Adenoma Prostático - HPB

El Adenoma prostático o Hiperplasia Benigna de la Próstata ( HPB ), es una patología muy común. La incidencia de HPB que se ha encontrado en base a estudios necropsias, estableció que está presente entre un 10 a 20% de los hombres de 40 años, cifra que aumenta a un 70% en los de 60 años y al 90% por sobre los 80 años. Sin embargo, su presencia por si solo no implica necesariamente la existencia de sintomatología, de hecho 1 de cada 5 sujetos de mayores de 50 años desarrolla prostatismo que necesita algún tipo de tratamiento.

La próstata es un órgano retroperitoneal, que rodea el cuello vesical y la uretra, carece de cápsula definida. Su tamaño es de una castaña , su peso de unos 20 grs y está formada por tejido glandular y estroma flbromuscular.

Manual de Urología, F. Bedós.Edit. Masson

Histológicamente es una glándula tubuloalveolar que tiene una membrana basal bien definida. Estas glándulas se encuentran separadas por abundante estroma fibromuscular.

Esta glándula no presenta una estructura uniforme, sino que está constituida por cuatro zonas (McNeal), complejamente articuladas alrededor de la uretra:

a) zona estroma fibromuscular anterior ( ZFMA ) b) zona central (ZC) c) zona periférico (ZP) d) Tejido preprostático (zona de transición ZT ) y ( periuretral ZGPU). Atlas de ecografía de la Próstata, 2º edición, A. Dana. up: uretra proximal; ud: uretra distal; ce: conductos eyaculadores; v: veru montanum

En la región periuretral o tejido preprostático el elemento que delimita la zona de transición de la periuretral es el esfínter liso. Existen glándulas que se ubican entre la uretra prostática y el esfínter liso, esta zona sería la periuretral y general nódulos prostático de predominio estromal. Aquellas glándulas que atraviesan el esfínter liso se sitúan en la zona de transición y sus nódulos son preferentemente de tejido glandular. El crecimiento progresivo de estos nódulos comprimen el tejido sano de las otras zonas y forma la denominada cápsula quirúrgica. Cuando el crecimiento de estos nódulos se hace importante comprime y estrecha el cuello vesical y la uretra prostática, causando obstrucción parcial en un comienzo y luego completa.

En el examen microscópico, las nodulaciones se deben sobre todo a proliferaciones o dilataciones glandulares o a la proliferación fibrosa o muscular del estroma. En casi todo los casos participan los tres elementos , aunque habitualmente predomina el componente epitelial.

Etiología

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Aunque no se conoce la causa exacta de la UPB , los datos disponibles sugieren que los andrógenos contribuyen a su aparición. Dado que solo se observa HPB cuando los testículos están intactos y sería la dihidrotestosterona (DHT) la que intervendría en el crecimiento prostático. Por razones aún no aclaradas, durante el envejecimiento se produce una acumulación de DHT en la próstata, donde se une a receptores nucleares provocando su hiperplasia. Según McNeal se ha podido comprobar que en el componente estromal del tejido prostático, estimulado por los andrógenos induce la secreción de ciertos factores de crecimiento , que estimulan la proliferación epitelial, además se reconoce que ocurre una transformación en el estroma hacia un estado embrionario, que induce a una proliferación aberrante de las células epiteliales.

En lo referente a los factores de crecimiento , estos actúan sobre el mecanismo de diferenciación y crecimiento prostático.

Factor decrecimiento epidérmico (EGF): actúa sobre un receptor específico en la superficie celular. El EGF se une con una glicoproteina receptora que estimula la actividad de una proteínkinasa en la porción intracelular del receptor generando así un segundo mensajero que a su vez estimula la replicación del ADN y la división celular.

Factor de crecimiento fibroblástico(FGF):ejerce una acción mitógena sobre los fibroblastos prostáticos en presencia de células epiteliales.

Factor de crecimiento transformante B1 y B2: estaría involucrado en la reversión de las células del estroma hacia un estado embrionario.

Existen algunos datos experimentales que sugieren que los estrógenos colaboran en la HPB mediada por DHT, se sabe que el estrógeno activan a los receptores de andrógenos, lo que conduce a un aumento a nivel nuclear de DHT-Receptor, además los estrógenos alteran el metabolismo de los esteroides y favorece un incremento intraprostático de DHT y por último los estrógenos inhiben el índice de muerta celular.

