MANEJO DE FIEBRE SIN FOCO EN URGENCIAS EN NIÑOS MENORES

DE 36 MESES

Roi Piñeiro Pérez

Servicio de Pediatría

Mayo de 2013

FIEBRE: Temperatura rectal 38ºC; la temperatura axilar tiene una menor sensibilidad. La fiebre no

termometrada tiene buena correlación con la presencia real de fiebre y debe ser aceptada en la valoración del niño, aunque lo ideal es confirmarla en urgencias. En neonatos uno de los motivos más frecuentes de fiebre es el sobrecalentamiento.

FIEBRE SIN FOCO: Síndrome febril agudo, de evolución inferior a 72 horas, en el que no puede establecerse el origen del mismo después de una anamnesis y exploración física detalladas. La hiperemia orofaringea y la

rinorrea serosa leve no deben considerarse un foco. BACTERIEMIA: Presencia de bacterias en sangre.

BACTERIEMIA OCULTA (B.O.): Presencia de bacterias en sangre en el hemocultivo de un niño con buen estado general, febril, asintomático y sin foco de infección, salvo otitis media aguda o infección de vías

respiratorias altas. INFECCION BACTERIANA GRAVE (IBG): Incluye meningitis bacteriana, sepsis/bacteriemia, neumonía

bacteriana, osteomielitis, artritis, infección de partes blandas, ITU y enteritis bacteriana en < 3 meses. SEPSIS: Bacteriemia asociada a enfermedad sistémica grave caracterizada por:

- Temperatura >38ºC o < 36ºC. - Taquicardia.

- Taquipnea. - Leucocitosis con desviación izquierda o leucopenia.

DEFICIONES

ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL

ESCALA DE YIOS (lactantes pequeños)

Afectación del estado general 7

1 punto (Normal)

3 puntos (Alteración

moderada)

5 puntos (Alteración

severa)

Esfuerzo Respiratorio

Normal Compromiso respiratorio (FR > 60

rpm, tiraje o quejido)

Dificultad respiratoria grave,

esfuerzo inadecuado, apnea, fallo

respiratorio

Perfusión periférica

Sonrosado, extremidades calientes

Extremidades frías, moteadas

Palidez, signos de shock

Actitud Sonríe, sin irritabilidad

Irritable, fácil consuelo

Irritable, inconsolable

ESCALA DE YALE (lactantes > 2 meses)

Puntuación 10 indican afectación del estado general.

Puntuación 16 sugieren procesos graves

1 punto

(Normal) 3 puntos

(Alteración

moderada)

5 puntos (Alteración

grave)

Calidad del

llanto

Fuerte con tono

normal, o contento sin llorar

Quejumbroso o

sollozando

Llanto débil o

llanto con tono alto

Reacción ante los padres

Llora brevemente o está contento, sin llorar

Deja de llorar para empezar inmediatamente de

nuevo

Llanto continuo, apenas

responde

Variación del estado general

Se mantiene despierto. Si se duerme, se

despierta con pequeños estímulos

rápidamente

Cierra los ojos brevemente, luego se despierta o

precisa un estímulo prolongado para despertarse

No puede dormir o no se despierta

Color Rosado Extremidades

pálidas o acrocianosis

Pálido,

cianótico, moteado o grisáceo

Hidratación Piel y ojos normales con

mucosas húmedas

Piel y ojos normales con la

boca ligeramente seca

Piel pastosa con pliegue

positivo y mucosas secas y /u

ojos hundidos

Respuesta a estímulos sociales

Sonríe o está alerta

Sonríe o está alerta brevemente

No sonríe, cara ansiosa o inexpresiva o no está

alerta

La fiebre es el principal motivo de consulta en los Servicios de Urgencias Pediátricos tanto hospitalarios como en atención primaria. La causa más frecuente de fiebre en la infancia es vírica, pero siempre hay que tener en cuenta que los niños menores de 3 años tienen un

sistema inmunitario inmaduro que les impide formar anticuerpos contra Ag polisacáridos y además localizan mal la infección por lo que en este rango de edad es más frecuente la enfermedad bacteriana.

