pronÓstico departamento de salud pública facultad de medicina unam dra. laura moreno altamirano
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PRONÓSTICOPRONÓSTICO
Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina
UNAM
Dra. Laura Moreno AltamiranoDra. Laura Moreno Altamirano
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PRONÓSTICO
Historia Natural
Es la evolución del padecimiento sin intervención terapéutica.
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PRONÓSTICO
Curso Clínico
Es la evolución de la enfermedad modificada por la intervención terapéutica.
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Período pre patogénico Periodo patogénico
Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
Promoción de la
salud
Prote
cción específi
caDx
Temprano
Txoportuno
Limitación deldaño Rehabilitación
A H
AMBMUERTE
SIGNOS Y SINTOMAS
ALTERACIONES TISULARES
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Pronóstico
¿Es peligrosa la enfermedad? ¿Puede causarme la muerte? ¿Por cuánto tiempo puedo continuar con las
actividades normales? ¿Me curaré (aliviaré) para siempre?
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IMPORTANCIA DE CONOCER EL PRONÓSTICO
Normar conductas terapéuticas. Informar al paciente sobre el futuro del padecimiento. Evaluar nuevas terapéuticas. Identificar prioridades en investigación
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¿Qué es el pronóstico?
Es la predicción de la probabilidad de ocurrencia de un evento.
En epidemiología clínica es: la predicción del cursos de una entidad, según las características de su instalación o evolución inicial.
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Pronóstico
La predicción es una probabilidad que se expresa entre 0 y 1.
El conocimiento del pronostico (en términos de probabilidad) ayuda a seleccionar una estrategia terapéutica para un grupo determinado de enfermos.
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PRONÓSTICOS
RIESGO Condiciones que determinan la probabilidad de
contraer una enfermedad
EVENTO FINAL ENFERMEDAD
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PRONÓSTICO
PRONÓSTICO Características que predicen el curso clínico
de un padecimiento
EVENTO FINAL Muerte, complicación, invalidez, recuperación total etc.
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DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO Y FACTORES PRONÓSTICOS
1.- REVISIÓN DE CASOS. Reconstruir retrospectivamente el curso clínico de una enfermedad, generar hipótesis, identificar factores de mal pronóstico.
2.- ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES. Identificar las características o factores pronósticos que se relacionan a una determinada evolución o pronóstico de una enfermedad. Comparar sobrevida retrospectivamente en el tiempo.
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DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO Y FACTORES PRONÓSTICOS
3.- ESTUDIO DE COHORTE. Describir la historia natural o curso clínico de una enfermedad, determina el riesgo relativo debido a algún factor pronóstico y evalúan distintos enlaces de un mismo padecimiento.
4.- ENSAYO CLÍNICO. Evaluar el papel de distintas intervenciones terapéuticas en el curso clínico de una enfermedad.
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Pronóstico
Sobrevida
No es solo escapar a la muerte, puede ser cualquier suceso relacionado, como la recaída, la recuperación o cualquier otro cambio del curso de la enfermedad.
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PRONÓSTICO
Debe cuantificarse en términos de probabilidad tasa de supervivencia o sobrevida tasa de letalidad tasa de respuesta al tratamiento tasa de remisión tasa de recaída
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PRONÓSTICO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo en meses
B
A1009080706050403020100
%
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Pronóstico
Para describir y analizar adecuadamente los sucesos pronósticos, primero se debe elaborar una tabla de vida y a partir de ella hacer la curva de supervivencia.
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PRONÓSTICO
Tabla de vida Técnica de síntesis usada para describir modelos
de mortalidad (o cualquier otro suceso clínico), probabilidad de un suceso.
Describe la experiencia del resultado de un grupo o cohorte de individuos clasificados de acuerdo con una exposición o antecedentes de tratamiento.
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Pronóstico
Curva de Supervivencia, de sobrevida Es la representación gráfica en forma de una
curva, que empieza con un 100% de la población del estudio y muestra el porcentaje de ella que sobrevive en tiempos sucesivos, para un período tan largo como el que se puede obtener de la información.
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Pronostico. Usos de Kaplan-Meier
Hay pocos enfermos disponibles. Se pierden pocos pacientes por otras causas. Intervalos irregulares para calcular la
supervivencia, determinados por los eventos reales.