Fisiopatología:

El adenoma prostático produce una obstrucción a nivel de uretra prostática y cuello vesical. La obstrucción cervical es debida a un factor estático que es la masa tumoral y a un factor dinámico que se refiere a la tensión de la musculatura lisa del adenoma, que puede variar en función a la estimulación simpática que recibe. El resultado de lo anterior es que la orina encuentra una dificultad para salir. Esto se produce en forma progresiva, debido a que el adenoma tiene un crecimiento muy lento, con lo que el estrechamiento se constituye paulatinamente , al principio la vejiga se esfuerza para vencer la obstrucción y se hipertrofia el detrusor aparecen a la cistoscopía signos de vejiga de lucha (columnas y celdas). Con el tiempo comienza a ceder el detrusor y no es capaz de expulsar toda la orina y se va constituyendo una retención de orina que va en aumento progresivo hasta la retención crónica de orina, con la consiguiente distensión vesical y adelgazamiento de sus paredes. El último paso es la hidroureteronefrosis que se produce al no poder evacuar hacia la vejiga la orina, debido a las altas presiones intravesicales por residuos postmiccionales elevados.

Vejiga normal, se observa meato ureteral Vejiga con columnas y celdas.

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El factor dinámico corresponde a la musculatura lisa del adenoma, que son inervadas por fibras simpáticas adrenérgicas siendo los receptores alfa 1 adrenérgicos los responsables de captar estos impulsos adrenérgicos y traducirlos en contracciones del músculo liso.

La obstrucción crónica produce una alteración en la inervación del Detrusor (denervación del Detrusor) haciéndose este último más sensible y se manifiesta con contracciones no inhibidas, lo que deriva en una vejiga inestable.

La retención crónica produce residuos postmiccionales altos, con mayor posibilidad de producir infecciones urinaria, divertículos y cálculos vesicales.

Clínica:

En una etapa temprana del proceso por lo general hay pocos síntomas, dado que el Detrusor aún es capaz de vencer la resistencia al flujo de orina. Sin embargo, a medida que va creciendo el adenoma, el Detrusor claudica, dilatondose en forma progresivas y a su vez la pared se va adelgazando. Esto produce una serie de síntoma lo que constituye el llamado PROSTATISMO:

1.- Disminución del calibre y fuerza del chorro urinario. 2.- Esfuerzo y latencia miccional. 3.- Goteo postmiccional. 4.- Tenesmo vesical. 5.- Retención urinaria.

Existen otros síntomas derivados de la inestabilidad vesical:

1.- Polaquiuria. 2.- Nicturia. 3.- Urgencia miccional. 4.- Incontinencia por urgencia miccional.

La hematuria es otro síntoma asociado al HPB, al igual que la retención aguda de orina.

La anamnesis dirigida determina la presencia de los síntomas ya descritos, a los que se les asigna una puntuación, la que es útil para evaluar el grado de compromiso del paciente y la respuesta al tratamiento entregado.

Examen físico:

En el examen físico se establece las condiciones generales del paciente. Se busca la presencia de globo vesical y en estadios mas tardíos la presencia de riñones palpables secundarios a hidronefrosis o sensibles en los casos de pielonefritis. Sin embargo, lo más importante de esto es el tacto rectal que nos permite establecer el tamaño aproximado de la próstata y la posible existencia del algún foco neoplásico por la palpación de una zona de mayor consistencia (pétrea).

En el tacto rectal se debe determinar:

Tamaño: Gº I < 30 gr. 3

Gº II 30 - 50 gr. Gº III 50 - 70 gr. Gº IV > 70 gr. Consistencia: Normal. Adenomatosa. Pétrea. Fluctuante. Uni o multinodular. Superficie: Regular. Irregular. Límites: Precisos. Imprecisos. Sensibilidad: Dolorosa. Indolora.

Examenes complementarios:

Ex. de rutina : Hemograma/VHS, Cretininemia, TTPK, T. Protrombina,Glicemia.

EOC (ex. orina completa ):

Leucocitosis. Microhematuiria. Bacterias

Urocultivo y Antibiograma.

PSA ( antígeno prostático específico ): debe ser menor de 4ng/ml en pacientes mayores de 50 años, si es mayor biopsia prostática ecodirigida.

Densidad del PSA (PSAD): PSA sérico/volumen prostático

PSAD < 0, 1 orienta a que sea una HPB. >O,15 orienta a que sea Adenoca. Prostático se debe biopsiar.

