Protocolo de seguimiento para enfermedad orina olor a jarabe de arce

VERONICA CORNEJO E., GABRIELA CASTRO CH., ELOINA FERNNDEZ G. Introduccin

La enfermedad orina olor a jarabe de arce (MSUD) es una alteracin en la va

catablica de los aminocidos de cadena ramificada: Valina, Isoleucina y Leucina

(VIL), debido a la deficiencia del complejo enzimtico deshidrogenasa responsable de

la decarboxilacin oxidativa de los aminocidos de cadena ramificada, el cual es

dependiente de tiamina (1). La herencia es autosmica recesiva con una incidencia en pases latinos de 1:60.000

recin nacidos vivos (2).

El defecto metablico se caracteriza por un aumento en los niveles plasmticos de los 3

aminocidos comprometidos y de aloisoleucina. Sin embargo, el metabolito de mayor

neurotxicidad es el cido -cetoisocaproico derivado del aminocido leucina, por lo

que el tratamiento nutricional se basa en la restriccin de este aminocido cetognico, si

el tratamiento no se lleva a cabo de manera estricta se produce dao neurolgico severo

o riesgo vital. As mismo, se deben suplementar en forma libre los aminocidos valina e

isoleucina, ya que por ser aminocidos neoglucognicos presentan valores

habitualmente bajo rango de normalidad. Esta suplementacin no solo permite

reestablecer el balance de aminocidos neutros, sino, que tambin crear un efecto

competitivo con la leucina por el transportador a travs de la barrera hematoenceflica

(1).

Objetivo tratamiento dietoteraputico

Durante la fase descompensatoria los objetivos son: restablecer balance metablico,

disminuir el valor de leucina, evitar catabolismo proteico endgeno y favorecer

anabolismo. Y en perodo crnico es mantener niveles plasmticos de leucina en rangos

adecuados, evitar deficiencia de valina e isoleucina y promover adecuado crecimiento y

desarrollo.

Metas del control metablico

Niveles plasmticos de leucina: durante el seguimiento debe mantenerse en rangos de

50 a 200 uM/l. Valores inferir a 50 uM/l inducen catabolismo proteico endgeno.

Niveles plasmticos de Valina e Isoleucina: mantener siempre en rangos mximos, ya

que de esa forma se previene el ingreso de leucina al cerebro, especialmente durante

descompensaciones (Tabla 1). Los niveles de estos aminocidos deben ser obtenidos en

muestra de sangre tomadas 2 4 horas postprandiales.

Tabla 1. Niveles plasmticos de valina, isoleucina y leucina en nios con enfermedad de la orina olor a jarabe de arce en tratamiento nutricional.

Aminocido uM/L mg/dl

Valina 130 - 400 1,5 4,6

Isoleucina 50 300 0,6 2,8

Leucina 50 200 0,6 2,6

Aloisoleucina 0,0 0,0 0,0 0,0

Alanina 275 450 0,7 4,0

Prescripcin nutricional fase aguda

Se inicia aunque no haya diagnstico confirmado. Suspensin de lactancia materna o frmula maternizada. Iniciar aporte de caloras (120 150 kcal/kg) va parenteral, enteral u oral segn tolerancia y estado general del paciente. Por va parenteral, se utiliza glucosa y lpidos

va central. Si hay hiperglicemia usar insulina.

La frmula libre de VIL se introduce a las 48 a 72 de haber suspendido las protenas, con el requerimiento mnimo de protenas (Tabla 2), indicando 1/3 del total

de la frmula especial correspondiente al requerimiento proteico establecido y

aumentndola progresivamente hasta llegar al total de la indicacin segn tolerancia del

nio.

Iniciar suplementacin de L-valina y L-isoleucina en forma libre, aportando la cantidad correspondiente al rango inferior de cada aminocido (Tabla 2).

La prescripcin de leucina se inicia cuando valor ha descendido bajo 200 uM/l y se introduce en lo posible a partir de leche materna o frmula maternizada (3).

Tabla 2. Recomendaciones de nutrientes en enfermedad de orina olor a jarabe de arce

edad (meses)

