I. NOMBRE Y CÓDIGO

Protocolo de Manejo de Embarazo EctópicoCIE 10: O009, O001, O002, O008

II. DEFINICIÓN

Embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterinaEmbarazo heterotópico: presencia de un embarazo ectópico y de otro implantado en cavidad uterina.

UbicaciónTubarico 95% Ampular 70%

Itsmico 12%Fímbrico 11.1%Intersticial 2.4 %

Ovarico 3.2%Abdominal 1.3%Cervical <1 %

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Historia de embarazo ectópico previoCirugía tubaria previaBloqueo tubarioPatología tubariaExposición in utero a dietilestilbestrolUso actual de DIU

IV. CUADRO CLÍNICO

Dolor abdominal, amenorrea, sangrado vaginalRebote abdominal, dolor anexial, masa palpableTaquicardia, ortostatismo.

V. DIAGNÓSTICO

En base a anamnesis, examen clínico, ecografía transvaginal y nivel sérico de gonadotropina coriónica humana (hGC).

Diagnóstico diferencialCuerpo lúteo hemorrágicoQuiste anexial complicadoEPIApendicitis AgudaAmenaza de Aborto

VI. EXÁMENES AUXILIARES

Ecografía Transvaginal: en búsqueda de gestación intraútero, debe verse saco gestacional a las 5.5 semanas de la última menstruación

B hGC: con quimioluminicenciazona discriminatoria: el nivel en el cual una gestación intrauterina deberia verse. Con una ecografía transabdominal es de 6500 mIU/mL, con una transvaginal es mayor de 2500 mIU/mL. El límite inferior de incremento del nivel de HGC en una gestación normal es del 53% en dos días.Biopsia Endometrial: buscar presencia de vellosidades coriales (aborto) o fenómeno de Arias Estela (embarazo ectópico)Culdocentesis: si sospecha de hemoperitoneo por EE complicado.

VII. MANEJO

El objetivo fundamental, es llegar al diagnóstico antes de que este se complique Examen físico detallado Hospitalización Monitoreo de funciones vitales Permeabilizar via EV Exámenes auxiliares:

o Hematocrito seriadoo Hemoglobinao Hemogramao Grupo sanguíneo y Rho Sedimento urinarioo B hGCo Ultrasonido transvaginal

TRATAMIENTOEmbarazo ectópico complicado: laparotomía exploratoria: salpinguectomía total o parcialEmbarazo Ectópico no complicado

A) Tratamiento MédicoCriterios: - deseo de fertilidad futura- tumoración menor de 3.5 cm- paciente hemodinámicamente estable- hemoperitoneo menor de 100 ml- Actividad cardíaca embrionaria ausente- B hGC menor de 5000 mUI/mLEsquema:

Día0: dosar B hGC, US TV, Hma, perfil de coagulación, perfil hepáticoDia 1: metrotexate 50 mg/m2 VIMDía 4: US, B hGC,Día 7: US, B hGC, debe disminuir 15%, sino administrar nueva dosis,

medir Hma, p de coagulación, p hepático.

Repetir US hasta que desaparezca distensión tubariaAnte descompensación hemodinámica o intenso dolor laparotomíaRepetir B hGC 2 veces por semana hasta que los niveles esten por debajo

de 5 mUI/mL

B) Expectante: si B hGC es menor de 175 mUI/mL, seguimiento con US y B hGC cada 3 días C) Tratamiento quirúrgico Conservador: Laparoscopía o Laparotomía- Salpingotomía lineal- Salpingostomía- Resección segmanetaria- OrdeñamientoDosar B hGC una semana luego de cirugía, si los niveles se mantienen o elevan se diagnostica embarazo ectópico persistente: Administrar metrotexate

VIII. COMPLICACIONES

Shock hipovolémico: transfundir cristaloides, coloides o paquetes globulares deacuerdo a criterio clínico.

Embarazo ectópico persistente: metrotexate

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Se refiere a paciente cuando no se cuenta con sala de operaciones.Contrarreferencia luego de control post operatorio de consulta externa.

X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO EMBARAZO ECTÓPICO

US: ultrasonido; EE: Embarazo ectópico; GIU: gestación intrauterina; CPN: control prenatal; D&C: dilatación y curetaje; B HGC: beta gonadotropina coriónica; ZD: Zona discriminatoria; VC: vellocidades coriónicas

Gestante con dolor abdominal y ginecorragia

ULTRASONIDO (US)

EE NO DIAGNOSTICO GIU VIABLE

TRATAR

B Hgc > ZD B Hgc < ZD

CPN D&C

US

D&C LAPAROSCOPIA

-VC +VC

TRATAR EE NO EE

B Hgc SERIADA

AUMENTO NORMAL

CAIDA NORMAL

AUMENTO ANORMAL

US siB hGC>DZ

GIU ANORMAL

EE

NO DIAGNOSTICO

GIU ANORMAL

MONITOREO CERCANO

RESOLUCION US

GIU VIABLE

D&C

+VC-VC

TRATAR EE

D&C

CPN

NO EE

LAPAROSCOPIA

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) I Liberato V. Mukul, Stephanie B. Teal, Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403–419

2) Protocolo de Manejo Embarazo Ectópico. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Actualización 2006.

3) Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. Chapter 14. Copyright ©2006 The McGraw-Hill Companies. 

4) Katz: Comprehensive Gynecology, 5th ed. Copyright © 2007 Mosby, An Imprint of Elsevier

5) C. Silva, Mary D. Sammel, L Zhou, , C Gracia, et al. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women With Ectopic Pregnancy. (Obstet Gynecol 2006;107:605–10)

6) Beata E. Seeber, Kurt T. Barnhart, Suspected Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:399–413

7) A Lozeau, B Potter. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy.Am Fam Physician 2005;72:1707-14, 1719-20.

XII. ANEXOS

Fig. 1. Possible anatomic sites in ectopic pregnancies.