prótesis total primaria de codo

Prótesis total primaria de codo

P. Mansat, N. Bonnevialle

Las prótesis totales de codo han evolucionado en los últimos años para aumentar sufiabilidad y lograr unos resultados más reproducibles. El objetivo de estas prótesisconsiste en recuperar una cinética articular parecida a la normal, que permita obtener uncodo móvil, estable e indoloro. Después del fracaso de las primeras prótesis de charnelaconstreñidas, se han desarrollado dos tipos de prótesis: las prótesis sin charnela, dedeslizamiento o de resuperficialización, y las prótesis con charnela semiconstreñidas. Lasprimeras no poseen estabilidad intrínseca al implante y su estabilidad se basa en unareconstrucción de las estructuras ligamentarias, así como en la restitución del equilibriode los tejidos blandos periarticulares. Las segundas poseen una estabilidad intrínseca alimplante que permite utilizarlas en una gama más amplia de indicaciones, incluso enpresencia de una pérdida ósea o de insuficiencia ligamentaria. Aunque la artritisreumatoide era la indicación preferente de las prótesis totales de codo, las indicacionestraumáticas y las revisiones quirúrgicas son cada vez más frecuentes. El tipo de prótesisutilizado depende del paciente, de la etiología, de las condiciones locales y de laexperiencia del cirujano. Una técnica quirúrgica rigurosa y estandarizada, adaptada a laprótesis escogida, así como un conocimiento perfecto del material ancilar y de lasdistintas etapas de la colocación permiten obtener resultados reproducibles y estables alo largo del tiempo, a la vez que se limita la tasa de complicaciones.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Codo; Artroplastia; Prótesis articular; Artritis reumatoide; Fractura del codo

Plan

¶ Introducción 2

¶ Anatomía y biomecánica del codo 2Superficies articulares 2Movilidad articular 2Eje de rotación 2Estabilidad articular 2Tensiones articulares 3

¶ Requisitos de una prótesis total de codo 3Reproducir la anatomía y la fisiología articular del codo 3Reproducir el eje de rotación del codo y el arco funcionalde movilidad 3Asegurar la estabilidad articular 3Resistir a las tensiones anteroposteriores 3

¶ Clasificación de las prótesis totales de codo 4Prótesis totales sin charnela 4Prótesis de charnela 4Prótesis «convertibles» 4

¶ Indicaciones y contraindicaciones 4Artritis reumatoide 4Contexto traumático 5Revisión quirúrgica 5

¶ Estudio preoperatorio y planificación 5Selección de los pacientes 5Planificación 5

¶ Técnicas quirúrgicas 5Opciones anestésicas 5Colocación del paciente 5Vías de acceso 6Luxación del codo 8Actitud respecto a la cabeza radial 8Técnica de colocación de la prótesis de charnelade Coonrad-Morrey 8Recomendaciones especiales en traumatología 11Técnica de colocación de la prótesis sin charnelade Kudo o iBP 12Técnica de colocación de la prótesis convertible«Latitude» 13Reinserción del tríceps 14Cierre 15

¶ Postoperatorio inmediato 16

¶Métodos para evitar las complicaciones 16Problema de cicatrización 16Fractura intraoperatoria 16Lesión del nervio cubital 16Insuficiencia del tríceps 16Infección 17Inestabilidad 17

¶ Conclusión 17

¶ E – 44-338

1Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

■ IntroducciónLas primeras prótesis de codo datan de la década de

1970. Eran de tipo constreñido y provocaban una tasainaceptable de aflojamientos asépticos. Las prótesis hanevolucionado hacia dos grandes grupos: los implantesde deslizamiento o de resuperficialización sin charnela ylos implantes semiconstreñidos con charnela. Estosúltimos poseen un eje que une el implante humeral alimplante cubital, lo que asegura una estabilidad intrín-seca al implante. Las prótesis sin charnela no poseen uneje entre los implantes, por lo que carecen de estabili-dad intrínseca. Por tanto, la estabilidad de estos implan-tes depende directamente de la integridad de los tejidosblandos periarticulares. El desgaste del polietileno siguesiendo una preocupación a largo plazo para estos dostipos de implantes. Los implantes suelen ser cementa-dos, aunque se han propuesto sistemas de fijación sincemento [1].

■ Anatomía y biomecánicadel codo

La articulación del codo es un complejo articular queconsta de la articulación humerocubital, la articulaciónhumerorradial y la articulación radiocubital proximal.

Superficies articularesLa parte distal del húmero consta de una superficie

articular cartilaginosa, correspondiente al capítulo y latróclea. Esta superficie articular está desplazada haciadelante 30°. Su eje presenta una oblicuidad superolateralde alrededor de 6° respecto al eje epicondilotroclear y sesitúa en un plano desplazado en sentido medial unos3-5°. La superficie articular de la parte proximal delcúbito está representada por la escotadura troclear, queestá desplazada 30° hacia atrás y forma un ángulo de 4°en valgo respecto a la diáfisis del cúbito. El cúbito valgosuele ser más marcado en mujeres que en varones yvaría según las personas de 10 a 15°. La orientaciónposterior de 30° de la superficie articular del cúbitocorresponde a los 30° de desviación anterior de la paletahumeral, lo que asegura una congruencia articularperfecta y una estabilidad de esta articulación enextensión completa. La cabeza radial es un elementosignificativo de la articulación humerorradial, que es detipo condílea, así como de la radiocubital proximal, queparticipa con la radiocubital distal en los movimientosde pronosupinación del antebrazo, perteneciente algrupo de las dobles trocoides inversas [2].

Movilidad articularLa orientación de las distintas superficies articulares

permite una movilidad del codo del orden de 150° enflexión. Este movimiento es de tipo deslizamiento, salvoen los grados extremos de flexión o de extensión, dondees de rodamiento. La pronación es de 75° y el movi-miento de supinación es de 85° para un arco de rota-ción del antebrazo de 160-170°. El codo permite algunosmovimientos de lateralidad en el plano frontal y movi-mientos de rotación axial. Morrey ha demostrado enexperimentos que existe un promedio de 5° de laxituden varo y valgo a 10-20° de flexión, así como una mediade 3° de laxitud en rotación a 30° de flexión [3].

Eje de rotaciónEl eje de rotación, que se ha considerado variable

durante mucho tiempo según el grado de flexoextensión

del codo, es constante y coincide con el eje condilotro-clear, que pasa por el centro del capítulo y de la tróclea.El centro de rotación puede identificarse por referenciasexternas. En una visión sagital, el eje de rotación seproyecta por delante del eje de la diáfisis humeral y enuna línea colineal con la cortical anterior de la partedistal del húmero. El eje de rotación del antebrazo pasapor el centro de la cabeza radial y del capítulo, y seextiende a lo largo de una línea que pasa por la base dela estiloides en la parte distal del cúbito [3].

Estabilidad articular

La estabilidad del codo se basa en factores dinámicosy estáticos. Los elementos dinámicos están representa-dos por el conjunto de los músculos periarticulares y loselementos estáticos por el conjunto de las estructurasarticulares y capsuloligamentarias.

La articulación del codo es una de las más restringidasdel esqueleto, debido a la gran congruencia entre latróclea humeral y la escotadura troclear del cúbito. Any Morrey, en un estudio experimental, han demostradola relevancia del olécranon en la estabilidad del codo.Después de la escisión de un 25, 50 y 100% del olécra-non, la estabilidad humerocubital, tanto rotatoria comolateral, disminuye proporcionalmente con la cantidadde resección olecraniana. En varo y a 90° de flexión, lacongruencia articular garantiza un 75-85% de laestabilidad [4].

El papel de la cabeza radial en la prevención de lainestabilidad del codo en valgo es motivo de una grancontroversia en la literatura. La cabeza radial intervieneen la resistencia a la compresión a partir de 90° deflexión. Su papel en la resistencia en valgo varía enfunción de la posición de la articulación en flexoexten-sión, de la magnitud de las tensiones y de la integridadde las estructuras ligamentarias. Morrey [3, 4] ha demos-trado que cuando la cabeza radial se resecaba, no seapreciaba ninguna modificación de la estabilidad envalgo. Cuando se asocia una sección del ligamentocolateral medial, el codo se vuelve inestable y sesubluxa. Si se secciona el ligamento colateral medial,sobre todo su fascículo anterior, la presencia de lacabeza radial no impide la aparición de una inestabili-dad en valgo y en rotación axial. Si en estas circunstan-cias se reseca la cabeza radial, la inestabilidad se hacemuy pronunciada. La cabeza radial sólo tiene un papelsecundario en la estabilidad del codo.

El ligamento colateral medial es un elemento pri-mordial de la estabilidad estática del codo. El fascículoanterior del ligamento colateral medial es el elementoesencial para asegurar la estabilidad en valgo del codo.El fascículo anterior del ligamento colateral medialpresenta un papel predominante en la estabilidadanteroposterior del codo, al asegurar casi el 78% de laestabilidad. A 90° de flexión, incluso en ausencia delos dos tercios proximales del olécranon, el codomantiene la estabilidad si el ligamento colateral medialestá intacto. Si está roto, la inestabilidad anteroposte-rior es muy pronunciada. El fascículo posterior delligamento colateral medial sólo tiene un papel secun-dario. Su sección aislada no provoca inestabilidad delcodo [5].

