1

UNIVERSIDAD DE CUENCAFACULTAD DE ODONTOLOGÍA

OPERATORIA DENTAL II

ESTUDIANTES:

MISHELL GÓMEZ YURI RAMÓNGENNY PAQUI

DOCTOR:

ANDRES PALACIOS

CICLO:

SEXTO “A”

2014

2

PROTECCION DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR

El objetivo de todo tratamiento conservador en un diente vital es mantenerlo sano y en estado funcional. Por ello es fundamental comprender que la dentina y la pulpa forman una misma entidad y que toda acción sobre la dentina tendrá repercusiones sobre la pulpa.

Cuando se considera la elección de un tratamiento los beneficios terapéuticos deben ser mayores que la posibilidad de causar una lesión. Por lo general no es posible evitar totalmente la lesión de la pulpa cuando se utilizan procedimientos restauradores, pero debemos conocer los peligros potenciales y tenerlos en cuenta para evitarlos.

Desplazamiento de la capaodontoblástica

InflamaciónPulpar

Tallado cavitorio Acción bacterianaSecado con aire comprimido

Tallado de la dentinaDeshidratantes

La protección dentinopulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparación y restauración cavitaria y que tienden a proteger constantemente la vitalidad del órgano dentinopulpar. Es decir que esta protección se la realizar en todos los tiempos operatorios.

3

CAUSAS DE DAÑO PULPAR

Irritantes Físicos Irritantes Químicos Irritantes Bacterianos

Irritantes Físicos

Calor friccional

Generado durante la preparación cavitaria o pulido, cuanta mayor velocidad de corte mayor será el calor generado, por lo que debe de emplearse refrigeración (agua) al sitio de aplicación de la fresa, aplicar leve presión (buen estado del instrumental) y con toques intermitentes.

Desecamiento de la dentina

El calor friccional y la aplicación excesivamente prolongada sobre la dentina de aire o fármacos deshidratantes (alcohol, agentes adhesivos, ácidos) provocan la aspiración de los odontoblastos.

Profundidad excesiva de la preparación

A medida que disminuye el espesor de la dentina aumenta la intensidad de las respuestas pulpares, debilitar el piso pulpar y su flexión ante las cargas oclusales provocará dolor. El espesor ideal es de 2mm, mantener un buen espesor es más importante para la salud de la pulpa que cualquier acción posterior destinada a protegerla.

Presión de condensado

El condensado de la amalgama produce inflamación pulpar (neutrófilos), esta respuesta solo aparece cunado la condensación ocurre sobre los túbulos dentinarios recién cortados no en aquellos casos donde existe dentina de reparación.

Contracción de polimerización

De los composites tiende a producir la separación en la interfaz diente-restauración, generando filtración marginal, esto puede evitarse con diseños cavitorios adecuados, mediante la inserción y polimerización sucesivas de pequeñas porciones de material. O también rellenar la preparación con ionómero vítreo hasta el límite amelodentinario para disminuir el volumen de la restauración de composite.

Trauma inducido por sobrecarga

oclusal o contactos

prematuros

Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales o repetidas pueden causar alteraciones pulpares como calcificaciones intrapulpares, pulpitis y necrosis. Cuando esta restauración queda por encima del plano oclusal el trauma repetido da como resultado sensibilidad postoperatoria, mayor frecuencia con los composites.

Anclajes dentinarios

El uso de estos es riesgoso tanto por la posibilidad de exponer inadvertidamente la pulpa como por las microfracturas dentinarias provocadas durante su inserción, con las técnicas adhesivas actuales han caído en desuso.

4

Irritantes químicos

Sustancias que son aplicadas incorrectamente.

Antisépticos y limpiadores cavitarios

Ácidos, “primer” y adhesivos

Materiales de protección y restauración

Antisépticos y limpiadores cavitarios

Antes de colocar el material de restauración, es indispensable eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias, para lograr su perfecta adaptación y evitar la filtración marginal.

