protocolo de estudioel terreno por investigadores que han intervenido en el estudio a escala...

P R O G R A M A M U N D I A L D E L A G R I P E

de la gripe no estacional y otras afecciones

respiratorias agudas emergentes

ESTUDIOProtocolo de

Organización Mundial de la Salud

WHO/WHE/IHM/GIP/2018.2© Organización Mundial de la Salud 2018

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Organización Mundial de la Salud i

Abreviaturas y acrónimos

CC OMS Centro Colaborador de la OMS

EPP equipo de protección personal

FAO Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura

IRA infección respiratoria aguda

IRAG infección respiratoria aguda grave

MERS-CoV coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio

OIE Organización Mundial de Sanidad Animal

OMS Organización Mundial de la Salud

PCI prevención y control de infecciones

RSI Reglamento Sanitario Internacional

RT-PCR reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa

SDRA síndrome de dificultad respiratoria aguda

SG síndrome gripal

SRAS síndrome respiratorio agudo severo

TIPRA Herramienta de Evaluación del Riesgo de Gripe Pandémica

Organización Mundial de la Salud 1

Abreviaturas y acrónimos i 1 INTRODUCCIÓN 3 1.1 Alcance y destinatarios del protocolo 3

2 ESTUDIO Y EVALUACIÓN DEL RIESGO 5 2.1 Activadores del estudio 5 2.2 Objetivos del estudio 8

3 ETAPAS BÁSICAS DE UN ESTUDIO 9 3.1 Preparación del estudio 9

3.1.1 Constitución de un equipo multidisciplinar 9 3.1.2 Información de las autoridades competentes 9 3.1.3 Acopio de información y suministros 10

3.2 Estudio de los primeros casos notificados 10 3.2.1 Información sobre los casos 10 3.2.2 Fuentes de información 11 3.3 Protección de los investigadores del equipo 12 3.4 Elaboración de definiciones de casos 13 3.5 Localización de casos adicionales 15 3.5.1 Localización y vigilancia de los contactos de los pacientes 15 3.5.2 Localización activa de casos 17 3.6 Refuerzo de la vigilancia 18 3.7 Obtención de muestras 19 3.8 Estudio de la situación zoosanitaria y ambiental 23

4 ANÁLISIS DE LOS DATOS 24 4.1 Gestión de los datos 24 4.2 Análisis de los datos 24 4.2.1 Dimensión temporal 25 4.2.2 Dimensión espacial 26 4.2.3 Características personales 27

5 OTROS ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS 33

6 APLICACIÓN DE MEDIDAS DE RESPUESTA Y CONTROL 33 6.1 Atención de los enfermos 35 6.2 Prevención de nuevos contagios 37 6.3 Prevención y control de infecciones (PCI) 38 6.4 Comunicación del riesgo 38 6.5 Seguimiento del evento y la respuesta 39

7 INFORME Y NOTIFICACIÓN 40 7.1 Informe sobre los resultados del estudio 40

7.2 Notificación 40

REFERENCIAS 42

PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA GRIPE NO ESTACIONAL Y OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EMERGENTES

ÍNDICE

Protocolo de ESTUDIO de la gripe no estacional y otras afecciones respiratorias agudas emergentes2

Anexos 46

Anexo 1. El maletín del investigador - Ejemplo 47

Anexo 2. Formulario genérico de estudio de casos de afección respiratoria 48

Anexo 3. Modelo de informe sobre los sistemas de vigilancia y la actividad de afecciones respiratorias 54

Anexo 4. Procedimientos de localización y vigilancia de contactos 61

Anexo 5. Examen del registro de un centro de salud para la localización activa de casos 64

Anexo 6. Precauciones necesarias en la atención corriente de pacientes con afecciones respiratorias 67

Anexo 7. Modelo esquemático de informe del estudio 68


El advenimiento de brotes como el de gripe aviar hiperpatogénica A(H5N1) o el de síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) trajo consigo una mayor conciencia de la vulnerabilidad del mundo ante la aparición de nuevos patógenos respiratorios (1, 2). Los agentes causantes de esos brotes se diseminaron rápidamente por varios países, provocando convulsiones sociales y económicas de gran calado.Los sistemas públicos de salud siguen haciendo frente a infecciones humanas causadas por virus gripales no estacionales como el A(H7N9), el A(H5N6) o el A(H3N2) u otros patógenos emergentes como el coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) (3). Con los niveles actuales de continuo contacto entre el hombre y los animales, habrá necesariamente otros nuevos patógenos que franqueen la barrera entre las especies e infecten al ser humano (4, 5).

Un factor clave para reducir los niveles de morbilidad y mortalidad asociados a eventos de gripe no estacional o a otros patógenos emergentes causantes de afecciones respiratorias estriba en iniciar a tiempo el estudio del episodio en cuestión. Estos estudios sirven para detectar casos y determinar la causa de la afección, su fuente y el (los) modo(s) de transmisión más probable(s), así como las poblaciones en situación de riesgo y los tipos de exposición que puedan predisponer a una persona a contraer la infección (6). Las conclusiones sirven después para evaluar el riesgo que entraña el evento y concebir y poner en práctica intervenciones para atajar la transmisión. El estudio de las zonas de contacto entre humanos y animales requiere estrechos vínculos de trabajo entre los sectores sanitario y zoosanitario, y las evaluaciones del riesgo son fundamentales para orientar las medidas de prevención y control a lo largo de todo el proceso de estudio y respuesta.

1.1 Alcance y destinatarios del protocolo

En el presente protocolo se expone un método que pueden seguir autoridades de salud pública y expertos en todos los niveles de actuación para planificar y llevar adelante estudios de gripes no estacionales u otras afecciones respiratorias emergentes. Al principio de un evento no siempre se conoce la etiología de la enfermedad. En este protocolo se pone pues el acento en una serie de pasos importantes, pero de amplia aplicación, que conviene seguir al estudiar un episodio de afección respiratoria aguda.Análogamente, es posible que tampoco se conozcan de inmediato la fuente de la patología y los correspondientes modos de exposición y transmisión. Por ello en estas líneas se marcan pautas para proceder al estudio de diferentes fuentes, modos de exposición y modalidades de transmisión. Dado que buen número de las recientes gripes no estacionales y demás patógenos respiratorios emergentes revisten carácter zoonótico, se pone aquí el acento en el estudio de las zonas de contacto (interfaz) entre personas y animales.


INTRODUCCIÓN1

INTRO

DU

CTIO

N


Este protocolo recoge e integra la experiencia práctica adquirida sobre el terreno por investigadores que han intervenido en el estudio a escala internacional, nacional o infranacional de brotes de gripe no estacional, SRAS o MERS-CoV. No se trata aquí de ofrecer un compendio exhaustivo de todas las medidas que es preciso instaurar en respuesta a un evento: la lectura de este protocolo debe más bien acompañarse de la de otras guías (p.ej. sobre atención clínica integral, prevención y control de infecciones [PCI] y lucha contra enfermedades animales) y de la incorporación de los nuevos datos sobre la enfermedad que vayan deparando la investigación aplicada y el propio proceso de estudio. Este protocolo y sus herramientas pueden proporcionar a las autoridades de ámbito nacional y local una base a partir de la cual definir sus propios procedimientos, adaptados a sus necesidades específicas.

A lo largo del texto aparecen señalados con sendos iconos una serie de consejos generales para llevar a cabo el estudio y de recordatorios de los nexos que deben existir entre sus resultados y la realización de evaluaciones del riesgo:

CONSEJOS YCONSIDERACIONES

DATOS Y CONCLUSIONESDEL ESTUDIO QUE PUEDEN SERVIR PARA FUNDAMENTAR UNA EVALUACIÓN DEL RIESGO O QUE ABREN LA POSIBILIDAD DE HACER UNA EVALUACIÓN DEL RIESGO


En el presente protocolo se vinculan explícitamente el proceso de estudio y los resultados que depare con la realización de evaluaciones del riesgo. En el contexto de eventos agudos de salud pública con intervención de patógenos causantes de afecciones respiratorias, la evaluación del riesgo expresa la probabilidad de que el patógeno se siga propagando (de persona a persona, de animal a persona o de fómite a persona), así como las repercusiones que ello tendría.

Las evaluaciones del riesgo deben ser un proceso iterativo, que discurra en constante diálogo con los nuevos datos que se vayan obteniendo. A los evaluadores incumbe lo siguiente:

1. decidir el alcance de la evaluación del riesgo (p.ej. formulando un interrogante sobre el riesgo al que haya que dar respuesta);

2. determinar de forma consensuada el nivel de riesgo (atendiendo a criterios como la exposición o transmisión, la gravedad, la capacidad y las medidas de control);

3. señalar las limitaciones de la evaluación o los nuevos datos que podrían modificar el nivel de riesgo;

4. determinar el nivel de confianza (o de incertidumbre) que ofrece el riesgo caracterizado, atendiendo a la amplitud y calidad de los datos disponibles en el momento de la evaluación.

Los resultados de la evaluación del riesgo servirán para orientar las labores de respuesta, de obtención de nuevos datos y de vigilancia que exijan las circunstancias. Toda vez que el nivel de riesgo puede cambiar a medida que se vaya reuniendo más información, las evaluaciones del riesgo corresponden a una "instantánea" que es preciso ir actualizando de forma iterativa hasta que el evento en cuestión quede resuelto, o incluso a veces más allá, para impedir que resurja. Véase la publicación de la OMS con indicaciones detalladas para la realización de evaluaciones del riesgo (7).

2.1 Activadores del estudio

Un activador es toda “señal” o secuencia de eventos o casos que advierte de la necesidad de emprender un estudio. Esta señal puede provenir de un sistema de vigilancia basada en indicadores (8) o de uno de vigilancia basada en eventos (9). En el caso de la gripe no estacional y otras afecciones respiratorias agudas emergentes, los criterios para poner en marcha un estudio están concebidos para captar señales y procesar datos procedentes de diversos contextos asistenciales, laborales y comunitarios (10, 11).

PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA GRIPE NO ESTACIONAL Y OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EMERGENTES2ESTUDIO Y EVALUACIÓN

DEL RIESGO

ESTUD

IO Y EVA

LUA

CIÓN

DEL RIESG

O


Son ejemplos de señal activadora:

• una afección respiratoria en seres humanos que venga asociada a una reciente exposición a animales;

• conglomerados1 de infección respiratoria aguda grave (IRAG)2 o neumonía en familias, lugares de trabajo o redes de relaciones sociales;

• IRAG que afecte a un agente de salud que atienda a pacientes con afecciones respiratorias;

• IRAG o neumonía en viajeros procedentes de zonas o países afectados por infecciones respiratorias agudas emergentes;

• IRAG que afecte a un investigador o técnico de laboratorio que manipule nuevos virus gripales u otros patógenos respiratorios emergentes;

• número superior al esperado de hospitalizaciones o muertes por afección respiratoria;

• detección en laboratorio de una infección humana por un virus gripal no estacional o un nuevo patógeno respiratorio;

• cambios súbitos e inexplicados de tendencia en cuanto a la aparición de afecciones respiratorias o a los resultados clínicos observados en las actividades de vigilancia sistemática; y

• niveles anormalmente elevados, que no se puedan explicar por las tendencias de morbilidad conocidas o previstas, de venta de productos farmacéuticos empleados para las afecciones respiratorias.

Son ejemplos de activador indicativo de una determinada etiología:

• en países afectados por brotes de gripe que afecten a aves u otros animales: casos inexplicados de IRAG, neumonía o muerte entre los trabajadores del sector avícola o ganadero u otras personas con exposición profesional, como veterinarios o trabajadores de mercados de animales vivos;

• casos inexplicados de IRAG o neumonía en personas que hayan viajado a zonas con circulación de virus gripales animales o del MERS-CoV; y

• nuevos casos de afección respiratoria entre los pacientes ingresados en un centro donde últimamente haya habido transmisión nosocomial de una enfermedad respiratoria emergente.

1 Se entiende por "conglomerado” de casos todo grupo de dos o más personas que manifiestan síntomas dentro de un mismo periodo de 14 días y están relacionadas con un determinado entorno, como puede ser un aula, un lugar de trabajo, una vivienda, una familia extendida, un hospital u otro establecimiento residencial, un acuartelamiento militar, un área recreativa, etc

2 Se entiende por IRAG toda infección respiratoria aguda aparecida en los 10 días anteriores que exija la hospitalización de la persona y se acom-pañe de tos y fiebre (actual y/o reciente) igual o superior a 38 C⁰.


La verificación de la señal activadora servirá para determinar si se trata de un evento real o de información errónea y si es necesario poner en marcha un estudio sobre el terreno. La comprobación de los hechos con las instancias pertinentes (autoridades sanitarias locales, hospitales, hogares afectados, dirigentes comunitarios...) supone reunir la siguiente :

Utilice la información reunida para formular el interrogante de la evaluación preliminar del riesgo: "¿Cuál es el riesgo de salud pública que entraña el evento?"

Plantee interrogantes como: "¿Es grave el evento?", "¿Es inhabitual?", "¿Es de prever que se siga propagando?" y "¿Existe riesgo de restricciones a los viajes o al comercio?". Si la respuesta a cualquiera de ellas es "Sí" o "No se sabe", emprenda un estudio sobre el terreno.

Indique por escrito los motivos para poner en marcha o dejar de lado un estudio sobre el terreno. Atendiendo a la amplitud y calidad de la información disponible, consigne también el nivel de confianza que el riesgo caracterizado merece al equipo.

Todo evento que pueda constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional según los criterios establecidos en el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (12) debe ser notificado a la OMS (información más detallada en la sección 7.2).

• síntomas y signos de los casos (para verificar el diagnóstico y contemplar diagnósticos diferenciales);

• número de casos con síntomas parecidos;

• eventuales resultados de laboratorio;

• fecha de aparición de los síntomas del primero y el último de los casos detectados;

• edad y sexo de los casos;

• comunidad y ubicación administrativa de los casos;

• vínculos geográficos, personales y temporales entre los casos (p.ej. residencia, ámbito familiar, establecimiento profesional o educativo, distrito, asistencia a un mismo acto o aparición de casos en un determinado centro de salud donde también enferme el personal asistencial);

• pormenores del tratamiento de los casos;

• resultados, muerte inclusive; y

• personal de salud afectado

Estará justificado proceder a un estudio sobre el terreno si el proceso de verificación y la evaluación del riesgo confirman la existencia de un evento y si el cuadro clínico concuerda con una enfermedad de declaración obligatoria o no puede ser explicado por la actividad prevista de una enfermedad..

Protocolo de ESTUDIO de la gripe no estacional y otras afecciones respiratorias agudas emergentes

2.2 Objetivos del estudio

Al preparar un estudio es esencial definir claramente sus objetivos, que pueden ser los siguientes:

• determinar el agente etiológico del evento;

• determinar el área geográfica en la cual se está transmitiendo el patógeno;

• determinar las características epidemiológicas de los casos, como el modo o los modos de transmisión más probables, el tiempo de incubación y el periodo de transmisibilidad;

• localizar otros casos y detectar cadenas de transmisión de persona a persona o de animal a persona;

• determinar la eficacia con que se transmite la enfermedad y si ha habido un cambio en su transmisibilidad;

• valorar distintas opciones de atención de los pacientes según las características clínicas que presenten: síntomas, cuadro clínico, gravedad de la dolencia y porcentajes de letalidad;

• reducir los subsiguientes niveles de transmisión, morbilidad y mortalidad con una rápida labor de localización, aislamiento, tratamiento y atención clínica de los pacientes y de seguimiento de los contactos;

• prevenir futuros casos localizando las posibles fuentes humanas, animales o ambientales de exposición, determinando los factores de riesgo de infección y aplicando medidas apropiadas de prevención y control;

• caracterizar el patógeno atendiendo a los datos microbiológicos obtenidos con estudios de secuenciación, resistencia a antimicrobianos, transmisión y evaluación de la gravedad de la afección; y

• posibilitar el puntual intercambio de información entre personal médico, técnicos de salud pública y otros sectores (autoridades encargadas de la fauna doméstica y salvaje o del medio ambiente, instancias gubernamentales, etc.) con objeto de facilitar la adopción fundamentada de decisiones cruciales de alcance infranacional, nacional o internacional durante el estudio.

8


Como parte de todo estudio se emprenden una serie de tareas. El orden que se siga dependerá de las circunstancias locales, y a menudo ocurre que se lleven adelante múltiples actividades de forma paralela. Pero al margen de la secuencia que se siga, las actividades del estudio y los resultados que deparen deben aportar información con la que realizar evaluaciones del riesgo que a su vez fundamenten las ulteriores decisiones sobre medidas de lucha y sobre la obtención de datos complementarios que puedan hacer falta.