El complejo ligamentario lateral participa en laestabilidad en varo y posterolateral. El fascículo poste-rior del ligamento colateral lateral, o fascículo cubital, seinserta en parte en la cresta supinadora del cúbito, porlo que participa en la estabilidad lateral de la articula-ción humerocubital [5].

E – 44-338 ¶ Prótesis total primaria de codo

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Tensiones articularesLa intensidad y la orientación de las fuerzas transmi-

tidas a la articulación del codo dependen de las tensio-nes extrínsecas aplicadas sobre el antebrazo y de lastensiones intrínsecas representadas por la contracciónmuscular. Estas fuerzas transmitidas a la articulaciónpueden actuar en compresión-distracción, cizallamiento,torsión o flexión. Se transmiten a la articulaciónmediante las superficies articulares y las estructurascapsuloligamentarias y musculares. Dependen esencial-mente del ángulo de flexión de la articulación, de lafuerza resultante de la actividad muscular, de la longitudde los brazos de palanca sobre los que van a actuar lasfuerzas de la carga soportada (peso del miembro y pesolevantado). En las actividades de la vida diaria, laintensidad de estas tensiones puede ser muy elevada.Pueden alcanzar de 2,5 a 6 veces el peso del cuerpo yde 10 a 20 veces el peso sostenido en la mano. Laintensidad de las tensiones en el codo debe hacer queesta articulación se considere como «de carga», al igualque la cadera y la rodilla [3, 6].

En la articulación humerocubital, predominan trestipos de tensiones:• tensiones axiales o en compresión-distracción, que

son máximas entre 0 y 30° de flexión y entre 120 y145° de flexión; de forma global, la dirección de lastensiones es posterior, pero varía en función del gradode flexión del codo, lo que determina las variacionescíclicas durante el movimiento. Según Morrey, elcodo está sometido a una carga cíclica encompresión-distracción equivalente a 1 millón deciclos anuales [3];

• tensiones frontales desarrolladas por los músculosbiarticulares epicondíleos mediales y epicondíleoslaterales, sobre todo valguizantes; los músculosprovocan en el codo fuerzas de compresión lateralesy fuerzas de tracción sobre el ligamento colateralmedial;

• tensiones en torsión o en rotación, que aparecen encuanto el codo deja de estar en el plano vertical, loque sucede en la mayor parte de las actividades de lavida diaria. En el codo en extensión, cuando lastensiones axiales son intensas, el 60% de las fuerzasse transmiten a la cabeza radial. Las fuerzas de com-presión que se transmiten a la cabeza radial y alcapítulo durante la flexoextensión pueden alcanzar el50-66% de las que se transmiten al compartimentohumerocubital. Estas fuerzas de compresión sonmáximas entre 0 y 30°, y son más marcadas enpronación que en supinación debido a que se tensa lamembrana interósea, que tiende a aplicar la cabezaradial contra el capítulo. Cuando se reseca la cabezaradial, las tensiones del compartimento humerorradialse transmiten directamente al cúbito, lo que aumentalas fuerzas de tensión sobre el ligamento colaterallateral [3].

■ Requisitos de una prótesistotal de codo [6, 7]

Reproducir la anatomía y la fisiologíaarticular del codo

La prótesis puede que sólo reemplace la superficiearticular destruida, de modo que reproduzca el valgofisiológico de la articulación humerocubital. En otrasprótesis, el valgo se reproduce por la angulación de losvástagos protésicos principalmente en el implantecubital. A continuación, la prótesis debe reproducir lacinética articular autorizando varios grados de libertad:

sobre todo en flexoextensión, pero también en varo-valgo y en rotación. Esto se realiza por el diseño de losimplantes sin charnela en el encaje más o menosconstreñido del implante humeral en el implantecubital y por la utilización de una charnela con juego,en el caso de los implantes con charnela.

Reproducir el eje de rotación del codoy el arco funcional de movilidad

La reproducción del eje de rotación fisiológico esfundamental para el buen funcionamiento de la próte-sis. Esto se basa en el diseño del implante, pero tambiénen la técnica quirúrgica. Figgie [8, 9] ha demostrado queuna colocación óptima de la prótesis reducía de formasignificativa el riesgo de aflojamiento, al restituir unequilibrio entre las distintas fuerzas periarticulares, loque disminuía las tensiones en la interfase entre elimplante y el hueso. La movilidad articular permitidapor una prótesis de codo corresponde a un arco demovilidad funcional de 100° compatible con las necesi-dades de la vida diaria. En ocasiones, se precisa unaartrólisis anterior o posterior en los pacientes quepresentan una rigidez preoperatoria. Asimismo, laresección ósea debe adaptarse al implante para permitiruna movilidad óptima. El objetivo mínimo que debelograrse debe ser la posibilidad de que la mano alcancela boca, lo que corresponde a una flexión del codo delorden de 110°.

Asegurar la estabilidad articularEl eje de rotación del implante debe disponerse de tal

modo que se asegure un equilibrio musculoligamentariocorrecto para permitir una estabilidad máxima delimplante y para disminuir las tensiones en la interfaseentre el hueso y el implante. Si para lograr una exposi-ción mejor del codo es necesario seccionar los comple-jos ligamentarios laterales o mediales, la liberaciónligamentaria se realiza sobre el húmero y debe repararseal final de la intervención con suturas sólidas trasnsó-seas. Para conservar la estabilidad de la articulación, lasprótesis sin charnela requieren unas superficies articula-res poco destruidas o una destrucción limitada a lainterlínea humerocubital y, sobre todo, unas estructurascapsuloligamentarias intactas [10]. Las prótesis de char-nela se pueden utilizar cuando los elementos capsuloli-gamentarios se han destruido por el proceso patológicoy cuando la reserva ósea ha disminuido en gran medi-da [1]. La utilización de un implante de cabeza radialpara aumentar la estabilidad del codo en valgo sigueestando muy discutida. En teoría, puede estar justificadaen la medida en la que se transmiten fuerzas elevadas ala articulación radiohumeral, sobre todo cuando elligamento colateral es deficiente. Un implante de cabezaradial permite, en teoría, reducir las tensiones sobre laarticulación humerocubital, lo que reduce el riesgo deaflojamiento potencial del implante humerocubital.Además, este implante puede tensar el ligamento cola-teral lateral que se opone en supinación a la rotaciónlateral del cúbito, lo que es causa de incongruenciaarticular. En la actualidad, no se ha demostrado unasuperioridad significativa de este tipo de implanterespecto a las artroplastias que sólo sustituyen la cabezaradial, en cuanto a la supervivencia a largo plazo de lasprótesis de codo [1, 10, 11].

Resistir a las tensionesanteroposteriores

El estudio de los aflojamientos protésicos que seproducían con las primeras prótesis de codo de tipo

Prótesis total primaria de codo ¶ E – 44-338


charnela y de un único grado de libertad ha permitidodescribir varios elementos favorecedores. Las tensionesaxiales ejercidas sobre la articulación del codo durantela flexión tienen una dirección principalmente antero-posterior. Provocan una translación posterior delimplante humeral con basculación anterior del extremodel vástago que está en contacto con la cortical anteriordel húmero. Este fenómeno provoca el aflojamiento acorto plazo del implante, sobre todo cuando las tensio-nes rotatorias se asocian a estas tensiones axiales. Paraoponerse a estas tensiones, se ha añadido al implantehumeral de algunas prótesis un alerón anterior que seapoya, mediante un injerto óseo, en la cortical anteriorde la porción distal del húmero. En otras, la resistenciase logra mediante alerones laterales que se apoyan pordelante y bajo las masas laterales del húmero. La esta-bilidad de las prótesis sin charnela depende esencial-mente de la conservación de una reserva ósea suficientefrente a las superficies articulares, así como de laintegridad de las estructuras capsuloligamentarias. Lamayor parte de estas prótesis posee un anclaje centro-medular epifisometafisario en los dos componentesarticulares para oponerse a las tensiones anteroposterio-res y en torsión [1, 3].

■ Clasificación de las prótesistotales de codo

Las prótesis no deben diferenciarse respecto a susrestricciones articulares, sino por el tipo de articulacióncon o sin charnela [1, 12, 13]. Tal y como han demostradoKamineni et al [14], algunas prótesis sin charnela sonmás constreñidas que un codo normal.

Prótesis totales sin charnela

Prótesis de resuperficialización con anclajecondíleo puro

Las prótesis de resuperficialización con anclaje condí-leo puro de la pieza humeral sólo reemplazan la super-ficie articular destruida, sin una verdadera osteotomía.El implante humeral se articula con un implante cubitalde forma variable, más o menos constreñido. La mayorparte de estas prótesis ya no se utiliza, debido a suelevada tasa de aflojamiento y de inestabilidad (ejem-plos: primer modelo de Kudo, Lowe, Liverpool, Roper-Tuke, Wadsworth).

Prótesis de resuperficialización con anclajecentromedular

Estos implantes presentan una fijación centromedularpara aumentar su estabilidad y disminuir la tasa deaflojamiento (ejemplos: capitelocondílea de Ewald,Kudo, Sorbie, iBP). Esta fijación puede realizarse con osin cemento. El implante humeral se articula con unimplante cubital con o sin base metálica. El valgofisiológico se reproduce en el diseño de la pieza hume-ral. Las distintas alturas de implante cubital permiten unreequilibrado de las estructuras capsuloligamentarias.

