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PROPUESTA DE MÓDULO DE ATENCIÓN DE LOS Y LAS ADOLESCENTES EN EL MARCO DE LA INTEGRACIÓN DEL MANEJO ADOLESCENTE Y SUS NECESIDADES
(IMAN) EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN.
Caracas, 31 de Julio 2006
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ÍNDICE
Introducción…………………………………………………………………..…..….. 1
1.-Planteamiento de la Propuesta IMAN. ………………….……………………. 6
2.-Objetivos……………………………………………………………..………….… 7
3.-Estrategia………………………………………..…………….….………….….… 7
3.1 Evaluar 3.2 Clasificar 3.3 Tratar 3.4 Seguimiento 3.5 Consejería
4.- Módulo de Atención de los y las adolescentes en el nivel primario de atención. ……………………………………………………………………..…….……………. 9
Sección I: Adolescencia Normal…………..…………………………..….. 10 Reconociendo las características de los y las adolescentes normales…. 12
1. Crecimiento Normal
2. Pubertad y variantes normales del desarrollo puberal
3 Desarrollo psicosocial del adolescente
4 Evaluación antropométrica nutricional.
5. Identificación de riesgo/resiliencia
6. Evaluar el estado de inmunizaciones. 7 Salud bucal
Sección II: Enfermedades prevalentes……………………………...….… 13
Parte I Enfermedades prevalentes con énfasis en salud sexual y reproductiva, con decisiones basadas en evidencia………….……………………………………………………….. 13
1 Infecciones de transmisión sexual.
1.2 Flujo vaginal
1.3 Enfermedad pélvica inflamatoria
1.4 Úlceras genitales
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1.5 Cervicitis. Uretritis
1.6 Vesículas
1.7VIH/SIDA
1.8 Prevención de embarazo. Anticonceptivos
1.9 Abuso sexual
1.10 Maltrato
Parte II. Otras Enfermedades Prevalentes………………………...….14
1. Acne
2. Cefalea 3 4. Enfermedades respiratorias altas
5. Enfermedades respiratorias bajas
6. TBC
7. Asma
8. Fiebre Reumática
9. Dolor abdominal
10. Infección urinaria
11. Ginecología
11.1 Dismenorrea
11.2 Trastornos menstruales
13. Patología escrotal
14. Trastornos Ortopédicos
15. Cáncer
16. Fiebre
5.- Caja de herramientas………………………………………………….…....14
6.- Lecturas sugeridas………………………………………………..………...19
7.- Algoritmo……………………………………………………………………...24
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SECCIÓN I. ADOLESCENCIA NORMAL 1. HISTORIA CLÍNICA (SI: 1)………………………………….……..………………………
2. EXAMEN FÍSICO GENERAL (SI: 2)…………………………..………………………..
3. EXAMEN GENITAL FEMENINO(SI:3)………………………..……………………….. 4. EXAMEN GENITAL MASCULINO (SI:4)……………………………………………….
5. PESO(SI:5)…………………………………………………………………..……………..
6. TALLA(SI:6)……………………………………………………………….……………. …
7. PUBERTAD(SI:7)…………………………………………………………….……………. 8. SALUD BUCAL (SI:8) ……………………………………………………..……………..
9. DESARROLLO PSICOSOCIAL (SI:9)……………………………….…………………
10. RIESGO PSICOSOCIAL(HEEAADSSSP) (SI:10) ……………………..……………
10.1 RIESGO HOGAR(SI:10.1) …………………………………………… ……………. 10.2 RIESGO EDUCACIÓN (SI:10.2) ……………………………………………………
10.3 RIESGO EMPLEO Y ACTIVIDADES (SI:10.3) ……………………………………
10.4 RIESGO ALIMENTACIÓN (SI:10.4) …………………………………….............. 10.5 RIESGO DROGAS(SI:10.5) ………………………………………………………..
10.6 RIESGO SEXO (SI:10.6) ………………………………………………………….
10.7 RIESGO SUICIDIO (SI:10.7) ……………………………………………………….
10.8 RIESGO SEGURIDAD(SI:10.8) …………………………………………………. 11. RESILIENCIA(SI:11) ……………………………………………………………………
12. INMUNIZACIONES (SI:12) …………………………………………………………….
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SECCIÓN II. ENFERMEDADES PREVALENTES.
PARTE I Salud Sexual y Reproductiva
1. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) (S II, PI:1) …………………………. 1.1 FLUJO VAGINAL (SS II, PI:1.1) ..................................................................................
1.2. CERVICITIS-URETRITIS (S II, PI:1.2) ........................................................................
1.3 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP) (S II, PI:1..3) ................................
1.4. ÚLCERAS GENITALES (S II, PI:1.4) .......................................................................... 1.5. VESÍCULAS ( S II, PI:1.5) ...........................................................................................
2. VIH/SIDA (S II, PI:2) ......................................................................................................
2.1. SOSPECHA DE INFECCIÓN POR VIH (S II, PI:2.1)…………………………………….
2.2. PACIENTE VIH POSITIVO/SIDA( S II, PI:2.2)............................................................. 3. PREVENCIÓN EMBARAZO (MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES) (S II, PI:3).....
3.1. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS NATURALES (S II, PI: 3.1)...........................
3.2. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA (S II, PI: 3.2).........................
3.3. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES (S II, PI: 3.3)....................... 3.3.1 ANTICONCEPTIVOS ORALES DE USO REGULAR (S II, PI.3:3.1)....................
3.3.2 ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA (S II, PI, 3:3.2)……………………………
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4. MALTRATO Y ABUSO SEXUAL (S II.PI:4)………………………………………..
4.1 Abuso sexual (S II. PI: 4.1)............................................................................ 4.2 Maltrato sexual (S II.PI:4.2).............................................................................
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PARTE II. Otras Enfermedades Prevalentes
1. ACNÉ (S II, P II:1)..................................................................................................
2. CEFALEA (S II, P II:2)...........................................................................................
3. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTA (S II, P II:3)......................................... 4. INFECCIÓNES RESPIRATORIAS BAJA (S II, P II:4)..........................................
5. TBC (SS II, P II:5).................................................................................................
6. ASMA (S II, P II:6)..................................................................................................
7. FIEBRE REUMÁTICA (S II, P II:7)........................................................................ 8. DOLOR ABDOMINAL (S II, P II:8)…………………………………………..............
9. INFECCIÓN URINARIA (S II, P II:9)…………………………………………………
10. GINECOLOGÍA (S II, P II:10) 10.1. DISMENORREA (S II, P II:10, 10.1)................................................................
10.2. SANGRAMIENTO GENITAL (S II ,P II:10.10.2)...............................................
11. PATOLOGÍA ESCROTAL(S II, P II: 1)...............................................................
12. TRASTORNOS ORTOPÉDICOS (S II, P II:12)................................................... 12.1. ESCOLIOSIS (S II, P II:12.1)...........................................................................
12.2. CIFOSIS (S II, P II: 12.2)...................................................................................
12.3. ENFERMEDAD DE OSGOOD SCHLATER (S II, P II: 12.2)..........................
13. CÁNCER (S II, P II: 13) …………………………………………..........……………. 14. FIEBRE (S II, P II:14)..........................................................................................
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1 INTRODUCCIÓN
La adolescencia, es una etapa del curso de vida en la que se presentan una
sucesión de eventos complejos con cambios biológicos y psicosociales, profundos
y significativos, fundamentales para completar y expresar todas las
potencialidades de quienes se encuentran transitándola, comienza además la
construcción de la identidad personal y social, se consolida la personalidad, los
valores éticos y la conciencia moral, a través del desarrollo físico, psicosocial e
intelectual, influenciados por experiencias vividas intensamente, adquisición de
capacidades sociales, autocuidado, desarrollo de autonomía y búsqueda de
mayor independencia familiar, presiones de grupo, relación con pares y pareja,
definición de proyectos de vida y procesos de salud/enfermedad entre otros.
En este orden de ideas es importante entonces, considerar el contexto
histórico y cultural del ambiente donde se desenvuelven los y las adolescentes; la
influencia del entorno y la forma de procesarla puede marcar la diferencia en el
desarrollo de estilos de vida y conductas determinadas, contribuyendo a modelar
las características definitivas que luego tendrán como adultos. Así, factores tales
como economía, política, trabajo, medio ambiente, vivienda, alimentación,
violencia y situaciones bélicas, entre otros, son determinantes en el desarrollo
humano.
El debilitamiento del entorno familiar y educativo, la ausencia de valores de
vida, la información insuficiente, distorsionada y/o contradictoria y la constante
exposición a mensajes estereotipados difundidos en los medios de comunicación,
llevan a la adopción de estilos de vida y conductas de riesgo que son causa de
morbilidad y mortalidad de muchos adolescentes. Accidentes y hechos violentos
(homicidios, suicidios y traumatismos por agresiones de intención no
determinada), embarazo no deseado o no esperado con mayor posibilidad de
complicaciones durante la gestación, parto, post parto o exposición a la práctica
de un aborto en condiciones inapropiadas, Infecciones de Transmisión Sexual
(ITS) - VIH/SIDA, que se contraen cada vez con más frecuencia a esta edad, son
2 entre otros, los problemas más frecuentes que limitan y afectan su futuro en
cuanto a calidad y proyectos de vida.
En tal sentido, la vigilancia y el seguimiento del crecimiento y desarrollo de
los y las adolescentes (10 -19 años) es primordial, pues están expuestos a
numerosos factores de riesgo tanto biológicos como psicosociales, que inciden
directa o indirectamente sobre sus hábitos y estilos de vida.
Es importante conocer las características demográficas y epidemiológicas
en la que se encuentra los y las adolescentes, si bien es cierto muchas de éstas
son comunes, otras cambian de un país a otro e incluso entre regiones dentro de
un mismo país, por lo tanto es necesario realizar un análisis situacional,
identificando las particularidades propias de este grupo poblacional en un
determinado lugar, tal es el caso por ejemplo, de los países que tienen un alto
porcentaje de población indígena, como Bolivia con 62 % de adolescentes
indígenas y más de la mitad ya incorporados al campo laboral (*Censo del 2001 e
Indicadores básicos Bolivia 2003. (INE/2005 www.ine.gov.bo) y cuyas
necesidades tendrán que ver, entre otras cosas, con su arraigo cultural.
En América Latina y el Caribe la población entre 10 y 24 años alcanzó 155
millones en el año 2000, lo cual representa alrededor de un tercio de la población
total de la región. Este grupo poblacional, tal como se mencionó anteriormente,
está cada vez más expuesto a diversas situaciones que los hacen vulnerables a
involucrase en conductas de riesgo como el inicio de relaciones sexuales a
edades más tempranas, la mayoría de las veces sin protección, lo que conduce a
embarazos no deseados e infección con enfermedades de transmisión sexual
(ITS), incluyendo el VIH. Las distintas investigaciones realizadas en diversos
países revelan que el embarazo adolescente sigue siendo frecuente en América
Latina, y que en el Caribe la epidemia del VIH/SIDA es alarmante entre los más
jóvenes.
En este contexto se han obtenido los siguientes datos:
√ El 50% de adolescentes menores de 16 años son activos sexualmente (2003) y
el uso de métodos anticonceptivos varía entre 8% y 60% (2003), siendo
3 extremadamente bajo en algunos países aún cuando los conocimientos son
adecuados.
√ El 21% de los partos en Latinoamérica y el Caribe son de mujeres menores de
20 años y la mitad de estos embarazos no fueron planeados.
√ Cada año, son registrados en la Región de las Américas 40.000 nacimientos de
madres menores de 15 años y 2.200.000 de madres de 15 a 19 años.
√ El riesgo de muerte materna en adolescentes es el doble que en el resto de las
mujeres de edad fértil y cuatro veces mayor cuando se trata de menores de 15
años. La mortalidad materna sigue siendo una de las causas principales de
muertes de las jóvenes adolescentes, principalmente debido a los abortos
inseguros y a la inadecuada atención del parto.
√ En el Salvador para 2001 el parto en adolescente (10-19) años fue de 29.4%.
√ La mitad de las nuevas infecciones de VIH/SIDA ocurren en jóvenes de 15 a 24
años de edad.
√ En el Cono Sur, la edad promedio de casos de SIDA es de 27 años, lo que hace
de éste un tema crítico para la juventud de la región.
√ Se estima que 5% de los adolescentes varones y 4% de mujeres de 15 a 19
años de edad están infectados con VIH en Haití.
√ Entre 25% y 30% de las adolescentes de 15 a 19 años en Guatemala, Perú,
Haití y Brasil no saben que una persona infectada con VIH puede tener una
apariencia sana.
√ Cada año 15% de los adolescentes de Latinoamérica en edades entre 15 y 19
años se contagia con una infección de transmisión sexual (ITS), y los
conocimientos sobre cómo prevenirlas son deficientes.
Entre otras situaciones que se presentan como principales problemas de
morbilidad y mortalidad en las Américas se encuentran: los accidentes y hechos
violentos; en República Dominicana (2002) 24% de las mujeres entre los 15-49
años han experimentado algún tipo de maltrato físico desde los 15 años; el
consumo de sustancias tóxicas (tabaco, alcohol, drogas), los trastornos de la
alimentación relacionados con percepción de su imagen corporal y los patrones
sociales impuestos y ciertas enfermedades metaxémicas como malaria y dengue
endémicas en zonas específicas de Latinoamérica. Otras como tuberculosis,
4 trastornos neoplásicos o hematológicos malignos, también afectan un número
representativo de la población adolescente, siendo el grupo de 10 a 14 años el
más afectado.
En Venezuela las primeras causas de mortalidad entre los 10 y 19 años
corresponden a las agrupadas como causas externas (65%) que incluyen:
accidentes y otros hechos violentos tales como accidentes vehiculares ya sea que
van como acompañantes o como conductores, homicidios y suicidios y agresiones
de intención no determinada, seguidas de problemas orgánicos (35%) tales como:
trastornos neurológicos crónicos, malformaciones congénitas cardiovasculares,
neoplasias predominantemente óseas, trastornos hematológicos malignos y
trastornos respiratorios.
En el Servicio de Adolescencia del Hospital JM de Los Ríos, (Caracas-
Venezuela) entre 2001 a 2005, los dos primeros motivos de consulta de los y las
adolescentes, están en relación con inquietudes de los padres y/o complacerlos y
no por motivación propia. El tercer motivo de consulta está relacionado con el
control del crecimiento y desarrollo, seguido por chequeo general. En 4to lugar
problemas emocionales o de conducta y en 5to lugar se detecta agenda oculta en
la cual el 30% tiene que ver con la imagen corporal, problemas emocionales 30%,
orientación sexual 15%, anticoncepción 15%, situación de violencia 10%.
A pesar de estos datos, clásicamente los y las adolescente han sido
considerados (as) “sanos” y olvidados en los planes de salud; como consecuencia
de esta exclusión actualmente son protagonistas de la morbilidad prevalente
especialmente la violencia, consumo de sustancias tóxicas, el embarazo no
deseado y las infecciones de transmisión sexual (ITS), todo lo cual tiene que ver
con estilos de vida y la esfera sexual y reproductiva que viene aumentando de
forma exponencial en la mayor parte de los países.
Existe por otra parte, escaso conocimiento de lo que es un (a) adolescente
normal, las características de su crecimiento y desarrollo, de la identificación
temprana de los factores de riesgo, de la fortaleza para salir adelante ante
situaciones adversas expresada en la resiliencia, en las consecuencias por
desconocer el enfoque de género. Por las razones expuestas resulta imperativo
5 que el personal de los establecimientos de salud destinados a la Atención
Primaria se familiarice con “La vigilancia del crecimiento y desarrollo del
adolescente”, que en definitiva tiene que ver con todas las actividades
relacionadas a la promoción del desarrollo normal y a la detección oportuna de
problemas durante las consultas de los y las adolescentes a estos centros, el cual
es un proceso continuo y flexible que incluye informaciones de los profesionales
de la salud, padres profesores y otros”(Huthsson, 1988).
“Por atención primaria de la salud se entienden los cuidados esenciales de
salud basados en métodos y tecnologías prácticas, científicamente bien
fundamentadas y socialmente aceptables, colocadas al alcance universal de
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un costo
que estas comunidades y los países pueden mantener en cada fase de su
desarrollo, en un espíritu de autoconfianza y determinación” (ALMA ATA; 1978)
En consecuencia es necesario comprender que las y los adolescentes
tienen características particulares y la forma de abordar a este grupo debe
ajustarse a las mismas. Esto supone ofrecer una atención integral con énfasis en
prevención de conductas de riesgo y promoción de hábitos y estilos de vida
saludables, que entienda al adolescente, asegurando la satisfacción de sus
necesidades específicas con servicios integrados que ofrezcan atención
diferenciada. Implica, estrategias específicas y contar con los recursos técnicos y
humanos capacitados, que posean las habilidades básicas para manejar las
diferentes situaciones que puedan presentarse en cualquier momento durante el
contacto con las y los adolescentes.
Es necesario que el equipo de salud conozca los y las adolescentes
normales, qué factores de riesgo pueden contribuir para que se produzca un daño
a su salud y cómo reconocer la existencia de un problema para responder de
forma oportuna, eficaz y satisfactoria a las necesidades planteadas por el/la
adolescente. La Integración del Manejo Adolescente y sus Necesidades
(IMAN) es una estrategia dirigida a lograr este objetivo.
6 1.- PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA IMAN.
Se realizó un módulo de ADOLESCENCIA que pretende servir como una
guía para orientar cómo el profesional de la atención primaria en salud podrá
atender a los y las adolescentes basada en la estrategia de la Integración del Manejo Adolescente y sus Necesidades (IMAN), a través del conocimiento y la
comprensión de las características normales del adolescente sano y con
problemas, así como sus necesidades, con una adecuada calidad en la
evaluación, clasificación, tratamiento, seguimiento y consejería del adolescente
sano y/o los afectados por enfermedades y problemas que trastornan la salud de
los y las adolescentes, de manera que se pueda proporcionar una atención
adecuada.
El propósito de este Módulo de Adolescencia es contribuir al desarrollo
integral de los y las adolescentes de la Región mediante el mejoramiento de la
calidad de atención de los servicios de salud del primer nivel, orientándolos hacia
la prevención clínica y la atención de la morbilidad prevalerte con énfasis en
salud sexual y reproductiva de varones y mujeres con enfoque de género.
2.- Objetivos
1. Proponer al trabajador y/o equipo interdisciplinario de salud del
primer nivel de atención, una guía de práctica para adecuar el servicio a la
prevención y atención integral de los y las adolescentes, reconociendo los
aspectos normales en los (las) adolescentes y las enfermedades prevalentes en
ellos (as) haciendo énfasis en la atención de salud sexual y reproductiva con
perspectiva de género.
2. Procurar que los y las adolescentes satisfagan, con criterio de
calidad, sus necesidades de cuidado, autocuidado/cuidado mutuo de salud, en los
servicios del primer nivel de atención.
3. Promover que los y las adolescentes reciban intervenciones
preventivas y atención clínica que promuevan su desarrollo integral, mediante la
articulación de una red de servicios de salud y en una red intersectorial de la
comunidad.
7 3.- Estrategia IMAN
Esta estrategia puede ser utilizada por médicos, enfermeras y otros
profesionales de la salud que atienden adolescentes desde los 10 a 19 años de
edad o a niñas que a los 8 años (conocidas como maduradoras tempranas o
pubertad adelantada ya muestren signos de la pubertad). Se trata de un proceso
de manejo de casos el cual pude ser utilizado en un establecimiento de primer
nivel como sería un consultorio, un centro de salud o un departamento ambulatorio
de un hospital.
La estrategia IMAN describe cómo atender las(os) adolescentes que
asiste a un consultorio en demanda de atención bien sea por la necesidad de
conocer cómo se encuentra su desarrollo, por presentar alguna dolencia,
orientación en su proyecto de vida, trabajos escolares (tesis), orientación sexual o
seguimiento para evaluar su desarrollo o tratamientos indicados.
En el módulo se proporción lineamientos generales de cómo atender
adolescentes a través de la entrevista con el adolescente y su representante, en
caso de estar presente, reconocer los signos clínicos pertinentes y elegir el
tratamiento adecuado según las circunstancias y la disponibilidad. Además
proporcionar consejería y atención preventiva. Para cumplir este proceso se deben
incluir los aspectos siguientes:
3.1 Evaluar a un(a) adolescente a través de la formulación de preguntas
durante la entrevista con el adolescente o su representante acerca de la queja
que motiva la consulta del adolescente y de las condiciones del adolescente
relacionadas con sus antecedentes: peri natales, personales y familiares. De
cómo funciona ese adolescente desde el punto de vista biopsicosocial y la
adaptación a su adolescencia. Esta evaluación incluye además un examen físico
lo más completo posible y determinar la condición patológica o corroborar el
desarrollo normal del adolescente
3.2 Clasificar los hallazgos que permitirán clasificar al adolescente dentro
de su proceso normal de Adolescencia con sus variantes respectivas, o que
amerita referencia urgente por la gravedad del caso o porque no se disponga de
8 los recursos humanos o técnicos para resolver el problema. Cada enfermedad o
condición se clasifica con un color dependiendo de si requiere:
· Tratamiento y referencia urgente : rojo
· Tratamiento médico y consejería: amarillo
· Consejería simple con tratamiento que puede ser suministrado en
su casa e indicaciones de orden preventivo. Verde.
Es de hacer notar que muchas veces seguir estrictamente la regla de los colores antes
mencionados se torna difícil, dado el dinamismo que caracteriza a la etapa de la
adolescencia.
3.3 Tratar. Una vez identificado el/la adolescente enfermo/a si requiere ser
referido para tratamiento urgente, previamente se administrará un tratamiento
esencial para estabilizar sus condiciones antes de su transferencia. En caso de no
ameritar referencia se indicará o aplicará el tratamiento correspondiente y se
explicará como seguir el mismo y las consecuencias de no seguir las instrucciones
adecuadamente. Además, enseñar los signos de alarma por los cuales debe
consultar inmediatamente a pesar de estar recibiendo tratamiento.
3.4 Seguimiento. Este se llevará a cabo de acuerdo a la condición
identificada las veces necesarias que amerite el caso. Si es un adolescente sano
es conveniente una evaluación dos veces al año.
3.5 Consejería. Importante durante la adolescencia y tiene como objetivo
fundamental la prevención de riesgos.
9 4.- MÓDULO DE ATENCIÓN DE LOS Y LAS ADOLESCENTES EN EL
NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN.
Se usa el modelo en el marco de la integración del manejo adolescente y
sus necesidades (IMAN) en el nivel primario de atención, con cuadros cuyo
contenido orientan la toma de decisiones o algoritmos a partir de:
· Un signo, Ej: sangramiento genital
· Un síntoma, Ej: cefalea
· Una solicitud expresada por el o la adolescente: Ej: prevención de
embarazo o ITS
· Orientar al profesional del equipo de salud en cuánto a lo que se debe
hacer para la evaluación integral de los y las adolescentes en una consulta
de atención primaria, Ej la historia clínica.
· En los temas extensos se presenta un algoritmo guía que servirá de mapa
del tópico a tratar para facilitar su comprensión y acceso directo Ej: guías
de ITS y otros.
· También se proporciona una caja de HERRAMIENTAS que tiene material
de utilidad para facilitar la toma de decisiones.
El módulo de Adolescencia se dividió en dos secciones:
Sección I: Adolescencia Normal
Sección II: Enfermedades Prevalentes
Parte I Salud Sexual y Reproductiva.
Parte II Otras Enfermedades Prevalentes
Se consideró útil esta clasificación (ver guía de algoritmos) ya que
sistematiza la exploración de un(a) adolescente en el contexto de su desarrollo
físico y su variabilidad biológica y psicosocial normal, así como el ambiente donde
se desenvuelven las y los adolescentes, para obtener información del estado de
salud de ellos/as y de su adolescencia. Al responder a las necesidades e
inquietudes derivadas de la etapa que transcurre el o la adolescente se podrán
10 detectar sus fortalezas y debilidades, además de los factores de riesgo y/o
protectores de su entorno y así, establecer medidas preventivas.
Para la sección de enfermedades prevalentes, a parte de las que tienen
que ver con la salud sexual y reproductiva, se seleccionaron las que son motivo
de consulta frecuente y las primeras causas de morbilidad y letalidad.
SECCIÓN 1: ADOLESCENCIA NORMAL
En la sección de Adolescencia Normal se encontrará información,
respecto a como:
a. Evaluar a los y las adolescentes a través de la historia clínica
completa indagando el motivo de consulta del representante y del adolescente,
enfermedad actual, interrogatorio funcional por aparato y sistemas, especialmente
aparición de signos puberales, menarca, secreción vaginal, molestia en escroto,
otros. Interrogatorio de factores de riesgo/resiliencia explorando para esto los
siguientes parámetros: Hogar, Educación, Empleo Actividades, Alimentación,
Drogas, Sexualidad, Suicidio, Seguridad Pobreza (HEEAADSSSP),
inmunizaciones, así como un examen físico completo que incluya exploración
visual, auditiva, buco dental, presión arterial, columna (escoliosis), genitales, talla,
peso, caracteres sexuales secundarios.
b. Clasificar la condición considerada, si se trata de un adolescente sano o enfermo o con problemas.
Si es un adolescente sano deberán reportarse cómo se encuentran los
aspectos siguientes:
· Crecimiento:
· Pubertad y patrón de maduración
· Peso
· Riesgo / resiliencia biopsicosocial
· Inmunizaciones
· Presencia de pobreza
· Otras condiciones
11 Si se trata de un adolescente enfermo o en riesgo en el que se ha
efectuado el diagnóstico presuntivo o definitivo de una enfermedad, identificar el
tratamiento específico, si el adolescente requiere referencia urgente,
administración del tratamiento inicial, especialmente para estabilizar al paciente o
decidir que el tratamiento se puede realizar en el consultorio
c. Lineamiento general acerca del tratamiento, esto en caso que la
condición diagnosticada y el tratamiento pueda ser indicado por el profesional de
salud.
d. Seguimiento del adolescente sano y enfermo, proporcionando
atención de re-evaluación y seguimiento el cual dependerá de la situación
identificada e. Consejería a las (os) adolescentes. Esta estará dirigida
especialmente al auto cuidado y a la promoción de estilos de vida saludables.
Mucha de esta orientación será común y se incluirá en la guía general del tema Ej
de infecciones de transmisión sexual (ITS)
Reconociendo las características de los y las adolescentes normales.
Está fundamentada en la elaboración de una historia clínica completa y
cuya evaluación final tendrá información con diagnóstico presuntivo acerca de los
tópicos siguientes:
1.1. Crecimiento Normal. Evaluación del crecimiento. Talla normal, baja
y alta ¿Cómo hacerlo?, su seguimiento. Aquí se usará para graficar la estatura en
las gráficas que habitualmente se usen en el país las propias si las tienen, o en
su defecto las desarrolladas por The National Center for Health Statistic en
colaboración con the Nacional Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion 2002 ( CDC )/OMS.
12 1.2. Evaluación antropométrica nutricional.
Los indicadores a usar son el peso, el índice de masa corporal (IMC) y la
circunferencia de brazo izquierdo (CBi) y los resultados obtenidos se ubicaran en
las gráficas que habitualmente se usen en el país si las tienen, o en su defecto las
del CDC (www.cdc.org) y OMS con lo cual se hará el diagnóstico de riesgo
nutrición en exceso (sobrepeso, obesidad) o en déficit (desnutrición) Igualmente
se proporciona información acerca de las Recomendaciones dietéticas con tablas
de porciones de alimentos por día de los diferentes grupos de alimentos (caja de
herramientas)
1.3. Pubertad y variantes normales del desarrollo puberal. Definir el tipo
de patrón de maduración: (temprana, promedio, tardío). Interpretación de la
maduración sexual según estadíos de Tanner y la escalera de maduración sexual
para autoevaluación. Ginecomastia.
1.4. Salud dental. Diagnosticar Caries y otros problemas. Enseñar hábitos
de higiene. Aprovechar para insistir en el no intercambio de cepillo dental.
1.5. Desarrollo psicosocial del adolescente. Características normales de
las diferentes etapas de la adolescencia y signos de alarma en cada una de
éstas.
1.6. Identificación de riesgo/resiliencia: se buscará información en los
diferentes ámbitos donde se mueve el adolescente: Hogar (educativa, drogas
(tabaco, alcohol y otos), actividades (grupo, sedentarismo, ejercicio, empleo)
alimentación (conducta alimentaria para anorexia/bulimia, obesidad), sexualidad
(inicio actividad sexual), depresión/ suicidio, seguridad (secuestro, porte de armas
de compañeros de clase, asaltos frecuentes, violencia ambiental), pobreza.
1.7. Evaluar el estado de inmunizaciones. A través de la revisión de la
tarjeta o cartilla de inmunizaciones, la inspección/palpación de la cicatriz de la
BCG y de varicela. Se aplicaran las inmunizaciones pendientes para completar su
esquema.
13 SECCIÓN II. ENFERMEDADES PREVALENTES
PARTE I. Salud Sexual y Reproductiva
1. Infecciones de transmisión sexual
1.1 Flujo vaginal
1.2. Enfermedad pélvica inflamatoria
1.3. Úlceras genitales
1.4. Cervicitis. Uretritis
1.5. Vesículas
2. VIH/SIDA
3. Prevención de embarazo. Anticonceptivos
4. Maltrato y Abuso sexual
Parte II. Otras Enfermedades Prevalentes 1. Fiebre
2. Acne
3. Cefalea
4 Enfermedades respiratorias altas
5 Enfermedades respiratorias bajas
6 TBC
7 Asma
8 Fiebre Reumática
9. Dolor abdominal
10. Infección urinaria
11. Ginecología
11.1 Dismenorrea
12. Trastornos menstruales
12. Patología Escrotal
13. Patología escrotal
14. Cáncer
14 5.- Caja de herramientas
Esta caja estará conformada por una serie de instrumentos necesarios para
la evaluación clínica de los y las adolescentes, así como material didáctico para la
prevención y promoción de la salud en este grupo. Pueden ser instrumentos
comunes o específicos de utilidad para ser empleadas con diferentes algoritmos
o para alguno determinado. El material puede ser usado en uno u otro módulo de
acuerdo a las necesidades. A continuación el listado de las cajas de herramientas
y su contenido
1. Historia Clínica
2. Graficas para evaluación Antropométrica y Nutricional (Peso, Talla,
Índice de Masa Corporal, Velocidad de Crecimiento, Circunferencia de Brazo
Izquierdo) Femenino / Masculino
3. Escalera de Maduración Sexual (Sileo E) Femenino / Masculino
4. Escala para determinar la percepción de la imagen corporal
5. Guía para evaluar Agudeza Visual y Visión Cromática
6. Incorpore otros instrumentos útiles en la región o país como:
Tablas para presión arterial
Autoexamen de mama
Autoexamen testicular
Interpretación del resultado de la citología vaginal
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Paraclínicos Básicos 1. Hematología Completa y Frotis de
sangre periférica: Hb y Hematocrito, Recuento leucocitario Velocidad de Sedimentación Globular. PCR
2. Química sanguínea: Glicemia, úrea, creatinina, transaminasas, proteínas totales y fraccionadas, fosfatasa alcalina, electrolitos.
3. Examen simple de orina: Evaluar acidificación (pH) y concentración renal (densidad urinaria), hematuria microscópica y proteinuria, cristales (alerta de calciuria, uricosuria)
4. Examen de Heces ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Rx de mano y muñeca izquierda para edad ósea, empleando el atlas de Greulich y Pyle. FÓRMULAS ÚTILES 1. Potencial Genético de Padres (PGP): ♂: (Talla Paterna en cm+ (Talla Materna en cm -12,5 cm)/ 2 Promedio del PGP +10 cm.
♀: (Talla Paterna en cm- 12,5 cm) + Talla Materna en cm/ 2 Promedio del PGP +10 cm. 2. Velocidad de Talla: (Talla actual en cm – Talla previa en cm) / (Edad decimal actual – Edad decimal previa) = velocidad de crecimiento en cm /año
Legislativo 1. Normas para la Atención Integral de
la Población Adolescente, establecidas por el Programa de Salud para Adolescentes del Ministerio de Salud del país respectivo.
2. Programas, reglamentos técnicos, normas o proyectos (para el país respectivo) destinados a la protección del adolescente y sus derechos.
3. Programas, reglamentos técnicos o normativas legales vigentes (en cada país o región) inherentes a la protección física de los y las adolescentes ante accidentes o hechos violentos.
4. Programas, reglamentos técnicos o normativas legales vigentes (en cada país o región) inherentes a la protección laboral de los y las adolescentes trabajadores/as.
5. Método para evaluar condición socioeconómica –a precisar- para identificar situación de pobreza.
6. Directorio de las diferentes instituciones, organizaciones u otros grupos de trabajo de la localidad que se relacionan con la atención a la población adolescente, con quienes se establece la red de respuesta. Red de articulación en la localidad en caso de ameritar evaluación especializada si se sospechan situaciones que requieran apoyo multidisdiplinario, ejemplo: trastorno del aprendizaje, retardo mental, patología aguda crónica que interfiera con el rendimiento escolar, violación de derechos laborales de los/las adolescentes o en caso de adolescentes en conflicto con la ley, situaciones de abuso o maltrato, adolescente embarazada, entre otros
7. Promover la elaboración de un Mapa de la zona de influencia del establecimiento de salud donde solicitan atención los/as adolescentes, que registre todas las instituciones que forman la red social y de salud
Instrumentos para la Consulta
1. Historia Clínica
2. Graficas para evaluación
Antropométrica y Nutricional (Peso,
Talla, Índice de Masa Corporal,
Velocidad de Crecimiento,
Circunferencia de Brazo Izquierdo)
Femenino / Masculino
3. Escalera de Maduración Sexual
(Sileo E) Femenino / Masculino
4. Escala para determinar la percepción
de la imagen corporal
5. Guía para evaluar Agudeza Visual y
Visión Cromática
6. Autoexamen de mama
7. Autoexamen testicular
8. Incorpore otros instrumentos útiles
como:
8.1. Tablas para presión arterial
8.2. Interpretación del resultado de la
citología vaginal
COMPONENTE 1 COMPONENTE 2 COMPONENTE 3
CAJA DE HERRAMIENTAS
16 CAJA DE HERRAMIENTAS
COMPONENTE 1
Instrumentos para la Consulta 1. Historia Clínica
2. Graficas para evaluación Antropométrica y Nutricional (Peso, Talla, Índice de Masa
Corporal, Velocidad de Crecimiento, Circunferencia de Brazo Izquierdo) Femenino /
Masculino
3. Escalera de Maduración Sexual (Sileo E) Femenino / Masculino
4. Escala para determinar la percepción de la imagen corporal
5. Guía para evaluar Agudeza Visual y Visión Cromática
6. Autoexamen de mama
7. Autoexamen testicular
8. Incorpore otros instrumentos útiles como:
Tablas para presión arterial
Interpretación del resultado de la citología vaginal
17 COMPONENTE 2
Paraclínicos Básicos
1. HEMATOLOGÍA COMPLETA Y FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: Vigilar Hb y
Hematocrito, recuento leucocitario y alteraciones del eritrocito. 2. Velocidad de Sedimentación Globular. 3. Química sanguínea: Glicemia, úrea, creatinina, transaminasas, proteínas totales y
fraccionadas, fosfatasa alcalina, electrolitos. 4. Examen simple de orina: Evaluar acidificación (pH) y concentración renal (densidad
urinaria), hematuria microscópica y proteinuria, cristales (alerta de calciuria, uricosuria) 5. Equilibrio Ácido-Base / Hidroelectrólitico 6. Perfil tiroideo base: TSH, T4 libre.
Estudios Radiológicos
1. Rx de mano y muñeca izquierda proyección AP para determinar edad ósea, empleando el Atlas de Greulich y Pyle.
Fórmulas útiles
1. Potencial Genético de Padres (PGP): ♂: (TALLA PATERNA en cm+ (TALLA MATERNA en cm-12,5 cm)) / 2 PROMEDIO DEL PGP +10 cm.
♀: (TALLA PATERNA en cm- 12,5 cm) +TALLA MATERNA en cm / 2 PROMEDIO DEL PGP +10 cm. 2. VELOCIDAD DE TALLA: (talla actual en cm – talla previa en cms) / (edad decimal actual – edad decimal previa) = velocidad de crecimiento en cm/año
18 COMPONENTE 3
Legislativo
1. Normas para la Atención Integral de la Población Adolescente, establecidas por el Programa de Salud para Adolescentes del Ministerio de Salud del país respectivo.
2. Programas, reglamentos técnicos, normas o proyectos (para el país respectivo) destinados a la protección del adolescente y sus derechos.
3. Programas, reglamentos técnicos o normativas legales vigentes (en cada país o región) inherentes a la protección física de los y las adolescentes ante accidentes o hechos violentos.
4. Programas, reglamentos técnicos o normativas legales vigentes (en cada país o región) inherentes a la protección laboral de los y las adolescentes trabajadores/as.
5. Método para evaluar condición socioeconómica –a precisar- para identificar situación de pobreza.
6. Directorio de las diferentes instituciones, organizaciones u otros grupos de trabajo de la localidad que se relacionan con la atención a la población adolescente, con quienes se establezca la red de respuesta. Red de articulación en la localidad en caso de ameritar evaluación especializada si se sospechan situaciones que requieran apoyo multidisdiplinario, ejemplo: trastorno del aprendizaje, retardo mental, patología aguda crónica que interfiera con el rendimiento escolar, violación de derechos laborales de los/las adolescentes o en caso de adolescentes en conflicto con la ley, situaciones de abuso o maltrato, adolescente embarazada, entre otros
7. Promover la elaboración de un Mapa de la zona de influencia del establecimiento de salud donde tiene control el adolescente, que registre todas las instituciones que forman la red social y de salud con quienes se interconecta.
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6.- Lecturas sugeridas
Esta sección recoge artículos relacionados con los contenidos del modulo
de adolescencia que fueron consultados para la elaboración de éste.
LECTURAS SUGERIDAS HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL ADOLESCENTE 1. Sileo E, Rísquez J, Fernández M, Saéz I, Soriano G, Hoheb D. Autoevaluación de la maduración sexual del adolescente. Ann Ven Nut. 1989;2:51-5.
2. Izaguirre-Espinoza I, Macías-Tomei C, Sileo E. Evaluacion de la maduracion. En: López M, Landaeta M,editores. Manual de Crecimiento y desarrollo. Caracas: SVPP;1991. p. 9-15.
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of hight blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2):555-76.
4. Marshall W.A., Tanner JH. Puberty. In: Human Growth. A Comprehensive Treatise. Vol 2. Falkner, Tanner JM, editors. New York: Plenum Press. 1986. p. 171-200.
5. Body mass index for age. National Center for Health Statistics.[cited 2004 Sep28 ]. Disponible en: www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/bmi-for-age.htm / .
6. American Academy of Pediatric. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics.2003;112(2):424-30. 7. Pietrobelli A, et al. Body mass index as a measure of adiposity among children and adolescents: A validation study. Journal of Pediatrics. 1998;132:204-10. 8. Palhamus B et al. Overweight children and adolescents: Recommendations for screening, assessment and management. 2005. Disponible en www.medscape.com/viewprogram/2656 9. National Center for Health Statistics. Prevalence of overweight among children and adolescents: United States, 1999-2000. 2004. Disponible en www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/overwght99.htm 10. National Center for Health Statistics. Prevalence of overweight among children and adolescents: United States, 1999-2000. 2004. Disponible en www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/overwght99.htm 11. Daniels S, Morrison J, Sprecher D, Khoury P, Kimball T. Association of body fat distribution and cardiovascular risk factors in children and adolescents. Circulation.1999;99:541-45. 12. Moran A, et al. Insulin resistance during puberty: results from clamp studies in 357 children. Diabetes. 1999;48(10):2039-44. 13. Hayman L, et al. Cardiovascular health promotion in the schools. AHA Scientific Stament. Circulation. 2004;110:2266-75.
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21. Di Noto, Siemaszko K, Méndez Ribas JM. Menarca e higiene menstrual AGORA.1996;6:7-16. 22. Metcalf MG et al. Incidence of ovulation in the years after the menarche. J Endocrinol 1993;97:213-9. 23. Izaguirre-Espinoza I, Macías-Tomei C, Sileo E. Evaluacion de la maduracion. En: López M, Landaeta M,editores. Manual de Crecimiento y desarrollo. Caracas: SVPP;1991. p. 9-15.
24. López-Blanco B, Landaeta M, Izaguirre-Espinoza I, Macias-Tomei C. Crecimiento físico y maduración. En: Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la Republica de Venezuela: Proyecto Venezuela. Castellano H M (ed). Vol II. Escuela Técnica Popular Don Bosco. Caracas 1995:695-750.
25. Daniels WA. Sex maturity ratings. J Pediatr.1979; 95:255-6
RIESGO PSICO-SOCIAL EN SUICIDIO 1. Sáez GI. El enfoque sistémico integrado aplicado al trabajo con adolescente de conducta suicida. Guía de orientación para profesionales de la salud, no especializados en Salud Mental. Trabajo de investigación presentado en el Congreso de Adolescentes. Universidad de Carabobo. Marzo 20004. Valencia. Venezuela. 2. Prevención del suicidio. Un instrumento para docentes y demás personal institucional. Programa SUPRE. Trastornos Mentales y cerebrales. Departamento de Salud Mental y Toxicomanías. Organización Mundial de la Salud. Ginebra 2001. 3. Gómez Ch, A. La conducta suicida en la práctica psiquiátrica. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Campus Sur. Universidad de Chile. 2003. 4. DSM-IV
INMUNIZACIONES
1.Sección de Infectología del Instituto de Medicina Tropical U.C.V. / Sociedad Venezolana de Infectología. Primer Consenso Venezolano de Inmunización en Pacientes Inmunosuprimidos. 2005. 2.Centers for Diseases Control and Prevention. Recommended Adult Immunization Schedule. United states, October 2004- September 2005. MMWR 2004;S3:Q17.
21 3. POSITION PAPER IN IMMUNIZATION OF ADOLESCENT MEDICINE SOCIETY. J Med Adolesc 2006: 38 VIH / SIDA
1. Zeichner S, Read J. Handbook of Pediatric HIC Care. Lippincott William and Wilkins. 2000.
2. WHO. Chronic HIV Care with ARV Therapy. January, 2004. 3. VIH/SIDA Simposio (Primera Parte): conceptos actuales. Diciembre de 2005.
Disponible en: http://fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2005/oct-dic05/indice.html
4. Horwood C, Liebeschuetz S, Blaawn D, Cassol S, Qasi S. Diagnosis of paediatric HIV infection in a primary health care setting with a clinical algorithm. Bulletin of the World Health Organization 2003,81(12):858-66.
CEFALEA
1. Diamond S, Dalessio D. Las cefaleas: un enfoque clínico. Editorial Médica Hispanoamericana. 1992.
2. Kaniecki R. Headache: Assessment and Management. JAMA 2003;289(11): 1430-3.
3. García-Albea R. Cefalea y Jaqueca. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1999;23(5):132-9. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/publicaciones/docs/cefalea.pdf
4. Kleinsteuber K. Abordaje de la cefalea en niños. Preguntas y respuestas. Rev Ped Elec (en línea) 2005;2(1):1-17 Disponible en: http://www.revistapediatria.cl/vol2num1/pdf/2_cefalea.pdf
FIEBRE REUMÁTICA 1. Ferrieri P; Jones Criteria Working Group. Proceedings of the Jones Criteria workshop. Circulation. 2002 Nov 5;106(19):2521-3. 2. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria, 1992 update. Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. JAMA. 1992 Oct 21;268(15):2069-73. Erratum in: JAMA 1993 Jan 27;269(4):476. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
1. Correa J, Gómez J, Posada R. Fundamentos de Pediatría. Tomo V. Segunda Edición. Parte XVIII. Corporación para Investigaciones Biológicas. 1999 p.2291-2330.
2. Manejo de la rinitis alérgica y su impacto sobre el asma. Guía de bolsillo. Basada en el informe del Taller ARIA. 2001.
3. Ucrós S, Caicedo A, Llano G. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. Editorial Médica Panamericana. 2003 p. 41-86.
22 4. Flores S, Trejo J, Reyes H, Pérez R, Guiscafré H. Guía clínica para el
diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas. Rev Med IMSS 2003;41(Supl): S3-S14.
5. Tratamiento de Faringoamigdalitis. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica. Tomo 17. Departamento de Fármacoepidemiología. Dirección de Medicamentos y Terapéutica. 2005. Disponible en: http:www.ccss.sa.cr/
INFECCIÓN URINARIA
1. Cavagnaro F. Infección urinaria en la infancia. Rev Chil Infec 2005;22(2):161-168. 2. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En Mandell GL, Bennett JE, Dolin R.
Principles and practice of infectious diseases.5ºed New York, Churchill Livinstone. 2000; 773-805.
3. Greydanus D, Torres A, Wan J. Genitourinary and renal disorders. Chapter 16. In: Greydanus D, Patel D, Pratt H. Essential Adolescent Medicine. Michigan – USA. McGraw-Hill, 2006: 329-369.