Velocidad de aumento del PSA.: aumento mayor de 0.75ng/ml/año es sugerente de Adenoca. Prostático, por lo que se debe biopsiar.

Uroflujometría:

Flujo máximo: 20 a 25 ml/seg. Tiempo de micción normal: < a 30 seg. Residuo posmiccional normal: Nulo.

Ecografía:

Determinar el tamaño prostático y su ecogenicidad que debe ser homogénea. El volumen prostático (VP) se calcula con la siguiente fórmula:

VP = 0.52xD1xD2xD3 Gº I < 30 gr. Gº II 30 - 50 gr. Gº III 50 - 70 gr. Gº IV > 70 gr.

Uretrocistoscopía:4

No es el examen más adecuado en la mayoría de los casos, sin embargo es de utilidad cuando hay antecedentes de lesión uretral, cirugías previas de vías urinarias bajas o en casos de prostatismo marcado con próstatas de tamaño dentro de límites normales o en los casos de tamaños prostáticos entre Gº 2 y Gº 3 en los cuales no está claro el abordaje quirúrgico a realizar.

Pielografía de eliminación:

Se utiliza en aquellos pacientes donde existe una hematuria asociada y se visualiza la magnitud de la impresión prostática a nivel vesical por la falta de llene del medio de contraste.

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Tratamiento médico:

Farmacológico:

Fundamentalmente se basa en la presencia de receptores adrenérgicos en la musculatura lisa del tejido prostático , uretra prostática y cuello vesical , y al bloquearlos existiría una mejoría temporal de la sintomatología ( alfa 1), ya que se estaría inhibiendo el componente dinámico de esta uropatía obstructiva baja.

Bloqueadores alfa adrenérgicos:

Terazosina (Hytrin) y Doxazosina (Cardura), se utilizan actualmente para tratar la HPB. La dosificación progresiva se recomienda para ambos bloqueadores con el fin de evitar la hipotensión ortostática de la primera dosis. La Terazosina viene en cápsulas de 1 , 2 , 5, y 10 mgr y la Doxazosina viene en tabletas de 1 , 2, 4 , y 8 mgr. Ambas drogas deben iniciarse con una dosis baja diaria por algunos días y después de concluida 3 a 4 semanas de tratamiento hay que establecer la dosis adecuada para cada paciente con el fin de obtener un buena mejoría de la sintomatología obstructiva sin padecer de hipotensión, este efecto secundario no estaría presente en aquellos pacientes normotensos.

Ambos fármacos se recomiendan en pacientes con HPB de menos de 40 grs., con una dosis de mantención para la Terazosina de 5 a 10 y mg/día y para la Doxazosina de 4 a 8mg/día.

Alfuzosina ( Uroxatral ): también es un antagonista selectivo de los receptores alfa 1. Su posología es de un cada 12 hrs. La presentación es de comprimidos de 5 mgr.

Debido a su efecto sobre la musculatura lisa vascular, estas drogas son útiles en hombres con comorbilidad de HPB y HTA cr. Los bloqueadores alfa adrenérgicos pueden también reducir los niveles del colesterol , aumentar los LDL y disminuir los HDL.

Los ensayos controlados con estos bloqueadores alfa adrenérgicos han mostrado una mejoría significativa alrededor del 50% a 60% tanto en la sintomatología obstructiva como la irritativa. Los síntomas mejoran generalmente en el plazo de las primeras 2 a 3 semanas del tratamiento; el

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tratamiento alternativo debe ser buscado si no ocurre ninguna mejoría clínica después de 3 a 4 meses de iniciado el tratamiento.

El último fármaco que está a nuestra disposición es Secotex (Cloridrato de Tamsulosina), que es un bloqueador específico de los receptores alfa-1, subtipo alfa 1a que solo estarían presente en la próstata, su dosificación es de una tableta al día, se ha visto que también produce hipotensión ortostática en menor cuntía.

Blogueadores antiandrogénicos:

La enzima 5-alfa-reductasa que está presente en las células epiteliales de la próstata, convierte la testosterona en Dihidrotestosterona (DHT). Puesto que DHT estimula la proliferación epitalial, bajar los niveles de DHT con el uso de un inhibidor de la 5-alfa reductasa puede limitar el crecimiento de la HPB me incluso invertir el proceso de HPB. Finasteride es la única droga en esta clase que ha sido aprobada por el FDA para tratar la HPB. . Es el más eficaz en pacientes con próstatas que pesan más de 40 g. Se da en una dosificación de 5 mg/día. Este tratamiento disminuirá el tamaño prostático en alrededor de un 30% a un 60% de los pacientes.