Prótesis de tróclea completa y anclajecentromedular

El implante humeral posee una tróclea completa dediseño anatómico asociada a expansiones lateralesexternas (Guepar III) o metafisarias (Souter-Strathclyde)para aumentar la estabilidad y resistir a las tensionesluxantes anteroposteriores y rotatorias. Se articula conun implante cubital con o sin base metálica que posee

un inserto de polietileno, que ofrece una unión relati-vamente constreñida con el implante humeral.

Prótesis de charnela

Las prótesis actuales poseen una charnela flotanteentre el implante humeral y cubital de metal y polieti-leno, que permite una movilidad rotatoria de 5-8°. Paraaumentar la estabilidad en el plano sagital, la mayorparte cuenta con un alerón anterior sobre el implantehumeral (Coonrad-Morrey) que se opone a las tensionesanteroposteriores y aumenta su sujeción a largo plazo.La charnela varía entre los distintos implantes, quecomparten en común el par de fricción entre el eje decromo-cobalto y los palieres de polietileno de altadensidad, que constituye la debilidad a largo plazo deestas prótesis. En la actualidad, son los implantes másusados en el mundo (Fig. 1).

Prótesis «convertibles»

Constituyen un compromiso entre las prótesis sin ycon charnela. Permiten pasar de un diseño sin charnelaa uno con charnela en función de las condicionesquirúrgicas (Latitude, Acclaim, Norway).

■ Indicacionesy contraindicaciones

La variedad de las indicaciones de las prótesis totalesde codo depende del tipo de prótesis. La utilización delos implantes sin charnela está limitada por la necesidadde un capital óseo suficiente, así como por la integridadde los ligamentos colaterales. A la inversa, los implantesde charnela flotante pueden utilizarse con independen-cia del grado de reserva ósea humeral o de la integridadde los ligamentos.

Artritis reumatoide

Hasta hace poco, se trataba de la indicación prefe-rente de la prótesis total de codo, que constituía eltratamiento de elección en los estadios avanzados, enlos que existe un pinzamiento radiográfico de la inter-línea articular en los pacientes que tienen un cododoloroso y una limitación de la movilidad. Aunque lasprótesis sin charnela están indicadas en los estadiosdonde se conserva la estabilidad del codo, con presencia

Figura 1. Prótesis de charnela semiconstreñida deCoonrad-Morrey.

.

.



de una reserva ósea suficiente, sobre todo de los pilareshumerales intactos, las prótesis con charnela son laopción preferida en los estadios más evolucionados conalteración grave de la reserva ósea (pérdida de uno o delos dos pilares), pérdida de la congruencia articular einestabilidad del codo. Sin embargo, desde la apariciónde los tratamientos con antifactor de necrosis tumoral(anti-TNF), las indicaciones de las prótesis en la artritisreumatoide están en constante disminución [11].

Contexto traumáticoGracias al desarrollo de las prótesis de charnela y,

sobre todo, de la prótesis de Coonrad-Morrey, lasindicaciones actuales se han ampliado al codo traumá-tico. Constituyen una alternativa terapéutica muyinteresante para el tratamiento de las fracturas de lapaleta humeral y de las seudoartrosis del húmero distalen ancianos [11, 15]. Las artrosis postraumáticas del codotambién pueden representar una indicación para unaprótesis de codo. Sin embargo, los pacientes suelen sermás jóvenes y más activos que en la población previa,con un mayor riesgo de fracaso mecánico del implan-te [11]. La prótesis se reserva a los pacientes más ancia-nos. En algunos casos de secuelas de fractura depacientes jóvenes, se ha propuesto la realización dehemiartroplastias para conservar la reserva ósea [16].

Revisión quirúrgicaSe trata de una indicación creciente, debido al enve-

jecimiento de la población. La elección del implantedepende de la planificación preoperatoria y de lascondiciones locales. Si no existe osteólisis ni pérdida dela reserva ósea y los tejidos periarticulares son de buenacalidad, puede utilizarse una prótesis sin charnela en lamayoría de los casos, con un vástago centromedularmás largo que la prótesis precedente para obtener unapoyo en una zona sana. Sin embargo, en la mayoría delas ocasiones, se prefiere una prótesis con charnela,porque permite lograr una estabilidad inmediata de laarticulación del codo a pesar de las condiciones localesdesfavorables.

■ Estudio preoperatorioy planificación

Selección de los pacientesLa prótesis de codo está indicada en los casos en los

que la destrucción de las superficies articulares provocafenómenos dolorosos crónicos y una pérdida progresivade la movilidad y la función. Las contraindicacionesespecíficas incluyen todas las condiciones en las que lamano no es funcional o cuando existe un compromisograve del control motor del miembro. Un antecedentede artritis séptica o la existencia de una osteomielitisson contraindicaciones. La presencia de cicatricescutáneas numerosas y extensas que puedan comprome-ter una cobertura satisfactoria de los tejidos blandosafecta de forma negativa al resultado final. La coloca-ción de una prótesis total de codo no debe proponerseen trabajadores de fuerza, en pacientes que realiceactividades con tensiones en torsión y en los deportistasde competición. En estos casos se prefiere una opciónterapéutica sin implante.

PlanificaciónEl estudio previo a la colocación de la prótesis suele

limitarse a las radiografías simples. Se debe evaluar las

articulaciones proximales y distales. En los pacientesque tengan a la vez una afección del hombro y delcodo, se debe tratar en primer lugar la articulación másalterada. Cuando ambas articulaciones están afectadas,nosotros recomendamos la sustitución protésica delhombro en primer lugar, para recuperar la rotaciónlateral y limitar el valgo compensatorio en el codo. Sinembargo, una gran inestabilidad del codo puede orien-tar hacia la sustitución de éste en primer lugar. Algunosautores recomiendan la realización de ambos procedi-mientos en la misma intervención quirúrgica. Es acon-sejable dejar al menos 6 cm de distancia entre elcemento de la prótesis del hombro y el de la prótesis delcodo. En caso de revisión, es esencial descartar unaposible infección, sobre todo si ha habido un fracasoprecoz inexplicado. Antes de cualquier reintervención,suele efectuarse un estudio del estado inflamatoriomediante el análisis de la proteína C reactiva, asociadoa una punción de la articulación. Una gammagrafía óseacon leucocitos marcados también puede ser un ele-mento adicional para descartar un proceso sépticoactivo. A continuación se plantea la estrategia terapéu-tica, basada en el análisis radiográfico de la prótesis y dela calidad ósea. La reintervención quirúrgica no estáindicada en el caso de los osteofitos periprotésicos noevolutivos que no causen síntomas en el paciente: enesta situación hay que realizar una vigilancia simple. Sedebe tener en cuenta la rigidez del codo, la presencia decicatrices, el antecedente de infección y el estado delnervio cubital.

■ Técnicas quirúrgicas

Opciones anestésicas

La anestesia puede ser locorregional o general. Sinembargo, debido a la duración de la intervención y a laposición más o menos cómoda del paciente, suelepreferirse la anestesia general.

Colocación del paciente

El paciente debe colocarse según las preferencias delcirujano. El decúbito lateral, con el brazo situado sobreun apoyo, es aceptable, pero nosotros preferimos colocaral paciente en decúbito supino con una bolsa de arenabajo la escápula y el brazo apoyado sobre el tórax delpaciente. Se coloca un torniquete en la raíz del brazo(Fig. 2). Todo el miembro superior distal al torniquete selimpia de forma antiséptica y se prepara con pañosquirúrgicos.

1

2

Figura 2. El paciente se coloca en decúbito supino, con elantebrazo sobre el abdomen. 1. Cresta del cúbito; 2. nerviocubital.



Vías de acceso

Las principales vías de acceso son posteriores [17, 18].En menos ocasiones, se puede colocar una prótesis totalde codo por vía lateral.

Incisión cutánea

Se realiza una incisión rectilínea de 15 cm, centradajusto lateral al epicóndilo medial e inmediatamentemedial al olécranon (Fig. 3).

Nervio cubital

La parte medial del tríceps se identifica y el nerviocubital se aísla utilizando la coagulación bipolar. Elnervio puede localizarse simplemente, realizar unaneurólisis hasta su entrada bajo el arco del flexor cubitaldel carpo (que suele abrirse ampliamente) o transpo-nerse por delante del epicóndilo medial en el tejidosubcutáneo. A continuación, se protege con suavidaddurante toda la intervención.

Acceso del tríceps

El acceso del tríceps varía según los cirujanos y laprótesis escogida.

Desinserción del aparato extensor de medial a lateralen continuidad con el ancóneo (vía de Bryan-Morrey)

Se realiza una incisión sobre la cresta del cúbito ydespués en el borde medial del olécranon. El periostio

se levanta en continuidad con la fascia del antebrazo. Laparte medial del tríceps se reclina a continuación con lacápsula posterior. El tríceps se desinserta de la porciónproximal del cúbito, liberando las fibras de Sharpey ensu inserción. El aparato extensor, compuesto por eltríceps y el ancóneo, se reclina después de medial alateral, para permitir la exposición completa del húmerodistal, del cúbito proximal y de la cabeza del radio. Elaparato extensor se luxa en sentido lateral (Fig. 4).

