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PROTOCOLO DE TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanim ación. Hospital General Universitario Albacete

Realizado por: Marco Antonio Sánchez Martínez Francisca Rodenas García Teresa López García Mª Pilar Navarro Picazo María Navarro Durán Mª Dolores Cuesta Arce Dr. Jerónimo Moreno.Dr. Ubaldo Vicente.

Revisión y Actualización:Personal de Edwards.Maria Dolores Cuesta Arce ( DUE)José Antonio Belmonte ( DUE).Alfonso López Pérez ( MIR 4º año Anestesiología y Reanimación)José María Jiménez Vizuete( FEA Anestesiología y Reanimación)

Versión 3 Noviembre 2009

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TECNICAS DEPURACION EXTRACORPOREA

INDICACIONES

OTROS USOSOTROS USOS-Shock séptico. SDMO.

-SDRA.

-Rabdomiolisis.

-Insuficiencia hepática.

-Hipotermia-hipertermia.

- Hipotermia en Coma tras PCR.

- Síndrome hepatorrenal.

- Pancreatitis aguda.

- Síndrome lisis tumoral.

- Intoxicaciones.

- Enfermedad traumática.

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IRA en paciente inestable IRA en paciente inestable IRA en paciente estable IRA en paciente estable con IRA o con IRA o agudaagudasobresobre crcr óónicanica

IRC en paciente estable IRC en paciente estable

HVVC UF> 35 ml/kg/h. HDFVVCHDFVVC

25-40 ml/kg/h

HVHF 80-100ml/kg/h 8 h.

SHOCK SEPTICO

HDI

SI SDMO

SI SDMO

Si se perpetua la IRA

HDVVC

25-40 ml/kg/h

Diagrama de flujo con adaptación de la modalidad y la dosis de TCDE en función de la situación clínica del paciente.

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ELEMENTOS DE LA MÁQUINA AQUARIUS

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INSERTAR CATETER DE HEMOFILTRACION

· Primera opción : Femoral o Yugular derechas.. Segunda opción : Femoral izda.. Evitar subclavias en lo posible.· Calibre ideal 13,5 Fr. · Longitud:- Yugular/ Subclavias: �15 cm ( dcha ) - 20 cm (izda ) - V. Femoral � 24 cm

ANTES DE INSERTAR CATETER DE HEMOFILTRACION

Junto con el material necesario, preparar dos jerin gas con 9 ml suero salino + 1 ml heparina al 1%.

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Máquina

-Debe estar sin ningún elemento puesto.-Freno instalado.

BOMBAS

Bomba Color Velocidad

Sangre Roja10-450 ml/min

Ultrafiltrado Amarilla0-100-12.000ml/h

Reposición Predilución o Dializante

Verde0-100-10.000ml/h

Postdilución Verde0-100-10.000ml/h

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4 Sensores de presión

ADU

Bomba de heparina

Módulo citratos

Bomba Sangre

Bomba Efluente

2 Bombas Reposición

Detector burbuja

BOMBAS Y SENSORES


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Material fungibleEncendido/ Apagado

On/Off. Apretar y esperar a quese realice el autochequeo.

-Solución Salina de 3 Litros -Heparina 5% -Solución de reposición bicarbonato o lactato.-Hemofiltro. Ref. Aquamax HF07 -Líneas. Ref. Aqualine -2 Pinchos conexiones de 3 bolsas. Ref. H3051 -Jeringa de 50 mL. (llenar sólo hasta 30 mL) -Bolsas de recogida de ultrafiltrado. Ref. EC3188 -Pinzas azules para clampar. -Ampollas de ClK.

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Seleccionar Terapia Colocación de las líneas

Seleccionar terapia en función de las indicaciones del facultativo. SCUF,

HVVC, HDVVC, HDFVVC.

Tomar las líneas por el cuerpo del pulpo.

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Bombas y puertasColocación de las bombas

· Insertar líneas en los rodillos siguiendo la direc ción de las flechas empezando por los topes de los colores · Colocar el detector de fuga de sangre en su soport e

Topes de colores en posición correcta.Cerrar puertas de las bombas.

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Atrapaburbujas del líquido de reposiciónSensores de Presión.

-Quitar los tapones protectores. La longitud delas líneas determina el lugar donde colocar cada sensor. Debe oirse un “click”.-Cerrar pinzas de sensores.

Observar que sale desde la espiral de calentamiento.