DOLOR ABDOMINAL 1.- Delcore R, Cheung LY. Acute abdominal pain. ACS Surgery: Principles and Practice 2004 WebMD Inc. 1-16 2.-Puylaert JBCM. Ultrasonography of acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin N Am 2003; 41:1227-1242. 3.-Kundra V, Silverman PM. Impact of multislice CT on imaging of acute abdominal disease. Radiol Clin N Am 2003; 41:1083-93. 4.- Dolor Abdominal en Urgencias www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manualdeurgencias FIEBRE: DENGUE Y MALARIA
1. Sitio de Apoyo a las Enfermedades Infecciosas http://www.infecto.edu.uy. Contiene temas como Fiebre de Origen desconocido y Dengue
2. Torres J., Mondolfi A., Sandoval M., Fernández C., Rivera M., y Carvajal A.
Consenso de expertos: Tratamiento de la Malaria grave y resistente Barquisimeto, Octubre 2000 Sociedad Venezolana de Infectología http://www.svinfectologia.org/index.html
3. Guía de Atención del Dengue
http://medicosgeneralescolombianos.com/Dengue.htm
4. Guía de atención de la Malaria o Paludismo http://medicosgeneralescolombianos.com/Malaria.htm
23
5. Aspectos Clínicos y Diagnósticos de la Fiebre por Dengue y Dengue Hemorrágico. MSDS Sociedad Venezolana de Infectología http://www.svinfectologia.org/index.html
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
1. Aguado JM, Rufí G, García Rodríguez JF, Solera J, Moreno S. Protocolos Clínicos S.E.I.M.C. VII . Tuberculosis [Internet].Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. [Fecha de consulta 15 de julio de 2003]. Disponible en: http://www.seimc.org/protocolos/clínicos/proto7.htm
2. Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa
sobre la prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2002; 38:441-451 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13036696
3. García Pais MJ. Rigueiro Veloso MT. Casariego Vales E. Sánchez Corredoira. JC.
Varela Otero J. García Rodríguez JF. Tuberculosis. http://www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp
4. Directorio de Guías Clínicas en Español. Para Neumonía Adquirida en la
comunidad, Neumonía intrahospitalaria, Otras Patologías Respiratorias. http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp#Neumología
5. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en adultos. Ministerio de
Salud y Acción Social República Argentina. 1999. EP.TB.11/99 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ”Dr. Emilio Coni”.
6. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Practice guidelines for the
management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.
7. Eccles M, Rousseau N, Higgings B and Tomas L for the North of England Asthma
Guideline Development Group. Evidence-based guideline on the primary care management of asthma. Family Practice 2001; 18: 223-229 www.medynet.com/elmedico/publicaciones/centrosalud6/387-394.pdf
8. The Global Initiative For Asthma - GINA - www.ginasthma.com
9. Guía Española para el manejo del Asma.
http://www.gemasma.com/documentos.htm
24 SECCIÓN I: ALGORITMO 1 (S I:1)
HISTORIA CLÍNICA DEL ADOLESCENTE Evaluación integral de los y las adolescentes para su clasificación como adolescente
sano o enfermo/en riesgo, entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
CLASIFICAR AL ADOLESCENTE
Preguntar Observar Determinar
· Motivo de consulta: adolescente/representante. Cronología de la enfermedad actual. · Antecedentes personales y familiares · Educación · Trabajo · Vida Social · Hábitos · Alimentación · Drogas, Cigarrillo, alcohol, accidentes · Sexualidad. Anticonceptivos. Abuso sexual · Gineco-urológico · Situación psicoemocional · Imagen corporal · Poyecto de vida · Interrogatorio funcional por aparato y sistemas. · Seguridad ambiental · Riesgo psicosocial:HEEAADSSSP
· Condiciones generales, higiene personal, apariencia, tatuaje, símbolos (moda). Actitud ante la consulta, rechazo/aceptación. · Signos de depresión, de rabia. Comunicación · Signos de desnutrición/obesidad · Hipo o hipercrecimiento, desarrollo sexual (Tanner) · .Tensión arterial · Acantosis Nigrans · Satisfacción con su imagen corporal · Tamaño de la glándula tiroidea. Exoftalmo. Temblor en manos. Taquicardia. Edema · Facies Cushinoide · Fracturas. Examen físico y genital
· Crecimiento · Estado nutricional · Pubertad · Riesgo psicosocial · Capacidad de resiliencia · Inmunizaciones · Nivel Socioeconómico (situación de pobreza) · Agudeza visual · Salud bucal · Patología
Adolescente sano Adolescente en riesgo/enfermo biológico o psicosocial
Consejería (individualizar según hallazgos)
Manejo ambulatorio o Referir
(Según el caso)
Seguimiento Consulta 2 veces al
año
INQUIETUDES CON LA EVALUACIÓN INTEGRAL Confidencialidad de la consulta
¿Estaré normal? ¿Podré venir sin mis padres?
25
SECCIÓN I: ALGORITMO 2 (S I: 2) EXAMEN FÍSICO GENERAL
Evaluar y clasificar el examen físico general en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
CLASIFICAR EXAMEN FISICO
Preguntar Observar Determinar
· Si desea acompañamiento familiar durante el examen físico. Inconformidad de algún aspecto de su cuerpo. · Aspecto del cabello, caída de éste. Uso de fijadores, gomina y gorras. · Dificultad visual y auditiva. Higiene del oido. Exposición prolongada a ruidos excesivos. · Ronca durante el sueño. Crisis de estornudos. Halitosis. Dolor de garganta · Sexo oral. · Ganglios inflamados y dolorosos. · Higiene bucal. · Vómitos inducidos. · Tolerancia al frío o calor, temblor, lentitud, dificultad para perder peso. · Molestia con la glándula mamaria. · Dolor precordial. Taquicardia · Dolor abdominal. · Dolor de espalda
· Condiciones generales · Iniciar examen en sentido céfalo caudal: Cabello. Uso de químicos. Peinado, Lesiones dérmicas en cuero cabelludo, cara /tronco. Maquillaje. Uso de lentes. Palidez conjintival.Respuesta auditiva. Tapón de cerumen. Hipertrofia de cornetes. Saludo del rinítico. Palidez de mucosa nasal. Voz nasal. Rinorrea, goteo post nasal. Hipertrofia amigdalar. Sarro dental. Posición dental. Manchas y pérdida del esmalte dental. Tamaño de la glándula tiroidea. · Telarquia. Vello pubiano. Tamaño testicular*Medir GM ♂. · Soplos cardíacos. Medir Presión arterial* · Visceromegalia. Postura. Columna · Evaluar talla, peso y desarrollo puberal
· Dermatitis seborreica. Acné · Agudeza visual*, cromática* y auditiva* Síndrome del respirador bucal. Rinosinusopatía. Faringoamigdalitis · Placa dental. Ver salud bucal). Anorexia. Hipo o hipertiroidismo. Anemia. Cardiopatía · Inicio puberal. Ginecomastia/adipomastia · Patrón de maduración sexual. Crecimiento pondoestatural · Presión arterial. Taqui o bradicardia (atleta) · Escoliosis
Normal
Consejería Proporcionar información
y tratamiento según los hallazgos al examen físico
Anormal
Talla normal/PGP. Peso Pubertad Ginecomastia / Adipomastia
Acné Caries Escoliosis Otras alteraciones
Tratar / Derivar
Seguimiento del crecimiento del desarrollo
puberal y condición patológica
26
CLASIFICAR EL EXAMEN GENITAL FEMENINO
SECCIÓN I: ALGORITMO 3 (S I: 3) EXAMEN GENITAL FEMENINO
Evaluar y clasificar el examen genital en las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
PATOLÓGICO NORMAL
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR
Actitud ante el examen genital: rechazo/ aceptación. Examen físico general:Acné. Hirsutismo. Manchas café con leche. Úlceras en mucosa bucal. Talla baja. Implantación baja del cabello. Pterigion coli. Estadios de Tanner. Examen genital: Inspección: higiene, distribución de vello púbico,foliculitis (rasurado), pediculosis, lesiones dérmicas (mordiscos). Vulva buscar signos de estrogenización, nódulos, úlceras,vesículas, placa anular , lesión eritematosa similar en codos, rodillas, cejas. Clítoris: Tamaño:( 2-4mm) mutilación. Introito vulvar, forma del himen. Secreción vaginal (olor, color), lesiones de rascado. Ano: aseo, lesiones de rascado, fisuras, protrusión venosa. Medición de vagina. Palpación: si es palpable glándula de Bartholino (5-7 agujas del reloj), uretra (secreción). Ganglios inguinales. Medir vagina. Vagina corta. Examen con espéculo en las sexualmente activa: inspección de cérvix , ectropión, friabilidad, punteado rojizo (fresa), quistes de Naboth, secreción mucopurulentay paredes de vagina. Realizar Papanicolaou y muestra. Palpación bimanual: Cuello uterino: posición, protrusión mayor de 3 cm, fijo, movilización dolorosa. Útero: tamaño, posición, tumoración, dolor.
Patrón de maduración sexual. Alteración pubertad. Hiperandrogenismo. Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). S. Bechet. Disgenesia gonadal. Herpes. Sífilis primaria, Nódulo sebáceo. Infección por VPH, tinea, psoriasis Signos de agresividad sexual, Clitoromegalia. Virilización. Rituales culturales. Imperforación del himen. Leucorrea fisiológica Flujo vaginal Candidiasis, trichomoniasis, vaginosis. Oxiuriasis. Hemorroides Bartholinitis (gonorrea). Uretritis ( gonorrea, chlamydia). Linfoadenpatia. Vagina corta: Síndrome Rokitanski, testículo feminizante. Gonorrea, chlamidia, herpes, citomegalovirus Antero o retroversión uterina Infección pelviana. Endometriosis, tumor pélvico o de ovario
Pubertad Precoz o retrasada. . Abuso sexual. Patrón de maduración sexual. Trastorno puberal: pubertad precoz, retardo puberal. Adherencia a la moda. Hernia inguinal. Dermatosis Pediculosis Hipopituitarismo.. Infección por VPH. Nódulos, úlceras y secreción uretral sugestivo de ITS. Parasitosis (oxiuros). Hemorroides. Dermatosis. Edema generalizado Abuso sexual, sexo anal, VPH. Trastorno menstrual. Dismenorrea.
Seguimiento Anualmente o según los hallazgos Consejería
Explicar la importancia del examen genital y las razones para hacerlo. Explicar lo pertinente con la higiene sexual Use modelos o diagramas para explicar el aparato reproductor femenino. Aún en las que no han iniciado actividad sexual informe de la anticoncepción de emergencia. Promueva el registro de su menstruación (calendario menstrual). Promueva el auto examen de mamas.
Sexualmente activa Si
No
Pudor o ligera resistencia al examen genital, especialmente, si el médico es del sexo opuesto. Inspección de genitales externos como parte del examen físico general. Vigilar aseo y visualizar signos de inicio de actividad sexual, a pesar de la negación de éste.
Realizar Papanicolaou y muestra anualmente. Vigilar factores de riesgo para ITS, embarazo. Vigilar adherencia a métodos anticonceptivos y prevención de ITS (Ver riesgo en sexo S I:10.6, ITS ver SII, PI:1, Prevención de embarazo ver SII,PI:3)
Tratar dismenorrea (S II, PII:10.1), sangrado genital(S II, PII :10.2), ITS (S II, PI: 1), flujo (S II, PI:1.1) o derivar si no hay respuesta o ante el hallazgo de otras patologías que ameriten tratamiento quirúrgico o técnicas diagnósticas no disponibles.
Premisa: sea gentil, respetuoso, considere la autonomía de la adolescente, especialmente para ser acompañada o no por la madre o sustituta en el 1er examen genital. Es recomendable la presencia de una enfermera. Difiera el examen si no es una emergencia. Esté alerta ante la negativa repetitiva para el examen genital (actividad sexual previamente negada)
Historia familiar: edad de la menarquia maternal, hermanas, tías. SOP, endometriosis, trastornos menstruales, dismenorrea, cancer. Historia Personal: edad cronológica, alergias, enfermedades crónicas y agudas, anorexia/bulimia, hábitos higiénicos anogenital, uso de toallas diarias, ropa interior, uso de detergentes, pantalones ajustados, Historia menstrual: edad de menarquia, fecha de última menstruación, características del sangrado menstrual, dismenorrea, síntomas premenstruales, uso de tampones, duchas o productos femeninos. Eliminación del vello púbico (depilación) Historia sexual: edad inicial de relación coital,fecha, actividad sexual activa actual,número de parejas, edad de la pareja actual, tiempo de la relación con la pareja actual, satisfacción sexual, tipo de actividad sexual (oral, anal, vaginal) preferencia sexual. Protección para ITS o embarazo. Abuso sexual, dolor, prurito, secreción vaginal. Disuria, Evaluar riesgo para VIH. Inicio y progresión puberal
27 SECCIÓN I: ALGORITMO 4 (S I: 4)
EXAMEN GENITAL MASCULINO Evaluar y clasificar el examen genital en los adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta
clínica
Observar Determinar
CLASIFICAR EL EXAMEN GENITAL MASCULINO
Actitud ante el examen genital: rechazo/ aceptación. Examen físico general: Acné. Obesidad (grasa pubial). Talla alta o baja dermatosis. Examen genital Inspección y palpación: higiene, distribución o ausencia(rasurado) del vello púbico, foliculitis , lesiones de rascado, lesiones dérmicas. Masa inguinal Tamaño del pene. Micropene Aspecto del glande, surco balanoprepucial, posición y tamaño del meato uretral. Secreción uretral. Escroto: Medir testículos, dermatosis. Aumento de volumen, dolor y cambios de coloración. Auscultación escrotal de ruidos hidroaéreos. Examen anorectal: inspeccionar fisuras, paquetes venosos, laceraciones, lesiones de rascado. Buscar tono del esfínter anal. Ausencia de heces en ampolla rectal. Distensión rectal con heces. Signos de abuso o violencia sexual
Patrón de maduración sexual. Trastorno puberal: pubertad precoz, retardo puberal. Adherencia a la moda. Hernia inguinal. Dermatosis Pediculosis Micropene. Hipopituitarismo. Síndrome de Prader-Willis, cromosomopatías. Balanitis. Infección por VPH. Hipospadia, epispadia, estenosis. Fímosis. Parafímosis. Priapismo Hidrocele. Hernia escrotal. Tumor testicular. Espermatocele. Varicocele. Escroto agudo: torsión testicular, orquitis, púrpura de Henoch-Schonlein. Nódulos, úlceras y secreción uretral sugestivo de ITS. Parasitosis (oxiuros). Hemorroides. Dermatosis. Abuso sexual, sexo anal, VPH. Enfermedad de Hirhsprung (megacolon aganglionar), ileo, peritonitis, obstrucción. Retardo mental, estreñimiento, disfunción psicogénica
Preguntar
PATOLÓGICO NORMAL
Pudor o ligera resistencia al examen genital, especialmente si el médico es del sexo opuesto. Edad de Inicio de caracteres sexuales secundarios (9,6-14 años). (Ver SI:7). Aseo genital adecuado. Ausencia de dolor en región inguino ano genital. Adecuada protección genital con ejercicios de impacto. Pene sin incurvación. Chorro miccional fuerte y central. Meato uretral central sin secreción. Ausencia de masas en región inguinal. Testículos deben estar en el saco escrotal, a la palpación deben se firmes y suaves, ovoideos y con tamaño acorde a su desarrollo puberal. Generalmente el testículo izquierdo es algo más pequeño que el izquierdo. La transluminación escrotal debe ser negativa. Auscultación : ausencia de ruidos intestinales (hidroaéreros). Región ano rectal: sin signos de inflamación, lesiones dérmicas, hemorroides, fisuras, laceraciones. Pliegues anales limpios sin restos de heces. Tono normal. Palpación prostática: antes de los 10 años de edad es menor a 1 cm., y de 2-3 cm. después de la pubertad Historia sexual: Aceptación de la masturbación como una práctica normal. Actividad sexual con identificación y protección de factores de riesgo para ITS o embarazar a su pareja. Preocupación por tamaño del pene. Conocimiento acerca de tumor testicular y auto examen
Pubertad Precoz o retrasada. . Abuso sexual. Patrón de maduración sexual. Trastorno puberal: pubertad precoz, retardo puberal. Adherencia a la moda. Hernia inginal. Dermatosis Pediculosis Micropene. Hipopituitarismo. Síndrome de Prader-Willis, cromosomopatías .Balanitis. Infección por VPH. Hipospadia, epispadia, estenosis. Fímosis. Parafímosis Hidrocele. Hernia escrotal. Tumor testicular. Espermatocele. Varicocele. Escroto agudo: torsión testicular, orquitis,hematocele, púrpura de Henoch-Schonlein. Nódulos, úlceras y secreción uretral sugestivo de ITS. Parasitosis (oxiuros). Hemorroides. Dermatosis. Edema generalizado, celulitis escrotal, síndrome de Founier (gangrena escrotal aguda), quiste del epidídimo . Tumor testicular. Abuso sexual, sexo anal, VPH. Enfermedad de Hirhsprung (megacolon aganglionar), íleo, peritonitis, obstrucción. Retardo mental, estreñimiento, disfunción psicogénica Anemia depranocítica
CONSEJERIA Reforzar la necesidad del examen periódico y reconocer hallazgos anormales . Insistir en el autoexamen testicular
Examen de orina. Hematología completa. Doppler escrotal y buscar ausencia o presencia de pulsaciones
Historia familiar: edad de la menarquia materna, hermanas, tías. Talla alta o baja familiar. Historia Personal: edad cronológica, nacimiento por técnicas de fertilización, alergias, enfermedades crónicas y agudas. Anemia drepanocítica Inmunización contra la parotiditis. Infección urinaria. Instrumentación uretral. Hematospermia. Uretrorragia. Uso de fármacos inductores de priapismo. Antidepresivos (trazadote, sertaline), antipsicóticos (clorpromazine).Edad de Inicio y progresiónde caracteres sexuales secundarios. Cambios en la voz. Vello axilar, bigotes y barba. Aseo genital. Dolor testicular o inguinal. Traumatismos. Ejercicios de impacto o deportes extremos. Disuria. Desviación y fuerza del chorro miccional. Secreción uretral. Prurito ano genital. Estreñimiento. Dolor o sangramiento al evacuar Historia sexual: edad inicial de relación coital, fecha, actividad sexual activa actual, número de parejas, edad de la pareja actual, tiempo de la relación con la pareja actual, satisfacción sexual, tipo de actividad sexual (oral, anal, vaginal) preferencia sexual. Masturbación. Protección para ITS . Abuso sexual. Riesgo para VIH. Preocupación por tamaño del pene. Conocimiento acerca de tumor testicular y auto examen testicular
Preguntas frecuentes relacionadas con: · ¿El tamaño de mi pene está bien? · ¿Es mala la masturbación? · ¿Qué es la eyaculación precoz? · ¿Puedo tener hijos? · ¿Me tendré que operar?
28 SECCIÓN I: ALGORITMO 5 (S I: 5)
EVALUACIÓN DEL PESO Evaluar y clasificar el peso en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
Clasificar Peso*
CLASIFICAR PESO
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR
Si hay gordos o flacos en la familia. Peso al nacer. Progresión de peso en la niñez Enfermedades crónicas. Infecciones recurrentes. Hábitos alimentarios. Tipo de alimentación. Adecuación de la dieta. Dietas crónicas sin supervisión. Omisión de comidas. Consumo excesivo de colas, té, chocolate, abuso de suplementos dietéticos. Sedentarismo. Uso/abuso de drogas Ejercicios intenso. Vómitos inducidos, uso de laxantes.
Signos de desnutrición, depleción de vitaminas y minerales. Signos de obesidad Signos de anemia. Hipertensión arterial Acantosis Nigricans Trastorno menstrual Signos de trastornos de la conducta alimentaria. Maduración física. Patrón de maduración sexual, especialmente el temprano. Satisfacción con su imagen corporal Tamaño de la glándula tiroidea. Exoftalmo. Temblor en manos. Taquicardia. Edema Facies Cushinoide Fracturas recientes y frecuentes
Pesar y graficar en tablas (OMS). Buscar índice de masa corporal (IMC): peso/talla2 Graficar IMC en tabla INH (CDC) Circunferencia del brazo izquierdo y graficar. Ferropenia. Anemia Nivel Socioeconómico Alteración de la imagen corporal
Peso Bajo Menor p10
Peso normal Entre p10 y p90
Riesgo y/o desnutrición Bulimia/anorexia Enfermedad aguda o crónica
Sobrepeso/obesidad Corpulencia Embarazo Endocrinopatía Edema generalizado
Peso alto Mayor p90
Consejería Proporcionar lineamientos de una dieta balanceada. Cambios de estilos de vida
Seguimiento. Pesar y graficar en cada
consulta
INQUIETUDES CON EL PESO ¿Estoy muy delgado?
Mándeme vitaminas para engordar ¿Estoy gorda?
¿ Qué hago para adelgazar ?
29
CLASIFICAR TALLA
SECCIÓN I: ALGORITMO 6 (S I: 6) EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO
Evaluar y clasificar la estatura en los y las adolescentes entre 10 a 19 años que asisten a consulta clínica
Preguntar Observar Determinar
• Antecedentes familiares de talla baja o alta en los padres y los familiares más cercanos • Antecedentes personales de talla y peso al nacer • Historia nutricional • Infecciones, afecciones crónicas, uso y abuso de drogas, especialmente esteroides • Historia psicosocial, estratificación social. • Inquietudes del adolescente respecto a su crecimiento
•Fenotipo • Implantación baja del cabello • Pterigión colli • Cúbito valgus • Acortamiento del cuarto dedo • Fascie cushingoíde • Aumento de la glándula tiroidea. • Tórax que manifieste signos de cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica (asma, fibrosis quística) • Aparición de eventos puberales y Maduración sexual actual ( estadíos de Tanner) para buscar hipocrecimiento testicular, ginecomastia •Genitales •Examen cardiovascular •Nervio olfatorio: anosmia
• Graficar Talla del adolescente siguiendo las recomendaciones del módulo de aprendizaje de Promoción del Crecimiento y Desarrollo Integral de Niños y Adolescentes (AIEPI) •Talla de los padres del adolescente • Potencial genético para saber si está creciendo dentro de sus márgenes normales • Clasificar el crecimiento según su potencial genético.
Talla Baja ≤ percentil 3
Talla Alta ≤percentil 97
Talla Normal Entre percentil 3 y 97
Seguimiento Medir la estatura del adolescente en las consultas sucesivas Velocidad de talla
CONTRARREFERENCIA
REFERIR
Consejería Aconsejar al adolescente respecto a adecuada postura, alimentación, ejercicios permitidos. Promover la asistencia periódica a la consulta. Responder a las preguntas que preocupan al adolescente respecto a su crecimiento ¿seguiré creciendo?
Interrogantes frecuentes de los padres: · ¿Por qué no crece igual que mis otros hijos? · Tiene la misma edad de la prima, pero él está chiquito…
Inquietudes de los/las adolescentes: · Soy el más pequeño de mi clase, ¿me voy a quedar así? · ¿Hasta cuánto creceré? · ¿Puedo llegar a ser más alto que mis padres?
30 SECCIÓN I: ALGORITMO 7 (S I: 7)
EVALUACIÓN DE LA PUBERTAD Evaluar y clasificar la maduración sexual en todos los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a
la consulta clínica
Clasificar Pubertad
Preguntar Observar Determinar
· Antecedentes de primera menstruación en la madre y en familiares cercanas (abuela, tías)
· Edad de inicio de mal olor axilar, vello pubiano, desarrollo mamario, regla o polución nocturna (según el sexo del adolescente)
· Historia nutricional · Presenta alguna enfermedad
crónica · Inquietudes en los padres o
representantes ante el desarrollo del adolescente
· Inquietudes del adolescente sobre el su desarrollo
· Caracteres sexuales secundarios y características de los genitales externos
· Aspecto nutricional · Alteración de la glándula
tiroidea · Signos clínicos compatibles con
patología crónica o cromosomopatía (talla baja o alta, pterigion coli, implantación pabellón auricular, otros)
· Hipogonadismo · Actitud del adolescente ante los
cambios puberales
· Estadío de maduración sexual de Tanner (en cada consulta)
· Volumen testicular, características del escroto, tamaño del pene
· Velocidad de talla · Edad ósea · Tiempo de permanencia en un
estadío de maduración (consulta sucesiva)
VARIANTES NORMALES
CAMBIOS PUBERALES ANTES DE LOS 8 AÑOS EN LAS NIÑAS Y EN LOS VARONES ANTES DE LOS 9,5 AÑOS (SOBREPASA 2DS)
PUBERTAD PRECOZ
MADURACIÓN SEXUAL ACORDE A EDAD DENTRO DE
2DS SOBRE O BAJO EL PROMEDIO PARA LA
POBLACIÓN DEL PAÍS PUBERTAD
RETARDADA
Vigilar en consultas sucesivas la progresión de la maduración sexual
REFERIR A ESPECIALISTA
Estancamiento de cambios puberales (más de 1 año en el mismo escalón de maduración sexual)
Inquietudes de los padres: · ¿No es muy pronto (muy tarde) para que se desarrolle?,
mi otro hijo no fue así. · Le crecen los senos y le duelen. · Tiene flujo, yo creo que ya se acerca…. · Si le vino la regla se queda chi
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿Mi pene está chiquito o va bien?. · ¿Mis pechos van a seguir creciendo?. · ¿ Voy a seguir creciendo con la regla? · ¿Me van a salir más músculos?
MADURADOR TEMPRANO o ADELANTO PUBERAL (P90-97)
MADURADOR PROMEDIO
MADURADOR TARDÍO O RETARDO PUBERAL
(P3-10)
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CLASIFICAR SALUD BUCAL
SECCIÓN I: ALGORITMO 8 (S I: 8) EVALUACIÓN DE LA SALUD BUCAL
Evaluar y clasificar la salud bucal en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
Preguntar Observar Determinar
· Antecedentes familiares: caries o alguna otra patología bucal en los padres o familiares directos. Enfermedades sistémicas (diabetes, hipertensión arterial, enfermedad hemorrágica, Leucemias, etc), ingesta de tetraciclinas por parte de la madre durante el embarazo
· Antecedentes personales de caries (restauraciones presentes) o alguna patología bucal (liquen plano, herpes, candidiasis, leucoplasia)
· Hábitos tabáquicos, alcohólicos, café, té, gaseosas, goma de mascar con azúcar , cítricos y dieta
· Estratificación social · Motivación personal · Higiene bucal. · Fármacos: anticonvulsivantes,
hierro oral, tetraciclinas, anticoagulantes, ACO, intoxicación por medicamentos
· Vómitos inducidos · Halitosis · Dolor o ruido o craqueo al
abrir la boca · Estrés · Sangramiento de encías Fluorosis,
Tejido dentario: dientes presentes y/o ausentes. Pérdida (socavados) del esmalte dental. Cambio de coloración y pérdida de sustancia dentaria · Labios · Mucosa oral · Lengua · Piso de boca · Paladar duro y blando · Encía · Ganglios · Articulación témporo
mandibular (ATM) · Deformidad o alteración
muscular de cabeza y cuello · Simetría de la cara · Halitosis o mal aliento · Simetría del arco dental
(alineación dental) · Oclusión dental · Cálculo dental (sarro) Gingivorragia Cambio de coloración de encías o inflamación; sangramiento Cambio de coloración o volumen de la mucosa
· Traumatismos
· Lesiones cariosas presentes
· Anomalías dentarias · Malposiciones
dentarias · Lesiones de la mucosa
presente · Enfermedad
periodontal · Características de los
Ganglios · Lesiones de la A.T.M. · Dolores musculares
(apretamiento dentario)
· Traumatismos · Causas de la halitosis · Anorexia
nerviosa/bulimia · Enfermedades
sistémicas o infecciosas (VIH/SIDA, dengue hemorrágico, herpes, VPH, otros).
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Clasificación
Salud bucal sana Sin lesiones cariosas, periodontales, mucosas o alguna patología
Lesiones cariosas Lesiones periodontales Lesiones Mucosa Anomalías dentales Asimetrías faciales Lesiones de A.T.M. Dolor Sin dolor
Analgésicos
Causados por caídas o golpes.
Seguimiento odontológico Control cada 6 meses Refuerzo de higiene bucal
Referir al odontólogo
Traumatismos
Fractura de dientes y/o tejidos blandos. Hundimiento del diente. Desplazamiento de tejidos duro. Si hubo expulsión dentaria recomendar que no se laven y que mantengan en un medio como saliva de la persona o de los padres, o si no leche
Analgésicos Referir inmediatamente al odontólogo. Consejería
- Realizar visitas cada 6 meses para prevenir caries, además de problemas periodontales. - Explicar el mecanismo de producción de la caries - Explicar la técnica de cepillado - Orientar sobre el consumo de alimentos que promueven la caries (azúcares+bacterias= ácidos (rompe el esmalte) - Mantener una dieta balanceada, que no sea alta en carbohidratos, y tratar de evitar dulces - Evitar consumir muchos cítricos para evitar la desmineralización del esmalte - Evitar morder alimentos duros, caramelos, hielo, para así evitar microfracturas en la estructura dentaria. - Evitar el hábito del tabaquismo para prevenir lesiones en las encías y pigmentaciones en los dientes - Evitar cualquier tipo de agentes blanqueadores corrosivos - Si no se puede cepillar los dientes después de comer indicar el uso de goma de mascar sin azúcar o enjuagarse la boca
Inquietudes del adolescente No me gustan mis dientes Quiero mis dientes más blancos Quiero mis dientes derechos
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Cuidados dentales
Se debe mantener un riguroso cuidado con una buena técnica de cepillado, uso de hilo dental, enjuague bucal para mantener una sonrisa saludable.
Técnica de cepillado
-Cepillarse los dientes después de cada comida.
-Con un cepillo de cerdas blandas, se debe colocar en ángulo a lo largo de la línea exterior de la encía, ejerciendo movimientos vibratorios y luego de barrido en los dientes posteriores y sólo movimientos de barrido en los anteriores, tanto la cara externa como interna de los dientes. Igualmente la cara oclusal (donde se mastica).
-Cepillarse la lengua con movimientos hacia fuera, para eliminar las bacterias que se acumulan y así evitar el mal aliento.
Para los cuidados bucales es necesario tener una alimentación balanceada, y tener en cuenta que después de cada comida se deben cepillar los dientes.
La cantidad de carbohidratos y azúcares (dulces) influyen en la producción de la caries dental, así como de la enfermedad periodontal, por lo tanto se deben equilibrar con los otros tipos de alimentos.
Si después de las comidas no se puede cepillar los dientes, es importante que
j l b
Alimentación Uso del hilo dental -Se debe utilizar aproximadamente 46cm, dejando uno o dos cm para maniobrar. -Colocar el hilo dental entre los dientes siguiendo con cuidado las curvas de los dientes. -Ir cambiando el hilo dental a medida que se va ensuciando.
Enjuague bucal -Utilizar el enjuague después del cepillado sin diluir en agua. -Mantenerlo en boca por 30 haciendo buches y que el enjugue pase por todas las superficies de la boca. -Luego no se puede enjuagar la boca con agua. Con el enjuague bucal se puede obtener un aliento más fresco y una sensación agradable en la boca.
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-El café, tabaco o cigarrillo, té, bebidas
gaseosas con colorantes, pigmentan las
superficies de los dientes, que pueden
ser eliminados con una limpieza hecha
por un odontólogo.
-El cigarrillo influye de manera directa
en la enfermedad periodontal,
agravando la inserción de las encías en
los dientes, formando así inflamación
de las encías hasta bolsas
periodontales.
-Las personas diabéticas son más
propensas a sufrir enfermedad
periodontal, por lo tanto deben tener
más cuidados dentales.
Cuidados bucales
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CLASIFICAR ETAPA DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL
SECCIÓN I: ALGORITMO 9 (S I: 9) DESARROLLO PSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE
Clasificar etapa del desarrollo psicosocial de los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
Temprana 10-14 AÑOS
Media 14-16 AÑOS
Tardía 17-19 AÑOS
PREGUNTAR OBSERVAR Determinar
Lucha de Signos de independencia-dependencia. Cómo es la comunicación e inter acción paterna. menor interés en participar en actividades con los padres. Comparte más con amigos del mismo sexo. Necesidad de privacidad. Ponen a prueba la autoridad paterna. Acentuación de relación con los pares y de conflictos con los padres. Experimentación sexual. Si mantienen una relación de pareja y si mejoró la comunicación con los padres. Disminuyó importancia por el grupo de pares Imagen corporal. Usa ropa muy holgada para disimular hipo o hiper crecimiento mamario, especialmente ginecomastia. Actitud hacia su cuerpo, higiene y cuidado personal, tipo de la vestimenta y accesorios, especialmente con símbolos. Signos de integración grupal Observar satisfacción por pertenecer a un grupo, ser aceptado. Relacionarse con otros adolescentes. Establecer relaciones heterosexuales
Etapa de la Adolescencia: Temprana (10-13 años) Media (14 -16 años) Tardía (17-21). Características del desarrollo psicoemocional respecto a: Independencia, imagen corporal, relación con los pares, identidad. Si es normal o anormal Signos de alarma Riesgo psicosocial Patología psiquiátrica. Causas que pudieran afectar la imagen corporal: acné. Delgadez, poco desarrollo muscular, sobrepeso u obesidad, estatura baja o alta, dermatosis. Síndrome depresivo
Edad cronológica Qué actividades prefiere ¿ Porqué no le gusta compartir tanto con sus padres? Cómo se siente en relación con sus amigos, si conoce la diferencia entre ser compañeros y amigos. Si tiene amigos, qué opina de las muchachas. Cómo es su habitación y con quién la comparte y cómo le gustaría que fuera. Discusiones frecuentes con los padres, especialmente por el orden y la disciplina. Relaciones sexuales, preferencia y orientación. Pareja o noviazgo. Manejo de los permisos. Preocupación por su aspecto corporal, si piensa que algo anormal le pasa a su cuerpo, especialmente con los caracteres sexuales secundarios, si se siente cómodo con el aspecto de su cuerpo, cómo le gustaría ser, qué está haciendo para mejorar, si sigue la moda (tatuajes, piercing, depilación, vestimenta). Si tiene amigos íntimos y que piensa de el o ella. Vínculo afectivo. Experimentación homosexual. Actividades grupales, aceptación/rechazo del grupo por los padres u otros amigos (as)
Independencia -dependencia Menor interés en participar en actividades con los padres. Comparte más con amigos del mismo sexo. Necesidad de privacidad. Ponen a prueba la autoridad. Humor cambiante y comportamiento inestable Imagen corporal Preocupación por los cambios físicos puberales (tamaño del pene, de las mamas, vello pubiano) e inseguridad con los mismos. Se compara con sus compañeros para ver si es normal. Aumenta su interés por la anatomía sexual y la fisiológica, Ansiedad e inquietudes respecto a masturbación, menstruación, sueños húmedos, tamaño del pene y de las mamas. Integración grupal Amistades intensas con adolescente del mismo sexo, gran compenetración, ternura y hasta atracción con experimentación homosexual Desarrollo de la identidad Muchas fantasías Vocación indefinida e idealista Mayor conocimiento. Pensamiento Abstracto Poca capacidad para el control de impulsos. Mayor necesidad de intimidad
Independencia -dependencia Acentuación de relación con los pares y de conflictos con los padres. Experimentación sexual Imagen corporal. La mayoría ha completado la pubertad, por lo tanto tienen menos preocupación por ésta. Se sienten más cómodos con la apariencia corporal y hay una mejor aceptación de ésta. Invierten más tiempo y dinero en mejor su apariencia y lucir más atractivos (as), usando maquillaje y vestimenta especialmente de la moda para el grupo. Integración grupal Adecuada integración al grupo de sus amigos y apreciación de sus valores, interés creciente en relaciones hetero sexuales, manifestado en citas, experimentos y contactos sexuales integración en equipos deportivos, religiosos, culturales Desarrollo de la identidad Mayor capacidad intelectual. Sentimientos de omnipotencia, Comportamiento arriesgado, Mayor ámbito de sentimientos Aún no tiene clara su vocación profesional
Independencia-dependencia Mejor relación con los padres, las relaciones íntimas son importantes. Disminuye el interés por la relación grupal. Imagen corporal No manifiesta mayor preocupación por su imagen corporal a menos que exista un problema y se plantea soluciones en caso de tenerlas Integración grupal Los valores de sus amigos le preocupan menos ya que se siente más confortable con los propios y su identidad. Se ocupa más de su relación de pareja. y de establecer u n vínculo afectivo. Desarrollo de la identidad Desarrollo de una conciencia racional y realista. Vocación definida y realista. Delimitación de los valores morales, religiosos y sexuales más definidos. Comienza a independizarse económicamente. Capacidad para comprometerse y establecer límites.
SIGNOS DE ALERTA*
RIESGO PSICOSOCIAL
NORMAL
SEGUIMIENTO SI:10 CONSEJERIA**
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*SIGNOS DE ALERTA TRATAMIENTO
según hallazgos Fracaso en la comunicación efectiva con los padres y adultos. Mutismo, aislamiento, bajo rendimiento académico. Persistencia de conductas de riesgo. No tiene amigos de su edad. Agresividad/violencia. Conducta oposicionista desafiante(terquedad necia) Accidentes a repetición.
DERIVAR SI: · Amerita apoyo: psicológico, psicoterapia o psicopedagogía · Necesita institucionalizar al adolescente
Seguimiento
CONSEJERÍA PATERNA
· Aprender a establecer una comunicación adecuada, con mucha paciencia, afecto, respeto, mucho oído y lengua prudente, y sentando las base de la confianza.
· Desarrollar ¨alertas pasivos¨, es decir estar alerta ante la emisión de señales o mensajes para intervenir o buscar ayuda Ej: mi hija cada vez que tiene consulta con la Dra ¨coincidencialmente tiene la regla¨ y así deferir el examen genital. Comience a sospechar de relaciones sexuales.
· No insista en ser el mejor amigo (a) de su adolescente, permítale hacerse de amigos. Si su adolescente le ha confiado un secreto (rol de padre confidente), no traicione su confianza divulgándolo o usarlo con fines punitivos, descalificativo. Reconozca la rebeldía sana y la terquedad.
· Manejar la disciplina a través de la negociación conviniendo analizar unos parámetros y en efecto las normas a seguir según el acuerdo acordado planteadas en términos justos y factible, y las consecuencias del incumplimiento. Ej hora de regreso de una fiesta.
· No incurrir en castigo físico, genera agresividad/violencia, retaliación, resentimiento, odio, comportamiento autoagresivo (¨ para que le duela me voy a suicidar ) interfiere con la ganancia de autonomía, (sometimiento y dependencia infantil),¨
· Monitorear cambios del comportamiento recientes en el ámbito académico · Recordar si el parto fue difícil, ameritó estar hospitalizado por muchos días (infección, hipoxia), si no lo ha llevado al
oftalmólogo y al otorrinolaringólogo por que no ve bien y casi no oye o ronca mucho cuando duerme y de repente no respira.
· Recordar si fue afectado por accidente reciente. · Evitar situaciones familiares: separación de los padres, mudanza, cambio de escuela y de estatus, enfermedades crónicas,
consumo de drogas en la familia, padre alcohólico, ruptura con amigo o pareja, muerte. · Solicitar ayuda especializada para diagnosticar situación · Si debiera aplicar una sanción, debería ser proporcional a la falta incurrida, inmediata y acorde a la realidad que pueda
sostener y no afecte a los demás integrantes de la familia, por ejemplo: “no vas a ver más televisión por un mes” y resulta que el único televisor es del uso de toda la familia.
· Permita que su adolescente viva aspectos de cada etapa de su desarrollo emocional, no le recrimine si tiene 12 ó 14 años y dedica tiempo a actividades infantiles y no lo mande a buscar novia(o).
· Reconozca cuando una enfermedad crónica es usada como manipulación con ganancia secundaria. · No imponga sus deseos en la orientación vocacional de su hijo(a), respete su interés y la motivación en la elección y no en
las aptitudes: “es muy hábil con las manos, sería un excelente cirujano”, “el pequeño detalle es que no le gusta ser médico”. · No caiga en contradicciones, éstas son percibidas por los adolescentes como señal de hipocresía y manipulación, generando
rechazo inmediato y falta de credibilidad · Respete la privacidad de su adolescente, su cuarto es su mundo particular, aislarse en este es estar consigo mismo y con
otros (que participan en sus fantasías) y sus pertenencias. No componga su desorden, no “imponga su orden o su estética”. · Si le molesta la “pérdida de tiempo” , trate el tema específicamente. Ej.: el valor que tiene el tiempo invertido para aprobar
una prueba. · No baje su sistema de alerta si se produce aislamiento y cambios en el patrón de comportamiento habitual, especialmente si
se encuentra desmotivado para las actividades preferidas
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CONSEJERÍA PARA ADOLESCENTES Se le explicará y orientará respecto a:
· Que están en un proceso de formación de identidad · Tendrán que trabajar en su proyecto de vida factible. · Confrontar su sistema de valores con el de su entorno. · Que la comunicación con sus padres, amigos (as) y otros adultos, puede ser difícil en algunas circunstancias. · Que el deseo de experimentar nuevas emociones puede involucrar riesgo. · Puede tener confusión con su identidad sexual. · Pudiera no sentirse atractiva (o) debido a su aspecto corporal · Que su estado anímico puede tener fluctuaciones, inclusive puede pensar en morirse. · Puede sentirse inseguro (a) en muchas decisiones. · Debe desarrollar habilidades para una buena comunicación · Que quiere ser oído pero nadie lo escucha. · Que existen personas con posibilidad de ayudarlo (a)
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Consejería: · Estimular al adolescente en el desarrollo de su capacidad de participar en pro de su salud
biopsicosocial. · Fortalecer el manejo de la rabia/enojo y de las emociones en general. · Reforzar conceptos de protección familiar y grupal. · Fomentar la capacidad de reconocer esfuerzos y logros, así como desaciertos en decisiones,
para optar por las mejores alternativas en situaciones cotidianas. · Promocionar escolaridad. · Favorecer la presencia de un referente adulto para el adolescente.
SECCIÓN I: ALGORITMO 10 (S I: 10) GUÍA GENERAL DE EVALUACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL
Evaluar y clasificar el HEEAADSSP en los y las adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
*VER ALGORITMOS E RIESGO RESPECTIVO EN:
HOGAR-EDUCACIÓN-ACTIVIDADES Y EMPLEO- DROGAS-SEXO-SUICIDIO-SEGURIDAD
CLASIFICAR NIVEL DE RIESGO PARA CADA ELEMENTO H.E.E.A.A.D.S.S.S.P*
· HOGAR: con quién vive y quiénes visitan la casa, relaciones familiares, dinámica familiar y rol de cada uno de los integrantes en el núcleo familiar, quién asume el rol de jefe de familiar. (SI:10.1)
· EDUCACIÓN: Grado de instrucción y asistencia escolar, rendimiento escolar (SI:10.2)
· EMPLEO: No trabaja pero tiene interés en ello o si lo hace, indagar condiciones de trabajo y motivación (SI:10.3)
· ACTIVIDADES: Asociadas a recreación, hábitos psicosociales (SI:10.3)
· ALIMENTACIÓN:Recordatorio semanal y de 24 horas, alimentos preferidos y hábitos alimenticios, identificar adecuación de la dieta o trastornos de la conducta alimentaria (SI:10.4)
· DROGAS: conoce, cuáles, ha consumido alguna, inductor, quiénes consumen de su grupo social (SI:10.5)
· SEXO: cómo vive y percibe su sexualidad, educación en salud sexual y reproductiva. Actividad sexual. (SI:10.6)
· SUICIDIO: ¿se ha sentido deprimido?, ¿cansado de vivir?, ¿qué le gustaría cambiar?, ¿has pensado en morir? (SI:10.7)
· SEGURIDAD: Hechos violentos intrafamiliares o en la comunidad en la que vive, actividades de alto riesgo para su integridad física (SI:10.8)
· POBREZA: Características de la vivienda o del lugar donde duerme, calidad de alimentación y posibilidad de vestido, fuente de ingreso del núcleo familiar
· Aspecto físico, aseo personal. · Aspecto nutricional · Actitud del adolescente frente al
grupo familiar · Actitud del adolescente ante los
cambios puberales y grado de aceptación de su imagen corporal.
· Actitud del adolescente ante sus pares.
· Actitud del adolescente frente a su referente adulto
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Estadío de Maduración Sexual · Avances en el logro de la tarea evolutiva
de autonomía. · Factores protectores del adolescente · Factores de riesgo del adolescente · Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades crónicas, discapacidad que interfieran con su desarrollo psicoemocional · Vulnerabilidad a riesgos · Capacidad de Resiliencia del
adolescente (VER S I:11) · NIVEL DE RIESGO PARA CADA
ITEMS DE HEEAADSSSP (HOGAR-EDUCACIÓN-EMPLEO ACTIVIDADES-DROGAS-SEXO-SUICIDIO-SEGURIDAD)
· SITUACIÓN DE POBREZA
SIN RIESGO APARENTE
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
Vigilar en consultas sucesivas la progresión del riesgo psicosocial
REFERIR A ESPECIALISTA SEGÚN EL CASO
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR
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SECCIÓN I: ALGORITMO 10.1 (S I: 10.1)
EVALUACIÓN DE RIESGO PSICOSOCIAL EN EL HOGAR Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados al hogar y familia
en los y las adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
CLASIFICAR RIESGO EN HOGAR
Preguntar Observar Determinar
· Características del grupo familiar: número de integrantes y dinámica de convivencia entre ellos ¿Hay peleas o gritos frecuentes?
· Rol del adolescente en su núcleo familiar · Profesión del jefe de familia · Nivel de instrucción de la madre y/o cuidador(a)
del adolescente · Fuente de ingresos del grupo familiar · Características de la vivienda y del lugar donde
duerme. · Conflictos familiares, conductas ante ellos
(violencia verbal, psicológica y/o física) y progresión de los mismos
· Lugar de inserción social (localidad y cultura regional)
· Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades crónicas, discapacidad y formas de afrontamiento en el grupo familiar.
· Percepción del adolescente de su núcleo familiar (lo que le agrada o desagrada) y perspectivas familiares (lo que desearía cambiar o reforzar en su núcleo familiar)
· Presencia de Referente Adulto y características de éste.
· Normas culturales en las que se desenvuelve
· Riesgos ambientales y sociales · Actitud del adolescente ante el grupo
familiar · Enfermedad crónica y discapacidad
en el adolescente o miembro de su núcleo familiar (de existir) y formas de afrontamiento en el grupo familiar (puede diferir lo que se observa de lo que expresan verbalmente)
· Signos de agresión física (hematomas, cicatrices…) o actitud sugestiva de violencia verbal.
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Situación de pobreza. · Situación de desmedro, abandono familiar,
orfandad, adolescente de o en la calle, adolescente institucionalizado.
· Factores de riesgo y conductas de riesgo del adolescente o de miembros de su grupo familiar.
· Factores protectores del adolescente y/o su grupo familiar
· Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente o algún familiar
· Adaptación a las necesidades familiares · Programas gubernamentales o
institucionales con los que cuenta cada región para ofrecer al adolescente y su familia.
