PROTOCOLO DE MANEJO QUIRÚRGICO

DEL PACIENTE COVID-19 POSITIVO O

SOSPECHOSO

Versión 1.0

15/03/2019

Autores:

Teresa López Correa

José Alfonso Sastre Rincón

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

1. CONSIDERACIONES GENERALES.

1.1. Se recomienda concentrar toda la cirugía programada preferente de

pacientes no COVID-19 en la misma ala quirúrgica (quirófanos del 5 al

11). En el HCUS el quirófano 1 se reservará única y exclusivamente para

los pacientes con COVID-19, dejando el quirófano 4 como segundo

quirófano si se precisara. Las urgencias convencionales se realizarán en

los quirófanos 2 y 3. Se han desestimado los quirófanos que a priori son

los más adecuados por el sistema de renovación de aire para el manejo

de este tipo de enfermos (10 y 11) por la imposibilidad de realizar cirugía

cardiaca en otros quirófanos. En el HVV se habilitará un quirófano en la

tercera planta. Se habilitará un cartel de advertencia en el exterior de los

quirófanos 1 y 2 (“ALTO RIESGO BIOLÓGICO, NO PASAR”).

1.2. Idealmente, debería disponerse en el antequirófano de estos quirófanos

de una dotación de EPI suficientes para al menos un equipo quirúrgico

en caso de cirugía emergente.

1.3. Todos los pacientes sometidos a cirugía deberían ser interrogados sobre

la posibilidad de infección por COVID-19 (contactos con enfermos,

sintomatología respiratoria, fiebre). En caso de sospecha de infección, si

la cirugía es una urgencia diferible es recomendable esperar hasta la

realización del test diagnóstico antes de realizar el procedimiento.

1.4. Se aconseja que los anestesiólogos que hayan atendido previamente a

pacientes con COVID-19 sean los que atiendan en sucesivas ocasiones

a este grupo de pacientes, para minimizar las exposiciones del personal.

Estos facultativos deberían controlar su temperatura corporal 2 veces al

día y controlar la aparición de sintomatología respiratoria.

2. PROCESO QUIRÚRGICO.

2.1. Reunión de todo el equipo quirúrgico. El cirujano se comunicará en

persona con el anestesiólogo y el personal de enfermería y dará

instrucciones claras sobre el procedimiento y sus alternativas con la

finalidad de evitar buscar material fuera del quirófano. Igualmente, el

anestesiólogo transmitirá a la enfermería sus necesidades para la técnica

anestésica a realizar. En ese momento el anestesiólogo valorará la

historia del paciente y determinará las necesidades adicionales antes de

que el enfermo llegue al quirófano.

2.2. Preparación del quirófano.

2.2.1. Junto a la mesa de anestesia se dispondrá de un cubo negro para

desechar todo el material anestésico con riesgo biológico.

2.2.2. Respirador y monitor de anestesia, vaporizador completamente

lleno antes del inicio de la inducción anestésica, filtro HEPA en la

rama espiratoria del circuito circular y otro en la pieza en Y,

tubuladuras completamente nuevas. Todo el circuito se desechará al

final de la cirugía en el cubo negro. Todas las pantallas y teclados

táctiles deberían estar protegidos con plástico transparente, para

facilitar su posterior descontaminación, siempre que no dificulten su

manejo.

2.2.3. Fonendoscopio del quirófano en funda de laparoscopia (evitar usar

los fonendos propios).

2.2.4. Aspirador de anestesia dotado de sonda de Yankauer y sondas

flexibles de aspiración.

