protocolo de tratamiento del ictus isquémico agudo

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Protocolo de tratamiento del ictus isqumico agudoB. Fuentes, P. Martnez-Snchez y E. Dez TejedorServicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Resumen Los componentes fundamentales del tratamiento del ictus isqumico van a ser la adecuada organi-zacin asistencial (cadena asistencial del ictus, cdigo ictus, sistemas de teleictus y unidades de ictus) que nos permita atender al paciente lo antes posible y en las mejores condiciones, los cuida-dos generales (adecuado manejo de la va area, funcin cardiaca, control de la presin arterial, glucemia, temperatura corporal, as como del balance hidroelectroltico y estado nutricional), los tratamientos especficos (antitrombticos, trombolisis intravenosa y tratamiento endovascular) as como la prevencin y tratamiento de las complicaciones, y todo ello debe estar convenientemente protocolizado.

AbstractTreatment protocol for acute ischemic stroke

The essential components of treatment for ischemic stroke are an adequate healthcare organization (healthcare chain for stroke, stroke code, telestroke systems and stroke units), which enables us to care for patients as soon as possible and under the best conditions; general care (proper management of the airways, cardiac function, blood pressure, glycemia, body temperature, electrolyte balance and nutrition); specific treatments (antithrombotic agents, intravenous thrombolysis and endovascular treatment); and the prevention and treatment of complications. All of these components should be appropriately protocolized.

Palabras Clave:- Infarto cerebral agudo

- Cadena asistencial del ictus

- Cdigo ictus

- Tratamiento antitrombtico

- Trombolisis

- Trombectoma

- Edema cerebral

Keywords:- Acute cerebral infarction

- Healthcare chain for stroke

- Stroke code

- Antithrombotic treatment

- Thrombolysis

- Thrombectomy

- Brain edema

IntroduccinEl ictus isqumico agudo (IIA) es un ejemplo de enfermedad en la que el tiempo corre en contra del paciente y los profe-sionales sanitarios debemos actuar contrarreloj. Por ello, es fundamental la implantacin de medidas organizativas que permitan acortar los tiempos de actuacin en el ictus, mxi-me considerando que disponemos de tratamientos eficaces. Se ha demostrado que la aplicacin de medidas generales de tratamiento prehospitalario y hospitalario reduce de forma considerable su mortalidad y sus secuelas. A esto hay que aadir los beneficios de las medidas especficas, como la atencin precoz por neurlogos expertos en unidades de ic-tus (UI), o la utilizacin de frmacos trombolticos en las

primeras horas, dentro de la llamada ventana teraputica, cuando el rea de penumbra isqumica es un tejido cerebral potencialmente salvable. Ms recientemente se ha incorpo-rado la posibilidad de tratamiento endovascular (TE) con el objetivo de obtener la recanalizacin arterial en pacientes con tiempo de evolucin superior a 4,5 horas, contraindica-cin a la trombolisis intravenosa (TIV) o fracaso de esta.

Por tanto, los componentes fundamentales del trata-miento del IIA van a ser la adecuada organizacin asistencial que nos permita atender al paciente lo antes posible y en las mejores condiciones, los cuidados generales, los tratamientos especficos de recanalizacin arterial, as como la prevencin y tratamiento de las complicaciones, todo ello conveniente-mente protocolizado1,2.

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUMICO AGUDO

inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) o labetalol, estando contraindicado el empleo de antagonistas del calcio.

Control de la glucemia

Los niveles de glucemia mayores de 155 mg/dl en las prime-ras 48 horas se asocian a un mal pronstico independiente de la edad, gravedad y subtipo de ictus8, por lo que se recomien-da una estrecha monitorizacin de la glucemia, evitando la administracin de sueros glucosados, iniciando un trata-miento con insulina intravenosa si la glucemia es mayor de 155 mg/dl, con el objetivo de obtener una reduccin mode-rada de los niveles de glucemia.

Mantenimiento de un adecuado balance hidroelectroltico y estado nutricional

Evitar la deshidratacin asegurando un aporte mnimo de 2.000 ml cada 24 horas con suero salino (nunca glucosado como se ha sealado en el apartado anterior). El paciente permanecer en ayunas durante las primeras 24 horas. A par-tir de entonces evaluar la deglucin diariamente en los pa-cientes con buen nivel de conciencia, para prevenir el riesgo de aspiracin. Si no existe disfagia, se podr iniciar la alimen-

Organizacin asistencial Basada en la cadena asistencial del ictus, el cdigo ictus (ta-bla1) y las UI3-5 (tabla2) cuya organizacin y funcionamien-to han sido descritos en la primera actualizacin de esta mo-nografa.