Incisión medial transtricipital (vía de Gschwend)

Se realiza una incisión medial sobre el tríceps. Des-pués de despegar el tríceps de la superficie posterior delhúmero, dicho músculo se desinserta del olécranon conun osteotomo para incluir una lámina ósea con eltendón. Hay que tomar precauciones especiales en lospacientes con artritis reumatoide, en quienes el grosordel olécranon suele estar disminuido (Fig. 5).

Incisión en «V invertida» del tríceps (víade Campbell-Van Gorder)

La incisión en «V invertida» se realiza sobre la apo-neurosis tricipital. Es necesario efectuar una incisión deal menos 10 cm para exponer la superficie posterior delhúmero. La aponeurosis se aísla de la zona muscular. Elmúsculo tríceps se divide a continuación con tijeras enel sentido de las fibras y la porción liberada en la puntade la V se reclina sobre el olécranon. Es esencial que laV sea lo bastante grande para que el tríceps no sedebilite (Fig. 6).

Figura 3. Incisión rectilínea posterior, desplazada respecto ala punta del olécranon.

1 2

2

A

B

1

Figura 4. Vía de Bryan-Morrey.A. El nervio cubital se identifica en el borde medial del tríceps. 1. Epicóndilo medial; 2. flexor cubital del carpo.B. El tríceps se desinserta de medial a lateral sobre el olécranon y se reclina en continuidad con el ancóneo. 1. Fibras de Sharpey; 2. ramomotor del nervio cubital.

Figura 5. Vía de Gschwend.



Acceso paratricipital lateral y medial

Después de haber aislado los dos bordes del tríceps,que se separan de los tabiques intermusculares medial ylateral, se efectúa una desinserción cubital subperiósticadel ligamento colateral medial y del flexor cubital delcarpo. A continuación, se efectúa la desinserción hume-ral del tercio de la masa de los músculos epicondíleosmediales para colocar la prótesis; esto es inútil en casode fractura del extremo distal del húmero. En la caralateral, la incisión se sitúa entre el ancóneo y el extensorcubital del carpo. El ligamento colateral lateral y eltercio de la masa de los músculos epicondíleos lateralesse desinsertan del epicóndilo lateral. El codo se luxa porhipersupinación. El cúbito se prepara por la ventana

medial y el húmero por la lateral. Todos los elementosdesinsertados se reinsertan mediante puntos transóseosy las ventanas aponeuróticas longitudinales se cierran.Esta vía parece atractiva para las fracturas el extremodistal del húmero en las que hay que utilizar unaprótesis de charnela; no parece adecuada para la coloca-ción de una prótesis sin charnela (Fig. 7A a C).

Acceso transolecraniano

Este acceso se ha propuesto para la colocación dehemiartroplastias humerales [16]. La osteotomía se realizaen la base del olécranon. El trazo de la osteotomía debeconducir a la unión de las partes vertical y horizontal dela escotadura troclear del cúbito. El trazo puede serhorizontal o en V invertida (en chevron). Para rechazaren sentido superior el tríceps y el olécranon, es necesa-rio seccionar los fascículos superiores de los ligamentoscolaterales lateral y medial. Al aumentar la flexión delcodo y abrir la cápsula en sentido lateral, puede expo-nerse toda la tróclea. La reducción de la osteotomía sefacilita por su sección en V invertida. Su osteosíntesis seefectúa mediante una placa para este fin. Las fibras deltríceps se suturan al ancóneo en la parte lateral; a nivelmedial, basta con algunos puntos de afrontamientoaponeuróticos.

Acceso lateral: vía de Kocher ampliada

La elevación del aparato extensor comienza por ladisección del borde lateral del tríceps respecto al tabiqueintermuscular lateral y la desinserción humeral delancóneo, que se dejan unidos. En el extremo proximalde la incisión, hay que tener cuidado con el nervioradial y la arteria profunda del brazo. La inserción deltríceps se despega con cuidado del vértice del olécranon,después de haber seccionado las fibras de Sharpey. Esnecesario seccionar el ligamento colateral lateral y, portanto, repararlo al final de la intervención. Hay queprocurar no lesionar el nervio cubital al final deldespegamiento del aparato extensor en la cara medialdel olécranon. El punto fundamental durante el cierre es

1

2

3

4

Figura 6. Vía en «V invertida». 1. Diáfisis humeral; 2. fositaolecraniana; 3. olécranon; 4. aponeurosis tricipital.

B

3

1

2

C

1

2

Figura 7. Vía paratricipital.A. El tríceps se separa del tabique intermuscular medial y de la masa de los flexores. 1. Nervio cubital; 2. tendón flexor común.B. Los fragmentos óseos se resecan por la ventana medial. 1. Tendón común de los flexores desinsertado; 2. nervio cubital; 3. fragmentosdistales mediales.C. A nivel lateral, la incisión se sitúa entre el ancóneo y el extensor cubital del carpo. 1. Tendón común de los extensores desinsertado;2. fragmentos distales laterales.



la reinserción del aparato extensor en el vértice delolécranon. También es necesario reparar el ligamentocolateral radial y reinsertar el ancóneo en el epicóndilolateral [17, 18].

Luxación del codo

Después de identificar los ligamentos colaterales, seseccionan en las inserciones epicondíleas cuando seutiliza una prótesis con charnela. Si se va a colocar unaprótesis sin charnela, sólo se secciona el ligamentocolateral medial por la vía en «V invertida», o el liga-mento colateral lateral por la vía de Kocher. Se reinser-tan durante la colocación de una prótesis sin charnela.A continuación, el codo se luxa con prudencia y seefectúa una sinovectomía. La punta del olécranon sereseca con una sierra oscilante. Si existe un osteofitomedial en el olécranon, debe resecarse para evitarcualquier conflicto secundario con el nervio cubital. Lacápsula articular se despega en la parte anterior delhúmero. Por último, si hay osteofitos en la apófisiscoronoides, también se regularizan para evitar cualquierconflicto anterior en flexión con el implante (Fig. 8).

Actitud respecto a la cabeza radial

La resección de la cabeza radial está justificada encaso de alteración de la interlínea humerorradial y/oradiocubital proximal. Si se efectúa la resección, se deberespetar la parte distal del ligamento anular. En el casode algunas prótesis, se coloca un implante.

Técnica de colocación de la prótesisde charnela de Coonrad-Morrey [19-22]

Preparación del húmero

En el caso de la artritis reumatoide

Después de haber separado el radio y el cúbito, laparte media de la tróclea se reseca con la pinza-gubia ocon una sierra oscilante para permitir la identificaciónde la entrada del conducto medular humeral. Éste seabre, penetrando en él con una minifresa motorizada enel vértice de la fosita olecraniana (Fig. 9). A continua-ción, el conducto medular humeral se identifica con unescariador de mano. Las partes medial y lateral de lascolumnas supracondíleas deben identificarse y visuali-zarse a todo lo largo de la preparación del húmero distalpara asegurarse de un alineamiento correcto y de unabuena orientación (Fig. 10). El vástago de alineamiento

se coloca a continuación en el conducto medular. Actoseguido, una guía de corte adecuada para el tamaño delimplante escogido se fija en el vástago centromedular(Fig. 11).

La tróclea se reseca con una sierra oscilante segúnlas dimensiones de la guía, que corresponden a las

Figura 11. La guía de osteotomía se coloca en el vástago.

1

2

3

4

Figura 8. Los ligamentos colaterales se desinsertan del hú-mero y después se luxa el codo. 1 Sección del ligamento colaterallateral; 2. tríceps; 3. sección del ligamento colateral medial;4. nervio cubital.

Figura 9. El conducto medular se identifica en el vértice dela fosita olecraniana.

Figura 10. El vástago de alineamiento se coloca en el con-ducto medular entre los dos pilares.



dimensiones del implante. Hay que prestar una aten-ción especial para evitar fracturar las columnas latera-les. La osteotomía proximal suele respetar el huesocortical, que queda intacto a ambos lados de la guía(Fig. 12). A continuación, se prepara el húmero conlimas, para permitir la introducción del implanteadecuado. La apertura del techo de la fosita olecraniana,que es de menor tamaño que el diámetro del conductomedular, es necesaria para introducir el implante(Fig. 13). El implante humeral de prueba se coloca acontinuación para verificar la calidad de la osteotomíay la preparación de la diáfisis humeral (Fig. 14).

En el contexto traumático

Durante la colocación de la prótesis de Coonrad-Morrey, en el tratamiento de una fractura reciente de lapaleta humeral o de una seudoartrosis del húmero distalen pacientes ancianos, se resecan los fragmentos articu-lares fracturados o con seudoartrosis. La prótesis seapoya en el techo de la fosita olecraniana. Suele sernecesario efectuar un corte para introducir el implante,aunque no se utiliza la guía de corte. A continuación, elconducto medular se prepara normalmente.