3.1 Preparación del estudio

3.1.1 Constitución de un equipo multidisciplinarEl equipo de estudio puede constar de expertos en epidemiología aplicada, atención clínica, obtención de muestras para análisis de laboratorio, control de infecciones y comunicación de riesgos. También pueden hacer falta especialistas en sanidad animal cuando se sospeche que el evento guarda relación con una enfermedad zoonótica. El equipo puede integrar además a logistas, expertos en técnicas de laboratorio, en bases de datos y en el uso de modelos, estadísticos, antropólogos y especialistas en salud ambiental. El tamaño y la composición del equipo inicial dependerán en parte de la magnitud y complejidad que según las previsiones vaya a tener el estudio. Los resultados de la evaluación del riesgo preliminar pueden servir para determinar el tipo de especialistas necesarios. La designación de un jefe de equipo y la distribución de funciones y responsabilidades son cruciales para el éxito del proceso.

Véanse, en la bibliografía, diversos ejemplos de mandato de un equipo y del tipo de atribuciones y competencias que debe incorporar (13). Es preciso reunir a todos sus integrantes y darles información sobre sus funciones, tareas y responsabilidades. Todos ellos deberán también estar familiarizados con las medidas de protección personal y, cuando proceda, el uso del equipo de protección personal (EPP). Además, deben cumplir todos los requisitos médicos para poder trabajar sobre el terreno, lo que incluye estar al día de las vacunaciones.

3.1.2 Información de las autoridades competentes

Es preciso informar del estudio a las autoridades competentes (instancias gubernamentales, oficinas de salud, hospitales y autoridades de salud veterinaria de la zona afectada, etc.). El equipo debe avisar a los laboratorios y el personal médico que vayan a manipular las muestras animales, humanas o ambientales obtenidas y establecer vías de comunicación con ellos. También habrá que informar de la realización del estudio y pedir su colaboración a las comunidades locales, pasando para ello por sus dirigentes o por otras figuras como consejos de ancianos, jefes tradicionales o religiosos o colectivos de mujeres.

PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA GRIPE NO ESTACIONAL Y OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EMERGENTES3ETAPAS BÁSICAS DE UN

ESTUDIO

9

ETAPA

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3.1.3 Acopio de información y suministrosAntes de desplegarse, el equipo debe reunir información preliminar que le sirva de referencia, así como todo el material y los suministros necesarios. En el anexo 1 se muestra un ejemplo de contenido del 'maletín del investigador'. Es preciso disponer de todos los suministros que hacen falta para proteger a los miembros del equipo: EPP, fármacos antivirales, botiquines de primeros auxilios, mosquiteros, desinfectantes y antipalúdicos (cuando sea indicado y escaseen en la región afectada), etc. El equipo debe plantearse si puede haber problemas de seguridad o protección y pedir a las autoridades competentes el apoyo o la información que necesite al respecto.

3.2 Estudio de los primeros casos notificados

Una de las etapas iniciales del proceso de estudio es la confirmación en laboratorio del diagnóstico de los primeros casos. Sin embargo, el proceso de recoger, enviar y analizar las muestras suele llevar como mínimo varios días, y a veces ni siquiera es viable obtener muestras de esos casos. Cabe la posibilidad, por lo tanto, de que haya que empezar a reunir datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio antes de conocer el diagnóstico.

3.2.1 Información sobre los casosLos datos obtenidos sobre los primeros casos, en cuanto a persona afectada, momento y lugar, ayudarán al equipo de estudio a elaborar definiciones de casos que ayuden a localizar otros casos y a reforzar la vigilancia. La información clínica y epidemiológica también puede ser útil para concentrarse en el conjunto más probable de causas, fuentes de infección, modos de transmisión y poblaciones expuestas a riesgo, todo lo cual puede ser utilizado rápidamente para aplicar medidas cautelares para atender a los pacientes y sofocar la transmisión.

En el anexo 2 se muestra un modelo de formulario genérico de estudio de casos. Dependiendo de las circunstancias del evento y los objetivos del estudio será preciso adaptar sus preguntas y subsecciones. Cuando se sospeche de un patógeno en concreto como origen del evento o haya necesidad de abordar cuestiones o hipótesis específicas (p.ej. en el caso del MERS-CoV), convendrá utilizar otras guías o formularios referidos concretamente a una determinada afección respiratoria (14). Los formularios de estudio de casos deben recoger los datos indicados a continuación:

• Información básica esencial – Datos y antecedentes personales para poder caracterizar a las poblaciones en situación de riesgo. Esto incluye los datos del entrevistado y también del entrevistador, de forma que después sea posible obtener información adicional o comunicar al afectado los resultados del estudio.

• Datos clínicos – referidos a la evolución y el desenlace de la afección, a fin de caracterizar el espectro de la patología y comprobar que se cumpla la definición de casos. Se incluyen aquí los hábitos de la persona en cuanto a solicitar asistencia médica, pues ello sirve para localizar probables contactos y exposiciones del paciente en cuestión y también para determinar la probabilidad de transmisión nosocomial.


• Antecedentes de exposición y viajes realizados – Esta información puede servir para determinar las fuentes y el modo o los modos probable(s) de transmisión. Se incluyen aquí los episodios de exposición profesional o alimentaria del paciente y su eventual contacto con animales.

• Información de laboratorio – para determinar la etiología y evolución de la afección.

Hay que tratar de obtener cuanto antes muestras de los primeros pacientes y también de aquellos animales, medios físicos y alimentos que sean una presumible fuente de la infección. Para más información, véase la sección 3.7.

3.2.2 Fuentes de información

Para obtener datos sobre los primeros casos hay que indagar en diversas fuentes, desde el propio paciente, cuando sea posible, hasta sus familiares o cuidadores, pasando por el personal de salud que lo haya atendido, vecinos o dirigentes locales, compañeros de trabajo o personas que frecuenten todo otro lugar que sea una presumible fuente de la infección. Es importante, en particular, inspeccionar la vivienda de los pacientes y los centros de salud a los que estos hubieran acudido al enfermar, con objeto de obtener y comprobar de primera mano tanta información como sea posible.

Datos de la vivienda En cada vivienda hay que:

• determinar qué personas han estado presentes en el hogar las dos semanas anteriores, así como el tamaño de la unidad familiar y los vínculos genealógicos entre la(s) persona(s) enferma(s) y quienes conviven con ella(s);

• inspeccionar la vivienda y sus alrededores para detectar la eventual presencia de animales domésticos o salvajes y observar si los animales tienen acceso a los espacios de almacenamiento de agua y comida y si es posible que las personas hayan estado en contacto con superficies contaminadas por excrementos animales;

• hacer un plano de la vivienda y sus alrededores, indicando la ubicación de la casa en relación con el vecindario u otros parientes, así como la eventual presencia en las cercanías de corrales caseros o granjas industriales, mercados o masas de agua quizá frecuentadas por animales; y

• señalar la ubicación de las fuentes de agua y comida de la vivienda afectada.

Esta información ayudará a determinar posibles fuentes de infección, modos de transmisión y poblaciones en situación de riesgo.


Standard precautions include hand hygiene and use of relevant PPE, depending on risk of direct contact with patients’ blood, body fluids, secretions (including respiratory secretions) and non-intact skin. Standard precautions also include prevention of needle-stick or sharps injury; safe waste management; cleaning, disinfection and, where applicable, sterilization of patient-care equipment and linen; and cleaning and disinfection of the environment. Use of respiratory hygiene in anyone with respiratory symptoms should be encouraged.

3

Centros de saludEn los centros de atención sanitaria a los que hayan acudido los pacientes en el curso de su enfermedad hay que:• determinar si hay otros posibles casos, prestando especial atención

al personal de salud, para lo cual hay que examinar los registros y archivos de consultas, ingresos o pruebas de laboratorio a fin de localizar a pacientes con un cuadro clínico respiratorio parecido;

• consignar la actividad de afecciones respiratorias agudas y las tendencias al respecto según los datos de vigilancia, lo que incluye (cuando se tenga esta información):

� cobertura de la vacunación antigripal y estructura etaria de la población;

� índices semanales o mensuales "de referencia" de consultas o ingresos por síndrome gripal (SG), IRAG o neumonía, calculados a partir de los registros de pacientes en el curso de periodos largos (un año, de ser posible); en el anexo 3 se muestra un ejemplo de informe sintético sobre los sistemas de vigilancia y la actividad de afecciones respiratorias;

• consignar los procedimientos seguidos para clasificar y atender a los pacientes, en particular los métodos de control de infecciones y atención integral del paciente utilizados;

• consignar el flujo de pacientes y las áreas en que estuvieron los casos en el momento de la consulta o el ingreso, así como la probable intensidad de la exposición a pacientes, personal y visitantes durante ese lapso de tiempo; y

• comprobar las existencias de: medicamentos como fármacos antivirales; tratamientos complementarios, como antipiréticos y antibióticos; y material destinado a la obtención de muestras, la conservación en la cadena de frío y el embalaje de transporte

Esta información ayudará a localizar casos, evaluar la posibilidad de que la enfermedad se siga propagando, incluso por transmisión nosocomial, marcar pautas preliminares de atención médica y control de la infección y empezar a ayudar a los centros de salud a prepararse para recibir nuevos casos, prestándoles apoyo técnico o facilitándoles suministros.

3.3 Protección de los investigadores del equipo

Para proteger la salud de los expertos que participan en el estudio es preciso en todo momento seguir los procedimientos normalizados de PCI, observar las precauciones básicas (o normalizadas)3 y emplear un EPP adaptado al tipo y nivel de riesgo (15). Al entrar en contacto con personas sintomáticas y en toda situación en que se sospeche que pueda haber transmisión de persona a persona convendrá emplear el EPP adecuado (según los modos de transmisión más probables). Entre los criterios que se pueden tener en cuenta al decidir sobre las precauciones necesarias según el modo de transmisión están la ubicación del estudio, consideraciones culturales, el estado de salud

12


de los entrevistados y sus allegados y el tipo de actividad que se lleve a cabo (obtención de muestras, entrevista, inspección de locales, etc.). El mantenimiento de una mínima distancia física entre las personas y el respeto de las reglas de higiene respiratoria y de las manos son prácticas en las que siempre conviene insistir. Sabiendo que el EPP puede ser percibido negativamente en comunidades poco habituadas a él, los miembros del equipo pueden optar por entrevistar a las personas al aire libre, y no en un espacio cerrado, evitando todo contacto estrecho con el entrevistado. Se entiende por "contacto estrecho", por ejemplo, tocar a la persona, dispensarle atención sanitaria o acercarse a menos de 1 metro de ella para hablarle.

Todas las personas dedicadas al estudio del evento (incluso aquellas que efectúen labores de apoyo, como logistas o conductores) deben tener acceso a una cantidad suficiente de componentes del EPP y de existencias para la higiene respiratoria y de las manos, como pañuelos desechables. Véanse las publicaciones de la OMS en las que se ofrecen indicaciones más detalladas sobre el uso del EPP en la atención sanitaria y otros contextos durante el estudio y tratamiento de los casos (15-17). Cabe la posibilidad de imprimir los ejemplos de carteles y folletos sobre la higiene de las manos elaborados por la OMS y distribuirlos entre los centros de salud u otros lugares visitados en los que exista riesgo de contaminación o contagio (18).

3.4 Elaboración de definiciones de casos

Las definiciones de casos "normalizan" la realización del estudio porque establecen criterios claros sobre las personas que deben ser consideradas un 'caso' y aquellas que no deban serlo. Estas definiciones se aplican sistemática e imparcialmente a todos los individuos estudiados. Empleando la información obtenida en la primera entrevista y la visita al domicilio de los pacientes, junto con los datos ya disponibles sobre el patógeno y sus características epidemiológicas, se elaborará una definición práctica de casos. En las fases iniciales del estudio esta definición debe ser lo bastante sensible como para dar cabida a la mayoría de los casos. A medida que el estudio avance y se vaya obteniendo más información, quizá convenga pulirla para que sea aún más sensible y específica.

En general estas definiciones establecen tres categorías distintas de caso: presunto (o sospechoso), probable y confirmado, lo que permite distinguir entre los casos a tenor de la información clínica, epidemiológica y de laboratorio. La definición de 'caso sospechoso' suele reposar en los signos y síntomas clínicos. La de 'caso probable' remite en general a la de caso sospechoso, agregándole la existencia de un vínculo epidemiológico con un caso confirmado o probable, un resultado preliminar de laboratorio, un resultado de radiografía torácica o un desenlace fatal. La definición de 'caso confirmado' exige que los resultados del diagnóstico en laboratorio hayan confirmado la presencia de la infección.

Utilice la información obtenida con el estudio de los primeros casos para fundamentar una evaluación del riesgo.

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Con respecto a los virus de la gripe aviar A(H5N1) y A(H7N9) y al MERS-CoV, la OMS ha recomendado def iniciones de casos destinadas principalmente a la notificación internacional normalizada de casos (19-21). Cabe la posibilidad de adaptar estas definiciones a los fines de un estudio geográficamente circunscrito modificándolas para que integren lapsos de tiempo, localidades, características de la afección, modos de exposición u otros parámetros aplicables al evento en cuestión.

A continuación se exponen los parámetros de tiempo, lugar y características personales que deben tenerse en cuenta en una definición de casos:

• Tiempo – Para la localización retrospectiva de casos, el intervalo de tiempo debe llegar como mínimo hasta las dos semanas previas a la aparición de los síntomas del primer caso (el que tenga la fecha de inicio más antigua). A efectos prospectivos, el intervalo debe abarcar el doble del periodo de incubación, cuando este se conozca, o en su defecto cubrir las 2 a 4 semanas posteriores al restablecimiento o fallecimiento del último caso. De ser necesario, es posible revisar los periodos indicados en la definición una vez queden claros los tiempos de incubación y de infecciosidad.

• Lugar – Se trata de la comunidad local donde se han producido los casos, y debe incluir un área que integre a otras personas que quizá hayan estado expuestas a la misma fuente de enfermedad que los casos iniciales. Cuando se ignoren los antecedentes de exposición, convendrá incluir el área de población que los pacientes en cuestión puedan haber visitado en fechas recientes, lo que en general comprende mercados, sitios de culto, explotaciones agrícolas y centros de salud de los alrededores.

• Características personales – Se tienen en cuenta aquí los rasgos propios del paciente, incluidos los principales síntomas observados en él. Cuando no se tenga un buen conocimiento de las características de los pacientes, cabrá tener en cuenta síndromes y características de tipo más genérico, como:

� paciente con una IRAG y un cuadro clínico de fiebre y tos cuya dolencia exija hospitalización y no se explique totalmente por otro patógeno;

� paciente con una IRAG cuya evolución clínica revista inesperada gravedad y que no haya respondido al tratamiento contra otro presunto patógeno;

� paciente con una IRAG que en fechas recientes haya estado expuesto a animales;

� paciente inmunodeprimido con una afección aguda que no se explique totalmente por otro patógeno; o

� agente de salud con una IRAG que atienda a pacientes afectados de enfermedades respiratorias.

• Antecedentes de exposición – Cuando se trate de patógenos cuyos factores de riesgo estén bien establecidos o de eventos en los que probablemente haya una fuente única de infección, la definición de casos puede integrar la exposición a la situación, el medio, los animales, los comportamientos o las personas en cuestión.


3.5 Localización de casos adicionales

Para detectar otros casos del evento infeccioso (que pueden estar entre los contactos de los pacientes o dentro del tejido comunitario) y aprehender así la dimensión real del episodio se precisa un intenso trabajo, que pasa por localizar y someter a vigilancia a los contactos de los casos ya conocidos, además de buscar activamente otros casos entre todas aquellas personas que presenten patrones parecidos de exposición o enfermedad.

3.5.1 Localización y vigilancia de los contactos de los pacientesLa vigilancia de los contactos tiene por objetivo encontrar nuevos casos sospechosos, certificar una posible transmisión entre personas y facilitar intervenciones específicas para reducir el riesgo de contagio e impedir que la afección se siga transmitiendo. Tras localizar a los contactos de cada caso es preciso vigilar en ellos la aparición de síntomas durante un cierto número de días tras su última exposición al caso. Previamente habrá que definir la noción de 'contacto', fijar el número de días de vigilancia y establecer procedimientos de vigilancia, notificación y clasificación referidos concretamente al evento en cuestión. (Algunos de estos aspectos se tratan a continuación.) Una vez hecho esto, conviene seguir el procedimiento expuesto en el anexo 4 para agilizar el proceso de localización y vigilancia de los contactos.

¿Quién es un 'contacto'?

Un 'contacto' es todo individuo que haya estado en contacto con personas cuyo caso concuerde con la definición de casos durante el presunto periodo de incubación (6). Cuando se trate de patógenos respiratorios cuyos modos de transmisión y tiempos de infecciosidad e incubación se ignoren, cabe definir el 'contacto' como toda persona que se haya acercado a menos de 1 m de distancia del enfermo sin llevar puesto el EPP en el periodo que va desde la víspera del inicio de la enfermedad en ese paciente hasta 14 días después (10). A veces, cuando haya dificultades para determinar la condición de caso 'probable' o 'confirmado', puede ser necesario localizar a los contactos de los casos sospechosos.

