protocolo de vigilancia en salud pública tuberculosis

Protocolo de Vigilancia en Salud Pública

TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE

Martha Lucía Ospina Martínez Directora General INS

Mancel Enrique Martínez Duran Director Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública

Oscar Eduardo Pacheco García Subdirector de Prevención Vigilancia y Control en Salud Pública

Hernán Quijada Bonilla Subdirector Análisis del Riesgo y Respuesta Inmediata en Salud Pública

DOCUMENTO ELABORADO POR

Santiago Fadul Pérez Profesional especializado Equipo de Micobacterias

Instituto Nacional de Salud INS

DOCUMENTO ACTUALIZADO POR

Santiago Fadul Pérez Profesional especializado

Grupo trasmisibles DVARSP Año 2015 Instituto Nacional de Salud INS

Grupo Enfermedades Transmisibles Equipo de Micobacterias

VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA

PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE|

PRO-R02.053 Versión 03 2016 – 05 – 03 Página 1 de 47

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Contenido 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 2

1.1. Estado del arte ......................................................................................... 10

1.2. Justificación para la vigilancia .................................................................. 12

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS PARA LA VIGILANCIA DEL EVENTO. ............ 13

3. DEFINICIONES OPERATIVAS DE CASOS .................................................. 14

4. FUENTES DE LOS DATOS ........................................................................... 18

4.1. Definición de las fuentes .......................................................................... 18

4.2. Periodicidad de los reportes ..................................................................... 18

4.3. Flujo de información ................................................................................. 20

4.4. Responsabilidades por niveles ................................................................. 21

5. RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS .............................. 22

6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ................................................................. 23

6.1. Indicadores ............................................................................................... 23

7. ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN .................................................................... 30

7.1. ACCIONES INDIVIDUALES ..................................................................... 30

7.2. ACCIÓNES COLECTIVAS ....................................................................... 32

7.3. ACCIONES DE LABORATORIO .............................................................. 35

8. ACCIONES DE ICE (Información, Comunicación y educación). .................... 40

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 41

10. CONTROL DE REVISIONES ......................................................................... 42

11. ANEXOS ........................................................................................................ 43




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1. INTRODUCCIÓN Caracterización epidemiológica

La tuberculosis farmacorresistente (TB FR), en especial, la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (TB MDR) y tuberculosis extensamente resistente (TB XDR), así como otros tipos de resistencia a fármacos antituberculosos, constituyen un problema de salud pública, que amenaza el éxito de la estrategia DOTS, método recomendado por la OMS para el seguimiento al tratamiento y la curación de la tuberculosis, poniendo en peligro la lucha contra la enfermedad a escala mundial (1).

A nivel mundial, en 2014, los datos de las encuestas de resistencia a los medicamentos y la vigilancia permanente de los casos de tuberculosis notificados, sugieren que el 3,3 % de los casos de tuberculosis recién diagnosticados y el 20 % de aquellos previamente tratados tenían tuberculosis resistente a múltiples medicamentos. Se estima que había 480 000 (intervalo: 350 000-610 000) casos nuevos de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos en todo el mundo y aproximadamente 190 000 (intervalo: 130 000-290 000) muertes por tuberculosis resistente a múltiples medicamentos para este mismo año. Se calcula que 300 000 (intervalo: 220 000-370 000) casos tenían tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, más de la mitad de ellos se encontraban en países de la India, China y Federación de Rusa. Un total de 123 000 pacientes con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos o tuberculosis resistentes a rifampicina (TB RR) que eran elegibles para el tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos fueron notificados a nivel mundial, con una mayor proporción en los países de la Región de Europa, Sudáfrica y China. El número de casos de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos y resistentes a rifampicina notificados para el año 2014 fue la misma que en 2013. Siendo los países con mayor incremento India (23 162 - 25 748), China (4 183 - 5 807), la Federación de Rusia (13 521 - 15 585) y Myanmar (1 984 - 3 495) (1).

La proporción de casos nuevos en Europa del Este y Asia Central, se presenta en países con alta carga de TB MDR. Entre los países con reporte de nuevos casos de TB MDR fueron Bielorrusia (34 %), Kazajstán (26 %), Kirguistán (26 %), República de Moldova (24 %), Ucrania (22 %), Uzbekistán (23 %) y Federación de Rusia (19 %). La proporción de casos previamente tratados de tuberculosis que son TB MDR fueron mayores en Bielorrusia (69 %), Estonia (62 %) República de Moldova (62 %), Uzbekistán (62 %), Kazajstán (58 %), Ucrania (56 %), Kirguistán (55 %) y Tayikistán (52%) (1). . En 2014, 111 000 pacientes iniciaron tratamiento tuberculosis resistente a múltiples medicamentos. Esta cifra aumentó un 14 % en comparación con el año 2013. Tres países con alta carga de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos alcanzaron tasas de éxito iguales o mayores a 75 % como Etiopía, Myanmar y Estonia. Sin embargo, solo el 50 % de los casos con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos a nivel mundial fueron tratados con éxito y una gran parte corresponde a resultados de mortalidad y pérdidas durante el seguimiento (1).




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Mapa 1. Países que han notificado con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos en casos nuevos a

finales de 2014.

Fuente: Global Tuberculosis Report 2014, World Health Organization 2015

A finales de 2012, 92 países reportaron por lo menos un caso de tuberculosis extensamente resistente. Se estima que el 9,7 % (IC del 95 %: 7,4 a 12) de los casos con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos pueden ser tuberculosis extremadamente resistente (2). A nivel mundial, sólo el 48 % de los pacientes con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos en la cohorte de 2010 fueron tratados con éxito, lo que refleja las altas tasas de mortalidad y las pérdidas durante el seguimiento durante el tratamiento. La tasa de éxito del tratamiento de 75 % o más para los pacientes con TB MDR, se logró en 48 de 107 países para ese mismo periodo. Para 2012, el estimado de muertes por tuberculosis resistente a múltiples medicamentos fue de 170 000 casos (3).

La proporción de caso de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos con resistencia a las fluoroquinolonas y agentes inyectables de segunda línea fue 21 % (IC 95%: 8,3 - 34) y 22,7 % (15,4 % - 30 %), respectivamente. Un total de 32 % (IC 21,9 % - 42,1 %) de los pacientes con la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos presentaron resistencia a una fluoroquinolona, a un medicamento de segunda línea inyectable, o ambos (4,5).




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Mapa 2. Países que han notificado tuberculosis resistente a múltiples medicamentos en casos

previamente tratados, a finales de 2014.


En cuanto al seguimiento de pacientes en tratamiento, un total de 127 países informaron resultados para los más de 34.000 casos de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos que comenzaron tratamiento en 2010, esto es equivalente a 62 % del número de casos de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos notificados por los países en el mismo año. En general, la proporción de pacientes con la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos en la cohorte de 2012 que completó con éxito el tratamiento, fue del 50 %, mientras que el 16 % de los casos fueron reportados como perdidos durante el seguimiento o no presentaron información sobre los resultados. El éxito del tratamiento fue más alto en la región oriental del Mediterráneo (65 %) y la más baja en la Región de Europa y Sureste de Asia (49%), donde esta proporción ha aumentado de manera constante desde el año 2007 junto con una reducción en la proporción de pacientes cuyo resultado de tratamiento no era evaluado. En la cohorte de 2012, las muertes fueron más altas en la Región de África (47 %) (6). El objetivo mundial de lograr un éxito de tratamiento de al menos 75 % en pacientes con la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos en 2015, sólo fue alcanzado por 48 de 107 países que informaron resultados de la cohorte de 2010 (ver figura 1).




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Figura 1. Avance de los resultados de tratamiento de casos de la tuberculosis resistente a

múltiples medicamentos notificados, cohorte 2007-2012 por regiones a nivel mundial.


Comportamiento del evento en América

Acorde al informe regional de tuberculosis, 2013 de la Organización Panamericana de la Salud, se estimó que en el 2012 se registraron cerca de 7 000 casos de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos entre los casos de TB pulmonar notificados en las Américas. Los casos de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos representan alrededor de 2 % de casos nuevos pulmonares y el 14 % de casos pulmonares previamente tratados. Solo Perú y Brasil representaron la mitad de todos los casos estimados de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos en la región. Siete países (Perú, Brasil, México, Haití, Ecuador, Argentina y República Dominicana) representaron más del 80 % de todos los casos de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos calculados en la región (11). De los cerca de 7 000 casos de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos que se estimó en 2012, solo se diagnosticaron y notificaron aproximadamente 3 000 en las Américas. El 64 % de casos notificados los presentó Perú y Brasil. El 92 % de los casos notificados de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos recibieron tratamiento con medicamentos de segunda línea. En 2012, se reportaron 98 casos de tuberculosis extremadamente resistente en las Américas, presentando un aumento del 26 % de los casos respecto al año anterior (11).




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Fuente: Informe Regional 2013, Organización Panamericana de la Salud 2013


Figura 2. Distribución de casos con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, entre los casos de tuberculosis pulmonar notificados, 2012.

Figura 3. Porcentaje estimado de casos de con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos entre casos de tuberculosis pulmonar notificados, 2012




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Las metas de éxito del tratamiento todavía no se han alcanzado en las Américas, a pesar de ello, el 78 % de la cohorte de tratamiento de 2011 fue tratada con éxito. Las tasas de éxito del tratamiento entre los casos previamente tratados y pacientes con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos fueron de 51 % y 59 %, respectivamente. México y América Central (87 %) y el Caribe (84 %) representaron las tasas más elevadas de éxito del tratamiento (3). La tasa de éxito del tratamiento en los casos de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos fue de 59 % y solo de 15 % en los casos de tuberculosis extremadamente resistente (ver figura 4).

Figura 4. Comparación de los resultados de tratamiento en diferentes grupos de casos de TB en las Américas, 2011.





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Comportamiento del evento en Colombia

En Colombia, el estudio nacional de vigilancia de la resistencia a fármacos antituberculosos, realizado durante los años 2004 y 2005, mostró una prevalencia de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, en enfermos no tratados, de 2,38 % (IC 95 %: 1,58 – 3,57). Los resultados de este estudio demuestran que la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos en el país presenta una ligera tendencia al aumento con respecto a los estudios anteriores, aunque no fue estadísticamente significativo, puede tener valor epidemiológico y constituye una seria amenaza para el control de tuberculosis.