· Recursos extras (grupos de apoyo de terapia de familia en la escuela, comunales o institucionales) disponibles en caso de ameritar intervención.
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Vigilar en consultas sucesivas la progresión de la situación y dinámica familiar
Incorporación a Programas Específicos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemática del adolescente y/o familia
REFERIR A ESPECIALISTA (psicólogo – psiquiatra – terapia de familia)
Consejería: · NO REALIZAR JUICIOS DE VALOR DEL GRUPO FAMILIAR · Analizar la situación en forma objetiva. · Reforzar la búsqueda de factores protectores en el núcleo familiar. · Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente.
La dinámica familiar variará en el tiempo, por ello es importante realizar su seguimiento en cada consulta.
· Realizar intervención puntual de la problemática identificada. · Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso)
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SECCIÓN I: ALGORITMO 10.2. (S I:10.2) EVALUACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN EDUCACIÓN
Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados al área educativa en los y las adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
CLASIFICAR RIESGO EN EDUCACIÓN
Preguntar Observar Determinar
· Nivel de escolaridad actual, horario escolar y unidad educativa donde la cursa.
· Asistencia a cursos o talleres de educación informal y su horario.
· Actividades extra-académicas y horario de éstas. · Dinámica de convivencia del grupo familiar del
adolescente y su rol en el mismo que pudiese limitar progresión escolar.
· Percepción del adolescente de sus compañeros(as) de clase o educadores(as) y su
· Nivel de instrucción de los padres o representantes responsables del adolescente.
· Fuente de ingresos del grupo familiar · Recursos económicos del grupo familiar destinados al
ámbito escolar. · Conflictos familiares, conductas ante ellos (violencia
verbal, psicológica y/o física) y progresión de los mismos
· Lugar de inserción escolar (localidad y medio de transporte para su acceso)
· Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades agudas o crónicas y/o discapacidad del adolescente que interfiera con su escolaridad
· Hábitos de alimentación (¿omite alguna comida, especialmente el desayuno?) y dieta habitual.
· Explorar proyecto de vida. · Inasistencia escolar y sus causas. · Repitencia escolar y factores asociados a la misma · Deserción escolar y sus causas. · Inserción del adolescente al mercado laboral, horario
de trabajo. · Inicio de relaciones sexuales y posibilidad de
embarazo.
· Normas culturales en las que se desenvuelve
· Actitud del adolescente ante su proyecto de vida y su visión de los estudios.
· Problemas de comunicación · Capacidad de análisis y resolución de
problemas · Conflictos con su imagen corporal
que influyan en su interacción con amigos/compañeros de clase que limiten su desempeño escolar.
· Signos de malnutrición y signos de anemia
· Presencia de bocio o clínica de enfermedad crónica.
· Enfermedad crónica y discapacidad en el adolescente y formas de afrontamiento.
· Signos de agresión física (hematomas, cicatrices…) o actitud sugestiva de violencia verbal o psicológica que influya en su rendimiento escolar.
· Signos sugestivos de embarazo.
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Situación de pobreza. · Rendimiento escolar (boletín escolar o informe
del educador/a) · Nivel de agudeza visual (ver SI:2), auditiva y
lenguaje. · Factores de riesgo y conductas de riesgo del
adolescente o de miembros de su grupo familiar que afecten su escolaridad.
· Factores protectores del adolescente para dar progresión a su escolaridad
· Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente o algún familiar que pudiese afectar su escolarización
· Sospecha de Trastorno del aprendizaje · Estado nutricional, problemas carenciales
específicos (p.ej. anemia ferropénica), enfermedades crónicas (diabetes, hipotiroidismo, anemia hemolítica…) que repercutan negativamente en la progresión escolar.
· Edad gestacional (de cursar un embarazo) · Acceso a Programas gubernamentales o
servicios institucionales con los que cuenta cada región para ofrecer al adolescente. Recursos extras (grupos de estudio, tareas dirigidas, instituciones de educación especial, sectorización escolar, acceso y disponibilidad de transporte a la escuela…) en caso de ameritar intervención
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Vigilar en consultas sucesivas la progresión de paso de grado, rendimiento escolar y posibles obstáculos en el ámbito educacional
Incorporación a Programas Específicos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemática del adolescente y/o familia
REFERIR A ESPECIALISTA psicología – psicopedagogía – terapia del lenguaje – especialidades médicas (Psiquiatría, Neurología, Oftalmología, Audiología , Endocrinología, otros, según lo amerite el caso)
Consejería: · Propiciar al adolescente el momento para hablar de sus problemas de escolaridad y reforzar la búsqueda de soluciones prácticas y
realizables para afrontarlos. · Fomentar una alimentación balanceada acorde a las posibilidades del núcleo familiar. · Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente y el establecimiento de un proyecto de vida.
· Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) · Intervención puntual objetiva de los riesgos en educación identificados
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SECCIÓN I: ALGORITMO 10.3. (S I: 10.3) EVALUACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN EMPLEO Y ACTIVIDADES
(Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados a recreación, empleo y tiempo libre en adolescentes de 10 a 19 años en cada consulta )
CLASIFICAR RIESGO EN ACTIVIDADES
Preguntar Observar Determinar
· Cómo distribuye su tiempo diariamente. Cantidad de horas libres (extra a su horario escolar o laboral).
· Nivel de escolaridad actual y rendimiento académico. · Dinámica del grupo familiar destinado a actividades recreativas
junto al adolescente (fines de semana, vacaciones). · Características del grupo de amigos: ¿Qué hacen tus amigos?,
¿sientes rechazo de tus amigos? · ¿Quién es la persona adulta más importante para contarle tus
cosas? · Realiza cursos de formación o talleres de educación informal y
su horario. · ¿Además de las actividades deportivas en la escuela, realizas
alguna otra?, ¿dónde?, ¿cuántas horas y cuántas veces por semana? ¿Participas en competencias deportivas? Si practica deporte convencional o deportes extremos: ¿usa el equipo adecuado? (ver SI:10.8)
· Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades agudas o crónicas y/o discapacidad del adolescente que interfiera con actividades recreativas.
· ¿Te gusta: oír música (cuál) o tocar algún instrumento musical, cuál? ¿leer?, ¿ver TV, qué programas?, ¿juegos de video?, ¿chateo/Internet?. ¿Cuántas horas le dedicas a ésta (o éstas) actividades?
· Hobbies y gustos. · Participación grupal extrafamiliar y el rol que cumple el
adolescente en éste: grupo religioso, clubes juveniles, bandas musicales, pandillas
· ¿Trabajas? ¿desde qué edad?, ¿qué haces?, ¿cómo es el lugar donde trabajas?, ¿qué horario tienes?, ¿cuánto y cómo te pagan (diario, semanal, quincenal, mensual)?
· Inmersión en actividades ilícitas: ¿algún conocido tuyo(a) ha tenido problemas con la policía?, ¿cómo te afecta a ti?
· ¿Manejas algún tipo de vehículo?, ¿quién te enseñó a conducirlo?, ¿tienes licencia?, ¿dónde lo manejas?, ¿desde cuándo lo haces?, ¿con qué frecuencia? (ver SI:10.8)
· Satisfacción o rechazo de sus actividades actuales
· Sentido de pertenencia a un grupo de amigos, adaptación o no y relaciones de solidaridad o alianzas.
· Permanencia grupal o cambios frecuentes de amigos/compañeros
· Signos de depresión · Signos de conductas agresivas · Actitud del adolescente ante su
proyecto de vida y actividades actuales
· Conflictos con su imagen corporal que influyan en su interacción grupal que limiten su desempeño social.
· Signos de malnutrición, enfermedad crónica y/o discapacidad en el adolescente que limiten la practica de actividades recreativas.
· Accidentes a repetición · Signos físicos de injuria corporal
(hematomas, fracturas, cicatrices…) o actitud sugestiva de violencia verbal o psicológica que puedan asociarse a actividades de riesgo personal, grupal o situación de violencia.
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Situación de pobreza. · Capacidad de liderazgo · Estilo de vida saludable a nivel grupal · Tipo de deporte: convencional o extremo. · Elección de actividades que implican alto riesgo,
de ser así, tiene actividad dirigida con elementos de seguridad
· Factores de riesgo en su actividad diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un daño inminente.
· Factores protectores del adolescente para invertir sanamente su tiempo libre
· Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente que limite su actividad física
· Vicio de refracción · Estado nutricional, problemas carenciales
específicos (p.ej. anemia ferropénica), enfermedades crónicas (diabetes, hipotiroidismo, anemia hemolítica…) que repercutan en la ejecución de actividades deportivas o recreativas
· Trastorno depresivo, apatía, alteración de su imagen corporal.
· Recursos extras: tareas dirigidas, grupos deportivos, talleres de educación informal, acceso y disponibilidad de transporte hacia áreas recreativas.
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Vigilar en consultas sucesivas la progresión de actividades rutinarias e inicio de nuevas actividades y posibles recursos favorables u obstáculos para su realización
Incorporación a Programas Específicos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemática del adolescente
REFERIR A ESPECIALISTA Psicología - psicopedagogía- terapia ocupacional – especialidades médicas (Psiquiatría, Oftalmología, Medicina Física y Rehabilitación, Ortopedia, Traumatología según lo amerite el caso)
Consejería: · Contribuir a la distribución del horario escolar y tiempo libre equitativos, en el disfrute de actividades recreativas sanas. · Enseñar al adolescente a identificar los riesgos en lo que se involucra por sus actividades · Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente y el establecimiento de un proyecto de vida, que se refleje en armonía con las
actividades diarias del adolescente. · Promover grupos juveniles con objetivos claros, preactivos en su salud física y mental. · Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir el tiempo libre con el (la) adolescente · Propiciar la preparación adecuada para actividades que impliquen riesgo (conducir, deportes extremos)
· Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso), vigilar progresión de obstáculos o recursos para la modificación de actividades de riesgo y sustitución por actividades positivas para su desarrollo psicosocial · Intervención puntual objetiva de los riesgos en actividades identificados · Intervención de discapacidad (de existir)
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SECCIÓN I: ALGORITMO 10.4. (S I:10.4.) EVALUACIÓN DE RIESGO EN ALIMENTACIÓN
Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados a los hábitos y calidad de la alimentación en los y las adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
CLASIFICAR ALIMENTACIÓN
Preguntar Observar Determinar
· Historia familiar de enfermedad cardiovascular, diabetes, obesidad · Hábitos alimentarios. · Adherencia a dietas poco saludables. · Tipo de alimentación. · Preferencias alimentarias · Vegetariana: Adecuación de la dieta. · Dietas crónicas. · Omisión de comidas. · Consumo excesivo de colas, té, chocolate, abuso de suplementos dietetéticos. · Alcohol. · Fast food o comidas rápida · Sedentarismo. · Uso/abuso de drogas · Ejercicios intenso, y/o deporte. · Vómitos inducidos, laxantes. · Estreñimiento · Inicio puberal. · Menarquia. · Anticonceptivos orales. · Enfermedades crónicas
· Signos de desnutrición · Signos de depleción de vitaminas y minerales. · Signos de anemia. · Signos de obesidad y distribución de la grasa (troncular o periférica) · Hipertensión arterial · Acantosis Nigricans · Trastorno menstrual · Signos de trastornos de la conducta alimentaria. · Maduración física. Patrón de maduración sexual, especialmente el temprano. · Satisfacción con su imagen corporal · Tamaño de la glándula tiroidea. Exoftalmo. Temblor en manos. Taquicardia. Edema. Facies Cushinoide · Fracturas · Embarazo, Madre lactante
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y estadío de TANNER. Patrón de maduración sexual · Situación de pobreza. · Adecuación de la dieta: proporción de carbohidratos, grasa y proteínas. · Requerimientos energéticos. Frecuencia de comidas diaria · Consumo de fibra, sal y agua. Hierro, folatos, calcio y vitamina D · Pesar y graficar en tablas (OMS). · IMC y graficar · CBI y graficar · Tensión arterial y graficar · Alteración de la imagen corporal · Ferropenia. Anemia · Perfil lipídico
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Vigilar en consultas sucesivas la progresión de los hábitos y calidad de la alimentación. Pesar y graficar en cada
consulta
Incorporación a Programas Específicos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemática alimentaria del adolescente y/o familia
REFERIR A ESPECIALISTA SEGÚN EL CASO (nutricionista -psicólogo – psiquiatra – endocrinólogo...)
Premisa: La dieta familiar puede variar en el tiempo, por ello es importante realizar su seguimiento en cada consulta.
Desnutrición en cualquier grado. Pubertad temprana. Hemorragia uterina disfuncional Embarazo. Madre lactante. Atleta. Trastorno de la conducta alimentaria. Anorexia. Bulimia. Obesidad. Dietas. Fármacos y drogas Enfermedad crónica. Pobreza
INQUIETUDES CON LA ALIMENTACIÓN
¿Qué hago para adelgazar? Mándeme vitaminas para engordar
NUTRICIÓN ADECUADA
Índice de masa corporal cercano al percentil 10. CBI < P10.
Situación económica fluctuante del grupo familiar que pudiese
arriesgar el consumo calórico
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SECCIÓN I: ALGORITMO 10.5 (S I: 10.5)
Consejería Proporcionar lineamientos de una dieta balanceada, según condición de riesgo
RACIONES RECOMENDADAS EN LA ADOLESCENCIA (CONSIDERAR LA VELOCIDAD Y PATRÓN DE MADURACIÓN PUBERAL)
PRODUCTO LÁCTEOS CARNES FRUTAS VEGETALES ALMIDONES
RACIONES 3-4 5-6 7-8 3 10-12
EXPLICAR LO EQUIVALENTE A UNA RACIÓN DE CADA GRUPO DE ALIMENTOS, ej. 2 lonjas de queso blanco equivalen a una ración de lácteos. Suplementar calcio, hierro y zinc cuando se sospeche o determine déficit de estos elementos en la dieta. Recomendar ingesta de agua y ejercicio. Vigilar Cambios de estilos de vida Considerar factores ecológicos de la dieta:
· Factores familiares: estructura familiar, preparación de la comida, comida familiar, práctica alimentaria de la familia. · Factores socioculturales: etnicidad, creencias religiosas, influencia de los pares, influencia de los medios, comida rápida (¨fast food¨) · Factores geográficos: ambiente rural o urbano, disponibilidad y accesibilidad alimentaria, venta de comida en la escuela. · Factores fisiológicos y psicosociales: estatus de salud, enfermedad, género, actividad/inactividad, cigarrillo, alcohol, otras drogas, estado del desarrollo físico y emocional, preferencia alimentaria, creencias y actitudes ante los alimentos, imagen corporal, dietas sin supervisión profesional.
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Consejería: · Brindar información sobre los tipos de drogas y las consecuencias de su consumo, generando capacidad de autocrítica en el adolescente · Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente y el establecimiento de un proyecto de vida · Contribuir a la distribución del horario escolar y tiempo libre equitativos, en el disfrute de actividades recreativas sanas. · Enseñar al adolescente a identificar los riesgos en lo que se involucra por su relación o vínculos a una persona o grupo con prácticas de consumo de drogas lícitas o ilícitas · Promover grupos juveniles con objetivos claros, preactivos en su salud física y mental. · Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir el tiempo libre con el (la) adolescente y si este ha incurrido en consumo de drogas en la necesidad de su apoyo para
EVALUACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN DROGAS Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados a drogas lícitas e ilícitas
en los y las adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
CLASIFICAR RIESGO EN DROGAS
Preguntar Observar Determinar
· ¿Qué sabe sobre: alcohol/licor, cigarrillos, drogas? · ¿Conoce a alguien que consuma drogas lícitas o ilícitas?: quién o quiénes,
frecuencia y conducta después de su consumo. · ¿Ha probado algún tipo de bebida con alcohol? Precisar tipo de licor, cantidad,
frecuencia y quién le brindó por primera vez y con quiénes toma actualmente. · ¿Ha probado algún tipo de cigarrillo? Precisar características (marca o era un pitillo
unicolor, cantidad, frecuencia, quién le brindó por primera vez y con quiénes fuma actualmente.
· ¿Ha probado algún tipo de droga? Precisar tipo de estupefacientes (cocaína, crack, marihuana, LSD, burundanga…) cantidad, frecuencia, quién le brindó por primera vez y con quiénes consume actualmente o cuando fue la última vez.
· Cantidad de horas libres y en qué piensa o hace en este tiempo. · Nivel de escolaridad actual, localidad de la escuela y presencia de traficantes o
compañeros de clases o estudiantes de su colegio que consuman drogas · Dinámica de convivencia del grupo familiar del adolescente. · Características del referente adulto (bebe o fuma) · Conductas del grupo de amigos frente a bebidas alcohólicas, tabaquismo o
estupefacientes. · Referente adulto que contribuye a orientar los hábitos respecto a drogas, alcohol y
cigarrillo. · Actividades deportivas extraacadémicas y dónde las practica (aire libre, cancha del
barrio o bajo supervisión) y quienes frecuentan dichas zonas. · Lugar y condiciones ambientales de la zona donde realiza actividades
recreacionales · Cambios bruscos del humor, aislamiento, conductas evasivas de la familia,
encierros no habituales. · Dinámica de las fiestas a las que asiste y frecuencia · Olor “extraño” del aliento notado por familiares y amigos o actitudes “extrañas” · Recursos económicos del grupo familiar y desaparición “inexpicable” de dinero u
objeto de valor” del hogar o conductas sospechosas del adolescente. · Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades agudas o crónicas y/o
discapacidad del adolescente que pudieran generar depresión o dependencia de medicamentos para la ansiedad o acalmia de dolor.
· Hobbies y gustos. · Participación grupal extrafamiliar y el rol que cumple el adolescente en éste: sectas
religiosas, clubes juveniles, bandas musicales, pandillas · Hábitos de alimentación y dieta habitual que cambia abruptamente. · Inmersión en actividades ilícitas · Actividad sexual y condiciones de la misma (¿bajo efecto de alcohol o drogas?)
· Al examen físico: aliento etílico, hipertrofia de la úvula, rinitis persitente con mucosa pálida o perforación del tabique, zonas de inyección, flebitis.
· Sentido de pertenencia a un grupo de amigos con hábitos alcohólicos, tabáquicos, y relaciones de solidaridad o alianzas con ellos.
· Permanencia grupal o cambios frecuentes de amigos/compañeros
· Signos de depresión · Signos de conductas agresivas · Actitud del adolescente ante su
proyecto de vida y actividades actuales
· Conflictos con su imagen corporal que influyan en su interacción grupal y lo hagan vulnerable a “figurar” en un grupo con riesgo a drogas
· Signos de malnutrición, enfermedad crónica y/o discapacidad en el adolescente
· Signos clínicos de embarazo o infecciones de transmisión sexual
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Consumo o no de drogas lícitas o ilícitas
· Situación de pobreza. · Factores de riesgo en su
actividad diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un daño inminente en el ámbito de drogadicción.
· Factores protectores del adolescente para evitar drogas
· Estado nutricional · Embarazo · Estado físico general. · Acceso a Programas
gubernamentales o servicios institucionales o comunitarios con los que cuenta cada región para ofrecer al adolescente en situación de drogadicción o adicción al alcohol o tabaco.
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Vigilar en consultas sucesivas la progresión de hábitos psicosociales y exposición a factores de riesgo o factores protectores a consumo de drogas
Incorporación a Programas Específicos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemática del adolescente
REFERIR A ESPECIALISTA psicología –– terapia de grupos de alcohólicos/farmacodependientes - especialidades médicas (Psiquiatría, Toxicología, Medicina del Adolescente, ORL, otros, según lo amerite el caso)
· Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) · Intervención puntual objetiva de los riesgos en consumo de alcohol – tabaco – drogas ilícitas · Descartar infecciones de transmisión sexual (Hepatitis B, Hepatitis C y VIH (ver algoritmo S II, P I: 1)
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SECCIÓN I: ALGORITMO 10.6 (S I: 10.6) EVALUACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN SEXO
Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados al área de sexualidaden los y las adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
CLASIFICAR RIESGO EN SEXUALIDAD
Preguntar Observar Determinar
· Percepción de su sexualidad (en cada consulta) · Tiene pareja actual, número de parejas Relaciones sexuales,
edad de inicio, preferencia sexual, tipo de relación sexual (sin penetración o con penetración vaginal/anal, sexo oral)
· Posibilidad de embarazo actual y percepción del mismo. · Abstinencia sexual · Masturbación · Interpretación del concepto de virginidad · Conocimientos sobre relaciones sexuales, fuente de
información (familiares, sus pares, educadores, folletos, talleres, videos…) y cómo las percibe y las interpreta. Referente adulto orientador.
· Disfrute de la relación sexual (dispareunia, insatisfacción sexual, disfunción sexual)
· Higiene en la actividad sexual · Presión grupal para inicio de actividad sexual o pertenencia
a grupos que promuevan prácticas sexuales en forma pasiva o activa del adolescente (sectas religiosas, bandas juveniles o pandillas)
· Antecedente de Abuso Sexual Infantil (único, reiterado) y agresor(a) (Ver SII PI: 4)
· Participación en actividades ilícitas: consumo de drogas, videos porno…
· Antecedentes obstétricos: números de embarazo, abortos y condición de los mismos, parto o cesárea previos, complicaciones en el embarazo, peso al nacer de su(s) bebé(s). Vivencia de su embarazo. Figuras de apoyo en su embarazo.
· Uso de aditamentos para la satisfacción sexual (medicamentos, fetiches)
· Conocimiento y uso de métodos anticonceptivos y prevención de infecciones de transmisión sexual, miedo a su uso o disposición al mismo.
· Antecedentes familiares de actividad sexual temprana y embarazo en la adolescencia (en madre, hermanas/os adolescentes, referente adulto)
· Riesgo para abuso sexual o violencia sexual: hacinamiento, colecho, inseguridad de la zona (presencia de bandas) (Ver SII PI: 4)
· ¿Tu familia es muy pobre y ninguno trabaja? ¿estarías dispuesto(a) a cualquier tipo de trabajo, incluyendo la prostitución?
· Creencias y prácticas religiosas. Espiritualidad · Antecedentes personales de enfermedades agudas o
crónicas y/o discapacidad del adolescente que interfiera con su sexualidad.
· Estadío de Tanner y grado de maduración psicosexual.
· Presencia de piercing o tatuajes sugestivos de alianza a una persona o grupal.
· Actitud ante el examen físico genital · Examen genital y región anal:
indicios de actividad sexual, características del himen, hematomas, cicatrices, fisuras, flujo vaginal, secreción uretral.
· Signos sugestivos de infección de transmisión sexual
· Signos sugestivos de embarazo. · Signos físicos de violencia
(hematomas, cicatrices…) o actitud sugestiva de violencia verbal o psicológica que puedan asociarse a formas de coacción/abuso sexual.
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Situación de pobreza · Ambiente erotizador · Frecuencia sexual, grado de intimidad
sexual (Petting) · Preferencia sexual · Factores de riesgo en su actividad
diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un daño inminente.
· Relación sexualidad versus: proyecto de vida, imagen corporal, enfermedad crónica y/o discapacidad en el adolescente que limiten la percepción y vivencia de su sexualidad.
· Disponibilidad y acceso a métodos anticonceptivos
· Riesgo de infecciones de transmisión sexual o ITS activa
· Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente que limite su sexualidad
· Edad gestacional y su actitud ante el mismo (si desea adoptar conductas abortivas o en caso de sangrado genital sospechar aborto y referir).
· Abuso sexual para dar tratamiento preventivo de ITS(Ver SII PI: 4), anticoncepción de emergencia (S II, P I:3.5)
· Acceso a Programas gubernamentales o servicios institucionales o comunitarios con los que cuenta cada región para ofrecer al adolescente.
· Resultado de citología
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Vigilar en consultas sucesivas la progresión de actividades rutinarias e inicio de nuevas actividad sexual y posibles obstáculos su realización
Incorporación a Programas Específicos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemática del adolescente
REFERIR A ESPECIALISTA Psicología ––especialidades médicas (Ginecología, Obstetricia, Urología, Servicio de ITS, según lo amerite el caso)
CONSEJERÍA AL ADOLESCENTE QUE NO HA INICIADO ACTIVIDAD SEXUAL: · Enseñarle sobre la importancia del autocuidado genital. · Suministrar información sobre relaciones sexuales acorde a la maduración psicosexual del adolescente. · Brindar información sobre métodos anticonceptivos y su uso responsable.
· Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) · Citología anual (SII PI:1) · Intervención puntual objetiva de los riesgos en actividad sexual identificados · Vigilar efectos secundarios/adversos de ACO (ver SII:PI:3.4)
RELACIONES SEXUALES RESPONSABLES
Sexualmente activo(a)
SI NO
Convicción o motivación de abstinencia Considera que no es su tiempo
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SECCIÓN I: ALGORITMO 10.7 (S I: 10.7) EVALUACIÓN DE RIESGO DE SUICIDIO
Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados al suicidio en los y las adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
CLASIFICAR RIESGO PARA SUICIDIO
Preguntar Observar Determinar
· Por estado de ánimo predominante (tristeza, alegría, indiferente), sentimientos de soledad.
· Llanto frecuente. · Pérdida de interés en actividades de su agrado · Bajo rendimiento académico · Conflictos con familiares, amigos, novia (o) · Rechazo o pérdida de ser querido. · Antecedentes de suicidio en la familia o en su
círculo de amigos · ¿Qué opinas acerca del suicidio y alguna vez ha
pasado ese pensamiento por tu cabeza? · Dificultad para dormir (insomnio, hipersomnia) · No asiste a fiestas o sitios recreativos o acude a
lugares con situaciones de riesgo (fiestas rave, sitios inseguros), deportes extremos sin preparación, invitaciones a actividades de riesgo por Internet sin importarle las consecuencias
· Desesperanza. Incapacidad para planear el futuro. · Autoimagen negativa, baja autoestima · Fluctuaciones del estado de ánimo · Problemas del rendimiento escolar o laboral
· Actitud, aspecto, vestimenta, lenguaje corporal y verbal (ojalá estuviera muerto, ya nadie me quiere, estoy aburrido de vivir, la única solución es morir).
· Signos y síntomas depresivos* por lo menos de 2 semanas de duración o irritabilidad
· Alteración del peso (disminución o aumento)
· Signos de agresión física (hematomas, cicatrices…) o actitud sugestiva de violencia verbal.
· Accidentes frecuentes. · Intoxicación por drogas · Abuso sexual · Aniversario del hijo que no nació (aborto) · Fracaso académico o laboral. Embarazo · Identificar pérdida de elementos
significativos (trabajo, estudios, amigo, salud, otros) precipitantes de pensamiento suicida.
· Factores de riesgo y conductas de riesgo del adolescente o de miembros de su grupo familiar.
· Factores protectores del adolescente y/o su grupo familiar
· Síndrome depresivo y formas encubierta de depresión (fatiga, ↓ concentración, hipocondría). Síntomas persistente por 2 semanas (Escala de depresión)
· Conducta suicida: comportamiento con señal de que tiene planes autodestructivos:
1. Factor tiempo 2. Conocimiento del daño del medio
empleado 3. Posibilidad de ser rescatado 4. Intensidad del evento ¿5 ó 90 pastillas?
Otras pistas Desprenderse de pertenencias muy apreciadas Escribir una carta o nota suicida ¨Curación¨ repentina de fuerte depresión. Comprar un arma Un intento anterior
· Espectro suicida: Intento suicida Gesto, Ideas, juego suicidas. Parasuicidio
· Para suicidios
Síndrome Depresivo (DSM IV-R)
ALTO RIESGO
1. Estado de ánimo triste, decaído o irritable. 2. Pérdida de interés y placer en las actividades normales. 3. Dificultades para dormir (insomnio), problemas para conciliar el sueño, o no poder
quedarse dormido otra vez después de despertarse a la mitad de la noche, y despertarse demasiado temprano. En algunos pacientes deseo de dormir mucho (hipersomnia).
4. Cambio en el nivel de las actividades; la persona se torna letárgico (retraso psicomotor) o agitada.
5. Aumento o pérdida de peso significativa, en ausencia de dieta o variaciones amplias del apetito (hambre acentuada o disminuida)
6. Fatigabilidad fácil o pérdida de energía casi a diario. 7. Sentimiento de falta de capacidad (Autoconcepto negativo), reproches dirigidos a uno
mismo y sentimientos de culpa. Sentimientos de carecer valor. 8. Dificultades para concentrarse, aparentes o reales; se piensa con lentitud e indecisión. 9. Pensamientos recurrentes en relación a la muerte, con ideación suicida frecuente o intento
de suicidio o plan muy especificado para quitarse la vida.
Detección del espectro suicida Idea suicida: pensamientos o fantasía sobre la voluntad de quitarse la vida a veces imaginando un Plan o Método concreto para realizarlo. Intento suicida: Comportamiento autodestructivo dirigido a la autolisis Acto suicida o suicidio consumado: Comportamiento deliberado de quitarse la vida, con éxito fatal. Gesto suicida: conducta ¨teatral¨ suicida sin intención real de morir Plan suicida: Proyecto concreto, que incluye: cómo (con qué medio), cuándo y dónde realizarlo; es un elemento de enorme peligrosidad. Parasuicidios: “accidentes” que son suicidios enmascarados de intentos de suicidio Ej. Conducir bajo los efectos de drogas, a alta velocidad en condiciones anímica de rabia, dolor o tristeza. Amenaza suicida :Expresión de la intención, sin pasar al acto, con el propósito más o menos conciente de obtener un beneficio, como protesta, venganza u oposición, imaginando o esperando provocar una respuesta en los demás. Es muy riesgoso creer que lo que se anuncia no será concretado.
¿QUÉ HACER? REFERIR A ESPECIALISTA (psicólogo – psiquiatra – terapia de familia)
· Reconoce el valor de que haya confiado en ti · Acepta la información con calma y sin juzgar · Infórmale de tu intención de referirlo y el beneficio de esto · Muéstrate interesado y confiado acerca de la resolución de la crisis. · Facilita la referencia con el especialista, haciendo el contacto directamente. · Solicita el consentimiento para compartir la información con algún familiar, en caso de ser
negativo, mediar acerca de la conveniencia de “romper” la confidencialidad.
SEGUIMIENTO Vigilar factores de riesgo para depresión y/o suicidio
CONSEJERIA Estará orientada a identificar y promover los factores protectores tales como: familia apoyadora, grupos de amigos o religiosos, mejorar la autoestima, a tener plan futuro, relacionarse positivamente con otros adultos. Conversar de su escala de valores materiales y espirituales que orientan su conducta. Presión grupal y grado de resistencia a la presión negativa. Comportamiento sexual. Problemas económicos para cubrir sus necesidades básicas
47
Escala para diagnóstico presuntivo de depresión. Presencia de estos síntomas durante un periodo de dos semanas 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día 2. Disminución del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades.
3. Pérdida de peso o aumento de apetito
4. Insomnio o Hipersomnia
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimientos de Inutilidad o culpa excesiva o inapropiada
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse
9. Pensamiento negativo
48
SECCIÓN I: ALGORITMO 10.8 (S I: 10.8) EVALUACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN SEGURIDAD
Evaluar y clasificar factores vinculados a actividades de riesgo o asociadas a factores ambientales que atenten contra la integridad física (accidentes, homicidios) en los y las adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
Consejería: · Contribuir al disfrute de actividades recreativas sanas. · Promover el conocimiento de las leyes laborales a los adolescentes trabajadores. · Enseñar al adolescente a identificar los riesgos en lo que se involucra por sus actividades o por el ambiente social en el que se desenvuelve · Favorecer los vínculos familiares · Promover grupos juveniles con objetivos claros, proactivos en su salud física y mental. · Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir las actividades que puedan interferir con la seguridad de la/el adolescente · Propiciar la preparación adecuada para actividades que impliquen riesgo (conducir, deportes extremos)
CLASIFICAR RIESGO EN SEGURIDAD
Preguntar Observar Determinar
· Condiciones físicas de la zona donde vive, estudia o realiza actividades recreativas.
· Cómo distribuye su tiempo diariamente: horario escolar, tareas dirigidas y horas libres.
· ¿Qué haces en tu tiempo libre? · Dinámica de convivencia del grupo familiar: peleas,
agresión física · ¿Alguien te ha amenazado de alguna forma (verbal o
física) o a algún miembro de su familia? · Hechos violentos en el sector donde vive: ¿Existen bandas
o pandillas en tu escuela o en la zona donde vives? · Características del grupo de amigos. · ¿Practicas deporte? Tipo de deporte: convencional o
deportes extremos. (Ver S I:10.3) ¿Usa equipos para su seguridad?
· Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades agudas o crónicas y/o discapacidad del adolescente que interfiera con su seguridad (ej. adolescente diabético y salida a campamentos de supervivencia con sus amigos sin supervisión, donde hay riesgo de ayuno prolongado)
· Participación grupal y el rol que cumple el adolescente en éste: grupo religioso, clubes juveniles, bandas musicales, pandillas
· ¿Trabajas?, ¿dónde?, ¿qué haces?, horario, ¿implica algún riesgo?, ¿te permite estudiar?, ¿condiciones de tu trabajo?, ¿tienes seguridad social o protección laboral?
· ¿Has tenido problemas con las autoridades? ¿o alguno de tus amigos? ¿cómo te afecta a ti?
· Maneja algún tipo de vehículo, preparación y destreza, dónde lo maneja, realiza competencias con amigos (patinatas de piruetas, BiciCross, MotoCross)
· Toma algún tipo de medicamento que modifique su respuesta a estímulos (por ejemplo_ somníferos, antialérgicos que induzcan sueño)
· Referente adulto que supervisa sus actividades · Conocimientos sobre situaciones de peligro (ofrecimiento
de drogas, inicio de relaciones sexuales y posibilidad de embarazo, secuestro, abuso sexual) y su actitud ante éstas.
· Riñas frecuentes en el colegio, vandalismo, porte de armas blancas o de fuego
· Antecedente de abuso sexual (VER S II P I:4)
· Satisfacción o rechazo de: su vivienda actual, barrio o localidad donde pasa la mayor parte del día o realiza sus actividades actuales
· Sentido de pertenencia a un grupo de amigos, adaptación o no y relaciones de solidaridad o alianzas.
· Permanencia grupal o cambios frecuentes de amigos/compañeros
· Signos de depresión (Ver S I:10.7) · Signos de conductas agresivas · Actitud del adolescente ante su
proyecto de vida y actividades actuales
· Accidentes a repetición · Signos físicos de injuria corporal
(hematomas, fracturas, cicatrices…) o actitud sugestiva de violencia verbal o psicológica que puedan asociarse a actividades de riesgo personal, grupal o situación de violencia.
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Situación de pobreza. · Situación de violencia intrafamiliar o
relaciones armónicas · Estilo de vida saludable a nivel grupal
o comunitario · Elección de actividades que implican
alto riesgo con elementos de seguridad para su práctica (ver S I:10.3.)
· Factores de riesgo en su actividad diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un daño inminente.
· Factores protectores del adolescente para prevenir accidentes
· Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente que limite su actividad física
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Vigilar en consultas sucesivas la aparición de situaciones irregulares que pongan en riesgo su seguridad
Incorporación a Programas Específicos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemática del adolescente
REFERIR A ESPECIALISTA: Psicología –– Psiquiatría Consejos de Protección de Derechos,otros
· Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) · Intervención puntual objetiva de los riesgos en la esfera de su integridad personal y familiar identificados
49
SECCIÓN I: ALGORITMO 11 (S I: 11) EVALUACIÓN DE LA RESILIENCIA
Evaluar y clasificar la capacidad de resiliencia en los y las adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
(IDENTIFICAR CARACTERÍSTICAS)
CLASIFICAR CAPACIDAD DE RESILIENCIA
Preguntar Observar Determinar
· Características del grupo familiar y grupo de amigo (disfunción familiar, disgregación familiar, edad y roles de los miembros del grupo familiar, situación económica adversa).
· Presencia de Referente Adulto y sus características.
· Conflictos familiares, violencia intrafamiliar, su progresión y vivencia de los mismos (en cada consulta sucesiva)
· Ambiente dónde se desenvuelve y su percepción del mismo (indagar ambiente hostil y cómo lo enfrenta)**
· Cuántas comidas diarias puede realizar al día el(la) adolescente
· Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades crónicas, discapacidad y cómo lo afrontan.
· Obstáculos para la progresión y/o rendimiento escolar .
· Ingreso al mercado laboral y vivencia de la misma.
· Inicio de relaciones sexuales y motivación. · Vínculos a factores de riesgo de drogadicción · Religión y factores inherentes a su práctica. · Proyecto de vida (presente, ausente, confuso)
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Normas culturales en las que se desenvuelve
· Aspecto nutricional · Riesgos ambientales · Actitud del adolescente ante el
grupo familiar y ante sus pares. · Actitud del adolescente frente a
su proyecto de vida. · Sentido del humor y habilidad
para pensar en forma reflexiva y flexible posibles soluciones nuevas a problemas de su vida diaria.
· Enfermedad crónica y discapacidad en el adolescente (de existir) y su capacidad de superación.
· Factores de riesgo y conductas del riesgo del adolescente
· Factores protectores del adolescente
· Grado de discapacidad (de presentarla) Avances en el logro de la tarea evolutiva de autonomía
· Vulnerabilidad individual · Adaptación a las necesidades
familiares y propias con los mecanismos emprendidos para superar dichas necesidades.
· Acciones para el logro de su Proyecto de Vida.
· Características para ser resiliente · Programas gubernamentales o
institucionales con los que cuenta cada región para ofrecer al adolescente
· Recursos extras )escolares, comunales, tutorias) disponibles en caso de ameritar intervención
Adolescente Resiliente Vulnerabilidad a la No Resiliencia
SI
Vigilar en consultas sucesivas la progresión de la resiliencia
NO
Incorporación a Programas Específicos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemática del adolescente
REFERIR A ESPECIALISTA (psicólogo – psiquiatra)
Consejería: · Reforzar las conductas positivas que le hacen resiliente. · Estimular al adolescente en el desarrollo de su capacidad de participar en pro de
su salud biopsicosocial. · Fortalecer el manejo de la rabia/enojo y de las emociones en general. · Reforzar aspectos de protección familiar y grupal. · Fomentar la capacidad de reconocer esfuerzos y logros, así como desaciertos en
decisiones, para optar por las mejores alternativas en situaciones cotidianas. · Promocionar sus elementos positivos que contribuyen en el progreso de su
escolaridad. · Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente.
La capacidad de Resiliencia no es estática, varía a través del tiempo y las circunstancias.
Contrarreferencia
Competencia social · Comunicativos · Demuestra empatía y afecto · Sentido del humor · Activos, flexibles, adaptables · No conflictivos · Analíticos, no violentos
Sentido de propósito y de futuro · Confianza en el cambio · Dirección hacia objetivos favorables · Aspiraciones educacionales · Éxito en la tarea que se emprende · Sentido de anticipación y coherencia en las acciones hacia las metas.
Expresiones que incluyan: “Yo soy”, “Yo estoy”, “Yo tengo”, “Yo puedo” · Soy capaz de… comunicarme, respetarme a mí mismo y a los otros, ser feliz al demostrar afecto a los demás y de sentirme apreciado y amado · Estoy… inmerso en una sociedad, dispuesto a responsabilizarme por mis actos · Tengo… personas que me apoyan positivamente, que quieren que aprenda a evitar peligros o problemas y que aprenda a desenvolverme solo(a) · Puedo… sentir afecto y expresarlo, controlarme en situaciones que impliquen un riesgo para mí, buscar el momento para apropiado para actuar, equivocarme y rectificar para resolver mis problemas
Sentido de poder personal “Autonomía” · Habilidad para poder actuar independiente · Sentido de su propia identidad · Autodisciplina · Control de impulsos · Habilidad para separarse emocionalmente de una familia disfuncional
Capacidad para resolver problemas desde la niñez inclusive: Ser activo y competente para superar obstáculos
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SECCIÓN I: ALGORITMO 12 (S I:12) EVALUACIÓN DEL ESTADO DE INMUNIZACIÓN
Evaluar y clasificar el esquema vacunal (acorde al país) en todos los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
*VER ESQUEMAS DE INMUNIZACIONES ANEXOS
Consejería: Fomentar la importancia de la colocación de vacunas en cada consulta, tanto al adolescente como a su familiar o representante
Clasificar Estado de Inmunizaciones
Preguntar Observar Determinar
· Si posee registro (carnet, cartilla, tarjeta) de vacunas · Edad de inicio del esquema de inmunizaciones del adolescente · Reacciones a las vacunas previas · Si ha recibido alguna vacuna en campañas nacionales de inmunización o por cualquier otra causa, que no estén registradas por escrito · Fecha de la colocación de las últimas vacunas · Antecedentes personales de patología crónica · Si ha recibido tratamiento con: esteroides, hemoderivados o inmunosupresores, su fecha de inicio, duración y dosis. · Actividad sexual. · Fecha de última regla. Posibilidad de embarazo.
· Cicatriz de BCG o palpación de nódulo
· Cicatrices secuela de enfermedad inmunoprevenible (p.ej. varicela)
· Estado nutricional · Inspección de la piel en la
zona de aplicación de la(s) vacunas
· Signos clínicos sugestivos de patología de base aguda o crónica.
· Signos clínicos sugestivos de embarazo.
· Determinar tamaño de cicatriz de BCG o presencia de nódulo.
· Posesión de cartilla de registro de vacunas y corroborar la información suministrada durante el interrogatorio.
· Estado vacunal (en la consulta de primera y en las sucesivas).
· Edad gestacional.
COMPLETAS*
ADOLESCENTE CON PATOLOGÍA CRÓNICA Y/O INMUNOCOMPROMETIDO
Y/O EMBARAZO
INCOMPLETAS
ADOLESCENTE SANO(A)
DESCONOCIDAS
Vigilar en consultas sucesivas si amerita colocación de refuerzos acorde a edad
Completar esquema de inmunización acorde a edad y/o patología de base*
Iniciar esquema de inmunización acorde a edad y/o patología de base*(catch up vacunal)
* A los 10 años de edad debe tener el esquema básico de inmunizaciones: BCG, Polio 5 dosis, triple bacteriana(DPT) 5 dosis, Hib 4 dosis, anti-Hepatitis B 3 dosis, trivalente viral 2 dosis, antineumoccócica heptavalente 4 dosis, antivaricela 1 dosis, antiamarílica 1 dosis, anti-Hepatitis A 2 dosis, Antigripal anual. Si no cumple con esta premisa se considerará estado vacunal “no cumplido” Cumplir segunda dosis de varicela a los 13 años
NO CUMPLIDAS**
51 ESQUEMA DE INMUNIZACIONES EN ADOLESCENTES SANOS (10 A 19 AÑOS)
CON ESQUEMA DE INMUNIZACIÓN EN LA NIÑEZ COMPLETO*
EDAD VACUNA
10 – 12 AÑOS
13-14 AÑOS
15 AÑOS
16-19 AÑOS
dT (doble adulto) o dTPa (toxoide diftérico, toxoide tetánico, antipertussis acelular -
fórmula para adolescentes)
1 dosis (si no recibió refuerzo DT previo o han transcurrido más de 5 años de
una dosis de Toxoide Tetánico )
Tdap o Td 1 dosis y
Dosis de refuerzo cada 10 años
HEPATITIS B (previos niveles de anticuerpos postvacunales si son menores a
10 mcg/ml)
3 dosis
(0-1-6 meses)
3 dosis
(0-1-6 meses)
TRIVALENTE VIRAL (bivalente viral o monovalente de rubeola o
sarampión según la disponibilidad y/o epidemiología del país)
1 dosis
1 dosis
VARICELA
1 dosis
1 dosis
MENINGOCÓCCICA
CONJUGADA
1 dosis
1 dosis
ANTIGRIPAL
Dosis anual
Dosis anual
Dosis anual
Dosis anual
VPH
3 dosis (0-1m-6m)
Refuerzo recomendado Vacunación de Actualización (catch up) del Refuerzo Primovacunación
· En la vacunación de Hepatitis B, si no hay anticuerpos protectores corroborados por serología (>10mcg/ml) se repite nuevo esquema (3 dosis).