¿Cuánto dura la vigilancia de un contacto?

El periodo de vigilancia del estado de salud de los contactos depende del tiempo de incubación del patógeno. Los contactos de personas infectadas por el virus de la gripe aviar A(H5N1) deben estar bajo vigilancia 7 días, contando desde el momento de su último contacto sin protección, mientras que el tiempo de vigilancia es de 14 días para el virus de la gripe aviar A(H7N9) y el MERS-CoV. Cuando se ignoren el tiempo de incubación y el de infecciosidad, una alternativa consiste en vigilar a los contactos durante un periodo de hasta 14 días, hasta que se hayan podido determinar esos parámetros epidemiológicos y se pueda fijar en función de ellos el periodo de vigilancia adecuado. ¿Cómo discurrirá la vigilancia de los contactos?


La vigilancia de los contactos puede pasar por visitas domiciliarias o virtuales en las que se compruebe la presencia o ausencia de síntomas o por simples llamadas telefónicas, pidiendo al contacto que informe por propia iniciativa si empieza a observar síntomas. La elección de una u otra alternativa depende de factores como la viabilidad de la comunicación telemática, los recursos humanos y logísticos disponibles para efectuar visitas presenciales cotidianas, la probabilidad de que los contactos reconozcan por sí mismos la afección e informen de ella, la probabilidad de que los contactos sintomáticos eludan a las autoridades sanitarias o las consecuencias de que haya casos que pasen inadvertidos.

¿Conviene administrar quimioprofilaxis a los contactos?

El empleo de quimioprofilaxis, cuando se disponga de ella, depende del contexto del evento. A modo de indicación, en los brotes de infección por virus de la gripe aviar A(H5N1) el uso o no de quimioprofilaxis estará supeditado a los resultados de una evaluación del riesgo de exposición (22).

¿Qué hacer ante un contacto sintomático?

Todo contacto que enferme dentro del intervalo definido como periodo de vigilancia debe ser sometido a prueba y aislado y recibir la atención clínica necesaria que se le pueda dispensar. El aislamiento puede discurrir en un centro de salud o en el propio domicilio en espera de los resultados de las pruebas, dependiendo de la gravedad de la afección, las condiciones prácticas y la disponibilidad de camas de hospital. Al detectar un nuevo caso será preciso localizar y vigilar a su vez a todos sus contactos.

¿Qué hacer si hay transmisión asintomática?

Cuando se presuma que en el evento pueda haber transmisión asintomática, como se ha observado en brotes de MERS-CoV, convendrá plantearse la realización de pruebas a contactos asintomáticos como los contactos domésticos, el personal de salud u otros contactos de los pacientes ingresados. Véase, a este respecto, la publicación de la OMS con indicaciones para el caso del MERS-CoV (23). Cabe la posibilidad de aconsejar a los casos asintomáticos que se aíslen hasta que repetidas muestras hayan dado negativo o hasta que se juzgue improbable que infecten a otras personas.

¿Cómo discurrirá la vigilancia de los contactos?

Apóyese en la evaluación inicial del riesgo efectuada para este evento para definir el alcance del trabajo de localización y vigilancia de los contactos.

Todo evento que pueda constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional según los criterios establecidos en el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (12) debe ser notificado a la OMS (información más detallada en la sección 7.2).


3.5.2 Localización activa de casos El proceso de localización activa puede servir para encontrar otros casos, además de los ya detectados entre los contactos de los pacientes. Esta labor también ayuda a determinar la magnitud de la transmisión dentro del tejido comunitario, garantizar que todos los posibles pacientes reciban tratamiento, localizar la fuente, averiguar el modo de transmisión y repertoriar las características de los casos.

En las zonas afectadas por el evento, las labores de localización de casos y realización de pruebas de laboratorio deben concentrarse en los siguientes colectivos:

• personas sintomáticas que quizá hayan estado expuestas a la misma fuente de patógenos que el paciente considerado 'caso', personas expuestas a animales domésticos o salvajes y personas afectadas o fallecidas de una IRAG inexplicada;

• pacientes con una IRAG o una dolencia inexplicada compatible con la definición de casos que estén actualmente hospitalizados en el mismo centro de salud en que haya sido ingresado otro caso; y

• agentes de salud que hayan atendido a casos sospechosos, probables o confirmados y contraído una afección respiratoria aguda.

El proceso que se siga para la localización activa de casos dependerá de la ubicación y el contexto del evento y de las evaluaciones del riesgo. Para encontrar casos el equipo debe plantearse la realización de entrevistas con notables locales, personal de establecimientos educativos y lugares de trabajo, proveedores comunitarios de atención sanitaria (incluidos quienes practiquen a título privado o ejerzan la medicina tradicional), médicos de hospital y personal de laboratorio. Si el evento parece circunscrito, debe contemplar la posibilidad de buscar casa por casa o de pedir la colaboración de curanderos tradicionales y grupos comunitarios (como colectivos de mujeres) para que reconozcan posibles casos, alentándolos de antemano a notificarlos cuanto antes. Hay que alentar a todos los interlocutores entrevistados a que den cuenta inmediatamente de todo paciente cuyos signos, síntomas o antecedentes de exposición concuerden con la enfermedad estudiada.

Otro expediente posible consiste en buscar casos examinando los registros de los centros de salud donde se hayan comunicado casos o que se encuentren en el epicentro del evento. Se trata con ello de localizar otros pacientes registrados en las 2 a 4 semanas anteriores que pudieran presentar signos o síntomas parecidos a los de la afección estudiada. Es importante hacer un seguimiento de todo paciente que ya haya recibido el alta pero cuya dolencia parezca compatible con la enfermedad en cuestión. En el anexo 5 se detalla el proceso para examinar los registros de un centro de salud como parte del trabajo de localización activa de casos.


3.6 Refuerzo de la vigilanciaAdemás del trabajo de localización de casos y vigilancia de contactos, puede ser útil reforzar los sistemas de vigilancia existentes en las local-idades donde residan los pacientes, y también allí donde se produzcan brotes zoosanitarios o donde se sospeche que pueda estar la fuente de infección. Se trata con ello, sobre todo, de detectar otros casos que puedan surgir tras el descubrimiento de los primeros. La zona geográfica cubierta dependerá del contexto del evento, en especial los presuntos episodios de exposición.

La duración del dispositivo de vigilancia reforzada dependerá de los resultados del estudio, del patógeno causante del evento y de la existencia o no de datos que hagan sospechar que en la zona sigue habiendo transmisión. En el caso de brotes de gripe aviar A(H5N1), por ejemplo, convendrá reforzar la vigilancia hasta 2 semanas después del restablecimiento o fallecimiento del último caso humano. En el caso del MERS-CoV, habrá que hacerlo hasta 1 mes después del último caso. No obstante, si esos virus siguen circulando en animales de la zona afectada será preciso prolongar los periodos de vigilancia reforzada, habida cuenta de la posibilidad de que haya transmisión zoonótica.

El alcance de las actividades de vigilancia reforzada depende de los hábitos de la población a la hora de solicitar atención médica, y a este respecto conviene plantearse todo un espectro de posibles opciones (medidas activas frente a medidas pasivas, aplicadas en los centros de salud o en el ámbito comunitario, por ejemplo). En el entorno hospitalario, el personal médico debe contemplar la realización de pruebas a todos los pacientes que presenten una IRAG inexplicada o signos y síntomas concordantes con la afección estudiada, prestando especial atención a aquellos que, en las 2 semanas anteriores a la aparición de la dolencia, hayan viajado a la zona afectada o hayan estado expuestos a personas o animales procedentes de esa zona o a otros pacientes a los que se haya diagnosticado una IRAG en fechas recientes.

A veces conviene plantearse el refuerzo de las actividades de vigilancia en otros espacios dedicados a la atención de salud como gabinetes de médicos privados, laboratorios o consultas de curanderos tradicionales. De ser necesario, se puede ejercer una vigilancia selectiva de aquellos grupos que presenten mayor riesgo de exposición profesional (como el personal de salud o quienes están en contacto con animales vivos o muertos). Para reforzar la vigilancia es posible partir de los sistemas ya existentes, aplicando, según convenga, medidas suplementarias como líneas telefónicas directas, seguimiento y verificación de rumores, redes de emergencia por vía radiofónica u otros medios, etc.. También cabe conferir más dinamismo y puntualidad a la vigilancia reforzada incrementando la frecuencia de los informes (de semanal a diaria, por ejemplo).

18

Efectúe una evaluación del riesgo que ayude a decidir sobre la conveniencia de reforzar las actividades de vigilancia y la escala a la cual hacerlo. Plantéese al respecto preguntas como:

• ¿Cuál es el riesgo de salud pública de que siga habiendo exposición al patógeno?

• ¿Cuál es el riesgo de salud pública de que el patógeno, en su propagación, rebase las fronteras geográficas actualmente conocidas del evento?


El éxito de las medidas de refuerzo de la vigilancia dependerá de la formación de los profesionales sanitarios, técnicos locales de salud pública y voluntarios y de la sensibilización de la población en general para que esté atenta a posibles casos. En particular, conviene alentar a cuantos enfermen a que rápidamente notifiquen la afección y acudan a un centro público de salud (p.ej. administrándoles tratamiento antipirético), de manera que sin tardanza puedan ser sometidos a las pruebas oportunas y recibir atención clínica. Es preciso hacer un buen trabajo pedagógico entre la población y facilitarle la aplicación de medidas de prevención e intervención para reducir el riesgo de contagio a partir de fuentes humanas o animales.

3.7 Obtención de muestras

La rápida obtención y análisis de muestras adecuadas de los casos y los contactos sintomáticos es una labor prioritaria, que debe dirigir un especialista en técnicas de laboratorio. Los investigadores del equipo deben conocer el tipo y número recomendado de muestras que hay que obtener, así como el momento idóneo y las técnicas correctas para hacerlo (lo que incluye el uso apropiado de EPP para los distintos tipos de muestras) y las normas de seguridad para conservar, embalar y transportar las muestras (24, 25). A la hora de extraer muestras de aquellos casos que estén en estudio hay que seguir las pautas establecidas de control de infecciones (16).

En el cuadro 1 se relacionan las muestras que conviene obtener, así como los requisitos para conservarlas y transportarlas en el contexto de una IRAG. El orden de prioridades entre ellas dependerá del patógeno de que se trate. Por ejemplo: para detectar el MERS-CoV es preferible una muestra de las vías respiratorias bajas (11), mientras que para el virus de la gripe conviene extraer muestras de las vías respiratorias tanto altas como bajas, así como una muestra de suero (19, 25). Cuando se ignore la etiología del evento resultará útil extraer varias muestras, siempre que se pueda, a fin de contar con el máximo de posibilidades de detección y caracterización.

Las muestras deben ser etiquetadas con un identificador único que puede estar vinculado a los datos personales y epidemiológicos del paciente. Además, deben atribuirse identificadores que permitan distinguir entre varias muestras extraídas a una misma persona.

También hay que localizar las instalaciones de laboratorio adecuadas para procesar y analizar las muestras con arreglo a los reglamentos nacionales pertinentes de seguridad biológica. Si los medios o las instalaciones de bioseguridad de un laboratorio no cumplen los requisitos necesarios para el trabajo de caracterización de patógenos potencialmente peligrosos, las muestras deben ser remitidas a un laboratorio nacional o internacional dotado de instalaciones de bioseguridad adecuadas. Hay diversas técnicas de laboratorio que se pueden aplicar a la detección y caracterización de todo un ramillete de patógenos o toxinas virales, bacterianos o micóticos.

19


En el caso de patógenos novedosos, es posible recurrir a la secuenciación parcial o total del genoma para obtener información sobre su origen y la fuente de la exposición. A tal efecto conviene consultar los pertinentes manuales de laboratorio y guías de la OMS sobre procedimientos de diagnóstico de uno u otro patógeno en concreto.

Para aquellos casos en que se sospeche que el agente causal es el virus de la gripe, en la figura 1 se propone un algoritmo de análisis en laboratorio. Al manipular muestras de pacientes que reúnan los factores clínicos y epidemiológicos de riesgo indicativos de una infección por un virus gripal no estacional hay que seguir, como mínimo, las normas de confinamiento de nivel 2 de bioseguridad y las prácticas de nivel 3 de bioseguridad. Toda manipulación de muestras de virus vivos debe discurrir dentro de una cámara de seguridad biológica de clase II (o superior). Para más información, véase el manual de diagnóstico en laboratorio de la gripe (26). Conviene consultar a un centro colaborador de la OMS (CC OMS) sobre los procedimientos adecuados y las necesidades en materia de seguridad biológica (27). En el caso de los virus gripales, en particular los no estacionales, es de capital importancia que un CC OMS designado efectúe una detallada caracterización genética y antigénica en la que fundamentar una evaluación del riesgo mundial de gripe pandémica. Toda muestra positiva para un virus de la gripe A cuyo subtipo no se pueda determinar debe partir de inmediato a un CC OMS para que este la analice más a fondo (27). También existen algoritmos de pruebas de laboratorio aplicables cuando se sospeche de otros agentes causales, en particular el MERS-CoV (28) o el agente del SRAS (29).


Cuadro 1. Tipos de muestras para detectar la presencia de patógenos respiratorios y consejos para manipularlas

EDTA: ácido etilendiamino tetracético (anticoagulante); MTV: medio de transporte de virus; NA: no se aplica

a Las sustancias infecciosas, que corresponden en general a la clase 6.2 de las Naciones Unidas, pueden ser transportadas como sustancias de Categoría A o de Categoría B. Una sustancia infecciosa de Categoría A es aquella "que se transporta en una forma que, al exponerse a ella, es capaz de causar una incapacidad permanente, poner en peligro la vida o constituir una enfermedad mortal para seres humanos o animales...". La Categoría B engloba aquellas sustancias infecciosas que no pueden causar una incapacidad permanente, poner en peligro la vida o constituir una enfermedad mortal para seres humanos o animales. Conviene comprobar y consultar con el laboratorio, el servicio de envíos y el transportista la clasificación adecuada y las pertinentes instrucciones de embalaje. Véase la Guía de la OMS sobre la reglamentación relativa al transporte de sustancias infecciosas (24).

Esputo

Lavado broncoalveolar

Aspirado traqueal

Aspirado nasofaríngeo

Lavado nasal

Hisopado nasal o faríngeo

Hisopado nasofaríngeo

Tejidos de biopsia o autopsia, en particular pulmonares

Suero

Sangre entera

Orina

NA

NA

NA

NA

NA

VTM

VTM

MTV o medio salino

NA

Tubo de EDTA

NA

4 °C

4 °C

4 °C

4 °C

4 °C

4 °C

4 °C

4 °C

4 °C

4 °C

4 °C

≤48 horas: 4 °C>48 horas: –70 °C

≤48 horas: 4 °C>48 horas: –70 °C

≤48 horas: 4 °C>48 horas: –70 °C

≤48 horas: 4 °C>48 horas: –70 °C

≤48 horas: 4 °C>48 horas: –70 °C

≤5 días: 4 °C>5 días: -70 °C

≤5 días: 4 °C>5 días: –70 °C

≤24 horas: 4 °C>24 horas: –70 °C

≤5 días: 4 °C>5 días: –70 °C

≤5 días: 4 °C>5 días: –70 °C

≤5 días: 4 °C>5 días: –70 °C

Cerciórese de que la muestra provenga de las vías respiratorias bajas

Aunque pueda haber cierta dilución del patógeno, no deja de ser una muestra útil

Obtenga muestras emparejadas:

• fase aguda – primera semana de enfermedad

• convalecencia – 2 a 3 semanas después

Para detectar antígenos, en especial en la primera semana de enfermedad

TRANSPORTE A LABORATORIOa

CONSERVACIÓN HASTA LA PRUEBA

OBSERVACIONESMEDIO DE TRANSPORTE

TIPO DE MUESTRA

21


Fig. 1. – Algoritmo de análisis en laboratorio ante un presunto evento de gripe

Muestra del paciente

RT-PCRGripe A y B

Positiva Gripe A

Positiva H1, H3

Si existen los medios:• aislamiento del

virus • caracterización

subtipo

Si existen los medios:• aislamiento del

virus • caracterización

linaje

Positiva H5, H7

Negativa o subtipo

indeterminable

RT-PCR – Caracterización tipo y subtipo de gripe A H1, H3, H5, H7

Si existen los medios, aislamiento o caracterizacióna un nivel superior de bioseguridad

Envío de la muestra clínica o cepa vírica aislada al CC OMS para una caracterización más finaaa

Envío de alícuotas al correspondiente laboratorio de referencia para una

caracterización más fina

Contémplese una batería de pruebas de diagnóstico de

otros patógenos.El resultado de las nuevas

pruebas puede exigir niveles superiores de bioseguridad.

