• Personal de enfermería que colabora en la atención de pacientes embarazadas• Médicos generales que colaboran en la atención de pacientes embarazadas• Ginecólogos que ingresan a las pacientes embarazadas para su atención• Resto del personal que labora en el hospital, que interviene en el ingreso, atención y egreso de la paciente embarazada

Protocolo coronavirus (COVID-19) y embarazo del Hospital Español de VeracruzRealizado por: Dr. David Zárate Sáenz. Ginecología y Obstetricia

Este protocolo contempla información específica sobre la atención a embarazadas y puérperas con infección y sospecha de infección por COVID-19 dentro del Hospital Español de Veracruz. JUSTIFICACIÓNConocer y seguir las recomendaciones y lineamientos cuando se ingresa una paciente embarazada al Hospital Español de Veracruz, disminuye las posibilidades de contagio hacia la paciente, familiares, personal de salud en la atención de la paciente y demás involucrados.

OBJETIVOEl objetivo de esta guía es informar al médico sobre los lineamientos a seguir cuando se ingrese una paciente embarazada, ya sea para atención de complicaciones por COVID-19, sintomatología sospechosa o bien interrupción del embarazo por vía cesárea o parto vaginal.

DIRIGIDO A:

INTRODUCCIÓNLa mayoría de los pacientes (80%) presentan síntomas leves que no ameritan ingreso hospitalario. Los síntomas más frecuentes son fiebre (90%), tos (76%) y dolor muscular (44%). Síntomas menos frecuentes son expectoración (28%), cefalea (8%) y diarrea (3%).

La presencia de neumonía con infiltrados bilaterales o consolidación pulmonar y aumento del dímero - D, son marcadores de mal pronóstico o pacientes que van a requerir ingreso hospitalario.

Las embarazadas no parecen tener una mayor susceptibilidad para contraer la infección, y no existe evidencia de infección vertical por COVID-19. Sin embargo las embarazadas son un grupo susceptible, ya que existen cambios cardiovasculares e inmunológicos significativos que suponen un mayor riesgo de complicaciones.

El modo de transmisión actual es de persona-persona por gotas respiratorias después de un contacto cercano con una persona infectada (<2 metros) o contacto directo con superficies contaminadas por secreciones infectadas.

Protocolo coronavirus (COVID-19) y embarazo del Hospital Español de VeracruzRealizado por: Dr. David Zárate Sáenz. Ginecología y Obstetricia

Este protocolo contempla información específica sobre la atención a embarazadas y puérperas con infección y sospecha de infección por COVID-19 dentro del Hospital Español de Veracruz. JUSTIFICACIÓNConocer y seguir las recomendaciones y lineamientos cuando se ingresa una paciente embarazada al Hospital Español de Veracruz, disminuye las posibilidades de contagio hacia la paciente, familiares, personal de salud en la atención de la paciente y demás involucrados.

OBJETIVOEl objetivo de esta guía es informar al médico sobre los lineamientos a seguir cuando se ingrese una paciente embarazada, ya sea para atención de complicaciones por COVID-19, sintomatología sospechosa o bien interrupción del embarazo por vía cesárea o parto vaginal.

DIRIGIDO A:

INTRODUCCIÓNLa mayoría de los pacientes (80%) presentan síntomas leves que no ameritan ingreso hospitalario. Los síntomas más frecuentes son fiebre (90%), tos (76%) y dolor muscular (44%). Síntomas menos frecuentes son expectoración (28%), cefalea (8%) y diarrea (3%).

La presencia de neumonía con infiltrados bilaterales o consolidación pulmonar y aumento del dímero - D, son marcadores de mal pronóstico o pacientes que van a requerir ingreso hospitalario.

Las embarazadas no parecen tener una mayor susceptibilidad para contraer la infección, y no existe evidencia de infección vertical por COVID-19. Sin embargo las embarazadas son un grupo susceptible, ya que existen cambios cardiovasculares e inmunológicos significativos que suponen un mayor riesgo de complicaciones.

El modo de transmisión actual es de persona-persona por gotas respiratorias después de un contacto cercano con una persona infectada (<2 metros) o contacto directo con superficies contaminadas por secreciones infectadas.