Unidad Desgasificadora Automática para eliminar del circuito los gases producidos por el calentamiento de los líquidos con bicarbonato.

No precisa girarla como hacíamos antes.

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Espiral de calentamiento.Posición correcta de la línea de reposición

Enganchar el espiral en el calentador.

La línea de reposición va desde el líquido de reposición a la cámara de calentamiento.

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Pinzas del detector de burbujas Cierre de la pinza

Enganchar la línea a la pinza.¡¡Es vital que la pinza llegue al final de su recor rido!!

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Colgar bolsa recogida del purgado.

Colgar bolsa del pie de gotero para realizar elpurgado. Esta bolsa recogerá el volumen

durante el purgado.

Purgado del equipo

-Conectar la línea arterial (roja) a la bolsa de rec ogida del purgado que viene con pinza roja.

-Conectar en la línea de retorno (azul), el doble p incho que viene incluído en el kit de líneas, y unirlo a un su ero salino fisiológico con 5.000 ui de heparina.

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Colgar suero previamente heparinizado para purgado

-El purgado se realiza de línea venosa a línea arte rialpor ello la línea venosa viene premontada con un pin cho.-El suero salino de 3 l se hepariniza con 3 ml de he parinaNa al 5 %( 15.000 U). 1 ml heparina 5% / litro de suero.-Colgar suero salino con heparina al lado de la bol sa de Recogida del purgado.-Conectar dicho suero a la línea venosa ( azul)

Pinzar la línea venosa una vez unida al suero, con el clamp.Heparinizar según protocolo establecido.

Colgar bolsas de recogida del líquido ultrafiltrado -diálisis

-Usando una conexión triple, se dejaran dos líneasmuertas y la tercera se conectará a la bolsa.-Colgar en la balanza marcada de color amarillo.-Conectar a la línea larga que sale de la bomba del efluente.

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Situación bolsas de recogida del efluente Colgar bolsa líquido reposición o diálisis

Centrar las bolsas en la balanza según el caso:-1 bolsa. En el gancho central.-2 bolsas. En los ganchos laterales.-3 bolsas. Una en cada gancho.-4 bolsas. Dos en el gancho central y una en cada gancho lateral.

Nº DE BOLSAS: Poner 1 bolsa en SCUF y 3 en el resto.

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Se añade ClK a las bolsas según el siguiente protoco lo:

K sérico Añadir CLK por bolsa

3-4,5 20 mEq por bolsa

4,5-5 10 mEq por bolsa

>5 Nada.

Se añadirá Fosfato Monosódico 1 Molar:1 ml por litro de solución.

Indicado en: HVVC, HVVC Altos flujos, HDVVC o HDFVV C.Controles diarios de Fósforo.

IONES QUE SE AÑADIRAN A LAS BOLSAS

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De igual forma habrá que equilibrar el peso y anular las líneas de conexión que no se usen.Colgar en la balanza marcada de color verde.

Conectar a la línea que va al calentador.

Colocar el filtro.

Siguiendo el gráfico se conectará el filtro.El número 259 quiere decir “conectar filtro”.

Salvo indicación médica el filtroque se colocará será de 1,2 m 2 .

Líquidos de reposición:BICARBONATO:-Sepsis severa o shock séptico.-Postransplante hepático o insuficiencia hepática aguda.-Acidosis láctica.LACTATO:-Una vez resuelto lo anterior.-El resto de los pacientes.

Apretar siguiente.

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Sujetar filtro a la abrazadera.

AJUSTE DE LINEAS.La parte de entrada arterial (color rojo) se sitúa en la parte superior y la venosa (azul) en

la inferior. · Se conecta al filtro: -la línea arterial -la línea venosa -la línea de ultrafiltración o efluente.

LA LINEA DE REPOSICION POSFILTRO VIENE MONTADA DE S ERIE Y NO SE PUEDE CAMBIAR DE LUGAR.

Se ajustará el lugar de colocación de la línea de reposición prefiltro y la línea del efluente, que variaráen función de la TCDE elegida.1) SCUF: la línea del efluente se colocará en la conexión superior del filtro y la prefiltro en

la conexión que existe antes del filtro.2) HVVC. La línea prefiltro irá en la conexión situada antes del filtro. La línea del efluente irá colocada en la conexión de la parte superior del filtro.3) HDVVC. La línea prefiltro irá colocada en la conexión de la parte inferior del filtro. La línea del efluente irá colocada en la conexión de la parte superior del filtro. 4) HDFVVC. La línea prefiltro irá colocada en la conexión de la parte inferior del filtro. La línea del efluente irá colocada en la conexión de la parte superior del filtro.