Positiva Gripe B Negativa

CC: Centro Colaborador (OMS); RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa

Si los medios o las instalaciones de bioseguridad de un laboratorio son insuficientes para caracterizar un patógeno respiratorio desconocido o efectuar cualquier otro paso de este proceso, envíe las muestras a un CC OMS.

22

a Véanse las directrices operativas de la OMS sobre el intercambio de virus de la gripe estacional con los centros colaboradores de la OMS como parte del Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe (SMVRG) (30) y sobre el intercambio de virus gripales potencialmente pandémicos para el hombre (IVPP) de acuerdo con el Marco de Preparación para una Gripe Pandémica (PIP) (31).


3.8 Estudio de la situación zoosanitaria y ambiental

Los técnicos de salud pública y de sanidad animal deben trabajar mano a mano para determinar el posible papel de los animales como origen de la exposición e infección de personas. Para ello hay que investigar sobre el terreno la eventual presencia de la enfermedad en los animales o la circulación del patógeno en ellos, inspeccionando, entre otros lugares:

• la vivienda del paciente y sus alrededores;

• granjas y mercados de animales vivos;

• zonas de la localidad donde se produzcan alimentos que se vayan a consumir crudos o no pasteurizados; y

• lugares frecuentados por animales salvajes (como cuevas o abrevaderos).

Es preciso reunir información sobre casos de enfermedad o muerte de animales y también sobre los usos locales en cuanto a estabulación, alimentación y manipulación de animales. Los expertos del equipo deben coordinar sus respectivas actividades para que sea posible vincular y comparar entre sí entre las muestras humanas y animales. Consúltense las pautas marcadas por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) en relación con los aspectos técnicos de la vigilancia, la prevención y el control de enfermedades en los animales.


PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA GRIPE NO ESTACIONAL Y OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EMERGENTES4ANÁLISIS DE LOS DATOS

4.1 Gestión de los datos

El estudio genera un enorme volumen de datos sobre los pacientes, contactos e individuos estudiados. Para facilitar todos los análisis que de ahí se sigan, los miembros del equipo deben emplear una lista tabulada y establecer procedimientos de gestión del registro y validación de datos.

La lista tabulada, que organiza los datos extraídos de los formularios de estudio, las historias clínicas y los resultados de laboratorio para distintas categorías de casos, contactos e individuos estudiados, debe constituir el punto de partida para hacer un análisis descriptivo de los datos. A fin de garantizar la buena calidad de los datos de esa lista, conviene establecer un sistema electrónico de gestión y mantenimiento del registro de fácil acceso, estable y bien estructurado. Ello reducirá al mínimo la repetición de tareas, el riesgo de pérdida de datos y los errores al introducirlos.

Para preservar la buena calidad de la información contenida en una base de datos relativa a un evento hay que tener en cuenta los siguientes puntos: introducción cotidiana de los registros; comprobación cruzada de la información obtenida con otras fuentes de la misma información; y limpieza regular de los datos, lo que incluye verificaciones de rango y verificaciones lógicas para cada variable. De ser posible, conviene que el dispositivo integre sistemas de verificación automática de los datos.

4.2 Análisis de los datos

El plan de análisis de los datos dependerá de los objetivos del estudio. El primero de los pasos básicos consiste en analizar los datos por parámetros de tiempo, lugar y persona con objeto de caracterizar las tendencias en cuanto a distribución temporal y geográfica y a las poblaciones afectadas por la enfermedad. Los resultados de este análisis pueden servir para: determinar o inferir la población expuesta al riesgo de contraer la afección; formular hipótesis sobre la etiología, la fuente y los modos de transmisión; y alimentar la reflexión sobre posibles intervenciones o medidas de prevención. Los datos también pueden fundamentar evaluaciones del riesgo, y la cantidad de datos disponibles influirá en el nivel de confianza que merezca el resultado de esas evaluaciones.

Al definir los procedimientos relativos al sistema de registro, pregúntese lo que sigue.

• ¿Dónde se registrarán los datos?

• ¿Cómo se gestionará el registro?

• ¿A quién se encomendará la gestión del registro?

• ¿Cómo se harán copias de seguridad del registro?

• ¿Cómo se protegerá la confidencialidad del registro, y con ello de la información personal?

24

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N.o

de

caso

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Fecha de inicio

La ciudad de Suzhou cerró los MAV el 26 dic. 2016

La ciudad de Wuxi cerró los MAV el 29 dic. 2016

La ciudad de Changzhou cerró los MAV el 30 dic. 2016

Fig. 2. – Ejemplo de curva epidémica que representa los casos diarios de gripe aviar A(H7N9) en China (con exclusión de Hong Kong y Macao [regiones administrativas especiales de China] y Taiwán [ China]) entre septiembre y diciembre de 2016 (32).

4.2.1 Dimensión temporalSe debe confeccionar una curva epidémica, con el número de casos en el eje de ordenadas y su fecha, o el momento en que se manifiesta la afección, en el eje de abscisas. En la figura 2 se muestra un ejemplo de este tipo de curva, que puede aportar información sobre la magnitud del evento, varias de sus características epidemiológicas o el efecto de las intervenciones de lucha, como se explica a continuación:

• Modalidades de propagación y exposición. La forma de la curva puede indicar si estamos ante una fuente común (puntual, continua o intermitente) o propagada (de persona a persona, transmitida por vehículo o transmitida por un vector) o una combinación de ambas, o si el evento no presenta patrón alguno (hecho que apunta a algunas enfermedades zoonóticas o de transmisión vectorial, cuando una cantidad suficiente de infección en la especie huésped o reservorio, una presencia suficiente de vectores y un volumen suficiente de interacciones persona-reservorio o persona-vector se traducen en la aparición de casos). Lo idóneo para determinar el régimen de propagación es conocer el periodo de incubación de la enfermedad.

• Tendencia temporal del evento. Se puede discernir si el evento está en sus inicios, en pleno apogeo o declinando, lo que permite anticipar un mayor o menor número de nuevos casos.

• Periodo de incubación, en situaciones en que se conozcan los tiempos de exposición pero se ignoren la etiología y las características de la afección.

• Tipo de exposición. La forma de la curva epidémica puede aportar claves sobre la posibilidad de que haya transmisión propagada de persona a persona.

• Valores atípicos. Los valores de tiempo o número de casos que queden fuera del intervalo principal de la curva pueden ofrecer claves sobre la existencia de otros episodios de exposición o conglomerados de enfermedad.

• Efecto de las intervenciones aplicadas. Cabe determinar si ha habido una inflexión en el número de casos y sus características a partir del momento en que los organismos de salud pública u otras autoridades han instituido medidas de lucha.

25


4.2.2 Dimensión espacialConviene representar cartográficamente la localización geográfica de los casos, por ejemplo por localidad, por vivienda o por ubicación en un centro de salud. Dependiendo de la extensión geográfica del evento los mapas pueden ser de escala local, regional o nacional. En la figura 3 se muestra un ejemplo de representación cartográfica de un evento. La interpretación visual de los datos puede aportar importantes claves etiológicas, poner de manifiesto conglomerados y revelar pormenores sobre el alcance geográfico de la propagación de la enfermedad:

• Mapa de distribución – Este tipo de mapa se utiliza para determinar el probable modo de propagación. Por ejemplo: la concentración de casos en un pabellón hospitalario encajaría con la propagación entre personas a partir de una fuente común, mientras que la presencia de casos dispersos en varios pabellones de ese mismo hospital sería más compatible con un vehículo de amplio radio de acción, un paciente móvil que diseminase la afección o una fuente no asociada a una habitación o sala en particular (como la circulación del aire en el edificio).

• Mapa zonal– Este tipo de mapa se utiliza para tener en cuenta la población subyacente de la localidad en cuestión, lo que permite efectuar comparaciones directas entre las tasas de incidencia de diferentes lugares, regiones o países.

Fig. 3. – Ejemplo de mapa representativo de la distribución geográfica de infecciones humanas por el virus A(H7N9) en China [con exclusión de Hong Kong y Macao [regiones administrativas especiales de China] y Taiwán [ China]) entre septiembre y diciembre de 2016 (32).

26

Islas del mar de la China Meridional

Condados con casos de H7N9 posteriores al 1 sept. 2016

Provincias con casos de H7N9 posteriores al 1 sept. 2016

Condados con casos de H7N9 posteriores al 1 sept. 2016 previamente no afectados

Nota de descargo. Los límites que �guran en este mapa y las denominaciones empleadas en él no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. En el mapa, las líneas blancas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo

Figure 1c . Geographic distribution of human infection with H7 N9 virus in China [excluding Hong Kong SAR (China), Macao SAR (China) and Taiwan, China] , September 20 16 –December 20 16


4.2.3 Características personalesPara aprehender el espectro clínico y la dinámica de la afección es preciso analizar lo siguiente:

• parámetros epidemiológicos y clínicos de los casos;

• tasas de ataque por edad, sexo, profesión y antecedentes de ex posición; y

• dentro de los parámetros clínicos, espectro de gravedad de la afec ción, esto es, respectivos porcentajes de pacientes con neumonía, pacientes que requieren hospitalización, pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos y casos con desenlace fatal.

En el cuadro 2 se muestra, a modo de ejemplo, un cuadro sintético de características personales, de exposición y clínicas.

27


Sexo, n (%) Hombres 111(59.7) Mujeres 75 (40.3)

Edad (años), mediana (RIC) 55.(42.3) ≥65 años, n (%) 55 (29.6)

Clasificación del caso, n (%) Personal de atención sanitaria 25 (13.4) Pacientes 82 (44.1) Cuidadores 61 (32.8) Otros* 18 (9.7)

Síntomas iniciales, n (%) Fiebre/escalofríos 138 (74.2) Tos 33 (17.7) Disnea 10 (5.4) Mialgias 47 (25.3) Cefalea 16 (8.6) Síntomas gastrointestinales † 24 (12.9) Expectoración 14 (7.5) Dolor de garganta 8 (4.3)

Comorbilidad, n (%) Cualquiera ‡ 102 (54.8) Afección respiratoria§ 23 (12.4) Diabetes mellitus 52 (28.0) Cardiopatía¶ 42 (22.6) Enfermedad renal crónica 9 (4.8) Neoplasia maligna 43 (23.1)

Lugar de contacto conocido, n (%) ¤

Centro de salud 178 (98.0) Domicilio 1 (.0.5) Ambulancia 3 (1.5)

Días transcurridos entre la aparición de los síntomas y la confirmación de laboratorio, mediana (RIC) 5 (3-9)

Días transcurridos entre la aparición de los síntomas y la muerte, mediana (RIC) 15 (10-20)

Desenlace al 13 de julio de 2015, n (%) Paciente restablecido 131 (70.4) Tratamiento hospitalario en curso 19 (10.4) Paciente fallecido 36 (19.4)

CARACTERÍSTICAS N.O DE PACIENTES

* Incluye visitantes, personal de seguridad de los hospitales, etc. † Uno o más de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, diarrea, molestias gástricas, pérdida de apetito. ‡ Una o más de las siguientes: afecciones respiratorias (incluye neumopatía obstructiva crónica y asma), diabetes mellitus, cardiopatía, enfermedad renal crónica y neoplasia maligna. § Incluye neumopatía obstructiva crónica y asma. ¶ Incluye cardiopatía isquémica, arritmia e insuficiencia cardíaca. ¤ Con exclusión del paciente índice y de tres casos cuyo lugar exacto de contacto no consta. RIC = recorrido (rango) intercuartílico.

28

Cuadro 2. Ejemplo de las características personales y clínicas de 186 casos de infección por el MERS-CoV confirmada en laboratorio. República de Corea, 2015 (33)


Es posible elaborar esquemas cronológicos individuales en los que se observen los plazos entre la exposición, la manifestación de la enfermedad y su desenlace, esquemas que después pueden ser comparados con los de otros casos correspondientes al mismo evento. En la figura 4 se muestra, a modo de ejemplo, la cronología de un caso.

Fig. 4. – Ejemplo de cronología en que se muestra la exposición, la manifestación de la enfermedad y el desenlace de un caso secundario de un evento infeccioso

1 11 136 8 9 1028 29 30 3127262524232221 272625242321202 3 4 5 7 12 14 15 16 17 18 19 22

OCTUBRE NOVIEMBRE

CASO 2VARÓN, 23 AÑOS HERMANO DE LOS CASOS 1 Y 3VIVIENDA 1 DISTRITO C

Alojamiento común

Visita al caso 1 que estaba hospitalizado

El caso 1 llegó a casa enfermo

Aparición enfermedad Ingreso Muerte Funeral

En UCI

Expuesto al caso 1 ¿En casa?

29


También cabe utilizar las cronologías individuales para confeccionar un esquema de transmisión que revele visualmente la dinámica y el régimen de propagación. En la figura 5 se muestra un ejemplo de este tipo de representación gráfica, correspondiente al MERS-CoV, en el que se aprecia la propagación nosocomial a partir de un paciente índice que infectó a 26 casos secundarios en un hospital, lo que a su vez dio lugar a nuevas de cadenas de transmisión en ese hospital y en otros centros de salud a los que habían sido trasladados algunos pacientes.

Fig. 5. – Esquema de la transmisión de 182 casos confirmados de infección por el MERS-CoV en la República de Corea hasta el 30 de junio de 2015 (33, 34)

20 MAYO15 MAYO

DATE

25 MAYO 1 JUNIO 5 JUNIO 10 JUNIO 15 JUNIO 20 JUNIO 25 JUNIO 30 JUNIO

Hospital A, B

Hospital D, E

Hospital F

Hospital L

Hospital O

Hospital P

AmbulanciaHospital J, K

Ambulancia

Hospital I

Hospital G Vivienda

Hospital M, N

Hospital H

Hospital C116 614

17

76123

132

15

143

143

2 casos

2 casos

2 casos

1 caso

1 caso

1 caso

1 casos

10 casos

6 casos

25 casos

89 casos

4 casos

36 casos

30


En el caso de patógenos emergentes que causan una afección respiratoria aguda grave, como el virus de la gripe aviar A(H5N1), el del SRAS o el MERS-CoV, hay que averiguar si el patógeno ha adquirido mayor capacidad para enfermar al ser humano o para transmitirse de persona a persona. En este sentido, la caracterización molecular del patógeno y la realización de experimentos de transmisión con animales de laboratorio pueden poner de manifiesto cambios en la transmisibilidad o adaptabilidad del patógeno.

El estudio epidemiológico del régimen de propagación también puede revelar cambios en la transmisibilidad. En la figura 6 se muestra el ejemplo de un brote de gripe aviar A(H5N1) en el que un caso zoonótico llevó a la propagación del virus por transmisión de persona a persona. Es preciso analizar a fondo los datos correspondientes a casos atípicos o 'superpropagadores' para detectar posibles factores que acrecienten la contagiosidad o alteren el régimen de transmisión.

Fig. 6. Ejemplo de vía de infección en un conglomerado de casos de gripe aviar A(H5N1) en el Pakistán, 2007 (35)

1

2

3

4

5

6

7

8

22 OCTUBRE

PACIENTE N.O

22 OCTUBRE

29 OCT 5 NOV 16 NOV

15 NOV

23 NOV

23 NOV 30 NOV

19 NOV

28 NOV

RESTABLECIDO (FECHA DESCONOCIDA)

RESTABLECIDO (FECHA DESCONOCIDA)

RESTABLECIDO (DICIEMBRE)

12 NOV

21 NOV

21 NOV

21 NOV

23 NOV

09 DIC 22 DIC11 DIC

2 NOV – Paciente 1

2 NOV – Paciente 1 12 NOV – Paciente 2





28 NOV– Paciente 3





29 OCTUBRE 5 NOVIEMBRE 12 NOVIEMBRE 19 NOVIEMBRE 26 NOVIEMBRE 03 DICIEMBRE 10 DICIEMBRE 22 DICIEMBRE

H

H

H

H

H

Exposición humana que lleva a transmisión del virus

Manipulación de aves decorral enfermas o muertas Aparición de síntomas

Hospitalización

Alta hospitalaria, restablecimiento

Paciente fallecidoA tenor del tiempo de incubación tras exposición no parece haber transmisión del virus

Caso confirmado

Sin muestras disponibles

Prueba negativa

H

31

Prueba con resultado indeterminado


A continuación se exponen los principales interrogantes epidemiológicos que conviene plantearse ante una enfermedad zoonótica que, en potencia, pueda adquirir mayor transmisibilidad entre personas:

• ¿Se observa un marcado aumento del número de casos o de presuntos casos pese a la aplicación de medidas adecuadas de control en la población animal?