Cuidados generales del ictus agudo El manejo del ictus debe comenzar ya a nivel prehospitalario con el mantenimiento de las funciones vitales, continuando a la llegada del paciente al hospital, y comprende el cuidado de las funciones cardiacas y respiratoria, mantenimiento del ba-lance hidroelectroltico y nutricional, con especial atencin a la presin arterial y los niveles sricos de glucemia6, trata-miento precoz de la hipertermia, as como la prevencin y el tratamiento de las posibles complicaciones. Todas estas me-didas deben estar recogidas en protocolos de prctica clnica o, mejor an, en vas clnicas que permiten planificar los cui-dados estandarizados basados en la evidencia cientfica en una matriz temporal que recoge la secuencia de actividades, plasmando de forma esquematizada todos los procesos diag-nsticos y teraputicos, con el fin de evitar variabilidad y garantizar una atencin completa a todos los pacientes7. A continuacin se sealan las medidas ms importantes.

Va area

Hay que comprobar su permeabilidad. Se recomienda la ele-vacin de la cabecera de la cama unos 30-45. Si la saturacin es menor del 95%, se administrar oxigenoterapia. En los pacientes que presenten obstruccin de va area puede ser necesario proceder a la intubacin endotraqueal, para lo que se avisar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Funcin cardiaca

Es muy importante la deteccin precoz de complicaciones cardiolgicas como arritmias o isquemia miocrdica, por lo que se recomienda, en la fase aguda, la monitorizacin no invasiva de la presin arterial, frecuencia cardiaca y tira de electrocardiograma (ECG).

Control de la presin arterial

La hipertensin arterial (HTA) es muy frecuente en la fase aguda de un ictus, y puede producirse a consecuencia del estrs del propio proceso, del desarrollo de hipertensin in-tracraneal, dolor, HTA previa o ser una respuesta fisiolgica tendente a mantener la presin de perfusin en el rea isqu-mica. De hecho, en muchos casos se produce un descenso espontneo de la presin arterial en los primeros das. Solo se recomienda el tratamiento de la HTA en la fase aguda del infarto cerebral (IC) en aquellos casos en los que la presin arterial sea superior a 185/110 mm Hg, preferiblemente con

TABLA 1Criterios de activacin de cdigo ictus extrahospitalario

Tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas a la puerta del hospital < 9 horas

Situacin basal del paciente: escala de Rankin modificada 2

Dficit neurolgico presente en el momento del diagnstico sugestivo de ictus

Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo

Confusin repentina

Dificultad para hablar o entender

Prdida de visin brusca de uno o ambos ojos

Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y vmitos (no achacable a otras causas)

Dificultad repentina para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin

Criterios de exclusin

No cumple criterios diagnsticos de ictus

Ms de 9 horas de evolucin de los sntomas

Paciente con gran dependencia

Enfermedad terminal y/o demencia

TABLA 2Criterios de ingreso en la unidad de ictus

Ictus de menos de 48 horas de evolucin

Dficit neurolgico leve o moderado

Ataque isqumico transitorio

No lmite de edad

No dao cerebral irreversible

No demencia o dependencia previa

No enfermedades concurrentes graves o mortales

No trauma craneal agudo

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

tacin oral pasadas 24-48 horas. En caso de disfagia se reco-mienda la colocacin de una sonda nasogstrica (SNG) a las 48-72 horas e inicio de nutricin enteral. En pacientes con bajo nivel de conciencia y previsible mal pronstico vital, se puede demorar la colocacin de SNG al menos hasta pasadas 72 horas, manteniendo sueroterapia.

Hipertermia

Evaluar la temperatura corporal cada 4-6 horas y si supera los 37,5 C iniciar un tratamiento con antitrmicos, preferible-mente paracetamol va oral o intravenosa, adems de investi-gar rpidamente la posible existencia de una infeccin, siendo las de origen respiratorio o urinario las ms frecuentes.

Cuidado de la va urinaria

Una de las complicaciones ms frecuentes de los pacientes con ictus es la infeccin del tracto urinario. Es posible pre-venirla evitando el empleo de sonda urinaria, utilizando pa-ales o colectores externos y solo en los casos con retencin urinaria utilizar sondajes intermitentes.