valina mg/kg/da

isoleucina mg/kg/da

leucina mg/kg/da

protena g/kg/da

caloras cal/kg/da

0 < 3 42 - 70 36 60 60 100 3.5 - 3.0 145 - 95

3 < 6 35 - 60 30 50 50 - 85 3.5 - 3.0 145 - 95

6 < 9 28 - 50 25 40 40 - 70 3.0 - 2.5 135 - 80

9 < 12 21 - 38 18 33 30 - 55 3.0 - 2.5 135 - 80

aos mg/da mg/da mg/da gr/da kcal/da

1 4 190400 165-325 275-535 >30 1.300

4 7 250-490 215-420 360-695 >35 1.700

7 - 11 285-550 245-470 410-785 >40 2.400

mujeres

11 - 15 385-520 330-445 550-740 >50 1500-3000

15 - 19 385-520 330-445 550-740 >55 1200-3000

> 19 420-650 300-450 400-620 >60 1400-2500

hombres

11 - 15 375-505 325-435 540-720 >55 2000-3700

15 - 19 495-665 425-570 705-945 >65 2100-3900

> 19 560-800 575-700 800-1100 >70 2000-3300

Prescripcin nutricional en seguimiento

Leucina: se basa en las recomendaciones establecidas segn edad (Tabla 2), iniciando la prescripcin con el valor mnimo recomendado. La deficiencia de leucina

produce: irritabilidad, apata, disminucin del apetito, prdida de peso o de detencin en

la ganancia del mismo, disminucin en los niveles plasmticos del aminocido e

incremento en los niveles de: isoleucina, metionina, serina, treonina y valina. Cada

cambio en la alimentacin, va seguido de una determinacin de los niveles de leucina,

para poder evaluar el impacto bioqumico del cambio dietario.

Isoleucina y valina: la prescripcin de ambos aminocidos se establece segn recomendacin (Tabla 2). Se sugiere mantener los niveles plasmticos de isoleucina y

valina en rangos superiores (Tabla 1), para prevenir deficiencias y competir por el

ingreso a travs de la barrera hematoenceflica (2).

Protenas: 2.5 gr/kg/da provenientes solo de la frmula especial sin VIL. Una vez que los niveles de leucina han disminuidos a rangos recomendados, el aporte proteico

proviene de la frmula especial sin VIL ms leche materna o frmula maternizada. Se

usa el mismo mtodo que en PKU neonatal (4). Luego del ao, el 70 a 90% del total de

protena proviene solo de la frmula sin VIL.

Energa: debe asegurar un adecuado crecimiento reflejndose en parmetros antropomtricos en rangos de normalidad. Durante los primeros 12 meses de vida, el

aporte calrico flucta entre 100-120 kcal/kg/da. A partir del ao de vida las

recomendaciones de energa se basan en las RDIs ajustndolas al estado nutricional de

cada nio. Una inadecuada ingesta de energa induce detencin del crecimiento o

prdida de peso, disminucin de los niveles de transferrina plasmtica y aumento del

nivel plasmtico de leucina como resultado del catabolismo proteico endgeno (5).

Lquidos: en los primeros meses de vida se establece de acuerdo a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 150 ml/kg/da, lo que

corresponde a 1.5 ml por calora ingerida. En los nios y adultos se mantiene una

relacin de 1 ml por calora ingerida. Los requerimientos de lquidos se elevan bajo

episodios de aumento en la temperatura corporal, vmitos o diarrea (1).

Suplementacin de tiamina: desde el diagnstico y en todas las formas de presentacin de MSUD, se debe suplementar con tiamina en dosis de 50 100 mg/da

(1).

Osmolaridad de la frmula: lactantes < 450 mosm/l, en nios < 750 mosm/l y adultos < 1000 mosm/l. Si la osmolaridad excede la recomendacin se producen

alteraciones gastrointestinales como: vmitos, diarrea o distensin abdominal (5).

Indicacin de leucina en los primeros 5 meses de vida

Al quinto mes de vida se inicia la alimentacin slida, para ello se debe restar de la ingesta diaria de leucina 50 mg del aminocido que sern aportados por una colacin de

media maana a base de frutas (papillas y jugos), en un volumen tal que sustituya una

toma de leche. Ensear a la madre a calcular la leucina de los alimentos, elemento

bsico para mantener un control metablico adecuado (6).

En cada control realizar registro de 24 hrs y determinar ingesta de leucina. La educacin nutricional se enfoca en establecer buenos hbitos desde un inicio. Variar la dieta del lactante ofreciendo todo tipo de frutas y mezclas de ellas, para lograr

introducir la mayor cantidad de sabores y texturas, ya que la alimentacin futura de

estos nios se basa en frutas y verduras.

Indicacin de leucina desde los 6 meses de vida

A los 6 meses se introduce la primera comida en sustitucin a una toma de leche. De la prescripcin total de leucina, se dejarn 150 mg de leucina para verduras, cereales y frutas.

Se revisa el clculo de leucina de los alimentos y se ensea a preparar minutas semanales.

Indicacin de leucina desde los 8 meses de vida

Al octavo mes se indica la segunda comida, lo que implica reducir el aporte de leucina proveniente de leche materna o maternizada, para aumentar la leucina

proveniente de alimentos (vegetales y frutas). En promedio se indican 250 mg de

leucina al da.