También es necesario tratar la dentina con alguna solución antiséptica para actuar sobre los microorganismos residuales. Estas maniobras deben ser llevadas a cabo mediante la aplicación de elementos adecuados, es sus concentraciones correctas y durante el tiempo adecuado

Lavado con agua a presión: Sirve para desalojar la mayor parte de restos en las paredes cavitarias, pero debe ser completado con el uso de:

o Ácido cítrico al 50%, EDTA, hipoclorito de sodio al 5% que se deben aplicar por 15 a 20 segundos, con estas sustancias hay que tener cuidado debido a que desmineralizan la dentina lo que favorece la entrada de ellos y de microorganismos por filtración marginal si la restauración final no sella herméticamente.

Agua oxigenada al 3%: Se frota sobre la superficie dentaria por 20 segundos, luego se lava con agua común o destilada.

Alcohol: Sirve para desengrasar las paredes adamantinas, provoca deshidratación si se lo aplica por las de 10 segundos.

Soluciones detergentes y microbicidas (Tubulicid): Efectivas sin resultar lesivas para la pulpa.

Soluciones de Yodo al 0.5-1%: Durante la eliminación de la caries y para el lavado de la preparación cavitaria, el yodo es un antiséptico de mayor espectro, que no es tóxico ni colorea (en las concentraciones antes mencionadas).

Ácidos, “primer” y adhesivos

Con la técnica del grabado total se utilizan ácidos que eliminan totalmente el barrillo dentinario, abren los túbulos y desmineralizan la dentina intertubular. Esto vuelve más permeable a la dentina y facilita la difusión de agentes irritantes hacia la pulpa. Por ello se debe de realizar un sellado inmediato con un sistema adhesivo que proteja a la pulpa, ya que cierras los túbulos, penetra en la zona intertubular completando el sellado con la hibridación de la dentina.

5

La capa hibrida no es una barrera absolutamente impermeable, ya que pose porosidades, y se degrada con el tiempo.

La técnica de grabado ácido no es totalmente inocua, si no más bien es un factor irritativo de la pulpa, para reducir el riesgo de lesionar la misma es necesario de que el ácido y su concentración deber ser los adecuados y el tiempo de aplicación debe limitarse a lo necesario para lograr la adhesión óptima.

Es necesario: tener el diagnostico pulpar preciso, la colocación del dique de goma, conocer perfectamente las características de los materiales usados, respetar los principios básicos de una buena técnica operatoria para conseguir un cierre hermético de la restauración final.

Materiales de protección y restauración

Todos los materiales de protección y restauración aceptados por la Asociación Dental Americana y Federación Dental Internacional, bien manipulados y aplicados dentro de las condiciones clínicas para las cuales fueron recomendados por los fabricantes, son bien tolerados por la pulpa en ausencia de infección.

Investigaciones demostraron de manera definitiva que hasta en aquellos casos de ausencia de infección los materiales resinosos aplicados en pulpas expuestas causaron serios daños pulpares como inflamación crónica.

Para manipular de forma correcta los materiales hay que tomar en cuenta:

Fecha de vencimiento Estado de conservación Dosificación Técnica de preparación Técnica de polimerización

Irritantes bacterianos

Por restos de tejido cariado Por no eliminar el barro dentinario

Por filtración marginal

Por restos de tejido cariado : Cuando la caries llega a la dentina, la lesión avanza rápidamente a través del límite amelodentinario.

Restos de dentina infectada con su contenido de microorganismo por debajo del esmalte difícilmente visible y accesible a la instrumentación es responsable de la irritación pulpar.

6

Por no eliminar el barro dentinario :

El lavado con agua a presión elimina gran cantidad de dedritos y el polvillo de la superficie, pero este no es suficiente para eliminar los restos mas adherentes, que están contaminados por microorganismos que pueden provocar un problema clínico a distancia, estos deben ser eliminado antes de proceder a la restauración.

Al realizar un grabado total, el ácido elimina todo el barro dentinario debido a cierta acción antibacteriana.

Por filtración marginal :

Causa más frecuente de sensibilidad postoperatoria, caries recurrente y fracaso de restauración.

