protocolo de criterios de obtencion, registro, …

Protocolo de Criterios de Obtención, Registro, Rotulación, Traslado, Recepción y Rechazo de Muestras de Biopsias y Citológicos en HRLBO

Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins

PROTOCOLO DE CRITERIOS DE OBTENCION, REGISTRO, ROTULACION, TRASLADO, RECEPCION Y RECHAZO

DE MUESTRAS DE BIOPSIAS Y CITOLOGICOS EN HRLBO

PROTOCOLO DE CRITERIOS DE

OBTENCION, REGISTRO, ROTULACION, TRASLADO, RECEPCION Y RECHAZO DE

MUESTRAS DE BIOPSIAS Y CITOLOGICOS EN HRLBO

Código: SGC-PR-GCL 1.11/APA 1.2

Fecha: 10 junio 2019

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Vigencia: 10 junio 2024

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Protocolo de Criterios de Obtención, Registro, Rotulación, Traslado, Recepción y Rechazo

de Muestras de Biopsias y Citológicos en HRLBO Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins

1. OBJETIVO

Estandarizar el correcto manejo de muestras para biopsias y/o exámenes citológicos en la institución, garantizando trazabilidad y seguridad de los procesos en cada etapa.

Garantizar la calidad de los registros pre analítico, analítico y post analíticos de los

procesos de Anatomía Patológica, cuidando la cadena de custodia.

2. ALCANCE

Aplica a todo usuario de la Unidad de Anatomía Patológica tanto del Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins como de la Red de Salud O´Higgins.

3. DEFINICIONES

HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins.

OFA: Oficial Administrativo.

APA: Anatomía Patológica.

TENS: Técnico de Enfermería de Nivel Superior.

OIRS: Oficinas de Información, Reclamos y Sugerencias.

BIOPSIA: Procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de tejido total o parcial para examinarla al microscopio.

BIOPSIA URGENTE: Examen con resultado de relevancia clínica que es necesario

notificar de forma prioritaria y que no cumple con criterios de resultado crítico. A criterio de anatomopatólogo a cargo del caso.

EXAMEN CITOLOGICO: Procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de

secreciones o líquidos corporales para su posterior estudio microscópico.

FIJADOR: Medio utilizado para preservar la integridad de los tejidos o fluidos corporales.

FORMALINA TAMPONADA: Fijador utilizado y sugerido para la preservación de

muestras de tejidos.

SALA DE ACOPIO TEMPORAL: Sala en donde se almacenan las muestras de biopsias y citología en espera de ser trasladadas hacia APA.

http://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico

http://es.wikipedia.org/wiki/Microscopio






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SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS Y CITOLOGICOS: Herramienta utilizada para

el control de las biopsias y citológicos (libro, planillas, registros digitales, otros), los cuales deben existir en cada punto de obtención de muestras y en Anatomía Patológica.

TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y CITOLOGICOS: Conjunto de actividades

preestablecidas que permiten conocer el histórico, la ubicación y la trayectoria de una biopsia o citológicos a lo largo de la cadena de custodia.

UNIDAD DE ORIGEN DE BIOPSIAS Y CITOLOGICOS: Se entiende por la unidad que

reúne condiciones mínimas para realizar el procedimiento de obtención de muestras y asegurar la conservación de ésta.

4. RESPONSABLES

JEFE APA: Gestionar y supervisar cumplimiento de protocolo.

MEDICO TRATANTE: Obtención de la muestra, acatar y supervisar normativas.

MATRONA: Obtención de la muestra, acatar y supervisar normativas:

TECNOLOGO MEDICO: Difusión de normativas, acatar y supervisar cumplimiento de

normativas.

PATOLOGO: Difusión de normativas, acatar y supervisar cumplimiento de normativas. Rechazar muestras si corresponde.

SERVICIO O UNIDAD QUE REALIZA LA TOMA DE BIOPSIA Y CITOLOGICO: Toma

de muestra, rotulación, registro y custodia (Pabellón, CAE e Imagenología); otras unidades que toman biopsias y citológicos son además responsables de su traslado a

Anatomía Patológica.

PROFESIONAL UNIDAD DE ORIGEN: Completar sistema de registro, custodiar

muestra de biopsia hasta su retiro desde APA o traslado por personal del servicio generador a APA.

TENS UNIDAD GENERADORA: Responsable de envasado de las muestras.

OFA APA: Acatar Normativa, recepcionar y rechazar muestras.