El riesgo de que un niño con FSF desarrolle una IBG varía según la edad (datos previos a VCN13):

- < 1m: 7,5-12,5% - < 3m: 5-10% - 3-36m: < 2 %

- > 36m: similar al adulto. Por esto, los protocolos para la evaluación y el tratamiento de los niños con FSF suelen

establecer recomendaciones según los siguientes rangos de edad:

En < 1 m la apariencia de buen estado general y la ausencia de fiebre > 38º C no implica que no exista infección bacteriana severa. Ante < 1 m con Tª > 38º C axilar se debe siempre confirmar la fiebre: desnudar al niño, dejarlo en una camilla tumbado durante 10’ y medir la Tª rectal

Aunque existen numerosas guías y protocolos de actuación, no hay acuerdo unánime sobre cómo actuar en los casos de lactantes que consultan por FSF.

Se sabe que la vacuna contra el Haemophilus tipo B y las nuevas vacunas antineumocócicas han reducido notablemente la incidencia de BO e IBG en lactantes, sobre todo a las 3 semanas

de la administración de las vacunas de los 2 meses. Sin embargo los protocolos para el manejo de la FSF en lactantes continúan siendo agresivos, sometiendo a muchos niños a pruebas complementarias y tratamientos antibióticos que no precisan. El objetivo sigue siendo el mismo,

asegurar VPN cercanos al 100% a pesar de VPP bajos, es decir, tratar innecesariamente a muchos lactantes a cambio de no dejar sin tratamiento a aquel que realmente lo precise.

<1m

1-3 m

3-36m

INTRODUCCIÓN

TODO LACTANTE FEBRIL SIN FOCALIDAD, QUE PRESENTE UNA TEMPERATURA ELEVADA (≥ 40º C) Y ESCASO TIEMPO DE EVOLUCIÓN (≤ 4H) DESDE EL INICIO DE LA FIEBRE DEBE SER OBSERVADO AL MENOS HASTA CUMPLIR 4-6 HORAS DESDE EL

COMIENZO DEL CUADRO FEBRIL

Leucocitos y la importancia de fórmula manual: – La leucocitosis ≥15000/mm3 ↑ el riesgo de bacteriemia (S 70-85%, E 55-75%). – La leucopenia <5000/mm3 ↑ el riesgo de IBG y es un factor de mal pronóstico en

la sepsis. – La neutrofilia absoluta >10000/mm3 ↑ el riesgo de IBG.

– La desviación izquierda (Cayados en sangre periférica > 1500/mm3 en < 3 meses o > 500/mm3 en > 3 meses) ↑ el riesgo de IBG y BO.

– El índice cayados/neutrófilos maduros: >0,2 (>0,12 en 4 primeras semans de vida) es un indicador de IBG.

– La fórmula automática (Coulter) es fiable y tiene un margen de error muy bajo (1%), pero no es capaz de clasificar células inmaduras o identificar anomalías morfológicas. En neonatos y lactantes pequeños, los cayados pueden ser mal

identificados como monocitos y/o linfocitos. La fórmula manual tiene un margen de error muy variable (1-20%), en función de la experiencia del hematólogo, pero permite identificar los cayados.

PCR:

– Es un reactante de fase aguda sintetizado por el hígado durante los procesos

infecciosos o inflamatorios. – Su concentración es dependiente del tiempo: más fiable si > 12 h de fiebre. – Se produce a las 4-6 horas del inicio del proceso y se duplica cada 8 horas

antes de alcanzar su pico máximo alrededor de las 24-36 horas. – Poco específico: 20% de las infecciones víricas pueden elevar la PCR por encima

de 40 mg/L (Influenza y adenovirus incluso >100 mg/L). Las conectivopatías y otros procesos inflmatorios también pueden elevarla

– El VPN para IBG en > de 3 meses con FSF y PCR < 40 mg/L es >90%. (S 70%, E

80%), la S disminuye al 45% si utilizamos 80 mg/L como punto de corte. PCT:

– Se considera un marcador más específico y precoz que la PCR. – Comienza a elevarse a las 2 horas del proceso febril, con un pico máximo a

las 12-24 horas de inicio de la fiebre.