• ¿Se observa un aumento de la frecuencia, el tamaño, la duración o la extensión de conglomerados dentro de una determinada zona?

• ¿Hay un agrupamiento de casos con probada existencia de dos o más generaciones o cadenas de transmisión, a tenor de las secuencias cronológicas de las exposiciones humanas y de manifestación de la enfermedad?

• ¿Se dan casos entre los contactos ajenos a la familia?

• ¿Existen casos con una forma leve o moderada de la afección?

• ¿Es inexistente la exposición a animales?

• ¿Se observan cambios en características epidemiológicas como la distribución etaria o la gravedad de la afección?

Cualquiera de los factores aquí enumerados es indicativo de que quizá el patógeno esté adquiriendo las propiedades de transmisión necesarias para inducir mayores niveles de propagación entre personas, lo que dotaría al virus de potencial pandémico. Las conclusiones pueden encajar con los requisitos de notificación nacional o internacional de eventos y llevar a la activación de medidas más generales de preparación para el control de enfermedades.

En eventos de gripe no estacional con probada transmisión de persona a persona, plantéese la realización de una evaluación del riesgo de pandemia preguntándose lo siguiente:

• ¿Cuál es el riesgo de transmisión sostenida del virus entre personas?

Considere la posibilidad de ponerse en contacto con la OMS para iniciar una evaluación del riesgo mundial ligado a este virus empleando la Herramienta de Evaluación del Riesgo de Gripe Pandémica (TIPRA, 36).

32


Muchos de los interrogantes sobre las manifestaciones clínicas y las características epidemiológicas de la afección solo tendrán respuesta tras un detallado estudio de los casos. En el cuadro 3 se resumen algunos de los interrogantes de salud pública que quizá exijan estudios complementarios en el curso de un evento de gripe no estacional u otra afección respiratoria aguda emergente. Las conclusiones que se extraigan de ellos deben alimentar el proceso decisorio sobre las medidas de respuesta o la revisión de las prácticas a largo plazo para combatir la afección. Véanse, en la bibliografía, los protocolos destinados específicamente al estudio de la gripe y el MERS-CoV, que pueden ser aplicados rápidamente al contexto del evento de que se trate (8, 11).

PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA GRIPE NO ESTACIONAL Y OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EMERGENTES5

OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Considere la posibilidad de efectuar una nueva evaluación del riesgo de salud pública ligado al evento cuando disponga de nueva información o nuevos análisis.Después cabe utilizar las conclusiones para fundamentar nuevas decisiones sobre las medidas de control o los datos complementarios que puedan hacer falta.

33

OTRO

S ESTUD

IOS CO

MPLEM

ENTA

RIOS


Cuadro 3.Posibles líneas de trabajo para responder a interrogantes de salud pública como parte del estudio

INTERROGANTE ESTUDIO DECISIÓN DE SALUD PÚBLICA

¿Cuán fácil es la transmisión de persona a persona?

¿Qué exposiciones dan lugar a la infección?

¿Cómo se manifiesta clínicamente y cómo evoluciona la afección?

¿Cuál es la fuente del patógeno?

¿Es nuevo el patógeno? ¿Cuándo surgió por primera vez?

• Análisis de los agentes de salud expuestos con pruebas serológicas y microbiológicas

• Localización de los contactos (familiares expuestos y contactos de socialización), acompañada de pruebas serológicas

• Estudios de laboratorio para encontrar marcadores de adaptación a mamíferos o infecciosidad para el ser humano

• Entrevista con los pacientes o sus representantes

• Estudio de casos y controles con los contactos de las comunidades afectadas por el evento o personas con exposición profesional

• Obtención de datos clínicos y de laboratorio sobre los pacientes en cuestión

• Análisis microbiológico o serológico de animales, alimentos y muestras ambientales

• Estudio seroepidemiológico de grupos humanos específicos en situación de riesgo

• Análisis de muestras animales conservadas

• Centrándose en los últimos tiempos, examen de los datos de vigilancia, registros de ingresos y estadísticas esenciales en relación con el síndrome clínico en cuestión

• Analítica retrospectiva de muestras clínicas conservadas de anteriores estudios o actividades de vigilancia o en los depósitos de centros de salud

• Caracterización genómica y análi-sis filogenético

• Medidas de aislamiento y cuarentena necesarias para prevenir y contener la transmisión

• Medidas destinadas a prevenir o reducir los episodios de exposición

• Elaboración de definiciones de casos

• Mejora de los procedimientos de atención clínica

• Aplicación de medidas de bioseguridad en la interfaz de animales y personas; modificación de las prácticas de zootecnia y comercio de animales

• Control de las poblaciones animales

• Viabilidad de medidas de confinamiento; región o regiones de estudio prioritarias; y urgencia de la respuesta

34


6.1 Atención de los enfermos

Es preciso normalizar los procesos de valoración clínica, clasificación y atención integral de los casos detectados en el curso del evento. En la figura 7 se muestra, a modo de ejemplo, un algoritmo de manejo de posibles casos durante un evento de gripe no estacional (37). Este algoritmo facilita la pronta identificación de los pacientes, la aplicación de medidas de PCI, la obtención de muestras para el diagnóstico de laboratorio, la rápida administración de tratamiento complementario y su seguimiento y la gestión de los casos graves. En general el método es aplicable tanto a niños como a adultos y puede ser adaptado a otras afecciones respiratorias. Este algoritmo, sin embargo, no está concebido para sustituir los detallados protocolos de atención clínica integral ni tiene en cuenta las necesidades de pacientes con alguna característica especial, como puedan ser las embarazadas o personas inmunodeprimidas. En consulta con especialistas, conviene adaptar el algoritmo al evento y a las circunstancias locales.

Hay que proporcionar el algoritmo a cuantos trabajadores de atención sanitaria intervengan en la evaluación, clasificación y atención de los pacientes, a los que también hay que ir facilitando información actualizada sobre el evento, el cuadro clínico de los pacientes y la definición de casos del evento. Se les pueden entregar igualmente otras guías para refrescar sus conocimientos sobre la atención de enfermedades respiratorias (un ejemplo es el vídeo sobre las pautas de atención urgente de pacientes con dificultades respiratorias y en estado de choque) (38). Para tener la seguridad de que los trabajadores de salud estén en condiciones de dispensar la atención adecuada a los pacientes será necesario impartirles formación práctica.

Cuando la causa del evento sea un patógeno emergente del que haya poca información clínica, el equipo de estudio debe plantearse la participación del International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium y el uso de las herramientas de gestión de datos de caracterización clínica que este consorcio ha elaborado (38), que facilitan la adquisición de información detallada sobre infecciones respiratorias agudas graves emergentes con la aplicación de definiciones claras y valores umbral normalizados.

PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA GRIPE NO ESTACIONAL Y OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EMERGENTES6APLICACIÓN DE MEDIDAS

DE RESPUESTA Y CONTROL

Considere la posibilidad de efectuar una evaluación del riesgo para responder al interrogante:• ¿Cuál es el riesgo

de salud pública de que el personal de salud que participa en la atención de los pacientes contraiga la infección?

Esto puede orientar las decisiones sobre la necesidad de impartir más formación, aplicar medidas de PCI o ajustar el flujo de pacientes y su distribución.

35

APLIC

ACIÓ

N D

E MED

IDA

S DE RESPU

ESTA Y CO

NTRO

L


Aparición repentina de fiebrey

agente de salud u otras personas que hayan atendido un caso

de neumonía de etiología desconocidab

ocontacto de un caso del evento

en cursoc

Neumonía de etiología desconocida que empeora

rápidamenteb y

conglomerado de casos de IRAG o neumoníab

oconglomerado de SG ligado a

casos, o pacientes fallecidos, de neumonía

Aparición repentina de fiebrey

tos o síntomas compatibles con la definición de casos

ymodo y plazos de exposición a,b

compatibles con la definición de casos

Observando las precauciones básicas, antigotículas y anticontacto:reconocimiento y pruebas iniciales

(antecedentes + examen clínico + muestras respiratorias/clínicas

para su análisis)d,e

• Tratar como proceda• Aconsejar al

paciente que avise si su estado clínico empeora

• Tratar con un régimen antiviral • Aislamiento domiciliario

voluntario si solo hay fiebre; hospitalización si hay neumonía o disnea

• Aconsejar al paciente que avise si su estado clínico empeora

• Completar el régimen antiviral si es gripe estacional, o tratar como proceda

• Aconsejar al paciente que avise si su estado clínico empeora

AFECCIÓN LEVE• Tratar con antivirales en

caso de gripe • Buscar otras etilogías

y tratar como proceda

ALTAASESORAR AL PACIENTE Y

SUS FAMILIARES PARA QUE APLIQUEN EN CASA MEDIDAS

DE HIGIENE

AFECCIÓN MODERADA A GRAVE• Muestras de esputo, aspirado traqueal, sangre,

etc. para el diagnósticod

• Tratar con antivirales en caso de gripe• Tratamiento provisional en caso de neumonía

extrahospitalaria• Buscar otras etiologías y tratar como proceda• Observar precauciones contra la transmisión por

vía aérea si hay riesgo de generación de aerosoles

CON TINUACIÓN TRATAMIENTO DEL PACIENTE• CUIDADOS INTENSIVOS ADECUADOS EN

CASO DE SDRA• REPETIR EXTRACCIÓN DE MUESTRAS PARA

MICROBIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICOD

Hospitalización y precauciones básicas, antigotículas y anticontacto;e localización y vigilancia de los contactosc

Observando las precauciones básicas, antigotículas y

anticontacto:reconocimiento y pruebas iniciales

(antecedentes + examen clínico+ muestras respiratorias/clínicas para

su análisis)d,e

Gripe probable

Positivo para gripe no

estacional

Neumonía o disnea

Empeoramiento clínico

NO

SÍ

NO

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

Fig. 7. Algoritmo de atención clínica de posibles casos durante un evento de gripe no estacionalIRAG: infección respiratoria aguda grave; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; SG: síndrome gripal.

36

a Los modos de exposición y sus plazos antes del inicio de la enfermedad pueden ser específicos del patógeno. Véanse las definiciones de casos existentes en relación con los modos y plazos de exposición a la infección por virus A(H5N1), A(H7N9) y MERS-CoV (véase la sección 3.4).b Cuando haya personas que presenten la afección en zonas no afectadas por el evento, ténganse en cuenta los viajes realizados a una zona afectada o el posible contacto con un viajero enfermo que provenga de ella dentro de los plazos de exposición antes del inicio de la enfermedad, así como eventuales episodios de exposición a animales o medios contaminados (véase la sección 3.5). c Toda persona que sea un contacto de un caso confirmado, probable o (según los recursos de salud pública disponibles) sospechoso debe ser sometida a vigilancia activa para detectar manifestaciones de la enfermedad tras la última exposición, con arreglo al periodo de vigilancia establecido (véase la sección 3.5.1).d La obtención de múltiples muestras a lo largo de varios días puede mejorar la eficacia de diagnóstico. Obsérvense las precauciones adecuadas al extraer muestras clínicas (véase la sección 3.7).e Prevéanse: radiografía torácica, hemograma completo (más fórmula leucocitaria), saturación de oxígeno, bioquímica sanguínea y estudios de coagulación. En espera de los resultados de las pruebas de diagnóstico, y en función de los recursos disponibles, puede ser razonable el aislamiento domiciliario voluntario de los pacientes que presenten una forma leve de la afección, junto con la administración de un tratamiento provisional adecuado.


6.2 Prevención de nuevos contagiosEn función de la presunta etiología, la fuente y el modo o los modos de transmisión más probable(s), hay que elegir intervenciones de salud pública que impidan que la afección se siga transmitiendo. Como se observa en el cuadro 4, caben diversas intervenciones, que pueden apuntar a la fuente de la infección o a las personas expuestas al riesgo de contagio. No todas deben ser aplicadas, y para decidir al respecto conviene basarse en los más recientes datos probatorios y resultados de evaluaciones del riesgo.

Cuadro 4. Intervenciones de salud pública para prevenir la transmisión y propagación de la afección (39)

INTERVENCIONES DIRIGIDAS A LAS PERSONAS VULNERABLES:

• administrar profilaxis, cuando proceda;• administrar una vacuna, si se dispone

de ella;• emplear técnicas de aislamiento de

enfermos;• evitar las concentraciones

multitudinarias y limitar los desplazamientos de personas;

• adoptar nuevos comportamientos, como el respeto de la higiene de las manos en momentos clave (antes de manipular alimentos, tras ir al baño, tras tocar secreciones, etc.);

• aplicar medidas de protección "in situ" (esto es, cuarentena inversa);

• localizar y vigilar a los contactos; y• comunicar los dispositivos de

prevención por los medios de comunicación o mediante alertas y notas sanitarias.

INTERVENCIONES DIRIGIDASA LA FUENTE:

• promover la higiene respiratoria;• administrar a los pacientes

tratamiento específico o complementario cuando proceda;

• ubicar a los pacientes con un mismo diagnóstico etiológico en áreas o pabellones designados al efecto (zonas de aislamiento) y a aquellos con un mismo diagnóstico de presunción en una zona o pabellón independiente;

• poner en cuarentena a los individuos expuestos o las fuentes y sitios contaminados;

• hacer que las autoridades zoosanitarias participen en las pertinentes medidas de lucha cuando se detecte una fuente animal;

• evitar las concentraciones multitudinarias y limitar los desplazamientos de personas;

• hacer que las autoridades de inocuidad de los alimentos participen en las pertinentes medidas de lucha cuando se detecte una fuente alimentaria;

• limpiar y desinfectar las superficies o espacios contaminados; y

• adoptar nuevos comportamientos (p.ej. el uso de mascarilla) o evitar contactos físicos como el apretón de manos.

37


Cuando no se conocen ni la fuente ni los modos de transmisión de un evento de afección respiratoria conviene aplicar el principio de precaución al tratar de atajar la transmisión. A veces es necesario el mantenimiento de una mínima distancia física entre las personas, por ejemplo, o cerrar escuelas, evitar las fuentes de alimento sospechosas o proceder al sacrificio sanitario de animales. Tales medidas exigen coordinación con las autoridades intersectoriales competentes, son difíciles de aplicar y verificar y quizá resulten ineficaces, amén de costosas para quienes se ven afectados por ellas. Por ello es importante valorar cuidadosamente su probable repercusión antes de llevarlas adelante. Conviene examinar periódicamente las intervenciones e irlas adaptando al creciente acervo de datos probatorios sobre el evento.

6.3 Prevención y control de infecciones (PCI)

Como pudo observarse durante los brotes causados por el virus del SRAS y el MERS-CoV, los centros de salud pueden actuar como focos de transmisión de la enfermedad, a la vez dentro de un mismo establecimiento o de uno a otro. Los trabajadores de atención sanitaria pueden estar especialmente expuestos al riesgo, por lo que es imperativo disponer de EPP y utilizarlo con rigor. Para prevenir la propagación de la afección es preciso tener cuidadosamente regulados los movimientos y traslados de pacientes y someter a un estrecho seguimiento al personal de salud de diferentes pabellones o servicios. Hay que facilitar con frecuencia información actualizada sobre el evento a los administradores de los centros de las zonas afectadas y tener implantados claros mecanismos de clasificación y derivación de casos. Los administradores deben disponer de un referente o centro de enlace claramente identificado para todo lo tocante a la gestión del evento con el que poder intercambiar informes y datos periódicamente.

En el anexo 6 se presentan resumidos los niveles de PCI necesarios en las actividades corrientes de atención sanitaria (con exclusión de aquellas técnicas que generen aerosoles). Véase también la publicación de la OMS con pautas más detalladas de prevención y control de infecciones respiratorias (16). Para prevenir infecciones nosocomiales, el procedimiento habitual prevé la aplicación estricta de medidas de control de infecciones en las siguientes operaciones:

• al atender a los pacientes y proceder a su aislamiento;• al obtener, transportar y analizar muestras de laboratorio de

pacientes presuntamente afectados; y• al administrar tratamiento a los pacientes, iniciar la localización

activa de casos y efectuar la vigilancia activa de contactos y la vigilancia reforzada.

6.4 Comunicación del riesgo

La población debe estar informada del evento, y en este sentido es preciso poner en marcha una labor de divulgación pública de los métodos de prevención y control para impedir que la enfermedad se propague.

38


La comunicación pública del riesgo sirve para que la población destinataria pueda decidir con conocimiento de causa acerca de las medidas de prevención y mitigación recomendadas tanto en lo personal como a escala comunitaria.

La comunicación eficiente y puntual con el gran público reviste una importancia capital durante el estudio. La comunicación del riesgo resulta eficaz cuando reposa en un vínculo de confianza entre los que saben (expertos), los que gestionan (autoridades) y los afectados. La credibilidad de quienes dan información y consejos, la solicitud y empatía que manifiestan y su capacidad para identificarse con la población son otros tantos factores que participan de una comunicación del riesgo eficaz.

