comunicación con el exterior y recibir visita familiar si ello no interfiere con el tratamiento.

8.22. Gozar de permisos terapéuticos para visitar a sus familias, de acuerdo con el criterio médico.

8.23. Recibir asistencia religiosa, si así lo desean.

8.24. Obtener autorización de su médico tratante o de un profesional autorizado, para salir de la unidad y relacionarse con su pareja.

9. Obligaciones del personal de las unidades de atención integral médico-psiquiátrica

9.1. El personal de las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica deberá tratar al usuario en todo momento con la solicitud, el respeto y la dignidad propios de su condición de persona, de acuerdo con lo señalado por los ordenamientos en la materia, nacionales e internacionales ratificados por nuestro país.

10. Enseñanza, capacitación e investigación científica

10.1. Las actividades de enseñanza en las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, se realizarán de acuerdo con los principios de la ética médica y los objetivos y posibilidades de la Unidad hospitalaria.

10.2. La capacitación del personal en los servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, se realizará de acuerdo con las necesidades del personal prestador de servicios, de manera continua y sistemática.

10.3. Las actividades de investigación científica que se realicen en las Unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, se sujetarán a lo dispuesto en la Ley General de Salud y su reglamento en materia de Investigación para la Salud.

11. Concordancia con normas internacionales

11.1. Esta Norma tiene concordancia con la Norma Internacional "Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atención a la Salud Mental", publicada por el Consejo Económico y Social de Naciones Unidas, en febrero de 1991.

12. Apéndices

12.1. Apéndice A (Normativo)

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, vigente.

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12.2. Apéndice B (Informativo)

- Organización de comités ciudadanos de apoyo, en las unidades hospitalarias de atención integral médico-psiquiátricas:

- Los Comités estarán legalmente integrados de conformidad con la legislación civil y no tendrán fines lucrativos ni partidarios.

-Estarán conformados por personas interesadas que conozcan el área de la salud mental, para garantizar su apoyo a las unidades hospitalarias de atención integral médico-psiquiátricas.

- No intervendrán en la administración directa de los recursos de las Unidades.

- Participarán con un representante idóneo en el comité de ética y vigilancia de conformidad con los procedimientos que para su conformación se establecen.

-Deberán observar la normatividad de las Unidades, guardando reserva de la información que por sus funciones conozcan y el respeto a la confidencialidad del expediente clínico que es de acceso exclusivo del personal de las Unidades. Podrán tener acceso a los expedientes clínicos, los médicos de los comités ciudadanos de apoyo que hayan obtenido la autorización del paciente o de su representante legal y que, por tanto, queden legal y profesionalmente acreditados, siendo ellos en lo personal, los responsables de la información que manejen en términos de la legislación sanitaria, penal y de profesiones vigente.

Funciones de los comités ciudadanos de apoyo:

- Coadyuvar a que se respeten los derechos humanos de los usuarios.

- Proponer acciones para la atención y la rehabilitación que en su caso complementen a las existentes, con el fin de elevar la calidad y calidez de los servicios que se presten al usuario.

- Proponer la utilización de recursos e instalaciones en beneficio de los usuarios.

- Proponer cursos y programas de capacitación para el personal.

- Gestionar y promover ante organismos nacionales o internacionales, o en su caso ante personas físicas o morales nacionales o extranjeras, el otorgamiento de recursos financieros o materiales que permitan mejorar las condiciones de las instalaciones y equipo con que cuentan las Unidades.

- Tener acceso a la información relativa a los programas de tratamiento, incluyendo los expedientes clínicos y los aspectos administrativos relacionados con la Unidad, de conformidad con lo estipulado en la ley y en esta norma oficial.

- Denunciar ante las unidades de contraloría y demás instancias legalmente facultadas, la comisión de posibles irregularidades que se presenten en las Unidades.

- Realizar intercambios académicos y de publicaciones con organismos nacionales e internacionales.

13. Bibliografía

- Ley General de Salud, Secretaría de Salud, tercera edición, México, 1993.

- Ley Federal sobre Metrología y Normalización, Diario Oficial de la Federación, México 1 de julio de 1992.

- Compendio de Documentos Elaborados por la Comisión para el Bienestar del Enfermo Mental. Junio 1992-Junio 1993. Secretaría de Salud. México.

- Derechos Humanos de los pacientes psiquiátricos, Comisión Nacional de Derechos Humanos, México, 1995.

- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Diario Oficial de la Federación, México, 14 de mayo de 1986.

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- Norma Técnica 196 Para la Prestación de Servicios de Atención Médica Psiquiátrica en Hospitales Generales y de Especialidad, Diario Oficial de la Federación, México, 21 de agosto de 1987.

- Norma Técnica 144 Para la Prestación de Servicios de Atención Médica en Hospitales Psiquiátricos, Diario Oficial de la Federación, México, 6 de julio de 1987.

- Health Care Reform for Americans whith Severe Mental Illnesses; Report of de National Advisory Mental Health Council; American Journal of Psychiatry 150; 10 october 1993.

- Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atención a la Salud; Consejo Económico y Social; Naciones Unidas, Ginebra, 1991.

- Compendio Normativo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud; Subsecretaría de Servicios de Salud, México, 1994.