Así mismo, el comportamiento de los últimos tres años muestra un promedio de 110 casos por año de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos y un promedio de 200 casos de otros tipos de resistencia.

En cuanto al seguimiento de estos casos, a fin de comparar con la cohorte mundial durante el 2009, se confirmaron 124 casos de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos: 90 % (112 casos) confirmados por laboratorio y 9,6 % (12 casos) por clínica, cuya condición de salud ameritaba el inicio de medicamentos de segunda línea.

En relación a la tuberculosis extremadamente resistente, se debe tener en cuenta que las pruebas de sensibilidad a varios de los fármacos de segunda línea han sido implementadas paulatinamente en nuestro país y fueron estandarizadas en el año 2010 en el Laboratorio Nacional de Referencia, sin embargo, para el año 2013, a través de la Red Nacional de Laboratorios y el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud, se ha confirmado 34 casos tuberculosis extremadamente resistente (15), situación que índica la necesidad de incrementar la realización de Pruebas de Sensibilidad a Fármacos (PSF) de segunda línea. Actualmente se cumple con los lineamientos internacionales haciendo estas pruebas a los casos confirmados como resistentes a isoniazida y/o rifampicina en el Laboratorio Nacional de Referencia. En relación al comportamiento de los casos tuberculosis extremadamente resistente se ha observado que la gran mayoría de pacientes han recibido múltiples tratamientos antituberculosos, sin embargo existe, la detección de casos nuevos por contacto epidemiológico las zonas del país que han registrado casos son Valle del Cauca, Antioquia, Cauca, Arauca, Risaralda, Atlántico, La Guajira y Norte de Santander. En el siguiente mapa, presenta la distribución de casos de TB MDR y tuberculosis extremadamente resistente de acuerdo al histórico de casos confirmados por el Laboratorio Nacional de Referencia desde el año 2001 al 2013, de acuerdo a la vigilancia implementada por los programas de control de la Tuberculosis en cada una de las entidades territoriales del país y los laboratorios que conforman la Red Nacional. Se observa que del total de entidades territoriales, en 33 se han presentado casos de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, el 13,9 % (5/33) han diagnosticado más de 22 casos, el 27,2 % (9/33) han diagnosticado entre 14 y 21 casos y entre 9 y 13 casos respectivamente, el 27,8 % (10/33) han diagnosticado entre uno a ocho casos y el 8,3 % no han diagnosticado casos; las entidades territoriales que no han presentado casos históricamente son: Guainía, Vaupés y Vichada. El 16,6 % de las entidades territoriales se ha confirmado al menos un caso de tuberculosis extremadamente resistente.




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Mapa 2. Comparativo de casos de TB MDR y XDR según frecuencia de confirmación promedio 2001 – 2012 y

Año 2012. Colombia

Promedio 2001 – 2012 Año 2012

Fuente: Consolidado de casos de con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos – extensamente resistente

2001 – 2012 Laboratorio Nacional de Referencia Colombia

En cuanto al seguimiento de estos casos, durante el 2009 se confirmaron 124 casos de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos: 90 % (112 casos) confirmados por laboratorio y 9,6 % (12 casos) por clínica, cuya condición de salud ameritaba el inicio de tratamiento con medicamentos de segunda línea.

Del total de casos confirmados durante el año 2009, el 83 % (79) de los casos iniciaron tratamiento durante el año de diagnóstico y el 17 % (16) no iniciaron tratamiento, de este último grupo de casos, el 75 % (12) fallecieron y el 25 % (4) reportan sin información. Adicionalmente, el 15,32 % (19) de los casos iniciaron tratamiento entre los años 2010, 2011 y 2012.

Se establece para el año 2009 una cohorte de 110 casos que iniciaron tratamiento, y agrupa pacientes diagnosticados en los años 2006 (2 casos), 2007 (5 casos), 2008 (24 casos) y 2009 (79 casos).

Con base al total de casos que ingresaron a tratamiento, el éxito terapéutico en el país fue del 43 %, inferior al obtenido a nivel mundial que fue del 48 %, con una variación entre el 44 % y 58 % y con relación a la región de las Américas se observa 10,4 % más bajo.

Es relevante, que el porcentaje de fallecidos en el país fue de 18 % y a nivel mundial fue del 14 %, con un máximo de 19 %; los abandonos de tratamiento fueron del 25 %. El 12 % fueron reportados sin condición de egreso (10 % aún en tratamiento y 2 % sin respuesta de la entidad territorial) y 14 % a nivel mundial.




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Comparando con otras regiones el resultado de tratamiento del país se asemeja al obtenido en la región de áfrica. En la siguiente grafica se presenta un comparativo de los resultados de tratamiento entre Colombia y el reporte global (ver figura 5).

Figura 5. Avance de los resultados de tratamiento de casos de TB MDR confirmados e inscritos en el año 2009* en Colombia, Región de las Américas y reporte global

. Fuente: Registro Nacional de pacientes de TB farmacorresistente 2009 * Información con corte a mayo de 2013 -Global Tuberculosis Report 2012,

WorldHealth Organization 2012.

1.1. Estado del arte Descripción del evento en detalle La bacteria causante de la tuberculosis (TB) puede volverse resistente a los antimicrobianos utilizados para curar la enfermedad. La resistencia a los medicamentos aparece como consecuencia de un uso indebido de los antibióticos al tratar con ellos a pacientes afectados de tuberculosis farmacosensible.

La resistencia del Mycobacterium tuberculosis puede ser primaria o secundaria también llamada adquirida. La primaria se define como aquella en la que se presentan cepas aisladas en pacientes que nunca antes han recibido tratamiento antituberculoso. La secundaria es la consecutiva a una quimioterapia incorrecta provocada por la utilización de un esquema terapéutico inicial erróneo, una indicación inadecuada de tratamiento de infección tuberculosa (quimioprofilaxis) al no descartar enfermedad activa o un incumplimiento del tratamiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha adoptado una nueva terminología ante la dificultad de identificar cuando una resistencia es adquirida, y utiliza el término de "casos iniciales" para referirse a pacientes que nunca recibieron fármacos antituberculosos o que los tomaron previamente en un tiempo menor de un mes, y aplica el término de "casos previamente tratados" a los que se les administró la terapia al menos un mes. Ambos tipos de resistencia están incrementándose en los países industrializados (8-12).




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Las causas de la multirresistencia son la mala gestión de tratamiento de la tuberculosis y la propagación

de persona a persona. La mayoría de los casos se curan con una estricta observancia de un régimen

terapéutico de sies meses registrado bajo supervisión.

El uso inapropiado o incorrecto de los antimicrobianos, el uso de formulaciones ineficaces o la interrupción

prematura del tratamiento pueden ser causa de farmacorresistencia, que posteriormente puede

transmitirse, especialmente en lugares concurridos como cárceles y hospitales.

Aspecto Descripción

Agente etiológico Cepas del complejo Mycobacterium tuberculosis resistentes a fármacos anti TB.

Modo de transmisión Por medio de la inhalación de microgotas en forma de aerosoles suspendidas en el aire expulsadas por personas bacilífera, con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos.

Grupo a riesgo

Fracaso de los retratamientos primarios Contacto de un caso conocido de tuberculosis resistente a múltiples

medicamentos. Pacientes que siguen presentando baciloscopia positiva al segundo o tercer mes

del tratamiento Recaída y reingreso por abandono Personas provenientes de regiones donde la tuberculosis resistente a los

medicamentos es frecuente Exposición en instituciones en las que hay brotes o alta prevalencia de

tuberculosis resistente a múltiples medicamentos. El VIH y la Diabetes mellitus son un factor de riesgo.

Factores de protección

El mejor factor protector es la curación del enfermo con tuberculosis y tuberculosis resistente a múltiples medicamentos.

La detección oportuna de casos de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos.

Regímenes de tratamiento adecuados en número de medicamentos y duración. Garantizar que el tratamiento sea supervisado




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1.2. Justificación para la vigilancia

La tuberculosis farmacorresistente, en especial la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, no presentan una frecuencia alarmante de casos, sin embargo, presenta un aumento progresivo de casos, constituyéndose en un verdadero problema de salud pública a nivel mundial y nacional que amenaza los progresos para el control de tuberculosis.

Basándonos en los casos detectados de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos cabe apreciar la importancia del seguimiento al tratamiento de los pacientes detectados para obtener un adecuado control y monitoreo de su cumplimiento.

Realizar la Vigilancia en salud Pública para este evento, nos puede orientar a tomar las mejores decisiones y generar estrategias de intervención enfocadas a la captación, oportuno diagnóstico y tratamiento adecuado buscando la reducción de los casos.

La vigilancia epidemiológica nos brinda información detallada sobre la tendencia y la dinámica de la enfermedad, obtenida a partir de indicadores establecidos para medir el comportamiento, la incidencia de la enfermedad en los diferentes territorios, la detección oportuna de los casos con fracaso terapéutico a medicamentos anti Tuberculosos o contacto de casos con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos y la problemática sobre las fallas terapéuticas.

La curación de un caso con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, es un tema álgido que compromete diferentes situaciones a los que pueden enfrentarse los pacientes como el tiempo de duración que se requiere para un esquema completo de tratamiento, sus efectos adversos y la importancia de recibir una atención médica especializada que permita poder tener los mejores resultados. Es por esto la importancia de un estricto seguimiento y control al tratamiento ante un caso detectado con tuberculosis sensible.

ACTIVIDADES DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA El responsable de la atención y diagnóstico del caso informará al ente territorial responsable del seguimiento y tratamiento, todo lo pertinente al caso para que se pueda contar con la información necesaria y se pueda realizar las actividades correspondientes para su atención y evaluación (7).