TENS APA: Acatar Normativa, trasladar muestras desde Pabellón, CAE e Imagenología

a APA, recepcionar y rechazar muestras.

ARCHIVO: Recepción de informes de biopsias y citológicos, ingreso de informes de biopsias y citológicos a fichas clínicas, mantener registro actualizado en "Planilla de

Registro Biopsias", custodiar los resultados de biopsias hasta el ingreso a Ficha Clínica Única.






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5. DESARROLLO

5.1 ASPECTOS GENERALES 5.1.1 Localización

La Unidad de Anatomía Patológica se encuentra localizada en el HRLBO y representa el

Único centro de Cito - Histo - Patología de la Región de O´Higgins. La dirección física es Avenida Salvador Allende 0350, Nivel 1, Torre E.

5.1.2 Tipos de Atención

Atención Institucional: En sus instalaciones, por ventanilla ubicada en pasillo funcionarios, se reciben las muestras del HRLBO, y de hospitales y consultorios

pertenecientes a la RED, las cuales deben ser entregadas por funcionarios de estas instituciones debidamente identificados.

Atención Externa: En Módulo Atención ubicado en sector OIRS, en segundo piso. Se entrega al público información sobre el estado de avance de los resultados de biopsias

y copia de estos cuando son requeridos, previa presentación de RUN si los retira el mismo paciente o con poder simple y copia del RUN si los retira otra persona.

En este módulo también se recibe y se hace entrega de material de biopsias cuando el paciente lo requiera, ya sea para realizar estudios complementarios o pedir segundas opiniones.

5.1.3 Horario de Atención:

Recepción de muestras RED hospitales y consultorios:

LUNES A VIERNES

8:00 h - 13:00 h

(Biopsias – Citologías Misceláneas - Papanicolaou)

Sábado y Domingo: Cerrado.

Feriados: Cerrado.

Atención de Médicos

LUNES A VIERNES

8:00 h - 16:30 h


Feriados: Cerrado.






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Morgue

LUNES A DOMINGO

24 HORAS Módulo de Atención

LUNES A VIERNES

8:30 h - 16:30 h.


Feriados: Cerrado

5.1.4 Teléfonos de Contacto:

Departamento Anexo

Jefatura 722 672

Supervisora 722 735

Citodiagnóstico 722 822 / 722829

Secretaria Recepción 722 810 / 722 811 / 722 829

Morgue 722 820

5.1.5 Prestaciones

La Unidad de Anatomía Patológica del HRLBO realiza los siguientes exámenes (por

prestación FONASA):

Código FONASA EXAMEN

08.01.001 Citodiagnóstico corriente, exfoliativa (PAP)

08.01.002 Citología Aspirativa

08.01.004 Estudio Inmunohistoquímico.

08.01.005 Estudio Histoquímico.

08.01.006 Biopsia Intraoperatoria (RAPIDA)

08.01.007 Estudio Seriado

08.01.008 Biopsia Corriente (Extemporánea)






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5.2 OBTENCION DE MUESTRAS

5.2.1 Criterios generales de obtención de muestras

La toma de las muestras es responsabilidad de los Médicos operadores (Cirujanos, Endoscopistas, Dermatólogos, Ginecólogos, entre otros).

En caso de citología ginecológica, la toma de muestra será realizada por matrona.

Para la Unidad de APA, el único criterio general es que “la muestra debe ser

representativa en calidad y cantidad del tejido a estudiar”. El envío a APA de contenedor sin muestra evidente, será considerado criterio

de rechazo.

5.2.2 Contenedores

Los contenedores deben ser

PLÁSTICOS, TRANSPARENTES, BOCA ANCHA, TAPA ROSCA y HERMÉTICOS.

En el caso de exámenes Citológicos

se debe contar con TUBOS que cumplan con las mismas características.

PARA CALCULAR EL TAMAÑO ADECUADO DEL CONTENEDOR SE DEBE ”ESTIMAR QUE ÉSTE SEA AL MENOS EL DOBLE DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA A ENVIAR”.

Las muestras correspondientes a piezas quirúrgicas grandes (histerectomías,

colectomías, mastectomías totales, nefrectomías radicales, cistectomías radicales, entre otras), deben ser trasladadas en contenedores plásticos de estar disponibles, si no deben ser trasladados en doble bolsa plástica transparente selladas con nudos, para

evitar filtraciones.






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NO SE ACEPTARÁN:

A. Contenedores de vidrio (riesgo SANITARIO para quien transporta, recibe y maneja la muestra).

B. Contenedores que no vengan sellados herméticamente (con filtraciones). C. Contenedores rotos.

D. Contenedores que no sean TRANSPARENTES (es necesario verificar la presencia o ausencia de muestra dentro del contenedor).