- Carta de Derechos Humanos para personas que padecen una enfermedad mental y que están hospitalizadas. Fundación Mexicana para la Rehabilitación del Enfermo Mental IAP agosto de 1991.

- Trastornos mentales y del comportamiento, Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.

14. Observancia

14.1. La vigilancia y aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los Gobiernos de las Entidades Federativas en sus respectivos ámbitos de competencia.

15. Vigencia

15.1. La presente Norma Oficial Mexicana, entrará en vigor en los plazos que se señalan, contados a partir del día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación:

Un año para el Distrito Federal, dos años para los estados de Baja California Sur, Coahuila, Colima, Nuevo León, Oaxaca, San Luis Potosí y Sinaloa y tres años para el resto de las entidades federativas.

México, D.F., a 15 de noviembre de 1995.- El Director General de Regulación de los Servicios de Salud, Héctor Fernández Varela.- Rúbrica.

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“C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O”

Yo............................................................................................................... , quien firmo El consentimiento y acepto recibir la administración de un curso de terapia electroconvulsiva (TEC), afirmo que se me ha explicado en qué consiste, el propósito y como será efectuado dicho tratamiento. Se me han aclarado amplia y suficientemente las dudas que me han surgido, así como a mi familiar responsable, rubrico además que conozco los derechos generales de los pacientes y estoy de acuerdo que el manejo que se me ha dado cumple con dichos requisitos. También consiento en la administración de anestesia, relajación muscular para este propósito. Entiendo que el tratamiento será administrado por personal del equipo de trabajo de psiquiatras del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.

Fecha……………………………… Firma:………………………………………….

Información proporcionada y firma de consentimiento por parte del familiar responsable:

Yo……………………………………………………………………………., quien firmo de enterado sobre la información proporcionada de la TEC para mi ………………………. (tipo de relación familiar) El Sr. (a)………………………………………… de quien al momento de la presente hospitalización funjo como familiar responsable, entiendo de que se trata dicho procedimiento, así como las posibles complicaciones que abajo se mencionan, y rubrico que se me ha aclarado a satisfacción todas mis dudas y se me han explicado en palabras que he comprendido adecuadamente, y que dichos procedimientos cumplen con los derechos generales de los pacientes.

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍAManuel Velasco Suárez

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTEPACIENTE:REGISTRO:DIRECCIÓN:

TELÉFONO: RELIGIÓN: ESTADO CIVIL: FAMILIAR RESPONSABLE:

FECHA.

EDAD:ESCOLARIDAD:FECHA DE NECIMIENTO

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Posibles complicaciones de la TEC

Apnea prolongada

Convulsión prolongada. La convulsión adecuada dura 25 segundos, cuando ésta alcanza los 180, debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusión posictal y alteraciones de la memoria.

Confusión. La aplicación de TEC bilateral y con estimulación sinusoidal, favorece la aparición de cuadros confusionales. En la mayoría de los pacientes la orientación se restablece en los 45 minutos pos TEC.

Arritmias. Aparecen en un 30% de los pacientes tratados con TEC. Las arritmias letales suelen estar asociadas a patología cardíaca previa, a la digitalización y/o a alteraciones del ECG.

Euforia. Se asocia a un cuadro confusional excitatorio, que aparece en el 10% de los pacientes en el primer ES y rara vez repite o a cuadros francos de manía o hipomanía en pacientes afectivos, que puede obligar a suspender la TEC.

Dolor posconvulsivo. Dolor muscular en extremidades, secundario a fasciculaciones o a la administración de succinilcolina.

Convulsiones tardías. Se desconoce el mecanismo implicado, aunque se postulan diferentes posibilidades, este tipo de convulsiones parecen depender de factores extra-TEC, donde los fármacos actúan como reductor del umbral convulsivo los cuales son decisivos.

Alteraciones cognitivas. La TEC induce disfunción cerebral aguda y disfunción cerebral de duración relativa (semanas-meses). La aplicación bilateral de la TEC, incrementa la intensidad y duración de las alteraciones cognitivas, en particular mnésicas. Esta afectación si bien puede ser duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendiéndose a otras facultades. Por otro lado, la TEC reduce las disfunciones cognitivas de las pseudodemencias, mejora las funciones mnésicas de los pacientes deprimidos y reduce las alteraciones cognitivas de los cuadros psicóticos agudos.

Reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos anestésicos. Una minoría de los pacientes pueden presentar reacciones adversas a los medicamentos anestésicos y miorrelajantes, llegando a producirse importantes reacciones cutáneas e incluso hipotensión y choque analfiláctico e incluso la muerte.

Exacerbación de los síntomas motores. Durante la descontinuación de los medicamentos se pueden exacerbar los síntomas motores como rigidez, temblor, distonia, alteraciones de la marcha, lo cual puede ocasionar importante discapacidad al paciente.

UNA VEZ QUE SE ME HA EXPLICADO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES Y BENEFICIOS DE RECIBIR LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Y DE ENTREGARME ESTA DOCUMENTACIÓN DE FORMA ESCRITA, ACEPTO RECIBIR DICHO TRATAMIENTO.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

NOMBRE Y FIRMA DELMÉDICO TRATANTE

NOMBRE Y FIRMATESTIGO I

NOMBRE Y FIRMA FAMILIARRESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMATESTIGO II

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