Los investigadores del equipo deben informarse de las opiniones, inquietudes y creencias que abriguen los diversos interlocutores, así como de sus conocimientos y usos. Es importante ocuparse de los rumores, la desinformación y demás problemas de comunicación. La información reunida puede servir después para elaborar mensajes adecuados sobre determinados factores y comportamientos de riesgo y la manera de conjurar el peligro teniendo a la vez en cuenta la idiosincrasia cultural del lugar. Dependiendo del contexto del evento, puede resultar útil pasar por diversos canales, desde medios escritos y redes sociales hasta medios de comunicación de masas, sin olvidar la participación de las partes interesadas y la propia población. Hay que alentar a todas las personas a que, en caso de padecer la afección, reaccionen con prontitud notificándola a los funcionarios de salud pública y consultando con ellos lo que conviene hacer, de modo que sin tardanza se les puedan practicar las pruebas pertinentes y se les pueda dispensar la atención clínica y el tratamiento que convenga.

6.5 Seguimiento del evento y la respuesta

Mientras el evento no quede contenido, será importante proseguir la vigilancia activa, los análisis sistemáticos de datos, las evaluaciones periódicas del riesgo y la asidua comunicación e información dirigida al personal médico, los equipos de salud pública, la población y demás interlocutores identificados. También es importante proporcionar a estos interlocutores datos actualizados sobre los casos y los parámetros clínicos, la magnitud del evento, los resultados de laboratorio y las medidas de prevención eficaces, en especial cuando se trate de enfermedades emergentes para las que aún haya que establecer un acervo de datos científicamente contrastados. Se considera que un evento ha quedado contenido cuando la labor de vigilancia activa de la población en situación de riesgo no ha deparado nuevos casos durante el doble del presunto tiempo de incubación de la enfermedad.

39


PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA GRIPE NO ESTACIONAL Y OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EMERGENTES7INFORME Y NOTIFICACIÓN

7.1 Informe sobre los resultados del estudio

Durante el estudio hay que facilitar un informe diario sobre el estado de la cuestión a las autoridades competentes y demás interlocutores de ámbito local, nacional o internacional, entre los que también pueden estar la población o los medios de comunicación. Aun antes de que estén terminados los análisis, conviene dar a conocer periódicamente cierta información (p.ej. las intervenciones y el momento en que se implantan) para que se puedan cimentar en ella las evaluaciones del riesgo y los procesos decisorios.

Una vez finalizado el estudio, hay que efectuar una evaluación en que se valore el riesgo de salud pública de que el evento se reproduzca (7). Después, atendiendo a esta evaluación y a las conclusiones del estudio sobre el terreno, se preparará un informe que dé cuenta en detalle de las características del evento y de toda conclusión relativa a su etiología, fuente, modo o modos de transmisión probable(s) y poblaciones afectadas, informe que convendrá transmitir de inmediato a la entidad que contrató al equipo, los centros de salud y laboratorios pertinentes y demás organismos e interlocutores que hagan al caso. En el anexo 7 se muestra un modelo de este tipo de informe.

El informe sobre el evento sirve de documento preparatorio para la acción, pues en él se exponen las medidas de prevención y control ya instituidas y las que se recomienda implantar. En él también se puede referir en detalle todo hallazgo novedoso sobre la afección, como el descubrimiento de nuevos mecanismos de transmisión, reservorios o intervenciones eficaces. En este sentido, la publicación de las conclusiones o la amplia distribución del informe resultarían útiles para que otras regiones administrativas u otros países pudieran adoptar sus propias medidas de preparación.

Es preciso comunicar a la OMS los resultados de las actividades continuas de vigilancia y de los estudios especiales. Se alienta a las autoridades nacionales a que hagan llegar a la OMS toda información adicional sobre aspectos como fechas de inicio del evento, edad y sexo de los afectados, desenlace, espectro clínico de la enfermedad, afecciones subyacentes, antecedentes de exposición, historial de viajes o tratamiento. Esta información será utilizada para fundamentar una evaluación mundial del riesgo, así como la elaboración o revisión de pautas técnicas para instrumentar una respuesta más eficaz en el futuro.

40

INFO

RME

Y N

OTI

FIC

ACI

ÓN


7.2 Notificación

La detección de un posible caso humano de gripe no estacional o de infección por el MERS-CoV u otro patógeno emergente que cause una afección respiratoria aguda grave debe ser puesta inmediatamente en conocimiento de las autoridades de salud pública de ámbito local, infranacional y nacional, que podrán así adoptar decisiones inmediatas sobre el inicio de un estudio y el alcance de las medidas de respuesta. La detección de semejante caso debe activar los mecanismos de notificación a proveedores tradicionales y no tradicionales de salud, centros hospitalarios y ambulatorios y notables comunitarios de la zona donde vivan o a la que hayan viajado los pacientes, como parte de la labor de localización activa de casos.

Según lo dispuesto en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (2005) (12), la autoridad nacional de salud debe notificar a la OMS, en un plazo de 24 horas, todos los eventos que puedan constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional con arreglo a los criterios establecidos. La notificación debe transitar por el punto de contacto regional para el RSI y llegar a la correspondiente oficina regional de la OMS. Para determinar si es preciso notificar el evento a la OMS, utilícese el instrumento de decisión del RSI. Para el caso del MERS-CoV, el RSI contiene un formulario de notificación específico (40). Véanse también, en el propio RSI, indicaciones más detalladas sobre el uso del citado instrumento de decisión, así como ejemplos de su aplicación (12).

La autoridad nacional en materia de sanidad animal debe notificar a la OIE la detección en su territorio de determinadas enfermedades animales. Para más información conviene ponerse en contacto con el correspondiente punto focal de la OIE (41).

41


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2. Tsang KW, ho PL, Ooi GC, Kee WK, Wang T, Chan-Yueng M et al. A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med. 2003;348(20):1977–1985 (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa030666, accessed 23 November 2017).

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8. Consortium for the Standardization of Influenza Seroepidemiology. Consise protocols. 2015 (https://consise.tghn.org/protocols/, accessed 16 November 2017).

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43

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44

REFE

REN

CIA

S

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38. ISARIC. Short Period Incidence Study of Severe Acute Respiratory Infection (SPRINT-SARI). 2016 (https://isaric.tghn.org/sprint-sari/, accessed 28 November 2016).

39. Gregg MB. Field Epidemiology. New York, Oxford University Press. 2008.

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41. World Animal Health Organization. World Animal Health Information System (WAHIS). 2017 (http://www.oie.int/wahis_2/public/wahid.php/Diseaseinformation/Diseasehome, accessed 5 November 2017).

45

REFERENCIA

S

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http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-cov-interim-case-summary-form.pdf?ua=1


Anexo 1: El maletín del investigador - Ejemplo 47

Anexo 2: Formulario genérico de estudio de casos de afección respiratoria 48

Anexo 3: Modelo de informe sobre los sistemas de vigilancia y la actividad de afecciones respiratorias 54

Anexo 4: Procedimientos de localización y vigilancia de contactos 61

Anexo 5: Examen del registro de un centro de salud para la localización activa de casos 64

Anexo 6: Precauciones necesarias en la atención corriente de pacientes con afecciones respiratorias 67

Anexo 7: Modelo esquemático de informe del estudio 68


ANEXOS

46

AN

EXO

S


Material epidemiológico � Definiciones de casos � Formularios de notificación � Cuestionarios � Material de oficina

Material médico � Medicamentos antivirales � Estetoscopio � Termómetros

Material de laboratorio � Material de extracción de muestras � Recipientes de transporte � Medios de transporte de virus � Material estéril de extracción de sangre

(agujas, jeringas y tubos) � Etiquetas y rotuladores indelebles � Bolsas de recogida de muestras � Nevera portátil y bolsas de frío

Material diverso � Dinero � Credencial identificativa � Carta oficial de presentación � Acreditación de empleo � Acceso a bibliotecas científicas electrónicas � Información ya reunida sobre los casos � Lista de servicios y contactos importantes � Protocolos (p.ej. de atención integral de casos y de obtención de muestras)

Material de control de infecciones � Mascarilla � Guantes � Bata, gafas protectoras y botas � Cubo y solución para descontaminar

superficies

Equipo electrónico � Ordenador portátil, tabletas, lápices de

memoria USB � Teléfonos móviles con cargador � Programas informáticos de

epidemiología, estadística y antivirus � Dispositivos GPS

Material pedagógico para la población � Folletos y carteles informativos con

mensajes sencillos y culturalmente apropiados

� Instrucciones destinadas a los contactos

� Material de comunicación

Anexo 1. El maletín del investigador - Ejemplo

47

AN

EXOS 1


Anexo 2. Formulario genérico de estudio de casos de afección respiratoria

Sección 1. Información básica esencial

A. Información sobre el recopilador de datos

B. Datos del informante (cuando no sea el paciente)

1 Nombre

2 Teléfono

3 Institución

4 Fecha en que se cumplimenta el formulario (dd/mm/aaaa)

5 Nombre

6 Teléfono

7 Dirección

8 Relación con el paciente

9 Código único de identificación del caso/número de con-

glomerado (cuando proceda)

10 Tipo de caso (confirmado, probable, sospechoso, otro)

11 Apellido(s)

12 Nombre(s)

13 País de residencia

14 Sexo

15 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

16 Edad (años, meses)

17 Dirección (aldea/ciudad, distrito, provincia/región)

18 Número de teléfono

19 Fecha de aparición síntomas (dd/mm/aaaa)

20 Fecha de primera consulta en un centro de salud (comprendida medicina tradicional)

21 Total centros de salud visitados hasta el desenlace

22 Fecha de primera hospitalización

23 Fecha de ingreso en unidad cuidados intensivos

24 Fecha de ventilación mecánica

25 Tratamiento antiviral

26 Desenlace

27 Fecha del desenlace

C. Datos identificativos del paciente

Sección 2. Datos clínicos

D. Evolución clínica del paciente

Inicio: __ /__ /____ Final: __ /__ /____ ◘ NA ◘ NC



◘ Fallecido ◘ Vivo ◘ NA ◘ NC

__ / __ / ____

__ / __ / ____ ◘ NC

__ / __ / ____ ◘ NA ◘ NC

__ / __ / ____ ◘ NA ◘ NC

__ / __ / ____ ◘ NA ◘ NC

__ / __ / ____ ◘ NA ◘ NC

__ / __ / ____ ◘ NC ◘ Asintomático

____________ ◘ NC

◘ Hombre ◘ Mujer ◘ NC

48

AN

EXO

S 2



Sección 2. Datos clínicos [continuación]

E. Síntomas (desde el inicio de la afección) y complicaciones del paciente

28 Fiebre (≥38 °C) actual y/o reciente

29 Escalofríos

30 Tos

31 Dolor de garganta

32 Rinorrea

33 Vómitos

34 Diarrea

35 Cefalea

36 Signos neurológicos

37 Erupción cutánea

38 Conjuntivitis

39 Disnea

40 Mialgias

41 Neumonía observada por radiografía torácica

42 Síndrome de dificultad respiratoria aguda

43 Insuficiencia renal aguda

44 Insuficiencia cardíaca

45 Coagulopatía de consumo

46 Otros síntomas (en tal caso, especifique)

47 Cáncer

48 Diabetes

49 VIH/otra inmunodeficiencia

50 Cardiopatía

51 Asma

52 Neumopatía crónica (distinta del asma)

53 Hepatopatía crónica

54 Trastorno hematológico crónico

55 Embarazo

56 Enfermedad renal crónica

57 Deficiencia neurológica crónica

58 Obesidad

59 Otras (en tal caso, especifique)

60 Paciente vacunado contra la gripe en los últimos 12 meses

F. Dolencias preexistentes del paciente

◘ Sí ◘ No ◘ NC























◘ Sí ◘ No ◘ NC En caso positivo, indique el trimestre

◘ Sí ◘ No ◘ NC Especifique ________


◘ Sí ◘ No ◘ NC Especifique ____________

◘ Sí ◘ No ◘ NC Especifique ____________

◘ Sí ◘ No ◘ NC Fecha inicio __ / __ / ____






Sección 3. Antecedentes de exposición y viajes realizados














____________ ◘ NA ◘ NC

◘ Sí ◘ No ◘ NC (Pase a la pregunta 79)

H. Exposición a otros pacientes en los 14 días previos a la aparición de la enfermedad

G. Exposición profesional del paciente

68 El paciente acudió a un centro de atención ambulatoria (en tal caso, especifique)

69 El paciente acudió a un curandero tradicional (en tal caso, especifique)

70 El paciente acudió a consulta o fue ingresado en un centro de atención hospitalaria (en tal caso, especifique)

71 El paciente asistió a un festival o una concentración multitudinaria (en tal caso, especifique)

72 El paciente estuvo expuesto a una persona con una afección parecida

73 Tipo de contacto (marque las casillas correspondientes)

74 Lugar de exposición

75 Código único de identificación del enfermo (si consta)

76 Relación con el paciente actual (especifique, p.ej. pariente, amigo, agente de salud, colega)

77 Vínculo familiar (en tal caso, especifique)

78 El enfermo es un caso confirmado o considerado probable del evento en curso


61 Profesión (especifique localidad/establecimiento)

62 Personal de salud (en tal caso, especifique tipo/lugar)

63 Personal de laboratorio (en tal caso, especifique tipo/lugar)

64 Personal veterinario (en tal caso, especifique el tipo de animales manipulados en los 10 días previos a la enfermedad)

65 Trabaja con animales salvajes (en tal caso, especifique el tipo de animales manipulados en los 10 días previos a la enfermedad)

66 Trabaja en un mercado de animales vivos (en tal caso, especifique el tipo de animales manipulados en los 10 días previos a la enfermedad)

67 Trabaja en una granja (en tal caso, especifique el tipo de animales manipulados en los 10 días previos a la enfermedad)

◘ Contacto cercano (a menos de 1 metro)◘ Manipulación de líquidos corporales/excreciones

de la persona◘ Vivienda compartida◘ Ingresado en la misma habitación de un centro de salud◘ Ingresado en el mismo centro de salud

(pero en distinta habitación)◘ Acudió al mismo centro de salud

(comprendida medicina tradicional)◘ Otro, descríbalo:

◘ Vivienda◘ Hospital◘ Lugar de trabajo

◘ Grupo de vacaciones◘ Otro Especifique


Sección 3. Antecedentes de exposición y viajes realizados [continuación]

83 El paciente manipuló animales

84 Tipos de animales manipulados (cerdo, pollo, pato, otros...)

85 Tipo de contacto (alimentar, acicalar, sacrificar al animal...)

86 Lugar del contacto con animales

87 Dentro de las 2 semanas previas o posteriores al contacto, ¿enfermó o murió algún animal? (En tal caso, especifique tipo y número, y proporción de la bandada o rebaño)

88 El paciente estuvo expuesto, sin manipularlos, a animales presentes en las cercanías (vecindario, granja, parque zoológico, vivienda, feria agrícola, lugar de trabajo...)

89 Tipos de animales presentes en ese entorno (cerdo, pollo, pato, otros...)

90 Lugar de exposición

91 Dentro de las 2 semanas previas o posteriores a la exposición a animales presentes en las cercanías, ¿enfermó o murió algún animal? (En tal caso, especifique tipo y número, y proporción de la bandada o rebaño)

92 El paciente estuvo expuesto a derivados (p.ej. plumas de ave) o excreciones de animales (en tal caso, cuáles)

93 El paciente visitó un mercado de animales vivos (en tal caso, especifique cuál)

◘ Vivienda ◘ Vecindario◘ Mercado◘ Feria agrícola/parque zoológico◘ Granja◘ Otro Especifique ____________________________






I. Viajes del paciente en los 14 días previos a la aparición de la enfermedad (agréguense hojas si viajó a varios lugares)

Destino: ________________________________ Modo de viaje: _____________________________Llegada: __ /__ /____ Partida: __ /__ /____

Destino: ________________________________ Modo de viaje: _____________________________Llegada: __ /__ /____ Partida: __ /__ /____

79 El paciente salió de la primera región administrativa

80 En tal caso, especifique el lugar 1 (ciudad o región, país)

81 En tal caso, especifique el lugar 2 (ciudad o región, país)

82 El paciente viajó con otras personas (en tal caso, especifique)


J. Exposición a animales en los 14 días previos a la aparición de la enfermedad

◘ Si ◘ No ◘ NC (Pase a la pregunta 83)



◘ Vivienda ◘ Hospital◘ Otro

◘ Lugar de trabajo◘ Grupo de vacaciones Especifique________________________

◘ Grupo de vacaciones◘ Otro Especifique



Sección 3. Antecedentes de exposición y viajes realizados [continuación]

K. Exposición a alimentos en los 14 días previos a la aparición de la enfermedad



94 El paciente consumió productos animales crudos o no pasteurizados (en tal caso, especifique cuáles)

95 El paciente consumió remedios medicamentosos o tradicionales que contienen productos animales crudos o no pasteurizados (en tal caso, especifique qué productos)

96 Desde el punto de vista del paciente o su familia, ¿cuáles son la fuente de infección y el lugar de exposición más probables?