2.2.5. Mesa de anestesia.

2.2.6. Material de vía aérea. Deben estar disponibles en el propio

quirófano todos los siguientes elementos (una unidad de cada

tamaño, en función de las características del paciente, adulto o

pediátrico): Gafas nasales, mascarillas faciales, cánulas de Guedel,

dispositivos extraglóticos con y sin balón, Airtraq (de los 2 tamaños

más cercanos a la morfología del paciente), tubos endotraqueales,

palas de laringoscopia convencional (a ser posible desechables),

fiadores convencionales, estilete Frova, set de cricotiroidotomía,

lubricante en spray y acuoso. Aunque no está recomendado de

entrada, en algunos casos podría ser necesaria la intubación con el

paciente despierto; en este caso, habría que disponer de un

fibrobroncoscopio desechable con la correspondiente pantalla dentro

del quirófano, un spray de Xilonibsa, un aplicador de Smiths para

anestesia tópica de la vía aérea, unas lentinas y una cánula de

VAMA. El carro de vía aérea difícil se dejará en la puerta (fuera del

quirófano) como última opción.

2.2.7. Se introducirá en el quirófano todo el material necesario para la

colocación del paciente, métodos de calentamiento si son precisos,

etc. Se dispondrá de un bolígrafo para un solo uso para la firma del

consentimiento informado por el paciente y la realización de la gráfica

anestésica (se desechará al final del procedimiento). También se

contará con un kit de verificación del grupo sanguíneo que se

desechará si se estima que la cirugía va a requerir de transfusiones

sanguíneas.

2.2.8. Se sacará del quirófano todo el material que no sea imprescindible

para la anestesia y la cirugía. Se dejará al cargo de la auxiliar del

quirófano (que debe permanecer fuera del quirófano hasta la

finalización del procedimiento) todo aquel material cuyo uso pueda

ser probable o dudoso.

2.2.9. Se solicitarán a Admisión pegatinas de la identificación del

paciente, que guardará la auxiliar del quirófano. En caso de tener que

realizar solicitudes (analíticas, peticiones de sangre, etc.), se avisará

a un tercer anestesiólogo de guardia que realizará las peticiones

desde fuera de quirófano.

2.3. Recepción del paciente. Dentro del quirófano sólo permanecerá el

personal imprescindible ya equipado con su EPI (2 anestesiólogos,

cirujanos necesarios y 2 enfermeras). El tipo de EPI dependerá de si se

prevé algún tipo de aerosolización. si el paciente requiere intubación,

presenta tos (se preguntará al cirujano al respecto), paciente poco

colaborador es suficiente con un EPI con bata. En caso de duda y en el

resto de los casos se precisa EPI tipo buzo. Se restringirá en la medida

de lo posible la entrada de residentes en estos procedimientos. La

evaluación preanestésica se realizará dentro del quirófano y se entregará

en ese momento el consentimiento informado. El celador permanecerá

en el quirófano el tiempo necesario para la colocación del paciente, y

después sacará la cama al exterior sin ropa para su desinfección; una

vez hecho esto volverá a entrar y saldrá por el lavadero para retirarse el

EPI según el protocolo establecido. El paciente llegará al quirófano con

mascarilla quirúrgica y si no la porta se le pondrá en ese momento.

2.4. Inducción anestésica y manejo de la vía aérea. Ver el apartado de

consideraciones anestésicas al final.

2.5. Todo el material que se requiera de almacenes, farmacia, etc., lo

proporcionará la auxiliar a través de la esclusa del pasillo de sucio.

DURANTE TODO EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO, TANTO LAS

PUERTAS DEL QUIRÓFANO COMO LA ESCLUSA PERMANECERÁN

CERRADAS.

2.6. Envío de muestras y volantes. Se hará por separado; los tubos de

analítica y muestras biológicas en una bolsa cerrada y los volantes

cumplimentados por el tercer anestesiólogo desde fuera.

2.7. La auxiliar tendrá un EPI preparado por si existiera una situación de

riesgo que requiriese su presencia inmediata en el quirófano,

solicitándose una sustituta para su puesto.