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Pronostico. Usos de Kaplan-Meier
Los sucesos que reciben el nombre de fenómeno o dato censurado son las perdidas de pacientes por diversas causa ajenas al evento en estudio.
Los fenómeno o datos censurados se contabilizan independientemente.
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Se usa para grandes bases de datos Intervalos fijos, determinados anticipadamenteEl dato censurado no se contabiliza independientemente
PronósticoMétodo actuarial o Cutler Ederer
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Método de Kaplan-Meier
Intervalo en
meses
Sujetos en riesgo
Fenómenos
censurados
muertes Probabilidad de sobrevivir el
intervalo
Probabilidad de sobrevivir al final del
intervalo
2
5
5
6
9
11
12
14
14
16
18
19
20
22
16
15
14
13
12
11
10
9
7
6
5
4
2
1
-
-
1
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
1
1
0
1
1
1
1
2
0
0
1
2
1
1
15/16
14/15
14/14
12/13
11/12
10/11
9/10
7/9
7/7
6/6
4/5
2/4
1/2
0
0.937
0.937 (14/15)=0.875
0.875 (14/14)=0.875
0.875 (12/13)=0.808
0.808 (11/12)=0.740
0.740 (10/11)=0.673
0.673 (9/10)=0.606
0.606 (7/9)=0.471
0.471 (7/7)=0.471
0.471 (6/6)=0.471
0.471 (4/5)=0.377
0.377 (2/4)=0.188
0.188 (1/2)=0.094
0.094 (0)=0.000
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Método de Kaplan-Meier
Intervalo no.
Intervalo en meses entre los
sucesos (muertes)
No. de sucesos (muertes) al
final del intervalo
A
No. de pacientes libres
de sucesos (vivos)
inmediatamente antes del intervalo
B
Probabilidad de sobrevivir el
intervalo
C
1-(A/B)
Valor de la curva libre de
sucesos (supervivencia)
al final del intervalo
D
D precedente x C
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
0-1
1-4
4-6
6-12
12-13
13-15
15-16
16-22
22-23
23-41
-
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
-
20
17
16
12
11
10
9
8
6
1
1.0000
0.9000
0.9412
0.9375
0.9167
0.9091
0.9000
0.8889
0.8750
0.6667
0.0000
1.0000
0.9000
0.8471
0.7941
0.7279
0.6618
0.5956
0.5294
0.4632
0.3088
0.0000
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Método Actuarial
Intervalo no.
Meses del intervalo
No. de pacientes libres de
resultados al inicio del
Intervalo
A
No. de observacio
nes censurada
s en el Intervalo
B
No. esperado
de pacientes en riesgo (propenso
s a sucesos) durante el Intervalo
C
C=A-1/2B
No. de resultados (muertes) durante el intervalo
D
Probabilidad de
intervalo libre
(sobreviven)
E
E=1-(D/C)
Cálculo actuarial
de la Curva de
supervivientes
F
F precedente
x E
-
1
2
3
4
5
-
0-10
11-20
21-30
31-40
41
-
20
14
8
3
1
-
2
2
2
2
0
-
19
13
7
2
1
-
4
4
3
0
1
1.0000
0.7895
0.6923
0.5714
1.0000
0.0000
1.0000
0.7895
0.5466
0.3123
0.3123
0.0000
![Page 25: PRONÓSTICO Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina UNAM Dra. Laura Moreno Altamirano](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081501/5665b4261a28abb57c8f8a15/html5/thumbnails/25.jpg)
Curva de Supervivencia1.0
09
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Tas
a o
bse
rvad
a d
e su
per
vive
nci
a
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Meses de seguimiento
Curva actuarial
Curva de Kaplan-Meier
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Pronóstico
Valoración del futuro del paciente, basada en la consideración probabilística de varios resultados clínicos benéficos y/o perjudiciales, asociados a factores clínicos, características biológicas y sociales del paciente y de la misma patología en estudio.
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Pronóstico
Su principal propósito es prevenir los sucesos no deseables e intervenir precozmente para modificar el curso de la enfermedad y conducirla al mejor de los resultados posibles.
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Sesgos en los estudios pronóstico
Sesgo de selección Sesgo por perdidas en el seguimiento Sesgo por errores de medición