La presencia de lo antes descrito será considerado criterio de rechazo.

5.2.3 Fijación

Fijación de Biopsias

La fijación de la muestra se realiza en formalina tamponada al 10%, que se provee en APA.

El volumen del fijador debe ser 10 veces mayor que el del trozo de tejido, o como

mínimo que el líquido lo cubra por completo, 2 cm por encima de la muestra (sólo para piezas operatorias grandes como: gastrectomías totales, mastectomías totales, nefrectomías radicales, tumores ováricos grandes, entre otras).

Las muestras pequeñas (menos de 2 cm) son extremadamente susceptibles a la

desecación y deben colocarse inmediatamente en fijador o ser enviadas de inmediato a APA, envueltas en una gasa humedecida en suero fisiológico para su fijación en la

unidad.

Para Hospitales y consultorios periféricos que preparan su formalina, la formula correcta para obtener FORMALINA TAMPONADA 10% es la siguiente:

100 ml Formaldehido concentrado (37%) + 900 ml Buffer PBS pH 7.0

Las muestras en la fase de fijación “no deben” ser REFRIGERADAS.






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NO SE ACEPTARÁN:

A. Biopsias sin fijador.

B. Biopsias con cualquier otro fijador que no sea FORMALINA TAMPONADA (suero fisiológico, glicerina, alcohol, agua corriente, anticoagulantes u otros).

C. Biopsias evidentemente secas al momento de su recepción.


Fijación de Citológicos

La fijación de los exámenes citológicos se realiza con partes iguales de la muestra y alcohol de 70º ó 95º.

5.3 SOLICITUD DE EXAMEN

Toda muestra enviada para estudio debe venir junto con su solicitud de examen (Anexo Nº 1).

Sólo se recibirán las muestras acompañadas de la última solicitud de examen elaborada por la unidad y distribuida desde septiembre 2009 a todos los centros de salud de la

región, las que se encuentran disponibles en APA para su retiro.

La presencia de muestra sin solicitud, solicitud sin muestra o solicitud sin timbre de

recaudación, serán criterios de rechazo.

5.3.1 Datos mínimos de solicitud

Es requisito para el llenado de esta solicitud que todos los campos estén completos

y legibles, ya que aportan información fundamental para el diagnóstico.

Nombre, Apellido Paterno y Materno del paciente RUN del paciente Fecha de Nacimiento

Ficha Clínica (Sólo HRLBO) Procedencia

Muestra enviada Número de fragmentos por cada contenedor. Intervención efectuada Cuadro clínico

Diagnóstico Presuntivo Fecha de intervención

Nombre, apellido y firma del médico solicitante. (Se sugiere el uso de timbres).






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5.3.2 Necesidades Especiales

Existen casos particulares en las biopsias donde es necesario contar con algunos elementos adicionales para una correcta interpretación de los hallazgos histológicos,

será criterio de rechazo la falta de los antecedentes o exámenes complementarios descritos en Tabla N°1:

Tabla N°1

Biopsia Mama Radioquirúrgica

Mamografía. Radiografía de la lesión resecada y marcada.

Biopsia de Hueso y Partes

Blandas

Resonancia, Eco, TAC.

Biopsias Endoscópicas Copia de informe endoscópico o descripción completa de hallazgos (localización, extensión, características, impresión diagnóstica).

Biopsias Cerebrales Informe Imagenológico (TAC, RMN) o descripción completa de hallazgos.

Biopsia Testicular Oncológica Marcadores serológicos.

Biopsias Broncoscópicas

Broncoscopía con informe.

En los siguientes casos, se sugiere la presencia de esta información:

Tabla N°2

Biopsia de médula ósea

Informe de mielograma si está disponible.

Biopsias oncológicas

Es imprescindible contar con marcadores serológicos para una etapificación correcta (Ej. PSA, CEA y otros).

Biopsias ginecológicas clínicas (endometrio)

Datos completos en la orden sobre Fecha última menstruación, menarquia, datos sobre la última regla, etc.

5.4 ROTULACION DE LAS MUESTRAS

Se recomiendan Etiquetas pre - impresas y autoadhesivas en la superficie del contenedor con los siguientes datos mínimos:

NOMBRE

APELLIDOS (2) RUN MUESTRA (especificar la localización).