2.8. En cirugías cuya reanimación requiera un corto período de tiempo (una

hora o inferior), ésta se hará en el quirófano, derivándose posteriormente

al paciente a su unidad de hospitalización. Durante ese tiempo,

permanecerán con el paciente uno de los anestesiólogos y una de las

enfermeras. Se avisará con tiempo suficiente al celador para que se

coloque su EPI. En el HCUS, los pacientes que requieran más de una

hora de vigilancia en el quirófano se trasladarán al espacio habilitado en

Reanimación; en el HVV los pacientes irán a la URPA de la tercera planta

y, en el caso de los pacientes críticos, estos irán a la UCI.

2.9. En los pacientes que vayan intubados a la Unidad de Reanimación, el

ICCA se rellenará en la propia Unidad. Se avisará telefónicamente con

antelación suficiente para la adopción de las medidas necesarias. Se

comunicará también el material con que se traslada al paciente (ambú,

bombas de infusión, presurizadores) para devolver material similar limpio

al quirófano una vez que este se haya desinfectado (evitar cambios de

bombas, presurizadores, etc. en la Unidad de Reanimación).

2.10. El celador y uno de los anestesistas trasladarán al paciente a la

unidad de destino, volviendo rápidamente al quirófano para la retirada del

EPI.

2.11. Una vez que haya salido el paciente del quirófano, los cirujanos

podrán retirarse sus EPI en la zona habilitada para ello, así como el

segundo anestesiólogo y el personal de enfermería (cuando se haya

recogido y cursado de forma adecuada todo el instrumental).

2.12. En caso de haberse usado un laringoscopio convencional, se

retirarán las pilas (las cuales se desecharán) y se realizará un proceso

completo de esterilización tanto de la pala como del mango, dentro de

una doble bolsa identificada como material biológico de riesgo, siguiendo

un protocolo similar al de las gafas de protección.

2.13. Se retirarán el circuito respiratorio y el cánister de cal sodada, y se

enviarán a esterilización dentro de una doble bolsa verde siguiendo un

procedimiento similar al recomendado por el hospital para las gafas de

protección. La cal sodada y las tubuladuras se desecharán (cubo negro).

3. SALIDA DE QUIRÓFANO Y RETIRADA DEL EPI.

3.1. Se realizará en el lavadero, donde se seguirá el protocolo establecido por

el hospital, desechando todo el material, exceptuando las gafas de

protección, para las que se seguirá el circuito recomendado por el

hospital.

3.2. Se dispondrá de paquetes de gasas abiertas para activar los

dispensadores de solución hidroalcohólica sin necesidad de tocarlos.

3.3. En la puerta del lavadero se colocará en el suelo una sábana impregnada

en lejía o desinfectante con amonio cuaternario o una bandeja con alguno

de estos productos para desinfección de los zuecos.

3.4. El personal se dirigirá entonces al vestuario para cambiar su uniforme por

otro nuevo, dejando la ropa usada en los contenedores habilitados por el

hospital para este fin.

4. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SOBRE EL MANEJO ANESTÉSICO.

4.1. Los dos objetivos que debemos tener en mente son la seguridad del

paciente y la prevención de la infección del personal, evitando en la

medida de lo posible aquellas maniobras que generen aerosoles (manejo

de la vía aérea, aspiraciones traqueales con tubo abierto, tos del

paciente).

4.2. Siempre que sea posible, serán preferibles las técnicas regionales a la

anestesia general. En estos casos, se recomienda que el paciente

permanezca todo el tiempo con una mascarilla quirúrgica bien colocada;

si es preciso, pueden colocarse unas gafas nasales de oxígeno bajo la

misma. Evitar los sistemas tipo Venturi por el riesgo de aerosolización.

4.3. La inducción de la anestesia general se realizará siguiendo las

recomendaciones a este respecto de la SEDAR (las de la SIAARTI son

también válidas y se basan en su amplia experiencia, se adjuntan

ambas). El paciente debe estar en un plano anestésico adecuado y con

un bloqueo muscular profundo antes de la laringoscopia, para evitar la

tos. Si es precisa la ventilación del paciente con mascarilla facial, deben

emplearse pequeños volúmenes y bajas presiones; hay que asegurarse

de que el paciente ha realizado la última exhalación completa dentro de

la mascarilla facial antes de iniciar las maniobras de intubación. Es

imprescindible minimizar las desconexiones del circuito, y si son

imprescindibles, se pasará el respirador a modo de respiración

espontánea y con la válvula APL a cero, y se debe clampar el tubo antes

de la desconexión; esta misma maniobra se realizará si se requiere un

cambio a un respirador de transporte o no se dispone de un sistema de

aspiración cerrado. Se recomienda el manejo de la vía aérea con

intubación traqueal pues permite un mayor sellado que los dispositivos

extraglóticos.