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Preparar anticoagulante.


1.- Enganchar jeringa en la bomba de heparina · Purgar la línea de heparina apretando el botón sel ector · Heparina 5% 2 mL con 48 mL SF 0,9% en una jeringa de 50 mL Braun ® (200 unidades/mL).(0`1 mL � 20 unidades).

2.- Conectar con línea del sistema

3.- Apretar “preparar jeringa”

4.- Purgar línea de anticoagulante hasta que salga l íquido al interior del sistema. Ojo no confundir con el purgado general del sistema.(que es “ir a purgado”)

NOTA: Si en el tratamiento se decide no utilizar he parina, apretar el botón “no anticoagulante”

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Así quedará la máquina. Ir a purgado.

1.- Apretar “ir a purgado”.El purgado es automático y su duración es de aproximadamente 7 min. 2.-Chequear líneas y clamps (abrirlos). 3.- Iniciar Purgado

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Golpear la parte superior e inferior del filtro.

· Golpear la parte superior e inferior del filtro, para eliminar lasburbujas contenidas en el mismo, nunca la parte cen tral, ya quese puede romper la membrana.· Purgado finalizado --> apretar siguiente · Si fuera necesario se puede purgar por líneas (“Re purgado”)

Test de presión y pinza.

- Es un chequeo de seguridad antes de entrar en el tratamiento. Chequear que no hay burbujas en el sis tema.

-Quitaremos la línea arterial de la bolsa de recogi da del purgado y la colocaremos en el otro extremo del pin cho de la línea de retorno que nos queda libre.

-Ahora, la línea arterial es la encargada de recoger el suero (la bolsa colectora tiene válvula antirreflujo).

-Seleccionar “´SI” para realizar el test pinza. (Tard ará cinco segundos en pasar el test).

- Seleccionar “ir a programación” .

- Si apareciera alguna alarma (p.e CPV2 línea arteri al) la bomba de sangre puede pararse. Se soluciona apretan do el botón de la bomba sanguínea para reiniciarla.

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Programación

- TIEMPO: Variará de 12 a 24 h según indicación y terapia elegida.

- PERDIDA: (mL/hora) . Tenemos tres opciones.

1.- Balance Neutro � No se retira fluido del paciente. Dar el valor “0”.

2.- Balance Cero � significa que en las próximas 12-24 horas necesitas remover todos los aportes recibidos durante ese periodo. P.ej. 70 mL/h de GI control � dar valor “70”.

3.- Balance Negativo � p.ej el médico refiere “quitar 1´2 Litros”. (valor positivo)1200 mL: 12 horas : 100 mL/h. Dar el valor “100”.

-PERDIDA TOTAL DE FLUIDOS (mL). P. ej: 1200 mL

· Nº DE BOLSAS: Poner 1 bolsa en SCUF y 3 en el resto .

- FLUJO BOMBA DE SANGRE : el flujo variará de 100 ml/min a 400 ml/min dependiendo de la terapia elegida, la indicación y sobretodo de los valores de FF.Se comenzará con flujo de 100 ml/min y se irá subiendo de 50mlen 50 ml si fuese necesario.

DOSIS. La dosis estándar de la Unidad será 45 ml/kg/ h.

1)SCUF.Programaremos la perdida horaria y la total.

2) HVVC. Dosis 45 ml/kg/h.Si se puede anticoagular:- La relación reposición prefiltro/posfiltro será 1/3:2/3, modificándolo para tener una FF 25 %.Si no se puede anticoagular se invierte la relación a favor de la

predilución, buscando una FF en torno al 25 %.3) HVVC. Altos flujos. Dosis 80-100 ml/kg/h.Seguiremos las mismas recomendaciones que en la HVVC estándar,salvo que la FF deberá estar entorno al 35 %.4) HDVVC. Dosis 15-25 ml/kg/h. Aumentando si fuese necesario en función de valores de urea y creatinina en líquido efluente.5) HDFVVC.Programaremos la dosis de diálisis y la dosis de convección enmodo postdilución.La suma de las dosis deberá ser de 45 ml/kg/h.Programaremos 15-25 ml/kg/h de diálisis y el resto hasta los 45 ml/kg/h de convección.