La mejora clínica puede ocurrir luego de 4 semanas de iniciado el tratamiento , pero requiere comúnmente 3 a 6 meses. Las ventajas pueden ser absolutamente duraderas, un estudio europeo indicó que en 5 años, el Finasteride era más efectivo que los bloqueadores alfa, sin embargo existen otros estudios con resultados contradictorios, tanto así que no sería mejor que placebos para la HPB. El Finasteride es bien tolerado, con un perfil del efecto secundario que incluye la impotencia (3,7%), la disminución de la libido (3,3%), y disminución del volumen eyaculado (2,8%). Puesto que no altera niveles de la testosterona del suero, hay impacto mínimo en erecciones peneana.

Finasteride baja los niveles de PSA a un 50% de los valores iniciales después de 6 meses de tratamiento , por lo tanto, para evaluar riesgo de cáncer de próstata en un paciente con finasteride, los clínicos deben multiplicar el valor de PSA del paciente después de que él haya estado en tratamiento durante 6 meses por 2 .

Los agonistas de la LHRH también se han utilizado en el tratamiento de esta patología, sin embargo se han desestimado por el alto costo, la necesidad de administración parenteral y sus efectos colaterales como la impotencia limitan su aplicación.

Tratamiento quirúrgico:

Las indicaciones para hacer un tratamiento quirúrgico de la BPB son:

Fracaso de tratamiento médico.

Residuo postmiccional mayor del 20% de la capacidad vesical normal, con ITUs recurrentes.

Retención aguda de orina o antecedentes de ella.

Incontinencia por rebalse.

Hidronefrosis. 6

Hematuria atribuible a la HPB.

Síntomas lo suficientemente molestos para que el paciente plantee la cirugía.

La vía de abordaje del adenoma dependerá fundamentalmente de las condiciones generales del paciente, sus patologías asociadas, el tamaño de la próstata.

En próstatas de menos de 60 grs se realizará RTU ( este límite depende de la destreza del cirujano), por sobre estos valores se plantearía una resección Suprapúbica transvesical.

Existen otras técnicas para la resolución de esta patología para aquellos pacientes con no se pueden someter a una cirugía mas invasiva , los resultados obtenidos son bastante discutibles.

Estas son la dilatación con balón de la próstata de +/- 3Omm de diámetro que se mantiene inflado con una presión de 4 atmósferas por un lapso de 15 min., la instalación de un catéter intrauretral, según algunas publicaciones este catéter se cubriría de urotelio luego de 4 a 6 mese, la hipertermia dado la sensibilidad que tiene la próstata a las altas temperaturas, se utilizan microondas por vía transrectal y transuretral.

Adenomectomía con láser, dentro de sus ventajas en relación con la RTU sería la disminución de la absorción intraoperatoria de líquidos, menor sangrado, impotencia e incontinencia.

Incisión transuretral de la próstata, está indicada en paciente con próstata pequeña o de tamaño normal. Esta técnica consiste en una incisión profunda a las 5 y 7 del reloj desde los orificios ureterales hasta el verumontanum, en modificaciones posteriores de esta técnica, se realizaron incisiones en los mimos puntos pero solo en la uretra prostática sin comprometer el cuello vesical.

Cirugía abierta:

Adenomectomía suprapúbica transvesical.

Adenomectomía retropúbica (Técnica de Millin), este abordaje permite una exposición anatómica excelente de la próstata, con mejor visualización al interior de la cápsula, además permite una sección precisa de la uretra con la consiguiente disminución de la incontinencia urinaria de causa iatrogénica. Sin embargo, en los casos de un lóbulo medio prominente no es el mejor abordaje, lo mismo sucede con los divertículos vesicales, pero el riesgo mayor es que puede pasar por alto alguna lesión neoplásica vesical.

Tratamiento Postoperatorio Inmediato:

Reposo absoluto. Irrigación vesical contínua. Terapia analgésica : Diclofenaco sódico 75 mgr cada 12 hras IM. Metamizol ampollas 2 cada 8 hras en solución paraenteral o 1 cada 8 hras IM.

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