GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

1. DEFINICION:

Disminución brusca (horas o semanas) de la función renal y como consecuencia de ella, retención nitrogenada.

IRA Oligurica: diuresis < 0.5 mL/Kg/hr ó < 400 mL/24 hr.

IRA no Oligurica: diuresis >0.5 mL/Kg/hr ó > 400 mL/24 hr.

El Volumen urinario está en relación directa con el Flujo Sanguíneo Renal (FSR) que, a su vez, está en relación con el volumen efectivo del intravascular.

La insuficiencia renal aguda esta presente en 1 a 5 % de pacientes a su admisión al hospital. Esta condición afecta a 15-20% de pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo, con una mortalidad de 50-70% en este grupo de pacientes. Las infecciones y complicaciones cardiorrespiratorias son las causas mas comunes de muerte en pacientes con insuficiencia renal aguda.

2. ETIOLOGIA:

a. AZOEMIA PRE-RENAL:

Rápidamente reversible.Originada por disminución de la filtración glomerular, con reducción del FSR, vasoconstricción renal intensa o ambos.

Hipovolemia: deshidratación, tercer espacio, hemorragia. Disminución del gasto cardiaco: Falla de bomba por isquemia miocárdica,

falla de bomba no isquémica, desorden valvular, obstrucción no valvular. Redistribución de volumen: shock distributivo, shock obstructivo. Alteración vascular renal.

b. IRA RENAL :

Se categoriza de acuerdo al lugar de la injuria primaria.

Tubular.o Isquémica: NTA, Necrosis cortical.o Tóxica: antibióticos, sustancias de contraste, metales pesados,

solventes orgánicos, anestésicos. Intersticial.

o Fármacos: antibióticos, AINES, diuréticoso Infecciones.o Desordenes Inmunológicos: LES, Sjogren, Crioglobulinemia.

o Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis. Glomerular.

o GMN post-infecciosa, GMN rápidamente progresiva, Síndrome de Goodpasture, LES, endocarditis infecciosa, vasculitis.

c. AZOEMIA POST-RENAL

La reversibilidad estará en función inversa a la duración de la obstrucción.

Extraluminal:o Próstata: Hipertrofia benigna, neoplasia maligna.o Neoplasia maligna ginecológicao Fibrosis retroperitoneales.o Tumores colorectales.o Vejiga neurogénica.o Ligadura de uréteres.

Intraluminal.o Litiasis.o Coágulos.o Mieloma de cadenas ligeras.o Necrosis papilar.o N.M. de vejiga.o Micosis.

3. PLAN DE TRABAJO.

a. Historia Clínica:Evaluar estado de hidratación, presencia de ortostatismo, control de peso, signos de hipersensibilidad (rash, vasculitis, fiebre, etc.).Antecedentes de drogas y tóxicos, traumatismo, quemadura, datos de enfermedades sistémicas.

b. Diferencias con IRC:

Variables IRA IRCTolerancia a Uremia No SiAspecto No característico Palidez terrosaAnemia No SiTamaño renal Normal o

aumentadoDisminuido *

* Excepto: LES, amiloidosis, mieloma múltiple, Diabetes, TBC, Poliquistosis renal, UPO, Glomerulonefritis primarias.

c. Índices Urinarios:

Para descartar azoemia pre-renal, en particular si existe hipoperfusión renal, a través de la clínica y los índices urinarios:

Test laboratorio  Prerrenal  Parenquimatosa

U/P Urea  >10 <3

U/P Creatinina  >40  <20

Na Urinario  <20  >40

FeNa  <1%  >1%

Fracción excretada de Sodio

<1 >1

Densidad Urinaria  >1.020  <1010

Osm Orina mOsm/Kg >500 <350

Sedimento urinarioCilindros hialinos

Cilindros granulados

d. Tabla de estado hipercatabólico:

Variables de evolución diaria

Normocatabólico Hipercatabólico

Creatinina (mg%) <1.5 >2

Urea (mg%) <20 >40Bicarbonato (mEq/L) <1 <2Potasio (mEq/L) <0.5 >0.5

4. PLAN DE MANEJO.

a. Evaluar Estado de Hidratación Normal: Mantener balance cero. Sobrehidratado: Conseguir balance negativo, ingreso menor al

volumen de orina. Restringir sodio. Usar diuréticos de asa: Furosemida 1 mg/Kg/día en bolo o infusión dosis respuesta (máximo 200 mg c/6 hrs.). De no observarse respuesta después de 48 horas considerar Diálisis.