Ante un caso de difícil manejo, es necesaria la evaluación por los comités de análisis de casos especiales, para la toma de decisiones sobre su tratamiento. Es por ello que se requiere el envío de la historia clínica y el manejo terapéutico del paciente. 1.3 Usos de la vigilancia para el evento Realizar el seguimiento continuo y sistemático del comportamiento epidemiológico de los casos de tuberculosis farmacorresistente (TB FR) de acuerdo con los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, que permita generar información oportuna y confiable para orientar acciones de prevención y control ante un caso de tuberculosis farmacorresistente.




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2. OBJETIVOS ESPECIFICOS PARA LA VIGILANCIA DEL EVENTO.

Presentar información actualizada sobre las características clínicas y epidemiológicas del evento.

Identificar las estrategias y el proceso de vigilancia del evento.

Orientar las medidas individuales y colectivas de prevención y de control frente a los casos que permitan identificar y cortar la cadena de transmisión.

Establecer las acciones de investigación epidemiológica de cada evento durante las situaciones de brote o emergencia.

Orientar a los diferentes actores del sistema sobre sus responsabilidades en la identificación, diagnostico y manejo del evento.

Establecer los indicadores de vigilancia para cada evento en estudio.




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3. DEFINICIONES OPERATIVAS DE CASOS

Todo caso de tuberculosis farmacorresistente ingresará al sistema nacional de vigilancia en salud pública como caso confirmado teniendo en cuenta las definiciones operativas para la configuración del caso:

Criterio Descripción

Confirmado por laboratorio

Se establece que un enfermo tiene tuberculosis farmacorresistente sólo mediante la confirmación de la resistencia in vitro o pruebas moleculares a uno o más medicamentos antituberculosis. Se realiza mediante: Pruebas de Sensibilidad: indispensable para la elección del régimen terapéutico a utilizar. El diagnostico bacteriológico de tuberculosis farmacorresistente contempla diferentes metodologías de laboratorio que permiten la demostración de la resistencia, basados en las características del microorganismo, entre ellas se diferencian métodos fenotípicos y genotípicos avalados por OPS/OMS.

Clínico

Todo paciente que presente diferentes manifestaciones clínicas iguales a las de tuberculosis sensible y no respondió satisfactoriamente a los tratamientos antituberculosos. Paciente que presente baciloscopias positivas después de terminado tratamiento.

Se debe garantizar a estos pacientes la realización de pruebas de sensibilidad a fármacos que permitan la confirmación del caso, según lo establecido por el Laboratorio Nacional INS.

Por nexo epidemiológico

El ser contacto de un caso de tuberculosis pulmonar farmacorresistente hace positivo este criterio. Toda persona con nexo epidemiológico que cumpla criterio de sintomático respiratorio debe ser evaluada para descartar tuberculosis farmacorresistente con cultivo y pruebas de sensibilidad a fármacos. Con este criterio positivo, se debe priorizar el diagnóstico a través de pruebas rápidas por metodología molecular.

El uso de métodos genotípicos, permite la detección de las mutaciones más frecuentes asociadas a resistencia, es decir que un resultado sensible no descarta una resistencia y existe todavía cierta posibilidad de que el bacilo sea resistente, por esto siempre se debe complementar el resultado a través de métodos fenotípicos y correlacionarlo con la historia de tratamiento del paciente y su condición clínica actual. Todos los casos confirmados por clínica o nexo epidemiológico, deben ser priorizados para la realización de pruebas rápidas por métodos moleculares, realizando siempre pruebas convencionales de baciloscopia, cultivo y prueba de sensibilidad a fármacos (12). Deben contar con pruebas de sensibilidad a fármacos en proceso y al tener el resultado, realizar el ajuste correspondiente en la notificación para confirmar la resistencia a fármacos bacteriológicamente. Si no corresponde bacteriológicamente a un caso de tuberculosis resistente a fármacos, se debe descartar el caso y definir la conducta terapéutica a seguir.

Es necesario cultivar en el momento de diagnóstico las muestras de pacientes que presentan alto riesgo de estar afectados por tuberculosis resistente a fármacos, bien sea por contagio con una cepa resistente o porque han realizado un tratamiento irregular.




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Se debe indicar la realización de cultivo y prueba de sensibilidad o prueba de sensibilidad directa (en el caso en que se cuente con una muestra pulmonar con BK positiva) y en el momento de diagnóstico presente las siguientes situaciones:

Antecedentes de tratamiento para la tuberculosis (recaídas, fracasos, abandonos), especialmente si ha habido irregularidad en el tratamiento.

Contacto con casos de tuberculosis resistente a fármacos (contactos domiciliarios, trabajadores de instituciones de salud o provenientes de prisiones donde se registran casos con tuberculosis multirresistente).

Adicción al alcohol o a otras drogas.

Residencia anterior en países con alto nivel de resistencia a fármacos

Serológicamente Inmunocomprometidos (VIH positivos y diabéticos).

Niños Los pacientes a los cuales se les confirme alta sospecha de poder tener tuberculosis resistente se debe tener en cuenta y clasificarlo según: 1. Antecedente de tratamiento. 2. Tipo de medicamentos recibidos. 3. Ccondición de ingreso. 4. Tipo resistencia a medicamentos.




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3.1 Clasificación según antecedente de tratamiento Esta clasificación es mutuamente excluyente entre las opciones de caso nuevo y previamente tratado.

Clasificación según antecedente de tratamiento

Definición

Nuevo

Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o sólo lo recibió por menos de cuatro semanas. Un caso nuevo no se clasificará con otra condición de ingreso, dado que incluye el antecedente de tratamiento. Es importante resaltar, que un caso nuevo farmacorresistente, generalmente alcanza a recibir tratamiento antituberculoso, sin embargo, la muestra con la que se realiza el diagnóstico es tomada en el momento en el que el paciente no ha sido expuesto a medicamentos o estos han sido administrados por menos de un mes.

Previamente tratado Paciente que ha recibido medicamentos antituberculosos por más de un mes, sin importar su condición de egreso del programa.

3.2 Clasificación según tipo de medicamentos recibidos: Esta clasificación se establece de acuerdo con los medicamentos antituberculosis recibidos por el paciente. A continuación se relaciona la clasificación y los medicamentos de acuerdo a los grupos establecidos por la OMS.

Clasificación de caso Definición

Tratado con medicamentos de 1ª línea Paciente que ha recibido medicamentos de primera línea por más de un mes

No ha recibido medicamentos de 1ª línea

Paciente que no ha recibido tratamiento con medicamentos antituberculosos de primera línea, o que los recibieron por menos de un mes.

3.3 Clasificación del caso según condición de ingreso:

Clasificación de caso Condición de ingreso

Tras Recaída

Paciente que ha sido previamente tratado por tuberculosis, fue declarado curado o tratamiento terminado al final de su último ciclo de tratamiento, y ahora es diagnosticado con un episodio recurrente de tuberculosis (ya sea una verdadera recaída o un nuevo episodio de tuberculosis causado por reinfección).

Paciente con tratamiento después de pérdida al seguimiento

Un paciente cuyo tratamiento fue interrumpido durante dos meses consecutivos o más.

Tras Fracaso

Tratamiento suspendido o necesidad de cambio permanente de esquema o por lo menos de dos fármacos anti TB debido a:

Falta de conversión al final de la fase intensiva, termino del inyectable. Reversión bacteriológica en la fase de continuación después de

conversión a negativo Evidencia de resistencia adicional adquirida a las fluoroquinolonas o

medicamentos inyectables de segunda línea Reacciones adversas a medicamentos (RAM)




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Para el fracaso al tratamiento, la falta de conversión al final de la fase intensiva implica que el paciente no convierte dentro de la duración máxima de la fase intensiva aplicada por el programa. Los términos "conversión" y "reversión" del cultivo tal como se utiliza aquí se definen como sigue: Conversión (a negativo): la conversión negativa del cultivo se considera cuando dos cultivos consecutivos, tomados al menos con intervalo de 30 días, se encuentran negativos. En tal caso, la fecha de recolección de la muestra del primer cultivo negativo se usa como la fecha de conversión. Reversión (a positivo): se considera que el cultivo revierte a positivo cuando, después de una conversión inicial, se encuentran dos cultivos consecutivos positivos, tomados al menos con intervalo de 30 días. Para el propósito de definir el fracaso al tratamiento, la reversión se considera sólo cuando se produce en la fase de continuación. 3.4 Clasificación del caso basada en el tipo resistencia a medicamentos:

Clasificación de caso Condición de ingreso

Monorresistencia Paciente con tuberculosis causada por M. tuberculosis cuyas pruebas de sensibilidad muestran un patrón de resistencia a un medicamento anti TB.

Multidrogorresistencia (MDR)

Paciente con tuberculosis causada por M. tuberculosis, cuyas pruebas de sensibilidad muestran un patrón de resistencia in vitro, tanto a isoniazida (H), como a rifampicina (R) simultáneamente, con presencia o no de resistencia a otros fármacos antituberculosos.

Polirresistencia Paciente con tuberculosis causada por M. tuberculosis, cuyas pruebas de sensibilidad muestran un patrón de resistencia in vitro a más de un fármaco antituberculoso diferente de H y R simultáneamente.

Previo extensamente resistente (Pre XDR)

Paciente con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, resistentes in vitro a una fluoroquinolona o a un inyectable de segunda línea; pero no a ambos.

Extensamente Resistente (XDR)

Paciente con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, resistentes in vitro a cualquier fluoroquinolona y a al menos uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea (Capreomicina, Kanamicina y Amikacina).

Resistencia a Rifampicina

Detectada utilizando métodos fenotípicos y genotípicos con o sin resistencia a otros medicamentos antituberculosos. Incluye cualquier resistencia a la rifampicina ya sea monorresistencia, multidrogorresistencia, polirresistencia o extensamente resistente.