Preparación del cúbito

El cúbito presenta lateralización, debido a su curva-tura anatómica. Algunas prótesis también están laterali-zadas, con implantes derechos e izquierdos y unmaterial ancilar adecuado. Por tanto, hay que escogerbien sus implantes y su ancilar según el lado que seopera. El conducto medular del cúbito se identifica conuna fresa motorizada montada en una turbina, pararesecar el hueso subcondral. El ángulo de ataque de lafresa debe ser de 45° respecto al eje del cúbito. Se colocaun dedo en la parte proximal del cúbito, para evitar quese cree una falsa vía con rotura de la cortical. El olécra-non se fresa para permitir la introducción en el eje dedistintos escariadores en el conducto medular (Fig. 15).

A continuación, se introducen unas limas adaptadasen el conducto medular, con ligeros movimientos derotación. La preparación de los últimos milímetros suelerequerir la utilización de un martillo para resecar elhueso subcondral que queda alrededor de la región dela coronoides. Si el conducto medular es demasiadoestrecho, se pueden utilizar escariadores flexibles para lapreparación de la parte proximal del cúbito. Depen-diendo del diseño de los implantes, también se puedeutilizar un sistema de fresa para preparar la superficie

Figura 12. La osteotomía se realiza con una sierra, evitandolesionar los pilares.

Figura 13. El uso de unas limas adaptadas permite preparar elconducto medular del húmero.

Figura 14. Colocación del implante humeral de prueba.

A

45°

BFigura 15. Identificación y palpación del borde subcutáneodel cúbito para abrir sin riesgo el conducto medular del cúbitocon la fresa orientada a 45° (A); la punta del olécranon se resecapara permitir un acceso directo al conducto medular (B).



articular del olécranon conforme al implante escogido.En todos los casos, hay que mantenerse en el eje delcúbito, en perpendicular a su cresta (Fig. 16).

Colocación de los implantes de prueba

A continuación, se escogen los implantes de prueba.El centro del implante debe situarse en una zona equi-distante entre la punta del olécranon y la punta de lacoronoides (Fig. 17). En el caso del húmero, hay quetener en cuenta la presencia de una prótesis de hombroa nivel proximal o la posibilidad de una futura cirugía.Por tanto, se prefieren los implantes de vástago corto,mientras que los vástagos largos se reservan para lasrevisiones quirúrgicas o si existe una pérdida óseasignificativa. Una vez que se han colocado los implantesde prueba, se reduce el codo y se aprecia su estabilidad,la cinética articular y la amplitud de sus movimientos.

Si existe un déficit de extensión, hay que asegurarsede que la colocación de los implantes es adecuada y dela ausencia de conflicto posterior entre la punta delolécranon y la prótesis. Una capsulectomía anteriorpuede permitir mejorar este sector de movilidad. Enalgunos casos, el implante humeral puede introducirse1 cm en el húmero respecto al plano del cóndilo hume-ral para relajar las estructuras anteriores. Si existe undéficit de flexión, hay que buscar un conflicto anteriorentre la coronoides y el implante. En caso de inestabi-lidad del codo o de una mala cinética articular, se debecontrolar la orientación de los implantes. Es necesariorealizar radiografías intraoperatorias para confirmar lacolocación adecuada de los implantes.

Técnica de cementado

La cavidad medular de ambos huesos se limpia acontinuación mediante un lavado a presión y después seseca. Se recomienda colocar un obturador intramedular,aunque no se hace de forma sistemática. El cemento seinyecta a la vez en el cúbito y el húmero con unsistema específico para llegar a la parte distal delconducto. El tubo flexible se corta a la longitud delimplante escogido, después de conectarlo a la jeringa deinyección. Debido a la gran resistencia existente durantela inyección, el cemento debe insertarse pronto duranteel proceso de polimerización. La inserción de losimplantes puede efectuarse de forma individual en lamisma etapa o en dos etapas. En este último caso, seempieza siempre por el implante cubital. El cemento seinyecta en el conducto medular, retirando progresiva-mente el tubo de inyección (Fig. 18).

Injerto óseo humeral

En la prótesis de Coonrad-Morrey, se debe colocar uninjerto óseo entre el alerón anterior del implante y ladiáfisis humeral. El injerto óseo suele obtenerse de laosteotomía de la tróclea o de la cabeza radial. Debemedir 2-3 mm de grosor y 1,5 cm de largo por 1 cm deancho. Una vez colocado el injerto, el implante humeralse introduce en el conducto medular hasta el nivel quepermita el acoplamiento de los dos componentes de laprótesis, de modo que el injerto queda parcialmenterecubierto por el alerón anterior (Fig. 19).

Inserción, ensamblado e impactación

En los implantes acoplados, el componente cubitalse articula con el componente humeral colocando el ejemetálico perforado entre los dos implantes y bloqueán-dolo con el eje autoblocante o con una clavija. Estebloqueo se realiza antes de pasar el implante humeralentre los dos pilares humerales (Fig. 20). Una vezensamblada la prótesis, los componentes se impactan enel conducto medular (Fig. 21). La colocación correctadel implante humeral corresponde al alineamiento de laprótesis con el plano del cóndilo humeral y el bloqueodel alerón anterior sobre el techo de la fosita olecra-niana (Fig. 22).

A

1

B

90°

Figura 16.A. El uso de limas adaptadas permite preparar el conductomedular del cúbito.B. La rotación de las limas se determina respecto al plano de lasuperficie plana del olécranon. 1. Plano del olécranon.

Figura 17. El implante de prueba se inserta de modo quequede situado en el centro de la escotadura troclear del cúbito.

A BFigura 18. Después de haber introducido un obturador, seinyecta el cemento con una pistola adecuada al nivel del húmero(A); a continuación, se recorta el tubo para adecuarse a lalongitud del implante cubital (B).



Recomendaciones especialesen traumatología [11, 23]

Cuando se establece la indicación de colocar unaprótesis total de codo en traumatología, el sistema de

referencia es la prótesis de Coonrad-Morrey, porquepermite restablecer la estabilidad del codo en ausenciade pilares humerales. Por tanto, si se han fracturado lospilares, se pueden resecar, tal y como han confirmadoMcKee et al [24]. Los implantes se cementan con uncemento impregnado con antibióticos, que se inyectapreferentemente con una pistola adecuada para lograruna fijación homogénea y disminuir el riesgo de infec-ción postoperatoria. Si la fractura humeral no sobrepasael techo de la fosita olecraniana, se puede utilizar unaprótesis estándar con un vástago de 10 cm de longitud.En cambio, si la fractura se extiende a nivel metafiso-diafisario, debe preferirse un vástago de 15 cm con unalerón anterior alargado para aumentar la zona deapoyo. Es necesario obtener un contacto seguro de almenos 2 cm entre el alerón anterior de la prótesis y lacara anterior del húmero para asegurar el bloqueo delimplante. Como el alerón alargado es de 5 cm, esteimplante puede colocarse a pesar de un defecto óseo de5 cm por encima de la fosita olecraniana, es decir, de8 cm a partir de la interlínea articular (Fig. 23). Porúltimo, si existe una fractura asociada del olécranon,debe sintetizarse después de la fijación del implantecubital, preferentemente con un sistema de cerclaje o deobenque. Si la fractura del cúbito es más extensa, seopta por un implante cubital de vástago largo [25].

Figura 19. Se coloca un injerto óseo por delante de la corticalanterior del húmero.

Figura 20. Los implantes se introducen en los conductosmedulares y después se sitúa el eje entre los dos implantes, antesde introducir por completo el implante humeral.

Figura 21. A continuación, el implante humeral se impactahasta que quede a ras del cóndilo lateral.

Figura 22. Resultado radiográfico de una prótesis deCoonrad-Morrey.

3 cm2 cm

4 cm

6 cm

2 cm

Figura 23. Cuando existe una extensión proximal de la frac-tura humeral, puede tolerarse una pérdida ósea de 2 cm; si lapérdida es superior, se debe utilizar una prótesis de vástago largocon un alerón anterior alargado.



Técnica de colocación de la prótesissin charnela de Kudo o iBP [26, 27]

Etapa humeral

Cuando se usa una prótesis de Kudo, la preparacióndel húmero comienza con la escisión del hueso de laregión central de la tróclea, utilizando un escoplo dedoble lámina o una pinza-gubia. Cuando se usa unaprótesis iBP, este hueso se conserva. Se utiliza una fresapara realizar una ventana rectangular en la corticalposterior adyacente al borde proximal de la fositaolecraniana. Después, se usa una lima humeral paraampliar la ventana y la cavidad medular hasta obtenerel tamaño apropiado para la inserción del vástagoprotésico. A continuación, se efectúa la osteotomíacentral de la región troclear por delante y por detrás,para recibir la parte condílea del componente protésico.Este corte se realiza con más facilidad si se usa la piezahumeral de prueba como guía de corte. El implante deprueba debe adaptarse a la perfección, contactando conla zona articular distal del cóndilo lateral (Fig. 24).