Deshidratado: primero restaurar volemia: solución salina, reponer diuresis más pérdidas insensibles.

Es de importancia revertir la IRA oligúrica en IRA no oligúrica, lo más precozmente. Se puede usar: Furosemida 1 a 10 mg/Kg. administrado cada 6 horas o en

infusión, modificando la dosis en función de la respuesta. Dopamina a dosis de 0.5 - 2.5 g /Kg. /min. , útil en euvolémicos

c/IRA oligúrica; eficacia no demostrada en estudios clínicos.

b. Evaluar niveles de potasio: Normokalemia: Aporte diario de 50 mEq/día. Hiperkalemia: Restringir ingesta a < 50 mEq/día. No dar aporte

parenteral. Continuar manejo de hiperkalemia.c. Apoyo nutricional:

Oral, SNG o parenteral; favorece le recuperación renal (se mejora el pronóstico).

d. Evaluar acidosis metabólica: Restringir ingesta de proteínas a 0.6 mg/Kg./día (Alto valor

biológico), excepto en estado hipercatabólico 1 mg/Kg./día. Si hay acidosis metabólica severa (pH < 7.20 ó HCO3 < 10)

reposición de bicarbonato.e. Uso de medicamentos :

Suspender drogas nefrotóxicas. Corregir dosis de drogas de excreción renal.

f. Profilaxis contra infecciones: Combatir la infección, por ser la causa principal de mortalidad

en la IRA. Evitar uso de sonda vesical.

g. Indicaciones de diálisis aguda:

Síntomas de uremia: Compromiso progresivo del SNC, hemorragia digestiva.

Pericarditis urémica. IRA hipercatbólica. Sobrecarga de volumen: refractario a diuréticos. Hiperkalemia refractaria. Acidosis metabólica severa.

5. ALGORITMOS DE MANEJO:

Furosemida Bolo EV

RPTA NO RPTA

Mantener igual - Iniciar Dopamina Dosis c/6 hrs. - Aumentar dosis de

Furosemida.

Evaluar criterios de diálisis

Diferenciar IRA ó IRC

Evaluar índices urinarios: descartar azoemia pre-renal.

Definir IRA Oligúrica vs. No Oligúrica

Completar Dx diferencial de IRA establecida

AZOEMIA

Revertir IRA Oligúrica en IRA no Oligúrica

Historia y examen físico

6. BIBLIOGRAFIA.

1) Martínez J, Martínez E: Tópicos en el manejo clínico del fracaso renal Agudo. NEFROLOGÍA. Vol. 25. Suplemento 2. 2005.

2) Albright R: Acute Renal Failure: A Practical Update. Mayo Clin Proc. 2001; 76: 67-74.

3) Lameire N, Win Van Biesen: Acute renal failure. Seminar. Lancet 2005; 365: 417-30.

4) Miyahira J M: Insuficiencia Renal Aguda. Tema de revisión. Rev Med Her 14 (1), 2003.

5) Needham E: Management of Acute Renal Failure. American Family Physician.2005. 72:9.

6) Klahr S, Miller S : Acute Oliguria. Current Concepts. NEJM. 1998. 338:10.7) Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Daniel A. Carrión: protocolos de

Atención en el paciente critico, insuficiencia Renal Aguda. 2001.8) Servicio de Nefrología del Hospital Arzobispo Loayza: Guías de manejo:

Insuficiencia renal Aguda. 2000.

…………………………

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Historia clínicaBioquímica

Examen de orinaÍndices UrinariosEcografía renal

PRERENAL

RENALPOST

RENAL

Rehidratación

Corrección de hipovolemia, shock,

ICC

Diuresis PersisteOiguria

Nefrostomia (ureterales)Sonda vesical (uretrales)

Recuperación

Estudios de imagen

Balance H-ESoporte nutricional

Ajustar dosis fármacosTratar complicaciones

Recuperación

Diálisis

Recuperación

Diuréticos

PersisteOliguria

CorrecciónQuirúrgica