Los estudios existentes no han evidenciado presencia del virus en fluidos genitales, líquido amniótico ni tampoco en la leche materna. Los casos descritos de infección en recién nacidos provienen probablemente de transmisión horizontal. El periodo de incubación habitual es de 4 a 6 días pero puede variar entre 2 y 14 días.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN Y CLASIFICACIÓN CLÍNICACaso sospechoso: Paciente que en los últimos 7 días haya presentado al menos 2 de los siguientes signos y síntomas: tos, fiebre o cefalea, acompañado de por lo menos uno de los siguientes signos y síntomas: disnea, artralgias, mialgias, odinofagía/dolor faríngeo, rinorrea, conjuntivitis y dolor torácico.

Caso confirmado: Paciente que cumple con la definición operacional de caso sospechoso y que cuente con diagnóstico confirmado por la red nacional de laboratorios de salud pública reconocidos por el InDRE.

Contacto: Persona o personal de salud que tuvo contacto cercano (<2 metros) con la paciente de caso confirmado o sospechoso, sin las medidas de protección adecuadas.

CONSIDERACIONES PRE-HOSPITALARIASLas pacientes embarazadas que han confirmado COVID-19 o que son casos sospechosos, deben notificar antes de la llegada al hospital para poder hacer las preparaciones apropiadas para el control de infecciones.

CONDUCTA EN URGENCIAS ANTE GESTANTE CON SOSPECHA DE INFECCIÓN COVID-19El ingreso de la paciente se deberá hacer por una área de Triage, donde se determinará su estado de salud. En la valoración se debe incluir una historia clínica detallada, toma de signos vitales y saturación de oxígeno así como exploración física completa. Se deberá auscultar la frecuencia cardiaca fetal con un doppler portátil.

Las mujeres embarazadas con una presentación clínica leve pueden no requerir ingreso hospitalario, aunque es de vital importancia el monitoreo de la paciente en casa. Todas las mujeres con caso sospechoso o confirmado, deben usar mascarillas protectoras.

Si ingresa la paciente, se debe realizar monitoreo continuo de los signos vitales, saturación de oxígeno, realizar análisis de gasometría arterial; biometría hemática, pruebas de función renal, hepática y pruebas de coagulación. Se recomienda realizar prueba rápida de influenza.

En caso necesario, se podrá realizar radiografía de tórax o tomografía simple sin contraste intravenoso, en mujeres embarazadas con infección confirmada por COVID-19 o casos sospechosos que lo requieran, con la protección reglamentaria. Se recomienda como primera línea realizar una radiografía de tórax previo a la tomografía y en caso de requerir un complemento con tomografía se podrá realizar, en especial en embarazos menores de 14 semanas de gestación.

• Radiografía de tórax con infiltrados pulmonares u otras imágenes sugestivas de neumonía• Disnea o taquipnea con:

• Saturación de oxígeno por pulsioximetría <95%, respirando aire ambiente• Evidencia de deshidratación clínica grave o shock• Alteración del nivel de consciencia: confusión, agitación o convulsiones• Alguna causa obstétrica que amerite ingreso (disminución de movimientos fetales, sangrado transvaginal o actividad uterina regular y dolorosa)

Los estudios existentes no han evidenciado presencia del virus en fluidos genitales, líquido amniótico ni tampoco en la leche materna. Los casos descritos de infección en recién nacidos provienen probablemente de transmisión horizontal. El periodo de incubación habitual es de 4 a 6 días pero puede variar entre 2 y 14 días.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN Y CLASIFICACIÓN CLÍNICACaso sospechoso: Paciente que en los últimos 7 días haya presentado al menos 2 de los siguientes signos y síntomas: tos, fiebre o cefalea, acompañado de por lo menos uno de los siguientes signos y síntomas: disnea, artralgias, mialgias, odinofagía/dolor faríngeo, rinorrea, conjuntivitis y dolor torácico.

Caso confirmado: Paciente que cumple con la definición operacional de caso sospechoso y que cuente con diagnóstico confirmado por la red nacional de laboratorios de salud pública reconocidos por el InDRE.

Contacto: Persona o personal de salud que tuvo contacto cercano (<2 metros) con la paciente de caso confirmado o sospechoso, sin las medidas de protección adecuadas.

CONSIDERACIONES PRE-HOSPITALARIASLas pacientes embarazadas que han confirmado COVID-19 o que son casos sospechosos, deben notificar antes de la llegada al hospital para poder hacer las preparaciones apropiadas para el control de infecciones.