La mayoría de veces los materiales de restauración no logran un cierre hermético de la cavidad y esto va a constituir una vía de entrada de elementos tóxicos y microbianos que producen irritación pulpar. Es un desafío de la odontología adhesiva, la eliminación completa de interfase diente-restauración, pero a pesar del avance de los materiales ninguno provee un sellado absoluto.

MATERIALES DE PROTECCIÓN DENTINOPULPAR

Selladores dentinarios Forros cavitarios Bases cavitarias

Selladores dentinarios: Recubrimiento de unos pocos micrones de espesor empleados para:Aislamiento químico y eléctricoSellado de la superficie dentinariaBarrera antitoxina y antibacterianaReducción de la sensibilidad dentinariaReducción del galvanismo bucalReducción de filtración marginalInhibición de la penetración de iones metálicos

Ejemplos de selladores dentinarios: barnices y sistemas adhesivos.

Barnices: Son soluciones de resina natural o sintética en un solvente, que al evaporarse deja sobre la superficie una capa muy delgada de resina. La resina natural más utilizada la constituye el copal disuelto en acetona.

Estos barnices no forman una capa uniforme, por lo que se debe aplicar al menos dos capaz de barniz, demasiadas capas interferirán en la adaptación del material de restauración.

Contraindicado debajo de restauraciones de composite, ionómero o compómero, aunque algunos barnices sintéticos se pueden utilizar bajo restauraciones de composite. Su uso ha sido desplazado por los sistemas adhesivos.

7

Sistemas adhesivos: se puede utilizar bajo restauraciones plásticas o rígidas y al ser utilizadas bajo restauraciones metálicas proporcionan mejor sellado y menos filtración marginal.

Ventajas adicionales DesventajasDisminuyen la necesidad de realizar retenciones cavitarias.

Daños en tejido pulpar al aplicarlo en cavidades profundas

Refuerzan la estructura dentaria. Mayor costoAplicación dificultosa y conlleva más tiempo.

La acumulación en áreas más profundas de un piso cavitario irregular interfieren en la evaporación del solvente

En los nuevos sistemas se aplica un agente ácido en esmalte y dentina. El ácido graba el esmalte produciendo microporosidades, mientras que en la dentina elimina el barro dentinario, ensanchando la entrada de los túbulos y desmineralizando la sustancia intertubular, luego se coloca el sistema “primer”-resina adhesiva, que penetra en la superficie acondicionada y se produce el sellado. En otros sistemas el ácido se aplica sólo en el esmalte y actúa en la dentina y el barro dentinario a través de “primers”.

El “primer” y el adhesivo pueden presentarse en forma separada(Optibond, Scotchbond Multipropósito Plus, Probond) o en un solo producto que se aplican en capas sucesivas(Prime/Bond, Syntac Single-Component, One-step, Tenure Quik, Bond 1). Algunos “primers” se secan, mientras que otros fotopolimerizan y la resina adhesiva puede ser de autocurado, fotocurado o dual.

Forros Cavitarios.Se usan en espesores que no superen 0,5mm. Aislamiento químico y eléctricoBarrera antibacteriana y antitoxinasInducción de una reacción reparadora pulparAcción germicida y bacteriostáticaReducción de la sensibilidad dentinariaReducción del galvanismo

Entre sus ventajas adicionales es que tienen acción preventiva por liberar fluoruros y acción terapéutica al actuar como bacteriostático e inducir la formación de dentina terciaria.

Pueden ser cementos o resinas de endurecimiento químico, físico o dual (Dycal, Life, Ketac-Bond, Cavalite) o productos que forman una capa por evaporación del solvente (Hydroxyline, Tubulitec).

Los más utilizados:

Hidróxido de Calcio fraguable: es germicida y bacteriostático. Su uso se limita a pequeñas áreas en la profundidad de la cavidad y se debe complementar con otro material de propiedades físicas superiores como el ionómero vítreo.

8

Se presenta en forma de dos pastas: base y catalizador. La mezcla se realiza de forma rápida (5-10 segundos) sobre loseta de vidrio o bloc de papel y se lleva a la cavidad con un aplicador de extremo esférico.

Cemento de ionómero vítreo: según el espesor al que se coloque, actúa como forro o base.Materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes: Tienen buen color para ser usados bajo restauraciones estéticas, liberan fluoruros en baja proporción y se adhieren poco a la dentina.