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-Comenzar a 5 mL/h (1000 unidades/hr) -Tomar el PTTA post-filtro-El objetivo es PTTA 50-70 postfiltro -Al inicio no dar bolo.

Valor TPTA BOLUS Cambio en la infusión.

< 40 2500 U Aumentar 200 U/h.

40-50 No Aumentar 100 U/h.

50-70 No Dejarlo así.

70-90 No Disminuir 100 U/h

90-120 No Disminuir 200 U/h.

>120 No Parar la bomba. Reiniciar a las dos horas a 200 U menos cuando se paróla bomba

Temperatura: Poner 37 º. Si queremos temperatura am biente poner 0 º.Apretar “Anterior”

Anticoagulante

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Conexión del paciente

-Es muy importante que el acceso vascular del paciente permita aspirar e inyectar fácilmente.

-Usar una técnica estéril. Limpiar los accesos con alcohol de 70 º.

· Técnica de Jeringas: -Aspirar con una jeringa de 5 mL de cada acceso (rojo y azul). Volver a clampar. -Lavar con 10 mL de una jeringa con salino cada luz de forma vigorosa. Volver a clampar -Tratar de sentir si existen problemas cuando aspiramos o cuando lavamos.

Conectar al paciente: (“ ir a conexión”).La conexión puede ser simple o doble.

SIMPLE.Está indicada cuando no se puede anticoagular al paciente, yno conviene que le pase heparina. Desechamos el suero con heparina del purgado. 1. Solo conectamos la línea arterial o roja al paciente.2. Presionamos bomba de sangre y se purga el sistemacon la sangre del paciente.3. Posteriormente conectamos la línea azul.4.Ir a siguiente 5.Comenzar tratamiento 6.Reiniciación bomba de sangre 7.Iniciar bombas de líquido de reposición.

DOBLE.1.Conectar línea arterial y venosa al paciente. Apretar “comenzar tratamiento”. 2.Presionar Bomba de sangre 3.Ir a siguiente 4.Comenzar tratamiento 5.Reiniciación bomba de sangre 6.Iniciar bombas de líquido de reposición.

Comenzar la infusión de heparina a 1000 U/h.

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· En pantalla del monitor, después del ciclo de 12 horas de tratamiento nos informa de “Tratamiento finalizado. ¿Desea continuar ? “ :

1.- Presionamos “SÍ”, si deseamos nuevo ciclo de 12 horas 2.- Presionamos “NO” si es el fin del tratamiento.

En este caso conectamos la toma auxiliar de la línea arterial a un suero de 500 mL de fisiológico simple. Pinzamos la línea arterial por debajo de la línea auxiliar y apretamos el botón de la bomba de sangre.

· La presión transmembrana (PTM) no debe superar el valor de 180-200 mmHg, ya que indicaría que el filtro se estácoagulando. Avisar al médico si se comprueba que la PTM sube, se acerca a esos niveles y preparar la descon exión.

· Debéis rellenar la gráfica de la terapia elegida h aciendo observaciones cada hora.

Los controles analíticos deben ser: 1.- Gases arteriales media hora antes de cambiar la bolsa del líquido de reposición 2.- PTTA cada 4 horas .

· Como cambiar la bolsa de reposición:

1.- Añadir CLK( de acuerdo con K sérico) y Fosfato Monosódico a la bolsa. 2.- Poner la bomba de reposición presionando el botó n. 3.- Clampar la línea de la bolsa agotada 4.- Unir la nueva bolsa a la línea anterior 5.- Presionar otra vez.

· Simultáneamente se cambia la bolsa de ultrafiltrad o de igual manera.

Desconexión del paciente

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· Cuando la sangre que retorna se vuelve rosa, clampamos la línea por encima de la línea auxiliar y devolvemos la sangre por gravedad, que quedaba en l a línea arterial al paciente. · Ir a desconectar.

· ¿Está seguro que quiere finalizar tto?Apretar “Si”. La máquina se apagará automáticamente.

· Desconectar las líneas del paciente Las líneas venosas del vascath se : 1.- Lavan con 5mL de salino 2.- A continuación se heparinizan con heparina al 5% (de 1 mL a 1’2 mL dependiendo del tipo de catéter). La hepa rina se deja 24 horas, tras lo cual se aspira y un nuevo volumen de la misma se restituye. · Cubrir el vascath con un protector de gasa estéril

· Retirar el sistema de la máquina .