· Si existe imposibilidad de niveles postvacunales y riesgo de infección aplicar 4ta. Dosis de Hepatitis B
52 CON ESQUEMA DE INMUNIZACIÓN EN LA NIÑEZ NO CUMPLIDO (INCOMPLETO O DESCONOCIDO)
INTERVALO DE DOSIS
VACUNA
PRIMERA Y SEGUNDA
SEGUNDA Y TERCERA
TERCERA A DOSIS DE
REFUERZO
Dosis única
BCG
1 dosis Sin PPD previo en
menores de 14 años, sin cicatriz de BCG previa ,
sin contacto TBC
POLIOVIRUS INACTIVADO (si hay riesgo epidemiológico)
4 semanas
4 semanas
Td (doble adulto) o dTPa (toxoide diftérico, toxoide tetánico, antipertussis acelular -
fórmula para adolescentes)
4 semanas
(1 mes)
6 meses
6 meses (si cuenta con una dosis en la niñez
> 12 meses y su edad actual es menor a 11 años, de lo contrario
refuerzo 5 años después de la 3ra.dosis) Luego refuerzo cada 10
años
HEPATITIS B
4 semanas
(1 mes)
5 meses
(6 meses de la primera dosis)
HEPATITIS A
6 – 12 meses
TRIVALENTE VIRAL
4 semanas
VARICELA
(si no ha padecido la enfermedad)
4 semanas
ANTIAMARÍLICA (vacuna requerida a viajero a ciertos
países –ej. Brasil, Pananá- 10 días previos al viaje, con certificado del
Ministerio de Salud del país)
1 dosis
(con refuerzo cada 10 años)
ANTIGRIPAL
Dosis anual
Dosis anual
Dosis anual
VPH
4 semanas
5 meses
(6 meses de la primera dosis)
Primovacunación Vacunación de refuerzo
53 INMUNIZACIONES PERMITIDAS EN ADOLESCENTES (10 A 19 AÑOS) EN ALGUNAS CONDICIONES DE RIESGO BIOLÓGICO
SITUACIÓN
VACUNA
EMBARAZADA
VIH
INMUNOSUPRESIÓN CONGÉNITA O
PRIMARIA
INMUNOSUPRESIÓN POR PATOLOGÍA DE BASE (POR EJ. LUPUS
SISTÉMICO, DIABETES, INSUFICIENCIA RENAL)
PACIENTES HEMATO-
ONCOLÓGICOS
TERAPIA ESTEROIDEA
(DOSIS PREDNISONA MAYOR A 20mg/d o
>2mg/Kg/d POR MÁS DE 2 SEMANAS)
BCG NO SI CD4+ ≥25% NO NO NO NO
HEPATITIS B
SI (PREVIA COMPROBACIÓN DE AgHBs NEGATIVO, SI NO HA
SIDO VACUNADA)
SI CON CONTROL DE
ANTICUERPOS POSTVACCINAL
SI
SI
SI
SI
HEPATITIS A SI SI SI SI SI SI DOBLE ADULTO SI SI SI SI SI SI
TOXOIDE TETÁNICO SI SI SI SI SI SI Tdap SI SI SI SI SI SI
MENINGOCOCO SI SI SI SI SI SI ANTI NEUMOCCÓCICA
(23-VALENTE) SI SI
REVACUNAR CADA 3-5 AÑOS
SI REVACUNAR CADA 5-
6 AÑOS
SI REVACUNAR CADA 5-6
AÑOS
SI REVACUNAR CADA 5-6
AÑOS
SI REVACUNAR
CADA 5-6 AÑOS
TRIVALENTE VIRAL
NO
SI ASINTOMÁTICO O
CD4+ ≥200mm3
NO (PERMITIDA SÓLO EN
DEFECTOS DE FAGOCITOSIS)
NO (permitida en pacientes
compensados, sin terapia inmunosupresora con riesgo
epidemiológico)
NO (permitida sólo en pacientes 2
semanas antes o 3 meses después de quimioterapia o en remisión y
sin trasfusión reciente)
NO
BIVALENTE VIRAL
NO
SI (CONDICIÓN IGUAL A TRIVALENTE VIRAL)
NO (CONDICIÓN IGUAL A TRIVALENTE VIRAL)
NO (CONDICIÓN IGUAL A TRIVALENTE VIRAL)
NO (CONDICIÓN IGUAL A TRIVALENTE VIRAL)
NO
MONOVALENTE VIRAL (RUBEOLA, SARAMPIÓN O
PAROTIDITIS)
NO
SI (CONDICIÓN IGUAL A TRIVALENTE VIRAL)
NO (CONDICIÓN IGUAL A TRIVALENTE VIRAL)
NO (CONDICIÓN IGUAL A TRIVALENTE VIRAL)
NO (CONDICIÓN IGUAL A TRIVALENTE VIRAL)
NO
VARICELA
NO
SI (CD4+≥500/mm3)
NO (CONDICIÓN IGUAL A TRIVALENTE VIRAL)
NO
NO (PERMITIDA SÓLO EN
PACIENTES EN REMISIÓN Y SIN TRASFUSIÓN
RECIENTE)
NO
ANTIAMARÍLICA
NO (sólo si hay riesgo
epidemiológico inevitable)
NO (sólo ante riesgo epidemiológico inminente
con CD4+ >200/mm3)
NO (PERMITIDA SÓLO EN
DEFECTOS DE FAGOCITOSIS)
NO
NO (sólo ante riesgo
epidemiológico inminente en pacientes en remisión o sin transfusión reciente)
NO
ANTIPOLIO IM
SI (riesgo epidemiológico) (NO DEBE USARSE POLIO
ORAL)
SI (riesgo epidemiológico)
(NO DEBE USARSE POLIO ORAL)
SI (riesgo epidemiológico)
(NO DEBE USARSE POLIO ORAL)
SI (riesgo epidemiológico) (NO DEBE USARSE
POLIO ORAL)
SI (riesgo epidemiológico) (NO DEBE USARSE
POLIO ORAL)
SI (riesgo epidemiológico)
(no usar polio oral)
ANTIGRIPAL
SI (MÁS DE 14 SEMANAS DE
GESTACIÓN)
SI (INTRAMUSCULAR) CONTRAINDICADA
INTRANASAL
SI
SI
SI
SI
ANTI-HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
SI
(riesgo epidemiológico)
SI (riesgo epidemiológico)
SI
SI
SI (ESPECIALMENTE EN
TUMORACIÓN PULMONAR)
SI
VPH NO HAY CONSENSO NO HAY CONSENSO NO HAY CONSENSO NO HAY CONSENSO NO HAY CONSENSO NO HAY CONSENSO
54 SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 1 (SII PI:1)
GUÍA DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL(ITS) /VIH/SIDA Evaluar y clasificar presencia de ITS en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la
consulta clínica
Preguntar en todos(as) Factores de riesgo · Edad temprana de inicio de relaciones sexuales (oral, vaginal, anal) · Inmunización contra Hepatitis B · No uso de preservativos en todas las relaciones sexuales. · Pareja con ITS conocida. · Hombres que tienen sexo con hombres. · Múltiples compañeros sexuales; cambio frecuente de pareja sexual. · Alguna de sus parejas sexuales es VIH positivo o tiene SIDA. · Uso de tatuajes y piercing (con materiales contaminados) · Transfusiones sanguíneas previas. · Consumo de alcohol y drogas intravenosas ,uso de las mismas agujas y jeringas. · Historia de ITS (sífilis, hepatitis B o C, condilomatosis, herpes, candidiasis, tricomoniasis). · Abuso sexual. · Discapacidad mental. · Adolescentes que viven en las calles. · Adolescentes institucionalizados (instituciones de menores). · Adolescentes refugiados o desplazados · Promiscuidad familiar. Trabajadores/as sexuales
· Vaginitis (Flujo vaginal) · Enfermedad inflamatoria pélvica inflamatoria (EIP) · Cervicitis · Lesiones en genitales : verrugas, vesículas (VPH, Herpes) Úlceras, pápulas (Sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal)
Promoción de salud Prestar atención a la sexualidad de los adolescentes. Oriente acerca de las ITS: los síntomas,
los factores de riesgo, cómo se contraen
y cómo se previenen. Incentive en forma
rutinaria a buscar atención ante los
primeros síntomas y signos.
CONSEJERÍA/SEGUIMIENTO · Explicar a los (as) que es una infección genital y sus formas de transmisión. · Explicar que el mejor medio para prevenir el contagio es el uso consistente y continuo de condón y abstenerse de tener
relaciones sexuales con personas que se sospecha pueden estar infectados/as · Los signos y síntomas generales de las ITS. · Las probables vías de diseminación de la infección, si no se trata oportunamente. · La importancia de realizar pesquisa de VIH/SIDA ante todas las infecciones de transmisión sexual. · Si está embarazada, las consecuencias sobre el parto y sobre el recién nacido. Los exámenes que debe realizarse y los
controles posteriores.
VIH/SIDA (ver SII PI:2) Descartar Otras Infecciones coexistentes: · Patógenos entéricos : Campylobacter jejuni, Shigella, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia. · Virus Epstein-Barr · Hepatitis A y B · Estreptococo hemolítico del grupo B · Oxiurios · Pediculosis pubis · Escabiosis Tinea cruris · Molusco contagioso
· Uretritis · Epidedimitis · Orquitis
VARONES MUJERES MUJERES/ VARONES
CONSULTA POR SIGNOS O SÍNTOMAS
NO SI
PREVENIR
Iniciar tratamiento según ITS (ver algoritmo específico)
· Uretritis · Lesiones en genitales : Verrugas, vesículas (VPH, Herpes) Úlceras, pápulas (Sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal)
REFERIR
55
CLASIFICAR FLUJO VAGINAL
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 1.1 (S II, P I: 1.1) FLUJO VAGINAL
Evaluar y clasificar el flujo vaginal en las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
Vaginosis Tricomoniasis Candidiasis
Antecedentes de uso de antibióticos, estrés, inmunodeficiencia, inadecuada, diabetes, higiene perineal, obesidad Prurito, ardor, eritema y edema vulvar. Secreción blanca, grumosa, espesa (cotage cheese¨.), adherente Paraclínicos: exudado Leucocitos ↑ Esporas y pseudofilamentos. pH < 4,5. Test con KOH: negativo Cultivo positivo.
Secreción fétida, espumosa, amarillo-verdosa profusa, homogénea, se acentúa antes y después de la menstruación y el coito.Irritación y prurito vulvar, cérvix con punteado rojo. Dispareunia. Prurito y disuria. Paraclínico: Exudado: Examen En fresco, observación del protozoario (tricomonas) y. Leucocitos ↑ pH vaginal>4.5 Test con KOH pudiera ser +. Frotis: a flagelado.
Secreción vaginal, grisáceo, adherente, homogéneo con mal olor a ¨pescado¨ que se acentúa antes y después de la menstruación y del coito. Prurito y eritema vulvar. Paraclínico: Exudado: 20% ó más “clue cells” (células claves); pH vaginal >4,5; prueba Whiff con el KOH + (olor a pescado); ausencia de lactobacilos. Dx confirmación cultivo positivo
Condiciones generales. Observar madurez psicológica y cognitiva). Higiene perineal. Lesiones de rascado en vulva e introito vaginal, eritema. Aspecto de la secreción: Espumosa, grisácea, amarillenta, blanquecina grumosa. Olor: hedor similar a pescado. Ulceraciones en la pared vaginal, Punteado rojizo en el cuello uterino
Si posee una conducta sexual saludable Leucorrea fisiológica Vaginosis Gardnerella Vaginalis, Micoplasma Hominis y gérmenes anaeróbicos (Bacteroides sp). Trichomoniasis Tricomonas vaginalis Candidiasis Variedades de Cándidas.
· Momento de aparición y evolución de la secreción. Características de la secreción: mucosa, acuosa, amarillenta, sanguinolenta, verdosa, blanquecina grumosa. Olor. Variación con el ciclo menstrual o relación post coital Prurito. Interferencia con actividades cotidianas. · Actividad sexual sin/con coito (anal, oral) Parejas sexuales, dispareunia. · Síntomas generales. Artralgias. Fiebre. Dolor de garganta Disuria. · Sangrado intermenstrual · Higiene general y perineal · Uso de productos químicos. Ropa interior, tollas sanitarias, tampones. Estrés. Antecedentes de diabetes, infecciones virales. · Uso de antibióticos y esteroides. Nueva pareja sexual · Ardor. Preguntar si su pareja presenta síntomas. · Uso de anticonceptivos hormonales o preservativo
PATOLÓGICO
Específica Leucorrea Inespecífica
Secreción moco de las glándulas cervicales Ph ácido En pool vaginal: Presencia de bacilos Doderleins (Lactobacillus acidophilus), No es pruriginoso ni fétido
No se precisa agente etiológico. Ropa interior de nylon muy ajustada (hilo dental, jeans) Productos químicos..Masturbación o coito traumático. Dispareunia. Disuria. Asociado a otras infecciones previas (urinaria, respiratoria), Uso de AO. Uso de tampones o toallas sanitarias.Cuerpo extraño. Pólipo cervical
Preguntar Observar Determinar
FISIOLÓGICO
56
*Consejería para los y las adolescentes
· Explicar los que es una infección genital y sus formas de transmisión. · Explicar que el mejor medio para prevenir el contagio es el uso consistente y continuo de condón y
abstenerse de tener relaciones sexuales con personas que se sospecha pueden estar infectados/as · Los signos y síntomas generales de las ITS. · Las probables vías de diseminación de la infección, si no se trata. · La importancia de realizar rastreamiento de VIH/SIDA ante todas las infecciones de transmisión
sexual. · Si está embarazada, las consecuencias sobre el parto y sobre el recién nacido. · Los exámenes que debe realizarse y los controles posteriores.
TRATAMIENTO** CONSEJERIA* SEGUIMIENTO
**TRATAMIENTO DEL FLUJO VAGINAL 1.- VAGINOSIS BACTERIANA
· Metronidazol 500mg v/o c/12hs, 7 días; o dosis única de 2g v/o (se debe advertir a los pacientes que toman metronidazol que eviten el consumo de alcohol) o
· Clindamicina 300mg v/o c/12hs, 7 días (evitar el uso de clindamicina en adolescentes menores de 12 años). · Aplicable a mujeres (incluye embarazadas):
· Gel de metronidazol 0.75% c/12 hs. 5 días. o · Clindamicina crema 2% en la noche, 7 días.
No es necesario el tratamiento de la pareja. El varón puede curar espontáneamente (recomendar uso de preservativo). 2.- TRICOMONIASIS Para mujeres y hombres (RECUERDE: en TRICOMONIASIS SE TRATARÁ A LA PAREJA), opciones:
· Metronidazol 500mg v/o c/12hs, 7 días; o dosis única de 2g v/o (se debe advertir a los pacientes que toman Metronidazol que eviten el consumo de alcohol) o
· Tinidazol 2gr v/o dosis única (para infección vaginal) Tinidazol 500 mg c/12hs v/o 5 días (para infección uretral) Los tratamientos tópicos exclusivos no tratan la uretritis, son insuficientes y no se recomiendan. Siempre se debe realizar tratamiento de la pareja, por v/o igual en mujeres y hombres. Embarazo: Metronidazol 2g v/o (dosis única) u óvulos vaginales de Azoles. El Metronidazol oral no se recomienda durante el primer trimestre de embarazo; no obstante, su administración debe valorarse. Prevención: Uso de condón en todas las relaciones sexuales. 3.- CANDIDIASIS Aplicable a hombres y mujeres
· Fluconazol 150 MG 1 dosis v/o (Si la sintomatología es severa, repetir al 3er día) o · Ketoconazol 200mg v/o c/12hs, 5días o · Violeta de genciana aplicación local.
Aplicable a mujeres (incluye embarazadas).
· Clotrimazol o Miconazol 200 mg i/vag 3 días o · Butoconazol 2% 5g i/vag por 3 días o · Isoconazol 600mg i/vag dosis única.
Aplicable a varones
· Cremas antimicóticas (una aplicación diaria por 7 días). Los varones pueden no requerir tratamiento.
57
COMPLICADA
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 1.2 (S II P I: 1.2)
CERVICITIS/URETRITIS Evaluar y clasificar los signos y síntomas de gonorrea y clamidia asociados a Cervitis / Uretritis en
las (os) adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
CLASIFICAR INFECCIÓN
Preguntar Observar Determinar
· Factores de riesgo para ITS (ver SII PI:1). · Por flujo vaginal amarillo verdoso, prurito vaginal, polaquiuria, disuria. Coito con la menstruación, sexo oral o anal. · Dolor de garganta · Dolor abdominal, Estreñimiento. Tenesmo rectal. Hemorragia rectal. Dolor al evacuar · Si hay supuración uretral. Dolor en área genital, inflamación escrotal o testicular · Por fiebre, escalofrío, malestar general. Artralgias. Erupciones en piel.
· Condiciones generales. Faringitis · Edema de labios mayores. Signos de Bartholinitis. · Eritema vulvar y vaginal · Endocervicitis: flujo purulento aumentado, eritema y cérvix friable. · Palpación dolorosa en hipocondrio derecho. Dolor a la movilización del cuello uterino. · Eritema y exudado faríngeo · Supuración uretral. · Edema y dolor escrotal. · Dolor, hipersensibilidad del polo inferior del epidídimo aumento de volumen
Asintomática Uretra Endocérvix Recto Faringe Sintomática no complicada Uretritis Faringitis Bartholinitis Conjuntivitis Sintomática complicada Salpingitis Epididimitis Absceso de la glándula de Bartholino. Linfangitis Edema del pene Absceso periuretrales Prostatitis Diseminada Perihepatitis (S. Fitz-Hugh-Curtis) Enfermedad inflamatoria pélvica (ver EIP). Diagnóstico: Clínico: en ambos, la sospecha clínica es muy orientadora. Paraclínico Gonorrea: Exudado: diplococos gram negativos. En mujeres: 40% a 60% de los exudados son negativos .En hombres: Solo 2% son negativos. Cultivos positivo Clamidia: Exudado: puede ser negativo. Cultivo Prueba serológicas o inmunológicas reactivas Repetir exámenes a los 3 meses, por la alta prevalencia de reinfección.
Asintomáticas
Uretra Endocérvix Recto Faringe
Extragenital Génitourinarias
Faringitis Hígado: perihepatitis (0 S. Fitz-Hug-Curtis) Rectal Conjuntivitis Otras poco frecuentes: Meningitis, osteomielitis, otitis externa, pericarditis, neumonía. Síndrome artrítico (artritis gonocócica Síndrome de Reiter (C. Trachomatis)
Aplicable a hombres y mujeres Ceftriaxona 125mg i/m dosis única o Cefixima 400mg v/o única dosis. Siempre el tratamiento es de pareja, igual en hombres y mujeres. El ciprofloxacina no se recomienda en adolescentes
Seguimiento Repetir exámenes a los 3 meses por la alta prevalencia de la reinfección.
SI
NO
Si sospecha clamidia
Aplicable a hombres y mujeres Doxiciclina 100mg v/o c/12hs, 7 días o Azitromicina 1gr v/o dosis única Embarazo Eritromicina 500mg v/o c/6hs, 7días Varones Cremas, una aplicación diaria por 7 días No siempre requieren tratamiento. Se recomienda el tratamiento a la pareja.
Referir a especialista/hospital
Mujeres Varones
Uretritis Disuria Supuración uretral Prostatitis Defecación dolorosa, dolor en región sacra, disuria, fiebre
Epididimitis Dolor, edema y sensibilidad escrotal Dolor en región inguinal e hipogastrio Edema escrotal Fiebre, escalofrios, malestar
Endocervicitis: Flujo vaginal purulento, dispareunia, eritema y friabilidad del cérvix. Uretritis: Disuria, polaquiuria, exudado Bartholinitis.( absceso) Extensión a: Útero: endometritis Trompas de Falopio: Salpingitis (ver SII PI:1.3)
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CLASIFICAR ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 1.3 (S II P I: 1.3) EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP)
Evaluar EIP en las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a consulta clínica
PREGUNTAR OBSERVAR
Determinar
Aspecto y condiciones generales. Fiebre. Dolor a la palpación abdominal con dolor o sin éste a la descompresión. Dolor a la movilización del cuello uterino. Dolor a la palpación de ovarios y trompas Tumoración pélvica palpable. Presencia de secreción vaginal y sus características (ver sii pi:1.1). Signos de irritación peritoneal. Buscar Dolor en hipocondrio derecho.
DETERMINAR
Criterios mayores y menores (un criterio mayor, dos criterios menores, aumenta la especificidad a 90% y con tres criterios menores, a 96%) Criterios mayores Dolor abdominal y dolor a la palpación, con dolor o sin él, a la descompresión (irritación peritoneal). Dolor a la movilización del cuello uterino. Signos de Infección del tracto genital inferior. Dolor a la palpación de los anexos (ovarios y trompas). Criterios menores Fiebre de 38 º C o más Leucocitosis >10.500 VSG ↑ PCR ↑. Prueba de embarazo Tumoración pélvica palpable o visible al ecosonograma Secreción endocervical positiva para gonococo (diplococos Gram − intracelulares) o clamidia u otros patógenos anaeróbicos o bacterias facultativas Investigar otras ITS (Sífilis. VIH/SIDA) Ver algoritmos SII PI: 1 y 2
Criterios de severidad que amerita Hospitalización Susceptible a Tratamiento ambulatorio
REFERIR A CENTRO HOSPITALARIO
SEGUIMIENTO Reevaluación a los 3 días del tratamiento Observar si persisten los factores de riesgo para EPI. Rechequar para gonococos y chlamydia 4-6 semanas después del tratamiento Vigilar Fertilidad
CONSEJERÍA Advertir acerca del riesgo del inicio de actividad sexual coital a temprana edad por inmadurez del cuello uterino lo cual la hace más vulnerable. Enseñar y Explicar como se adquiere la EIP a partir de un flujo vaginal no tratado. Promover la monogamia y/o abstinencia. Usar preservativos adecuadamente Evitar las duchas vaginales. No insertar DIU ante la sospecha de EIP, debe recibir tratamiento previo Enseñar a reconocer sígnos o síntomas de una EIP. Advertir acerca de las complicaciones de una EIP: infertilidad, riesgo de embarazo ectópico, hemorragia severa y muerte. Completar el tratamiento aún si desaparece la sintomatología. Acudir precozmente ante la sospecha de ITS. Postergar el re inicio de actividad sexual hasta asegurarse que su pareja no está infectado o tratarlo empíricamente (contra chlamydia y gonococo)
SI
Enfermedad severa (fiebre alta, peritonitis). Embarazo. Sospecha de absceso anexial o del saco de Douglas. Náuseas y vómitos que impidan el tratamiento ambulatorio. Falta de respuesta al tratamiento. Emergencia quirúrgica (diagnóstico dudoso de apendicitis). Dudas sobre cumplimiento del tratamiento
REPOSO Antiinflamatorios - antipiréticos : Ibuprofeno: 400 mg VO c/ 8 horas Naproxeno sódico: 275 mg vo c/6 horas Acido mefenámico: 350 mg c/6 horas. Se puede duplicar la dosis al inicio. Protectores de la mucosa gástrica Plan A: 1. (Ofloxacin 400mg v/o c/12hs 14días ó Levofloxacin 500mg v/o c/12hs 14 días). Se puede agregar Metronidazol 500mg v/o c/12 hs. Por 14 días Plan B: Ceftriaxona 250mg i/m única dosis o cefotixin 2 gr IM dosis única + Doxicilina 100mg v/o c/12hs 14 días. Con/Sin metronidazol
Mejoría
NO
Por la presencia de: fiebre, malestar general, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre Náuseas, vómitos, diarrea. Dolor abdominal, especialmente en la parte baja del abdomen, difuso (el más frecuente). Dispareunia, disuria Genitorragia escasa. Infección genital baja o secreción vaginal. Edad de Inicio de actividad sexual, número de parejas sexuales, preferencia de actividad sexual coital, (anal), antecedentes de aborto o curetajes. Uso de DIU o retiro de éste. Uso de métodos de barrera (condones). Antecedentes de diabetes o ITS
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CLASIFICAR ÚLCERA GENITAL
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 1.4 (S II, P I: 1.4) ÚLCERAS GENITALES
Evaluar y clasificar presencia de úlceras genitales en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
· Sífilis primaria (Treponema Pallidum ), diagnóstico diferencial con: herpes genital, chancride, linfogranuloma venéreo · Sífilis secundaria. Dx diferencial: mononucleosis infecciosa, hepatitis, micosis, acné, pitiriasis rosada, reacción por hipersensibilidad a las drogas, eritema multiforme, condiloma acuminado, alopecia · Prueba de VDRL reactiva (+) · luego que la úlcera desaparece. · Otros exámenes serológicos reactivos, RPR, FTA, TPHA. Test para VIH · Linfogranuloma Venéreo (Chlamydia Trachomatis L1, L2, L3) Dx clínico Paraclínico: Test de fijación de complemento, test de inmunofluorescencia · Chancroide ( Hemóphillus Ducreyi ) Bacterias gram negativas en la secreción de las vesículas como “cardumen de pescado” · Granuloma Inguinal · (Calymmatobacterium granulomatis) Dx clínico : muy sugerente. Paraclínico: cuerpos de Donovan intracelulares.
· Chancro de inoculación: pápula que luego se erosiona y se transforma en ulceración, Indolora, de bordes netos e indurados, fondo limpio, de varios milímetros a centímetros, en periné, labios o pene. Puede acompañarse de ganglios blandos e indoloros. · En ambos sexos: erupción cutánea, eritematosa, no pruriginosa, buscar en región palmar y plantar. · Adenopatía inguinal dolorosa en las región inguinal que se fistuliza, ulceran y drenan. · Pápula que evoluciona a pústula luego se ulcera (24-48 horas), bordes festoneados, rodeadas de halo rojizo , sangran con facilidad y muy dolorosas. La base de estas lesiones tiene un exudado necrótico, gris o purulento. Localizadas en el ♂: prepucio, surco balanoprepucial, frenillo · ♀: labios mayores y menores, clítoris, región perianal. · Lesión granulomatosa indolora que sangra fácilmente
· Factores de riesgo para ITS (ver SII PI:1). · Aparición de nódulo que se ulceró y que se curó en 4 a 6 semanas. Posterior a esto, síndrome de apariencia gripal (cefalea, lagrimeo, rinorrea, faringitis, artralgias, fiebre, pérdida de peso). Erupción en piel, especialmente en palmas y planta del pie. · Presenta alguna lesión genital o anal que supure. Presencia de diarrea, supuración anal y tenesmo
SÍFILIS LINFOGRANULOMA VENÉREO
GRANULOMA INGUINAL
· Penicilina benzatínica 2.4 millones U i/m dosis única, en dos inyecciones.
Si hay alergia: · Eritromicina 500mg v/o c/6hs, 14 días
o · Doxiciclina 100mg v/o c/12hs, 14 días
o · Tetraciclina 500mg c/6 hs. 14 días
Durante el embarazo, el tratamiento será acorde con el estadio en que se encuentre el embarazo. En el último trimestre, debe hacerse tratamiento con penicilina cristalina, por lo que deberá ser hospitalizada. Un caso especial lo constituyen las adolescentes con alergia a la penicilina, puesto que no hay evidencias suficientes de que el tratamiento con otros antibióticos garantice la prevención de la sífilis congénita. Tratamiento a todos los contactos sexuales < de 90 días.
· Azitromicina 1gr v/o el primer día; y luego 500mg una vez al día, hasta completar 21 días (tener precaución con el sol cuando se toma azitromicina) o Doxiciclina 100mg v/o c/12hrs, durante 21 días mínimo o hasta curación (tener precaución con el sol cuando se toma doxiciclina) Tratamientos alternativos: · Tetraciclina 500mg v/o, c/6hs, 21 días o Trimetropin/sulfametoxasol 150/800mg c/12hs, por 21 días
CHANCROIDE
· Azitromicina 1g v/o dosis única
o · Eritromicina 500mg c/6hs, 7 días
o · Ceftriazona 250mg i/m dosis única
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR
· Doxiciclina 100mg v/o c/12hs, 14 días o cualquiera de las siguientes alternativas: · Eritromicina 500mg v/o c/6hs, 14 días o Tetraciclina 500mg c/6 hs. 14 días
CONSEJERÍA Y SEGUIMIENTO (VER S II, PI:1)
60 SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 1.5 (S II, P I: 1.5)
VESÍCULAS Y VERRUGAS GENITALES Evaluar y clasificar las lesiones vesiculares y verrugosas en las (os) adolescentes entre 10 y 19 años
que asisten a la consulta clínica
CLASIFICAR LESIÓN EN ÁREA GENITAL
Preguntar Observar Determinar
· Factores de riesgo para ITS (ver S II, P I:1) · Contacto sexual con persona con lesiones similares. · Si es la primera vez que aparecen las lesiones: ¿Sensación de quemazón o parestesia en algunas zonas del área genital? Aparición de ¨ ampollitas o vejigas¨ llenas de líquidos que luego se rompen y botan un líquido, muy dolorosas que mejoraron en 15 a 20 días y luego reaparecieron? · ¿Hay disuria, dispareunia? · Síntomas sistémicos: fiebre, cefalea, malestar, mialgias. · En varones, secreción uretral y disuria
Lesiones sugestivas de herpes: · Vesículas de base eritematosa de 1
a 2 mm planas, múltiples, muy dolorosas,
· Localización: vulva, periné, cuello uterino, y en el varón en el pene, secreción uretral
· Signos de infección secundaria. Adenopatías regionales dolorosa.
Lesiones sugestivas de VPH
· Observar lesiones verrugosas (verrugas venéreas) con aspecto de coliflor,
( condilomas acuminados) localizada en la piel y las mucosas del tracto anogenital inferior de diferentes tamaños y aspecto.
· Localización en ♀: introito posterior, labios menores y clítoris,labios mayores, periné, ano, vagina, uretra,cerviz.
♂: frenillo, corona y glande, prepucio, meato urinario,cuerpo del pene, ano, escroto
· Condiciones del huésped: inmunosuprimido
Herpes : Herpes Tipo I: predilección por encima de la cintura: orofaringe, conjuntiva) Tipo II: por debajo de la cintura. Ambos tipos pueden intercambiarse (sexo urogenital) Primer episodio o una recurrencia. Diagnóstico diferencial: sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma ingunal, excoriaciones, dermatitis por contacto, lesiones por enfermedad de Behcet, molusco contagioso, escabosis, pediculosis, varicela Diagnóstico: Clínico: Es confirmatorio. Paraclínico: Ante situaciones especiales por dificultades diagnósticas, proceder a identificación de DNA viral por PCR Condilomatosis. Virus papiloma humano (VPH) Diagnóstico: Aspecto clínico y localización. En varones, la aplicación de de una solución de ácido acético (vinagre) del 3 a 5% en una gasa húmeda en el pene por unos minutos revelará lesiones ¨blancoacéticas ,̈ lesiones blanquecinas sugestivas de infección por VPH Paraclínica: La aparición de coilocitos en el PAP puede ser sugestivo de infección por HPV. Serología de Sífilis (-) Puede identificarse en casos seleccionados por PCR.
VPH
Mantener la zona limpia y seca. Tratar el dolor localmente con Lidocaína ungüento al 5% o Lidocaína jalea al 2%. Tratamiento antiviral:
· Aciclovir 200mg v/o 5 veces al día 7 días o · Valaciclovir 500mg v/o c/12hs 7 días.
Recurrencias · Aciclovir 200mg v/o 5 veces al día 5 días. o · Valaciclovir 500mg v/o c/12 hs 5 días.
Tópico: · Aciclovir (crema o ungüento) al 5% c/4 hs.
Suspender relaciones sexuales durante la enfermedad En embarazada, el tratamiento se sugiere que sea solo tópico. En caso de rotura prematura de membranas o de desencadenarse el trabajo de parto, con la enfermedad en actividad, es recomendable referir a la mujer a un centro de mayor complejidad y realizar operación cesárea, por la alta posibilidad de contaminación del feto durante el pasaje por el canal del parto.
CONSEJERÍA · Explicar a los (as) que es una infección genital y sus formas de transmisión. · Explicar que el mejor medio para prevenir el contagio es el uso consistente y continuo de condón y
abstenerse de tener relaciones sexuales con personas que se sospecha pueden estar infectados/as · Los signos y síntomas generales de las ITS. · Las probables vías de diseminación de la infección, si no se trata oportunamente. · Evaluar vulnerabilidad para adquirir VIH (ver SI PI:2) · La importancia de realizar pesquisa de VIH/SIDA ante todas las infecciones de transmisión sexual. · Si está embarazada, las consecuencias sobre el parto y sobre el recién nacido. Los exámenes que debe
realizarse y los controles posteriores.
Tratamiento Aplicado por la o el paciente:
· Podofilina al 5% solución o gel aplicado por 3 días en áreas no mayor de 10 cm, lavar con agua y jabón luego de 4 hs de la aplicación, control a los 4 días, si fuera necesario se puede repetir por 4 ciclos la aplicación.
Aplicado en el consultorio:
· Ácido tricloroacético al 75% / 90% semanalmente, por un máximo de 6 semanas. o · Podofilina al 20%, lavar 4hs luego de la aplicación.
Se recomienda no usar podofilina en concentraciones mayores del 5% en las adolescentes, en las embarazadas ni en las mucosas Otras opciones en el consultorio son el Imiquimod, crioterapia, nitrógeno líquido o cirugía.
Herpes tipo II
Prevención: Uso de condón en todas las relaciones sexuales y abstenerse de tener relaciones sexuales con parejas que tengan este tipo de lesión. El uso de condón en todas las relaciones sexuales reduce pero no elimina la posibilidad de contagio, por lo tanto lo ideal es abstenerse de tener relaciones sexuales con parejas que tengan condiloma. En ITS las parejas sexuales deben ser tratadas, en la mayoría de los casos Vacuna contra, Hepatitis A, B, VPH (ver SI:12)
61
Consejería: · Fortalecer el manejo de la rabia/enojo/depresión y de las emociones al plantear la sospecha diagnóstica. · Reforzar conceptos de protección familiar y grupal. · Canalizar inmunizaciones (esquema especial) (Ver S I:12) · Favorecer la presencia de un referente adulto para el adolescente. · Si está sexualmente activo(a) reforzar uso de métodos de barrera e identificar al(los) contacto(s) sexual(es)
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 2.1 (S II, P I: 2.1) SOSPECHA DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA
Evaluar y clasificar probable infección por VIH en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
SOSPECHA DE INFECCIÓN POR VIH
Preguntar Observar Determinar
· ¿Has escuchado hablar de VIH o de SIDA? ¿Qué conoces? ¿Sabes cómo se previene?
· ¿Tienes algún familiar o algún amigo(a) que esté infectado por VIH/SIDA? Indagar su condición actual, el vínculo afectivo y la dinámica de convivencia que tiene con el adolescente
· ¿Alguno de sus familiares o amigos ha muerto por SIDA? Indagar el vínculo afectivo y dinámica de convivencia que tenía con el adolescente
· Condiciones ambientales que favorezcan la transmisión: hacinamiento, contacto con objetos cortantes contaminados con sangre.
· Escolaridad. Proyecto de vida. · Referente adulto. · ¿Qué vacunas has recibido? · Calidad de alimentación, disminución del apetito, pérdida
de peso · Antecedentes personales de: infecciones agudas o
enfermedades crónicas (respiratorias, diarreas) que hayan ameritado o no hospitalización y su evolución, especialmente en los últimos 3 meses, transfusión de hemoderivados, hospitalizaciones previas, infecciones de transmisión sexual.
· Antecedente de: abuso sexual, uso de drogas y formas de administración, realización de piercing o tatuajes (quién y bajo qué condiciones los colocó?)
· Fiebre de más de un mes de evolución sin foco aparente o con múltiples focos (más de un origen), fatiga, apatía, dolores musculares, adenopatías, cefalea, dolores de garganta a repetición.
· Edad de inicio de relaciones sexuales, tipo de relación (oral, anal, vaginal) y número de parejas (heterosexual, homosexual o ambas), fecha de última regla
· Interés sexual actual (si no ha iniciado, ¿tiene deseos de hacerlo?), uso de preservativo y cómo lo usa.
· Actitud del adolescente ante los cambios puberales y su interés en el área de sexualidad.
· Pérdida de peso · Tatuajes o piercing, puntos de
venopunción · Manifestaciones clínicas de
mejoría o de progresión de enfermedad aguda o crónica en cada consulta
· Tarjeta de vacunas · Características de la fiebre (ver
algoritmo de S II, PII: 14) · Presencia de adenopatías
(número, características y ubicación)
· Signos de infección aguda: tos, características de las evacuaciones, lesiones cavidad oral u otras mucosas (ocular, rectal, vaginal), úlceras, verrugas, eritema, faringitis, dolor a la palpación de áreas musculares, otros
· Signos de infección crónica: tos crónica, onicomicosis múltiples, cicatrices por herpes, otras
· Signos clínicos de embarazo
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y desarrollo psicosexual del adolescente · Forma posible de infección (ver S II, P I: 2.2) · Seropositividad en los miembros de la familia · Factores protectores y factores de riesgo del adolescente con SOSPECHA DE INFECCIÓN POR VIH O SIDA · Diagnóstico nutricional · Esquema de inmunizaciones requeridas (ver S I: 12) · Prueba de embarazo y Edad gestacional (si la prueba fue positiva) · Niveles de glóbulos blancos, neutrófilos y hemoglobina, transaminasas, examen de heces y orina · Bacteriología de esputo u otras secreciones · Citología cérvico-vaginal en la adolescente sexualmente activa · Rx de tórax · PPD si se sospecha TBC (ver algoritmo S II, P II : 5) · Pruebas serológicas de VDRL, Hepatitis B, Hepatitis C, si la vía de transmisión sospechada es horizontal (antecedente de relaciones sexuales, piercing/tatuaje, drogas endovenosas)
VIGILAR HEEAADSSSP (ver SI:10) en consultas sucesivas para detrminar si persisten conductas de riesgo o exposición recurrente al mismo
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO PARA ASISTENCIA DEL PACIENTE VIH Y VIGILANCIA DE CONTACTOS SEXUALES
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿Cómo se transmite el VIH/SIDA? · ¿El preservativo es 100% seguro? · ¿La gente puede verse BIEN y tener
VIH?
WESTER BLOT POSITIVA NEGATIVA
ALTA SOSPECHA DE INFECCIÓN VIH O MANTIENE CONDUCTAS DE RIESGO
REPETIR ELISA CADA 6 MESES NEGATIVO
PRUEBA DE ELISA
62
Consejería: · Fortalecer el manejo de la rabia/enojo/depresión y de las emociones al plantear la sospecha diagnóstica y
referir a Psicología /Psiquiatría. · Canalizar inmunizaciones (esquema especial)* · Favorecer la presencia de un referente adulto para el adolescente. · Si está sexualmente activo(a) reforzar uso de métodos de barrera e identificar al(los) contacto(s) sexual(es)
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 2.2 (S II P I: 2.2)
ORIGEN INFECCIÓN POR VIH/SIDA Y MANEJO DEL ADOLESCENTE SEROPOSITIVO Evaluar y clasificar origen de la Infección por VIH en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la
consulta clínica
ORIGEN DE LA INFECCIÓN POR VIH
Preguntar Observar Determinar
· ¿Cuándo, cómo y dónde realizaron el diagnóstico de VIH?
· ¿Tienes algún familiar o algún amigo(a) que esté infectado por VIH/SIDA? Indagar su condición actual y el vínculo afectivo que tiene con el adolescente
· ¿Alguno de sus familiares o amigos ha muerto por SIDA? Indagar el vínculo afectivo que tenía con el adolescente
· ¿Te han explicado cómo posiblemente te infectaste? ¿Qué piensas tú sobre lo que tienes? ¿Qué has escuchado sobre VIH/SIDA?
· ¿Cómo es tu casa? ¿Con quiénes viven? ¿Compartes tu cama? Condiciones ambientales que favorezcan la transmisión: hacinamiento, contacto con objetos cortantes contaminados con sangre.
· Escolaridad. Proyecto de vida. Referente adulto. · ¿Qué vacunas tienes? · ¿Qué comes?, ¿cuántas comidas haces? ¿Tienes menos
apetito? · ¿Cuándo te desarrollaste?. Si se trata de una adolescente:
¿qué haces cuando tienes la regla?, ¿dónde y cómo botas las toallas sanitarias?
· Antecedentes personales de: infecciones agudas o enfermedades crónicas (respiratorias, diarreas) que hayan ameritado o no hospitalización y su evolución, transfusión de hemoderivados, hospitalizaciones previas, infecciones de transmisión sexual.
· Fiebre, apatía, dolores musculares, ganglios inflamados, cefalea, dolores de garganta.
· Medicación previa o actual · Inicio de relaciones sexuales, Petting y número de
parejas, fecha de última regla o interés sexual actual (si no ha iniciado, ¿te has planteado tener relaciones?)
· Antecedente de: abuso sexual, uso de drogas y formas de administración
· Actitud del adolescente frente al grupo familiar
· Actitud del adolescente ante los cambios puberales.
· Actitud del adolescente ante sus pares
· Pérdida de peso y vigilar progresión de la talla
· Tatuajes o piercing, puntos de venopunción
· Manifestaciones clínicas de mejoría o de progresión de la enfermedad en cada consulta Actitud del adolescente ante el diagnóstico de VIH (actividades de riesgo, rebeldía creciente, depresión u otras manifestaciones emocionales)
· Curva febril · Presencia de adenopatías (número,
características y ubicación) · Signos de infección aguda
(enfermedades oportunistas): secreciones respiratorias, lesiones en cavidad oral u otras mucosas (ocular, rectal, vaginal), úlceras, verrugas, otros (cuando examine mucosas DEBE USAR DOBLE GUANTE y cambiar sábana o papel de la camilla antes de evaluar un nuevo paciente)
· Signos de infección crónica: onicomicosis múltiples, cicatrices por herpes, otros
· Signos clínicos de embarazo
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y desarrollo psicosexual del adolescente en la que se hizo el diagnóstico · Estadío de Tanner: Dosis pediátricas en los adolescentes TANNER I y TANNER II. TANNER III : Determinar pico de velocidad máxima, si no lo ha alcanzado: dosis pediátricas y si ya lo alcanzó: dosis de adulto, al igual que en el estadío IV . · Forma posible de infección · Seropositividad en los miembros de la familia · Factores protectores y factores de riesgo del adolescente CON INFECCIÓN POR VIH O SIDA · Clasificación Clínica de la infección por VIH · Diagnóstico nutricional · Enfermedades coexistentes con la infección VIH o enfermedades oportunistas · Esquema de inmunizaciones requeridas (ver Algoritmo S I: 12) · Edad gestacional (si la adolescente está embarazada) · Efectos Secundarios Si recibe terapia antirretroviral * · Niveles de glóbulos blancos, neutrófilos y CD4+ (de ser posible carga viral) · PPD · Pruebas serológicas de Hepatitis B, Hepatitis C, VDRL periódicas (cada 6 meses o anual) si la transmisión es horizontal y mantiene conductas de riesgo · Rx de tórax · Programas gubernamentales para la administración de terapia antirretroviral de requerirla.
TRANSMISIÓN HORIZONTAL TRANSMISIÓN VERTICAL
Vigilar en consultas sucesivas si persisten conductas de riesgo o exposición recurrente al mismo por patología de base que amerita transfusión
VIVEN EL PADRE Y/O LA MADRE O CUENTA CON FAMILIARES CERCANOS DE APOYO
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO PARA ASISTENCIA DEL PACIENTE VIH Y VIGILANCIA DE CONTACTOS SEXUALES
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿Me voy a curar? · ¿Podré tener hijos? · ¿Cuándo puedo tener sexo?
HEMODERIVADOS USO DE DROGAS, PIERCING O TATUAJES
RELACIONES SEXUALES
Inicio de RS
PREVIAS AL DIAGNÓSTICO
ACTUALES SI NO
INSTITUCIONALIZAR AL ADOLESCENTE
63
CONSEJERÍA AL TRABAJADOR DE SALUD 1. Conozca bien las etapas de la infección por VIH y SIDA, para así orientar el interrogatorio y evaluación de
los hallazgos clínicos. En los adolescentes con HEEAADSSSP Alto en Sexo, debe considerar el “período de ventana”, por lo que puede tener un test de ELISA para VIH negativo, porque aún no ha tenido seroconversión, como se explica en el gráfico.
2. Es de suma importancia la realización de las pruebas de ELISA para VIH, si hay duda realice un segundo test de Elisa y si es positivo, realice un Wester Blot (lo ideal es realizar además contaje de CD4+ y DNA viral, pero sólo los centros especializados cuentan con estos estudios, por esto debe referir)
3. El diagnóstico temprano de la infección por VIH influirá en su tiempo de evolución a SIDA y en la calidad del vida de la o el adolescente, pues de ameritar medicación antirretroviral, su inicio precoz, mejora la carga viral y el pronóstico de evolución clínica, puede apreciarlo en las tablas siguientes:
0% 1 año
3% 3 años
12% 5 años
36% 8 años
53% 10 años
8% 14 años
0%0% 1 año1 año
3%3% 3 años3 años
12%12% 5 años5 años
36%36% 8 años8 años
53%53% 10 años10 años
8%8% 14 años14 años
Tasa de progresión a SIDA sin medicación retroviral
Nivel de Carga viral(copias de VIH-ARN/mL)
Tiempo medio al SIDA (años)
Tiempo medio de sobrevida
< de 4.500 > de 10 > de 10
4.500 – 13.000 7.7 9.5
13.000- 36.000 5.3 7.4
> de 36.000 3.5 5.1
Nivel de Carga viral(copias de VIH-ARN/mL)
Tiempo medio al SIDA (años)
Tiempo medio de sobrevida
< de 4.500 > de 10 > de 10
4.500 – 13.000 7.7 9.5
13.000- 36.000 5.3 7.4
> de 36.000 3.5 5.1
Nivel de Carga viral(copias de VIH-ARN/mL)
Nivel de Carga viral(copias de VIH-ARN/mL)
Tiempo medio al SIDA (años)
Tiempo medio al SIDA (años)
Tiempo medio de sobrevida
Tiempo medio de sobrevida
< de 4.500< de 4.500 > de 10> de 10 > de 10> de 10
4.500 – 13.0004.500 – 13.000 7.77.7 9.59.5
13.000- 36.000 13.000- 36.000 5.3 5.3 7.47.4
> de 36.000 > de 36.000 3.5 3.5 5.15.1
64 .
CONSEJERÍA AL TRABAJADOR DE SALUD
4. Categorías clínicas de la infección por VIH Categoría Clínica A: Asintomática, no hay pérdida de peso, puede hallarse linfadenopatía generalizada (LPG) Categoría clínica B: Pérdida de peso del 5-10%. Enfermedad leve (Estadío 2) Puede cursar con cualquiera de estas condiciones
Categoría Clínica C: Enfermedad moderada (Estadío 3)/severa (Estadío 4 o Síndrome de desgaste por VIH) Pérdida de peso mayor al 10%+ Cualquiera de estas condiciones
5. El contaje de linfocitos CD4+ ayuda a categorizar el estadío de infección por VIH y así orientar en la toma de decisión de profilaxis de infecciones oportunistas.