Bases Cavitarias: Se utilizan en espesores superiores a 1mm.

Aislamiento térmico, químico y eléctricoBarrera antibacteriana y antitoxinasInducción de una acción reparadora pulparAumento de la rigidez del piso cavitarioSustitución del tejido dentario perdidoDisminución del volumen del material restauradorRefuerzo de paredes dentarias debilitadasBloqueo de depresiones y socavadosReconstrucción de muñones

Cemento de ionómero vítreo: es el material de protección dentinopulpar más cercano al ideal. Se adhiere al tejido dentario y se une bien al composite sin necesidad de grabado. No irrita la pulpa si es correctamente manipulada.

VentajasAdhesión al dienteAdhesión al compositeBiocompatibilidadLiberación de fluorurosBaja solubilidadBaja contracciónBuenas propiedades mecánicasEndurecimiento rápidoRadioopacidadFácil manipulación

Ionómero vítreo convencional: para ser usado como base o forro se presenta en forma de un polvo y líquido (Ionobond, GC Lining Cement, GC Dentin Cement, Shofu GlasIonomer Base Cement); algunos se presentan en forma encapsulada (Ketac-Bond, Vivaglass-base).La mezcla fragua químicamente a través de una reacción ácido-base formando una sal.

Manipulación: antes de dosificarlo, se agita el frasco. La medida exacta del polvo de mide con la cucharilla retirando el exceso en el plástico nivelador del envase; el envase del líquido debe presionarse ligeramente para que caiga una gota y evitar un chorro de líquido. La mezcla se realiza en un bloc de papel o lozeta de vidrio con espátula de plástico, teflón o titanio (no utilizar

9

las de acero porque se rayan con el vidrio del polvo e incorporan partículas metálicas a la mezcla). Se mezclan rápidamente, incorporando todo el polvo al líquido de una vez o en dos porciones. El tiempo de espatulado 30 segundos. El aspecto debe ser brillante, de lo contrario se desechará.

Llevar a la cavidad con explorador o aplicador de extremo esférico y se espera su endurecimiento; tiempo de fraguado cuatro minutos. Cuando se utiliza como base es menos fluida que cuando se utiliza como forro.

El uso de jeringas inyectoras de puntas descartables o de material encapsulado con su aplicador facilita la inserción del ionómero en cavidades profundas, socavados o sectores de difícil acceso

Ionómero vítreo modificado con resinas: (LCL 8, Vivaglass Liner, Fuji Linig LC, Vitrebond). Se presenta en forma de polvo y líquido, a los que se ha incorporado un monómero soluble (HEMA) y un fotoiniciador.Su manipulación es más sencilla, tiempo de trabajo mayor y el de endurecimiento se reduce a los 30 segundos de polimerización.

Otras ventajas: menor solubilidad, menor potencial de contaminación con la humedad y no se resquebraja por desecamiento, su color se asemeja a la dentina, al no ser opaco resulta más estético.Si se colocan por capas, se adhieren entre sí lo que no ocurre con el ionómero convencional; un inconveniente sería la imposibilidad de que la luz llegue a polimerizar totalmente en socavados o zonas profundas de la preparación.

Además productos encapsulados (PhotacBond) en la que se modifica la relación polvo-líquido para obtener la consistencia necesaria.

Otras bases cavitarias:

Cemento de fosfato de Zinc tiene excelentes propiedades mecánicas, pero no libera fluoruros ni adhesivos.Cemento de policarboxilato tiene buenas propiedades mecánicas, sí es adhesivo pero no libera fluoruros.Por estas razones han sido reemplazadas con el ionómero vítreo.El óxido de zinc y eugenol y otros productos modificados son irritantes para la pulpa en preparaciones profundas, por lo tanto su uso como base está contraindicado.