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1. Alarma de presión de entrada alta. ( se rebasa el límite inferior negativo )**Línea arterial pinzada ó clampada. Se soluciona removiendo la obstrucción **Mal acceso vascular: -Catéter coagulado. Lavar el catéter. -Catéter doblado. Desdoblarlo si se puede. -Posición inadecuada del paciente. Recolocar al paciente: lo ideal es decúbito supino. -Catéter tocando la pared de la vena .Considerar cambiar el acceso vascular. EL INTERCAMBIO DE LUCES ES UNA MEDIDA TEMPORAL. INF ORMAR

AL MEDICO ANTES PARA QUE EL DECIDA.**Hipovolemia ó hipotensión severas. Aumentar drogas vasoactivas.**Rotura del sensor arterial. Avisad al servicio técnico.

2. Alarma de presión entrada baja.-Flujo sanguíneo bajo. Aumentar el flujo sanguíneo.

3.Alarma de presión prefiltro alta-Filtro coagulado.Cambiar el sistema y el filtro.-Pinzamientos en las líneas. Despinzar

4.Alarma de presión retorno baja-Desconexión de la línea venosa en algún punto. Chequear las líneas-Filtro coagulado. Cambiar el sistema y el filtro. Evaluar la anticoagulación.-Bomba de sangre demasiado lenta. Aumentar la velocidad de la bomba. -Sensor roto. Avisad al servicio técnico.

5.Alarma de presión retorno alta-Línea venosa coagulada. Cambiar el circuito de hemofiltración. Reevaluar anticoagulación.-Coágulo en el catéter. Lavar el catéter. Reevaluar anticoagulación. -Posición del paciente. Reposicionar al paciente-Sensor roto. Avisad al servicio técnico.

6.Alarma de presión de ultrafiltrado baja-Filtro coagulado. Cambiar el sistema y el filtro. Reevaluar la anticoagulación. -Línea del ultrafiltrado clampada. Desclampar.

7.Alarma de PTM alta-Pinzamientos en las líneas arterial ó venosa. Despinzar-Filtro coagulado. Cambiar el circuito de hemofiltración. Reevaluar anticoagulación.

8.Alarma de detección de aire-Separación ó desconexión de alguna línea. Chequear las líneas. -Nivel de sangre en la cámara atrapaburbujas demasiado bajo. Elevar con una jeringa el nivel de la sangre retirando el aire. Si existe una enorme cantidad de aire en el circuito puede ser necesario desconectar y colocar uno nuevo. Recordar que la pinza de la línea de retorno se abre mediante el botón del panel del monitor.

9.Alarma de detección de sangre-El filtro se ha roto. Cambiar el sistema y el filtro. La regla SPR: FLUJO SANGUÍNEO – PÉRDIDA – REPOSICIÓN Una medida que puede ayudarnos a superar una alarma cuyo origen no es bien identificado es llevar a la máquina a un rendimiento básico: -Bajando el flujo de la bomba de sangre -Disminuyendo la reposición a 2 litros a la hora -Disminuyendo la pérdida extra de fluido

Alarmas

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-En la ultrafiltración continua lenta, las bombas de predilución y postdilución no están en funcionamiento. La sangr e pasa por un filtro altamente permeable y se reinfunde al paciente.-El filtrado se deriva hacia una bolsa vacía situad a en la balanza de filtrado.-En la SCUF deben programarse los siguientes paráme tros :a) Tiempo en h.minb) Pérdida de líquido en ml/hc) Pérdida total de líquido en mld) Anticoagulante en ml/he) Bolo de anticoagulante en ml-En la SCUF se visualizan los siguientes parámetros :a) Presión de entradab) Presión venosac) TMP(presión trans-membrana)d) Flujo sanguíneoe) Anticoagulante total mlf) Pérdida total de líquido

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La sangre pasa por un filtro altamente permeable y es reinfundida al paciente. En la predilución, la solución de sustitu ción se administra inmediatamente antes del filtro y en la postdilució n, la solución de sustitución se administra detrás de la cámara de go teo de retorno. El filtrado eliminado entra en la bolsa vacía situada en la balanza del monitor.

La línea libre de la bomba de predilución está conec tada a la conexión de la línea de acceso antes del filtro.