Evitar la sedacin

En estos pacientes es imprescindible poder evaluar frecuen-temente el nivel de conciencia con el fin de detectar precoz-mente complicaciones neurolgicas como edema cerebral, transformacin hemorrgica, recurrencias precoces, etc. Por ello nunca se les debe sedar, excepto en casos con un gran estado de agitacin psicomotriz que impida, por ejemplo, la realizacin de la TC craneal. Para ello se utilizarn dosis m-nimas de neurolpticos, preferiblemente atpicos, evitando el empleo de benzodiacepinas.

Fisioterapia

La movilizacin precoz reduce la incidencia de complicacio-nes como el hombro doloroso, lceras de decbito, contrac-turas, etc. Por ello se recomienda instaurar precozmente la fisioterapia pasiva. La rehabilitacin activa debe demorarse hasta que el paciente est estable.

Tratamiento especfico de la isquemia cerebral en la fase aguda

Antiagregacin plaquetaria

Iniciar tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) 300 mg en las primeras 48 horas, salvo contraindicacin o en los ca-sos tratados con TIV, en los que se demora el inicio de la administracin de AAS 24 horas.

TABLA 3Protocolo de trombolisis intravenosa en el infarto cerebral

Indicacin

Ictus isqumico agudo de menos de 4,5 h de evolucin

Contraindicaciones

Hemorragia cerebral en las pruebas de neuroimagen

Evolucin de los sntomas superior a 4,5 h o desconocimiento de la hora de inicio

Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS > 25) o de neuroimagen

Sntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal

Ictus en los 3 meses previos

Recuento de plaquetas < 100.000

Niveles de glucemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl y que no se corrijan con el tratamiento adecuado

Presin arterial sistlica > 185 mm Hg o presin arterial diastlica >110 mm Hg o necesidad de medidas agresivas para bajar la presin arterial a estos lmites

Ditesis hemorrgica conocida

Tratamiento con anticoagulantes

Heparina intravenosa en las 48 h previas y TTPa elevado

HBPM en dosis anticoagulantes en las 12 horas previas antivitamina K si INR >1,7 (si 1,7, podra considerarse el tratamiento)

Nuevos anticoagulantes (inhibidores directos de la trombina o del factor X activado) en las 12 horas previas

Sangrado grave reciente o manifiesto

Antecedente de hemorragia intracraneal

Antecedente de HSA por rotura aneurismtica

Historia de lesin del sistema nervioso central/aneurismas, neoplasias, ciruga intracraneal o espinal)

Retinopata hemorrgica

Antecedentes de masaje cardiaco, parto o puncin en vaso sanguneo no accesible a la comprensin en los 10 das previos

Endocarditis bacteriana, pericarditis

Pancreatitis aguda

Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los 3 meses previos; varices esofgicas, malformaciones vasculares intestinales conocidas

Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado

Enfermedad heptica grave (insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal, hepatitis activa)

Ciruga mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos

Contraindicaciones relativas*

Edad > 80 aos

Dficit neurolgico leve o sntomas de rpida mejora antes de la infusin

Convulsiones al inicio del ictus

Historia previa de ictus y diabetes concomitante

Pauta de administracin

Clculo de dosis: 0,9 mg/kg de peso. Dosis mxima: 90 mg

Administracin: 10% de la dosis en bolo durante 1 minuto. El resto en infusin continua durante una hora

Recomendaciones de manejo (monitorizacin, cuidados generales y tratamientos concomitantes) en pacientes tratados con trombolisis intravenosa

El paciente debe ser monitorizado, preferiblemente en una unidad de ictus

Monitorizacin de la presin arterial cada 15 minutos durante la infusin, posteriormente cada 30 minutos durante la primeras 6 horas y despus cada hora hasta completar las 24 horas. Aumentar la frecuencia de los controles de PA si >185/110

Se realizar exploracin neurolgica cada 15 minutos mientras dure la infusin, a las dos horas, a las 24 horas y en cualquier momento en que haya deterioro

Interrumpir la infusin si sospecha clnica de sangrado y realizar TC cerebral si cefalea brusca e intensa, vmitos, deterioro del nivel de conciencia

Evitar en lo posible la colocacin de sondas urinarias o nasogstricas, as como las punciones arteriales

No administrar antiagregantes plaquetarios ni anticoagulantes (heparinas o anticoagulantes orales) en las primeras 24 h

*Contraindicaciones recogidas en la ficha tcnica de actylise aprobada por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Sin embargo, las actuales guas de prctica clnica de diversas sociedades cientficas no las consideran contraindicaciones, al haberse observado en registros multicntricos como el SITS-MOST que el tratamiento con trombolisis intravenosa se asocia a una evolucin favorable en estos pacientes. La decisin debe ser individualizada en funcin de otras caractersticas clnicas del paciente. HBPM: heparina de bajo peso molecular; HSA: hemorragia subaracnoidea; IC: infarto cerebral; INR: ndice normalizado internacional; NIHSS: National institute of Health Stroke Scale; TC: tomografa computadorizada; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.