Indicacin de leucina a partir del primer ao de vida Se mantiene esquema de dos comidas, una colacin de maana y 3 tomas de frmula, ya que el fraccionamiento de sta mejora la absorcin de los aminocidos

suministrados.

Durante episodios que impliquen estrs metablico, como vacunacin, fiebre y presencia de enfermedad, reducir la ingesta de leucina (Tabla 3).

Tabla 3. Prescripcin de ingesta de leucina segn niveles plasmticos del aminocido

niveles plasmticos de leucina mtodo de inhibicin bacteriana

mg/dl (uM/l)

prescripcin de ingesta de leucina

> 10 ( > 760 ) suspensin 100% 8 10 (608 - 760) suspender 100% 6 8 (456 - 608) disminuir 50% de ingesta 4 6 (304 - 456) disminuir 30% de ingesta 2 4 (152 - 304) disminuir 20% de ingesta

2 ( 152 ) aumentar 30 mg < 2 ( < 152 ) aumentar 50 mg

Indicacin nutricional durante episodios de estrs fisiolgico

Dependiendo del valor de leucina se debe reducir la ingesta de leucina. Si valores no sobrepasan los los 2 a 4 mg/dl (152 304 uM/l) se debe reducir la ingesta de leucina en

un 20%.

Si el nivel plasmtico de leucina se encuentra 8 mg/dl (608 uM/l), suspender aporte de leucina, mantener ingesta de la frmula sin VIL enriquecida. Se reestablece la

ingesta de leucina una vez que el nivel plasmtico desciende bajo 200 uM/l (Tabla 3).

El esquema de vacunacin se debe cumplir segn las normas Ministeriales. Se proceder a vacunar siempre que el valor de leucina este bajo 2 mg/dl (< 200 uM/l).

Por la restriccin de leucina, se debe aumentar en 10% el aporte de energa, para fomentar anabolismo y evitar catabolismo (maltosa dextrina, aceite vegetal etc.).

Mantener un adecuado nivel de hidratacin y balance electroltico, empleando sales de rehidratacin oral cuando corresponda.

Control bioqumico

Monitoreo del nivel plasmtico de leucina: semanalmente desde el diagnstico hasta los

6 meses de edad, luego cada 15 das o 1 vez al mes. Medir cetocidos en orina con el

reactivo 2-4 dinitrofenilhidrazina o ketostix, su positividad indica valores elevados de

leucina, pero ambos mtodos son sensibles desde valore de leucina sobre 360 uM/l.

Control de laboratorios

Se evaluaran una vez al ao: perfil bioqumico, perfil lipdico y hemograma como

exmenes de rutina (7).

Educacin

En cada consulta se debe realiza educacin nutricional a la madre y ncleo familiar

sobre la importancia de mantener una adecuada adherencia al tratamiento en trminos

de lograr un buen control metablico que permita evitar la descompensacin

metablica.

Referencias 1 COLOMBO, M., CORNEJO, V., RAIMANN, E., Errores innatos del metabolismo de los aminocidos en Errores innatos del metabolismo del nio, editoras Colombo M, Cornejo V, Raimann E. Editorial Universitaria, Santiago, Chile, 2003, 3: 79-103. 2 MORTON, D.H., STRAUSS, K.A., ROBINSON, D.L., PUFFENBERGER, E.G., KELLEY, R.L., Diagnosis and treatment of maple syrup urine disease: a study of 36 patients, en Pediatrics, 2002, 109(6), 999-1008. 3 HOFFMANN, B., HELBLING, C., SCHADEWALDT, P., WENDEL, U., Impact of longitudinal plasma leucine levels on the intellectual outcome in patients with classic MSUD, en Pediatric Research, 2006, 59(1), 17-20. 4 MACDONALD, A., DEPONDT, E., EVANS, S., DALY, A., HENDRIKSZ, C., CHAKRAPANI, A., SAUDUBRAY J.M., Breast feeding in IMD, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2006, 29, 299-303. 5 ACOSTA, P., YANNICELLI, S., Urea Cycle Disorders en Nutrition support protocols. 4ta edicion. 2001. Protocol 24. 2001: 418-431. 6 CASTRO G. Confeccin de un instrumento nutricional para el tratamiento de la Enfermedad Orina Olor a Jarabe de Arce Stgo 2005. 7 BARSCHAK, A., MARCHESAN C., SITTA, A., DEON M., GIUGLIANI, R., WAJNER, M., VARGAS, C., Maple syrup urine disease in treated patients: Biochemical and oxidative stress profiles, en Clinical Biochemistry, 2008, 42, 317-324.