Ante todo caso de tuberculosis extensamente resistente y Pre extensamente resistente detectado se enviará la historia clínica, investigación epidemiológica del caso y resultados de laboratorio a la dirección de vigilancia y análisis del riesgo en salud pública para su evaluación y seguimiento. Estas categorías no son todas mutuamente excluyentes. Al enumerar la TB resistente a la Rifampicina (TB-RR), por ejemplo, también se incluyen la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos y la tuberculosis extensamente resistente. A pesar de la práctica actual de limitar las definiciones de monorresistencia y polirresistencia sólo a fármacos de primera línea, los futuros esquemas de medicamentos pueden hacer importante clasificar a los pacientes por los patrones de resistencia de sus cepas a las fluoroquinolonas, los inyectables de segunda línea y cualquier otro medicamento antituberculosos para los que haya disponibilidad de Pruebas de Sensibilidad a Fármacos antituberculosos confiable




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4. FUENTES DE LOS DATOS

4.1. Definición de las fuentes Vigilancia regular

Notificación individual de casos SIVIGILA (Ficha de notificación código 825).

Búsqueda activa institucional trimestral de casos (BAI).

Búsqueda a partir de fuentes secundarias – Programa nacional de prevención y control de tuberculosis, libro de laboratorio, libro de pacientes resistentes, RUAF.

4.2. Periodicidad de los reportes

Notificación Responsabilidad

Notificación Semanal

Al Sivigila se notifican los casos nuevos o previamente tratados de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos confirmados durante el año vigente, de manera inmediata y obligatoria, por parte de las unidades (U.P.G.D – U.I.) al responsable de la vigilancia epidemiológica municipal (U.N.M.), a fin de garantizar la investigación epidemiológica de campo en forma oportuna. A su vez, el municipio notificará semanalmente al departamento o distrito todos los casos confirmados, revisando la veracidad y calidad de la información.. Los departamentos o distritos (secretaria departamental o distrital de salud) notificarán semanalmente al INS. Realizar el envío de manera semanal según corresponde el flujograma del sistema de información y oportunidad de envío, bajo la notificación de archivos planos semanales y no procesos de retroalimentación. Todo caso de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos confirmado durante el año vigente debe registrarse en la ficha de notificación individual correspondiente (datos básicos y complementarios), con código de evento 825 y debe seguir las características definidas en los documentos técnicos del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública Sivigila del INS - MSPS. El Instituto Nacional de Salud, hará la compilación, verificación y depuración de datos registrados en el Sivigila, realizando análisis epidemiológico de la información y apoyará técnicamente a las entidades territoriales en el desarrollo del proceso a través de la retroalimentación y seguimiento de casos.

Ajuste por período epidemiológico

Cada período, los responsables de vigilancia epidemiológica de los municipios, departamentos y distritos, en conjunto con los responsables del programa de control y el laboratorio en cada uno de los niveles, deberán verificar que los casos reportados coincidan, teniendo en cuenta las tarjetas individuales de control de tratamiento con medicamentos de segunda línea, el libro de registro de pacientes de tuberculosis farmacorresistente y pacientes en tratamiento con medicamentos de segunda línea, las fichas de notificación y la base de datos del Sivigila, asegurando correlación del 100% en los casos reportados por las diferentes fuentes de información. El departamento y el municipio deberán coordinar la realización de los ajustes respectivos al Sivigila que garanticen uniformidad en los datos con el programa.




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Así mismo, se debe realizar revisión de la clasificación final de casos no confirmados bacteriológicamente, ya que puede cambiar la configuración inicial según el reporte de identificación y prueba de sensibilidad a fármacos y de acuerdo a este resultado se deberá realizar otro tipo de ajuste (ajuste 7). Se debe realizar un ajuste: (D) descarte por error de digitación cuando no aplica el caso para este evento. Realizar ajuste (6) descarte cuando por resultado de laboratorio no corresponda a un caso de tuberculosis resistente a medicamentos. Un resultado que muestra la identificación de otra Mycobacteria diferente al complejo M. tuberculosis, y un resultado con prueba de sensibilidad a fármacos sensible después de haber iniciado una terapia farmacológica con medicamentos de segunda línea, deberá ser evaluado por un experto o grupo de expertos que determinen el manejo terapéutico y se defina si se mantiene confirmado o se descarta el caso, para tal fin la entidad territorial y la institución prestadora de servicios de salud se apoyarán en los comités de análisis de casos especiales de su área de influencia, o en su defecto, al comité nacional a través del profesional establecido como punto focal de tuberculosis farmacorresistente. * En general se realizará el ajuste de la información adicional, en cuanto al seguimiento del caso con prioridad en las variables de inicio de tratamiento, coinfección VIH, perfil y tipo de resistencia.




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4.3. Flujo de información

El flujo de la información se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD) hacia el municipio y del municipio hasta el nivel nacional e internacional y desde el nivel nacional se envía retroalimentación a los departamentos, de los departamentos a los municipios, así como desde cada nivel se envía información a los aseguradores.

Ámbito Internacional




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4.4. Responsabilidades por niveles

Ministerio de Salud y Protección Social e Instituto Nacional de Salud

Realizar asistencia técnica cuando ésta se requiera.

Orientar las acciones en vigilancia en salud pública

Realizar análisis de la información generada por el Sistema de Vigilancia en Salud Pública que permita orientar las intervenciones de prevención y control de la tuberculosis farmacorresistente.

Coordinar las actividades con la red nacional de laboratorios para la vigilancia de la resistencia en coordinación con los Laboratorios de Salud Pública, así mismo los programas de evaluación externa del desempeño de la baciloscopia, la identificación de especie y pruebas de sensibilidad, fortalecer la red mediante asistencia técnica, asesoría, capacitación.

Secretaría departamental de salud

Realizar asistencia técnica a la unidad local de salud.

Concurrir con la unidad local de salud, si se requiere, en la investigación epidemiológica de caso.

Concurrir con la unidad local de salud en las acciones de promoción, prevención y control de acuerdo a las competencias establecidas en la Ley 715 de 2001.

Notificar el caso y remitir la ficha de notificación a la instancia nacional.

Convocar los comités de análisis de casos especiales, para el abordaje integral del paciente y determinación del esquema estandarizado a brindar.

Realizar análisis de la información generada por el Sistema de vigilancia en salud pública para contribuir al control de la enfermedad en su territorio

Unidad local de salud

Notificar el caso y remitir la ficha de notificación a la secretaría departamental de salud.

Realizar la investigación epidemiológica de campo de manera oportuna, acorde a los lineamientos nacionales vigentes.

Realizar, en concurrencia con el departamento, análisis de la información generada por el Sistema de vigilancia en salud pública para contribuir al control de la enfermedad en su territorio.

Realizar las acciones de promoción, prevención y control de acuerdo a las competencias establecidas en la Ley 715 de 2001.

Institución prestadora de servicios de salud

Garantizar la atención integral del caso, de acuerdo a los lineamientos de manejo clínico y programático de tuberculosis farmacorresistente (según la normatividad vigente).

Garantizar el acceso al diagnóstico de casos de tuberculosis farmacorresistente, tendiendo a la confirmación bacteriológica de los casos, y siguiendo los lineamientos nacionales.

Diligenciar la ficha de notificación cara A, datos básicos, y cara B, datos complementarios.

Notificar el caso y remisión de la ficha de notificación a la unidad local de salud.

Realizar acciones de detección de casos de manera temprana como estrategia de control de la tuberculosis farmacorresistente.

Participar en las acciones de vigilancia planteadas por la autoridad sanitaria territorial acorde a las prioridades en salud pública.




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Entidades administradoras de planes de beneficios de salud

Garantizar la realización de acciones individuales tendientes a confirmar por laboratorio los casos de tuberculosis farmacorrresitente, y asegurar las intervenciones individuales y colectivas del caso.

Garantizar la realización de cultivo y PSF al 100% de casos de tuberculosis en la población afiliada que cumplen con el criterio de realización, acorde a los lineamientos nacionales.

Garantizar la atención integral de los casos TBFR, acorde a los lineamientos nacionales en su red prestadora de servicios propia o contratada.

Analizar y utilizar la información de la vigilancia para la toma de decisiones que afecten o puedan afectar la salud individual o colectiva de su población afiliada.

Suministrar la información de su población afiliada a la autoridad sanitaria de su jurisdicción, dentro de los lineamientos y fines propios del Sistema de Vigilancia en Salud Pública.

Participar en las estrategias de vigilancia especiales planteadas por la autoridad sanitaria territorial, de acuerdo con las prioridades en salud pública.

5. RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos, que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Salud y Protección Social. Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y control podrán modificar, reducir o adicionar los datos, ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias, las UPGD y las entidades territoriales puedan tener información adicional para su propio uso. Se entiende la notificación negativa para un evento como su ausencia en los registros de la notificación semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia.




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6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

6.1. Indicadores

Nombre del indicador Porcentaje de casos por entidad territorial de residencia y clasificación inicial

del caso

Tipo de indicador Proceso

Definición Corresponde a la notificación de casos de acuerdo al área de residencia del caso y clasificación inicial del caso

Periodicidad Por período epidemiológico, trimestral, anual

Propósito Evaluar el cumplimiento de las funciones establecidas en el decreto 3518 de 2006

en sus artículos 9 y 10.

Definición operacional

Numerador: total casos con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, de

acuerdo con la entidad territorial de residencia y a la clasificación inicial del caso

Denominador: total casos notificados de tuberculosis resistente a múltiples

medicamentos por entidad territorial.

Coeficiente de multiplicación 100

Fuente de información Sivigila, archivos planos recibidos, en los cuales se determina la entidad territorial de residencia.

Interpretación del resultado El_____% de los pacientes notificados de TB FR de la entidad territorial ___fueron confirmados por laboratorio/clínica o nexo epidemiológico.

Nivel Nacional, departamental y municipal

Aclaraciones

Se pueden presentar casos en los que la ausencia de un criterio bacteriológico determine continuar con la clasificación inicial; esto debe ser establecido por la decisión de un médico experto/grupo de expertos de continuar tratamiento por clínica o nexo. Es importante establecer por período el ajuste de estos casos confirmados por clínica o nexo epidemiológico.




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Nombre del indicador Porcentaje de casos de tuberculosis farmacorresistente que presentaron

condición final vivo o muerto.

Tipo de indicador Impacto

Definición Determina el porcentaje del total de casos confirmados de tuberculosis farmacorresistente según condición final vivo o muerto.

Periodicidad Por período epidemiológico.