CONDUCTA EN URGENCIAS ANTE GESTANTE CON SOSPECHA DE INFECCIÓN COVID-19El ingreso de la paciente se deberá hacer por una área de Triage, donde se determinará su estado de salud. En la valoración se debe incluir una historia clínica detallada, toma de signos vitales y saturación de oxígeno así como exploración física completa. Se deberá auscultar la frecuencia cardiaca fetal con un doppler portátil.

Las mujeres embarazadas con una presentación clínica leve pueden no requerir ingreso hospitalario, aunque es de vital importancia el monitoreo de la paciente en casa. Todas las mujeres con caso sospechoso o confirmado, deben usar mascarillas protectoras.

Si ingresa la paciente, se debe realizar monitoreo continuo de los signos vitales, saturación de oxígeno, realizar análisis de gasometría arterial; biometría hemática, pruebas de función renal, hepática y pruebas de coagulación. Se recomienda realizar prueba rápida de influenza.

En caso necesario, se podrá realizar radiografía de tórax o tomografía simple sin contraste intravenoso, en mujeres embarazadas con infección confirmada por COVID-19 o casos sospechosos que lo requieran, con la protección reglamentaria. Se recomienda como primera línea realizar una radiografía de tórax previo a la tomografía y en caso de requerir un complemento con tomografía se podrá realizar, en especial en embarazos menores de 14 semanas de gestación.

En embarazos mayores de 28 semanas de gestación, se recomienda realizar ultrasonido obstétrico para valorar crecimiento fetal, líquido amniótico y flujometría doppler, quedando a juicio del ginecólogo, con el fin de confirmar viabilidad/bienestar fetal. Se deben desinfectar los equipos utilizados posterior al uso, se recomienda utilizar fundas protectoras para los cables y transductores que están en contacto con la paciente.

Durante la espera de los resultados la paciente deberá permanecer en situación de aislamiento. En caso de criterios de severidad, se deberá ingresar de manera inmediata.

CRITERIOS DE INGRESOEn caso de fiebre, sin otros síntomas respiratorios, se debe considerar otras causas de fiebre como son; corioamnionitis, pielonefritis.

PACIENTES CON INDICACIÓN DE INGRESO POR CAUSA OBSTÉTRICASi la causa de ingreso es por causa obstétrica, se deberá proceder con las medidas de aislamiento y protección para la paciente y el personal médico, posteriormente se podrá realizar la valoración por el ginecólogo. Sin embargo, un procedimiento obstétrico urgente no será demorado para la obtención de las muestras respiratorias, ni para realizar el protocolo diagnóstico COVID-19.

La paciente permanecerá en régimen de aislamiento hasta que se pueda descartar el caso. En caso confirmado mantendrá el régimen de aislamiento hasta la negativización del test diagnóstico (PCR respiratoria), siempre que tenga criterios de ingreso por motivos obstétricos.

Acompañamiento por familiares: No se recomienda el acompañamiento por familiares, que por otro lado probablemente están en situación de aislamiento domiciliario. Se podrá considerar en el puerperio para hacerse cargo del recién nacido.

• Incapacidad para completar frases relativamente cortas (falta de aliento)• Uso de musculatura accesoria (tiraje intercostal, sub o supraclavicular)• Sensación de asfixia

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOEl tiempo y modo de parto deben ser individualizados, dependiendo principalmente del estado clínico de la paciente, edad gestacional y condición fetal. La infección por COVID-19, no es una indicación de interrupción del embarazo, a menos que se requiera una mejoría de la oxigenación materna. La interrupción del embarazo prematuro, en caso de ser necesario, es una decisión que se debe tomar de manera multidisciplinaria.

En las pacientes con caso sospechoso o confirmado, que inicia trabajo de parto de manera espontánea y el progreso es óptimo, se puede permitir el parto por vía vaginal. Se debe considerar la función respiratoria y oxigenación en el momento de la fase expulsiva, así como las medidas de protección hacia el personal de salud para su atención.

La presencia de shock séptico, insuficiencia orgánica aguda o sufrimiento fetal son indicaciones para una cesárea de urgencia, sin importar la edad gestacional. Se debe evitar el parto en el agua en todo momento.

Se recomienda el bloqueo regional, siempre que sea posible ya que no interviene en la vía aérea, aunque se puede considerar la anestesia general, dependiendo de la condición clínica de la paciente.

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO PREMATURO En caso de terminación de un embarazo prematuro, se debe consultar de manera multidisciplinaria, ya que el uso de esteroides prenatales (dexametasona o betametasona) para la maduración pulmonar fetal, puede empeorar la condición clínica de la paciente.