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EN HVVC NUNCA SE PROGRAMAN POR SEPARADO PREDILUCION O POSTDILUCION, SIEMPRE DE FORMA CONJUNTA En la CVVH deben programarse los siguientes parámetros :a) Tiempo en h.minb) Pérdida de líquido en ml/hc) Pérdida total de líquido en mld) Postdilución en ml/he) Predilución en ml/hf) Anticoagulante en ml/hg) Bolo de anticoagulante en mlh) Temperatura en ºCi) Número de bolsasEn la CVVH se visualizan los siguientes parámetros:a) Presión de entradab) Presión venosac) TMP(presión trans-membrana)d) Flujo sanguíneoe) Anticoagulante total mlf) Pérdida total líquidog) Sustitución

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En la hemodiálisis veno-venosa continua, la bomba d e postdilución no está en funcionamiento.La sangre pasa por un dializador semipermeable y se reinfunde al paciente. El filtrado se recoge en la bolsa vacía situada en la balanza de filtrado. La bomba de pred ilución suministra el dializante al dializador en contracorr iente al flujo sanguíneo.En la CVVHD deben programarse los siguientes paráme tros :a) Tiempo en h.minb) Pérdida de líquido en ml/hc) Pérdida total de líquido en mld) Dializante en ml/he) Anticoagulante en ml/hf) Bolo de anticoagulante en mlg) Temperatura en ºCh) Número de bolsasEn la CVVHD se visualizan los siguientes parámetros :a) Presión de entradab) Presión venosac) TMP (Presión trans-membrana)d) Flujo sanguíneoe) Anticoagulante total mlf) Pérdida total líquidog) Dializante

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En la CVVHDF se administran solución de sustitución y dializado. Todas las bombas están en funcionamiento .La sangre pasa por un filtro altamente permeable y se reinfunde al paciente. La bomba de postdilución se utiliza para administra r el líquido de sustitución y la bomba de predilución suministra el dializante al dializador. El filtrado se recoge en l a bolsa vacía de la balanza de filtrado.-En la CVVHDF deben programarse los siguientes pará metros :a) Tiempo en h.minb) Pérdida de líquido en ml/hc) Pérdida total de líquido en mld) Dializante en ml/he) Sustitución en ml/hf) Anticoagulante en ml/hg) Bolo de anticoagulante en mlh) Temperatura en ºCi) Número de bolsas-En la CVVHDF se visualizan los siguientes parámetr os:a) Presión de entradab) Presión venosac) TMP (Presión trans-membrana)d) Flujo sanguíneoe) Anticoagulante total mlf) Pérdida total líquidog) Dializanteh) Sustitución

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Pauta Sustancia Dosis ControlHeparina no fraccionada.

Heparina Na. 5-10 U/kg /h TPTA

Heparina no fraccionada.Uso de protamina

Heparina Na.Heparina-Protamina

5-10 u/kg1 mg / 100 U heparina Na

TPTA

Sin anticoagulación Suero fisiológico 100-150 ml h Prefiltro Visualización del filtro y presiones.

Dextrano de bajo pm. Rheomacrodex® 25 ml/h prefiltro Visualización del filtro y presiones.

Antitrombina III Antitrombina III 100- ATIII = u/kg a administrar

ATIII 70 %.

Prostaglandinas Epoprostenol 5 ng/kg/min Visualizar filtro

HBPM Enoxaparina -20-40 mg /6-8-12 h, prefiltro. -Bolo 0,15 U/kg.-Infusión 0,05 mg/kg/ h.

Anti factor Xa0,2-0,35 u/ml.


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ASOCIACION DE ANTITROMBINA III A HEPARINA Na.

Nombre comercial: Kybernin P® .Preparados comerciales: Vial 500 U/10 ml

Vial 1000 U/20 ml.

Nivel recomendado: 70 %.

Dosis: Calculo dosis: 100- AT III %= U/kg a administrar.En el estudio daban 50 U/kg hasta conseguir actividad del 70 %.Tiene una vida media de 17 horas.

1u/kg aumenta la actividad de AT III entre 1,5-1,7 %.El objetivo primario fue la tasa de filtro durante la coagulación CRRT, definida como el número de episodios de coagulación dividido por el número de días de tratamiento.