Propósito Establecer el porcentaje de casos de tuberculosis farmacorresistente que

presentaron condición final vivo o muerto.


Numerador: número total de casos con tuberculosis resistente a múltiples

medicamentos que presentaron condición final vivo.

Denominador: total de casos de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos

notificados.

Numerador: número total de casos con tuberculosis resistente a múltiples

medicamentos que presentaron condición final muerte.

Denominador: total de casos con tuberculosis resistente a múltiples medicamentos

notificados.


Fuente de información Sivigila, RUAF

Interpretación del resultado

El _% de los casos de tuberculosis farmacorresistente confirmados corresponden a casos fallecidos, o que presentaron condición final muerte, y el _% viven.


Aclaraciones

Este indicador puede correlacionarse con fechas de diagnóstico, muerte y hospitalización para valorar oportunidad en el diagnóstico. De los casos cuya condición final fue muerte, establecer el peso porcentual de las causas básicas de muerte notificadas.




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Nombre del indicador Porcentaje de casos con tuberculosis farmacorresistente, de acuerdo a tipo de tuberculosis.


Definición Porcentaje de casos con tuberculosis farmacorresistente confirmados de

acuerdo al tipo de tuberculosis, en relación con el total de casos notificados.

Periodicidad Por período epidemiológico, Trimestral, Anual

Propósito Permite la frecuencia de los casos con tuberculosis farmacorresistente según clasificación el tipo de tuberculosis


Numerador: total de casos confirmados con tuberculosis farmacorresistente pulmonar / extrapulmonar Denominador: total de casos notificados con tuberculosis farmacorresistente todas las formas

Coeficiente de multiplicación

100

Fuente de información Sivigila


El _% del total de casos con tuberculosis farmacorresistente notificados

corresponden a casos de tuberculosis farmacorresistente pulmonar /

extrapulmonar.


Aclaraciones

Se espera que sea mayor la proporción de casos con tuberculosis farmacorresistente en casos pulmonares que en extrapulmonares. Se puede establecer la proporción de casos con tuberculosis farmacorresistente según la localización extrapulmonar




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Nombre del indicador Porcentaje de casos de tuberculosis farmacorresistente, de acuerdo al antecedente de tratamiento para tuberculosis


Definición

Porcentaje de casos de tuberculosis farmacorresistente, de acuerdo al

antecedente de tratamiento al ingresar al programa de control de la

tuberculosis.


Propósito Permite identificar el porcentaje de casos nuevos y previamente tratados entre el total de casos de tuberculosis farmacorresistente notificados.


Numerador 1: total de casos de tuberculosis farmacorresistente nuevos.

Numerador 2: total de casos de tuberculosis farmacorresistente previamente

tratados.

Denominador: total de casos de tuberculosis farmacorresistente notificados



Interpretación del resultado El ___% de los casos de tuberculosis farmacorresistente notificados corresponden

a casos (nuevos / previamente tratados).


Aclaraciones Este dato es útil para correlacionar con el total casos de tuberculosis, según antecedente de tratamiento examinados y con reporte de pruebas de sensibilidad a fármacos.




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Nombre del indicador Porcentaje de casos con tuberculosis farmacorresistente, de acuerdo al antecedente de tratamiento y tipo de resistencia


Definición Corresponde a la proporción de casos de tuberculosis farmacorresistente de

acuerdo al antecedente de tratamiento y al tipo de resistencia a fármacos.


Propósito Establecer la frecuencia relativa de los casos con tuberculosis farmacorresistente según el tipo de resistencia.


Indicador 1 Numerador: total de casos con tuberculosis farmacorresistente (nuevos/previamente tratados) con tuberculosis monorresistente Indicador 2 Numerador: total de casos (nuevos/previamente tratados) con tuberculosis polirresistente Indicador 3 Numerador: total de casos (nuevos/previamente tratados) tuberculosis con múltiples resistencia a medicamentos Indicador 4 Numerador: total de casos (nuevos/previamente tratados) con tuberculosis extensamente resistente. Denominador: total de casos de tuberculosis farmacorresistente notificados según antecedente de tratamiento (nuevos/previamente tratados).


100



El _% de los casos con tuberculosis farmacorresistente (nuevos o previamente tratados) corresponden a casos de tuberculosis Monorresistente. El _% de los casos con tuberculosis farmacorresistente (nuevos o previamente tratados) corresponden a casos de tuberculosis polirresistente. El _% de los casos con tuberculosis farmacorresistente (nuevos o previamente tratados) corresponden a casos de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos.

El _% de los casos con tuberculosis farmacorresistente (nuevos o

previamente tratados) corresponden a casos de con tuberculosis

extensamente resistentes.





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Nombre del indicador Proporción de casos con tuberculosis farmacorresistente y presencia de factores de riesgo y coomorbilidades general y específico.


Definición Permite establecer la frecuencia relativa de los factores de riesgo y

coomorbilidades en los casos con tuberculosis farmacorresistente.

Periodicidad Por periodo epidemiológico.

Propósito Establecer la frecuencia de los factores de riesgo y coomorbilidades en casos con tuberculosis farmacorresistente.


Indicador 1 Numerador: total de casos con tuberculosis farmacorresistente notificado con presencia de factores de riesgo. Denominador: total de casos notificados con tuberculosis farmacorresistente. Indicador 2 Numerador: total de casos con tuberculosis farmacorresistente notificado con presencia de comorbilidades. Denominador: total de casos notificados con tuberculosis farmacorresistente. Indicador 3 Numerador: total de casos con tuberculosis farmacorresistente notificados por factor de riesgo (contacto con pacientes farmacorresistentes, farmacodependencia, etc.) Denominador: total de casos con tuberculosis farmacorresistente notificado con presencia de factores de riesgo. Indicador 4 Numerador: total de casos con tuberculosis farmacorresistente notificados por coomorbilidades (diabetes, silicosis, EPOC, VIH/SIDA, etc…) Denominador: total de casos con tuberculosis farmacorresistente notificado con presencia de coomorbilidades.


100



El _% de los casos con tuberculosis farmacorresistente que presentan factores de riesgo. El _% de los casos con tuberculosis farmacorresistente que presentan coomorbilidades Del total de casos con tuberculosis farmacorresistente notificados con factores de riesgo, el ___% indica (factor de riesgo).

Del total de casos con tuberculosis farmacorresistente notificados con

coomorbilidades, el ___% indica (coomorbilidad).





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Nombre del indicador Porcentaje de coinfección con tuberculosis farmacorresistente / VIH-SIDA


Definición Permite evidenciar el comportamiento de la coinfección TB/VIH con

diagnóstico nuevo o previo.


Propósito Identificar el comportamiento asociado a la infección con VIH/SIDA, y el impacto de este último en los casos con tuberculosis farmacorresistente.


Numerador: sumatoria del total de casos con tuberculosis farmacorresistente que reportaron coinfección TB/VIH, y total de casos que reportaron como comorbilidad VIH/SIDA (diagnóstico previo)

Denominador: total de casos con tuberculosis farmacorresistente.


100



En el período ___la proporción de coinfección TB/VIH fue del ___%





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7. ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN

7.1. ACCIONES INDIVIDUALES Estudio de caso Garantizar el estudio con cultivo y pruebas de sensibilidad, de acuerdo con lo establecido en la circular 058/2009, Plan de Expansión del Manejo Clínico-Programático de la Tuberculosis Farmacorresistente “Hacia el acceso universal en el manejo de tuberculosis farmacorresistente en Colombia. 2011-2020” y lineamientos de manejo clínico programático de tuberculosis farmacorresistente (9). Casos considerados como población en situación de vulnerabilidad: Indígenas Personas privadas de libertad Personas con TB paucibacilar (pulmonar o extrapulmonar) Menores de 15 años Habitantes de calle Gestantes Fuerzas militares Pacientes inmunosuprimidos Población de alto riego:

Muestras de pacientes con diagnóstico de VIH. Contactos de un caso índice de TB FR. Pacientes en tratamiento cuya baciloscopia de control de segundo mes sea positiva. Pacientes previamente tratados reingreso por abandono, recaída y fracaso Contacto de un caso confirmado por laboratorio como TB FR. Personal de salud, exposición laboral en instituciones donde se atienden pacientes con TB FR. Exposición laboral, residencia y en instituciones con prevalencia alta de farmacorresistente

(cuidadores, vigilantes, privados de la libertad, escolares y otros.). Residencia o procedencia de países o regiones con altas tasas de TB con FR.

Acciones individuales ante casos confirmados

La Circular 001 de 20131 establece los lineamientos de manejo programático de pacientes con TB FR; se actualizan y establecen las acciones mínimas para el manejo integral, por tanto, la realización de todos los procedimientos contemplados en la misma es responsabilidad de las EAPB (EPS del régimen contributivo, subsidiado y entidades adaptadas). Dichas actividades se realizarán con cargo a los recursos del Plan Obligatorio de Salud - POS, los recursos para prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidio a la demanda, según establece la normatividad vigente (9). Ante un caso confirmado de tuberculosis farmacorresistente en cualquiera de sus formas, se debe realizar lo siguiente:




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Notificación Se notifican los casos con tuberculosis farmacorresistente confirmados durante el año vigente, de manera inmediata y obligatoria, en los formatos establecidos para ello, teniendo en cuenta el flujo de la información establecido a nivel nacional.

Unidad de análisis Se ha establecido en los lineamientos de vigilancia que para todo caso de tuberculosis con tuberculosis farmacorresistente y extensamente resistente, identificado durante el año en curso, se debe efectuar la correspondiente unidad de análisis del caso en el comités de análisis de casos especiales, para esto es imprescindible los soportes de investigación de campo, tarjeta de tratamiento, historia clínica en lo relacionado con tuberculosis, resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad a fármacos antituberculosos. En los casos de mortalidad se requiere realizar una unidad de análisis que permita analizar y definir los factores que desencadenaron la muerte del paciente, con el fin de identificar las fallas y dificultades presentadas durante la atención en salud. En caso de que se defina que la causa de muerte no fue tuberculosis, se debe realizar el respectivo ajuste al Sivigila de acuerdo a los hallazgos descritos, y notificar al comité de estadísticas vitales las unidades. El consolidado de las unidades de análisis será enviado al grupo de micobacterias de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Publica en la planilla o formato establecido por la Dirección del INS. Se deberá verificar la disponibilidad de:

Resumen de historia clínica

Resultados de laboratorio (patología y otros exámenes)

Copia de certificado de defunción

Copia de la investigación de campo

Ficha de tratamiento

Reporte de autopsia o autopsia verbal.