SELECCIÓN DEL MATERIAL DE PROTECCIÓN DENTINOPULPAR

Una vez terminada la preparación cavitaria, la decisión acerca de la necesidad de proteger la dentina y la selección del material más adecuado surgen de la evaluación de una serie de factores:

1. Diagnóstico pulpar

Es indispensable realizar un correcto diagnóstico clínico y radiográfico preoperatorio. Un estado de hiperemia pulpar indica mayor riesgo que un estado preoperatorio de

10

pulpa normal y requerirá protección adecuada para no transformar un estado reversible en irreversible.

Ningún material de protección podrá revertir un estado de pulpitis o necrosis ante un diagnóstico equivocado. La mayor dificultad para un clínico es poder establecer el límite de la conservación de la cavidad pulpar. Se deben tener en cuenta los signos y síntomas que caracterizan una pulpa vital sana o con lesiones reversibles para diferenciarlos de las irreversibles.

2. Permeabilidad dentinaria

Cuanto mayor sea la permeabilidad dentinaria, más serán las vías de entrada de los elementos irritativos hacia la pulpa y mayor la necesidad de protegerla. La permeabilidad se relaciona en forma directa con la profundidad de la preparación. Cuanto mayor más se aproxima la preparación dentinaria a la pulpa, mayor es el número de túbulos dentinarios dañados por unidad de superficie. El diámetro de cada túbulo también aumenta cerca de la pulpa. La edad del paciente también es un factor a considerar; un diente joven con anchos túbulos dentinarios abiertos es más permeable a los componentes tóxicos que un diente viejo que con los años ha producido una cantidad considerable de dentina esclerótica y terciaria. La dentina terciaria sino ha sido invadida por bacterias es el mejor material de protección biológico de la pulpa dental.

3. Edad del paciente

Es importante para la selección del material por lo ya expuesto en permeabilidad dentinaria y además porque en el paciente joven el tamaño pulpar es mayor que en el adulto, lo que significa menores espacios de dentina remanente tras la preparación cavitaria. Por otra parte, la pulpa joven y bien irrigada responde positivamente a las noxas formando dentina terciaria y esclerosis como elementos de defensa. Una pieza adulta tiene disminuida esta capacidad y procedimientos tales como la protección pulpar directa tendrá menos probabilidades de éxito.

4. Profundidad de la preparación

Éste es el factor que más pesa en el momento de decidir la protección dentinopulpar por realizar. Por ello, las preparaciones cavitarias se han clasificado en superficiales, intermedias y profundas una vez determinado el tratamiento a seguir. La excesiva profundidad de la preparación produce debilitamiento del piso cavitario.

No sólo será necesario aplicar materiales que induzcan la reparación pulpar y aíslen la pulpa de los irritantes que pudieran ingresar al estar aumentada la permeabilidad. También habrá que reforzar el piso cavitario con un material rígido, pare evitar que se

11

flexione al condensar el material de restauración o durante la masticación y transmita presiones a la pulpa.

5. Material de restauración

Las restauraciones de ionómero vítreo y de compómero por lo general no requieren la colocación de ningún material de protección. Sus propiedades adhesivas les permiten sellar bien la dentina, bloqueando la transmisión de estímulos hacia la pulpa. Al adherirse a la pared dentinaria, cierran perfectamente la brecha diente – restauración e impiden la filtración marginal.

La amalgama no es adhesiva y, por lo tanto, se requiere la interposición de un sellador dentinario sobre las paredes de la preparación para evitar la filtración marginal.

En las restauraciones de composite sus propios sistemas de adhesión cumplen esa función. La necesidad de colocar, además, forros o bases cavitarias dependerá de otros factores.

En lo que respecta estrictamente a la compatibilidad entre los materiales de protección y de restauración, el uso de barnices convencionales y bases de óxido de zinc y eugenol bajo restauraciones de composite está contraindicado.

6. Oclusión

Las restauraciones ubicadas en zonas activas de oclusión, que reciben fuerzas masticatorias intensas, requieren bases rígidas.

APLICACIÓN CLÍNICA

El primer paso antes de la colocación del material consiste en limpiar la preparación con una solución detergente y bactericida.