Etapa cubital

La preparación del cúbito comienza con la resección,mediante una pinza gubia, de los osteofitos situados enel borde medial de la superficie articular y de la sinovial.Una lima motorizada circular permite realizar un suelocubital plano y cóncavo. Si la distracción del cúbitorespecto al húmero es insuficiente, la preparacióncubital puede ser difícil y necesitar una liberación delligamento colateral medial. A continuación, se abre la

estrecha cavidad del cúbito con una fresa, realizandouna ventana rectangular en la mitad lateral del suelo dela escotadura troclear. Después, se usa la lima cubitalpara ampliar la cavidad medular y verificar a la vez elajuste y la dirección del componente cubital de prueba,que debe contactar con la superficie ósea cubital. Elcomponente cubital de prueba debe poder insertarse asu vez sin dificultad y adaptarse correctamente a lasuperficie ósea subyacente (Fig. 25).

Reducción con los implantes de prueba

Se debe efectuar una reducción con los implantes deprueba y con el tríceps in situ, para evaluar la calidaddel alineamiento, la estabilidad y el arco de movilidad.El codo se moviliza en flexión y extensión, con elantebrazo en posición neutra. Una decoaptación delimplante cubital respecto del implante humeral significaque existe un error de alineamiento del implante cubitalo que los tejidos blandos no están equilibrados. Si seconsidera que el alineamiento es correcto, es necesariorealizar una liberación tisular en el lado opuesto a ladecoaptación del implante cubital. El equilibrio de lostejidos blandos periarticulares es esencial para asegurarla estabilidad de la prótesis.

Cementado

Si la reserva ósea es suficiente, se puede impactar elimplante a presión. Por el contrario, si la calidad delhueso es mediocre, se efectúa un cementado. Elimplante cubital también puede colocarse sin cemen-tado, con una base metálica y un vástago con reves-timiento poroso. Si se usa un implante cubital cemen-tado, está fabricado totalmente de polietileno.

Cierre

La reparación tisular es una etapa esencial de lacolocación de una prótesis sin charnela. El codo semantiene en una posición de ángulo recto y el colgajodel tendón tricipital se sutura en su posición original.En caso de anquilosis o de contractura en la posición deextensión, es necesario alargar el tendón tricipital1-2 cm mediante una plastia en V-Y que permita obte-ner una amplitud de flexión satisfactoria. Es fundamen-tal realizar unas suturas meticulosas y ajustadas para

A

B CFigura 24.A. Preparación humeral de la prótesis Kudo: la parte central de latróclea se reseca con un escoplo.B. Después de abrir el conducto medular, se introduce una limaadaptada.C. A continuación, se inserta el implante de prueba.

A B

C

DFigura 25.A. Preparación cubital de la prótesis Kudo: la escotadura troclearse regulariza con una fresa circular.B. El conducto medular del cúbito se abre con una fresa.C. Preparación del conducto medular con una lima.D. Introducción del implante de prueba.



aproximar correctamente los bordes de la fascia en lazona justo lateral al olécranon. Puede ser difícil cerrarpor completo la fascia y la cápsula sobre el lado medialdel olécranon, debido a la debilidad de los tejidosblandos en esta zona. Sin embargo, es necesario realizaruna sutura con hilo no reabsorbible en este punto paraconservar una tensión adecuada de los tejidos blandosmediales respecto a los laterales (Figs. 26 y 27).

Técnica de colocación de la prótesisconvertible «Latitude» [28, 29]

Etapa humeral

La primera etapa consiste en evaluar el tamaño delhúmero distal mediante plantillas anatómicas (cuatrotamaños) (Fig. 28). A continuación, la plantilla debe

colocarse a nivel de la escotadura troclear del cúbitopara validar su correspondencia. El capítulo debe ali-nearse a la perfección con la cabeza radial (Fig. 29).Cuando el tamaño se encuentra entre dos, se debeescoger el menor. Después, se localiza el eje de rotaciónen el centro del cóndilo lateral y se coloca una aguja deguía en este punto. La porción central de la tróclea sereseca a continuación, hasta el techo de la fosita olecra-niana. Después, se empuja la aguja axial hasta el cón-dilo medial, gracias a la guía adaptada, que tiene unaorientación de 45° por delante del plano coronal. Actoseguido, se abre el conducto medular con una fresamotorizada y después se utiliza un escariador de manopara preparar dicho conducto. Un clavo de alineamientocentromedular permite definir el desplazamiento res-pecto a la aguja axial. A continuación, se coloca unbloque de resección troclear, que se fija sobre el ejecentromedular y en la aguja axial. Se realizan orificiosen la tróclea conforme al bloque de resección, tras loque se retiran el bloque y las agujas, y los puentes óseosexistentes entre los orificios se eliminan, lo que permiteobtener la osteotomía troclear definitiva. Una segundaguía para la resección del capitulo se coloca respecto ala aguja axial y después se efectúa el corte, tras lo quese prepara la diáfisis humeral con limas de tamañoscrecientes hasta llegar a la que corresponde a la prótesisescogida. La superficie articular elegida se fija sobre elvástago humeral de prueba y la prótesis se introduce enel conducto medular (Fig. 30).

Figura 26. Resultado radiográfico de una prótesis de Kudo.

Figura 27. Resultado radiográfico de una prótesis iBP.

Figura 28. Preparación humeral de la prótesis Latitude: laevaluación de la anchura de la articulación con una plantilla esuna etapa fundamental.

Figura 29. Preparación humeral de la prótesis Latitude: laplantilla debe adaptarse a la perfección a las superficies articula-res radial y cubital.



Etapas cubital y radial

La plantilla anatómica escogida inicialmente se colocaa nivel del cuello troclear y se alinea con la cabezaradial. A continuación, la guía de corte radiocubital sefija respecto a esta plantilla sobre el cúbito. La cabezaradial suele resecarse con una sierra. Después, se regula-riza la superficie articular del cúbito de lateral a medialcon una fresa circular. El conducto medular del cúbitose abre acto seguido con la fresa y se calibra con esca-riadores hasta lograr el tamaño adecuado. Como pri-mera elección, se utiliza un vástago corto en el contextode un montaje sin charnela, mientras que si se colocauna prótesis con charnela o en las reintervenciones, seemplea un implante de tamaño estándar. A continua-ción, se coloca el implante de prueba y se debe corregircualquier anomalía rotacional. Después, se coloca elimplante de la cabeza radial correspondiente al tamañoescogido (Fig. 31).

Reducción con los implantes de prueba

Se debe realizar una reducción con los implantes deprueba y el tríceps en posición, para evaluar la calidaddel alineamiento, la estabilidad, el arco de movilidad yel recorrido de los implantes. La decisión de efectuar unmontaje con o sin charnela depende del paciente, de laetiología y de la estabilidad del codo tras la reducción.Si es necesario usar un montaje con charnela, la char-nela de prueba se fija sobre el cúbito, para completar sucircunferencia y se vuelve a comprobar la estabilidad. Siexiste un mal alineamiento del implante de la cabezaradial con el cúbito o con el implante humeral, que nopueda corregirse, es mejor retirar el implante radial ymontar la prótesis con una charnela.

Cementado

Una vez ensamblados los implantes definitivos, secolocan obturadores en el húmero y el cúbito, tras loque las diáfisis se limpian a presión. Se utiliza cementoimpregnado en antibióticos alrededor de los implantes

y se inyecta en las diáfisis. El implante cubital seimpacta y después se coloca la cabeza radial. Su alturaestá determinada por la plantilla anatómica. A conti-nuación, se impacta el implante humeral después dehaber interpuesto un injerto óseo por delante del alerónanterior. Si se ha escogido un montaje con charnela,ésta se añade a nivel del cúbito después del fraguado delcemento.

Cierre

Se utiliza una sutura autoblocante para reinsertar losligamentos colaterales y las inserciones musculares en elhúmero. Se pasa a través del orificio del implantehumeral, lo que permite tener una sutura a nivel del ejede flexión del codo. Se puede pasar una sutura adicionala través del orificio del implante humeral y a través deun orificio transóseo en el cúbito, lo que permiteobtener una sutura circular humerocubital para evitarcualquier inestabilidad durante la fase postoperatoria. Eltríceps se reinserta a continuación en el olécranon(Figs. 32 y 33).

Reinserción del tríceps

La reinserción del tríceps depende de la vía de accesoinicial.

A B

C DFigura 30. Preparación humeral de la prótesis Latitude: secoloca una aguja a nivel del eje de flexoextensión del codo (A); laparte intercondílea (B) y la parte distal del húmero (C) se resecanmediante un bloque de corte colocado en la aguja axial; acontinuación, se coloca el implante de prueba humeral (D).

A B

C DFigura 31. Preparación cubital de la prótesis Latitude.A. La guía de corte se coloca y se fija en el cúbito, tras lo que sereseca la cabeza radial.B. La escotadura troclear se prepara con una sierra circular.C. Después de preparar el conducto medular, se coloca elimplante de prueba cubital.D. La prótesis de cabeza radial de prueba se impacta y el codo sereduce para evaluar el alineamiento y la cinética de laarticulación.



Desinserción del aparato extensorde medial a lateral en continuidadcon el ancóneo (vía de Bryan-Morrey)

El tríceps se reinserta con puntos transóseos en elolécranon, en cruz y transversales, con hilo no reabsor-bible del n.° 5. Los puntos se anudan con el codoflexionado a 90°. No es útil reparar los ligamentoscolaterales. El nervio cubital se deja in situ o se trans-pone por delante y se protege con una bolsa de tejidosubcutáneo. El resto del tríceps se sutura con hiloreabsorbible (Fig. 34).