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ANTICOAGULACIÓN CON PROSTACICLINAS: EPOPROSTENOL.NOMBRE COMERCIAL FLOLAN®La prostaciclina (PGI2) biológica derivada del metabolismo del ácido araquidónico es sintetizada y liberada por las células endoteliales al torrente circulatorio, por muchos estímulos que desencadenan la síntesis y liberación de NO. La PGI2 es el más potente inhibidor de la agregación y la adhesión de las plaquetas y de vida media más corta, descubiertohasta ahora. Es, a su vez, el más potente antiagregante plaquetar y vasodilatador de todos los eicosanoides. Se pierde con el ultrafiltrado cuando se emplea en las TCRR, en razón de su pequeño peso molecular (352,4 daltons) y escasa ligazón proteica. Además, su rápido catabolismo (vida media de 2-3 minutos), junto con los flujos empleados en la hemofiltración, hace que la mayor parte del epoprostenol se inactive en el circuito extracórporeo. Sus principales efectos adversos, antiagregante y cardiovascular-vasodilatador (hipotensión) desaparecen, respectivamente, a los 30 minutos el primero y a los pocos minutos elsegundo de reducir la velocidad de infusión o de suspender la administración intravenosa. No es necesario monitorizar la coagulación ni disponer de un antagonista.Indicaciones• Alto riesgo hemorrágico.• En pacientes con trombocitopenia (TIH tipo I y, especialmente, enla tipo II).• Hipercoagulabilidad (consumo ≥ de 2 filtros/ día, es decir, duracióndel filtro inferior a 16-24 horas).• Cuando la heparina está contraindicada.• Como potenciador y ahorrador de heparina.


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AdministraciónAntes de utilizarlo hay que reconstituirlo de forma estéril, según indicaciones del fabricante. La solución reconstituida tiene viabilidad para doce horas.Se debe tener mucho cuidado con las diluciones y al calcular la velocidad de infusión (hay que evitar que accidentalmente se administre en bolus).• Iniciar la perfusión 10-20 minutos después de haber conectado al paciente al circuito extracorpóreo.• Infundir directamente en el circuito, prefiltro.• Iniciar la infusión a 1-2 ng/kg/min, aumentando en 1 ng/kg/min cada 5-10 min, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento recomendada:4-5 ng/kg/min.• Contrarrestar las caídas leves de TA mediante la modificación del ritmo de infusión o la infusión de líquidos, utilizando bicarbonato como tampón y/o incrementando la dosis de inotrópicos.PreparaciónLa solución final de epoprostenol (Flolan®) se consigue tras reconstituir el polvo liofilizado (500 µg) en 50 mL de solución tampón (NaCl con glicina) que suministra el fabricante. Posteriormente esta solución se diluye en un volumen de suero salino variable, haciéndola pasar previamentepor un filtro que también se proporciona. La solución resultante se protege de la luz y tiene una estabilidad a temperatura ambiente de 12 horas. Se pueden preparar dos soluciones y la segunda resistirá para ser infundida en el segundo período del día si se almacena hasta su administración en nevera.La tabla muestra la velocidad de infusión de epoprostenol que corresponde a una solución de 250 mL. Es decir, 50 mL de flolan reconstituido más 200 mL de suero salino. La concentración resultante es de 2.000 ng/mL o, lo que es lo mismo, 2 µg/mL.


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4gr/8 h.Cloxacilina

No precisan ajuste dosis.

Anidulafungina y caspofungina

400 / 12 h.Fluconazol

500 mg /48 hLevofloxacino

400 mg/12 hCiprofloxacino

0,5 gr iv/12 hVancomicina

1gr iv/8hCeftazidima

1-2gr/12 hCefepime

4gr/8hPiperacilina/Tazobactam

0,5gr/6-8hImipenem

0,5 gr / 6-8hMeropenem

Dosis inicial: la misma que en pacientes sin IRA.

DOSIS DE MANTENIMIENTO ANTIBIOTICOSEN TCDE


4242


FORMULA PARA EL CALCULO DE LA FRACCION DE FILTRACIO N

Fracción Filtración =Balance + Flujo reposición prefiltro(Qpref) o diali sis + Flujo reposición posfiltro(Q posf)

Flujo plasmático** + Flujo reposición prefiltro o d iálisis

** Multiplicar el Flujo plasmático por 60 para pasa rlo a ml/h

Flujo plasmático = Flujo sanguíneo x (100- Hto)

100

4343


PTM = ( Pcap - Ponc ) - ( Pefl )

Pcap = ( Ppre + Ppos ) / 2

FORMULA PARA EL CALCULO DE LA PRESION TRANSMEMBRANA

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BIBLIOGRAFIA

1) Ronco C. Bellomo R. Kellum J. Critical Care Nephrology. Ed Saunders 2009.

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