Preparación superficial.- en esta preparación la mejor protección pulpar es la dentina misma. La protección estará destinada simplemente a sellar la dentina para evitar el pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas e impedir la filtración marginal. En las restauraciones con amalgama esto se logra con la colocación sobre el piso y paredes de dos capas de barniz o de un sistema adhesivo. En las restauraciones con composite se coloca un sistema de adhesión en todo el interior de la preparación. Es preferible la adhesión directa del material restaurador a la dentina. Las restauraciones con ionómeros vítreos y compómeros solo requieren el pretratamiento de la dentina con ácido poliacrílico o los acondicionadores y adhesivos específicos de cada producto comercial.

12

Preparación intermedia.- En ésta preparación puede ser necesaria alguna acción bacteriostática o reparadora, además de la aislación química, eléctrica y bacteriana. Si la preparación se encontrara situada en zonas no activas de oclusión, podría utilizarse un cemento de hidróxido de calcio fraguable. El cemento de ionómero vítreo es una mejor opción, ya que es adhesivo, menos soluble y tiene la resistencia adecuada como para ser utilizado en cualquier sector de la boca y aumentar la rigidez del piso cavitario si es necesario. Sobre las paredes se coloca a continuación el barniz o sistema adhesivo.

Preparación profunda.- Ésta es de alto riesgo por la cercanía a la pulpa y a que pueden haber microexposiciones no visible que la comunique con el piso cavitario. En éste caso se puede aplicar una capa de hidróxido de calcio fraguable en la profundidad de la dentina, pero sólo se deberían cubrir puntos aislados de la preparación para no restar adhesión a la restauración. A continuación se colocará una base cavitaria rígida para reforzar el piso pulpar y reemplazar el tejido dentinario perdido. El ionómero vítreo es el material indicado para esta función, así como para bloquear socavados y reforzar las paredes que hayan quedado debilitadas. La restauración final va a ser una amalgama se colocará sobre las paredes dos capas de barniz o el sistema adhesivo. Para las restauraciones de composite se aplica el sistema adhesivo en todo el interior de la preparación.

Protección pulpar directa.- Tiene como finalidad mantener la función de la pulpa y lograr su cicatrización mediante el cierre de la brecha con tejido calcificado. Las condiciones que se requieren para que la protección pulpar directa resulte exitosa son: un diagnostico previo de la pulpa sana, que la perforación sea pequeña (menor de 1 mm) y que la pulpa sangre a través de ella, un diente joven con capacidad defensiva, que la mayor parte de tejido cariado haya sido eliminado antes de producirse la exposición, que en el momento de producirse la exposición la pieza se encuentre en aislamiento absoluto, buen sellado de la cavidad. No se aconseja obturar temporariamente mientras se espera la evolución pulpar, sino colocar directamente la restauración.

Técnica:

- Cohibir la hemorragia.- comprimiendo con una bolita de algodón embebida en agua de cal o un antiséptico que contenga clorhexidina al 2 %. Si no se ha retirado toda la caries en este momento se procede a retirar toda la caries. Se lava la cavidad con solución hidroalcholica y se seca.

- Se retira la bolita de algodón que cubría la exposición y se coloca una protección de hidróxido de calcio. El hidróxido de calcio puro se mezcla con dos gotitas de agua destilada, se prepara una pasta y se coloca en la exposición comprimiendo con una bolita de algodón para que entre en contacto directo con la pulpa.

13

- A continuación se coloca una capa de hidróxido de calcio fraguable que cubra el hidróxido de calcio puro y parte de la dentina que lo rodea. Luego se recubre la totalidad del piso cavitario con una base de ionómero vítreo para reforzarlo y proceder a terminar la restauración.

Para comprobar el éxito clínico del tratamiento se esperan entre 45 y 90 días. La aparición de síntomas clínicos de pulpitis durante ese lapso indica el fracaso del tratamiento y la necesidad de una intervención endodóntica. Ante la ausencia de síntomas, se realizarán las pruebas clínicas para comprobar la vitalidad pulpar y el control radiográfico para verificar la formación del puente de dentina.

14

BibliografíaBarrancos Money, J. (2006). Operatoria dental: integración clínica . Buenos Aires: Panamericana.

http://books.google.es/books?id=zDFxeYR8QWwC&printsec=frontcover&hl=es&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=on

epage&q&f=false