CATEGORÍAS CLÍNICAS
CONTAJE DE CD4+
AAsintomática o
LPG o Infección viral
aguda
BSintomática(No A no C)
CCondición
indicadora de SIDA
>500/mm3
(³29%) A1 B1 C1
200-499/mm3
(14-28%) A2 B2 C2
< 200/mm3
(< 14%) A3 B3 C3
CATEGORÍAS CLÍNICAS
CONTAJE DE CD4+
AAsintomática o
LPG o Infección viral
aguda
BSintomática(No A no C)
CCondición
indicadora de SIDA
>500/mm3
(³29%) A1 B1 C1
200-499/mm3
(14-28%) A2 B2 C2
< 200/mm3
(< 14%) A3 B3 C3
CATEGORÍAS CLÍNICASCATEGORÍAS CLÍNICAS
CONTAJE DE CD4+
CONTAJE DE CD4+
AAsintomática o
LPG o Infección viral
aguda
AAsintomática o
LPG o Infección viral
aguda
BSintomática(No A no C)
BSintomática(No A no C)
CCondición
indicadora de SIDA
CCondición
indicadora de SIDA
>500/mm3
(³29%)>500/mm3
(³29%) A1A1 B1B1 C1C1
200-499/mm3
(14-28%)200-499/mm3
(14-28%) A2A2 B2B2 C2C2
< 200/mm3
(< 14%)< 200/mm3
(< 14%) A3A3 B3B3 C3C3
65 SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 3 (S II P I: 3)
PREVENCIÓN DE EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
DOBLE PROTECCIÓN
MÉTODO ANTICONCEPTIVO TEMPORAL (médico/adolescente)
Preguntar Observar Determinar
· Antecedentes familiares de maternidad/paternidad en la adolescencia · Creencias religiosas y creencias respecto a la fertilidad · ¿Qué piensan sus padres de las relaciones sexuales? · Condición de hacinamiento · Nivel de Escolaridad ¿Cursa estudios actualmente? ¿rendimiento? · Hábito tabáquico y Consumo de drogas-ver algoritmo 5.6.- · Curiosidad y/o presión para Inicio de relaciones sexuales · Edad de la primera menstruación o del inicio de eyaculación (polución
nocturna) · ¿Sufre alguna enfermedad crónica: fibrosis quística, hipotiroidismo, diabetes,
colagenopatía, otros o hay antecedentes familiares de éstas?. Retardo mental. Antecedentes de hepatitis. Inmunización contra Hepatitis A y B. ¿Recibe algún tipo de medicación (esteroides, anticonvulsivantes, antibióticos, otros? que pudiesen interactuar con métodos anticonceptivos hormonales
· Edad de inicio de actividad sexual, grado de intimidad sexual (Petting), preferencia sexual, número de parejas y sus edades
· Edad de la pareja actual, ¿Con qué frecuencia tienen relaciones sexuales? · Fecha de última regla · Antecedente de abuso o violencia sexual · Conocimiento de los métodos anticonceptivos, temor a su uso y por qué o ¿si
está dispuesta (o) a usar alguno de éstos? · ¿Qué piensa su pareja de los métodos anticonceptivos en general y del condón
en particular? ¿Ha participado tu pareja en la elección del método anticonceptivo?
· ¿Ha usado algún método anticonceptivo antes? ¿Cuál, por cuánto tiempo, quién se lo recomendó y por qué dejó de usarlo?
· Indagar alergia al látex. · ¿Ha oído hablar sobre anticoncepción de emergencia? ¿La ha usado alguna vez? · Uso adecuado de preservativos en los adolescentes sexualmente activos o no (a
ambos sexos): ¿Cómo se coloca el condón masculino y el femenino si está disponible en su localidad?
· Proyecto de vida: actitud ante maternidad/paternidad, factibilidad · Referente adulto que haya orientado el conocimiento en anticoncepción y
prevención de ITS (ver algoritmo SII PI :1) · Rol social que cumple en su grupo familiar (¿ejerce el “rol de madre sustituta”
de sus hermanos?, ¿ayuda al sostén económico del hogar? (Ver algoritmos SI:10.1 y SI:10.3)
· ¿Ha sufrido alguna infección de transmisión sexual? · Embarazos previos, abortos, ¿cuántos hijos tiene? ¿amamanta? · Conocimiento de riesgo de embarazo durante la lactancia. ¿Usa algún
anticonceptivo hormonal durante la lactancia u otro tipo de fármaco?
· Actitud del adolescente(♀♂) ante un embarazo durante la adolescencia
· Actitud del adolescente (♀♂) ante los cambios puberales (ej. tamaño de las mamas) y grado de aceptación de los mismos
· Actitud del adolescente (♀♂) ante su pareja y cómo asume la relación sexual.
· Signos de enfermedad crónica: palidez, bocio, vasculitis, problemas circulatorios (várices), otros
· Signos clínicos de embarazo
· Secreción por pezón · Secreción vaginal y/o
uretral , úlceras genitales (ver algoritmo S II P I: 1)
· Signos de alarma en el uso de anticonceptivos hormonales (Ver algoritmo S II P I: 3.3)
· Evolución de la pubertad y etapa del desarrollo psicosocial del adolescente en que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Madurez para la toma de decisiones en actividades cotidianas (escuela, situaciones de presión grupal, otros)
· Capacidad decisoria del adolescente para el uso adecuado de método anticonceptivo elegido
· El mejor método anticonceptivo acorde a la condición física, emocional, valores y creencias del adolescente
· Elección de anticonceptivo según frecuencia de la relación sexual: o relación eventual sin protección con alto riesgo de
embarazo: anticoncepción de emergencia, o esporádicas: usar siempre condón o consecutivas: anticoncepción regular (métodos
hormonales o naturales) · Adherencia al uso de anticonceptivos hormonales (si
los usa). Seguimiento. Efectos secundarios o adversos. · Existencia de alteraciones en la citología hormonal · Posibles infecciones de transmisión sexual (ver
algoritmo S II P I:1) · Prueba de embarazo ante sospecha de éste, previa a la
indicación de anticoncepción · Riesgo para enfermedades como diabetes, bocio,
alteraciones de la coagulación, anemias, epilepsia, otros, con pruebas de laboratorio (según disponibilidad): hematología, perfil lipídico, transaminasas, pruebas de coagulación, antes de indicar método anticonceptivo (VER CONSEJERÍA)
· VDRL y prueba de ELISA-VIH en adolescentes sexualmente activos(as)
· Frecuencia del número de controles para la consulta de planificación familiar, en base a la actitud de la adolescente frente al método anticonceptivo y relación de pareja
NATURALES*
HORMONALES
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA (USO PUNTUAL) (3.3.2)
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO SI SE SOSPECHA EMBARAZO O INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿Cuál es la edad para tener sexo? · ¿Las “pastillas” engordan? · ¿Se siente igual usando condón? · ¿Puedo inyectarme?
CONSIDERAR ACTITUD, VALORES Y CREENCIA RELIGIOSA
POCO RECOMENDABLE. INSEGURO PARA PREVENIR EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
CONDÓN (USAR
SIEMPRE)
SI NO
EXPLICAR DE NUEVO USO CORRECTO Y/O CAMBIAR DE MÉTODO
DE BARRERA*
ANTICONCEPCIÓN REGULAR (3.3.1) (orales, inyectables,
parches, anillo vaginal, endoceptivos)
3.1
3.2 3.3 DISPOSITIVO INTRAUTERINO (D.I.U) (Uso limitado en adolescentes)
Seguimiento Control periódico
USO CORRECTO
Consejería: · Favorecer la asistencia del adolescente junto a su pareja a la consulta · Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los métodos anticonceptivos · Si está sexualmente activo(a) reforzar uso de métodos de barrera para prevención de ITS · Promocionar talleres de sexualidad en la comunidad que cubre el ambulatorio
66 CONSEJERÍA: · Informar al adolescente que no hay anticonceptivo ideal, sólo el postergar el inicio de una relación sexual a edades tempranas puede prevenir con 100% de seguridad el embarazo adolescente, sin efectos secundarios, bajo una relación de pareja estable, sana y responsable. · Promover el uso adecuado del condón, la existencia de la disponibilidad de anticoncepción de emergencia y los métodos anticonceptivos hormonales de rutina antes de iniciarse en la vida sexual. Lejos del mito que la difusión de la información en sexualidad genera una sociedad pervertida y libertina, la educación en sexualidad humana contribuye a:
o Identificarse como persona. o Postergar el inicio sexual. o Promover la abstinencia sexual. o Aumentar el uso de anticonceptivos para evitar embarazos no deseados. o Reducir el número de parejas sexuales.
· Siempre debe considerar: el desarrollo mental/cognitivo del o la adolescente . · Favorecer la asistencia del adolescente junto a su pareja a la consulta, pues debe existir comunicación y cooperación
por ambos miembros de la pareja. · Responder las inquietudes de los y las adolescentes respecto a las relaciones sexuales y los métodos anticonceptivos
en general · Investigue la experiencia del o la adolescente con métodos anticonceptivos. · Respete las creencias religiosas del adolescente (♀♂) · Aborde SIEMPRE posibilidad del uso de métodos de barrera, especialmente condón o preservativo, para prevención
de Infecciones de Transmisión Sexual. · Debe enseñarse a la adolescente a reconocer cuándo comienza y cuándo termina el período fértil de su ciclo
menstrual. Por lo tanto, debe tomarse en cuenta la edad ginecológica. · Ante sospecha de falla en la ejecución del método anticonceptivo seleccionado o amenorrea en la adolescente,
descarte embarazo. · OFREZCA LA POSIBILIDAD AL ADOLESCENTE DE REGRESAR A LA CONSULTA O COMUNICARSE
CON EL SERVICIO DE SALUD EN CASO DE DUDA O PROBLEMAS CON LA EJECUCIÓN DEL MÉTODO ANTICONCEPTIVO ELEGIDO
· El prestador de servicios de salud NO DEBE mostrarse omnipotente en la decisión del método anticonceptivo por el
o la adolescente, pues es una decisión conjunta, recuerde que él o ella será el usuario definitivo del método. Recomiende anticoncepción respetando la elección libre e informada según la autonomía y capacidad de la toma de decisión del/la adolescente, con el fin de prevenir embarazos no deseados y la recurrencia del aborto (si existe este antecedente).
· Los métodos anticonceptivos definitivos, como la esterilización quirúrgica y la vasectomía, no se emplean en
adolescentes, sin embargo, la esterilización quirúrgica puede considerarse como una opción en algunos casos: RETARDO MENTAL MODERADO/GRAVE, CROMOSOPATÍA, sólo luego de una evaluación ética y multidisciplinaria de cada caso en particular.
67
CONSEJERÍA
· INDICAR ANTICONCEPCIÓN ACORDE A LA PATOLOGÍA DE BASE DE LA O EL ADOLESCENTE
Adolescentes con retardo mental
· Los métodos anticonceptivos más adecuados son aquellos que no estén sujetos a su intervención responsable y consciente, por ello, los métodos de barrera (condón, espermicidas, esponja, diafragma) no se recomiendan y se indica píldoras, solo si existe la supervisión directa de un adulto responsable. · . Los dispositivos intrauterinos pueden ser una buena alternativa sólo si existen relaciones estables y duraderas. · Los inyectables de acción prolongada y los implantes son los más recomendados ya que son de fácil aplicación y presentan el beneficio adicional de producir amenorrea (cese de las menstruaciones) secundaria al medicamento. · La esterilización puede considerarse después de una evaluación ética multidisciplinaria de cada caso en particular.
Métodos anticonceptivos para adolescentes con enfermedades crónicas
Patología de base Métodos anticonceptivos recomendados Lupus eritematoso sistémico
· Anticonceptivos orales (ACO) sólo de progestágenos. · Inyectable de progestágeno de acción prolongada.
(Evitar uso de DIU y endoceptivos si hay tratamiento con inmunosupresores por riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica).
Diabetes mellitus · Sin enfermedad vascular:
Pueden usar todos los métodos. Recomendado los anticonceptivos orales combinados de bajas dosis hormonal.
· Con enfermedad vascular: DIU (no endoceptivo). Progestágenos solos (orales, inyectables e implantes).
Enfermedad tiroidea · Todos los métodos.
Las píldoras combinadas pueden usarse si hay un estricto control hormonal tiroideo.
Hipertensión Arterial · Severa: DIU (no endoceptivo) y anticonceptivos sólo de progesterona (oral, implantes e inyectables de depósito). Contraindicados los estrógenos en todas sus formas.
· Con antecedentes de HTA y cifras actuales normales: se puede indicar cualquier método, con contraindicación relativa de anticonceptivos con carga estrogénica.
Tuberculosis · Todos los métodos. Si toma Rifampicina (aumenta el metabolismo hepático de los esteroides y disminuye su eficacia) y usa ACO combinados, se sugiere usar otro método o doble protección.
Asma bronquial · Todos los métodos Anemia drepanocítica (células falciformes)
· Progestágenos solos (orales, inyectables de acción prolongada e implantes). No usar DIU por riesgo de sangrado e infección. Los ACO combinados tienen contraindicación relativa.
Enfermedad de Crohn/ rectocolitis ulcerosa
· Todos los métodos
Hepatitis crónica (autoinmune, Hepatitis B o C)
· Activa: SÓLO DIU (preferible no endoceptivo) · Portador crónico: todos los métodos (precaución con métodos hormonales con carga
estrogénica) Epilepsia / Cuadros convulsivos
· Todos los métodos Si usa ACO y anticonvulsivantes (excepto Ácido Valproico), se reduce la eficacia de los anticonceptivos, por lo que se recomienda anticonceptivos de dosis altas o doble protección.
Insuficiencia renal crónica
· Progestágenos inyectables o anticonceptivos orales si no hay hipertensión severa. Evitar DIU si están recibiendo inmunosupresores.
Cáncer · Anticonceptivos orales combinados (si el cáncer no es estrógeno dependiente, como el cáncer hepático y mamario) o o sólo de progestágenos
Evitar DIU si están recibiendo inmunosupresores/quimioterapia. HIV · Preservativos (que no estén lubricados con nonoxinol-9)
68
ALGUNOS MITOS RESPECTO A LA FERTILIDAD Y MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:
· Yo acabo afuera y ni pendiente, es lo más seguro. (♂) · Si me paro inmediatamente después de “hacerlo”, el semen se sale y no me embarazo.(♀) · El preservativo me quita placer. (♀♂) · Si tomo limón se me corta la regla y eso no me deja embarazarme (♀) · Si “lo hacemos” sentados y no acostados, no la embarazo porque todo se sale (♂♀) · Si me coloco una ducha vaginal, “todo” lo lavo y ya!!!. (♀) · Si tomas “pastillas”:
o te acostumbras y luego no te hacen efecto o después no vas a poder embarazarte o tienes que descansar tu cuerpo, porque te intoxicas o luego vas a tener mellizos o trillizos, porque al dejarlas de tomar, tu cuerpo se
desquita y empieza a trabajar a toda máquina
· Apenas me “desarrollé”, no me importa tener “sexo” los primeros meses, no me embarazo porque no ovulo.
69
CLASIFICAR
Preguntar Observar Determinar
· ¿Qué te motiva a elegir un método natural? · Creencias religiosas y creencias respecto a la fertilidad del adolescente,
de su núcleo familiar y su pareja · Edad de la primera menstruación (es importante definir la edad
ginecológica, es decir, el tiempo que ha transcurrido desde la menarca hasta el momento de la consulta)
· Inicio de eyaculación (polución nocturna). ¿Practica masturbatoria mutua de la pareja, sin penetración y eyaculación cercana a la vagina?
· ¿Presenta eyaculación prematura durante la relación sexual? · ¿Sufre alguna enfermedad crónica: fibrosis quística, anemia
drepanocítica, diabetes, colagenopatía, hipotiroidismo, otros o hay antecedentes familiares de éstas?
· Antecedentes de hepatitis viral. Inmunización contra Hepatitis A y B. · ¿Recibe algún tipo de medicación (esteroides, anticonvulsivantes,
antidepresivos u otros que pudiesen modificar su patrón menstrual o espesar la secreción vaginal?
· Edad de inicio de actividad sexual, grado de intimidad sexual (Petting), preferencia sexual, número de parejas y sus edades
· Edad de la pareja actual, ¿Con qué frecuencia tienen relaciones sexuales?
· Fecha de última regla. ¿Sus ciclos son regulares?, ¿cuánto duran?, ¿son dolorosos?, ¿el flujo menstrual es abundante? ¿Lleva registro de las fechas de la regla? ¿Sabes si estás ovulando? ¿Cómo lo sabes?
· Antecedente de abuso o violencia sexual · Conocimiento de los métodos anticonceptivos naturales · Temor o limitaciones al uso de anticonceptivos hormonales o de
barrera y por qué o ¿si está dispuesta (o) a usar alguno de éstos? · ¿Qué piensa su pareja de los métodos anticonceptivos naturales? ¿Ha
participado tu pareja en la elección del método anticonceptivo? · ¿Ha usado algún método anticonceptivo alguna vez? ¿Cuál, por cuánto
tiempo, quién se lo recomendó y por qué dejó de usarlo? · Proyecto de vida: actitud ante maternidad/paternidad, factibilidad · Referente adulto con quien ha conversado y le ha orientado sobre
métodos anticonceptivos · ¿Ha sufrido alguna infección de transmisión sexual? · Embarazos previos, abortos, ¿cuántos hijos tiene? · ¿Amamanta? ¿Con qué frecuencia? ¿Es lactancia materna exclusiva o
le da también tetero al bebé? · Conocimiento de riesgo de embarazo durante la lactancia. ¿Usa o
estaría dispuesta a usar algún anticonceptivo hormonal durante la lactancia u otro tipo de fármaco?
· Actitud del adolescente (♀♂) ante su pareja y cómo asume la relación sexual.
· Signos de enfermedad crónica: palidez, bocio, vasculitis, otros
· Signos clínicos de embarazo
· Condición de las mamas (grietas, fisuras, dermatitis, inflamación) y Secreción por pezón en las adolescentes que lactan
· Secreción vaginal y/o uretral , úlceras genitales y características de cada una (ver algoritmo SII PI:1)
· Características del cuello uterino y/o lesiones del mismo, durante la realización de la citología
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y estadío puberal del adolescente, madurez para la toma de decisiones.
· Edad ginecológica · Capacidad para el uso adecuado de métodos
anticonceptivos naturales PUES REQUIERE CONOCIMIENTO SOBRE EL PERÍODO FÉRTIL (necesita explicación detallada y motivación) (Contraindicados en Retardo Mental)
· Calendario menstrual: Ciclos menstruales regulares o irregulares
· Temperatura corporal diaria durante al menos 3 ciclos menstruales para presumir período ovulatorio
· Adherencia a la lactancia materna exclusiva a libre demanda
· Disposición al uso de anticonceptivos hormonales o de barrera complementarios (recomendarlos siempre, por alto riesgo de fracaso de los métodos naturales)
· Resultado de citología hormonal · Infecciones de transmisión sexual (ver algoritmo SII
PI:1) · Prueba de embarazo ante sospecha éste · Riesgo para enfermedades como diabetes, bocio,
alteraciones de la coagulación, anemia hemolítica, epilepsia, otros con pruebas de laboratorio (según disponibilidad y sospecha diagnóstica): hematología, perfil lipídico, transaminasas, pruebas de coagulación, perfil tiroideo, antes de decidir métodos naturales solamente, por el riesgo que significa un embarazo. (Determinar condición médica que involucre peligro en el embarazo)
· VDRL y prueba de ELISA-VIH en adolescentes sexualmente activos(as)
· Frecuencia del número de controles para la consulta de planificación familiar, en base a la actitud de la adolescente frente al método anticonceptivo natural que decidió iniciar y relación de pareja
Coito interrumpido (“acabar afuera”)
Amenorrea de la lactancia (MELA)
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO SI SE SOSPECHA EMBARAZO O INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
SI BIEN NO TIENEN COSTO ECONÓMICO, SON POCO RECOMENDABLES E INSEGUROS PARA PREVENIR EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA. NO PROTEGEN DE INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
EXPLICAR DE NUEVO USO CORRECTO Y/O COMBINACIÓN DE MÉTODOS NATURALES Y/O CAMBIAR DE MÉTODO O COMBINAR CON CONDÓN, PREVIO CONSENTIMIENTO DEL ADOLESCENTE
Método del Ritmo o del calendario o de la Abstinencia Periódica
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 3.1 (SII PI:3.1) MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS NATURALES
Método de la temperatura basal y Método del moco cervical NECESITA AUTOCONTROL
POR EL ADOLESCENTE PLACER SEXUAL LIMITADO RIESGO DE EYACULACIÓN PREMATURA
AMERITA CONOCIMIENTO SOBRE PERÍODO FÉRTIL y CICLOS MENSTRUALES REGULARES CONDICIONAMIENTO DE RELACIÓN SEXUAL A LOS DÍAS PRESUNTAMENTE NO FÉRTILES
ES SÓLO TEMPORAL (NO MÁS DE 3 MESES) AMERITA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA (SIN SUPLEMENTOS DE FÓRMULA AL BEBÉ)
SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO DEL ADOLESCENTE (♂♀)
USO CORRECTO SI
NO
70 Consejería: · Favorecer la asistencia del adolescente junto a su pareja a la consulta, pues requiere estrecha
cooperación por ambos miembros de la pareja. · Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los métodos
anticonceptivos naturales · Enseñe las técnicas adecuadas para amamantar en la adolescente que lacta, para evitar abandono
del MELA, por aparición de mastitis, grietas del pezón u otros. · Si se elige el método de temperatura basal instruir acerca de la toma de temperatura (oral, rectal o
vaginal) a la misma hora, TODAS LAS MAÑANAS, ANTES DE LEVANTARSE DE LA CAMA. Cerca de la ovulación, la temperatura sube 0,2º-0,5ºC cerca del tiempo que ocurre la ovulación y se mantiene elevada por 3 días enteros, lo que implica que la ovulación ha ocurrido y ha terminado.
· Investigue la experiencia del o la adolescente con el método de coito interrumpido. · Respete las creencias religiosas del adolescente (♀ ♂) · Aborde posibilidad del uso de métodos de barrera, especialmente condón o preservativo, para
prevención de Infecciones de Transmisión Sexual. · Debe enseñarse a la adolescente a reconocer cuándo comienza y cuándo termina el período fértil
de su ciclo menstrual. Por lo tanto, debe tomarse en cuenta la edad ginecológica, la duración del ciclo y cambio en el moco cervical, así como la temperatura corporal.
· En el caso del varón, debe existir un compromiso real en la ejecución del coitus interruptus, es decir, en retirar el pene de la vagina antes de producirse la eyaculación.
· Son difíciles de emplear si la adolescente presenta fiebre o signos de infección vaginal · Ante sospecha de falla en la ejecución del método natural seleccionado o amenorrea en la
adolescente, descarte embarazo. · Si se usa la abstinencia periódica, se requiere largos períodos sin penetración vaginal (8 a 16 días
en cada ciclo menstrual), lo cual en la adolescencia es difícil de cumplir. · Se requiere de al menos de 2 ó 3 ciclos menstruales para aprender a identificar el período fértil
cuando se emplea el método de las secreciones cervicales (moco cervical o Billing) y/o la temperatura basal. Aunque el método del calendario es más sencillo de explicar, es preferible que enseñe a la adolescente a realizar el registro de sus ciclos al menos por 6 meses. A veces, ante el despertar sexual de la adolescente, les cuesta esperar. Vigile con atención si está ansiosa para el inicio de relaciones sexuales.
· Si la decisión es optar por métodos naturales solamente, fomente el Método Sintotérmico o de Indicadores Múltiples, es decir, la combinación de la toma de temperatura simultánea a 2 ó 3 métodos naturales.
· Si no amamanta con frecuencia o tiene lactancia materna suplementaria o complementaria, NO recomiende el MELA. Este método protege del riesgo de embarazo si hay lactancia exclusiva por los 6 primeros meses posparto o hasta que aparezca la primera menstruación (lo que ocurra primero). Recomiende entonces, el uso de anticonceptivos orales sólo de progestágeno (ver algoritmo 3.1.) y/o método de barrera y/o combinación con otro método natural distinto a la temperatura basal, recuerde que la temperatura fluctúa con la lactancia materna.
· Inmediato al parto o después de un aborto, el método del calendario y temperatura basal no son confiables (no los recomiende).
· OFREZCA LA POSIBILIDAD AL ADOLESCENTE DE REGRESAR A LA CONSULTA EN CASO DE DUDA O PROBLEMAS CON LA EJECUCIÓN DEL MÉTODO NATURAL ELEGIDO
· Nunca se muestre omnipotente en la decisión del método anticonceptivo por el o la adolescente, pues la decisión no la tiene usted, es una decisión conjunta, recuerde que él o ella será el usuario definitivo del método.
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿El método del ritmo es
bueno? · ¿Si Él acaba afuera, yo no
me embarazo? · ¿Si me lavo o me pongo
una ducha vaginal, lavo el semen y no pasa nada?
71
CLASIFICAR Y SELECCIONAR ANTICONCEPTIVO DE BARRERA A USAR
Preguntar Observar Determinar
· Valores y Creencias religiosas respecto a la fertilidad del adolescente, su núcleo familiar y su pareja
· Inicio de eyaculación (polución nocturna).¿Presenta eyaculación prematura durante la relación sexual?
· Antecedentes de hepatitis viral. Inmunización contra Hepatitis A y B. ¿Sufre alguna enfermedad como fibrosis quística, anemia drepanocítica, diabetes, colagenopatía, otros o hay antecedentes familiares de éstas?
· ¿Recibe algún tipo de medicación (esteroides, anticonvulsivantes, quimioterápicos u otros) que pudiesen modificar las secreciones vaginales o inmunosupresión?
· Edad de inicio de actividad sexual, grado de intimidad sexual y tipo de relación: oral, vaginal, anal. Preferencia sexual, número de parejas y sus edades
· Edad de la pareja actual, ¿Con qué frecuencia tienen relaciones sexuales?
· ¿Cómo te sentirías si tu novia te pide o te ofrece un preservativo para que uses durante la relación sexual?
· Ritmo menstrual y Fecha de última regla (cercanía a la fecha probable de ovulación de la última relación sexual)
· Antecedente de abuso o violencia sexual · ¿Ha presentado alguna reacción alérgica al usar guantes de goma o
látex? ¿Sufre de algún tipo de alergia a algún medicamento (nonoxinol)? ¿cuál?
· ¿Tiene irritación o incomodidad, enrojecimiento, escozor o hinchazón después de usar el condón? (Pensar en alergia al látex).
· Conocimiento de los métodos anticonceptivos de barrera: ¿conoce el preservativo masculino? ¿y el femenino?, ¿diafragma?, ¿espermicidas? ¿Ha usado alguno de éstos? ¿Cuál fue su experiencia? ¿Sigue usándolos o estaría dispuesto(a) a usarlos de nuevo?
· Temor al uso de métodos de barrera y ¿por qué? · ¿Qué piensa su pareja de los métodos anticonceptivos hormonales y del
condón en particular? · Referente adulto que haya orientado el conocimiento en el uso de
métodos de barrera o en su defecto: ¿dónde obtuvo la información? · ¿Ha usado previamente preservativo y ha tenido algún tipo de irritación
en su área genital (♂ ♀)? · ¿Cuántos preservativos compra en un mes? · ¿Ha sufrido alguna infección de transmisión sexual? · Embarazos previos, abortos, ¿cuántos hijos tiene (♀ ♂)?
· Actitud del adolescente (♀ ♂) ante su pareja y cómo asume la relación sexual.
· Signos clínicos de embarazo
· Secreción vaginal y/o uretral , úlceras genitales y características en cada una (ver algoritmo SSII PI:1)
· Signos de irritación o inflamación en el área genital(♀ ♂)
· Lesiones en cuello uterino durante la realización de la citología
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y desarrollo puberal, madurez para la toma de decisiones.
· Capacidad para el uso adecuado de métodos anticonceptivos de barrera (necesita explicación de su colocación adecuada y motivación)
· Disposición al uso de anticonceptivos hormonales complementarios (recomendarlos siempre, por riesgo medio de embarazo de los métodos barrera si se colocan mal o no se usan en forma regular) FOMENTE SIEMPRE LA DOBLE PROTECCIÓN.
· Posibles infecciones de transmisión sexual (ver algoritmo SSII PI:1)
· Prueba de embarazo ante sospecha de éste · VDRL y prueba de ELISA-VIH en adolescentes
sexualmente activos(as) · Frecuencia del número de controles para la
consulta de planificación familiar, en base a la actitud de la adolescente frente a la relación de pareja y el método anticonceptivo de barrera que decidió iniciar
Preservativo o condón masculino
Espermicida
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO SI SE SOSPECHA EMBARAZO O INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
· SON RECOMENDABLES PARA PREVENIR INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL · EL CONDÓN PUEDE USARSE INDEPENDIENTE A LA PATOLOGÍA DE BASE DEL PACIENTE, EXCEPTO EN ALERGIA AL LÁTEX · LAS Y LOS ADOLESCENTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIÓN POR VIH NO DEBEN USAR ESPERMICIDAS NI PRODUCTOS QUE CONTENGAN NONOXINOL 9. TAMPOCO DEBEN USAR PRESERVATIVOS, DIAFRAGMAS Y CAPUCHONES CERVICALES LUBRICADOS CON ESTA SUSTANCIA. OMS/2001
EXPLICAR DE NUEVO USO CORRECTO Y/O COMBINACIÓN DE MÉTODOS HORMONALES EN LA ADOLESCENTE (SI ES VARÓN, EN SU PAREJA)
Preservativo o condón femenino
Diafragma, copa cervical, esponja
Económico y fácil de adquirir Fácil colocación LA MEJOR PROTECCIÓN CONTRA ITS Y VIH/SIDA
Amerita destreza para su colocación Es costoso Poco atractivo en la adolescente
Debe usarse con otro método de barrera Requiere 15 minutos de espera para ser efectivo, luego de su colocación
SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO DEL ADOLESCENTE (♂ ♀)
USO CORRECTO SI
NO
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 3.2 (S II P I: 3.2) MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA
Requiere evaluación ginecológica para adecuar el tamaño y dar entrenamiento Riesgo de infecciones vaginales, cistitis y síndrome de shock tóxico. Poco atractivo para la adolescente
72
Consejería: · Promover el uso correcto del condón antes de iniciarse en la vida sexual. · Favorecer la asistencia del adolescente junto a su pareja a la consulta y reforzar uso de métodos
de barrera para prevención de Infecciones de Transmisión Sexual. · Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los métodos
anticonceptivos de barrera · Nunca MENOSPRECIE a la o el adolescente si ha empleado mal el condón, explique con detalle
nuevamente la colocación correcta del mismo. · Puede recomendar el uso de lubricantes a base de agua, NUNCA VASELINA O ACEITE.
Muchos de los preservativos ya traen buena lubricación. · La publicidad contribuye a fomentar su uso, por lo que son fáciles de encontrar y se venden en
muchos lugares. · Debe advertírsele al adolescente que los condones no deben exponerse al calor, que deben revisar
en el empaque que traiga el registro sanitario y verificar la fecha de vencimiento. Algo muy importante: el empaque debe tener sello original, para garantizar que nunca ha sido usado.
· Vigilar la calidad y condón del preservativo que emplea el adolescente. · El condón, el diafragma cervical y la esponja SOLO DEBE SER USADO UNA VEZ y luego
DESECHARLO. · Investigar el número de parejas sexuales y la frecuencia sexual le permite calcular el número de
preservativos que usa en un mes e indirectamente puede saber si realmente uso los condones “siempre”, al preguntar posteriormente cuántos preservativos compró en un mes (o cuántas cajas de condones y cuántos trae cada caja).
· Fomentar en la adolescente sexualmente activa su derecho de exigir el uso de preservativo · Promover la tenencia del condón por parte la adolescente pues en caso de necesitarlo, ella misma
puede proporcionárselo · Explicar que la colocación del condón puede formar parte del juego sexual de la pareja
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿Con el preservativo se siente
igual? · ¿El condón aprieta? ¿Y MI
PENE!!!? · Usar el preservativo es una
vergüenza, ¿que va a decir ella? · Colocar un condón es complicado,
necesito luz · Me lo pongo y después ¿cómo me
lo quito? · ¿Y si el condón se queda adentro? · ¿Le pongo vaselina para que deslice
mejor? · Eso del diafragma debe doler y el
preservativo femenino también ¿cómo meto los dedos?
· El espermicida mata el esperma, ¿lo dejo impotente!!!???
· ¿Puedo reutilizar el condón?
73
CLASIFICAR
Preguntar Observar Determinar
· ¿Sufre alguna enfermedad como fibrosis quística, anemia drepanocítica, diabetes, tensión arterial elevada, colagenopatía, tumores estrógeno dependientes, hepatitis, otros o hay antecedentes familiares de éstas?
· ¿Recibe algún tipo de medicación (esteroides, anticonvulsivantes, quimioterápicos, antibióticos u otros) que pudiesen interactuar con las hormonas a administrar para anticoncepción?
· Hábitos: ¿Fuma? ¿cuántos al día?, ¿Bebe licor?, ¿con qué frecuencia?, ¿consume algún tipo de drogas?
· Edad de inicio de actividad sexual, número de parejas. Edad de la pareja actual, ¿Con qué frecuencia tienen relaciones sexuales?
· Ritmo menstrual y Fecha de última regla (cercanía a la fecha probable de ovulación de la última relación sexual)
· Antecedente de abuso o violencia sexual · ¿Qué piensa su pareja de los métodos anticonceptivos
hormonales? · Referente adulto que haya orientado el conocimiento en el uso de
métodos hormonales: ¿dónde obtuvo la información? · Conocimiento de los métodos anticonceptivos hormonales:
¿conoce las pastillas o píldoras anticonceptivas? ¿los parches?, ¿las inyecciones?, ¿los implantes? ¿D.I.U liberador de hormona o endoceptivo? ¿Ha usado alguno de éstos? ¿Cuál fue su experiencia? ¿Sigue usándolos o estaría dispuesta a usarlos de nuevo?
· ¿Ha usado previamente algún tipo de anticonceptivo oral? ¿cuál? ¿quién se lo indicó? ¿por cuánto tiempo lo tomó?
· ¿Ha sufrido alguna infección de transmisión sexual? · Embarazos previos, abortos, ¿cuántos hijos tiene?
· Actitud de la adolescente ante su pareja y cómo asume la relación sexual.
· Signos clínicos de embarazo
· Tensión arterial · Várices · Ictericia, Hepatomegalia · Secreción vaginal y/o
uretral , úlceras genitales (ver algoritmo SII PI:1)
· Signos de irritación o inflamación en el área genital
· Lesiones en cuello uterino durante la realización de la citología
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y desarrollo puberal, madurez para la toma de decisiones.
· Capacidad para el uso adecuado del método hormonal a iniciar (necesita explicación de su toma y/o colocación adecuada y motivación)
· Adherencia al uso de anticonceptivos hormonales (si los usó o usa). Efectos secundarios o adversos.
· Adolescente fumadora · Existencia de alteraciones en la citología hormonal · Prueba de embarazo ante sospecha de éste. · Riesgo para enfermedades como diabetes,
alteraciones de la coagulación, epilepsia, otros, con pruebas de laboratorio (según disponibilidad): hematología, perfil lipídico, transaminasas, pruebas de coagulación, previa a la indicación de anticoncepción hormonal,
· Disposición al uso de anticonceptivos hormonales (FOMENTE SIEMPRE LA DOBLE PROTECCIÓN con recomendación de uso de preservativo).
· Posibles infecciones de transmisión sexual (ver algoritmo SII PI:1) .VDRL y prueba de ELISA-VIH en adolescentes sexualmente activas
· Frecuencia del número de controles para la consulta de planificación familiar, en base a la actitud de la adolescente frente a la relación de pareja y el método anticonceptivo hormonal que decidió iniciar
REGULARES
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO SI SE SOSPECHA EMBARAZO O TRATAR INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ver S II,P I: 1)
EXPLICAR DE NUEVO LA TOMA O USO CORRECTO DEL MÉTODO HORMONAL O CAMBIO DE MÉTODO CONTRACEPTIVO
DE EMERGENCIA
PÍLDORA, PASTILLA O
ANTICONCEPTIVO ORAL (ACO)
INYECTABLES (DMPA )
Después de un coito no protegido cercano a la fecha de ovulación
SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO DE LA ADOLESCENTE
USO CORRECTO SI
NO
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 3.3(S II P I: 3.3) MÉTODOS HORMONALES
PARCHES
3.3.1
3.3.2
- Trimestrales Progestágenos 150mg IM - Mensuales: Progestágeno/ Estrógenos. Colocarlo siempre en la misma fecha. Fácil uso, ofrece privacidad, alta aceptación y eficacia.
Cada parche libera 150 microgramos de Norelgestromin y 20 microgramos de Etinil Estradiol c/24 horas. Uso fácil. No tiene metabolismo hepático, menor efecto digestivo. Efecto secundario: Alergia en el sitio de aplicación del parche y resto igual a ACO
IMPLANTES
Cápsulas de Silastic que (1-6) con Progestágeno Colocación subcutánea por personal entrenado en el brazo. Duran 3-5 años. No interfieren con la lactancia e ideales para postparto. Infección en sitio del implante si no hay normas de asepsia para su colocación. Amenorrea o sangramiento menstrual.
Sus efectos no se modifican por vómito o diarrea Los efectos secundarios son similares a los ACO (ver algoritmo SII PI:3.4)
ANILLO VAGINAL
Anillo de Silastic con Etinil Estradiol y Etonogestrel (duran 21 días). Uso fácil. Baja dosis. Puede presentarse irritación local, sensación de cuarpo extraño en vagina y aumento del flujo vaginal. Alta efectividad y privacidad.
74
CONSEJERÍA: · Favorecer la asistencia del adolescente junto a su pareja a la consulta y reforzar uso de métodos de
barrera para prevención de Infecciones de Transmisión Sexual. Fomente en la adolescente sexualmente activa su derecho de exigir el uso de preservativo (DERECHO A LA DOBLE PROTECCIÓN)
· Explique lo siguiente:
o Los anticonceptivos hormonales bien usados son altamente efectivos pero implican a veces alto costo (depende del anticonceptivo indicado),
o No protegen de Infecciones de Transmisión Sexual o Puede inducir riesgo cardiovascular y encefálico, hipertensión arterial,
tromboembolismo (especialmente si es fumadora) o Debe abandonar el hábito de fumar pues incrementa el riesgo de problemas cardíacos y
circulatorios o Evitar el abuso de alcohol durante el uso de anticonceptivos hormonales porque puede
disminuir su efecto y aumentar la toxicidad hepática. o Si iniciará algún antibiótico debe consultar o llamar a su proveedor de salud para
informarle y debe reforzar el método anticonceptivo con uso de preservativo. o Efectos secundarios: aumento de peso (por lo que debe fomentar dieta balanceada y
ejercicios), cefalea, trastorno menstrual (acorde al contenido hormonal), tensión mamaria, cambios del humor, sequedad ocular, náuseas, mareos.
o Si vomita o tiene cuadro diarreico en el momento de la toma interfiere con su efecto (ver algoritmo de ACO).
o Disminuye el dolor menstrual y la cantidad de sangrado, por lo que además previene anemia por déficit de hierro (no otros tipo de anemia)
o Disminuyen la incidencia de quistes benignos de mama y ováricos, cáncer de ovario y endometrial
o Mejoran el acné
· Explique SIGNOS O SÍNTOMAS QUE REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA POR LO QUE DEBERÁ CONSULTAR:
o Sangrado vaginal abundante o más prolongado de lo habitual o Dolores de cabeza intensos que comienzan o empeoran con el uso del anticonceptivo
hormonal o Dolores torácico, abdominal o en miembros inferiores que impiden la marcha
(claudicación intermitente) o Pérdida breve de la visión con o sin dolor de cabeza o Aparición de coloración amarillenta de piel o mucosas o Sospecha de embarazo ante síntomas sugestivos del mismo (especialmente ectópico, es
decir, se desarrolla fuera del útero)
· NUNCA MENOSPRECIE O SE BURLE de la adolescente si ha empleado mal el método hormonal (parche), tiene temor al uso del mismo o ha olvidado tomar alguna píldora anticonceptiva, explique con detalle nuevamente el uso o toma correcta del mismo.
· La publicidad contribuye a fomentar su uso, por lo que son fáciles de encontrar y se venden en todas las farmacias.
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿Las “HORMONAS”
engordan? · ¿Existe alguna “pastilla”
para los hombres? · Mi amiga se inyecta: ¿yo
también puedo hacerlo? · ¿Me quedaré estéril si
tomo las pastillas? · ¿Mi cuerpo debe descansar
de las pastillas?
75
SELECCIÓN DEL A.C.O.
Preguntar Observar Determinar
· ¿Sufre alguna enfermedad como fibrosis quística, anemia drepanocítica, diabetes, tensión arterial elevada, colagenopatía, tumores estrógeno dependientes, hepatitis, otros? O ¿ hay antecedentes familiares de éstas?
· ¿Recibe algún tipo de medicación (esteroides, anticonvulsivantes, antibióticos u otros) que pudiesen interactuar con el anticonceptivo oral?
· Edad de inicio de actividad sexual, número de parejas. Edad de la pareja actual, ¿Con qué frecuencia tienen relaciones sexuales?
· ¿Saben tus padres que tienes relaciones sexuales? ¿están de acuerdo con el uso de anticonceptivos orales? ¿saben tus padres que serás (eres) usuaria de ACO?
· ¿Tiene temor a usarlas?, ¿por qué?, ¿necesitas ocultarle a tus padres que tomas o tomarás “píldoras” anticonceptivas?
· Ritmo menstrual y Fecha de última regla (cercanía a la fecha probable de ovulación de la última relación sexual)
· ¿Qué piensa su pareja de los anticonceptivos orales? · Referente adulto que haya orientado el conocimiento en el uso de
métodos hormonales: ¿dónde obtuvo la información? · Conocimiento de los métodos anticonceptivos hormonales
orales: ¿conoce las pastillas o píldoras anticonceptivas? ¿Las ha usado alguna vez? ¿cuál? ¿quién se lo indicó? ¿por cuánto tiempo lo tomó? ¿Cuál fue su experiencia? ¿Sigue usándolos o estaría dispuesta a usarlos de nuevo? ¿tienes como comprarla o algún proveedor de salud te las podrá suministrar?
· ¿Ha sufrido alguna infección de transmisión sexual? · Embarazos previos, abortos, ¿cuántos hijos tiene?
· Actitud de la adolescente ante su pareja y cómo asume la relación sexual.
· Signos clínicos de embarazo
· Tensión arterial · Várices · Ictericia, Hepatomegalia · Secreción vaginal y/o
uretral , úlceras genitales (ver algoritmo SII PI:1)
· Signos de irritación o inflamación en el área genital
· Lesiones en cuello uterino durante la realización de la citología
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y desarrollo puberal, madurez para la toma de decisiones.
· Disposición al uso de anticonceptivos orales (FOMENTE SIEMPRE LA DOBLE PROTECCIÓN con recomendación de uso de preservativo).
· Capacidad para la toma de ACO a iniciar (necesita explicación de su toma y/o motivación)
· Adherencia al uso de anticonceptivos hormonales (si los usó o usa).
· Efectos secundarios o adversos. · Existencia de alteraciones en la citología hormonal · Prueba de embarazo ante sospecha de éste. · Riesgo para enfermedades como diabetes,
alteraciones de la coagulación, epilepsia, otros, con pruebas de laboratorio (según disponibilidad): hematología, perfil lipídico, transaminasas, pruebas de coagulación, previa a la indicación de anticoncepción hormonal,
· Posibles infecciones de transmisión sexual (ver algoritmo SII PI:1) .VDRL y prueba de ELISA-VIH en adolescentes sexualmente activas
· Frecuencia del número de controles para la consulta de planificación familiar, en base a la actitud de la adolescente frente a la relación de pareja y toma de ACO
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO SI SE SOSPECHA EMBARAZO O TRATAR INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL (VER ALGORITMO ITS)
EXPLICAR DE NUEVO LA TOMA O USO CORRECTO DEL MÉTODO HORMONAL o CAMBIAR MÉTODO (VER ALGORITMO 1)
SÓLO PROGESTÁGENO
TRIFÁSICOS
Pueden emplearse a partir de las 6 semanas postparto, los primeros seis meses en adolescentes que amamantan o inmediato al parto si no está dispuesta a amamantar. REQUIERE DISCIPLINA PUES SU HORARIO PARA LA TOMA DEBE SER ESTRICTO, TODOS LOS DÍAS Y AL TERMINAR UN PAQUETE, DEBE INICIAR AL DÍA SIGUIENTE UNO NUEVO (YA SEA EL QUE TRAE 28 ó 35 PÍLDORAS (TODAS DEL MISMO COLOR)
SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO (EN 1 a 3 MESES)
USO CORRECTO
SI
NO
Tres grupos de píldoras en la misma cajita (cada grupo tiene un color diferente) Tres niveles diferentes de hormonas en la misma presentación, simula la variación hormonal en el ciclo de la mujer
Deben ser constantes en la toma de la píldora, siempre a la misma hora Sus efectos se modifican en presencia de cuadro de vómitos y diarrea, uso de medicamentos y hábito tabáquico (ver consejería)
MONOFÁSICOS
Todas las píldoras vienen de un mismo color en el paquete. Tienen la misma dosis hormonal en cada pastilla
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 3.3.1. (S II P I: 3.3.1) ANTICONCEPTIVOS ORALES DE USO REGULAR
COMBINADOS (ESTRÓGENOS+PROGESTÁGENO) (paquetes de 21 y 28 píldoras)
76
CONSEJERÍA: · Favorecer la asistencia de la adolescente junto a su pareja a la consulta y reforzar uso de métodos
de barrera para prevención de Infecciones de Transmisión Sexual. Fomente en la adolescente sexualmente activa su derecho de exigir el uso de preservativo (DERECHO A LA DOBLE PROTECCIÓN)
· Cualquiera de los anticonceptivos orales “BIEN USADOS” son altamente efectivos, ES DECIR, SIN OLVIDAR NINGUNO Y TOMADOS A LA MISMA HORA TODOS LOS DÍAS QUE LE CORRESPONDEN.
· Recuerde que debe prevenir a la adolescente que su efectividad puede disminuir ante el consumo de fármacos y alcohol.
· Si presenta cuadro de vómitos en las 2 horas siguientes a la toma de la píldora que le correspondía a ese día, indicar antiemético y repetir la píldora con hormonas correspondiente de un paquete diferente. (Recuérdele que siempre cuente con un paquete extra para estos casos) y si es un cuadro diarreico severo, si puede tolerarlas, continuar tomando sus pastillas en forma habitual y además usar extra otro método anticonceptivo (condón, abstinencia sexual hasta 7 días seguidos después que la diarrea o vómitos hayan cedido)
· Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los métodos anticonceptivos de barrera y ACO
· La publicidad contribuye a fomentar su uso, por lo que son fáciles de encontrar y se venden en todas las farmacias.