Para el desarrollo de la unidad de análisis es necesario:

la participación de los diferentes actores implicados

Clasificación final del caso (causas asociadas, descartado).

Estudio de certificado de defunción y proceso de enmienda estadística

Análisis de demoras y factores determinantes

Presentación acciones por aseguramiento

Conclusiones y recomendaciones

Plan de mejoramiento Deben enviarse al referente Nacional las unidades de análisis de las mortalidades relacionadas con el evento en un término no mayor a 45 días posteriores a la ocurrencia.

El análisis se deberá realizar de manera conjunta con los actores implicados, de ser necesario se solicitara apoyo al nivel nacional según la complejidad del caso.




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Acciones individuales de manejo integral y seguimiento de casos. Las pautas de manejo integral, seguimiento y evaluación de los casos notificados como tuberculosis farmacorresistente, están descritas en el lineamiento nacional a través de la circular 001 de 2013 del MSPS; en este documento se encuentran las pautas de inicio y supervisión de tratamiento, actividades colaborativas TB- VIH, información y registro para el seguimiento del paciente, visita familiar del paciente inasistente al tratamiento o control, y actividades de apoyo para el fortalecimiento de la adherencia.

7.2. ACCIÓNES COLECTIVAS Investigación epidemiológica de campo Confirmado el caso, la dirección local de salud debe asumir que puede haber en el entorno social del paciente otros infectados o enfermos, por tanto, debe coordinar la realización de la investigación epidemiológica de campo inicial en los primeros ocho días después de confirmado el caso. Se realizarán visitas de campo trimestrales durante el tiempo que el paciente reciba el tratamiento y cada seis meses hasta completar dos años de seguimiento post-tratamiento (9). Este seguimiento de los contactos propicia una buena ocasión para educar sobre la enfermedad y para abordar el estigma, ampliando así el sistema de apoyo al paciente. Esta visita tiene como objetivos principalmente: prevenir la infección y enfermedad en los contactos para evitar nuevos casos con tuberculosis farmacorresistente, establecer la cadena de trasmisión para determinar la fuente probable de infección o caso índice, estudiar contactos a fin de establecer casos sospechosos y detectar nuevos casos precozmente. Adicionalmente, es necesario evaluar las condiciones socioeconómicas, ambientales y familiares del paciente, verificar el estado vacunal de los menores de cinco años, establecer los contactos de mayor riesgo de enfermar, dar educación al enfermo y su familia. Los contactos a estudiar dependen del tiempo y tipo de exposición, lo que se ha establecido de acuerdo a tres niveles (13). Contactos habituales: contacto íntimo durante más de seis horas al día, suele tratarse de familiares, pero conviene tener en cuenta otros ámbitos (laboral, social, etc.). Contacto frecuente: personas que mantienen un trato de varias horas al día, inferior a seis horas al día, en ambientes cerrados (se trata generalmente de relaciones sociales, escolares y laborales). Contacto ocasional: Este grado de contacto no es motivo suficiente para incluir a alguien en la primera fase de un estudio de contactos. Es necesario y obligatorio descartar la presencia de enfermedad tuberculosa activa de los contactos Sintomáticos Respiratorios. Si se capta un contacto Sintomático Respiratorio se realizará baciloscopia, cultivo y prueba de sensibilidad a fármacos antituberculosos, a fin de descartar tuberculosis farmacorresistente, siendo referidos a su entidad prestadora de servicios en salud o a la IPS adscrita, para la realización de los




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procedimientos necesarios para confirmar o descartar la enfermedad activa. Estos casos deben priorizarse para la realización de cultivo y pruebas rápidas de las avaladas por la OMS. En caso de contactos con baciloscopia positiva y cultivo en proceso, se debe priorizar la evaluación por medico experto o comités de análisis de casos especiales para determinar la conducta a seguir. Para la evaluación de estos casos, siempre tener en cuenta el perfil de resistencia y la historia de tratamiento del caso índice. En general, la quimioprofilaxis no estará indicada en los contactos de pacientes con tuberculosis farmacorresistente, en especial tuberculosis con resistencia a múltiples medicamentos y paciente con extremadamente resistentes. La alternativa al tratamiento preventivo es proporcionar información y seguimiento con cuidadosa observación clínica del contacto. Esto garantiza la detección precoz de los síntomas de tuberculosis, de modo que se pueda iniciar el tratamiento adecuado y oportunidad si la enfermedad se desarrollará. Los contactos deben ser registrados en la tarjeta individual del paciente, por lo cual, quien realice la investigación de campo, debe retroalimentar a la IPS que realiza el manejo del caso en forma ambulatoria. Se debe monitorizar a todas las personas registradas y remitidas durante la investigación de campo, por tanto, se debe disponer de mecanismos de seguimiento para aquellos que no acudan al estudio diagnóstico. En lo posible, garantizar la toma de muestra durante la visita. La urgencia e importancia del inicio de la investigación epidemiológica de campo debe basarse en la probabilidad de transmisión de la infección, especialmente en personas inmunocomprometidas, y en los niños contactos de pacientes con tuberculosis bacilífera, en aquellos casos en los cuales el paciente vive o trabaja en comunidades de riesgo donde las condiciones físicas y sociodemográficas favorecen el contagio de la enfermedad como cárceles, hogar geriátrico, instituciones psiquiátricas, batallones y pueblos indígenas. Durante la investigación epidemiológica de campo es importante conocer las características de los pacientes y de los contactos a estudiar, estimando el riesgo de infección al que han estado sometidos. Para ello es necesario disponer de la siguiente información:

En relación al paciente: tiempo de sintomatología estado bacteriológico, tipo de relación con los contactos, antecedentes de tratamiento antituberculosis y factores de riesgo (edad, VIH, inmunosupresión, desnutrición, enfermedades crónicas u otras inmunosupresoras), o factores que puedan afectar la adherencia del paciente al tratamiento.

En relación al contacto: lugar de contacto (domicilio, escuela, lugar de trabajo, hospital, albergue, prisión), características de la habitación (iluminación, ventilación, hacinamiento), duración del contacto, proximidad con el caso índice, y sintomatología sospechosa (contacto SR),

Otros factores a valorar en los contactos son: edad, infección por el VIH, presencia de otras enfermedades debilitantes, antecedente de vacunación con BCG, estado nutricional y hábitos higiénicos, PPD.

Si durante la investigación epidemiológica de campo se encuentran contactos menores de cinco años, se revisará el antecedente vacunal con BCG y se realizará la vacunación respectiva en caso de no tener cicatriz y registro de la misma en carnet.




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A los contactos menores de 15 años, personas viviendo con VIH, diabetes, trasplantados, que usen corticoides en forma crónica, entre otras situaciones que produzcan inmunosupresión, se determinará tuberculosis latente y se educará para consulta oportuna en caso de sintomatología respiratoria. La investigación epidemiológica de campo debe ser realizada por personal entrenado en la búsqueda de SR en la realización de visitas domiciliarias, previamente sensibilizado y capacitado en tuberculosis farmacorresistente y medidas de control de infección. Para la realización de la visita de los primeros ocho días de diagnosticado el caso, en lo posible realizar la entrevista del paciente y la familia en un lugar aireado, de no ser posible, utilizar medidas de protección respiratoria. (Respiradores N95) (14). Es importante recordar que las mascarillas quirúrgicas no han sido diseñadas para proteger a la persona que las lleva puestas contra la inhalación de núcleos de gotitas infecciosas en el aire que contienen el M. tuberculosis, pues no tiene un filtro especial. En las acciones educativas se debe incluir el tema de control de infecciones, sensibilizando al paciente en higiene respiratoria, mejoramiento de la ventilación e iluminación de la vivienda si es posible. El desarrollo de estas visitas está a cargo de la dirección local de salud, de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente y lo descrito en el Plan Decenal de Salud Pública, que establece “ejercer la vigilancia en salud en sus componentes de vigilancia en salud pública, vigilancia sanitaria e inspección, vigilancia y control en la gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS”, en su jurisdicción, reglamentado por la Resolución 1841 de 2013, emanada por el MSPS. Al final de cada investigación epidemiológica, debe quedar un registro que resuma los hallazgos más importantes y decisiones tomadas en terreno. La dirección local debe disponer de los recursos técnicos y humanos necesarios para realizar la investigación de campo, y su seguimiento con altos estándares de calidad. Se debe llevar un registro de los contactos, de acuerdo a lo establecido por el PNCT, y de acuerdo a los hallazgos de la situación psicosocial y económica, establecer a través de las direcciones locales y/o secretarías de salud, estrategias de articulación interprogramatica con los programas de salud mental, nutrición y VIH, así como, de articulación sectorial, intersectorial y transectorial, centradas en el paciente y determinantes en salud (9). BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL En el proceso de Vigilancia en Salud Pública se encuentra la Búsqueda activa, la cual pretende detectar aquellos casos que no fueron notificados a través de la vigilancia rutinaria

Es necesario que todas las Instituciones Prestadoras de Salud, realicen la BAI mediante registros individuales de prestación de servicios (RIPS), a través del módulo SIANIESP.

Verificar la concordancia entre los casos ingresados al SIVIGILA con la información identificada en RIPS.

Identificar los casos que no han sido notificados y descartar los que no cumplen definición de caso.




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Realizar la correspondiente notificación Sivigila de los casos que cumplen con el criterio de definición.

Si cumple con la definición de caso, realice todas las actividades individuales y colectivas que correspondan.