MEDICO RESPONSABLE FECHA






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NO SE ACEPTARÁN CONTENEDORES:

A. Sin rotulación. B. Rotulación incompleta.

C. Rotulación no concordante con solicitud. D. Rotulación ilegible.


5.5 ALMACENAMIENTO Y CONSERVACIÓN (CADENA DE CUSTODIA)

El retiro o traslado según corresponda de la muestra para análisis se realizará lo más

próximo a la obtención de la muestra.

Las muestras que se obtienen en horario inhábil, se almacenarán y conservarán en un lugar seguro: mueble o contenedor a temperatura ambiente ubicado en lugar con acceso restringido y/o con llave en el Servicio o Unidad donde se obtuvo la muestra,

siendo el responsable de la custodia la Enfermera de Pabellón, Enfermera de Endoscopía o Profesional encargado de la Unidad correspondiente, quienes registraran las muestras

en custodia y serán las responsable del correcto almacenamiento y conservación de ellas, en espera de ser entregadas a Anatomía Patológica.

La custodia consiste en realizar el registro del número de muestras generadas, con sus respectivas órdenes y responsables. Este se podrá realizar en registro propio de cada

unidad (libro de entrega de turno, libro de custodia, entre otros). Se deberá asegurar la integridad de las muestras custodiadas, consignando por

paciente:

• Nombre y 2 apellidos. • Número de frascos y número de muestras de cada frasco. • Cadena de custodia:

o Fecha y hora de recepción de la muestra. o Nombre de funcionario que custodia (Nombre y un apellido). Este registro se

efectuará tantas veces como sea los cambios de mano, hasta llegar al turno que entregue al encargado de traslado de APA, quien siempre será el último

en el registro de la cadena de custodia. o Fecha y hora traslado a APA (salida a Anatomía Patológica) o Observaciones, si corresponde.






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El traspaso de la cadena de custodia al personal de Anatomía Patológica se realizará, solo si las muestras cumplen con los criterios establecidos.

Toda muestra trasladada deberá ser registrada en el “Sistema de Registro de Biopsias y Citológicos” entregado por la unidad de Anatomía Patológica y será obligatorio que el

personal de la unidad generadora complete con letra legible todos los campos definidos en éste. Será criterio de rechazo la falta de alguno de éstos.

Las biopsias intraoperatorias serán trasladadas por personal de pabellón y deberán cumplir con las mismas exigencias de trazabilidad detallados anteriormente.

En HRLBO la trazabilidad se considera desde que se obtienen las muestras, hasta que

el informe del resultado se encuentre en la Ficha Clínica o en la Unidad de Archivo a la espera de ingresar a Ficha Clínica con un plazo de hasta 3 meses a contar de la fecha de despacho.

5.6 TRASLADO DE MUESTRAS

5.6.1 Muestras obtenidas en HRLBO

Las muestras obtenidas en Pabellón, CAE (Sala de Procedimiento) y en Imagenología, serán retiradas desde sus salas de acopio temporal por TENS de APA.

Si las muestras cumplen con todos los requisitos, la persona encargada del traslado registrará su nombre en el “Sistema de registro de Biopsias y Citológicos” y la muestra será trasladada hacia APA. En caso de existir discordancias o algún criterio de rechazo,

se registrará el código en el “Sistema de registro de Biopsias y Citológicos” y la muestra no será trasladada.

Las biopsias intraoperatorias serán trasladadas por personal del pabellón cumpliendo con las mismas exigencias de trazabilidad detalladas anteriormente.

Las muestras generadas en otras Unidades del HRLBO que cuenten con sistema de

registro validado, deben ser trasladadas por personal hospitalario de la unidad generadora a APA en un plazo máximo de 72 horas desde que se toman, queda prohibido el traslado de muestras por paciente o familiares.






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5.6.2 Muestras derivadas a extrasistema

En casos excepcionales pudiera derivarse a Laboratorios de Anatomía Patológica externos, cumpliendo trazabilidad correspondiente. En este caso la muestra u órgano

deberá ser enviada desde Anatomía Patológica HRLBO, hasta el lugar de destino.

Los informes de estos exámenes enviados al extra-sistema, serán remitidos hacia [email protected] incluyendo lo que dice referencia a la "Notificación

Obligatoria de Exámenes Críticos", para posteriormente seguir el mismo conducto de los exámenes procesados en el Hospital.

Queda absolutamente prohibido el traslado por pacientes o familiares.

La Unidad de Anatomía Patológica NO RECEPCIONA exámenes que no cuenten

con un “Sistema de Registro de Biopsias”.