En el caso de una mujer con signos de infección, que inicia con parto pretérmino, la tocolisis no debe usarse con el fin de administrar esteroides prenatales.

ATENCIÓN DEL PARTO / CESÁREAEn todas las pacientes de casos probables o confirmados de infección por COVID-19, el pinzamiento del cordón umbilical, se debe de hacer lo antes posible y no se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical.

En las gestantes con infección COVID-19 sin criterios de gravedad con inicio espontáneo del parto, o con indicación de finalizar la gestación por causas obstétricas, la vía de parto dependerá de las condiciones obstétricas y del estado fetal.

Todo el proceso del parto se realizará en una sala de partos / quirófano de preferencia con presión negativa o en su defecto en el quirófano establecido en el protocolo vigente. La paciente deberá utilizar mascarilla quirúrgica durante todo el proceso.

• Monitorización cardiotocográfica continua por posible riesgo aumentado de pérdida de bienestar fetal• Control de la temperatura, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno horaria• La analgesia regional no está contraindicada en gestantes con sospecha o infección confirmada por COVID-19, y de preferencia se debería administrar de forma precoz para minimizar el riesgo de una anestesia general

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOEl tiempo y modo de parto deben ser individualizados, dependiendo principalmente del estado clínico de la paciente, edad gestacional y condición fetal. La infección por COVID-19, no es una indicación de interrupción del embarazo, a menos que se requiera una mejoría de la oxigenación materna. La interrupción del embarazo prematuro, en caso de ser necesario, es una decisión que se debe tomar de manera multidisciplinaria.

En las pacientes con caso sospechoso o confirmado, que inicia trabajo de parto de manera espontánea y el progreso es óptimo, se puede permitir el parto por vía vaginal. Se debe considerar la función respiratoria y oxigenación en el momento de la fase expulsiva, así como las medidas de protección hacia el personal de salud para su atención.

La presencia de shock séptico, insuficiencia orgánica aguda o sufrimiento fetal son indicaciones para una cesárea de urgencia, sin importar la edad gestacional. Se debe evitar el parto en el agua en todo momento.

Se recomienda el bloqueo regional, siempre que sea posible ya que no interviene en la vía aérea, aunque se puede considerar la anestesia general, dependiendo de la condición clínica de la paciente.

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO PREMATURO En caso de terminación de un embarazo prematuro, se debe consultar de manera multidisciplinaria, ya que el uso de esteroides prenatales (dexametasona o betametasona) para la maduración pulmonar fetal, puede empeorar la condición clínica de la paciente.

En el caso de una mujer con signos de infección, que inicia con parto pretérmino, la tocolisis no debe usarse con el fin de administrar esteroides prenatales.

ATENCIÓN DEL PARTO / CESÁREAEn todas las pacientes de casos probables o confirmados de infección por COVID-19, el pinzamiento del cordón umbilical, se debe de hacer lo antes posible y no se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical.

En las gestantes con infección COVID-19 sin criterios de gravedad con inicio espontáneo del parto, o con indicación de finalizar la gestación por causas obstétricas, la vía de parto dependerá de las condiciones obstétricas y del estado fetal.

Todo el proceso del parto se realizará en una sala de partos / quirófano de preferencia con presión negativa o en su defecto en el quirófano establecido en el protocolo vigente. La paciente deberá utilizar mascarilla quirúrgica durante todo el proceso.

COMPLICACIONES FETALES Y ALOJAMIENTO CONJUNTOLos datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto o pérdida gestacional precoz en gestantes con COVID-19. Los resultados previos en infectadas por SARS-CoV y MERS-CoV no demostraron tampoco una relación causal clara con estas complicaciones.

Al no existir evidencia de transmisión intrauterina es muy poco probable que la infección por COVID-19 pueda producir defectos congénitos. Sin embargo, los hijos de madres con casos confirmados o sospechosos, se deben de manejar como casos sospechosos y por lo tanto se recomienda aislamiento.

Las visitas del neonato, se deben limitar a un familiar sano (que no sea un caso sospechoso: fiebre, tos o disnea) y con todas las medidas de protección. Las medidas de protección incluyen bata, guantes, mascarilla o protección para los ojos.

La decisión de separación temporal debe tomarse en cuenta, basándose en el estado actual de la madre, severidad de los signos y síntomas y el resultado de PCR para COVID-19.