· Si la paciente sufrió un aborto, informe que el día del aborto debe ser considerado como el primer día del ciclo e iniciar anticoncepción hormonal.
· Enseñe (acorde al tipo de anticonceptivo oral que usa) qué hacer en caso de olvido de una píldora y advierta que puede presentar en esta situación sangrado irregular escaso.
Para aplicar las “reglas de las píldoras olvidadas” los proveedores de salud deben recordar que al olvidarse 7 o más píldoras consecutivas debe considerarse que la adolescente ha suspendido la anticoncepción, por lo tanto, las “reglas de las píldoras olvidadas” no aplican. Recuerde que: Cuando se olvida tomar las píldoras la posibilidad de embarazo depende no sólo de cuántas se han olvidado, sino también de cuándo se olvidaron. El Grupo de Trabajo de Expertos determinó que olvidar 3 o más píldoras activas de 30-35 microgramos de etinilestradiol (o 2 o más píldoras de 20 microgramos de etinilestradiol o menos) en cualquier momento del ciclo amerita precauciones adicionales. El riesgo de embarazo es mayor cuando se olvida tomar las píldoras al principio o al final del blister y se extiende el intervalo libre de hormonas.
¿SE TE OLVIDÓ TOMAR LA PÍLDORA?
1 SOLA 2 SEGUIDAS en los primeros 14 días del paquete
2 o más píldoras seguidas en la tercera semana del paquete
1. Tome la píldora que omitió lo más pronto posible 2. Tome la píldora que le corresponde a la hora habitual 3. Continúe su paquete como acostumbra.
1. Tome 2 píldoras juntas lo antes posibles 2. Tome 2 píldoras juntas al día siguiente a la hora habitual 3. Siga la toma de rutina del resto del paquete
1. Llame de inmediato a su proveedor de salud
2. Continúe tomando una píldora al día 3. Emplee otro método adicional (condón)
durante la relación sexual o de abstenerse 4. Si ocurre en la cuarta semana del paquete,
deséchelo y comience uno nuevo
Puede usar anticoncepción de emergencia (ver algoritmo S II P I:3.3.2)
Inquietudes de las adolescentes: · ¿Las “pastillas” engordan? · ¿Desde el primer día de la toma
estoy protegida? · ¿Y si vomito después de
“tomarla” qué hago? · ¿Voy a sufrir de dolores de
cabeza? · ¿Da cáncer “tomarlas”? · ¿Qué hago si se me olvida
“tomarla”? · ¿Puedo cambiar de “marca”? · ¿Me quedaré estéril si tomo las
pastillas?
77
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Preguntar Observar Determinar
· Para evitar un embarazo, sabes qué hacer si: o ¿se les rompe el condón? o ¿tienen algún “accidente” –mal colocado- el preservativo? o ¿te quedaste sin las píldoras anticonceptivas? o ¿te olvidaste de 2 o más pastillas anticonceptivas? o ¿usas anticonceptivo inyectado y se te retrasó su colocación
dos semanas o más? o ¿Has tenido coito contra tu voluntad (violación), en período
fértil? o ¿Tuviste relación sexual cercana a tu ovulación y no te
cuidaste? o ¿Falló el método del ritmo? o ¿falló el coito interrumpido? o ¿Tenías un DIU y lo botaste?
· ¿Acostumbras tener relaciones sexuales sin protección? · ¿Conoces o has oído hablar de la “anticoncepción de emergencia”,
“Plan B”, “la píldora del día siguiente”? ¿Sabes para qué sirve? ¿cuándo y cómo se usa?
· ¿Dónde recibiste la información? · ¿La has necesitado alguna vez? ¿la usaste? · ¿Cuántas veces la has usado? o ¿la has usado más de una vez los
últimos tres meses? · ¿Sufres de alguna enfermedad: diabetes, lupus, fibrosis quística,
hipertensión, otras? · Fecha de la última regla y la duración habitual de su ciclo
menstrual, su última relación sexual sin protección efectiva · ¿Has tenido retraso menstrual?, ¿sensibilidad en los senos?,
¿náuseas, vómitos? –para descartar embarazo-
· Signos clínicos de embarazo: aumento del abdomen, cambio de peso
· Secreción vaginal y/o uretral , úlceras genitales (ver algoritmo de ITS)
· Flujo vaginal y características (ver algoritmo…)
· Signos de irritación o inflamación en el área genital u otros signos de violación sexual (ver algoritmo de AbSI)
· Características del cuello uterino gestante
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y desarrollo puberal.
· Disposición al uso de anticonceptivos regulares en caso de tener relaciones sexuales frecuentes (ver algoritmo de met anticoncep)
· Posibles infecciones de transmisión sexual (ver algoritmo ITS)
· Prueba de embarazo ante sospecha de éste · VDRL y prueba de ELISA-VIH en adolescentes
con abuso sexual · Período fértil: La relación existente entre la
cronología de su última regla, la actividad sexual no protegida y el momento de la consulta.
Progestágeno sólo
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO SI SE SOSPECHA EMBARAZO O VIOLACIÓN
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Método Yuzpe o Anticonceptivos Orales Combinados
Tomar 2 comprimidos juntos de 750 mcg, hasta 72 horas después de un coito sin protección (preferible en las 12 horas siguientes). Se recomienda antiémetico 30-60 minutos antes de la toma de ACE
2 dosis de 100 ug de etinilestradiol + 500 ug de levonorgestrel cada una, separadas por un intervalo de 12 horas. Si no se cuenta con un producto dedicado para tal fin pueden usarse anticonceptivos orales de uso habitual: 2 comprimidos que contengan: etinil estradiol de 0,05 mg + levonorgestrel 0,25 mg que se repiten a las 12 horas. ó 4 comprimidos que contengan etinil estradiol de 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg que se repiten a las 12 horas. Se recomienda antiémetico 30-60 minutos antes de la toma de ACE
Inserción del DIU entre el cuarto y quinto día postcoito. Es efectivo, pero no se recomienda en adolescentes por el riesgo de infección, perforación u otros.
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 3.3.2(S II P I: 3.3.2) ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
EVALUAR
NO
SI
Vómitos en las 2 horas siguientes
Frecuente Al día siguiente iniciar ACO u otro método anticonceptivo regular (ver algoritmo=
Ocasional
Recomendar condón
Patrón de actividad sexual (FRECUENCIA)
SEGUIMIENTO Vigilar:
· Trastorno de esfera psicológica si hubo violación · Irregularidad menstrual · Náuseas, vómitos u otros signos de embarazo · Signos de infección de transmisión sexual (ver alg
ITS) · Cumplimiento de anticonceptivo regular (si se
indicó posterior a ACE)
Administre antiemético media hora antes de repetir la dosis
78
Consejería: · TODA ADOLESCENTE, ASÍ NO SE HAYA INICIADO ACTIVIDAD SEXUAL DEBE
CONOCER LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA · LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA NO ES UN MÉTODO REGULAR, POR
LO QUE NO DEBE USARSE EN LUGAR DE LOS MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
· SU USO DEBE LIMITARSE A LAS SITUACIONES REALMENTE DE EMERGENCIA
· Explicar a la adolescente que su próximo período menstrual puede comenzar unos días antes o después de lo esperado
· Explicar signos de sospecha de Infección de Transmisión Sexual (ver algoritmo) · Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los métodos
anticonceptivos regulares · Investigar el número de parejas sexuales y la frecuencia sexual le permite SABER el
patrón de actividad sexual del adolescente para decidir inicio de anticoncepción regular · Explique a la adolescente la necesidad de regresar a la consulta para vigilar:
o Signos de embarazo o Posibilidad de embarazo ectópico o Infecciones de transmisión sexual o Cumplimiento de anticoncepción regular (si se indicó)
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿Me vendrá la regla para la
misma fecha que me tocaba después de tomarla?
· ¿Después de esto no tendré que preocuparme de un embarazo o del SIDA?
· ¿Puedo tomar este método todas las veces que quiera?
· ¿Cuántas veces al año puedo usar esto?
· ¿Me la venden con récipe o puedo comprarla por mi cuenta?
79 SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 4 (SII PI:4)
MALTRATO Y ABUSO SEXUAL Evaluar y clasificar Condiciones compatibles con Maltrato en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que
asisten a la consulta clínica
Abuso Sexual
CLASIFICAR
Preguntar Observar Determinar
• Si presenta alguna lesión: · ¿Qué ocurrió? · ¿Cómo se produjeron? · ¿Cuándo se produjeron? · ¿Dónde se produjo el incidente (lugar)? · ¿Quién o quienes la produjeron? · ¿Hubo testigos? · ¿Quién lo trae? (parentesco)
• Si no presenta lesión y es traído por conducta agresiva: · ¿Qué ocurrió? · ¿Cuándo se produjeron los hechos? · ¿Dónde se produjo el incidente (lugar)? · ¿Quiénes están involucrados? (amigos,
familiares, compañeros de trabajo, pareja, otros)
· ¿Quién lo trae? (parentesco) • Otros aspectos a indagar: § Dinámica Familiar (algoritmo de Hogar) § ¿Cómo soluciona habitualmente el o la
adolescente los conflictos en su hogar, escuela y con sus pares?
§ ¿Esta es la primera vez que sucede? § Ideación suicida § Alucinaciones
• Abuso sexual: § ¿qué ocurrió, cómo se produjeron los hechos? § tipo de asalto y no. de agresores § Si después del incidente se cambio la ropa o se
practico duchas, baños, orinó o evacuó. § Uso de anticonceptivos. fecha última regla. § Síntomas urinarios, músculo-esqueléticos, otros § Versión de los hechos según el/la adolescente y
según los acompañantes
· Actitud, apariencia personal y grado de colaboración
· Lenguaje corporal y verbal · Comportamiento del adolescente:
agresivo, temeroso, retraído, evita el contacto visual, resistencia al examen físico, presenta conductas autodestructivas entre otras
· Estatus mental · Verbaliza haber recibido insultos,
amenazas, humillaciones · Manifiesta exposición a actividades
sexuales aun sin lesiones físicas · Manifiesta agresiones físicas aún sin
evidencias. (objeto contundente preparado para no dejar huella)
· Actitud del adolescente ante quienes lo/a llevaron al centro de salud (rechazo, miedo, agresividad, sumisión, otros)
§ Observar comportamiento de los acompañantes: descuidados, castigadores, a la defensiva, agresivos, otros.
· Signos de agresión física (hematomas, cicatrices…) o actitud sugestiva de violencia verbal (miedo, llanto, otros).
· Características de la ropa que usa (rota, con manchas de sangre, semen, pelos u otro.....)
· Lesiones físicas inespecíficas · Evidencia reiterada de lesiones o
“accidentes a repetición”
§ Determinar si presenta lesión física: o Sugestiva de maltrato: lesiones con la
forma o huella de un objeto o lesiones en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda y glúteos o cualquier fractura.
o Inespecíficas: localizadas en áreas expuestas, (en general son pocas, no tienen forma limitada, no tienen un patrón definido).
§ Determinar si presenta flujo, secreción, sangrado, lesiones o cicatrices en genitales o ano.
§ Determinar si expresa espontáneamente que es víctima de maltrato.
§ Determinar si existe discrepancia entre la historia del adolescente y del acompañante.
§ Determinar si existe discrepancia entre la historia/desarrollo y las lesiones.
§ Determinar si el/la adolescente está descuidado/a en su higiene: aseo, dientes, cabello, uñas.
§ Determinar si el/la adolescente esta descuidado/ en su salud: o La consulta es tardía para la causa; o El esquema de vacunación está
incompleto, o Despreocupación por escolaridad o Trabajo o condición de calle o Desnutrición.
Maltrato
Cualquier actividad sexual entre dos personas sin consentimiento de una. Puede producirse entre adultos, entre un niño/a o adolescente y un adulto, entre niño/a y un adolescente, para el placer o beneficio de la persona de mayor edad, incluyendo el tocar, el coito y la explotación sexual (prostitución y pornografía).
Los niños, niñas o adolescentes que enfrentan y sufren ocasional o habitualmente, violencia física, emocional o ambas, ejecutadas por actos de acción u omisión, pero siempre en forma intencional, no accidental, por padres, tutores, custodios o personas responsables de ellos
4.2 4.1
80
Ø Atención a las lesiones y laceraciones Ø Analgesia Ø Toxoide tetánico Ø Profilaxis con antibióticos (N. Gonorrhoeae, C.
Trachomatis, y T. Pallidum) Penicilina Procaínica: 100.000 U x Kgs. (máximo 4,8 millones IM) + 1 gr. Probenecid. Tetraciclinas: 500 mgr. 4 veces x día x 7 días. Doxicilina: 100 mgr. 2 veces x día x 7 días. Eritromicina: 250 mgr. 4 veces x día x 7 días. (ver algoritmo S II, P I: 1)
Ø Anticoncepción de emergencia: Ejemplo: Levonorgestrel 1,5 mgr VO dosis unica Dentro de las primeras 72 hrs. después del incidente: (ver S II, PI: 3.3.2)
Ø Gammaglobulina hiperinmune para hepatitis B e iniciar vacunación si la paciente es susceptible.
Ø Tratamiento preventivo contra VIH (según pautas)
Ø Notificar a la autoridad competente. Ø Referir al nivel superior de ser necesario una vez estabilizada la o el paciente. Ø Contactar con la red de protección para victimas de maltrato. Ø Incorporación en programas específicos de protección a victimas de abuso existentes en la comunidad con la participación de Psicólogos, Psiquiatras, Consejeros de Protección y Trabajadores sociales entre otros.
Seguimiento: Vigilar riesgo de Depresión, Suicidio, Trastornos de la conducta, Dependencia alcohólica y nicotínica, Dependencia a drogas ansiolíticas. Vigilar Conductas relacionadas con su sexualidad: vulnerable a conductas de riesgo: inicio temprano de actividad sexual, no adherencia a métodos anticonceptivos ni prevención de ITS, rechazo recurrente al examen pelviano Re-evaluar posibles ITS
Consejería: Informar sobre la posibilidad de nuevo episodio de abuso sexual Proporcionar información sobre factores o signos de riesgo que permitan identificar situaciones para abuso sexual.
SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 4.1 (S II P I:4.1) ABUSO SEXUAL
Evaluar y clasificar Abuso Sexual en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
Evaluación General
Clínica Paraclínica
§ Estado general del/la paciente, status mental, depresión, ansiedad, irritabilidad (descartar ideación suicida, ver S I: 10.7) § Examen físico general (por sistemas) revela
que la violación ocurrió. § El examen genital en la adolescente en caso
de dificultad se recomienda realizarlo bajo anestesia general. Debe incluir colposcopia (especulo virginal) y anoscopia. § Realizar el examen en presencia de otra
persona contraria al sexo de quien perpetuo el abuso (evitar presencia de familiares) § Considerar el riesgo de: embarazo, ITS,
hepatitis B y VIH. Indicar Tratamiento Realizar diagrama o tomar fotos cuando se colecta evidencia.
§ Colectar material extraño del pubis (pelos , semen ) § Aspirado vaginal (extendido en lámina ) § Descartar ITS: cultivos para tricomona,
gonococo, clamidia en cuello, uretra, recto y orofaringe. § Serología para Lues y Hepatitis B § Investigar VIH ( Si es negativa se repite a las 4
semanas, a los tres meses y después a los 6 meses) § Prueba de embarazo § Grupo sanguíneo y Rh. § Niveles de drogas en sangre. § Colectar cualquier fluido que parezca semen,
vello pubiano de abdomen, muslo o cualquier otra parte del cuerpo donde se detecte. § Revisar y colectar material de uñas, si hubo
pelea. § Guardar la ropa en una bolsa de papel
ABUSO SEXUAL
Equipo Multidisciplinario
Médica
Conducta
81 SECCIÓN II. PARTE I: ALGORITMO 4.2 (S II P I: 4.2)
MALTRATO AL ADOLESCENTE Evaluar y clasificar Condiciones compatibles con Maltrato en los y las adolescentes entre
10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
CLASIFICAR
Sospecha de Maltrato / abuso / Conducta agresiva*
Comprobado Maltrato Físico
• Vigilar en consultas sucesivas la progresión de la situación y dinámica familiar / conducta del adolescente / resolución de conflictos.
• Atención por equipo multidisciplinario: referir a profesional de trabajo social, salud mental, terapia familiar y si existen fundamentos contactar con la red de protección a victimas de maltrato.
• Reforzar comportamientos positivos de buen trato al adolescente y su familia/entorno.
• Promover medidas preventivas. • Reforzar el respeto y garantía de
derechos. • Control en periódico estrecho
(semanal / quincenal, de acuerdo al caso).
Incorporación a Programas Específicos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemática del adolescente y/o familia. (Psicólogo – psiquiatra – terapia de familia)
Consejería: · NO REALIZAR JUICIOS DE VALOR DEL GRUPO FAMILIAR · Analizar la situación en forma objetiva. · Reforzar la búsqueda de factores protectores en el núcleo familiar. · Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente. · Los factores de riesgo, protectores y la vulnerabilidad del adolescente deben ser evaluados en cada
contacto con el adolescente y su familia. La dinámica familiar variará en el tiempo, por ello es importante realizar su seguimiento en cada consulta.
· Realizar intervención puntual de la problemática identificada. · Cuidar al manipular ropa u otras prendas que puedan ser usadas como evidencias. (Ver Abuso Sexual*) • Tratar las lesiones y el dolor. • Si es posible y cuenta con las
herramientas tomar muestras de secreciones / sangre / otras que considere prudente
• Notificar a la autoridad competente.
• Referir al nivel superior. • Contactar con la red de protección
para victimas de maltrato.
En riesgo de maltrato* No hay Maltrato
• Cita periódica para la consulta de Atención Integral.*
• Vigilar aspectos, comportamientos, actitudes, reacciones propias del adolescente y su relación con el entorno (familia, escuela, pares, comunidad)
• Vigilar resolución de conflictos • Reforzar comportamientos
positivos de buen trato al adolescente y a su familia.
• Promover medidas preventivas. • Reforzar el respeto y garantía
de derechos.
• Reforzar comportamientos positivos de buen trato en la familia y el / la adolescente:
• Promover medidas preventivas. • Recordar la próxima visita para
atención integral • Educar para la identificación de
factores de riesgo de maltrato y abuso sexual y promover su prevención en los ambientes donde se desenvuelvan los y las adolescentes (hogar, escuelas, centros deportivos, otros).
Durante la entrevista / evaluación, se detectan elementos que pueden conducir a maltrato
Durante la entrevista / evaluación, se detectan elementos altamente sospechosos de maltrato sin embargo se requiere comprobación
Maltrato (S II P I: 4.2)
82 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 1 (S II P II:1)
EVALUACIÓN DEL ACNÉ Evaluar y clasificar las lesiones de acné en los y las adolescentes
entre 10 a 19 años que asisten a consulta clínica
comedonal Acné pápulopostular nóduloquístico
CLASIFICAR
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR
Historia familiar de Acné. Antecedentes personales: acné neonatorum, Inicio del acné. Relación con eventos puberales y el ciclo menstrual. Trastornos menstruales. Uso de gorras, gominas, cabello graso, tipo de cutis Relación con el estrés. Higiene facial, uso de cosméticos grasosos, medicamentos, exposición al sol, radiaciones. Maquillaje. Manipulación de la cara (tocarse, pellizcarse) Exposición a hidrocarburos (trabajo en gasolinera). Hábitos alimentarios, especialmente carbohidratos (por hiperinsulismo). Estreñimiento. Interferencia con actividad social recreativa. Rechazo
Tipo de lesión. Comedón abierto (espinilla) o cerrado de 1 a 3 mm. Pápulas Pústula Nódulo, Quistes. Cicatces, Conglobata Número de lesiones (5- 50). Localización predominante. Grados: con o sin inflamación Características de la piel: graso, seco, mixto, manipulación, escoriaciones Maduración física. Patrón de maduración sexual, especialmente el temprano. Obesidad. Signos de hiperandrogenismo (hirsutismo), distribución anormal del vello corporal, Embarazo Satisfacción con su imagen corporal
Grado I: acné no inflamatorio, sólo comedon Es un acné leve o mínimo hasta con 10 lesiones en un lado de la cara. Grado II: Acné inflamatorio moderado: pápulas y a veces, pústulas. Lesiones entre 10-25 en un lado de la cara Grado III: acné inflamatorio severo localizado, con lesiones entre 25- 50. Grado IV: acné inflamatorio severo generalizado, presencia de más de 50 lesiones en un lado de la cara. Pústulas y enfermedad nódulo quística. Alteración Imagen corporal. Depresión. Ideación suicida. Síndrome de ovario poliquístico o resistencia a la insulina
Grado I y II (Leve-moderado)
Referir a especialista
Grado III y IV (Severo)
Medidas Generales
Medidas higiénicas: lavado de cabello, no usar gominas, gorras, sombreros. No tocarse la cara con las manos sucias ni pellizcarse las lesiones (barros o espinillas).
No aplicarse maquillaje ni cremas comedogénicas. El uso de cremas de maquillaje debe tener una base acuosa.
No abusar de la exposición al sol. Usar bloqueadores solares no grasos.
Usar jabones neutros o usar limpiadora con ácido salicílico, peróxido de benzoil.
Hábitos de alimentación e intestinal adecuados.
Control del estrés y de factores precipitantes
Seguimiento: evaluación a los 2 meses del inicio de la terapia, ver adherencia al tratamiento y modificación de éste.
TRATAMIENTO Debe enfocarse en: la queratinización anormal, el sebo, la inflamación y la colonización bacteriana (propionibacteriun acnes) o micótica.
Tópico: Peróxido de benzoil (loción y gel 5-10%). Efecto
antibacteriano y anti inflamatorio (usar en el día). Retinoides, indicado cuando existen numerosos comedones y
existe inflamación (preferible en la noche, da fotosensibilidad) Acido azelaico como monoterapia especialmente en el acné
pigmentado y fotosensitivos (IV-V) Antibióticos: clindamicina, eritromicina (mejor los que
combinan peróxido de benzoil para evitar la resistencia). Usar 2 veces al día
Sistémica: o Antibióticos orales: Tetraciclina: 250 -500 mg bid. No ingerir lácteos dentro de las 2 horas siguientes a la adminisración Eritomicina: 250 -500 mg bid Doxyciclina: 50 – 100 mg bid Minocycline: 50 – 100 bid (logra concentraciones más altas y rápidas).
Vigilar efectos secundarios y sobreinfección por cándida o Isotretionina. o Terapia hormonal
CONSEJERÍA Explicar los resultados del tratamiento:
paciencia, constancia, evitar la inmediatez (6-8 semanas) y las consecuencias adversas del tratamiento.
RESPONDA SUS INQUIETUDES
INQUIETUDES DEL ADOLESCENTE
o ¿Tendré bien la cara? para la próxima semana, tengo una fiesta o ¿Se me va a quitar rápido? o A mi amigo le dió alergia con el tratamiento y se le puso la cara muy roja. o ¿Es muy largo el tratamiento?. ¿Podré ir a la playa?. o ¿Debo dejar de comer chocolate, gaseosas, ¨chucherías?
83 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 2 (S II P II: 2)
EVALUACIÓN DE LA CEFALEA Evaluar y clasificar la clínica de cefalea en los y las adolescentes entre 10 a 19 años que asisten a consulta clínica
CLASIFICAR CEFALEA
Preguntar Observar Determinar
· Inicio de la cefalea, duración, intensidad y frecuencia · Localización del dolor de cabeza e irradiación del dolor · Relación con el esfuerzo físico o ejercicio · Síntomas asociados como: visión borrosa, escotomas, paresias
(aisladas o que preceden a la aparición de la cefalea),vértigo, convulsiones, trastornos del aprendizaje, problemas al orinar, dolor en alguna otra parte del cuerpo, fiebre.
· Conflictos familiares o con el grupo de pares y progresión de los mismos y si la cefalea se exacerba después de éstos o mejora en caso de resolución de los problemas (en cada consulta sucesiva)
· Pesadillas. · Inconformidad con sus cambios puberales o su imagen corporal · Historia nutricional (ayunos, cuadros de anemia, consumo de
alimentos que puedan desencadenar la cefalea) · Antecedentes familiares y/o personales de migraña, infecciones
u otras enfermedades (tumores, problemas renales, diabetes, hipertensión arterial, rinosinusitis, entre otros).
· Escolaridad y rendimiento escolar (tiene asociación con exámenes o stress escolar.
· Ingreso al mercado laboral e inicio de la cefales · Ciclo mentrual y su posible asociación con las cefaleas · Inicio de relaciones sexuales y/o consumo de anticonceptivos
hormonales · Medicamentos usados o métodos empleados para atenuar o
calmar el dolor, dosis y frecuencia de las tomas. · Otros medicamentos que reciba el adolescente que pudiesen
tener como efecto secundario cefalea (ej. Macrólidos) · Ingesta de drogas lícitas (café o alcohol) o ilícitas: frecuencia
del consumo o abstinencia de su toma. · Modificación del patrón del sueño: la cefalea no le permite
dormir o lo despierta. · Lugar de residencia (altura de la región sobre el nivel del mar)
· Aspecto nutricional · Actitud del adolescente frente al
dolor de cabeza · Actitud del adolescente ante los
cambios puberales y grado de aceptación de su imagen corporal (se ve confluctuado o por el contrario no le importa)
· Actitud del adolescente ante sus pares y su núcleo familiar.
· Comportamiento del adolescente ante el episodio de cefalea
· Signos neurológicos cognitivos (confusión, pérdida de concentración o memoria) o temblor distal, ritmicidad y coordinación de los movimientos, fuerza y tono muscular, cambios pupilares, alteración de los reflejos, modificación del fondo de ojo
· Secreción en fosas nasales o en rinofaringe, septodesviación, presencia de dolor en puntos de senos paranasales
· Evaluar agudeza visual · Puño percusión renal positiva. · Signos de rinosinusitis, secreción
nasal · Obesidad · Signos sistémicos de infección · Dolor a la palpación en abdomen · Estado de ansiedad o depresión
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía)
· Episodio único o repetitivo · Cuadro agudo acompañado de
otros signos neurológicos · Responde a un patrón similar la
cefalea cada vez que acontece o ha cambiado las características durante su progresión
· Intensidad de la cefalea · Signos vitales (vigilar
especialmente tensión arterial en las consultas sucesivas)
· Agudeza visual · Resultados de paraclínicos
básicos*: anemia, contaje anormal de leucocitos y plaquetas, niveles de colesterol y triglicéridos, examen de orina alterado.
CUADRO AGUDO CRÓNICO O REPETITIVO
Transitoria
REFERIR*
Febril Afebril
Asociada a trauma craneal
Buscar signos de patologías infecciosas: Catarros Rinosinusitis Meningitis Encefalitis Absceso cerebral Neumonía apical Infección urinaria
Persistente
EXAMEN NEUROLÓGICO*
TRATAR CONDUCTA EXPECTANTE
NORMAL ALTERADO
Recurrente no progresiva
Recurrente Progresiva (incremento gradual frecuencia e intensidad)
Patrón Migrañoso
TRATAR Y SEGUIMIENTO
84
TRATAMIENTO: En el caso de migraña o cefalea no complicada puede orientarse por el siguiente algoritmo para la indicación del tratamiento
Recuerde que la respuesta al tratamiento dependerá de la combinación de los elementos: stress – alimentación sana – patología de base– medicación indicada
Consejería: · Enseñe técnica de Relajamiento al Adolescente. · Fomentar la capacidad de reconocer esfuerzos y
logros, así como desaciertos en decisiones, para optar por las mejores alternativas
· Promover la presencia de un referente adulto para el adolescente.
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿Podré CURARME de este dolor de cabeza
que me repite? · Creo que a veces como y me cae mal y por eso
me duele la cabeza · ¿Será que tendré algún problema en la vista?
85 TRATAMIENTO DE LA CEFALEA
• Medidas generales :
§ Explicar al adolescente y a los padres acerca de la patología.
§ Identificar los factores precipitantes.
§ Aplicar crioterapia local, reposo, sueño, hidratación.
§ Técnicas de relajación.
MANEJO TERAPÉUTICO
1. Acetaminofen:§ 15 mg/kg/d.§ Puede presentar efecto de
rebote.
2. Ácido acetilsalicílico:§ 15mg/kg/d.§ Efectos Colaterales:
* Reacciones alérgicas,* Hemorragias, Sindrome de Reye.
MANEJO TERAPÉUTICO
3. Otros AINE:§ Ibuprofeno, Naproxén,
Indometacina y ketoprofeno.§ Efectos colaterales:
* Dolor abdominal, renal.* Trombocitopenia y efecto
de rebote.
4. Preparados combinados:§ Acetaminofen/isometheptane.§ Acetaminofen/codeína
(Acuten): 500mg acetaminofen+ 25 mg codeína§ ASA/Codeína (Dolviran)
MANEJO TERAPÉUTICO
5. Agonistas del receptor 5HT1:§ Sumatriptán (25 a 100mg/dosis)§ Zolmitriptan 2,5 – 10 mg (Zomig)§ Naratriptan, Eletriptan,
Rizatriptan§ Contraindicado en enfermedad
cardíaca, ACV, Insuficiencia Hepática, embarazo.
MANEJO TERAPÉUTICO
6.- Ergotamínicos:§ Uso precoz en Migraña con
Aura.§ Contraindicado en migrañas
complicadas y embarazo.§ Efectos: Malestar abdominal,
náuseas y efecto de rebote.§ Ergotamina. V.O: 1-6 mg
V.R: 1-2mg
MANEJO TERAPÉUTICO
Tratamiento Farmacológico:
En las náuseas y vómitos:§ Lorazepan,
haloperidol,metoclopramidaDosis : 1-2mg/kg.
§ Hydoxycine ( 10-25 mg ).
§ En los cuadros de hiperemesis:* Combinación de haloperidol
0,25 mg/ Lorazepan 0,25 mg IV más hidratación.
Tratamiento Profiláctico:
§ Cyproheptadina ( 0,3 mg/kg/ D, BID).
§ Propanolol- Inderal, betabloqueante(1-2 mg/kg/d, TID)
§ Atenolol- Ternomin (25-50 mg, O.D)
§ Flunarizina 10 mg O.D.
Tricíclicos:
§ Amitriptilina ( 0,5 – 1 mg/kg/d ).
§ Doxepin ( 0,5-1 mg/kg/ d )
86
CONSEJERÍA AL MÉDICO TRATANTE EN ATENCIÓN PRIMARIA · Puede serle útil el empleo de las siguientes escalas para tener una idea de la intensidad de la cefalea y su evolución en el tiempo (si aumenta o disminuye) así como la mejoría o acalmia con los analgésicos:
4. Escala de intensidad de la cefalea
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Poca leve moderada severa
5. Escala de alivio con medicación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Completo moderado leve sin alivio · Mida siempre la tensión arterial de la (el) adolescente y ubiquela en las tablas respectivas de tensión arterial · Considere el uso de medicamentos más frecuentes que pueden asociarse a cefalea como efecto secundario: anticonceptivos hormonales, indometacina, macrólidos, antihipertensivos bloqueantes de canales de calcio. · De contar con servicio de laboratorio, solicitar: rutina del adolescente (hematología completa, glicemia, úrea, creatinina, perfil lipídico, examen de orina y heces) · Si se cuenta con servicio de radiología y hay clínica de sinusitis, solicitar Rx de senos paranasales proyecciones AP, lateral y Water o en caso de antecedente de traumatismo craneal Rx de cráneo AP, lateral y/o Town (si fue en región occipital) o columna cervical AP y lateral (si fue en cuello).
Clasificación Según la Intensidad de la Cefalea (Asociación Americana para el Estudio de la Cefalea) GRADO I. Cefalea que no interfiere con ninguna actividad, no requiere tratamiento médico. GRADO II. Interfiere ligeramente con las actividades y requiere de analgésicos simples. Grado III. Intensa, interfiere con las actividades, pero el paciente puede continuar con lo que está realizando a pesar de la cefalea. Grado IV. Cefalea totalmente incapacitante.
87
CONSEJERÍA AL MÉDICO TRATANTE EN ATENCIÓN PRIMARIA · Otra herramienta útil es el cuestionario MIDAS: ESCALA DE INCAPACIDAD POR MIGRAÑA (MIDAS):
GRADO I: MENOR O IGUAL A 5, INCAPACIDAD MÍNIMA O RARA GRADO II: SEIS A 10 DÍAS, INCAPACIDAD MINIMA O INFRECUENTE GRADO III: 11 A 20 DÍAS, INCAPACIDAD MODERADA GRADO IV: MAYOR O IGUAL A 21 DÍAS, INCAPACIDAD SEVERA
1.- ¿Cuántos días en los últimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de estudios a causa de un dolor de cabeza?
2.- ¿Cuántos días en los 3 últimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los días que ha contabilizado en la pregunta 1, en los
3.- ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a causa del dolor de cabeza?
4.- ¿Cuántos días en los últimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los días que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales
5.- ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza?
A.- ¿Cuántos días en los últimos tres meses ha sufrido usted de dolor de cabeza? ( Si duró más de un día cuente cada día )
B.-En una escala de 0 a 10, ¿Cómo valoraría sus dolores de cabeza?
88 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 3 (S II P II:3)
EVALUACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Evaluar y clasificar la clínica de cefalea en los y las adolescentes entre 10 a 19 años que asisten a consulta clínica
CONTINÚA…
CLASIFICAR INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA
Preguntar Observar Determinar
· Episodio único o repetitivo · Cuadro agudo acompañado de
otros signos o síntomas crónicos (problema previo que se ha reagudizado)
· Signos vitales (vigilar especialmente fiebre y frecuencia respiratoria)
· Responde a un patrón similar los síntomas en episodios repetitivos o se han agravado
· Intensidad de la cefalea (Ver algoritmo SII, PII:2)
· Resultados de paraclínicos básicos*: Hematología completa, VSG, ASTO.
· Rx de senos paranasales AP, lateral y Water. Temperatura (febril o no)
· Exudado faríngeo
CUADRO AGUDO CRÓNICO
· ¿Dónde vive (o trabaja)? (altura de la región sobre el nivel del mar) o lugares que visita con frecuencia: investigar factores ambientales como: humedad, cambios bruscos del clima, presencia de animales/mascotas
· ¿Alguien en la familia o tu mismo(a): estornuda con frecuencia/ es alérgico al polvo, olores fuertes…/sufre de sinusitis o asma? Contacto con tosedores o con personas con clínica de catarro · ¿Has tomado medicamentos para la alergia?:¿Cuáles y desde cuándo? · ¿En la niñez ameritó intervención quirúrgica de adenoides o de amígdalas.? · En la escuela tus compañeros han tenido síntomas semejantes (o
en su ambiente laboral). ¿Estos síntomas han interferido con sus actividades, por ejemplo: absentismo escolar o laboral?, ¿con qué frecuencia?
· Fuma alguien en la casa o de tus personas cercanas (incluso amigos)? ¿Fumas? / ¿Has consumido algún tipo de drogas inhaladas?
· Hábitos psicobiológicos ¿chupa dedo? · De niño(a): ¿has sufrido de la garganta? Por ejemplo: picazón en la garganta, dolor de garganta, amigdalitis, ronquera. ¿Ha tenido dolores articulares o musculares, o palpitaciones, cansancio fácil o dolor torácico después de cuadro de amigdalitis? · Practica de actividad deportiva como natación · ¿Has tenido problemas en los oídos, como: dolor de oído,
secreción por los oídos, ruido continuo o zumbido en los oídos, sensación de “oído tapado”? ¿Ha tenido estornudos, sensación de nariz “tapada” o picazón en la nariz o en los ojos, ardor en la garganta o tos seca? ¿Desde cuándo? ¿Se ha acompañado de fiebre? ¿o de dolor de cabeza?
· Si tiene tos: ¿Cuánto tiempo tiene con la dificultad respiratoria y cómo es la tos (espasmódica, ruidosa, seca o productiva)? ¿Cuándo se presenta con más intensidad? (patrón nocturno / diurno / cuando se expone al polvo o algún olor fuerte) ¿Toses con frecuencia? ¿Hay algún momento del día o de la noche cuando aumenta o aparece? · ¿Has tenido la sensación de ahogo cuando te acuestas? · ¿Con qué frecuencia tienes moco en la nariz? De ser afirmativa la
respuesta, preguntar características de la secreción. · ¿Suele “taparse” tu nariz o tienes picazón en la nariz? · ¿Sangras (o has sangrado) por la nariz? ¿Has tenido algún golpe o
sólo sangraste? · ¿Sufres de dolores de cabeza? ¿Has tenido sensación de presión en
alguna parte de la cara o de tu cabeza? · ¿Por este malestar de la nariz (o garganta) has faltado a la
escuela/liceo? · ¿Has notado si hay algo en particular que te haga: estornudar/
toser/ sentir tapada la nariz o tener moco? · ¿Qué tomas cuando tienes alguno de estos síntomas o desaparecen
si que hagas o tomes nada? ¿Quién te los mandó? · Modificación del patrón del sueño: ¿tu malestar de la nariz o la
garganta te deja dormir o deja dormir a los demás? (¿roncas?)
· Actitud del adolescente frente a los síntomas de afección respiratoria alta
· Estado general (palidez, voz ronca, secreción nasal, nariz enrojecida, fascies de dolor,
· Fascies de respirador bucal. Buscar maloclusión dental.
· Halitosis (mal aliento) Presencia de caries dentales o lesiones (ulceras o vesículas en la mucosa oral)
· Tonalidad de la de voz (voz nasal, disfonía, ronca)
· Tos (si es en accesos y sigue un patrón característico, tonalidad y concomitantes durante la misma)
· Presencia de Secreción en fosas nasales o en rinofaringe y sus características (hialina/amarillenta/verdosa, densidad (espesor), cantidad.
· Septodesviación, presencia de dolor en puntos de senos paranasales
· Características de las secreciones del oído (si la hay).
· Palpar puntos dolorosos de senos paranasales y pabellón auricular
· Otoscopia: características del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica (íntegra, perforada, áreas blanquecinas)
· Nasoscopia: coloración de la mucosa nasal, cornetes grandes, ulceras en la mucosa nasal, pólipos, goteo nasal y/o postnasal.
· Presencia de puntos hemorrágicos en fosas nasales o en paladar blando o signos de sangramiento
· Faringe: coloración de la mucosa, tumefacción, amígdalas hipertróficas, criptas amigdalares prominentes y detritus en ellas o puntos blanquecinos en paladar y amígdalas palatinas.
· Auscultar ruidos respiratorios (roncus, bulosos, sibilantes, crepitantes –recordar que puede coexistir afección respiratoria baja-), ruidos transmitidos de esfera O.R.L.
· Presencia de ganglios retroauriculares, submaxilares o laterocervicales
· Signos sistémicos de infección
89 …CONTINUACIÓN
* TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Rinosinusal
Presentación insidiosa y repetitiva ante estímulos ambientales o alimentos. Palidez de la mucosa nasal o coloración rosado grisácea, estornudos o tos seca, prurito nasal, puede o no haber rinorrea, obstrucción nasal que empeora en la noche, presenta a menudo conjuntiva ocular eritematosa. Puede haber componente bronquial. Tratamiento: -Evitación del alergeno -Uso de antihistamínicos vía oral (cetirizina, loratadina, desloratadina) -Descongestionantes intranasales (vigilar rebote) -Corticosteroides intranasales Si la clínica es perenne o tiene componente bronquial, referir a especialista (podría requerir inmunoterapia). Consejería: Vigilar posibles desencadenantes y educar cómo evitar los alergenos.
Alérgica Infecciosa
Presentación aguda o crónica. Toque variable del estado general, tos seca, dolor en senos paranasales más afectados, cefalea y/o fiebre. Puede acompañarse de infección respiratoria baja (ver algoritmo respectivo) o de otitis. Laboratorio: Leucocitos normales o aumentados Gérmenes más frecuentes: Virus, Streptococo pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Tratamiento: - Etiología viral: Tratamiento sintomático (similar a cuadro alérgico) - Bacteriana: Antibioticoterapia por 2-3 semanas (depende de severidad)
REFERIR*
Febril Afebril Asociada a traumatismo
Buscar signos de infección: Rinofaringitis Sinusitis Otitis media con o sin efusión Faringoamigdalitis pultácea o no Absceso faríngeo
- A nivel nasal - A nivel mandibular
TRATAR* y CONTROLAR EN 48-72 HORAS
NO MEJORA
Rinosinusitis Faringoamigdalitis
Intermitente: ≤ 4 días a la semana ó menor a 4 semanas
TRATAMIENTO* Y SEGUIMIENTO
Otitis externa u otitis media Rinitis y/o Sinusitis alérgica o infecciosa Faringitis viral Faringoamigdalitis Hipertrofia amigdalar Laringitis Laringotraqueitis
MEJORÍA. Recaída o progresión de los síntomas*
Persistente: > a 4 días a la semana o mayor a 4 semanas
LEVE - sueño normal - no limita actividades recreativas - no afecta escolaridad o trabajo - sin complicación
MODERADA / GRAVE - sueño alterado - impide actividades diarias y recreativas o genera faltas a la escuela - complicada con infecciones a repetición
CUADRO AGUDO CRÓNICO
90
* TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Inquietudes de los (las) adolescentes: · ¿Tendrán que operarme las
amígdalas para que no me duela más la garganta?
· ¿Será que me pondré sordo?
Consejería: Ayude a encontrar los posibles desencadenantes del problema respiratorio alto si se sospecha de etiología alérgica: Eduque al adolescente y a su familia para evitar los posibles alergenos
Faringoamigdalar
Presentación aguda Fiebre alta. - Si hay toque del estado general y si se observa tumefacción retrofaríngea o periamigdalar, pensar en absceso faríngeo y referir de inmediato al hospital. - Si tiene adenomegalias submaxilares dolorosas y exudado en amígdalas, posible infección streptocóccica, indicar analgésico-antipirético y dar una dosis de penicilina benzatínica intramuscular de 1.200.000 Uds. - Si la faringe está eritematosa, con o sin exudados blanquecinos con ganglios cervicales difusos o sin adenomegalias, sin o con toque nasal (rinofaringitis aguda o catarro común), posible etiología viral: Faringitis Viral (Ebstein Barr, rinovirus, adenovirus…) Dar tratamiento sintomático con analgésico común.
Se presentan signos de infección faringea a repetición, puede haber toque del estado general, artralgias, cansancio fácil, palpitaciones, pérdida de apetito y de peso, adenomegalias cervicales. Realizar exudado faríngeo, VSG y ASTO. Si se sospecha probable Fiebre Reumática, referir de inmediato al paciente. Benzetacil mensual hasta los 18 años o eritromicina en pacientes alérgicos a penicilina.
Infección Recurrente Primer evento Otitis Media
Cuadro agudo: - Dolor de oído intenso sin secreción (otitis media no complicada), puede estar o no asociada a faringoamigdalitis aguda. Dar antibiótico por 7 a 10 días (se prefiere amoxacilina) y analgésico. - Dolor intenso agudo de oído que puede mejorar en forma abrupta con posterior a aparición de secreción en el oído de menos de 14 días de evolución (otitis media con efusión). Dar analgésico y antibioticoterapia por 7-14 días con seguimiento posterior. - Supuración crónica serosa, mucoide o purulenta (mayor de 14 días) o intermitente con o sin dolor de oído: Secar el oído con mecha y evaluar membrana timpánica. Si está perforada o con cicatrices previas, referir para estudio otológico especializado, riesgo de algún grado de pérdida auditiva.
Oído
Dolor agudo de fuerte intensidad, intolerancia que toquen o rocen el trago o la oreja en general, o dolor que aumenta al masticar, tumefacción y poca permeabilidad del conducto auditivo externo por edema y secreción. Dar analgesia y antibioticoterapia por 7-10 días. Gotas óticas con antibiótico y antiinflamatorio o solución de ácido acético al 1%. Si se sospecha infección micótica añadir antimicótico tópico en gotas. En infecciones moderadas tratamiento sistémico con Cefalexina por 7 días.
Otitis Externa
91 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 4 (S II, P 11: 4)
INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS Evaluar y clasificar Enfermedad Respiratoria baja en los y las adolescentes entre 10 y 19 años
que asisten a la consulta clínica
CONTINÚA…
Clasificar
Preguntar Observar Determinar
§ ¿Ha tenido dificultad para respirar y tos? § ¿Se ha acompañado de fiebre? § ¿Cuánto tiempo tiene con la tos y la dificultad
respiratoria y Cómo es la tos (espasmódica, rapida, ruidosa, entrecortada; seca o productiva)?
§ ¿Cuándo se presenta con más intensidad? (patrón nocturno / diurno)
§ ¿Dolor en el pecho, sin relación con la respiración o al respirar? Características del dolor
§ ¿Donde vive (averiguar zonas endémicas para TBC)?
§ Contacto con tosedor joven o adulto maypr, (Contacto con un paciente bacilifero TBC)
§ Viajes recientes § Ambiente escolar / laboral § ¿Ha tomado medicamentos? ¿Cuáles y desde
cuando? § ¿Qué otros síntomas ha presentado? (perdida del
apetito, perdida de peso, vomito, sudoración, congestión en las mucosas, dolor o distensión abdominal, escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea, decaimiento)
§ Antecedentes de Alergias, Asma u otros trastornos respiratorios
§ Si la respuesta anterior es afirmativa cuales y desde cuando. Tratamiento
· Estado general (palidez, cianosis, fatiga, decaimiento o agitación, dificultad para hablar, postura antalgica)
· Frecuencia respiratoria, tipo de respiración, esfuerzo respiratorio (en inspiración o en espiración), apertura de las alas nasales, uso de músculos accesorios, tiraje intercostal / subcostal, retracciones, características de la tos, características de la expectoración si la hay, desviación traqueal, características de la percusión.
· Auscultatoriamente disminución o abolición del murmullo vesicular, presencia de ruidos respiratorios (roncus, sibilantes, crepitantes), transmisión de las vibraciones vocales, ubicación en el área toráxica de los hallazgos auscultatorios, silencio auscultatorio.