– Se eleva poco en las infecciones virales, y puede alcanzar valores muy elevados en las infecciones bacterianas invasivas.

– Elevación transitoria durante los 3 primeros días de vida, por lo que a esta

edad no es útil. – ≤ 0,5 ng/mL: sugestivo de infección vírica. >0,5 ng/mL: sugestivo de

infección bacteriana. >2 ng/mL: muy sugestiva de IBG.

Orina: – Nitritos positivos ↑ riesgo ITU (S:50%, E:98%). – Leucocituria: >5-10 leucos campo ↑ riesgo ITU (S:77%, E:89%).

SOBRE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Qué tratamos ¿niños o analíticas? Los hallazgos patológicos que podemos encontrar a la exploración durante el inicio de una IBG son inversamente proporcionales a la edad del paciente. De momento, con los

protocolos existentes en la actualidad, parece más prudente guiarse por los datos analíticos en <1 mes que por los datos exclusivamente clínicos, a pesar de que con

ello podamos tratar innecesariamente a lactantes con infecciones víricas.

El mismo razonamiento es válido para < 3 meses.

A partir de dicha edad, en niños bien vacunados, los hallazgos clínicos son más fiables y el juicio clínico debe individualizarse junto con los datos analíticos.

Deben evitarse juicios diagnósticos puesto que nos encontramos ante síndromes febriles sin causa aparente. No son IRVA ni CVA ni FAA.

** RX tórax indicada si:

- Clínica respiratoria: taquipnea, sat O2< 95% - Leucocitosis > 20.000/ mm3 o PCR > 50 mg/L

LACTANTE < 1 MES

Buen estado general

(YIOS < 7)

Afectación estado general

(YIOS 7)

Test de sepsis:

Hemograma con FÓRMULA MANUAL

Marcadores de respuesta inflamatoria: PCR, PCT.

Hemocultivo

Sedimento de orina, Gram y

urocultivo por sondaje Punción lumbar: análisis

citoquímico, cultivo y Gram Valorar radiografía de

tórax**

INGRESO

Antibioterapia intravenosa: - Ampicilina:

< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h 7 días: 200 mg/kg/día c/6h

- Cefotaxima:

< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h 7 días: 150 mg/kg/día c/8h

Neonato < 15 días Neonato 15-30 días

Test de sepsis

INGRESO

Hemograma con FÓRMULA MANUAL

Marcadores de respuesta inflamatoria: PCR, PCT.

Hemocultivo Sedimento de orina, Gram y

urocultivo por sondaje Si síntomas respiratorios:

valorar Rx tórax** Si época epidémica:

Test rápido Influenza Test VRS Test adenovirus

Si datos analíticos normales* - Ingreso sin antibioterapia

- Repetir en 12-24 horas, si todo normal = falsa sospecha de sepsis

Si Rx tórax alterada - Protocolo neumonía

Antibioterapia intravenosa Si punción lumbar normal:

- Ampicilina:

< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h 7 días: 200 mg/kg/día c/6h

- Gentamicina: 5 mg/kg/día c/24h

Si punción lumbar alterada o traumática: - Ampicilina:

< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h 7 días: 200 mg/kg/día c/6h

- Cefotaxima:

< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h

7 días: 150 mg/kg/día c/8h

Datos analíticos anormales*:

- Punción lumbar - Ingreso y antibioterapia intravenosa

ESTABLE

NO SI

* Datos analíticos anormales: - Leucocitos < 5.000 y > 15.000 / mm3 - PMN > 10.000 / mm3

- Cayados > 1.500 / mm3 - Índice Cay/N maduros > 0,12 - PCR > 30 mg/L - PCT> 0,5 ng/mL

- Sedimento orina > 5-10 leucocitos/campo y nitritos positivos

CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ROCHESTER (VPN 99%) - Criterios clínicos:

- Niños previamente sanos, a término, sin patología de base, sin ingresos ni tratamiento antibiótico previo - Sin aspecto séptico - Sin signos clínicos de infección local (excepto OMA)

- Criterios analíticos: - Leucocitos entre 5000 - 15000/ mm3, Cayados < 1500/ mm3, Índice Cay/N maduros < 0,2 - PCR < 30 mg/L, PCT ≤ 0,5 ng/mL.