7.3. ACCIONES DE LABORATORIO Generalidades El diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis farmacorresistente se basa en confirmar la presencia de resistencia, para esto se debe además de realizar la baciloscopia y cultivo, contar con pruebas de sensibilidad que pueden ser convencionales o moleculares. Recolección, conservación y transporte de muestras Estudio bacteriológico Los tipos de muestra requeridos para el diagnóstico de la tuberculosis farmacorresistente son todas las muestras pulmonares y extrapulmonares, se debe tener en cuenta el número de muestras requerido y las condiciones de conservación. Muestras pulmonares: Esputo: es una secreción proveniente del parénquima pulmonar la cual puede ser mucosa, mucopurulenta, purulenta y sanguinolenta. Envase: recipiente de boca ancha, cinco cm de diámetro para que el sintomático respiratorio pueda expectorar, dentro del envase, con cierre hermético tapa rosca para disminuir el riesgo de derrame de la muestra durante el trasporte y la producción de aerosoles al abrir en el laboratorio, de material plástico desechable, trasparente y resistente, que sea fácil de rotular. Procedimiento: Entregar al paciente el recipiente para la toma de la muestra, identificado con nombre completo y número de identificación. La muestra debe ser tomada en un lugar bien ventilado con acceso a luz natural, conservando las normas de bioseguridad y control de infecciones. Se debe explicar al paciente, de manera sencilla, la forma de recoger el esputo para obtener una buena muestra, indicándole que: inspire profundamente llenando sus pulmones de aire tanto como sea posible, reteniendo el aire por un instante y expulsando, luego la expectoración con un esfuerzo de tos, tratando de arrastrar las secreciones del pulmón; esta acción se debe repetir dos veces más y escupir en el frasco recolector. Se deben tomar tres muestras seriadas de expectoración mucopurulenta proveniente del árbol bronquial, recolectadas preferiblemente en el momento en que el paciente se despierta, ya que las secreciones se acumulan durante la noche, aumentando la posibilidad de aislamiento de la micobacteria.




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En caso que el paciente no pueda asistir los tres días consecutivos al laboratorio, las muestras se recolectaran así:

Primera muestra al momento de la consulta.

Segunda muestra al despertar al día siguiente.

Tercera en el momento de entregar la segunda muestra.

A los pacientes que viven en áreas de difícil acceso, se les debe recoger las tres muestras de esputo el mismo día; con intervalos de tiempo que permitan una buena recolección de las mismas, en los laboratorios clínicos no puede haber horario para la toma de este tipo de muestra. Cuando se recibe muestra de saliva, ésta debe ser procesada. Se solicita nuevamente al paciente una nueva muestra, indicándole la forma adecuada de tomarla. Es importante señalar que se existen algunos pacientes que no pueden expectorar como en el caso de los niños, enfermos psiquiátricos o ancianos, se puede recurrir a otras formas para la obtención de esputo, como la inducción de esputo o el lavado gástrico. Procedimientos que requieren equipo y medidas especiales de bioseguridad y deben ser efectuados por personal experimentado. Muestras extrapulmonares La toma de la muestra se realiza dependiendo de la localización, estas pueden ser (líquidos: cefalorraquídeo, pleural, pericárdico, ascítico y sinovial, biopsias) y serán tomadas por personal médico. Para muestras de orina, líquido seminal, flujo menstrual, materia fecal y sangre, serán recolectadas según indicaciones del laboratorio El envío de estas muestras de los casos sospechosos de tuberculosis extrapulmonar como líquidos estériles y no estériles destinados para cultivo, se deben hacer protegiéndolos de la luz directa en tubo estéril con tapa de cierre hermético, se deben procesar inmediatamente. Estas recomendaciones para la recolección de muestras pulmonares y extrapulmonares se encuentran resumidas en el anexo 1 y 2 Documentación asociada a la vigilancia del evento Para la remisión de muestras para baciloscopia, cultivo o pruebas moleculares los laboratorios reciben las ordenes de solicitud, en caso que se requiera del envío al Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud, a través del Laboratorio de Salud Pública se debe adjuntar el Formato Único de Vigilancia de las Micobacterias (FOR-R01.5320-001). Ensayos de laboratorio asociados a la vigilancia del evento Baciloscopia: La baciloscopia es el método de diagnóstico de mayor aplicación debido que permite detectar la mayoría de los casos de tuberculosis pulmonar y además se utiliza en el seguimiento del tratamiento de los casos detectados por esta metodología. Cultivo:




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El cultivo es el método de diagnóstico bacteriológico de tuberculosis de mayor sensibilidad; en el caso de sospecha de tuberculosis extrapulmonar es el mejor método de diagnóstico, se debe realizar el cultivo en todos los casos en que se sospeche una resistencia a los fármacos Pruebas de sensibilidad a los fármacos (métodos convencionales o moleculares) Estas pruebas se deben realizar teniendo en cuenta el riesgo del paciente, el Laboratorio Nacional de Referencia ha establecido que se deben realizar a los casos previamente tratados de tuberculosis como son los fracasos, recaídas, personas sin seguimiento al tratamiento (abandonos), adicionalmente se han definido que los casos de tuberculosis que se presenten en las siguientes poblaciones vulnerables: privado de libertad, escolar, personal de salud, albergues geriátricos, fuerzas militares y de policía, habitantes de calle, población migrante, caso de tuberculosis en frontera, e indígenas; y aquellos que se identifiquen en población de alto riesgo como: persona que convive con el VIH, sospecha de fracaso (persona con baciloscopia positiva al segundo mes de tratamiento), personas con otras patologías como diabetes, enfermedades inmunosupresoras, desnutrición, en estado de embarazo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, farmacodependientes, entre otros deben ser evaluados mediante estas pruebas de sensibilidad. Control de calidad Evaluación externa del desempeño indirecta – EEDI Los programas de Evaluación Externa del Desempeño para la baciloscopia de se realizan a la red de laboratorios a través de los Laboratorios de Salud Pública, de acuerdo a su programación anual. Evaluación externa del desempeño directa – EEDD Se realiza a los laboratorios que realizan pruebas de sensibilidad por métodos convencionales y moleculares de los recomendados por OPS, lo coordina el Laboratorio Nacional de Referencia del INS con los Laboratorios de Salud Pública, el proceso es anual de acuerdo a una programación. Responsabilidad de los laboratorios: Prestador Laboratorios clínicos nivel I: realizar baciloscopia, algunos inoculan muestras de esputo y remiten a otro nivel para el proceso de incubación. Laboratorios Clínicos nivel II: realizar baciloscopia, algunos inoculan la muestra de esputo y remiten a otro nivel para el proceso de incubación, aquellos que tienen área de microbiología hacen el proceso completo del cultivo. Laboratorios Clínicos nivel III: realizar baciloscopia y cultivo de muestras pulmonares y extrapulmonares, aquellos con capacidad e infraestructura realizan pruebas moleculares para detección de resistencia. Laboratorios de Salud Pública Algunos realizan diagnostico en fortalecimiento de las actividades de vigilancia y teniendo en cuenta la capacidad técnica e infraestructura de la red de laboratorios del departamento, deben garantizar el procesamiento de pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos bien sea realizando el proceso o remitiendo al Laboratorio Nacional de Referencia del INS.




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Laboratorio Nacional de Referencia Garantizar la vigilancia de la farmacorresistencia en todos los casos definidos por el programa nacional. Flujogramas diagnósticos del evento Figura 1. Flujograma para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar




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Figura 2. Flujograma para el diagnóstico de tuberculosis Extra pulmonar




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8. ACCIONES DE ICE (Información, Comunicación y educación).

Actividades de movilización social y empoderamiento a la comunidad:

La movilización social es un proceso de participación comunal como medio y fin del trabajo comunitario, es

un conjunto de acciones que se desarrollan en forma permanente a partir de la necesidad de atender o

intervenir frente a una problemática específica o general, o para propiciar cambios de actitudes y

comportamientos de una comunidad. La responsabilidad de su desarrollo compete a la articulación

intersectorial de la entidad territorial y aseguradoras en coordinación con los sectores de bienestar social y

comunitario, programas de salud mental, universidades y centros de formación, sociedad civil.

De acuerdo a su finalidad y objetivos existen varios tipos de movilización social:

Formativas: forman y capacitan a los integrantes de una comunidad en aspectos puntuales. Dada la complejidad del manejo terapéutico, la formación de líderes de la comunidad, presenta una alternativa para la supervisión de tratamiento en forma articulada con el personal de salud. Recreativo Culturales: alternativas de esparcimiento, aprendizaje, recreación y adecuada utilización del tiempo. La organización de reuniones que permitan la socialización, compartir de sentimientos y experiencias. Permite el empoderamiento del paciente y fortalecimiento de la adherencia. Son ejemplo de este tipo de movilización las celebraciones de cumpleaños, festividades, éxito terapéutico de pacientes, paseos. Informativas: orientadas a brindar información básica a la comunidad a través de los medios de comunicación. Es importante impartir mensajes claros, sencillos que establezcan la verdad ante los mitos y creencias sobre la enfermedad por parte de la comunidad. De sensibilización: busca la toma de conciencia de la población frente al problema de la TB. Invita al desarrollo de actividades que disminuyan el estigma y la discriminación desde el núcleo familiar y resto de la comunidad. Participación: resultado de un proceso para lograr el empoderamiento de las personas, garantizando su permanencia en el tiempo. El desarrollo de actividades formativas, de sensibilización y recreativo culturales articuladas, permiten el empoderamiento del paciente, la familia y la comunidad, quienes adecuadamente capacitados, realizarán actividades de participación comunitaria y abogacía que permitan influir positivamente ante las autoridades políticas, educativas, técnicas y administrativas de los gobiernos en los diferentes niveles: nacional, departamental y distrital, respecto de la situación de la tuberculosis local.




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9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Organización Panamericana de la Salud. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington: OPS/OMS; 2005. p: 678.

2. Organización Mundial de la Salud, Resolución WHA62.15. Prevención y control de la tuberculosis multidrogorresistente y la tuberculosis extensamente resistente. En: 62. ª Asamblea Mundial de la Salud, Resoluciones y decisiones; anexos. Ginebra, 2009

3. Alianza Alto a la Tuberculosis y Organización Mundial de la Salud. Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2006.