Incisión medial transtricipital(vía de Gschwend)

El tríceps también se reinserta con puntos transóseosen el olécranon, con el codo a 90° de flexión, mediantehilo no reabsorbible del n.° 5 (Fig. 35).

Incisión en V invertida del tríceps(vía de Campbell/Van Gorder)

El tríceps se reinserta mediante una sutura tendinosaborde a borde. Se desaconseja encarecidamente larealización de una plastia de alargamiento en VY,porque debilita el tríceps y no suele bastar para recupe-rar la extensión en caso de déficit. A continuación, sesutura la aponeurosis en un segundo plano sobre unasutura muscular.

Cierre

Se desinfla el torniquete y se realiza hemostasia. Sedeja colocado un drenaje aspirativo y la herida se cierrapor planos. El resto del cierre sigue la técnica habitual.Cuando se ha colocado una prótesis de charnela conuna vía de acceso de Bryan-Morrey, se realiza un ven-daje compresivo con el codo en extensión máxima y secoloca una férula de yeso en la parte anterior para evitarcualquier hiperpresión sobre la zona de incisión.Durante la colocación de una prótesis con charnelamediante una vía de acceso de Gschwend, el codo seinmoviliza a 90° de flexión. Después de colocar unaprótesis sin charnela con una vía de acceso en V inver-tida, suele realizarse una inmovilización a 40-60° deflexión.

A BFigura 32.A. Se colocan unas suturas en los ligamentos colaterales y sepasan a nivel del eje de rotación por el interior de la prótesis.B. También puede realizarse una sutura a través de un orificiotransóseo en el cúbito y, después, a nivel del implante humeralpara permitir una estabilidad óptima.

Figura 33. Resultado radiográfico de una prótesis Latitude.

A

B C

DFigura 34. Vía de Bryan-Morrey: el tríceps se reinserta me-diante puntos transóseos sobre el olécranon (A a D).

.



■ Postoperatorio inmediatoEl brazo se mantiene elevado durante 4-5 días, con el

codo por encima del nivel del hombro. El drenaje seretira a las 24-36 horas y el vendaje compresivo secambia al 3.er día del postoperatorio, dejando unvendaje más ligero, tras lo que el paciente comienza lamovilización del codo en flexoextensión, según el dolor.Algunos autores no permiten una amplitud de flexiónsuperior a 90° antes del 21.er día del postoperatorio,siempre que la cicatrización cutánea se desarrolle connormalidad. A continuación. Se prescribe una férulapara mantener el codo fijado al cuerpo y un kinesitera-peuta instruye al paciente sobre las actividades de lavida diaria. No se suele realizar ninguna rehabilitación.Los ejercicios de fuerza están prohibidos. Se advierte alpaciente que no debe levantar más de 500 g durante losprimeros 3 meses y después, nunca más de 2,5 kg.

■ Métodos para evitarlas complicaciones

Little et al [30] han realizado un metaanálisis de86 publicaciones que evaluaban los resultados de3.618 prótesis totales de codo, con un seguimientomedio de 5 años. La tasa de complicaciones era del 33%y la de revisión, del 13%. Las complicaciones másfrecuentes eran: los problemas de cicatrización (9%), lasinfecciones profundas (5%), las insuficiencias del tríceps(3%), los aflojamientos (9%) con osteofitos (14%) y lasinestabilidades (5%). La tasa de aflojamiento con lasprótesis de charnela semirrestringidas era inferior al delas prótesis sin charnela. En los implantes sin charnela,la tasa de luxación era del 5% con una tasa de inesta-bilidad del 14%. Se han descrito lesiones permanentesdel nervio cubital en el 5% de los casos. La SociétéFrançaise de Chirurgie Orthopédique et Traumatologi-que (SOFCOT), en su congreso de 2004, presentó losresultados de 370 prótesis totales de codo [11]. La tasa decomplicaciones era del 27%, con una tasa de revisióndel 17%.

Problema de cicatrización

Los problemas de cicatrización cutánea son las com-plicaciones más frecuentes de las prótesis totales de

codo. El codo es una articulación superficial directa-mente subcutánea. En la artritis reumatoide, los pa-cientes suelen estar recibiendo un tratamiento inmuno-supresor y presentan una fragilidad cutánea especial,con dificultades de cicatrización. En el contexto trau-mático, la piel puede lesionarse por el traumatismo, loshematomas o las cirugías previas. En los pacientes conpiel frágil, se deben evitar los paños adhesivos, quepueden despegar la piel durante su retirada. La incisióndebe ser rectilínea, desplazada respecto a la punta delolécranon. Si ya hay incisiones previas, hay que intentarreutilizar una incisión ya existente o dejar un puentecutáneo lo bastante amplio si se necesita una nuevaincisión. Se debe realizar hemostasia después de haberdesinflado el torniquete y antes del cierre. Se reco-mienda dejar un drenaje durante 24-48 horas. Lo ideales inmovilizar el codo durante los primeros 3 díasmediante una férula anterior, asociada a la aplicaciónconstante de hielo. La cicatrización debe controlarseantes de permitir la movilización del codo. Ante lapresencia de necrosis cutánea, no se debe dudar enresecarla y recurrir a procedimientos de cobertura paraproteger la prótesis. El uso de una cámara hiperbáricapuede ser de ayuda para la cicatrización en algunoscasos [31, 32].

Fractura intraoperatoria

Durante la osteotomía troclear, el riesgo de lesionesde los pilares no es inapreciable. La guía de corte debeestar perfectamente centrada para evitar esta complica-ción. En caso de fractura, pueden colocarse prótesishumerales de charnela que poseen un alerón anteriorsin comprometer su estabilidad. Las prótesis con char-nela que posean apoyos condíleos o las prótesis sincharnela requieren una reconstrucción del pilar paraasegurar su estabilidad. En las fracturas periprotésicas,suele bastar con un cerclaje para estabilizar la zonafracturada, pero se debe asociar a la colocación de unimplante de vástago largo que sobrepase la zona defractura [33].

Lesión del nervio cubital

Las lesiones del nervio cubital después de la coloca-ción de una prótesis total de codo pueden tener múlti-ples causas: tracción excesiva, hematoma perineural oepineural, hiperpresión mecánica durante la cirugía,quemadura térmica por el cemento, desvascularizaciónpor liberación excesiva o compresión por un vendajedemasiado apretado o por un edema demasiado intenso.Sin embargo, la liberación del nervio cubital es necesariapara evitar cualquier tracción excesiva o lesión durantela colocación de la prótesis. La manipulación debe sersuave durante la intervención. Al final de la cirugía, elnervio se deja in situ o se transpone por delante delepicóndilo medial, dependiendo de las condicioneslocales [11].

Insuficiencia del tríceps

Durante el congreso de la SOFCOT de 2004 [11] sobrelas prótesis totales de codo, se señaló que las roturassecundarias del tríceps eran más frecuentes con la vía deacceso en V invertida que con la de Bryan-Morrey o lade Gschwend. La recuperación de la fuerza en flexión yen extensión era mejor con la vía de acceso de Bryan-Morrey que con la de Gschwend o la de V invertida.Una reparación rigurosa asociada a una inmovilizacióncorrecta garantiza una cicatrización adecuada del tríceps.Se debe evitar cualquier alargamiento de este músculo.

Figura 35. Vía de Gschwend: el tríceps se reinserta con puntostransóseos sobre el olécranon.



El paciente suele tolerar bien una insuficiencia tricipitalpostoperatoria en la mayoría de los casos. Si existenmolestias significativas, se puede proponer una reinser-ción transósea en el olécranon si el tejido tricipital esadecuado; en caso contrario, hay que decidirse por uncolgajo de rotación del ancóneo e incluso por unaloinjerto [34].

Infección

La infección es la complicación más temida. La tasade infección se ha estimado en el 5% en la literatu-ra [30]. Esta tasa puede disminuirse mediante un estudiopreoperatorio riguroso que excluya cualquier infecciónlatente, con el uso de una profilaxis antibiótica, de uncemento impregnado con antibióticos, mediante unaduración limitada de las intervenciones y con la vigi-lancia rigurosa de la cicatrización cutánea [35].

Inestabilidad

Es una complicación que aparece sobre todo con lasprótesis sin charnela. Esta complicación puede preve-nirse por la selección rigurosa de los pacientes y de losimplantes, la colocación adecuada de los implantes y unreequilibrado correcto de los tejidos blandos periarticu-lares. Una inmovilización postoperatoria de 3-6 semanasen semiflexión puede ser útil antes de comenzar lamovilización [30, 36, 37].

■ Conclusión

Las prótesis de codo han evolucionado desde ladécada de 1970. En la actualidad, existen implantes dedeslizamiento o de resuperficialización sin charnela,implantes semiconstreñidos con charnela o implantesconvertibles que combinan las propiedades de los dostipos anteriores. La artritis reumatoide sigue siendo laindicación preferente de estas prótesis, aunque lostraumatismos de los ancianos son un motivo de indica-ción en aumento. Es necesario emplear una técnicarigurosa para la colocación de estos implantes. Losresultados funcionales son satisfactorios y permiten a lospacientes recuperar un codo indoloro y estable, con unamovilidad articular funcional. Sin embargo, la tasa decomplicaciones puede ser elevada y se requiere laexperiencia del cirujano, sumada al respeto de la técnicaquirúrgica para limitar su incidencia. Es preciso unseguimiento estricto de estos pacientes para vigilar laaparición de estas complicaciones y proponer el trata-miento más adecuado para limitar su repercusiónfuncional.