- Orina: < 5-10 leucos por campo, o tira reactiva sin nitritos ni esterasa leucocitaria, y gram en orina negativo

ESTABLE

LACTANTE ENTRE 1 Y 3 MESES

Buen estado general,

YIOS<7 y cumple criterios clínicos de bajo riesgo de

Rochester

Afectación estado

general, YIOS 7 o no

cumple criterios clínicos de bajo riesgo de Rochester

O2 + VVP Test de sepsis

INGRESO

Hemograma con FÓRMULA MANUAL Marcadores de respuesta inflamatoria: PCR, PCT

Sedimento de orina, Gram y urocultivo por sondaje

Valorar radiografía de tórax** Valorar hemocultivo

Si época epidémica: Test rápido Influenza, VRS, adenovirus

Si datos analíticos

normales: - Ingreso para observación sin

antibióticos VS - Alta hospitalaria con

antitérmicos*

Si RX tórax alterada: - Protocolo neumonía

Si datos analíticos

anormales: - Punción lumbar, ingreso y

antibioterapia intravenosa

Antibioterapia intravenosa

Si punción lumbar normal: - Ampicilina: 200 mg/kg/día c/6h

- Gentamicina: 5 mg/kg/día c/24h

Si punción lumbar alterada/ hemorrágica o afectación

estado general: - Ampicilina: 200 mg/kg/día c/6h

- Cefotaxima: 200 mg/kg/día c/6h

NO SI

*CRITERIOS ALTA HOSPITALARIA:

- Padres conformes y fiables. - Explicación de signos a vigilar - Posibilidad de:

. Acceso rápido a un hospital

. Contacto telefónico para resultado de hemocultivo. . Control por pediatra en 24 h.

** RX tórax indicada si: - Clínica respiratoria: taquipnea, sat O2< 95% - Leucocitosis > 20.000/ mm3 o PCR > 50 mg/L

Buen estado

general

Si alterado:

- Seguir protocolo de ITU Si normal:

- Alta a domicilio con antitérmicos y control por su pediatra

- En <24 meses, si Tª >39,5ºC valorar influenza/VRS/

adenovirus si época epidémica.

Si Tª 39 -40ºC ≥ 3 semanas desde la

vacunación de los 4 meses (VCN y Hib).

Screening orina*

Hemograma con FÓRMULA MANUAL

PCR, PCT Screening orina*

Valorar hemocultivo

Si Tª 40ºC

Si sedimento de orina patológico:

- Protocolo de ITU

Si una de las siguientes: - Leucocitos 20.000

- Neutrófilos totales 10.000

- Cayados > 500

- Índice Cayados/Seg 0,2 - PCR > 50 mg/l

Valorar

RX tórax

Amoxicilina

(80 mg/kg/día) o

Ceftriaxona IM

(50 mg/kg/dosis) Control por su pediatra 24 h

Protocolo

neumonía

Si pruebas normales:

- Alta con antitérmicos y control por su pediatra en 24 horas

Normal o no

realizada

Si Tª < 39º:

- Alta domiciliaria con antitérmicos y control por su pediatra. - Volver si empeora el estado general o

fiebre > 72 horas

Afectación estado general

(YALE ≥ 10) O2 + VVP Test de sepsis

INGRESO

Cefotaxima 200 mg/kg/día c/6h

Alterada

Si época epidémica: Influenza/VRS/adenovirus

Negativo

Positivo

LACTANTE ENTRE 3 Y 36 MESES

Valorar screening de orina*

- Alta con antitérmicos y control por su pediatra en 24 horas

SI

NO

* Screening de orina:

- En niñas < 2 años y niños < 1 año - < 6m siempre sondaje - > 6m tira por bolsa

(si alt UC por sondaje)