Sección 4. Datos de laboratorio

M. Muestras y resultados de laboratorio

L. Exposición desde el punto de vista del paciente

97 Muestras extraídas del paciente (marque las casillas correspondientes)

◘ Hisopado nasal Fecha: / / ______________

◘ Hisopado faríngeo Fecha: / / ______________

◘ Hisopado nasofaríngeo Fecha: / / ______________

◘ Lavado nasal Fecha: / / ______________

◘ Esputo Fecha: / / ______________

◘ Aspirado nasofaríngeo Fecha: / / ______________

◘ Aspirado traqueal Fecha: / / ______________

◘ Lavado broncoalveolar Fecha: / / ______________

◘ Biopsia de tejidos Fecha: / / ______________

◘ Suero (primera muestra) Fecha: / / ______________

◘ Suero (segunda muestra) Fecha: / / ______________

◘ Sangre entera Fecha: / / ______________

◘ Orina Fecha: / / ______________

◘ Otras: Fecha: / / ______________

◘ Gripe A/B Prueba empleada: _______

◘ Subtipificación gripe Prueba empleada: _______

◘ MERS-CoV Prueba empleada: _______

◘ SARS Prueba empleada: _______

◘ VSR Prueba empleada: _______

◘ Metaneumovirus humano Prueba empleada: _______

◘ Virus paragripal (1,2,3) Prueba empleada: _______

◘ Rinovirus Prueba empleada: _______


◘ Enterovirus Prueba empleada: _______

◘ Coronavirus Prueba empleada: _______

◘ Chlamydophila pneumoniae Prueba empleada: _______

98 Pruebas de detección de patógenos realizadas (marque las casillas correspondientes)


◘ Si ◘ No En caso positivo, indique laboratorio destinatario y: ____________

◘ Gripe A/B Prueba empleada: _______

◘ Subtipificación gripe Prueba empleada: _______

◘ MERS-CoV Prueba empleada: _______

◘ SARS Prueba empleada: _______

◘ VSR Prueba empleada: _______

◘ Metaneumovirus humano Prueba empleada: _______

◘ Virus paragripal (1,2,3) Prueba empleada: _______



◘ Enterovirus Prueba empleada: _______

◘ Coronavirus Prueba empleada: _______

◘ Chlamydophila pneumoniae Prueba empleada: _______

98 Pruebas de detección de patógenos realizadas (marque las casillas correspondientes) [continuación]

99 Muestras enviadas a laboratorios de referencia interna-cional

100 Especifique muestra(s) que ha(n) dado positivo

101 Especifique patógeno(s) que ha(n) dado positivo

102 Especifique dianas que han dado positivo (p.ej. del MERS-CoV)

103 Especifique subtipo que ha dado positivo (p.ej. de virus gripales)

104 Especifique títulos (p.ej. muestras séricas emparejadas, para la gripe)


Sección 4. Información de laboratorio [continuación]

M. Muestras y resultados de laboratorio

ID: código identificativo; MERS-CoV: coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio; NA: no se aplica; NC: no consta; SRAS: síndrome respiratorio agudo severo; VSR: virus sincitial respiratorio.

53

◘ Mycoplasma pneum oniae Prueba empleada: _______

◘ Legionella Prueba empleada: _______

◘ Streptococcus pneumoniae Prueba empleada: _______

◘ Otros: Prueba empleada: _______


Anexo 3. Modelo de informe sobre los sistemas de vigilancia y la actividad de afecciones respiratorias

La información relativa a los sistemas de vigilancia existentes y las tendencias de las afecciones respiratorias ayuda a contextualizar el evento. Se trata de obtener una visión sintética de los sistemas de vigilancia existentes reuniendo y consignando información sobre los síndromes o patógenos respiratorios sometidos a vigilancia, los centros que participan en ella, las definiciones de casos empleadas y la población cubierta. Estos datos ayudarán al equipo de estudio a determinar la cobertura y representatividad de las actividades de vigilancia y la aptitud de los sistemas para detectar otros casos ligados al evento. A continuación se muestra, a modo de ejemplo, un cuadro sintético de este tipo de información (cuadro A3.1).

Cuadro A3.1. Afecciones respiratorias agudas bajo vigilancia a escala nacional y en la zona afectada por el evento (ejemplo)

54

IRAG: infección respiratoria aguda grave; SG: síndrome gripal; VSR: virus sincitial respiratorio.

NIVEL ADMINISTRATIVO Y

TIPO DE SISTEMA DE VIGILANCIA

AFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA BAJO VIGILANCIA

DEFINICIÓN DE CASOS APLICADA

EN EL SISTEMA

NÚMERO Y TIPO DE CENTROS DE

SALUD

DATOS DISPONIBLES DESDE (AÑO)

POBLACIÓN CUBIERTA -

ESTIMACIÓN

DIAGNÓSTICO DE

LABORATORIO

Nacional

• Integral

• Centinela

• Neumonía

• SG

• IRAG

Confirmación radiológica

Fiebre actual ≥38 °C; y tos; enfermedad iniciada en los 10 días previos

Antecedentes de fiebre o fiebre actual ≥38 °C;y tos; enferme-dad iniciada en los 10 días pre-vios; y requiere hospitalización

Los 28 hospitales públicos existentes

10 dispensarios ambulatorios públicos

8 hospitales públicos (uno por distrito)

2008

2010

2010

Población total (5 millones)

400 000

1,4 millones

Ninguno

Gripe VSR

Gripe

Distrito afectado

• Integral

• Centinela

• Neumonía

• IRAG

Confirmación radiológica

Antecedentes de fiebre o fiebre actual ≥38 °C; y tos; enfermedad iniciada en los 10 días previos; y requiere hospitalización

4 hospitales públicos

1 hospital de distrito

2008

2010

715 000

180 000

Ninguno

Gripe

EJEMPLO

AN

EXO

3


Dependiendo de los recursos y los datos disponibles, cabe la posibilidad de consignar el fun-cionamiento actual de cada sistema de vigilancia, en particular en el distrito o la región que sea escenario del evento, reuniendo información sobre los siguientes aspectos:

� número semanal de casos detectados o sometidos a vigilancia en la región afectada en comparación con otros lugares o con el promedio nacional;

� puntualidad de los informes de los sitios centinela;

� observancia y utilización de la definición de casos para detectar o vigilar casos;

� exhaustividad y calidad de los datos de los formularios o tablas de casos enviados por cada sitio;

� número de semanas (de haberlas) sin envío de información alguna; y

� puntualidad de los resultados de laboratorio según la fecha de obtención de la muestra.

Existe la posibilidad de presentar cuadros sintéticos, como los que se muestran a continuación a modo de ejemplo (cuadros A3.2 y A3.3). En ellos se presenta la eficacia de los sistemas de vigilancia de infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) en 2014 y 2015 con objeto de poner de relieve la evolución en el tiempo de su funcionamiento. Tales cuadros pueden ser simplemente reproducidos o bien adaptados a la zona afectada por el evento, otros sistemas de vigilancia de afecciones respiratorias u otros intervalos temporales.

Cuadro A3.2. PIndicadores de eficacia de la vigilancia de IRAG por hospital a escala nacional, 2014 (ejemplo)

HOSPITAL TOTAL INGRESOS (N) CASOS DE IRAG DETECTADOS (%)

CASOS DE IRAG CON MUESTRAS (%) [OB-

JETIVO = 100%]

SEMANAS SIN INFORMES

[OBJETIVO = 0] 13 515 342 (2.5) 315 (92) 2Hospital 2 24 957 442 (1.8) 380 (86) 1Hospital 3 14 574 278 (1.9) 206 (74) 3Hospital 4 21 542 355 (1.6) 238 (67) 0Hospital 5 10 188 237 (2.3) 199 (84) 1Hospital 6 14 219 321 (2.3) 308 (96) 2Hospital 7 10 744 214 (2) 205 (96) 3Hospital 8 12 846 264 (2.1) 222 (84) 1

Total 122 585 2 453 (2) 2 073 (85) –IRAG: infección respiratoria aguda grave.

55

EJEMPLO


Cuadro A3.3. Indicadores de eficacia de la vigilancia de IRAG por hospital a escala nacional, 2015 (ejemplo)

Los datos de vigilancia constituyen una primera referencia para hacerse una idea de la situación sanitaria en la población. El equipo de estudio puede servirse de ellos en el proceso de verificación del evento y también para determinar si el sistema puede ser útil para detectar casos adicionales. Las tendencias que se desprenden de los datos de vigilancia pueden ayudar a dilucidar si:

� el evento guarda relación con un incremento real de la actividad de la enfermedad;

� el evento guarda relación con un patógeno o cepa emergente o de reciente introducción; y

� los procedimientos de vigilancia han cambiado y ello ha conducido a la activación de una señal.

Algunos países han definido valores umbral para determinar si la actividad de una enfermedad en un momento dado queda dentro de los límites previstos o los sobrepasa (cosa que apuntaría a un evento inusual).

Lo idóneo es que con periodicidad semanal o mensual se puedan visualizar en gráficos o cuadros las tendencias de afecciones respiratorias agudas como el síndrome gripal (SG), la neumonía o infecciones respiratorias agudas graves (IRAG). A continuación se muestran una serie de ejemplos de tales gráficos y cuadros (figuras A3.1–A3.6, cuadro A3.4) que dan cuenta de los resultados de la vigilancia a escala nacional de IRAG ligadas a la gripe. También es posible reproducirlos y aplicarlos a la zona afectada por el evento, otros patógenos respiratorios sometidos a vigilancia o cualquier otra afección respiratoria bajo vigilancia (síndrome gripal, neumonía o afección aguda de las vías respiratorias bajas, por ejemplo).

HOSPITAL TOTAL INGRESOS (N) CASOS DE IRAG DETECTADOS (%)

CASOS DE IRAG CON MUESTRAS (%) [OB-

JETIVO = 100%]

SEMANAS SIN INFORMES

[OBJETIVO = 0] 16 328 721 (4.4) 667 (93) 1Hospital 2 20 025 887 (4.4) 843 (95) 0Hospital 3 19 174 671 (3.5) 557 (83) 0Hospital 4 20 080 854 (4.3) 658 (77) 0Hospital 5 14 154 525 (3.7) 457 (87) 3Hospital 6 20 387 987 (4.8) 977 (99) 0Hospital 7 18 795 698 (3.7) 670 (96) 1Hospital 8 12 457 755 (6.1) 634 (84) 0

Total 141 400 6 098 (4.3) 5 462 (90) –

IRAG: infección respiratoria aguda grave.

56

EJEMPLO


Fig. A3.2. – Número de fallecidos entre los casos de IRAG a escala nacional, 2014–2015 (ejemplo)

050

100150200250300350400

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49

2014 2015Semana y año

Fallecidos por una IRAG Restablecidos de una IRAG

Caso

s (n

)

IRAG: infección respiratoria aguda grave

Fig. A3.1. –Casos de IRAG respecto del total de pacientes ingresados a escala nacional, 2014–2015 (ejemplo)

05101520253035404550

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49


Caso de IRAG % IRAG respecto del total de ingresos

IRAG

respecto del total de ingresos (%)

Caso

s (n

)

IRAG: infección respiratoria aguda grave.

57

EJEMPLO

EJEMPLO


Fig. A3.3. – Proporción de casos gripe-positivos entre los casos de IRAG a escala nacional, 2014–2015 (ejemplo)

Fig. A3.3 Proportion of influenza positive cases from SARI cases, country level, 2014–2015 (example figure)

0

10

20

30

40

50

60

70

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49


Casos gripe-positivos Casos gripe-negativos % Gripe-positivos entre los casos de IRAG

% gripe-positivos respecto del total de IRA

GCa

sos

(n)

IRAG: infección respiratoria aguda grave

Fig. A3.4. Viruses detected among influenza positive cases, country level, 2014–2015 (example figure)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49

2014 2015

Semana y año

Caso

s (n

)

Fig. A3.4. – Virus detectados entre los casos gripe-positivos a escala nacional, 2014–2015 (ejemplo)

Virus A (no subtipificados) A(H3) Virus B A(H1N1)pdm09

58

EJEMPLO

EJEMPLO


Fig. A3.6. – Fallecimientos ligados a la gripe por grupo etario a escala nacional, 2014–2015 (ejemplo )

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51

2014 2015

Caso

s (n

)

Semana y año

> 50 años 19–49 años 5–18 años 1–5 años < 1 año

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1 4 7 101316192225283134374043464952 3 6 9 1215182124273033363942454851


Caso

s (n

)

Casos gripe-positivos Casos de gripe ingresados en la UCI

59

EJEMPLO

EJEMPLO

Fig. A3.5. – Ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) ligados a la gripe a escala nacional, 2014–2015 (ejemplo)


Cuadro A3.4. Datos personales, síntomas, antecedentes médicos y desenlace de los casos de IRAG y casos gripe-positivos a escala nacional, 2014–2015

Casos de IRAG(N=8 551) n (%)

Casos gripe-positivos(N=1 609) n (%)

Sexo

Hombre 4 788 (56) 836 (52)Mujer 3 763 (44) 773 (48)

Edad

<1 año 1 847 (22) 169 (10)1 a 4 años 3 279 (39) 690 (43)5 a 14 años 1 263 (15) 249 (16)15 a 49 años 1 081 (13) 174 (11)50 a 64 años 752 (9) 230 (14)≥65 años 329 (4) 97 (6)

Síntomas

Antecedentes de fiebre 8 476 (98) 1 597 (99)Fiebre ≥38 °C 5 643 (66) 1 110 (69)Tos 8 498 (99) 1 607 (100)Dolor de garganta 2 821 (33) 771 (48)Dificultad respiratoria 4 018 (47) 595 (37)Vómitos 3 847 (45) 659 (41)Dolor torácico pleural 1 710 (20) 273 (17)Signos auscultatorios positivos

2 736 (32) 482 (30)

Diarrea 1 881 (22) 289 (18)

Problemas de salud

Fumador(a) 684 (8) 160 (10)Asma 680 (8) 182 (11)Cardiopatía 86 (1) 17 (1)Trastorno neurológico 87 (1) 20 (1)

Estado en el momento del alta

Fallecido 397 (5) 63 (4)Radiografía realizada 2 650 (31) 434 (27)Radiografía con signos de neumonía

450 (17) 78 (18)

60

EJEMPLO


Anexo 4. Procedimientos de localización y vigilancia de contactos

Aunque consume muchos recursos, la implantación y el mantenimiento de la vigilancia de los contactos es una labor primordial durante un estudio. A continuación se exponen los principales pasos del proceso:

1. Ante todo localice a los contactos del caso entrevistando al paciente y sus allegados, agentes de salud, colegas de trabajo o toda otra persona que pueda saber lo que haya hecho, los centros de salud en los que haya estado y los viajes que haya realizado el paciente en los últimos tiempos. Inscriba a todos los contactos en una plantilla de contactos. Como se muestra en el modelo de plantilla que figura en el cuadro A4.1, la lista de contactos debe incluir datos personales, la fecha de la última exposición al paciente y el resultado de la vigilancia del contacto (si ha seguido sano o ha contraído la enfermedad). Para cada uno de los casos del estudio se debe elaborar una lista independiente de contactos.

2. A partir de la lista de contactos, determine aquellos que serán objeto de vigilancia y asígneles un código identificativo de contacto (ID de contacto). Cuando se haya encontrado un gran número de contactos o se disponga de poco personal, quizá sea necesario definir un orden de prioridades entre los contactos que se van a vigilar. Para establecer esta jerarquía, ténganse en cuenta los siguientes factores:

� probabilidad de que el paciente al que estuvo expuesto el contacto tenga la infección, de modo que revista prioridad la vigilancia de los contactos de casos confirmados o probables;

� duración, proximidad espacial e intensidad de la exposición del contacto al paciente, de modo que revista prioridad la vigilancia del personal de salud, los contactos domésticos que hayan compartido habitación o comedor con el paciente y aquellas personas que le hayan prodigado cuidados de cabecera; y

� probabilidad de que el contacto con el paciente haya dado lugar a transmisión entre personas.

3. Reparta los contactos seleccionados para ser objeto de vigilancia entre los miembros del equipo de estudio o otros funcionarios públicos o agentes de salud locales encargados de este cometido. Facilite al personal de vigilancia una plantilla en la que figuren todos los contactos de los que cada persona deba hacer un seguimiento diario. Como se muestra en el modelo de plantilla del cuadro A4.2, en la lista de vigilancia de los contactos deben figurar el ID de contacto y las señas personales, así como la fecha de la última exposición al caso, la fecha de la última visita de vigilancia prevista y varias columnas en las que consignar el estado de salud del contacto en cada una de las visitas diarias realizadas.