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Tratamiento endovascular: trombolisis farmacolgica intraarterial y trombectoma mecnica

El TE en el IC agudo ha mostrado unas elevadas tasas de recanalizacin arterial en los casos con oclusin de arteria de gran calibre. Sin embargo, la mayora de los ensayos clnicos realizados hasta el momento no han mostrado la superiori-dad de este tratamiento frente a la TIV. No obstante, s po-dra tener utilidad en los pacientes con contraindicacin a la TIV que no hayan recanalizado tras dicho tratamiento, o en los que tienen ms de 4,5 horas de evolucin del IC (fig. 1). En estos supuestos, se podra plantear este tratamiento, pero solo en centros que dispongan de UI y experiencia en neu-rointervencionismo, as como de protocolos que permitan seleccionar adecuadamente los casos que pueden beneficiar-se del TE y de registros de casos para monitorizar los resul-

Anticoagulacin oral

No est indicada la anticoagulacin precoz en los pacientes con IC, excepto en el caso de trombosis de senos durales o muy alto riesgo de embolia.

Trombolisis intravenosa

El tratamiento con activador tisular del plasmingeno re-combinante (rtPA) en dosis de 0,9 mg/kg de peso por va intravenosa en pacientes con IC agudo de menos de 4,5 ho-ras de evolucin mejora el pronstico a los 3 meses. Los cri-terios de tratamiento, contraindicaciones y recomendaciones de manejo se detallan en la tabla 3. Es fundamental que se administre lo antes posible, siendo el tiempo puerta-aguja recomendado inferior a 60 minutos (fig. 1).

Considerar tratamiento endovascular

AAS 300 mg

Tratamiento endovascular


AAS 300 mg

S No

AAS 300 mgCriterios de tratamiento

endovascular?

SNo

AAS 300 mg

SNo

Criterios de tratamiento

endovascular?

SNo

Circulacin posterior

Circulacin anterior

Mejora clnicaRecanalizacin

arterial

No mejora clnica/

persistencia de oclusin

arterial

Criterios de trombolisis intravenosa

Criterios de tratamiento endovascular?

> 8 h4,5-8 h< 4,5 h

rtPA 0,9 mg/kg ivMonitorizacin

clnica y neurosonolgica


Criterios de tratamiento

endovascular?

Ictus isqumico agudo

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento antitrombtico y de recanalizacin arterial en el ictus isqumico agudo.AAS: cido acetilsaliclico.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

TABLA 4Protocolo de tratamiento endovascular en el infarto cerebral

Indicaciones

Ictus isqumico agudo por oclusin demostrada de una o varias arterias cerebrales de gran calibre (arteria cartida interna, arteria cerebral media segmentos M1 y M2, arteria basilar)

Dficit neurolgico moderado-grave

Una o varias de las siguientes condiciones

Evolucin superior a 4,5 h y menor de

Ocho horas en ictus de circulacin anterior

Doce horas en oclusin de arteria basilar en los casos de dficit mximo establecido desde el inicio

Veinticuatro horas en oclusin de arteria basilar en los casos de instauracin fluctuante o progresiva de los sntomas

Contraindicacin para trombolisis intravenosa por alguna de las siguientes circunstancias

Anticoagulacin con heparina y TTPa >1,5

Anticoagulacin con HBPM o con anticoagulantes directos (inhibidores de la trombina o del factor Xa) en las 12 horas previas

Tratamiento con antagonistas de la vitamina K e INR >1,7


Ciruga mayor previa reciente (14 das)

Puncin arterial en lugar no compresible o procedimiento invasivo reciente (7 das)

Enfermedad sistmica con riesgo de sangrado

Ictus en los 3 meses previos

Puerperio

Historia previa de hemorragia del sistema nervioso central

Fracaso del tratamiento tromboltico intravenoso con persistencia de oclusin arterial y dficit neurolgico (dentro de la ventana teraputica para procedimiento endovascular)