· Distensión Abdominal, dolor a la palpación, presencia de adenomegalias y visceromegalias
o Signos vitales o Paraclínicos básicos* o PPD o Baciloscopia, Gram y cultivo de Esputo o Aspirado gástrico (cultivo, detección
antigénica o PCR) o Gasometría arterial/equilibrio Ac-Bs o Espirometría simple o Rx de tórax AP y lateral, en decúbito si
se sospecha derrame, de confirmarse puede ser necesario realizar una Toracocentésis y enviar el liquido a laboratorio para estudio:
LDH Glucosa
pH/cultivo o Recuento celular y directo por gram en
busca de gérmenes o Hemocultivo,
Tuberculosis Asma en crisis Neumonía
Típica Atípica
S II, PII: 5 S II, PII: 6
92 CONTINUACIÓN S II, PII :4
Presentación abrupta. Toque importante del estado general, palidez/ cianosis, tos con expectoración, puntada de costado o dolor abdominal intenso. Frecuencia respiratoria alta, retracción / tiraje IC Disminución o ausencia localizada del murmullo vesicular, Vibraciones vocales elevadas o ausentes en presencia de derrame, Crepitaciones localizadas, dolor torácico, crepitantes localizados, soplo tubárico Rx con evidencia de bloques de consolidación lobar o segmentaria, acompañado o no con otros cambios como desviación mediastínica atelectasia, broncograma aéreo y/o derrame pleural Laboratorio Leucocitosis con neutrofilia Gérmenes más frecuentes: S. pneumoniae y H. influenzae.
Presentación insidiosa. Toque moderado a importante del estado general, tos seca, no dolor Frecuencia respiratoria regular, murmullo vesicular, presente poco modificado, Vibraciones vocales sin cambios, ausencia de crepitantes o roncus. Presencia de sibilancias sin ser asmático. Rx patrón infiltrado intersticial, no se aprecian consolidaciones Disociación clínico-radiológica (predominio de las manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos auscultatorios). Laboratorio Leucocitos normales o ligeramente disminuidos con linfocitosis Crioaglutininas positivas Gérmenes más frecuentes: Virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae
Neumonía
Criterios de Ingreso Paciente cuya valoración pronostica lo categorice del grupo III en adelante. (ver caja de herramientas)** Patología de base inmunosupresora (drepanocitosis, desnutrición, diabetes, HIV, Cancer, Artritis reumatoidea juvenil, Lupus entre otras) Temperatura alta que no responde al tratamiento Frecuencia respiratoria alta>30 por min con uso de musculos accesorios. Taquisfigmia > 140xmin Hipoxemia (PO2 < 60mm de Hg) Presencia de Cianosis Manifestaciones extrapulmonares: meningitis, artritis, otras. Rx: lesión multilobular Lab: leucopenia
Si
Seguimiento: Re-evaluación 48 a 72 horas
No
Tratamiento Ambulatorio
Típica: Amoxicilina 1 gr cada ocho horas durante 8-10 días Cefuroxima 1 gr cada 12 horas Analgésicos / antipiréticos Ingerir liquidos abundantes Alergia a PNC: Eritromicina 500mgr VO cada 8 horas
Atipica: Viral Sintomático Analgésicos / antipiréticos Ingerir liquidos abundantes Micoplasma / Chlamydia Claritromicina 500/12 h. 14-21 días o Azitromicina 500 mg/ 24 horas 5 dias más Analgésicos / antipiréticos En caso de sibilancias /hiperreactividad bronquial añadir beta2 Inhalado Orientar cuando debe regresar de inmediato
Referir a centro hospitalario
Buena Evolución: Desaparición de la fiebre con mejoría clínica y radiológica
Mala evolución: se detectan criterios de gravedad: Confusión mental, Taquipnea, Presión arterial sistólica <90 mm Hg. y/o diastólica <60 Aumento de urea sanguínea, Leucopenia con neutrofilia
Consejería: Continuar tratamiento y seguimiento ambulatorio Informe al paciente sobre: § La importancia de realizar el tratamiento completo § La necesidad de examinar los contactos para controlar el foco de infección § Qué se puede hacer para controlar y prevenir los problemas respiratorios en la Comunidad
Típica Atípica
93 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 5 (SII,P11:5)
TUBERCULOSIS PULMONAR (SII, P11:5) Evaluar y clasificar Tuberculosis en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
Clasificación de TBC por Categorías
TUBERCULOSIS PULMONAR
Reactivación Infección Progresiva Infección primaria
Presentación insidiosa, fiebre no más de 38º, tos con más de 15 días de evolución, toque del estado general, palidez, puede o no haber adenomegalias. Tos con expectoración, hemotisis, sudoración nocturna, pérdida de peso. Frecuencia respiratoria normal sin retracciones, Auscultatoriamente cambios discretos. Rx infiltrado por lo general con cavitación sin calcificación en segmentos apicales de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de lóbulos inferiores. Escasas adenomegalis hiliares PPD +
Tos con expectoración con 15 días o más de evolución. Fiebre vespertina PPD+ Rx con signos sugestivos cavitación
Baciloscopía
➨ Pida a la persona una muestra de esputo en el momento de la consulta
➨ Trate que el material no sea saliva sino el producto de una expectoración profunda (envíe igual la muestra en caso que sea saliva) ➨ Entregue a la persona un segundo recipiente para que tome una muestra de esputo la mañana siguiente, al levantarse
Negativa Solicitar Cultivo de esputo
➨ Cuando la baciloscopía da reiteradamente negativa y continúan los síntomas. ➨ Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar ➨ En niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e imágenes radiológicas sospechosas de formas abiertas. ➨ En inmunosuprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de Inmunodeficiencia Humana ➨ En personas con antecedentes
Positiva
Iniciar Tratamiento** Enfermedad de Notificación Obligatoria
Clínica, cultivo + más Rx sugestiva de TBC
Descartar otras infecciones
Si No
§ Implemente el Tratamiento Supervisado, coordinando con el paciente para que concurra al servicio de salud a recibir los medicamentos.
§ Organice en el servicio de salud la metodología para que el paciente reciba los medicamentos y para que se registre la toma de los mismos.
§ Instruya al personal para aprovechar la concurrencia del paciente al servicio para evaluar reacciones adversas a los medicamentos y para brindar educación para la salud.
§ Evalúe al paciente por lo menos una vez al mes para controlar la evolución del tratamiento.
§ Solicite baciloscopía o cultivo para control del paciente según la categoría del caso. § La acción más importante para controlar el foco de infección que representa un caso
de tuberculosis es iniciar inmediatamente el tratamiento y garantizar que se cumpla hasta la curación.
Informe al paciente sobre: § Qué es la tuberculosis § Cómo se contagia la enfermedad § La importancia de realizar el tratamiento completo para curar la tuberculosis. § La necesidad de examinar los contactos para controlar el foco de infección § Qué se puede hacer para controlar la tuberculosis en la población
§ Respuesta clínica y radiológica § Adherencia al tratamiento § Vigilar efectos secundarios y suplir déficit de Acido Fólico § Hacer prevención del embarazo § Evaluación de contactos. § Control de la vacunación con BCG. § Quimioprofilaxis del grupo familiar y contactos cercanos.
Presentación insidiosa, fiebre no más de 38º, tos en crisis con más de 15 días de evolución, toque del estado general, palidez, puede o no tener adenomegalias cervicales, supraclaviculares y sub mandibulares (escrófula). Frecuencia respiratoria normal sin retracciones toraxicas. Auscultatoriamente sin cambios. Rx infiltrado por lo general con cavitación sin calcificación del lóbulo superior. Adenopatias hiliares PPD+
Prosiguen signos de infección primaria más, mayor toque del estado general, pérdida de apetito y de peso, fatiga, sudoración nocturna, palidez, tos productiva, hemoptisis, adenomegalias cervicales supraclaviculares y sub mandibulares (escrófula). Frecuencia respiratoria discretamente aumentada, puede haber disminución localizada del murmullo vesicular, Rx signos de consolidación en lóbulos medio o inferior y cavitación. PPD +
Consejería Seguimiento
94 Determine e inicie el tratamiento para el caso de tuberculosis El esquema de tratamiento específico para la tuberculosis será diferente según la categoría a la que pertenezca el paciente1. Todos los esquemas de tratamiento tienen una primera fase durante la cual el paciente debe recibir los medicamentos diariamente, seguida de una segunda fase que puede ser diaria o intermitente. (*) Inicie esta fase sólo si la baciloscopía es negativa al finalizar la fase inicial. Si la baciloscopía es positiva, prolongue la primera fase por un mes más. (*) Inicie esta fase sólo si la baciloscopía es negativa al finalizar la fase inicial (al finalizar el tercer mes de tratamiento). Si la baciloscopía es positiva, prolongue el segundo esquema por un mes más.
95
**Evalúe los contactos del paciente de tuberculosis § Solicite al paciente de tuberculosis la información sobre los contactos (personas que conviven con él o que tienen
contacto estrecho con él). § Registre los datos de identificación: apellido, nombres, edad y direcciones. § Evalúe a los contactos en busca de signos sospechosos de tuberculosis (ver punto “cuándo sospechar tuberculosis”). § Confirme el diagnóstico de tuberculosis en todos los contactos en que haya encontrado signos sospechosos de la
enfermedad (ver punto “cómo confirmar el diagnóstico de tuberculosis”). § Trate todos los casos de tuberculosis identificados, de acuerdo con la categoría en la que definió el caso.
Controle el estado de vacunación con BCG § Solicite el comprobante de Vacunación de todos los niños (menores de 15 años) que son contactos del paciente. § Verifique si los niños están vacunados con BCG (si tiene menos de 5 años debe tener la BCG al nacer, si tiene 5 o más
años debe tener la BCG al nacer y al ingreso escolar). Si no cuenta con el Carné de Vacunación, verifique la presencia de cicatriz (o consulte los registros del servicio de salud en que se vacunó si están fácilmente accesibles). § Vacune con BCG a todos los niños que no tengan las dosis que corresponden a su edad.
Quimioprofilaxis
96 § Descarte tuberculosis como diagnóstico en todos los convivientes o contactos del caso de tuberculosis baciloscopía
positiva. § Realice la prueba tuberculínica en todos los menores de 5 años contactos de un caso de tuberculosis baciloscopía
positiva. § Administre Isoniacida (5 mg/kg de peso; máximo 300 mg/día) diariamente, en una sola toma, durante 6 meses, a:
o Niños menores de 5 años contactos de un caso de tuberculosis baciloscopía positiva, independientemente de su estado de vacunación con BCG.
o Inmunosuprimidos o personas con tratamiento inmunosupresor. § Evalúe en forma mensual a todas las personas que administre quimioprofilaxis, para controlar la evolución y descartar la
presencia de signos de sospecha de tuberculosis. Si los identifica, confirme el diagnóstico y administre el tratamiento correspondiente.
Radiología de tórax: recordar que las lesiones tuberculosas pueden aparecer en cualquier lugar en el pulmón. La extensión y densidad de las lesiones son variables, desde un pequeño infiltrado pequeño a formas consolidativas, adenopatías hiliares, formas cavitadas, con diseminación broncógena, miliares o derrame pleural asociado. Los pacientes inmunocomprometidos pueden presentar hallazgos menos característicos, e incluso la radiografía puede ser normal.
97 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 5 (SII,P11:5)
ASMA (SII, P11:6) Evaluar y clasificar ASMA en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta
clínica
Episodio Moderado Episodio Leve
Re-evaluación al finalizar Tratamiento inicial (1 hora)
Respuesta incompleta en 1-2 horas
•Pte de alto riesgo •Examen Físico: Se mantienen síntomas leves-moderados •Sat O2 no mejora •FEP < 80%
Episodio severo
Determinar Severidad
Mejora •Respuesta sostenida por más de 60 min luego del último tto
•Examen Físico: Normal
•FEP > 80%
•No distress
•Dejar en observación y mantener tratamiento: •β2 agonista inhalado + anticolinérgico inhalado •Esteroide sistémico (Hidrocortisona o Metilprednisolona) •O2 e Hidratación •Considerar metilxantina EV
Respuesta pobre en 1 hora •Pte de alto riesgo •Examen Físico: Síntomas severos, somnolencia, confusión •FEP < 60% •PCO2> 45 mmHg •Sat O2<60%
Referir inmediatamente a Hospital para ingreso a UCI
Asma en crisis
•FEP > 80% del mejor personal / estimado •Nebulización con β2 agonista de acción rápida, c/20 min por 1 h (3 nebulizaciones) •O2 para lograr SatO2 de 90%
FEP 60-80% del mejor personal/estimado Considerar hidratación β2 agonista inhalado y anticolinérgico inhalado c/20 min por 1 hora Considerar glucocorticoides Continuar tto por 1-3 h para conseguir mejoría
FEP<60% de mejor personal/estimado Hidratación O2, β2 inhalado + anticolinérgico inhalado o Esteroide inhalado Esteroide sistemico Considerar β2 agonista SC, IM o IV Considerar metilxantinas EV Considerar Mg EV
Egresar •Continuar tto con β2 agonista inhalado
•Considerar esteroide oral
•Educación del paciente: Tomar medicación correctamente Revisar plan de acción Seguimiento estrecho
Mejoría Considerar Alta
Re-evaluación en 24 horas
Cansancio / fatiga, Dificultad para respirar y hablar Tos, Sensación de opresión en torax, Taquicardia pulso paradojico Tiraje intercostal, retracciones, uso de musculos accesorios Sibilancias Antecedentes familiares, Asmatico conocido con crisis anteriores
No mejora
Consejería
98 Algoritmo de tratamiento de la Crisis de Asma en consultas extrahospitalarias y de Atención
Primaria
Fuente: Guía Española para el Manejo del Asma 2003. Adaptación GINA
99 Clasificación de la severidad de la Crisis de Asma
Los pacientes deben buscar asistencia médica inmediata si... • El ataque es grave:
o El paciente está disneico en reposo, inclinado hacia delante, habla con palabras entrecortadas más que con frases (los lactantes dejan de alimentarse), está agitado, adormilado o desorientado, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto.
o Las sibilancias son muy fuertes o no existen. o El pulso supera los 120 latidos por minuto (superior a 160 en los lactantes). o El PEF es inferior al 60 % del valor previsto o del mejor valor personal incluso después del tratamiento inicial.
• La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rápida ni se mantiene al menos durante 3 horas. • No hay mejoría en el plazo de 2-6 horas tras la administración de corticoides sistémicos.
Consejería
100 Manejo de los Ataques de Asma a nivel hospitalario
101 Fármacos usados en el Tratamiento del Asma
102
TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES DE ASMA § No subestime la gravedad de un ataque; los ataques de asma grave ponen en peligro la vida. § Los pacientes con alto riesgo de muerte asociada al asma son los que:
o Toman actualmente o han dejado de tomar recientemente corticoides sistémicos o Han sido hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma en el último año, o han sido sometidos a
intubación a causa del asma o Tienen antecedentes de problemas psicosociales o de no aceptación del asma o de su gravedad o Tienen antecedentes de incumplimiento del tratamiento antiasmático.
Fuente: INFORME DEL GRUPO DE TRABAJO DE LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA ELTRATAMIENTO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA DEL NHLBI/OMS. INSTITUTOS NACIONALES DE LA SALUD DE ESTADOS UNIDOS. INSTITUTO NACIONAL DEL CORAZÓN, PULMÓN Y HEMATOGOGIA 2002
103 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 7 (S II P II: 7)
FIEBRE REUMÁTICA Evaluar y clasificar la clínica de fiebre reumática en los y las adolescentes entre 10 a 19 años que asisten a la consulta
PREVENIR RECURRENCIA y SEGUIMIENTO*: Si no hay afectación cardíaca: Benzetacil mensual hasta los 21 años o eritromicina en pacientes alérgicos a penicilina. Si hay afectación valvular cardíaca: Profilaxis de por vida.
CLASIFICAR FIEBRE REUMÁTICA
Observar Determinar
· Episodio único o recurrente · Cuadro agudo acompañado de
otros signos o síntomas crónicos (problema previo que se ha reagudizado)
· Signos vitales (vigilar especialmente fiebre , frecuencia cardíaca y respiratoria)
· Responde a un patrón similar los síntomas en el episodios recurrente o se han agravado
· CARDITIS: Taquicardia, soplos. Insuficiencia cardíaca.
· ARTRITIS MIGRATORIA · COREA DE SYDENHAM · ERITEMA MARGINADO · NÓDULOS SUBCUTÁNEOS Resultados de paraclínicos básicos: Hematología completa muestra leucocitosis, VSG elevada, ASTO elevado , Proteína C reactiva elevada · Exudado faríngeo positivo para S B-hemolítico del grupo A · Intervalo P-R prolongado evidenciado en el ECG. · Ecocardiografía
CUADRO AGUDO RECURRENTE
· ¿Alguien en la familia en el último mes ha sufrido de la garganta? · ¿Has tenido en las últimas tres semanas dolor de garganta y fiebre? ¿Has tomado algún medicamento para ésto?:¿Cuál y cuándo? ¿Quién te lo indicó? · Antecedente de escarlatina. ¿Cuándo? ¿Presentó alguna complicación? ¿Qué hicieron? · ¿En la niñez ameritó intervención quirúrgica de adenoides o de amígdalas.? · De niño(a): ¿has sufrido de la garganta? Por ejemplo: picazón en la garganta, dolor de garganta, amigdalitis, ronquera. ¿Ha tenido dolores articulares o musculares, o palpitaciones, cansancio fácil o dolor torácico después de cuadro de amigdalitis? · ¿Ha tenido hospitalización previa (especialmente en los últimos 5 años por fiebre, faringoamigdalitis y dolores articulares o en el pecho? ¿Te han planteado alguna vez la posibilidad de fiebre reumática? · ¿Has tenido la sensación de ahogo cuando te acuestas? ¿tu
malestar te deja dormir ? · ¿Qué tomas cuando tienes alguno de estos síntomas o
desaparecen si que hagas o tomes nada? ¿Quién te los mandó? · ¿Tienes fiebre? ¿desde cuándo? ¿Tienes en este momento
dolor de garganta? – ver S II, P II: 3) · ¿Dolor en articulaciones? ¿cuáles?, ¿te cambia de articulación
el dolor? ¿Has tomada aspirina (u otro analgésico) y se mejora?
· ¿Dolor en el pecho, en el abdomen?¿Tos? · ¿Te sientes débil? ¿Has dejado de realizar tus actividades
habituales, cuáles, desde cuándo? · ¿Te ha cambiado el apetito? · Tienes palpitaciones? · ¿Has tenido alguna “erupción “ en tu cuerpo, rojiza,
redondeada, que aparece y desaparece? · ¿Has tocado alguna “pelotita o masita” en alguna parte de tu
cuerpo? · ¿Has tenido algún “temblor” al caminar, que desaparece al
dormir?
· Actitud del adolescente frente a los síntomas
· Estado general (palidez, fascies de dolor, apatía, estado nutricional)
· Halitosis (mal aliento) · Presencia de puntos hemorrágicos en
fosas nasales o en paladar blando o signos de sangramiento
· Eritema circular no indurado, rosado con bordes rojizos, en tronco y parte proximal de las extremidades (respeta cara)
· Nódulos móviles, firmes de 0.1-2 cm, subcutáneos
· Faringe: coloración de la mucosa, tumefacción, amígdalas hipertróficas, criptas amigdalares prominentes y detritus en ellas o puntos blanquecinos en paladar y amígdalas palatinas.
· Palpar en busca de nódulos subcutáneos · Auscultar ruidos cardíacos en busca de soplos (especialmente de regurgitación) , especialmente en área mitral, aórtica y tricúspide. Frote pericárdico. Taquicardia o Galope. Edema. Hepatomegalia. Tolerancia al decúbito · Auscultar ruidos respiratorios (roncus,
bulosos, sibilantes, crepitantes –recordar que puede coexistir afección respiratoria baja y alta distinta a faringoamigdalitis-
· Movimientos coreiformes en tronco y extremidades
· Reflejos osteotendinosos aumentados · Signos sistémicos de infección
La presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterios mayor más 2 criterios menores, indica alta probabilidad de fiebre reumática aguda. Criterios mayores • Carditis (algunas veces acompañada por debilidad, disnea o dolor precordial) • Poliartritis (migratices que afecta grandes articulaciones: tobillos, muñecas, rodillas o codos) • Corea de Sydenham (sacudidas de miembros y cara, o dificultad en los movimientos finos como ser la escritura manual) • Eritema marginal (rash irregular en el tronco) • Nódulos subcutáneos (pequeños, dolorosos, sobre superficies óseas) Criterios menores • Clínicos o Fiebre reumática o enfermedad cardíaca reumática previa (nuevo soplo cardíaco) o Artralgia (dolor en una o más articulaciones sin inflamación) o Fiebre o Reactantes de fase aguda: Eritrosedimentación, Proteína C reactiva, leucocitosis Intervalo P-R prolongado evidenciado en el ECG.
REFERIR PARA HOSPITALIZACIÓN Y/0 EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR ESPECIALIZADA
Preguntar
104
*SEGUIMIENTO · Vigilar signos de carditis: pueden presentarse hasta 3 semanas después postinfección streptocóccica · Vigilar nódulos subcutáneos: habitualmente desaparecen en 1-2 semanas · Vigilar aparición de Corea de Sydenhans: puede aparecer incluso meses después del cuadro agudo. Ameritará sedación. Cuando se incorpore a su actividad escolar (una vez tratado el cuadro agudo) vigilar apoyo familiar y de sus maestros. Recomiende evaluación psicológica al adolescente y su grupo familiar.
Inquietudes de los (las) adolescentes: ¿Tendrán que operarme las amígdalas para que no me de más ésto? ¿Será que me quedaré así (refiriéndose a los movimientos coreiformes)? ¿Podre hacer mi vida normal después de ésto?
CONSEJERÍA
· Cuando tenga un cuadro de faringoamigdalitis bacteriana (ver S II, P II: 3) trátelo, el 2-3% de las faringitis por S.B-hemolítico del grupo A no tratadas, progresan a fiebre reumática. · Recuerde que que el episodio agudo de fiebre reumática aumenta el riesgo de recurrencia y complicaciones cardíacas, especialmente entre el primer y quinto año después de éste. Por esta afectación, esta enfermedad se ganó la expresión“lame las articulaciones y muerde el corazón”. · En adolescentes con Corea de Sydenham debe limitarse la actividad física y elemntos estimulantes (TV, visitantes) y procurar el sueño. Debe explicarle esto muy bien al adolescente y sus padres. Procurar informar a los maestros que presentará un deterioro en su escritura secundario a la corea.
105 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 8 (S II P II: 8)
DOLOR ABDOMINAL Dolor Abdominal en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
Abdomen Crónico Abdomen Agudo
Aparición por lo regular brusca Localización tiende a ser precisa Ocurrencia: Puede ser repetitivo, ocurre en similares circunstancias. Interrumpe actividad diaria Periodicidad: No es frecuente Puede interrumpir el sueño (episodios nocturnos) Precipitantes: Pueden ser específicos las comidas o el ejercicio Calmantes: Puede haber medidas específicas (antiácidos) Por lo regular acuden pronto a consulta Puede haber pérdida evidente de peso Tiende a relacionarse a un órgano o sistema, con patología subyacente.
Orgánico / Médico Funcional
Criterios de Gravedad
Aparición Insidiosa. Localización variable, en ocasiones mesogastrio o paraumbilical Ocurrencia: Paroxística o relacionado con estrés. Interrumpe actividad diaria Periodicidad: en determinadas épocas del año Rara vez interrumpe el sueño. Tiende a no tener precipitantes específicos o falta una relación clara con alguno. Rara vez mejora con medidas calmantes farmacológicos puede que ayude el reposo. Consultan a los días, meses o años de iniciarse. Rara vez puede demostrarse pérdida de peso. Comprende múltiples órganos y sistemas, sin correlación con principios fisiopatológicos.
Perforación Distensión Vascular: Isquemia-necrosis Inflamación Hemorragias Obstrucción Compresión
Quirúrgico
Orgánico / Médico
Distensión Inflamación Irritación. Neuritis. Intoxicación
- Frecuencia respiratoria > 30 ó < 10 r.p.m. - Ausencia o asimetría de pulsos periféricos. - Disminución del nivel de conciencia. - Signos de hipoperfusión en piel y mucosas. - Distensión abdominal. - Hematomas o heridas. - Ruidos de lucha o silencio abdominal. - Duración > 6 horas. - Presencia de masa pulsátil
CLASIFICAR
Preguntar Observar Determinar
§ ¿Desde cuando presenta dolor abdominal y cuándo se presenta con más intensidad, patrón del dolor?
§ ¿Dónde se localiza? ¿Se irradia hacia alguna zona? § ¿Cómo es el dolor, que lo intensifica y que lo calma? (ejercicio,
comidas, ingestión de sustancias tóxicas, entre otros) § Traumatismos abdominales recientes § Antecedentes previos: dolor abdominal recurrente, diarreas a
repetición, estreñimiento crónico, gastritis, ulceras, vómitos cíclicos (precisar características: precedidos o no de nauseas, contenido), anorexia, adelgazamiento, sed, cefaleas, cirugía abdominal previa, enfermedades crónicas que puedan tener episodios de exacerbación como la pancreatitis crónica, litiasis vesicular o litiasis renal
§ ¿Cómo es su hábito intestinal regularmente? § ¿Ha observado cambios de su patrón evacuatorio? § ¿Cómo son las heces: liquidas, duras, acompañadas de moco y/o
sangre, espumosas…? § ¿El dolor se alivia luego de evacuar o se acentúa? § ¿Cómo esta orinando, hay ardor o dolor al orinar? § ¿Si es una adolescente: menstruación, fecha de la última regla,
características menstruales (intervalo, duración y cuantía de la hemorragia), características del flujo vaginal, sd. premenstrual, existencia de relaciones sexuales.
§ ¿Ha tomado medicamentos? ¿Cuáles y desde cuando? § ¿Qué otros síntomas ha presentado? (perdida del apetito, perdida
de peso, vomito, prurito anal, bruxismo, sudoración, distensión abdominal, escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea, decaimiento)
§ ¿Donde vive, condiciones higiénicas? § Contacto con personas con síntomas similares § Viajes recientes § Ambiente escolar / laboral
· Estado general (palidez, ictericia, exantemas, fatiga, decaimiento o agitación, dificultad para hablar, postura antalgica), tipo de respiración, frecuencia
· Cambios de coloración en pared abdominal, presencia de circulación colateral, equimosis o hematomas, cicatrices, distensión, aspecto de los testes o genitales femeninos externos, orificios herniarios
· A la auscultación del abdomen identificación de soplos, lo que indicaría alteraciones de tipo vascular y la presencia o ausencia de los ruidos peristálticos y sus características (tono, intensidad y frecuencia).
· En la palpación precisar tensión de la pared muscular (defensa, resistencia, contractura muscular), establecer la existencia de visceromegalias, hernias, masas o pulsos anormales. dolor en los puntos ureterales, dolor a descompresión
· En la percusión identificar la existencia de ascitis (matidez cambiante) o la pérdida de matidez en el área hepática. características de la percusión lumbar (puño percusión +/-)
· Tacto rectal / vaginal: debe hacerse después del estudio radiológico. Inspección de la zona sacrocoxígea, anal y perianal, fisuras, hemorroides, sangre, abscesos. Tono del esfínter, dolor al tacto. Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas. Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal. Dolor a la movilización del cervix o ambas fosas ilíacas, ocupación del espacio de Douglas (pared anterior). Tamaño y consistencia de la próstata.
- Siempre debemos observar el dedo de guante sangre, mucosidad, color de las heces.
Ø Aparición, localización, patrón de irradiación, severidad, evolución y periodicidad del dolor.
Ø Signos vitales Ø Paraclínicos básicos* Hematología
completa con frotis de sangre periférica, relación Hb/Hto, VSG, PCR, orina simple, heces, cultivos
Ø Pruebas de funcionalismo hepato-renal: bilirrubina, transaminasas, proteinas totales y fraccionadas, creatinina, urea, electrolitos,
Ø Amilasa sérica: si existe sospecha de pancreatitis.
Ø Prueba de embarazo Ø Estudios radiológicos: Rx simple de
torax y de abdomen de pie, serie gastrointestinal alta y/o contrastada (patología gastrointestinal), pielografía intravenosa (patología renal).
Ø Ecosonografía abdomina-pelvica Ø La tomografía axial
computadorizada Ø Estudios endoscópicos:
sigmoidoscopia y biopsia, si hay evidencia de sangrado, alteraciones radiológicas gastrointestinales o velocidad de sedimentación elevada.
Tratamiento Inicial: Estabilización
106
• Omitir Vía oral • Canalización de vena periférica y administración de líquidos endovenosos, para hidratar al paciente y aplicación de medicamentos cuando sea el caso • En distensión abdominal colocar sonda nasogástrica. Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga • Administración de O2 , debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. • Diferir uso de analgésicos ante la sospecha de abdomen agudo quirúrgico, de usarlos, en dosis bajas que no enmascaren el cuadro clínico, en algunas
situaciones, cuando el dolor disminuye, también es menor la defensa muscular y por lo tanto pueden hacerse evidentes masas que antes no se habían localizado.
• Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico, ejemplo: enfriamiento de una Peritonitis cubriendo gérmenes anaerobios y aerobios, (Clindamicina / ampicilina-sulbactam)
• Adopción de cambios posturales frecuentes como parte de la fisioterapia respiratoria, procurando comodidad del paciente • Laboratorio: hemograma, bioquímica (incluyendo CK, CKMB, amilasa, GOT y LDH), pruebas de coagulación, gasometría venosa, orina ., prueba de
embarazo, tipiaje sanguíneo y pruebas cruzadas para anticipar transfusión de ser necesario.
Tratamiento Inicial: Estabilización
Seguimiento
Clínica y laboratorio altamente sospechoso de Abdomen Agudo Quirúrgico o Abdomen Agudo/Crónico Médico con criterios de Gravedad
No responde al Tratamiento Inicial
Impresión Diagnostica de Abdomen Agudo / Crónico Médico o Crónico Funcional con buena respuesta al tratamiento inicial
Estabilizar y Referir Inmediatamente al nivel superior
Mantener en Observación hasta mejoría completa, reevaluando al paciente constantemente y continuar las exploraciones complementarias necesarias en función de la sospecha diagnóstica y de los resultados de las exploraciones previas. Mientras tanto, el paciente estará en dieta absoluta, con hidratación intravenosa, y sin analgesia.
No Ginecológico Ginecológico
Ver Algoritmo SII, PII, 10: 10.1
Orientar para cumplir con estudios complementarios pendientes ambulatoriamente y seguir tratamiento indicado de acuerdo al diagnostico al cual se haya llegado. Orientar sobre hábitos de alimentación e higiene personal Informar sobre signos / síntomas por los que deba regresar de inmediato.
Consejería
Considerar localización según cuadrantes
abdominales (ver anexo)
107
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL QUE NO PRECISAN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Parietales
Hematoma de la vaina de los rectos Neuralgia intercostal
Herpes Zóster Mialgia reumática
Endocrino-metabólicas
Porfiria aguda intermitente Cetoacidosis diabética
Insuficiencia suprarrenal Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo Hiperlipémia. Uremia
Hipopotasemia Hemocromatosis
Abdominales
Gastroenteritis aguda Hepatitis aguda
Pancreatitis no complicada Ulcera péptica
Adenitis mesentérica Diverticulitis no complicada Enf inflamatoria intestinal
Íleo paralítico Cólico nefrítico
Intestino irritable Parasitosis Intestinales
Hematológicas
Anemia hemolítica
Leucemia aguda Policitemia
Drepanocitosis Esferocitosis hereditaria
Púrpura Trombocitopénica Trastornos de la coagulación
Crioglobulinemia mixta
Retroperitoneo Aneurisma aórtico
Patología nefroureteral Vasculares Infarto renal
Infarto esplénico Vasculitis
Torácicas
Neumonías básales Pleuritis
Embolia pulmonar Pericarditis
Infarto Miocárdico
Intoxicaciones
Plomo Cobre
Alimenticias Setas
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
EPIGASTRIO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
· Colecistitis aguda · Ulcera duodenal perforada · Pancreatitis aguda · Hepatitis · Hepatomegalia congestiva aguda · Píelonefritis aguda · Angina de pecho · Apéndice retrocecal · Neumonía con reacción pleural · Cólico nefrítico
· Ulcus péptico · Esofagitis · Perforación gástrica · Infarto de miocardio · Pancreatitis aguda · Neumonía con reacción pleural
· Rotura de Bazo · Ulcera gástrica perforada · Pancreatitis aguda · Perforación de colon · Neumonía + reacción pleural · Pielonefritis aguda · Infarto Miocárdico agudo · Cólico nefrítico
CENTRAL (PERIUMBILICAL) CUADRANTE INFERIOR DERECHO CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
· Obstrucción intestinal · Salpingitis aguda · Pancreatitis aguda · Trombosis mesentérica · Hernia estrangulada · Aneurisma aórtico complicado · Diverticulitis aguda · Uremia · Cetoacidosis diabética · Angor intestinal · Parasitosis Intestinal (Protozoosis /
Helmintiasis)
· Apendicitis · Salpingitis aguda · Rotura de folículo · Embarazo ectópico roto · Quiste ovárico complicado · Torsión de testículo / ovario · Epididimitis · Adenitis mesentérica · Hernia inguinal estrangulada · Ileitis regional · Ciego perforado · Absceso de psoas · Cálculo ureteral · Pielonefritis · Hidronefrosis · Retención urinaria
· Divertculitis sigmoidea · Salpingitis aguda · Rotura de folículo · Embarazo ectópico roto · Quiste ovárico complicado · Torsión de testículo / ovario · Epididimitis · Hernia inguinal estrangulada · Absceso de psoas · Cálculo ureteral · Pielonefritis · Hidronefrosis · Colitis isquémica · Retención urinaria
108
Óseas
Enfermedad de Pott Osteítis del ilíaco
Hernia discal Espondilitis
Osteomielitis
Fármacos
Anticoagulantes Anticolinérgicos Anticonceptivos
Bloqueantes ganglionares Sínd de deprivación
Urológica / Ginecológica
Orquitis Prostatitis
Endometriosis Dismenorrea Por ovulación
Rotura folículo De Graaf Anexitis.
Infecciosas
Víricas Enfermedad de Weil
Fiebre Tifoidea Brucelosis Paludismo
Neurológicas
Meningoencefalitis Tabes dorsal
Forma abdominal de la migraña Otras
Introxicaciones Alimentarias Edema angioneurótico
FUENTE: Díaz Tíe Manuel. Dolor Abdominal agudo. Hospital de Monforte España
www.cirugest.com/Revisiones
Causas comunes de Dolor Abdominal Crónico en Adolescentes
FUENTE: Adolescent Medicine. A. Hofmann 1989
TRASTORNO SIGNOS Y SINTOMAS
Gastritis crónica Usualmente dolor epigástrico quemante, pero puede ser periumbilical como en los niños, mejora con la ingestión de comidas blandas y a veces se exacerba con el estrés.
Ulcera péptica Características similares a los anterior pero usualmente más severos. Puede haber melena, historia de hematemesis y anemia.
Ileitis regional Dolor tipo cólico. Diarrea variable, anorexia y pérdida de peso. El paciente luce crónicamente enfermo.
Colitis ulcerativa Dolor tipo cólico con diarrea y sangrado rectal.
Colon irritable Gran variabilidad en las características del dolor. Con frecuencia exacerbado por el estrés.
Estreñimiento Episodios de dolor cólico agudo frecuentes en cuadrante inferior derecho. Historia de evaluaciones dolorosas. Marco cólico palpable.
Colecistitis Dolor agudo o leve, tipo cólico o persistente en el cuadrante superior derecho. Se exacerba con la ingestión de grasas. Historia familiar positiva. Al examen físico variable sensibilidad en cuadrante superior derecho.
Hepatitis Dolor epigástrico, anorexia, a voces vómitos. Puede haber historia de ictericia. Al examen físico sensibilidad en cuadrante superior derecho y hepatomegalia.
S. Fitz-Hugh-Curtis Dolor epigástrico, sensibilidad en cuadrante superior derecho en mujeres sexualmente activas. Usualmente se asocia con enfermedad inflamatoria pélvica. Parece más una afección aguda que crónica.
Enfermedad inflamatoria pélvica
Dolor pélvico variable, a veces dispareunia. Historia de tratamiento incompleto de enfermedad inflamatoria pélvica aguda. El examen pélvico puede revelar masa anexial y sensibilidad.
Dismenorrea Dolor pélvico, cólico con la menstruación.
Endometriosis Dismenorrea severa.
Mittelschmertz (ruptura de folículo ovárico)
Episodio de dolor agudo abdominal bajo (1-2 días), en la mitad del ciclo menstrual.
Embarazo Amenorrea.
Dolor abdominal psicógeno
Características del dolor variables con frecuencia exacerbado por el estrés.
109 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 9 (S II P II: 9)
INFECCIÓN URINARIA Evaluar y clasificar infección urinaria en los y las adolescentes entre 10 a 19 años que asisten a consulta clínica
SOSPECHA DE INFECCIÓN URINARIA
Preguntar Observar Determinar
· Antecedentes familiares de patología renal · Diagnóstico de patología crónica (diabetes, reflujo
vésico-ureteral, malformación de vías urinarias…) o situación que ha ameritado sondaje vesical
· Antecedentes personales de cuadros infecciosos faríngeos o urinarios en la niñez (retención aguda de orina, infecciones urinarias previas, enuresis diurna y/o nocturna)
· Ingesta de bebidas carbonatadas (gaseosas), café y chocolate
· Hábitos: uso de ropa interior ajustada, micciones infrecuentes (retención voluntaria de orina en el liceo o durante otras actividades), medidas de aseo genital (por riesgo de exposición a la uretra de la flora rectal)
· Masturbación: ¿frecuencia?, ¿cómo y con qué se masturba?
· Inicio de signos y síntomas SUGESTIVOS DE INFECCIÓN URINARIA: mareos, cefalea, diarrea, urgencia miccional, polaquiuria, incontinencia o retención urinaria, ardor al orinar, pujo premiccional, tenesmo vesical, ardor postmiccional, cambio en la coloración de la orina, presencia de coágulos en la orina, arenilla en la orina, enuresis, prurito (picazón) o ardor en área genital, dolor abdominal y/o pélvico, palidez, fiebre, aumento de volumen palpebral o en extremidades
· Presencia de flujo o secreción en la ropa interior · Escolaridad y rendimiento escolar desde el inicio de
los síntomas · Antecedentes epidemiológicos para descartar
patologías infecciosas distintas a la esfera urinaria en caso de fiebre prolongada
· Inicio de relaciones sexuales, parejas sexuales · Posibilidad de embarazo, fecha de última regla · Uso de métodos de barrera durante la relación sexual
(condón, diafragma, espermicidas)
· Aspecto general y nutricional · Dolor a la palpación de hipogastrio,
puntos ureterales, puño percusión renal positiva o negativa, masa renal palpable
· Características de los genitales externos
· Vesículas o pápulas en región perineal
· Posición del meato uretral - Eritema uretral – Estenosis del meato uretral - Secreción transuretral y características
· Flujo vaginal y características, eritema vulvar
· Características del cuello uterino durante el examen con espéculo en la adolescente sexualmente activa
· Adherencias bálano-prepuciales · Signos sistémicos que contribuyan a
orientar a patología infecciosa: Fiebre, vómitos, palidez
· Aspecto colurico, hematuria macroscópica
· Masa a la palpación en hipogastrio (globo vesical)
· Presencia de edema · Signos clínicos de embarazo
· Se trata de cuadro febril agudo o cronológicamente prolongada sin foco infeccioso evidente
· Temperatura, Tensión Arterial, alteración del fondo de ojo
· Fimosis – Parafimosis – Hipospadia/Epispadia - otra alteración de los genitales externos del adolescente
· Coalescencia de labios menores u otra alteración de los genitales externos de la adolescente
· Presencia (grado) de edema · Vulvitis – Vulvovaginitis – Cervicitis (ver S II, PI : 1.1
-1.2) · Uretritis por clínica – Pielonefritis por clínica · Resultados de paraclínicos básicos: hematología
completa, úrea, creatinina · Examen simple de orina sugestivo de infección: 5 o
más leucocitos por campo 40X y/o nitritos positivos y/o bacteriuria (bacterias en orina sin centrifugar) y/o esterasa leucocitaria positiva u otra alteración (proteinuria, hematuria, cristaluria)
· Urocultivo y antibiograma: positivo si presenta más de 100.000 UFC/ml si procede de orina de chorro del medio, negativo si no hubo desarrollo bacteriano y contaminación (≥3 organismos sin predominio de alguno, solicite en este casop nueva muestra). Si la muestra fue tomada por sonda vesical es positivo ≥1000 UFC/ml
· VDRL · Edad gestacional · Ecosonograma abdomino-renal según el caso
ESCASOS SÍNTOMAS O CUADRO FEBRIL SIN FOCO EVIDENTE
EXAMEN SIMPLE DE ORINA
ALTERADO NORMAL
APLICAR TRATAMIENTO* (bacteriuria asintomática ciclo corto 3 a 5 días – sintomática 7 a 10 días y complicada 10 a 14 días) Tomar muestra para urocultivo y antibiograma
· Bacteriuria asintomática en una adolescente embarazada · Un(a) adolescente con enfermedad crónica o ha presentado sondaje vesical · Paciente sintomático(a) con infección urinaria baja NO COMPLICADA:
- Uretritis (Ver algoritmo SII.PI:1) - Cistitis sin antecedente de relaciones sexuales
· Paciente con puño percusión renal positiva / infección urinaria alta, primer episodio con síntomas leves (verificar antecedente de faringoamigdalitis estreptocóccica)
REFERIR SI: - No hay mejoría clínica con el tratamiento - Si presenta infección urinaria complicada: dolor pélvico (descartar EIP), Glomerulonefritis, deshidratación, intolerancia oral, sospecha de urosepsis - Se sospecha de malformación del tracto urinario - Recurrencia de infección del tracto urinario bajo en 3 o más oportunidades. - Toque del estado general, luce muy enfermo o tiene patología crónica inmunosupresora - Hematuria aislada en exámenes seriados de orina (descartar patología tumoral) - Cólico nefrítico recidivante (para estudio) - Adolescente embarazada con toque de estado general
Tratamiento* profiláctico - Seguimiento clínico y examen de orina
SÍNTOMAS DE INFECCIÓN URINARIA
- SI TIENE ACTIVIDAD SEXUAL Y HAY SÍNTOMAS URINARIOS: Descartar infección por clamidia, tricomoniasis, herpes - Cistitis aguda con antecedente de primeras relaciones sexuales (Cistitis de luna de miel) - Adolescente embarazada con bacteriuria asintomática SI NO TIENE ACTIVIDAD SEXUAL: · buscar lesiones locales (vulvovaginitis, balanitis inespecíficas que pueden asociarse a síntomas urinarios · descartar consumo de irritantes de vejiga (café, té, refrescos, chocolate) · descartar etiología viral
110
CONSEJERÍA AL MÉDICO TRATANTE
· Vigilar resistencia bacteriana de la zona en la que trabaja, para escogencia del antibiótico más idóneo, en líneas generales, la Escherichia coli (germen más frecuente de infección urinaria) ha tenido resistencia creciente al TMP-SMX.
· Establecer un seguimiento del paciente, pues si recibe tratamiento ambulatorio debe realizar control en 2 semanas para precisar evolución.
· De ser posible, tomar urocultivo y antibiograma antes de iniciar tratamiento antibiótico ·
Dosis de los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de infección urinaria
ANTIBIÓTICO (IUB no complicada) DOSIS DÍAS 1.Trimetoprim-Sulfametoxasol 160/800 mg/12h 3 2.Trimetroprim 100 mg/12h 3 3.Nitrofurantoína 50-100 mg/6h 7 4. Ciprofloxacina 250 mg/12h 3
5. Levofloxacina 500 mg/día ó 250 mg/12h 3
En diabéticos, usuarias de diafragma , infecciones recurrentes, cistitis en varones
7 días de tratamiento
Otras opciones terapéuticas Cefalexina* 250 mg/6h 3-5 (*7) Cefadroxilo* 500 mg/12h 3-5(*7) Cefaclor* 250 mg/8h 3-5(*7) Cefuroxima* 250 mg/12h 3-5(*7) Cefixima* 400 mg/día 3(*7) Ceftibuteno* 400 mg/día 3-5(*7) Norfloxacina 400 mg/12h 3 Ofloxacina 200 mg/12h 3
*puede usarse en embarazadas INFECCIONES COMPLICADAS Ampicilina+Aminoglicosido Uso endovenoso DEPENDE DE Ceftriaxone+aminoglicosido Uso endovenoso SEVERIDAD
Ampicilina o Amoxacilina solas Evitar por resistencia bacteriana
· Profilaxis antibiótica a dosis bajas por 4-6 meses y en recurrencia 6-12 meses: SI SOSPECHA ALGUNA ANOMALÍA UROLÓGICA: TMPSMX 1/2 tableta (80/400mg) o Nitrofurantoína 50 -100mg o COTRIMOXAZOL 1/2 COMP (40/200mg) en la noche ASOCIADA A RELACIÓN SEXUAL: Nitrofurantoína 50 -100m
CONSEJERÍA A LA O EL ADOLESCENTE
· Debe cumplir medidas de higiene genital básicas: uso de jabón neutro, no intercambiar ropa interior con otros(as) compañeros(as), medidas de aseo genital postcoito. · Explique al adolescente ante un examen de orina normal (sin factores predisponentes con sólo síntomas de urgencia miccional y aumento de la frecuencia miccional) puede asociarse a ingesta copiosa de refrescos, café, té, chocolate. · Si tiene actividad sexual, recuerde recomendar el uso de preservativo. · Ante clínica de infección urinaria recurrente, tranquilice a el/la adolescente y explique que debe iniciar estudios para determinar si hay alguna anomalía urológica · Plantee el uso de profilaxis antibiótica, mientras estudia a la/el paciente para descartar anomalía urológica de base y explique la importancia de la misma.
111 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 10.1 (S II P II: 10.1)
EVALUACIÓN DE LA DISMENORREA Evaluar y clasificar la dismenorrea en las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a consulta clínica
CLASIFICAR DISMENORREA
Preguntar Observar Determinar
· Desde cuándo se inicio el dolor ¿con la primera menstruación o después de varios ciclos menstruales?