4. Pida al personal de vigilancia que, al empezar el seguimiento de cada contacto, explique que el hecho de recibir una buena y pronta atención clínica mejora el desenlace de casi todas las enfermedades y que el mantenimiento de una cierta distancia entre el enfermo y otras personas reduce el riesgo de contagio de quienes están en estrecho contacto con él, como los miembros de la familia. También se debe explicar al contacto el modo de comunicar toda novedad, facilitándole por ejemplo el teléfono del técnico de vigilancia que tenga asignado o el número de la línea telefónica directa dedicada al evento. Hay que explicarle asimismo que, en caso de presentar síntomas, debe aislarse, observar una buena higiene respiratoria y avisar al técnico de vigilancia que tenga asignado, al que también deberá advertir si piensa en mudarse o dejar la zona durante el periodo de vigilancia.

5. Pida a todo el personal de vigilancia que informe diariamente al equipo de estudio de los resultados del seguimiento de los contactos, ya sea por teléfono o en persona, facilitando también información sobre el número de contactos:

� vigilados hoy (no sintomáticos); � vigilados hoy (sintomáticos) y medidas adoptadas; � dispensados hoy de vigilancia; � no vigilados hoy, explicando los motivos; y � número total de contactos actualmente bajo vigilancia.

AN

EXO 4

Cuadro A4.1. Plantilla de inscripción de todos los contactos localizadosAnexo 4. Procedimientos de localización y vigilancia de contactos

APELLIDO(S) NOMBRE VÍNCULO CON EL CASO

EDAD (AÑOS) SEXO PUEBLO O BARRIO DISTRITO O

CIUDADTIPO DE CONTACTO*

FECHA ÚLTIMA EXPOSICIÓN

FECHA FINAL DE VIGILANCIA

ID ASIGNADO AL CONTACTO

FECHA PRIME-RA VISITA

RESULTADO EN EL CONTACTO

Lista de contactos elaborada por:

Nombre del caso ID del caso (cuando exista) Barrio/pueblo Jefe o dirigente comunitario Distrito/ciudad del caso Provincia/región

LISTA DE CONTACTOS


*Puede tratarse de un miembro de la familia, agente de salud, colega de trabajo, vecino u otro (lista).

ID CONTACTO APELLIDO(S) NOMBRE EDAD SEXO FECHA ÚLTIMA EXPOSICIÓN AL CASO

FECHA FINAL DE LA VIGILANCIA

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DIARIA*

Cuadro A4.2. Plantilla de vigilancia diaria de los contactosAnexo 4. Procedimientos de localización y vigilancia de contactos

Nombre del técnico de vigilancia:Teléfono del técnico de vigilancia:

* El número de días de vigilancia, que puede alargarse tanto como sea necesario, dependerá del evento. Indíquese con “0” que el contacto no manifiesta síntomas de la enfermedad.Indíquese con “X” que el contacto presenta síntomas o ha fallecido.

1 2 3 4 5 6 7


VIGILANCIA DE CONTACTOS


Anexo 5. Examen del registro de un centro de salud para la local ización activa de casos

Con frecuencia, durante un evento infeccioso, se pide a los centros de salud que den cuenta de todo paciente que presente signos o síntomas compatibles con la enfermedad. El examen del registro tiene por objetivo reunir información sobre los pacientes ingresados en un centro de salud durante un determinado periodo con objeto de identificar a aquellos que puedan ser un 'caso' del evento en curso. El proceso también puede señalar a personas que convenga estudiar más a fondo para dilucidar si constituyen o no un 'caso', y sirve asimismo para asegurar que los centros de salud tengan conocimiento del evento, apliquen activamente la definición de casos para clasificar a los pacientes y dispongan de cauces para notificar todo posible caso al equipo de estudio. Para extraer el máximo provecho de la labor de localización sistemática de casos cabe realizar actividades de motivación o reciclaje del personal de los centros de salud. A veces, además, para agilizar la notificación de posibles casos también será necesario dotar a los centros de medios de comunicación telemática.

A continuación se declinan las etapas del proceso:

1. Determine los centros de salud cuyo registro se vaya a examinar. . En función del contexto y la ubicación del evento, contemple la posibilidad de establecer un orden de prioridades entre los centros que se han de visitar. Pueden ser prioritarios, por ejemplo:

� los centros de carácter hospitalario con más de 10 camas; � los centros hospitalarios públicos; � los centros de los que haya constancia que sirven a población de las zonas afectadas; � los grandes hospitales de referencia o universitarios que reciban casos derivados de

otros centros de salud; � centros especializados, por ejemplo en enfermedades torácicas; y � los centros que sirvan a poblaciones con escaso acceso a los servicios ordinarios, como

refugiados o colectivos marginados.

2. Reúnase con el personal médico y directivo del centro de salud, infórmelo del evento y ex plique el objetivo del proceso de examen. insistiendo en que se trata de secundar la localización activa de casos, y no de evaluar el trabajo del personal de atención sanitaria.

3. Exponga los signos y síntomas de la afección. Pida al personal médico que le indique en qué servicios del centro suelen ser ingresados los pacientes que presentan este cuadro clínico, pues ello determinará los registros que convenga examinar. Averigüe, en particular, si:

� una mujer embarazada que presentase los signos o síntomas de la afección sería ingresada en el servicio de maternidad, cuando lo haya, o si este servicio está reservado exclusivamente a la atención obstétrica;

� se podría utilizar el servicio de urgencias, cuando lo haya, para mantener a un paciente en observación durante uno o más días, o si este servicio procede únicamente a clasificar a los pacientes y estos no permanecen en observación más que unas pocas horas; si los pacientes permanecen en observación durante uno o más días, el proceso de examen deberá incluir el servicio de urgencias.

4. Pida examinar el registro de pacientes ingresados en las últimas 2 a 4 semanas en cada uno de los servicios seleccionados en la etapa anterior. Los plazos del examen retrospectivo dependerán de las circunstancias del evento, su fecha de inicio y los datos existentes sobre el tiempo de incubación de la enfermedad. Cuando se desconozcan estos parámetros se hará un examen de las últimas 4 semanas. Cabe preguntar o pedir ayuda al personal que suele encargarse de cumplimentar el registro, pues a veces se emplean abreviaturas o códigos para designar ciertas afecciones o características del paciente.

AN

EXO

5


5. Pregunte cómo constaría en el registro del centro un paciente que presentase los signos o síntomas de la afección. Aclare si el centro utilizaría de inmediato los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIA) o inscribiría al paciente con arreglo al cuadro clínico o los síntomas iniciales, indicando por ejemplo afección respiratoria aguda, síndrome gripal, neumonía, dificultades respiratorias, enfermedad febril u otras denominaciones. A partir de ahí, determine los códigos o cuadros clínicos que se buscarán en el registro del centro

6. Examine sistemáticamente el registro de cada servicio y haga una lista tabulada de todos los pacientes, comprendidos los que hayan muerto, que encajen con los criterios de código o cuadro clínico definidos en la etapa anterior. empleando para ello el modelo de lista tabulada que se muestra en el cuadro A5.1. Los pacientes que hubieran regresado al centro y sido hospitalizados de nuevo por la misma dolencia deben figurar una sola vez en la lista.

7. Pregunte al personal del centro de salud si alguno de los pacientes localizados e inscritos en la lista fue estudiado y notificado como posible caso del evento en curso. Examine la historia clínica de los pacientes para comprobar más en detalle si la afección, los plazos y los eventuales resultados de laboratorio parecen concordar con el evento en curso. La lista así elaborada servirá para hacer un seguimiento de los pacientes para la localización activa de casos.

8. Obtenga del personal encargado de las historias clínicas información sobre el número total de pacientes ingresados en el centro por semana epidemiológica (sem. ep.) . e introduzca estos datos en la plantilla para calcular los siguientes cocientes:

9. Informe al centro de salud de los pacientes que tras el examen del registro figuran en la lista tabulada y de los pasos subsiguientes para la localización de casos. Proporcione los datos sintéticos resultantes del cálculo de los cocientes de la etapa 8, aprovechando igualmente la oportunidad para:

� pasar revista a aquellos procedimientos de atención clínica de los casos que puedan ser de ayuda para el personal asistencial del centro;

� insistir en la importancia de estudiar y notificar de inmediato los casos como medio de lucha contra este y otros eventos; y

� intercambiar opiniones sobre la forma de mejorar el mantenimiento de registros por lo que respecta a reunir y utilizar la información con fines de salud pública.

10. Estudie más a fondo a los pacientes localizados e inscritos en la lista para determinar si consti-tuyen o no un 'caso' del evento.

11. Incluya los resultados de las etapas 8 y 10 en los informes dirigidos al equipo de gestión del evento. Esta información puede ser después utilizada para fundamentar futuras evaluaciones del riesgo y medidas de gestión del riesgo.

Proporción de pacientes conafección compatible por semana

Grupos etarios de los pacientes con afección compatible

Sexo de los pacientes con afección compatible

Proporción de pacientes con afección compatible notificados

#pacientes con afección compatible por sem. ep. total pacientes ingresados por sem. ep.

#pacientes con afección compatible por grupo etario total pacientes con afección compatible en todo el periodo

#hombres (o mujeres) con afección compatible total pacientes con afección compatible en todo el periodo

#pacientes que figuran en la lista tabulada y el centro notificó total pacientes con afección compatible localizados

=

=

=

=

Número de esta semana: Número de la semana pasada: Número de hace dos semanas: Número de hace tres semanas:

a) Fecha de la visita al centro: b) Nombre del centro de salud: c) Enfermera/auxiliar de enfermería: d) Señas de contacto de la enfermera/auxiliar de enfermería: e) Nombre y teléfono del técnico del equipo de estudio: f ) Total de pacientes ingresados en el centro por semana (hasta cubrir los ingresos de todo el mes anterior):

g) Para todo el mes anterior: lista de todos los pacientes que figuren en el registro de ingresos y cuyo cuadro clínico concuerde con la definición de casos.

Cuadro A5.1. Examen del registro de un centro de salud para la localización activa de casos durante un evento

Total pacientes ingresados en el centroSemana epidemiológica (p.ej. lunes a domingo)

FECHA INGRESO

NOMBRE DEL PACIENTE EDAD (AÑOS) SEXO (H/M)

DIRECCIÓN Y TELÉFONO DIAGNÓSTICO (DE PREFERENCIA, ALTA; EN CASO CONTRARIO, INGRESO)

SITUACIÓN DEL PACIENTE(FALLECIDO, DADO DE ALTA, INGRESADO)

¿POSIBLE CASO DEL EVENTO EN CURSO? (S/N)


Annex 6. Precauciones necesarias en la atención corriente de pacientes con afecciones respiratorias

AGENTE INFECCIOSO

Nivel de prevención de infecciones en la atención corriente, con exclusión de técnicas generado-ras de aerosolesaa

Ningún patógeno detectado, ausencia de factores de riesgo

de IRA de posible importancia (p.ej.

síndrome gripal sin factores de riesgo de IRA de posible importancia)

IRA bacteriana,b

incluida la pesteVirus causantes de otras IRA (p.ej. paragripales, VSR, adenovirus)

Virus gripal con transmisión sostenida de perso-na a persona(p.ej. gripe estacional, gripe pandémica)

Nuevo virus gripal sin transmisión sostenida de perso-na a persona (p.ej. gripe aviar)c

SRAS, MERS-CoV Nueva infección respiratoria(vía de transmisión desconocida)d

Precauciones básicas

Precauciones antigotículasPrecauciones anticontacto

Precauciones contra transmisión aérea

IRA: infección respiratoria aguda; MERS-CoV: coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio; SRAS: síndrome respiratorio agudo severo; VSR: virus sincitial respiratorio.

Cuadro adaptado a partir del cuadro 2.1 que figura en: Organización Mundial de la Salud, Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care. Organización Mundial de la Salud, 2014 (http://www.who.int/iris/handle/10665/112656#sthash.NtwwkcHw.dpuf, consultado el 19 de noviembre de 2015).a Véase la definición de precauciones básicas (o normalizadas), antigotículas, anticontacto y contra la transmisión por vía aérea en: Organización Mundial de la Salud, Prevención y control de infecciones durante la atención sanitaria de casos probables o confirmados de infección por el coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV). Organización Mundial de la Salud, 2015 (http://apps.who.int/iris/handle/10665/187922, consultado el 19 de noviembre de 2015).b La expresión "IRA bacteriana" designa las infecciones respiratorias comunes causadas por bacterias como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila spp. o Mycoplasma pneumoniae.c Desde la publicación en 2014 de las citadas directrices de la OMS, no consta que haya habido una transmisión sostenida eficaz de la gripe aviar A(H5N1) entre personas, y los datos científicos existentes no dejan suponer que el virus se transmita entre personas por vía aérea. Por lo tanto, el uso de mascarilla es adecuado para la atención corriente.d En general, cuando se acaba de descubrir una nueva IRA aún se ignora su modo de transmisión. Por ello conviene observar el máximo nivel posible de precauciones de prevención y control de infecciones hasta que se aclare la situación y se conozca el modo de transmisión.


AN

NEX 6

http://www.who.int/iris/handle/10665/112656#sthash.NtwwkcHw.dpuf


Anexo 7. Modelo esquemático de informe del estudio#

Título/descripción (incluida la afección/dolencia estudiada)

Periodo Lugar (pueblos, barrios, distrito, provincia)Resumen

AntecedentesConclusiones de la evaluación preliminar del riesgo y motivos para emprender el estudio (importancia para la salud pública, niveles umbral rebasados, etc.)

MétodosFechas del estudioSitio(s) estudiado(s) (centros de salud, pueblos, etc.)Localización de casos (descríbase la labor realizada para localizar casos: examen de registros, estudio de los contactos, aviso a otros centros de salud, etc.)

Obtención de muestras de laboratorioDescripción de la labor de respuesta e intervención (indicando las fechas)Gestión de los datos

Evaluaciones del riesgo (frecuencia, participantes e interrogantes específicos formulados en cada caso)

ResultadosFecha y ubicación del primer caso conocido (índice) Fecha y centro de salud en que el sistema de atención sanitaria observó el primer caso Resultados de la localización de casos adicionalesAnálisis y resultados de laboratorioExposición redactada de los principales resultados del análisis temporal, espacial y de características personalesResultados detallados del análisis temporal (curva epidémica), espacial (cartografía) y de características personales (cuadros)Riesgo caracterizado; nivel de confianza y principales decisiones resultantes de cada una de las evaluaciones del riesgo efectuadasResultado de las medidas de respuesta y datos probatorios de su repercusión

Interpretación, examen crítico y conclusionesResumen de las conclusiones sobre el evento e hipótesis sobre la fuente de infección, los modos de transmisión, los episodios de exposición y la magnitudMedidas de salud pública recomendadasExposición de las acciones recomendadas en los siguientes niveles: comunitario, centros de salud, distrito, entidades colaboradoras, provincial y nacionalExposición de métodos para evitar que el evento se reproduzca

Fecha de finalización del informe:


AN

NEX

7

# Modificado a partir de: Organización Mundial de la Salud y Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Technical guidelines for integrated disease surveillance and response (IDSR) in the African Region. 2ª edición, Ginebra, OMS, 2010 0 (http://www.afro.who.int/publications/technical-guidelines-integrated-disease-surveillance-and-response-african-region-0, consultado el 24 de noviembre de 2017).

WHO/WHE/IHM/GIP/2018.2

Señas de contacto: Programa Mundial de la Gripe: [email protected]

Outbreak: [email protected]

RSI: [email protected]

World Health Organization Avenue Appia 201211 Geneva 27 (Suiza)

En el presente protocolo se expone un método que pueden seguir autoridades de salud pública y expertos en todos los niveles de actuación para planificar y llevar adelante estudios de gripes no estacionales u otras afecciones respiratorias emergentes, acompañando el texto de consejos y recordat1311orios para vincular la información resultante del estudio con los procesos de evaluación del riesgo. Al principio de un evento no siempre se conoce la etiología de la enfermedad. En este protocolo se pone pues el acento en una serie de pasos importantes, pero de amplia aplicación, que conviene seguir al estudiar un episodio de afección respiratoria aguda, en especial aquellos que se produzcan en la interfaz del hombre con los animales. Este protocolo recoge e integra la experiencia práctica adquirida sobre el terreno por investigadores que han intervenido en el estudio a escala internacional, nacional o infranacional de brotes de gripe no estacional, SRAS o MERS-CoV. Este protocolo y sus herramientas pueden proporcionar a las autoridades de ámbito nacional y local una base a partir de la cual definir sus propios procedimientos, adaptados a sus necesidades específicas.


protocolo de estudioel terreno por investigadores que han intervenido en el estudio a escala...

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