Contraindicaciones

Ictus hemorrgico

Situacin de dependencia debida a lesin cerebral previa

Demencia previa

Enfermedad concomitante grave o con mal pronstico vital a corto plazo

Evolucin o demora hasta el inicio del tratamiento superior a las ventanas teraputicas mencionadas

Ausencia de oclusin arterial en gran vaso

Datos clnicos o de pruebas complementarias que indiquen escasa o nula posibilidad de recuperacin

Dficit neurolgico grave establecido (NIHSS>25 excepto en los ictus de circulacin posterior), coma prolongado o abolicin completa y persistente de reflejos de troncoencfalo

Evidencia de ausencia de tejido cerebral recuperable en neuroimagen como hipodensidad franca en la TC superior a un tercio de la arteria cerebral media o evidencia de lesin extensa en troncoencfalo.

En los pacientes con tiempo de evolucin desconocido o lmite: existencia de discrepancia < 20% entre los parmetros de flujo y dao tisular en TC de perfusin o en RM difusin/perfusin

Ictus isqumico extenso en el mismo territorio vascular en las 6 semanas previas

Hipertensin arterial mayor de 180/105 mm Hg al inicio del procedimiento y que se mantiene a pesar del tratamiento adecuado

Hiperglucemia > 250 mg/dl o hipoglucemia < 50 mg/dl mantenidas a pesar del tratamiento adecuado

Inestabilidad hemodinmica

Endocarditis bacteriana

Imposibilidad para el acceso vascular

Contraindicaciones para la trombolisis intraarterial farmacolgica que no excluyen trombectoma mecnica

Historia previa de hemorragia intracraneal

Ciruga reciente del SNC o traumatismo craneoenceflico grave en los 3 meses previos

Lesin conocida del SNC con riesgo de sangrado (aneurisma, malformacin vascular)

Vasculitis

Recuentro de plaquetas < 100.000

Tratamiento con anticoagulantes

Anticoagulacin con heparina y TTPa > b1,5

Anticoagulacin con HBPM o con anticoagulantes directos (inhibidores de la trombina o del factor Xa) en las 12 horas previas

Tratamiento con antagonistas de la vitamina K e INR > 2

Contraindicaciones especficas para la trombectoma mecnica


Tratamiento con heparina y TTPa > 2

Tratamiento con anticoagulantes orales e INR > 3

Precauciones

Embarazo

Alergia al contraste

Insuficiencia renal

HBPM: heparina de bajo peso molecular; INR: ndice normalizado internacional; SNC: sistema nervioso central; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.

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tados9,10. En la tabla 4 se detallan los criterios de tratamiento y contraindicaciones.

Tratamiento de las principales complicaciones del infarto cerebral

Edema cerebral

Es una de las principales causas de deterioro neurolgico precoz y muerte de estos pacientes11. Su mxima expresin tiene lugar entre el tercer y quinto da tras el ictus. Las op-ciones teraputicas disponibles son las que enumeramos a continuacin.

Agentes osmticosComo manitol al 20% (dosis inicial 250 cc seguido de 125cc cada 6-8 horas durante un mximo de 5 das) que produce un efecto transitorio y no ha demostrado eficacia en la reduc-cin de mortalidad o secuelas.

Craniectoma descompresivaEs eficaz para disminuir la mortalidad y las secuelas, siempre que se realice precozmente y en casos cuidadosamente selec-cionados11.

Crisis convulsivas

No est indicada la profilaxis de crisis epilpticas, ya que no se ha demostrado su eficacia y puede comprometer la recu-peracin del paciente. Una crisis convulsiva nica en el con-texto del IC agudo no requiere tratamiento antiepilptico. Este solo se iniciar ante una recurrencia y preferiblemente usando antiepilpticos en monoterapia.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Protocolo de tratamiento del ictus isqumico agudoIntroduccinOrganizacin asistencialCuidados generales del ictus agudoVa areaFuncin cardiacaControl de la presin arterialControl de la glucemiaMantenimiento de un adecuado balance hidroelectroltico y estado nutricionalHipertermiaCuidado de la va urinariaEvitar la sedacinFisioterapia

Tratamiento especfico de la isquemia cerebral en la fase agudaAntiagregacin plaquetariaAnticoagulacin oralTrombolisis intravenosaTratamiento endovascular: trombolisis farmacolgica intraarterial y trombectoma mecnica

Tratamiento de las principales complicaciones del infarto cerebralEdema cerebralAgentes osmticosCraniectoma descompresivaCrisis convulsivas

Conflicto de intereses

protocolo de tratamiento del ictus isquémico agudo

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