· Características del dolor, especialmente intensidad y si produce interferencia con sus actividades habituales (deberes) o actividades recreativas (fiestas con sus amigas (os).
· Ausentismo escolar · Duración del dolor, si es en los primeros días o
permanece o se incrementa hasta o después del período menstrual.
· Respuesta a la analgesia · Antecedentes de aborto, · Actitud ante la menstruación. Historia de abuso
sexual · Diarrea. Estreñimiento . · Dispareunia. · Presencia de flujo vaginal. Parejas sexuales.
· Estadío de Tanner y grado de maduración psicosexual (dismenorrea aumenta con la maduración sexual).
· Grado de la dismenorrea: 0: no hay dolor 1: dolor moderado, no interfiere con actividades habituales, rara vez requiere analgesia y sin manifestaciones generales. 2: dolor moderado, requiere y mejora con analgésicos, puede realizar sus actividades aunque con alguna interferencia, presencia de síntomas sistémicos leve a moderado. 3: dolor intenso que afecta sus actividades regulares, poca respuesta analgésica, síntomas vegetativos presentes (cefalea, náuseas, vómitos, diarrea
· Examen genital y región anal: indicios de actividad sexual, características del himen, hematomas, cicatrices, fisuras, flujo vaginal, secreción uretral.
· Signos sugestivos de infección de transmisión sexual
· Signos sugestivos de embarazo. · Signos sugestivos de colon irritable. Intolerancia
a la lactosa
· Dismenorrea primaria (asociada a la
ovulación) · Dismenorrea secundaria: de origen
ginecológico · Endometriosis, enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP), adherencias, DIU, anomalías congénitas, estenosis cervical.
· Grado de interferencia con actividades habituales.
· Ausentismo escolar
SECUNDARIA
Premenstrual e intramenstrual, difuso, bilateral y de corta duración. Puede acompañarse de cefaleas, tensión mamaria, náuseas, vómitos y diarrea.
Endometriosis, Enfermedad Inflamatoria Pélvica(EIP), adherencias, DIU, anomalías congénitas.
REFERIR A ESPECIALISTA Ginecología, gastroenterología, psicología, infectólogo, otros ( según lo amerite el caso)
CONSEJERÍA Explicar que los primeros ciclos menstruales pueden ser indoloros, si comienza a doler puede ser indicio de ovulación. Explicar cómo es el tratamiento en cuanto a duración y efectos secundarios. Insistir en consultar nuevamente si no hay respuesta al tratamiento. Dieta adecuada, disminuir el consumo de té, café, chocolate. Bebidas gaseosas. Realizar ejercicios. Control del estrés ALERTA, MITO, “Los dolores desparecen cuando tengas hijos”¨
Características del dolor: Dolor progresivo, que no siempre tiene relación con la menstruación. Muchas veces, es postmenstrual. Puede sentirse en la relación sexual.
PRIMARIA
SI NO ! Que suerte ! Reafirmar la normalidad de ésta
Tratamiento Ibuprofeno: iniciar 800mg VO seguir con 400 mg c/8 h Naproxeno: 550 275 c/6 h Acido mefenámico 500 250 c/6 h Anticonceptivos hormonales (ver ACO), especialmente en la sexualmente activa
MEJORÍA NO RESPONDE
112 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 10.2 (S II P II: 10.2)
EVALUACIÓN DEL SANGRADO GENITAL Evaluar y clasificar el sangrado genital en las adolescentes entre 10 y 19 años
que asisten a consulta clínica
CLASIFICAR SANGRAMIENTO GENITAL
Preguntar Observar Determinar
· Edad de la menarca, inicio, duración, volumen del sangrado menstrual.
· Desde cuándo se inicio el dolor ¿con la primera menstruación o después de varios ciclos menstruales? Sangrado menstrual normal: duración (2-8 días), ciclo (21 a 35 días), volumen de sangrado (20-80 cc).
· Sangramiento ocurre regularmente menor a 21 días o mayor de 35 días o a intervalos irregulares. Si es muy abundante el sangramiento.
· Actividad sexual coital. Historia de flujo vaginal, · Protección contra embarazo. Historia de ITS. · Sangramiento previos en otras partes del cuerpo
(gingivorragía, heridas). Hepatitis. Tuberculosis. Abuso sexual. Fatiga, intolerancia al frío. Aumento o disminución brusca del peso.
· Fiebre
· Estadío de Tanner y grado de maduración psicosexual (dismenorrea aumenta con la maduración sexual).
· Examen físico: signos de anemia. Ictericia. Bocio. Galactorrea. Hirsutismo. Acné.
· Petequias, equímosis, hematomas. Hepatomegalia.
· Examen genital y región anal: indicios
de actividad sexual, características del himen, hematomas, cicatrices, fisuras, flujo vaginal, secreción uretral.
· Galactorrea. · Signos sugestivos de infección de
transmisión sexual · Signos sugestivos de embarazo. · Fiebre · Palpación de tumoración uterina · Examen genital normal
· Sangrado menstrual normal. · Polimenorrea · Oligomenorrea · Hipermenorrea o menorragía · Metrorragia · Hemorragia uterina disfuncional · Ovario poliquístico · Embarazo ectópico · Aborto/amenaza de aborto · Cervicitis · Cuerpo extraño · Endometritis · Tumoración benigna o maligna del útero · Enfermedad sistémica:
o Discrasia sanguínea o Hipotiroidismo o Adrenal o Cirrosis
Iatrogénica: anticonceptivos orales, DIU Laboratorio: hematología completa, plaquetas, pruebas de coagulación. Test de embarazo Ecografía pélvica
LEVE Sangrado 8 días, intervalo de 3 semanas. Episodio aislado Hb >11 gr % Hto > 33 % Tratamiento: Ferroterapia oral + AINES o Terapia hormonal (ver tratamiento)
Embarazo, aborto, ITS, discrasia sanguínea, Endocrinopatía, otros
SI NO
Hemorragia uterina disfuncional (HUD)
Duración del sangrado, frecuencia, cantidad de toallas sanitarias/día, Hemoglobina y Hematocrito
Referir a especialista/hospitalizar
Respuesta al tratamiento
Moderado Sangrado > de 9 días, más frecuente, intervalos < de 3 semanas. Varios episodios Hb 8-10 gr % Hto 27 - 30 % Tratamiento: Ferroterapia oral + ACO (ver tratamiento)
Grave Sangrado de días o semanas continuo. Episodio continuo Hb < 8 gr % Hto < 27 - 30 % Tratamiento: Iniciar ferroterapia + terapia hormonal Estabilizar signos vitales si hay compromiso hemodinámico
Consejería Explicar causas. Orientar en sexualidad saludable. Uso adecuado de AO. Evitar pérdida o aumento brusco de peso Recordar que ocurre un sangrado luego de culminar la medicación.
SI NO
Seguimiento en lapso no mayor a 3 meses
113
Tratamiento de las metrorragias disfuncionales, según grado de severidad
Tipo de sangrado Primer tratamiento Tratamiento hormonal regulador
Leve: Sin repercusión anémica o hemodinámica y que solamente preocupa a la adolescente porque es irregular
Control a los seis meses, para las adolescentes con menos de un año de la menarquia. Y control a los tres meses para las que tienen más de un año.
Progesterona 5mg v/o durante los 10 días últimos del ciclo y mantenerlo por tres meses.
En el caso que la adolescente necesite prevenir un embarazo, comenzar directamente con píldoras anticonceptivas.
Moderado:
ACO monofásicos con dosis de etinil estradiol (EE) de 35-50 microgramos 1comp. c/12hs. por 3días. Seguir con 1 comp. día por 15 a 30 días. Primosistón (combinación de EE/noretisterona) 1comp. C/8hs por 10 días. Recordar que ocurre un sangrado luego de culminar la medicación.
Progesterona 5mg v/o durante 10 días a partir del día 15 del ciclo y mantenerlo por tres a seis meses. ACO monofásicas con dosis 20-35mcg de EE por seis meses. Dieta con niveles adecuados de hierro
Severo: Existe repercusión anémica importante o repercusión hemodinámica.
Internación inmediata y manejo en nivel especializado.
Progesterona 5mg v/o durante 10 días a partir del día 15 del ciclo y mantenerlo por seis meses a un año. ACO monofásicas con dosis 20-35mcg de EE por seis meses a un año.
Situación especial: El sangrado que se produce vinculado a la toma de anticonceptivos (spotting) o goteo, debe ser tratado mediante el uso de dos comprimidos por día del mismo anticonceptivo hasta el cese del sangrado y luego continuar con uno por día hasta finalizar el paquete.
114
CLASIFICAR PATOLOGÍA ESCROTAL
SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 11 (S II P II: 11) PATOLOGÍA ESCROTAL
Evaluar y clasificar las lesiones en escroto en los adolescentes entre 10 a 19 años que asisten a consulta clínica
Observar Determinar Preguntar
Si presenta dolor o molestia en el área escrotal. Si tiene ambos testículos en su sitio y si nota diferencia en el tamaño, el color. Aumento de volumen reciente con o sin dolor. Traumatismos. Actividad sexual. Secreción uretral. Infección viral. Presencia de prurito
Examen genital (ver examen genital S I: 4) Ausencia de testículo. Testículos pequeños para su edad. Testículo más alto, doloroso y horizontalizado (torsión). Palpar el epidídimo, cordón espermático y se eleva el escroto si el dolor disminuye (orquitis o epididimitos), si persiste (torsión). Cordón varicoso en el cordón espermático izquierdo (por lo general) Consistencia y adherencia de la tumoración al escroto. Transiluminación positiva (hidrocele, espermatocele) negativa (tumor). Auscultación de ruidos hidroáreos.(Hernia inguinoescrotal) Adenitis inguinal
Criptorquidia (S. Noonan, Klinefelter, Kallmann, trisomía 13,18,21). Tumor o quiste testicular o del cordón testicular. Torsión testicular. Epididimitis. Varicocele. Hidrocele. Espermatocele. Hernia escrotal
SIN DOLOR CON DOLOR
Lesión sólida, firme, adherida
Neoplasia Testicular
NEGATIVA
Polo superior del escroto
Torsión del cordón y /o apéndice testicular
REFERIR ESPECIALISTA
Nodular, quística y móvil
TRANSILUMINACIÓN
POSITIVA
Hidrocele Espermatocele
VARICOCELE Hernia inguinoescrotal
Secreción uretral presente
Epididimitis
Localización
Escroto
Trauma Hematocele
115 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 12 (S II, P II: 12)
PROBLEMAS ORTOPÉDICOS Evaluar y clasificar Problemas Ortopédicos en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten
a la consulta clínica
Clasificar
Preguntar Observar Determinar
· ¿Dolor en espalda o extremidades? · Características del dolor · ¿Desde cuándo? · ¿Te ves ¨torcida(o)¨? · ¿Te ves el cuerpo ladeado hacia un lado? · ¿Necesitaste consultar con traumatólogo? · ¿Usaste botas o aparatos ortopédicos en la
infancia? · ¿Usas bultos pesados o levantas peso con
frecuencia? ¿Cómo los llevas o cómo los levantas?
· Antecedentes de problemas neurológicos (Polio, neuropatías, hipotonías, Guilliam Barre, otros)
· Antecedentes de Escoliosis u otros problemas ortopédicos en la familia
· Caídas frecuentes sin causa aparente de sus propios pies
· Asimetrías o deformaciones referidas por el o la adolescente. Cuanto tiempo hace que lo detecto y como ha evolucionado desde entonces
· Actividades físicas (deportes, juegos, otros) · Inflamación y o dolor en hombros, codos,
muñecas, rodillas, tobillos y región plantar · ¿Empeora con la actividad física o cambios
posturales? · ¿Hay trastornos con la marcha (coja o
tambaleante) · Antecedentes de patologías deformantes del
tórax (cardiopatías, asma, fibrosis quística, neurofibromatosis, marfan, otros)
Grado de maduración física (Tanner) Signos de patologías deformantes de Tórax Parte anterior del cuerpo: · Horizontalidad de ojos y pabellones
auriculares alterados. · Asimetría del cuello. · Diferencia en nivel de los hombros. · Posición de extremidades superiores al
pararse derecho respecto al eje longitudinal del cuerpo.
· Asimetría del tronco. · Asimetría de pliegues de la cintura · Altura crestas ilíacas asimétricas. · Asimetría de miembros inferiores · Palpación de rodilla, tibia y otras
articulaciones Parte posterior del cuerpo: · Presencia de giba costal. · Asimetría del tronco. · Escápulas asimétricas. · Triángulo del talle asimétrico. · Asimetría de crestas ilíacas · Asimetría de pliegues glúteos · Asimetría de pliegues poplíteos · Línea de apófisis espinosas que forman
curvas laterales. · Trastorno de la marcha · Palpación de articulaciones · Maniobras para escoliosis (ver caja de
herramientas) Signo de la plomada Maniobra de Adams Medición de Miembros inferiores Deformidad de la curva Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales. Rodilla: palpación dolorosa del tubérculo tibial.
§ Estadio de Tanner § Patrón de maduración sexual § Talla Alta § Trastorno deformantes de Tórax y
Columna § Maniobras para Escoliosis (neg / pos) § Alteración Ortopédica: o Actitud Escoliótica o Escoliosis o Otro trastorno deformante ( cifosis
lordosis) o Trastorno de Osgood Schlater
§ Radiología Proyección AP y Lateral global de columna, previa preparación intestinal y con paciente descalzo Proyección centrada en pubis que tome tercio superior de fémur Proyección de rodilla AP y lateral
§ Posibilidades de Corrección
Deformidad en columna Artralgia Rótulo Femoral
Antecedente traumático
Si No
Enfermedad de Osgood-Schlater
Referir al Traumatólogo
Lesiones Meniscos Lesiones de Ligamentos Fractura de Rótula
Escoliosis: curvatura lateral anormal de la columna asociada con rotación de las vértebras
Cifosis: aumento anormal en la convexividad de la porción torácica de la columna vertebral.
Lordosis: concavidad excesiva y anormal de la curva lumbar de la columna vertebral habitualmente compensatoria de otra deformidad de columna
12.1 12.2 12.3
116 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 12.1 (S II, P II: 12.1)
ESCOLIOSIS Evaluar y clasificar escoliosis en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta
clínica
Maniobras de Adams negativa cada 3 a 6 meses sin Rx Valoración individual según ritmo de progreso de edad ósea, escoliosis, Tanner, y sexo Evaluar progresión: vigilar grado de curvatura en estadios iniciales de Tanner (1-3) previo a la fase de crecimiento rápido.
Postural: ACTITUD ESCOLIOTICA: Es cuando la incurvación en el plano frontal no se acompaña de gibosidad ni rotación vertebral
Orgánica / Idiopática
Criterios Radiológicos: Detecta curvaturas en columna.
Criterios Clínicos: § Postura § Angulo cuello-hombro: asimetría del
trapecio, deformado por encorvamiento cervical o dorsal alto
§ Nivel de los hombros: el más elevado corresponde al lado convexo de la curva.
§ Prominencia escapular: más prominente del lado convexo de la curva.
§ Inclinación de la pelvis por asimetría de miembros
§ Presencia de deformaciones asociadas (cifosis, lordosis)
§ Maniobras : Plomada: positiva al no coincidir línea entre C7 y Pliegue Glúteo. Adams: Evidencia giba dorsal Longitud de miembros: diferencia mayor a 0,5 cm produce curva hacia el lado descendido de la pelvis
♂ ♀
Tanner 3 -4 (inicio de curva escoliotica)
Tanner 2 -3 (inicio de curva escoliótica)
Determinar Angulo de la curvatura (Método de Cobb)
Menor de 20º asintomático
Seguimiento
Menor de 20º sintomático
Mayor de 20º sintomático
§ Relacionar grado de curvatura y estadio de Tanner del adolescente: velocidad de crecimiento
§ Ejercicios kinésicos y fisioterapia: para fortalecer músculos de hombros, espalda y abdomen. Natación
§ Control clínico (cada 4 meses) y radiográfico cada 6 meses según evolución clínica
§ Pronostico: Edad ósea menor de 12 años con ángulo mayor de 30º la curvatura suele agravarse por encontrarse en el período de crecimiento rápido
§ Referir a centro especializado § Se recomienda uso de corsé (el
más empleado es el corsé de Milwaukee), en pacientes en crecimiento, menores de 15 años, con curvas mayores a 20º - menores de 45º con signo de Risser 2 ó 3 como máximo.
§ Más de 45º resolución quirúrgica
Consejeria Ø Informar sobre la inconveniencia de la Rx frecuentes ( una Rx de
columna lleva a una radiación de 150 veces más que la radiación del tórax)
Ø Asegurase que este descalzo al tomar las Rx Ø Informar la importancia del tratamiento. Poner de relieve el valor
estético del tratamiento corrector y responsabilizar al adolescente de seguir el programa de ejercicios en el hogar, con consultas periódicas para evaluación por el terapeuta.
Ø Promover la postura adecuada y no usar bulto, bolsos pesados. Distribución del peso en la espalda y no en el hombro
Seguimiento
ESCOLIOSIS
117 Evolución de la Escoliosis. Toda escoliosis no importando su origen evoluciona en dos etapas: Etapa 1: es la etapa de inicio y progreso de la escoliosis sigue el crecimiento del niño dependiendo de la edad de comienzo y el grado de curvatura. Para graficar esto con un ejemplo podemos referirnos que un niño de 12 años con un grado de curvatura inferior al 19º tiene un 25 % de posibilidad de progresión de la escoliosis, situación que no sucede por ejemplo en niños de 15 años o de más edad. Pero es de destacar que si el grado de curvatura es superior al 60º el porcentaje de progresión es alto a cualquier edad.
Segunda Etapa: en la adultez puede haber o no agravamiento de la escoliosis, esto depende del grado de curvatura y progresión de la misma. En esta Segunda etapa los factores mecánicos son los que intervienen.
GRADOS 10 a 12 años (progresión)
13 a 15 años (progresión)
16 años o más (progresión)
<19º 25% 10% 0% 20 a 29º 60% 40% 10% 30 a 59º 90% 70% 30%
>60º 100% 90% 70%
Método de Cobb. Determina el valor angular de la curva. Se traza una línea por el platillo superior de la vértebra límite superior y otra por el platillo inferior de la vértebra límite inferior. El ángulo formado por las perpendiculares a estas líneas
118
Maniobras para explorar Escoliosis
119
ANTES DE EXPLORAR: COMPROBAR HORIZONTALIDAD DE LA PELVIS Maniobra de la Plomada
Test de Risser: determina la maduración esquelética. Se clasifica en estadíos (de 0 a 5) que se basa en la osificación de las crestas iliacas desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina iliaca posterosuperior
Tres puntos de referencia: espina iliaca antero-superior, crestas iliacas, espinas iliacas posteroi-nferiores, que deben estar paralelos y equidistantes
Observar dismetría de las extremidades inferiores. Manteniendo la pelvis simétrica, medir longitud desde la espina iliaca antero-superior hasta el maléolo interno,
120
SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 12.2 (S II, P II: 12.2) CIFOSIS
Evaluar y clasificar cifosis en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta clínica
Atención de la postura, buenos hábitos alimentarios y la enseñanza de una buena mecánica corporal combinada con ejercicios que fortalezcan musculatura de hombros, tórax y espalda
Cifosis
Postural Idiopática
√ Maniobras de Adams negativa cada 3 a 6 meses sin Rx √ Evaluación individual según ritmo de progreso de edad ósea, escoliosis, Tanner - velocidad de crecimiento y sexo
Referir al especialista
Criterios Clínicos: § Postura § Inclinación de ambos hombros hacia delante, con
hundimiento del tórax § Puede o no corregirse al indicar rectifica la espalda y
llevar los hombros hacia atrás. § Maniobras : Plomada: negativa coincide línea entre C7 y Pliegue Glúteo. Adams: No evidencia giba dorsal § Por lo general se acompaña de un aumento
compensatorio de la concavidad lumbar. Criterio Radiológico: detecta curvaturas de la columna
Seguimiento
Consejería
121 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 12.3 (S II, P II: 12.3)
ENFERMEDAD DE OSGOOD SCHLATER Evaluar y clasificar osteocondritis de la tibia en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten
a la consulta clínica
Criterios Clínicos Criterios Radiológicos:
§ Más común en varones entre 10 y 15 años como resultado de un crecimiento rápido combinado con la práctica de ejercicios físicos que involucran la rodilla y que someten a tensión el cuádriceps (cara anterior del muslo) y /o los músculos isquiotibiales (cara posterior del muslo)
§ Dolor e inflamación en el área rotuliana y en el hueso tibial. § Se caracteriza por la inflamación del tendón rotuliano y de las partes blandas
adyacentes. Se produce por el tironeo o movimiento de tracción constante del tendón rotuliano en la región inferior de la rodilla donde se une el tendón.
§ Dolor a la presión en rodilla en el punto en el que el tendón de la rótula se inserta en la prominencia de la tibia.
Ø Levantamiento de la espina tibial
Ø Fisura rotuliana Ø Edema de partes blandas Ø Osificación o fragmento
radiopaco delante del tubérculo tibial
Osgood Schlater
§ Reposo, hielo, compresión y elevación de la pierna afectada § Analgésicos antiinflamatorios § Vendas elásticas o una faja de neopreno alrededor de la
rodilla (rodillera) § Limitaciones de la actividad § Control Radiológico según clínica § Fisioterapia para ayudar a elongar y fortalecer los
músculos del muslo y de la pierna § Si hay fisura colocación de Ferula para inmovilización
por 21 días más medidas anteriores §
Consejería Ø Recomendar ejercicios de
calentamiento que fortalezcan los músculos del muslo y la pierna previo a ejercicios de mayor tensión.
Referir al especialista
Mejoría
Si
No
Seguimiento Vigilar recurrencia
122 SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 13 (S II P II: 13)
EVALUACIÓN DE PROBALES PATOLOGÍAS ONCOLÓGICAS (TUMORES SÓLIDOS Y HEMATO-ONCOLÓGICOS)
Evaluar y clasificar la clínica compatible con cáncer en los y las adolescentes entre 10 a 19 años que asisten a consulta clínica
SOSPECHA DE ENFERMEDAD ONCOLÓGICA
Preguntar Observar Determinar
· Antecedentes familiares de patología oncológica, línea familiar y edades de presentación
· Historia nutricional (cuadros de anemia previos, consumo de alimentos enlatados, hiporexia/anorexia)
· Antecedentes personales de cuadros virales (por ejmplo mononucleosis), traumatismos.
· Exposición a elementos tóxicos (insecticidas, pinturas con plomo, radiaciones)
· Tumoraciones en la niñez, antecedentes oncológicos y quimio/radioterapia en la niñez con aparente remisión de la enfermedad
· Inicio de signos y síntomas como: mareos, palidez, masas palpables o visibles, dolores óseos, dolores articulares, debilidad , cefalea progresiva
· Escolaridad y rendimiento escolar desde el inicio de los síntomas
· Antecedentes epidemiológicos para descartar patologías infecciosas en caso de síndrome adenomegálico o fiebre prolongada
· Inicio de relaciones sexuales, parejas sexuales y/o consumo de anticonceptivos hormonales
· Aspecto nutricional · Cambios en la coloración de la piel,
presencia de petequias o equimosis, nódulos subcutáneos, neurofibromas, verrugas genitales
· Deformidad de algún área del cuerpo por una masa (evaluar tamaño, localización, consistencia, sensibilidad)
· Proptosis, alteración apertura mandibular
· Adenopatías (determinar características: tamaño mayor a 2 cm, consistencia firme o pétrea, poca o nula movilidad y dolor)
· Hepatomegalia, esplenomegalia, masa renal palpable
· Cambios agudos en la marcha, movimientos, fuerza y tono muscular, alteración de los reflejos, modificación del fondo de ojo, parálisis de pares craneales, cambios agudos del humor
· Dolor óseo localizado o generalizado de intensidad no explicable por traumatismo o sin éste antecedente
· Signos sistémicos que contribuyan a orientar a patología infecciosa
· Masa a la palpación en abdomen
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y maduración sexual (pubertad precoz puede asociarse a patología tumoral intracraneala, suprarrenal o gonadal)
· Cuadro agudo de fiebre, púrpura y anemia
· Localización de la lesión* · Resultados de paraclínicos básicos*:
bicitopenia o pancitopenia (anemia, hiperleucocitosis o neutropenia y trombocitopenia),frotis de sangre periférica (presencia de blastos), transaminasas, niveles de ácido úrico, LDH, tiempos de coagulación
· Radiología de la zona ósea dolorosa o del área de la deformidad, o Rx de tórax ante presencia de adenopatías
· Ecosonograma abdominal y/o pélvico según el caso
TUMORES SÓLIDOS
TUMORES HEMATO-ONCOLÓGICOS
Consejería: · Explicar al adolescente y a su familia el por qué de su evaluación a nivel especializado · Fortalecer el manejo de la rabia/enojo y de las emociones en general ante la sospecha diagnóstica de cáncer. · Establecer un seguimiento del paciente, pues si recibe tratamiento ambulatorio puede consultar a nivel primario por inmunizaciones
(esquema especial) y efectos secundarios de la quimioterapia o radioterapia (vómitos, diarrea, deshidratación, cefalea, dolor) o patologías infecciosas oportunistas que deben tratarse y referir nuevamente al especialista para control.
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO
DESCARTADO INICIO DE QUIMIO Y/O RADIOTERAPIA
CONTRARREFERENCIA A NIVEL PRIMARIO
13.1 13.2
123
SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 13.1 (S II P II: 13.1) EVALUACIÓN DE PROBABLE TUMOR SÓLIDO
Evaluar y clasificar la clínica compatible con cáncer en los y las adolescentes entre 10 a 19 años que asisten a consulta clínica
1.CABEZA Y CUELLO
Los signos de posible etiología maligna de una masa cervical son:
EVALUAR Y CLASIFICAR SEGÚN REGIÓN ANATÓMICA DE LOCALIZACIÓN DE LA MASA PALPABLE Y SIGNOS ACOMPAÑANTES
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO
DESCARTADO INICIO DE QUIMIO Y/O RADIOTERAPIA
CONTRARREFERENCIA A NIVEL PRIMARIO
124
2. Abdomen:
Causas de hepatomegalia
Causas de esplenomegalia
CUALQUIER MASA SÓLIDA EN ABDOMEN, CON O SIN FIEBRE, NO DOLOROSA, DEBE CONSIDERARSE
MALIGNA HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO Y EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
DEBE REFERIR INMEDIATAMENTE AL ADOLESCENTE
125
3. MASAS PALPABLES A NIVEL DE LA PARED ABDOMINAL DE ORIGEN RETROPERITONEAL
4. MASAS DE UBICACIÓN PÉLVICAS
5. MASAS TESTICULARES
126
6. MASAS EN EXTREMIDADES:
TODA COJERA DOLOROSA INEXPLICABLE O TUMORACIÓN PALPABLE A NIVEL DE LOS MIEMBROS SUPERIORES O INFERIORES O
DOLOR IMPORTANTE DESPROPORCIONADO POSTERIOR A UN TRAUMATISMO CON O SIN AUMENTO DE VOLUMEN, DEBE REFERIRSE
ESTUDIARSE POR RADIOLOGÍA, SI NO SE CUENTA CON RADIOLOGÍA, DEBE REFERIRSE
PARA DESCARTAR TUMOR MALIGNO.
127
SECCIÓN II. PARTE II: ALGORITMO 13.2 (S II P II: 13.2) EVALUACIÓN DE PROBABLE TRASTORNO HEMATO-ONCOLÓGICOS
Evaluar y clasificar la clínica compatible con leucemia/linfoma en los y las adolescentes entre 10 a 19 años que asisten a consulta clínica
SOSPECHA DE ENFERMEDAD HEMATO-ONCOLÓGICA (LEUCEMIA/LINFOMA)
Preguntar Observar Determinar
· Antecedentes familiares de patología hematológicos-oncológica, línea familiar y edades de presentación
· Cuadros de anemia previos, consumo de alimentos enlatados, hiporexia/anorexia
· Antecedentes personales de cuadros virales (por ejemplo mononucleosis)
· Factores epidemiológicos- ambientales: mascotas, epidemias recientes de mononucleosis, dengue, paludismo, otros (importantes para diagnóstico diferencial con procesos infecciosos) Exposición a elementos tóxicos (insecticidas, pinturas con plomo, radiaciones)
· Tumoraciones en la niñez, antecedentes oncológicos y quimio/radioterapia en la niñez con aparente remisión de la enfermedad
· Inicio de signos y síntomas como: fiebre prolongada, mareos, palidez, masas palpables o visibles en cuello axilas, dolor abdominal insidioso y recurrente, dolores óseos, dolores articulares, debilidad , cefalea progresiva
· Escolaridad y rendimiento escolar desde el inicio de los síntomas, faltas a la escuela
· Antecedentes epidemiológicos para descartar patologías infecciosas en caso de síndrome adenomegálico o fiebre prolongada (ver S II, P II: 14)
· Inicio de relaciones sexuales, parejas sexuales desde el inicio de los síntomas (diagnóstico diferencial con VIH – ver SII, P I: 2) y uso de anticonceptivos – ver S II, P I: 3)
· Estado nutricional · Cambios en la coloración de la piel y
mucosas (palidez), presencia de petequias o equimosis, nódulos subcutáneos
· Proptosis, alteración apertura mandibular
· Adenopatías (determinar características: tamaño mayor a 2 cm, consistencia firme o pétrea, poca o nula movilidad y dolor) en ausencia de foco infeccioso que pudiera explicarlas
· Hepatomegalia, esplenomegalia · Dolor óseo localizado o generalizado de
intensidad no explicable por traumatismo o sin éste antecedente
· Signos sistémicos que contribuyan a orientar a patología infecciosa
· Masa a la palpación en abdomen
· Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardía) y maduración sexual
· Cuadro agudo de fiebre, púrpura y anemia · Número, tamaño (mídalas y anote) y
localización de Adenopatías sugestivas de malignidad
· Resultados de paraclínicos básicos*: bicitopenia o pancitopenia (anemia, hiperleucocitosis o neutropenia y trombocitopenia),frotis de sangre periférica (presencia de blastos), transaminasas, niveles de ácido úrico, LDH, tiempos de coagulación
· Radiología de la zona ósea dolorosa o del área de la deformidad, o Rx de tórax ante presencia de adenopatías cervicales, axilares o masa abdominal palpable
· Ecosonograma abdominal y/o pélvico según el caso
REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO
DESCARTADO LEUCEMIA / LINFOMA
INICIO DE QUIMIO Y/O RADIOTERAPIA
CONTRARREFERENCIA A NIVEL PRIMARIO
Descartar alteraciones hematológicas (bicitopenia-pancitopenia) acompañados de adenomegalia y/ohepato-
esplenomegalia
Adenomegalias Hepatoesplenomegalia o sólo Esplenomegalia
Si no tiene recursos para descartar PATOLOGÍAS BENIGNAS O SE DESCARTARON: PLANTEAR LEUCEMIA O LINFOMA
128
CONSEJERÍA
· Antes de dar la noticia de probable leucemia o linfoma, visualice el grupo familiar y su posible reacción, deje claro que si bien tiene la sospecha diagnóstica de malignidad, debe descartarse otras posibles patologías y para ello debe IR DE INMEDIATO A UN CENTRO ESPECIALIZADO (NUNCA RETARDE LA REFERENCIA) · Explicar al adolescente y a su familia el por qué de su evaluación a nivel especializado, la necesidad de una
hematología especial y un frotis y estudio de médula ósea (ES REPETITIVO PERO IMPORTANTE ESTE CONSEJO)
· Fortalecer el manejo de la rabia/enojo y de las emociones en general ante la sospecha diagnóstica de leucemia o linfoma.
· Establecer un seguimiento del paciente, pues si recibe quimioterapia ambulatoria puede consultar a nivel primario por inmunizaciones (esquema especial) y efectos secundarios de la quimioterapiao o radioterapia (vómitos, diarrea, deshidratación, cefalea, dolor) o por infecciones adquiridas en la comunidad que debe tratarse y referir nuevamente al especialista para control.
129 SECCION II. PARTE II : ALGORITMO 14 (SII, PII:14)
FIEBRE Evaluar y clasificar Enfermedad Febril en adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la consulta
Primera fase Segunda fase Tercera fase Cuarta Fase · Perfil Hemático · Frotis de sangre periférica · Velocidad de Sedimentación
Globular · Examen General de Orina · Hemocultivos, urocultivos,
coprocultivos · Baciloscopías, PPD · Rx AP y lateral de tórax Opcionales (según sospecha) · Serología para CMV y toxoplasma · Monotest, serología para Epstein B · Líquido cefalorraquídeo · ELISA para VIH · Rx de senos paranasales · Rx de Tórax / Abdomen
· PCR · VSG · Factor reumatoide · Células LE · Anticuerpos anti músculo liso · Anticuerpos antinucleares o DNA
binding · Complemento hemolítico Opcionales (según sospecha) · Antiestreptolisinas (ASTO) · Química sanguínea Proteínas séricas · Inmunoglobulinas · Biopsia muscular · Fondo de ojo · Rx de manos y columna
· Rx de cráneo y huesos largos
· Ecosonograma Abdomino-pelvico
· Aspirado de Médula ósea
· Biopsia de ganglio linfático
· Urografía excretora · Tomografía de
abdomen y/o tórax
· Resonancia magnética de abdomen
· Estudio con galio · Laparotomía
exploradora
CLASIFICAR
Preguntar Observar
Determinar
§ ¿Desde cuándo tiene fiebre? § ¿De cuánto es la temperatura? § ¿En qué momento del día suele elevarse? (patrón febril) § ¿Dónde vive (averiguar zonas endémicas para Dengue /
Malaria / Fiebre amarilla / fiebre hemorrágica / Leptospirosis / otras)?
§ ¿Alguien más en casa/ colegio / trabajo tiene o ha tenido fiebre?
§ ¿Has viajado recientemente / Dónde? § ¿En tu casa / escuela o trabajo hay zancudos / ratas / garrapatas
/ mascotas/ otros? § ¿Ha tomado medicamentos para la fiebre? ¿Cuáles y desde
cuándo? § ¿Qué otros síntomas ha presentado? (pérdida del apetito,
sudoración, erupción, petequias, sangramiento nasal o por encías, congestión en las mucosas, dolor de garganta, tos, secreción (nasal, genital, uretral), dolor o distensión abdominal, disuria, sangramiento digestivo o genital, escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea retro-ocular, irritabilidad, prurito)
§ ¿Ha tenido enfermedades previas como Mononucleosis, Lupus Sistémico, Linfomas, otros?
· Estado general (fatiga, decaimiento, irritabilidad, postura antálgica)
· Signos vitales · Exantema cutáneo (precisar tipo y
distribución), tinte ictérico, lesiones por picaduras, prurito generalizado, congestión nasal u ocular
· Manifestaciones Hemorrágicas · Dolor a la palpación, Distensión
Abdominal, adenomegalias, hepatomegalia – esplenomegalia, dolor en puntos ureterales, puño percusión positiva, hiperestesia cutánea,
· Prueba del torniquete positiva.
o No Infecciosa o Infecciosa: Aguda Crónica Viral Bacteriana Otras
Dx Clínico más zona endémica Dengue: erupción en tronco, extremidades y prurito generalizado
Malaria: dolor abdominal, coloración amarilla de piel y mucosas
o Solicitar Paraclínicos Hematología Completa VSG Gota Gruesa Examen de Orina
Enfermedad Febril de Etiología desconocida
No Infecciosas
Enfermedad Febril de Etiología conocida
Dengue Malaria
Ver Algoritmos
Fases de estudio para Fiebre de Origen Desconocido
§ Administrar antipirético § Indicar tratamiento ambulatorio (Antibiótico según sospecha clínica infección
bacteriana) y dar recomendaciones para el hogar § Evaluación a las 48 – 72 horas según evolución § Informar signos/síntomas de alarma y orientar cuando debe regresar de inmediato
Si la evolución es favorable re-evaluar en 72 horas
Si la evolución es desfavorable y el cuadro febril persiste descartar otras causas.
Consejería: orientar sobre signos y síntomas de enfermedades infecciosas típicas de la zona. Evitar la automedicación Consultar el centro de salud más cercano en caso de Fiebre y síntomas asociados
Seguimiento
130
*Tomado de: Academia Mexicana de Pediatría. Programa de Actualización Continua en Pediatría. Cortés GG, Castellanos MJ, De Anda GM. Fiebre en el niño. Intersistemas editores. Primera edición. México, D. F. 2000: 9-51.
Localizadas: o Endocarditis bacteriana. o Infección de vías urinarias. o Neumonías. o Neuroinfección. o Abceso Intraabdominal. o Causas ginecológicas. o Osteomielitis. o Artritis piógena. o Sinusitis y Otitis media. o Abscesos (dentario periapical, hepático,
perinefrítico, subdiafragmático, etc.). o Flebitis. Sistémicas: o Tuberculosis. o Salmonelosis. o Fiebre tifoidea. o Brucelosis. o Leptospirosis. o Sépsis. o Hepatitis. o Infecciones por Chlamydia y Micoplasma. o Citimegalovirus. o Mononucleosis infecciosa. o Infección por VIH. o Toxoplasmosis. o Micosis sistémicas. o Parasitosis intestinal (Rara).
Neoplásicas: o Linfoma. Leucemia. o Osteosarcoma. Rabdiomioarcoma o Neuroblastoma. Tumor de Wilms o Histiocitosis Colagenopatías: o Lupus. Artritis reumatoide juvenil. o Fiebre reumática. Vasculitis: o Poliarteritis nudosa. Púrpura. o Granulomatosis de Wegener. Por medicamentos: o Laxantes, Sulfamidas, Antibióticos, Sedantes,
Hidralazina., Procainamida, Isoniacida. Endocrinopatías: o Hipertiroidismo. o Insuficiencia corticosuprarrenal. o Diabetes.
· Deshidratación. · Fiebre Ficticia. · Síndrome de fatiga crónica. · Hipertermia maligna
Otras: Hemorragias.Transfusiones. Sarcoidosis. Ileítis de Crohn. Policondritis recidivante. Tirotoxicosis. Pancreatitis. Sustancias químicas. Instrumentación invasiva (catéteres, ventilación asistida) Prótesis
No Infecciosas
Infecciosas
131 SECCION II. PARTE II : ALGORITMO 14.1 (SII, PII:14.1)
DENGUE
Grado I Grado II Grado III Grado IV Caso Probable: criterios clínicos y de laboratorio, para Dengue Hemorrágico. Única manifestación hemorrágica: “Prueba del Torniquete” positiva.
Criterios del Grado I más Hemorragias espontáneas: petequias, epistaxis, gingivorragia, generalizadas, otras.
· Criterios del Grado II más Inicio del choque, Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
· Signos de alarma: · dolor abdominal, · vómitos, · astenia, · hipotensión, · sudoración, · frialdad distal, · irritabilidad.
· Signos de choque profundo (por insuficiencia circulatoria)
· Acidosis metabólica,
· Sangramiento o No, por C.I.D,
· Convulsión, Coma, · Mal pronóstico
(Muerte).
Clasificación Dengue Hemorrágico
Dengue
Clásico Hemorrágico
Clínica: · Fiebre de 2-7 días de evolución bifásica, con dos o más
de los siguientes síntomas y signos: · Erupción máculopapular, Decaimiento, · Cefalea, Dolor retroocular, · Mialgias, Artralgias, · Dolor abdominal, Laboratorio: · Leucopenia, con tendencia hacia la linfocitosis a partir del 4to al 5to día del inicio de los síntomas. · Plaquetas Normales o levemente disminuidas (por encima de 100 mil). · Relación Hb - Hematocrito normal (< 3) · Pruebas de coagulación normal · IgM positiva (toma de muestra a partir del 5to día del inicio de los síntomas)
§ Clínica del Cuadro Clásico acompañados de manifestaciones hemorrágicas “Prueba de torniquete ” positiva, sangramiento moderado a grave por piel y mucosas: petequias generalizadas, equímosis, hematomas, epistaxis, gingivorragia, rectorragia, melena, hematuria, hemorragias digestivas y en caso de adolescentes femeninas aumento del sangrado menstrual o presencia de sangramiento genital no menstrual.
§ Leucopenia severa con linfocitosis § Plaquetas por debajo de 100 mil. § Relación Hb - Hematocrito por encima de 3,5
(hemoconcentración) § Hematócrito con aumento del 20% respecto al inicial § Hipoproteinemia. § Por Eco o Rx: Evidencias de extravasación del plasma
(Derrames): Pleural, Ascitis, Pericardio, Articular
§ Estabilizar al paciente § Tomar vía venosa § Administrar hidratación parenteral apropiada de
acuerdo a la clínica del paciente (10 a 20 cc /kg / dìa o 2500 a 3000 cc / superficie corporal / dìa § Aplicar oxigeno si es posible
§ Temperatura igual o mayor de 38,5 indicar Acetaminofén 500 mgr, VO cada 4 horas. No administrar: Aspirina Ketoprofeno, Dipirona / Metamizol § Ingerir líquidos abundantes (2 a 3 lt/día) § Reposo § Usar mosquitero § Control hematológico diario o según evolución
por 5 días § Vigilar signos de alarma: dolor abdominal,
vómitos, astenia, hipotensión, sudoración, frialdad distal, irritabilidad y sangramiento.
Consejería: Recomendar uso de medidas que eviten el contacto con el mosquito: repelentes de insectos, telas mosquiteras impregnadas o no con insecticidas residuales Eliminar criaderos de mosquitos (evitar aguas estancadas, depósitos de agua tapados correctamente, higiene general de los ambientes donde vivan o se desenvuelvan) Orientar sobre signos y síntomas de Dengue y evitar la auto-medicación y acudir al centro de salud más cercano Denunciar a las autoridades sanitarias las zonas con criaderos de mosquitos para su eliminación.
Conducta
Mejoría
Si No Conducta
Referir inmediatamente a un centro hospitalario
132 SECCION II. PARTE II : ALGORITMO 14.2 (SII, PII:14.2)
MALARIA
§ Administrar antipirético oral Acetaminofén 500 mgr VO c/ 4-6 h § Programar tratamiento antipalúdico oral apropiado: Cloroquina base: 600 mg de base, seguidos de 300 mgr a las 6 horas, 300 mg más a las 24 horas y otros 300 mg a las 48 horas de la primera dosis. En paludismos vivax y ovale dar Primaquina, como esquizonticida tisular, a dosis de 15 mg/ día / 14 días. Quinina. Activa contra las cuatro especies. Se utiliza por vía oral en paludismo falciparum resistente a la cloroquina, a dosis de 600 mg/ 8 horas/ 1 semana. En caso de resistencia a la quinina se asocia a doxiciclina oral, 100 mg/ 12 horas/ 1 semana. En embarazadas y niños menores de 8 años, la doxiciclina puede sustituirse por clindamicina.
§ Tomar una vía venosa § Iniciar hidratación parenteral Administrar primera dosis de antimalárico parenteral: quinina se administra por vía intravenosa, disuelta en suero glucosado al 10% a pasar lentamente en 4 horas o en infusión continua. Dosis: 10 mg/Kg cada 8 horas (dosis máxima de 1800 mg/día), pudiéndose dar la primera dosis a 20 mg/Kg (dosis de carga).
Malaria (SII, PII, 14:2)
No Complicada Complicada
√ Clínica: • Incubación entre 10 - 17 días Plasmodium vivax
o Plasmodium ovale. Plasmodium falciparum 8 a 11 días después de la picadura, a veces meses más tarde. Plasmodium malariae suele ser el más largo (18 a 40 días), prolongándose a veces hasta 30 años.
• Patrón febril cada 48 a 72 horas, fases: § Una primera fase de frío o escalofríos, que
dura de 15 minutos a varias horas. § Una segunda fase con temperatura alta
(>39ºC), escasa sudoración y que se puede acompañar de tos, dolor de cabeza o abdomen, nauseas, vómitos, etc. Este período suele durar de 2 a 6 horas. § Una tercera fase de profusa sudoración con
descenso de la temperatura, cansancio intenso y sopor. Al terminar la sudoración el paciente entra en un período asintomático, durante el cual se siente mejor y aun puede reanudar sus actividades hasta el próximo acceso febril. § Ictericia, artralgias, mialgias, cefalea, dolor abdominal
(visceromegalias) Ø Laboratorio: identificación del Plasmodium por gota gruesa, detección de anticuerpos monoclonales frente a antígenos parasitarios o detección de ADN del parásito por
- Tratornos del sensorio y Crisis convulsivas generalizadas o repetidas: más de 2 en 24 horas o estado postcrítico de más de una hora de duración. – Anemia normocítica severa: hematocrito < 15% o hemoglobina < 5 g/dl con parasitemia superior a 10.000 parásitos/µl. - Insuficiencia renal: diuresis < 400 ml/ 24 horas en adultos o 12 ml/Kg/24 horas en niños, en ausencia de deshidratación, o creatinina > 265 µmol/l (>3 mg/dl). – Edema agudo de pulmón o distress respiratorio del adulto. Puede aparecer varios días después de iniciado el tratamiento antipalúdico y cuando la parasitemia ha disminuido. Hay que distinguirlo del producido por sobrecarga hídrica. – Hipoglucemia: < 2.2 mmol/l (40 mg/dl). – Shock – Coagulación intravascular diseminada. – Acidosis metabólica – Hemoglobinuria – Hiperparasitemia > 5% en no semi-inmunes
Consejería: Educar al paciente para que cumpla con la pauta terapéutica establecida, dosis, duración, efectos secundarios Indicar quimioprofilaxis a los contactos que incluya un análisis racional de la necesidad o no de la medicación Recomendar uso de mosquiteros y repelentes, que eviten el contacto con el mosquito
Respuesta favorable: mantener conducta y continuar control regular de acuerdo a evolución.
Respuesta desfavorable • Si la fiebre persiste a pesar del tratamiento • Se presentan signos y síntomas de alarma (convulsiones, sangramientos,
dolor abdominal persistente, Alteración franca de Hb/Htco)
Seguimiento control cada 48 horas
§ Referir a Hospital más cercano