4. World Health Organization. Stop TB Dept. Implementing the WHO Stop TB Strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. WHO/HTM/TB/2008.

5. WHO. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. WHO report 2009. Geneva: World Health Organization.

6. Organización Mundial de la Salud, Global tuberculosis report 2013. ISBN 978 92 4 156450 2

7. Ministerio de Salud. Guía de Atención Integral de la Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Bogotá DC: Ministerio de Salud, dirección general de salud; 2000.

8 Teruel F., Castilla J., Hueto J.. Abordaje de la tuberculosis en Atención Primaria. Estudio de contactos. Anales Sis San Navarra [revista en la Internet]. [citado 2013 Sep 25]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272007000400007.

9 Ministerio de salud y protección social de Colombia. Circular 001 de 2013.Lineamientos para el manejo programático de os medicamentos de segunda línea para el manejo de tuberculosis farmacorresistente en Colombia.

11 World Health Organization. WHO Report Global Tuberculosis Control 2013. 12 Consenso de los laboratorios supranacionales (LSN), centros colaboradores(CC) y laboratorios

nacionales de referencias (LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA ) de “ países priorizados” para la aplicación del Xpert-MTB/Rif en las Américas, Guatemala, 11-12 abril de 2011.

13 Teruel F., Castilla J., Hueto J. Abordaje de la tuberculosis en Atención Primaria. Estudio de contactos. Anales Sis San Navarra

14 Martín J.Yagui-Moscoso, Manual de control de infecciones 15 Consolidado de casos XDR 2001 – 2012 – Laboratorio Nacional de Referencia Colombia.




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10. CONTROL DE REVISIONES

VERSIÓN FECHA DE

APROBACIÓN DESCRIPCIÓN ELABORACIÓN O ACTUALIZACIÓN AA MM DD

01 2014 06 11 Publicación del protocolo de vigilancia

02 2014 12 01 Revisión lineamientos de Laboratorio

Claudia Llerena Polo-Grupo de Micobacterias SLABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA -DRSP

03 2016 05 03 Revisión DVARSP

Santiago Fadul Pérez Enfermedades Transmisibles DVARSP – Micobacterias Diana Vargas Gómez Enfermedades Transmisibles DVARSP – Micobacterias

REVISÓ APROBÓ

Oscar Eduardo Pacheco Subdirector de prevención, vigilancia y control

en salud pública

Máncel Enrique Martínez Durán Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en

Salud Pública




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11. ANEXOS Anexo 1. Muestras para diagnostico de la tuberculosis pulmonar

TB Muestra Recipiente Recolección Volumen de

muestra requerido

Conservación

Pulm

onar

Esputo

Recipiente de boca ancha, alrededor de 5 cm de diámetro, para que el sintomático respiratorio pueda expectorar, dentro del envase. Cierre hermético con taparrosca para disminuir el riesgo de derrame de la muestra durante el transporte y la producción de aerosoles al abrir el envase en el laboratorio Capacidad de 30 a 50 ml De material plástico desechable, transparente y resistente, para visualizar la cantidad y calidad de la muestra. Paredes fáciles de rotular que permitan ser identificadas.

Muestras seriadas de expectoración mucopurulenta proveniente del árbol bronquial, recolectadas preferiblemente en el momento en que el paciente se despierta debido a que las secreciones se acumulan durante la noche, lo cual aumenta la positividad del diagnóstico. Otra opción es: Primera muestra cuando se detecta al SR, en el momento de la consulta. Segunda muestra, al despertar al día siguiente. Tercera, en el momento de entregar la segunda muestra.

La persona debe expectorar tres veces en el recipiente para lograr obtener un buen volumen y una cantidad representativa - 5 mililitros, se deben tomar tres muestras

La muestra de esputo se debe procesar inmediatamente En caso contrario, ésta puede ser conservada a 4°C hasta por 24 horas Conserve las muestras protegidas de la luz directa.

Esputo Inducido

El procedimiento se debe realizar en un sitio de toma de muestras con buena ventilación por personal entrenado para esto, deben usar mascarillas de bioseguridad (respiradores N 95 – N 100) desechables. • Nebulice al paciente durante 10 minutos con solución fisiológica, a temperatura ambiente (no superior a la corporal). • Acueste al paciente boca abajo, con una almohada debajo del tórax y la cabeza saliendo de la camilla, masajee con técnicas de terapia respiratoria, para facilitar la expulsión de la expectoración. • Succione las secreciones con un aspirador manual o mecánico • Recolecte la primera expectoración producida. • Repita el proceso si es necesario hasta tres veces. Realice un segundo y tercer procedimiento a las 24 horas y 48 horas siguientes.

Se deben obtener muestras seriadas durante tres días consecutivos, con el fin de aumentar la posibilidad diagnóstica.

La muestra de esputo inducido se debe procesar inmediatamente. En caso contrario, ésta puede ser conservada a 4°C hasta por 24 horas Conserve las muestras protegidas de la luz directa.




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TB Muestra Recipiente Recolección Volumen de

muestra requerido

Conservación

Lavado Gástrico

Tubo de centrifuga, plástico de 50 mililitros y con cierre hermético.

El procedimiento se debe realizar en un sitio de toma de muestras con buena ventilación por personal entrenado para esto • Utilice lidocaína en aerosol en la región faríngea sin instilar en el árbol bronquial debido a que esto afecta la viabilidad de las micobacterias. • Instile a través del fibrobroncoscopio suero fisiológico (en general entre 120 y 200 ml) a nivel de un segmento o subsegmento pulmonar. (El líquido para el lavado se instila en alícuotas de 20 a 50 ml con una jeringa). • Luego de cada instilación, inmediatamente realice una aspiración manual mediante la propia jeringa o bien con aspiración mecánica suave (con una presión de 5 cm. de agua), modificable en cada enfermo para conseguir la máxima cantidad de fluido instilado sin que colapse excesivamente la vía aérea y provoque su fusión hemorrágica submucosa. El líquido recuperado (alrededor de un 40-50% del volumen instilado) suele ser traslúcido u opalescente dependiendo de la cantidad de material celular y no celular en suspensión. En los casos de hemorragia alveolar difusa, es típico el aspecto sonrosado o marronáceo, más intenso en las últimas alícuotas recuperadas.

La muestra del lavado o cepillado broncoalveolar destinada a cultivo, se debe enviar al laboratorio protegida de la luz directa y evitando que se derrame.

Se debe procesar inmediatamente debido a que el anestésico utilizado para la toma de la muestra afecta la viabilidad de las micobacterias.

Biopsia pulmonar

Recipiente estéril con tapa de cierre hermético que contenga solución salina o agua destilada estéril fresca

Las biopsias deben ser tomadas por médico especialista

No aplica

La biopsia debe ser conservada a 4°C y transportada en solución salina o agua destilada estéril fresca. Enviar al laboratorio protegidos de la luz directa.




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Anexo 2. Muestras para diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar

TB Muestra Recipiente Recolección

Volumen de

muestra requerido

Conservación

Extrapu

lmo

nar

Líquidos estériles Cefalorraquídeo, pleural, pericárdico, ascítico y sinovial.

Tubo de centrifuga estéril, plástico y taparrosca.

• Recolecte la totalidad del líquido extraído. • Reciba sobre citrato ó oxalato de sodio a una concentración de 1 mg/ml, excepto, el líquido cefalorraquídeo.

Ideal de 5 a 10 ml

Conserve los líquidos estériles protegidos de la luz directa. Procese inmediatamente, de lo contrario consérvela a 4°C. Para ser transportados, utilice el sistema básico de embalaje triple.

Biopsias de órganos o tejidos diferentes al pulmón

Recipiente estéril con tapa de cierre hermético que contenga solución salina o agua destilada estéril fresca.

Las biopsias deben ser tomadas por médico especialista.

No aplica

La biopsia debe ser conservada a 4°C y transportada en solución salina o agua destilada estéril fresca. Enviar al laboratorio protegidos de la luz directa.

Secreciones Tubo con escobillones estériles

La secreción de piel debe ser tomada preferiblemente por el bacteriólogo, en el laboratorio de la siguiente forma: • Lave profusamente la lesión con agua destilada o solución salina estéril. • Presione la lesión con el fin de obtener material purulento y recójalo con varios escobillones estériles.

No aplica Procesar inmediatamente

Aspirado ganglionar Tubo de centrifuga estéril, plástico y taparrosca.

El aspirado ganglionar debe ser obtenido por el médico.

No aplica

El aspirado ganglionar se debe enviar al laboratorio en un tubo plástico taparrosca para ser procesado inmediatamente, protegido de la luz directa y evitando que se pueda derramar.

Orina

Recipiente de boca ancha con tapa de cierre hermético y de capacidad de 500 mililitros.

Recolecte la totalidad de la primera micción de la mañana y entregue al laboratorio la muestra diariamente, durante 3 días.

No aplica

La muestra diaria debe llevar inmediatamente al laboratorio, protegida de la luz directa y




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TB Muestra Recipiente Recolección

Volumen de

muestra requerido

Conservación

Líquido seminal o flujo menstrual

Recipiente de boca ancha, material plástico desechable, transparente y resistente, cierre hermético

El líquido seminal debe ser recogido por el paciente o mediante masaje prostático. La muestra de sangre menstrual debe ser recogida por la paciente, recolectando la primera porción del flujo, en el primer día del período.

No aplica

evitando que se pueda derramar.

Coprocultivo

El diagnóstico bacteriológico se hace por cultivo de la materia fecal o de la biopsia intestinal.

Recipiente plástico con taparrosca. Recoja, aproximadamente, 1g de materia fecal, se requiere tomar muestras seriadas con el fin de aumentar la posibilidad diagnóstica.

No aplica

Hemocultivo

Es un procedimiento indicado en pacientes inmunosuprimidos, a quienes se les sospecha una tuberculosis o micobacteriosis diseminada

Tuvo venojet heparinizado; no utilice otro anticoagulante. Recolecte sangre venosa. Se deben tomar muestras seriadas durante 2 días, con el fin de aumentar la posibilidad de aislamiento.

Mínimo 5 mililitros

Procesar inmediatamente

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