5.7 RECEPCIÓN DE BIOPSIAS

La recepción de las biopsias se realiza en la Unidad generadora (Pabellón, CAE e Imagenología) o en ventanilla de recepción de muestras de APA, la recepción es

realizada por OFA o TENS, quienes reciben las muestras con sus respectivas órdenes, revisan y cotejan lo siguiente:

Muestras envasadas con líquido fijador (formalina 10% tamponada para biopsias y

alcohol 70º ó 95° para muestras citológicas), en contenedores adecuados y correctamente rotulados.

Solicitud de biopsia completa.

Concordancia de datos entre solicitud de biopsia, contenedor y “Sistema de registro de Biopsias y Citológicos”.

Si las muestra, contenedor, orden o “Sistema de Registro de Biopsias y

Citológicos” no cumplen con lo definido en este protocolo, ésta será rechazada y no será trasladada o recepcionada por APA, siendo registrado el código de

rechazo en el “Sistema de registro de Biopsias y Citológicos”.

Las biopsias recibidas conforme, se registrarán en “Sistema de Registro de Biopsias y

Citológicos” con el nombre y apellido de quien traslada y recibe en APA.

A cada biopsia recibida se le asignará un número correlativo y único. La información contenida en la solicitud de biopsia será ingresada por OFA en sistema computacional,

donde consignará: fecha de recepción, nombre y apellidos de paciente, RUN, edad, órgano, médico solicitante, GES si corresponde, antecedentes clínicos y diagnóstico

clínico.

mailto:[email protected]






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5.8 CRITERIOS DE RECHAZO UNIDAD ANATOMIA PATOLOGICA

Código Motivo

CR1 Contenedor sin muestra evidente.

CR2 Biopsia sin fijador, Biopsia evidentemente seca o uso de fijador que no

sea formalina tamponada.

CR3 Sin datos, datos incompletos, datos no concordantes o ilegibles en:

solicitud, contenedor o sistema de registro de biopsias y citológicos.

CR4 Muestra sin solicitud o solicitud sin muestra.

CR5 Contenedor no cumple con especificaciones solicitadas:

Contenedores de vidrio

Contenedores que no vengan sellados herméticamente (con filtraciones).

Contenedores rotos.

Contenedores que no sean TRANSPARENTES.

CR6 No cumple con necesidades especiales. (Biopsia de Mama Radioquirúrgica,

de Hueso y Partes Blandas, Endoscópicas, Cerebrales, Testicular Oncológica o

Broncoscópicas).

CR7 Solicitud sin timbre de recaudación

5.9 PROCEDIMIENTO DE REGISTRO

5.9.1 En unidad generadora de muestras

Toda muestra de biopsia y citológico obtenido en las unidades de origen, será

custodiada por las unidades generadoras hasta su traslado a Anatomía Patológica y deberá ser registrada en “Sistema de Registro de Biopsias y Citológicos” con la

información solicitada:

Nombre completo y RUN

Número total de contenedores (frascos, tubos, portaobjetos, bolsas entre otros). Tipo de muestra incluida en cada contenedor.

Fecha de obtención. Nombre de médico cirujano o del profesional que obtiene la muestra. Registro de los cambios de mano de las muestras, desde que son envasadas y

etiquetadas hasta que ingresan en Anatomía Patológica. Entrega de las muestras al responsable del traslado (registrar quien entrega y quien

recibe).






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El sistema de registro debe ser DUPLICADO, uno para servicio que origina la muestra

y otro para Anatomía Patológica. El responsable final del registro y rotulación previo al traslado es el supervisor o

encargado de la Unidad donde se toma la muestra.

5.9.2 Registros en APA Copia del “Sistema de Registro de Biopsias y Citológicos”, firmado por los

funcionarios responsables de cada proceso. Al momento de la recepción de muestras

en Anatomía Patológica, el funcionario receptor velará que cada solicitud, rótulo y

sistema de registro de biopsias y citológicos estén completos. Al recibir conforme

consignará su nombre, apellido y fecha en el sistema de registro de recepción.

Registro de las muestras rechazadas. Cuando una muestra no cumple con los

criterios mencionados anteriormente es rechazada, dejando consignado el código

del rechazo y fecha en el sistema de registro de biopsias y citológicos. En estos

casos no se consigna el nombre en el responsable del traslado y recepción en APA.