■ Bibliografía[1] Cooney WP, Morrey BF. Elbow arthroplasty: historical

perspective and emerging concepts. In: Morrey BF, Sanchez-Sotelo J, editors. The elbow and its disorders. Philadelphia:WB Saunders; 2009. p. 705-19.

[2] Morrey BF. Anatomy of the elbow joint. In: Morrey BF,Sanchez-Sotelo J, editors. The elbow and its disorders.Philadelphia: WB Saunders; 2009. p. 11-38.

[3] An KN, Zobitz ME, Morrey BF. Biomechanics of the elbow.In: Morrey BF, Sanchez-Sotelo J, editors. The elbow and itsdisorders. Philadelphia: WB Saunders; 2009. p. 39-63.

[4] Morrey BF, An KN. Stability of the elbow: osseousconstraints. J Shoulder Elbow Surg 2005;14(suppl1):174S-178S.

[5] Safran MR, Baillargeon D. Soft tissue stabilizers of the elbow.J Shoulder Elbow Surg 2005;14(suppl1):179S-185S.

[6] Augereau B, Bellemère P. Conception des prothèses totales decoude. In: Conférences d’enseignement 1993 (Cahiersd’enseignement de la SOFCOT n° 44). Paris: ExpansionScientifique Publications; 1993 (156p).

[7] Mansat P, Bonnel F, Canovas F, Captier G. Biomécanique ducoude: application aux prothèses de coude. In: Allieu Y,Masmejean E, editors. Prothèses de coude (Cahiersd’enseignement de la SOFCOT n° 77). Paris: ExpansionScientifique Française; 2001. p. 17-29.

[8] Figgie 3rd HE, Inglis AE, Gordan NH, Mow C, Goulet JA,Barnes FA.Acritical analysis of mechanical factors correlatedwith bone remodeling following total elbow arthroplasty.J Arthroplasty 1986;1:175-82.

[9] Figgie 3rd HE, Inglis AE, Mow C. A critical analysis ofalignment factors affecting functional outcome in total elbowarthroplasty. J Arthroplasty 1986;1:169-74.

[10] Goldberg VM, Figgie 3rd HE, Inglis AE, Figgie MP. Currentconcept review. Total elbow arthroplasty. J Bone Joint SurgAm 1988;70:778-84.

[11] Augereau B, Mansat P. Prothèse totale de coude. Rev ChirOrthop 2005;91(suppl5):2S31-2S96.

[12] Comtet JJ. Prothèse totale de coude. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-338, 2001 : 13p.

[13] Meyer Zu Reckendorf G, Allieu Y. Classification desprothèses totales de coude. In:AllieuY, Masmejean E, editors.Prothèses de coude (Cahiers d’enseignement de la SOFCOTn° 77). Paris: Expansion Scientifique Française; 2001.p. 59-64.

[14] Kamineni S, O’Driscoll SW, Urban M, Berglund LJ,Morrey BF, An KN. Intrinsic constraint of unlinked totalelbow replacements – The ulnotrochlear joint. J Bone JointSurg Am 2005;87:2019-27.

[15] Charissoux JL, Mabit C, Fourastier J, Beccari R, Emily S,Cappelli M, et al. Fractures articulaires complexes del’extrémité distale de l’humérus chez le sujet âgé. Rev ChirOrthop 2008;94(suppl):S36-S62.

[16] Parsons M, O’Brien RJ, Hughes JS. Elbow hemiarthroplastyfor acute and salvage reconstruction of intra-articulardistal humeral fractures. Tech Shoulder Elbow Surg 2005;6:87-97.

[17] Dos Remedios C, Wavreille G, Chantelot C, Fontaine C. Voiesd’abord du coude. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Techniques chirurgicales-Orthopédie-Traumatologie,44-320, 2003 : 14p.

[18] Bain GI, Metha JA, Lim YW. Surgical approaches for totalelbow arthroplasty. In: Yamaguchi K, King GJ, McKee MD,O’Driscoll SW, editors. Advanced reconstruction elbow. TheAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007.p. 207-18.

[19] Morrey BF. Linked total elbow arthroplasty: The Coonrad-Morrey prosthesis. In: Yamaguchi K, King GJ, McKee MD,O’Driscoll SW, editors. Advanced reconstruction elbow. TheAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007.p. 241-50.

[20] Morrey BF. Linked elbow arthroplasty: rationale, indicationsand surgical technique. In: Morrey BF, Sanchez-Sotelo J,editors. The elbow and its disorders. Philadelphia: WBSaunders; 2009. p. 765-81.

[21] Mansat P, Morrey BF. Prothèse de coude de Coonrad-Morreydans la polyarthrite rhumatoïde. In: Allieu Y, Masmejean E,editors. Prothèses de coude (Cahiers d’enseignement de laSOFCOT n° 77). Paris: Expansion Scientifique Française;2001. p. 120-6.

[22] Mansat P, Morrey BF. Prothèse de Coonrad-Morrey dans lecoude traumatique. In: Allieu Y, Masmejean E, editors.Prothèses de coude (Cahiers d’enseignement de la SOFCOTn° 77). Paris: Expansion Scientifique Française; 2001.p. 178-85.

[23] Kamineni S, Morrey BF. Distal humeral fractures treated withnoncustom total elbow replacement. Surgical technique. JBone Joint Surg [Am] 2005;87(suppl1(Pt1)):41–50.

.



[24] McKee MD, Pugh DM, Richards RR, Pedersen E, Jones C,Schemitsch EH. Effect of humeral condylar resection onstrength and functional outcome after semiconstrained totalelbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85:802-7.

[25] Mara G, Morrey BF, Gallay SH, McKee MD, O’Driscoll SW.Fracture and nonunion of the olecranon in total elbowarthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:486-94.

[26] Kudo H. Prothèse totale de coude de Kudo : exempled’évolution d’une prothèse à glissement. In: Allieu Y,Masmejean E, editors. Prothèses de coude (Cahiersd’enseignement de la SOFCOT n° 77). Paris: ExpansionScientifique Française; 2001. p. 65-72.

[27] Frostick SP, Sinopidis C. Unlinked total elbow arthroplasty:the Kudo and iBP prostheses. In: Yamaguchi K, King GJ,McKee MD, O’Driscoll SW, editors. Advancedreconstruction elbow. The American Academy ofOrthopaedic Surgeons; 2007. p. 251-8.

[28] Gramstad GD, King GJ, O’Driscoll SW,Yamaguchi K. Elbowarthroplasty using a convertible implant. Techn Hand UpperExtr Surg 2005;9:153-63.

[29] King GJ, Yamaguchi K, O’Driscoll SW. Convertible totalelbow arthroplasty: the Latitude prosthesis. In: Yamaguchi K,King GJ, McKee MD, O’Driscoll SW, editors. Advancedreconstruction elbow. The American Academy ofOrthopaedic Surgeons; 2007. p. 277-86.

[30] Little CP, Graham AJ, Carr AJ. Total elbow arthroplasty. Asystematic review of the literature in the english languageuntil the end of 2003. J Bone Joint Surg Br 2005;87:437-44.

[31] MasqueletAC, Valenti P, Romana MC. Complication cutanéeaprès prothèse totale de coude. In: Allieu Y, Masmejean E,editors. Prothèses de coude (Cahiers d’enseignement de laSOFCOT n° 77). Paris: Expansion Scientifique Française;2001. p. 232-40.

[32] Stanley D. Soft-tissue complications of total elbowarthoplasty. In: Yamaguchi K, King GJ, McKee MD,O’Driscoll SW, editors. Advanced reconstruction elbow. TheAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007.p. 309-16.

[33] Sanchez-Sotelo J, O’Driscoll SW, Morrey BF. Periprosthetichumeral fractures after total elbow arthroplasty: treatmentwith implant revision and strut allograft augmentation. J BoneJoint Surg Am 2002;84:1642-50.

[34] Celli A, Arash A, Adams RA, Morrey BF. Tricepsinsufficiency following total elbow arthroplasty. J Bone JointSurg Am 2005;87:1957-64.

[35] Mansat P, Morrey BF. Complication infectieuse aprèsprothèse totale de coude. In: Allieu Y, Masmejean E, editors.Prothèses de coude (Cahiers d’enseignement de la SOFCOTn° 77). Paris: Expansion Scientifique Française; 2001.p. 241-5.

[36] O’Driscoll SW, King GJ. Treatment of instability after totalelbow arthroplasty. Orthop Clin North Am 2001;32:679-95.

[37] Ring D, Kocher M, Koris M, Thornhill TS. Revision ofunstable capitellocondylar (unlinked) total elbowreplacement. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1075-9.

P. Mansat ([email protected]).N. Bonnevialle.Service d’orthopédie-traumatologie, Hôpital universitaire de Toulouse-Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mansat P., Bonnevialle N. Prothèse totale du coude depremière intention. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-338, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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