4.4. La IOT se realizará con videolaringoscopio Airtraq conectado a cámara

(conecta con las torres de endoscopia disponibles en el área quirúrgica)

para evitar la contaminación directa durante la intubación.

4.5. Para la aspiración de secreciones orofaríngeas o vómitos, se recomienda

preferiblemente el uso de Yankauer (evitar sondas flexibles por el mayor

riesgo de contaminación por contacto).

4.6. En pacientes que van a ser extubados, se recomienda el uso sistemático

de antieméticos.

4.7. Previamente a la extubación se le colocarán al paciente las gafas

nasales, e inmediatamente después de la extubación se le pondrá

nuevamente la mascarilla quirúrgica.

4.8. MUY IMPORTANTE:

4.8.1. ANTES Y DESPUÉS DE CUALQUIER MANIOBRA DE RIESGO,

LIMPIEZA DE LOS GUANTES CON SOLUCIÓN

HIDROALCOHÓLICA Y CAMBIO DE LOS GUANTES EXTERNOS

POR UNOS NUEVOS EN CASO DE CONTACTO CON

SECRECIONES DEL PACIENTE.

4.8.2. LA MASCARILLA FFP2 NO HA DEMOSTRADO DISMINUIR EL

RIESGO DE INFECCIÓN AL 100%. ES MUY IMPORTANTE SU

CORRECTO AJUSTE Y REALIZAR UN TEST DE AJUSTE.

4.8.3. LOS LAVADOS DE MANOS CON SOLUCIÓN

HIDROALCOHÓLICA SON FUNDAMENTALES PARA EVITAR

LLEVAR EL VIRUS A NUESTRA VÍA AÉREA.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wong J, Goh QY, Tan Z, Lie SA, Tay YC, Ng SY, Soh CR. Preparing for a COVID-19 pandemic: a review of operating room outbreak response measures in a large tertiary hospital in Singapore. Can J Anaesth. 2020 Mar 11. doi: 10.1007/s12630-020-01620-9.

2. Manejo clínico de pacientes con enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19). Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Protocolo_manejo_clinico_COVID-19.pdf (acceso el 15 de marzo de 2020).

3. Protocolo de actuación ante una cirugía de un paciente con COVID-19 positivo. Proceso quirúrgico en caso de coronavirus. Hospital Universitario de Getafe.

4. Badia JM, Rubio-Pérez I, Arias Díaz J, Guirao Garriga X, Serrablo A, Jover Navalón JM. Surgical protocol for confirmed or suspected cases of Ebola and other highly transmissible diseases. Cir Esp. 2016 Jan;94(1):11-5.

5. Missair A, Marino MJ, Vu CN, Gutierrez J, Missair A, Osman B, Gebhard RE. Anesthetic Implications of Ebola Patient Management: A Review of the Literature and Policies. Anesth Analg. 2015 Sep;121(3):810-21.

6. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19). World Health Organization 2020. Interim guidance 27 February 2020.

ANEXO 1. RECOMENDACIONES DE MANEJO DE VÍA AÉREA SEDAR

ANEXO 2. POSTER DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA (SEDAR)

ANEXO 3. MANEJO VÍA AÉREA SIAARTI.

ANEXO 4. PONERSE Y QUITARSE UN EPI (RECOMENDACIÓN CDC)

ANEXO 6. RETIRADA DE EPI TIPO BUZO

ANEXO 7. SECUENCIA DE RETIRADA DE GUANTES