Registro de sistema de identificación interno de las muestras que se aplica durante

toda la fase analítica y post analítica. Se asignará un número de registro único y correlativo a cada caso y se anotará en la hoja de solicitud de biopsia o citológico y

en el contenedor de la muestra. En el caso de muestras múltiples de un mismo paciente, tendrá una sola orden de examen y cada frasco se numerará con su propio identificador.

Registro de todas las fases del procesamiento de las muestras. Existen registros de la realización de las distintas etapas del proceso. Existe registro de macroscopía,

inclusión y entrega de láminas al patólogo, además de un registro de entrega de informes para transcripción y registro de despacho de informes a la unidad de archivo.

Registro de los informes despachados a la Unidad de Archivo. Diariamente se

generará una nómina con los informes que son entregados a la unidad de archivo,

en ésta el funcionario de archivo firma al lado de cada caso certificando que el

informe fue entregado.

En el caso de biopsias y citológicos con resultado urgente, los informes se entregan

por mano a Neurocirugía, Dental, Patología Cervical, CAE Adulto, CAE Pediátrico

(unidades destinatarias de urgentes) según corresponda para la gestión posterior.

Se dejará constancia de la entrega de los informes en libro creado para este fin.

Registro de informes con resultado crítico (Ver protocolo de Notificación de

exámenes Anatomopatológicos con resultado crítico).






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5.9.3 Registro en Unidad de Archivo (informes no urgentes)

Para los informes No urgentes se genera nómina computacional de despacho, en dos copias, donde se consigna:

Número de examen Fecha de recepción muestra

RUN Nombre

Apellidos Número de Ficha Servicio de Origen

Dicha nómina es firmada por personal de Anatomía Patológica y Oficial Administrativo

de la Unidad de Archivo. Personal de Archivo recepciona los informes, registrándolo al lado de cada uno de los

informes mencionados en la nómina.

La nómina original firmada quedará en poder de Anatomía Patológica, y la copia se

entregará a funcionario de Archivo.

Personal de Archivo traslada los informes de biopsias y citológicos recién recibidos a la Unidad de Archivo para ser ingresadas a la ficha clínica que corresponda.

El personal de archivo registrará diariamente el ingreso de los informes de biopsias y citológicos no críticas en "Planilla de Registro de Biopsias" y dejará consignadas observaciones si corresponde.

Si la ficha clínica se encuentra en circulación quedarán en carpeta de Biopsias y

citológicos pendientes y registradas en "Planilla de Registro de Biopsias", hasta que sean ingresadas a Ficha Clínica Única en un plazo máximo de 3 meses desde su recepción.

5.10 PLAZO DE ENTREGA DE RESULTADOS

El tiempo en el cual una biopsia o citológico puede encontrarse en “proceso

diagnóstico" varía entre 72 horas y 3 meses. Esto para TODO tipo de examen.






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6. REGISTROS

Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición

Sistema de

registro de

biopsias y

citológicos

APA y Unidad

generadora de

Biopsias y

citológicos

Unidad que

corresponda

Por fecha 5 años Posterior a 5

años se

eliminan

Nómina de

despacho de

biopsias

Unidad de Archivo

y APA

Unidad de

Archivo y

Anatomía

Patológica

Por fecha 5 años Posterior a 5

años se

eliminan

Planilla de

Registro de

Biopsias

Unidad de Archivo Unidad de

Archivo

Por RUN, N°

de biopsia,

apellidos

5 años Posterior a 5

años se

eliminan.

7. INDICADORES

INDICADOR % de Biopsias y Citológicos de la Unidad de Pabellón del HRLBO rechazados por código CR1 y CR2 en el periodo.

TIPO DE INDICADOR Resultado

FORMULA (N° de Biopsias y Citológicos de la Unidad de Pabellón del HRLBO rechazados por código CR1 y CR2 en el período /

N° de Biopsias y Citológicos de la Unidad de Pabellón del HRLBO rechazados en el período) x 100

FUENTE DE

INFORMACION

Sistema de registro Biopsias y Citológicos.

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO

0%

PERIOCIDAD DE LA EVALUACION

Mensual

RESPONSABLE Jefe Servicio - SUPERVISOR






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8. REFERENCIAS

APA 1.3 " Proceso analítico Unidad anatomía Patológica”

Oficio Circular IP N° 8, Orientaciones técnicas para la constatación de la trazabilidad

de Biopsias y componentes sanguíneos.

9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS

Fecha Tipo Aprobación

10 junio 2019 Se libera para su uso

Director HRLBO

10. ANEXO

Anexo Nº1: Solicitud de Examen Histopatológico

protocolo de criterios de obtencion, registro, …

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