LACTANCIA MATERNAEl principal riesgo de amamantar a los bebés es el contacto cercano con la madre, que probablemente compartirá gotitas infecciosas. A la luz de la evidencia actual, recomendamos que los beneficios de la lactancia materna superen cualquier riesgo potencial de transmisión del virus a través de la leche materna. Los riesgos y beneficios de la lactancia materna, incluido el riesgo de sostener al bebé cerca de la madre u otro cuidador, en caso de estar infectados, deben discutirse con los padres.

Si se opta por parto vaginal:

• Lavarse las manos antes de tocar al bebé, el extractor de leche o los biberones• Evitar toser o estornudar sobre el bebé mientras se alimenta• Considerar usar una mascarilla facial, si está disponible, mientras alimenta o cuida al bebé• Cuando se usa un extractor de leche, seguir las recomendaciones para la limpieza del extractor después de cada uso• Considerar pedirle a alguien que esté bien alimentar al bebé

Deben tomarse las siguientes precauciones para limitar la propagación viral al bebé:

• Monitorización cardiotocográfica continua por posible riesgo aumentado de pérdida de bienestar fetal• Control de la temperatura, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno horaria• La analgesia regional no está contraindicada en gestantes con sospecha o infección confirmada por COVID-19, y de preferencia se debería administrar de forma precoz para minimizar el riesgo de una anestesia general

COMPLICACIONES FETALES Y ALOJAMIENTO CONJUNTOLos datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto o pérdida gestacional precoz en gestantes con COVID-19. Los resultados previos en infectadas por SARS-CoV y MERS-CoV no demostraron tampoco una relación causal clara con estas complicaciones.

Al no existir evidencia de transmisión intrauterina es muy poco probable que la infección por COVID-19 pueda producir defectos congénitos. Sin embargo, los hijos de madres con casos confirmados o sospechosos, se deben de manejar como casos sospechosos y por lo tanto se recomienda aislamiento.

Las visitas del neonato, se deben limitar a un familiar sano (que no sea un caso sospechoso: fiebre, tos o disnea) y con todas las medidas de protección. Las medidas de protección incluyen bata, guantes, mascarilla o protección para los ojos.

La decisión de separación temporal debe tomarse en cuenta, basándose en el estado actual de la madre, severidad de los signos y síntomas y el resultado de PCR para COVID-19.

LACTANCIA MATERNAEl principal riesgo de amamantar a los bebés es el contacto cercano con la madre, que probablemente compartirá gotitas infecciosas. A la luz de la evidencia actual, recomendamos que los beneficios de la lactancia materna superen cualquier riesgo potencial de transmisión del virus a través de la leche materna. Los riesgos y beneficios de la lactancia materna, incluido el riesgo de sostener al bebé cerca de la madre u otro cuidador, en caso de estar infectados, deben discutirse con los padres.

Para los bebés que se alimentan con biberón con fórmula o leche extraída, se debe cumplir estrictamente con las pautas de esterilización.

Cuando las madres extraen leche materna en el hospital, se debe usar un extractor de leche exclusivo.

CONSULTA EXTERNAEn el caso de pacientes embarazadas con casos confirmados o sospechosos y que cursan con síntomas leves o sin criterios de ingreso, las visitas rutinarias de embarazo, análisis, ecografías de control se deberá retrasar las consultas médicas por 14 días.

Cualquier visita no urgente debe posponerse, se recomienda el uso de llamadas telefónicas y videoconferencia para explicar los datos de alarma y valorar si requiere una valoración en hospital o no. En caso de una consulta presencial se deberá limitar el acompañamiento de un familiar, como máximo un familiar por paciente.

MANEJO MÉDICO DE LA INFECCIÓN POR COVID-19 Actualmente no existe un tratamiento específico frente al COVID-19. Pero el uso de inhibidores de la proteasa (lopinavir/ritonavir), antipalúdico (cloroquina / hidroxicloroquina), azitromicina y en los casos más graves interferón β, no están contraindicados en el embarazo. REFERENCIAS“MFM Guidance for COVID-19.” 2020. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM, March, 100106.

National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. Última revisión 18 de Febrero de 2020.

Protocolo: coronavirus (covid-19) y embarazo (v1 17/3/2020). Servicio de medicina maternofetal. Hospital Cliníc de Barcelona. 17 de Marzo de 2020.

National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. Última revisión 18 de Febrero de 2020.