COSAMALOAPAN DE CARPIOHGZ 3525.10.14

CASO CLINICO.Paciente femenino de 66 aos de edad procedente de ciruga ambulatoria con dx de: prolapso de rganos plvicos grado IV.AHF: desconocidos.APNP: originaria y residente de Tlacotalpan, casa propia, todos los servicios de urbanizacin. Paciente no habla espaol. Zoonosis -, casada, escolaridad desconocida, ama de casa, catlica, hemotipo desconocido, vacunas completas.APP: preguntados y negados.AGO: menarca: desconcido. Ciclos: regulares. IVSA: 15 aos NPS: 1 ETS: NO, MPF: ninguno DOC: NO DOCMA: NO.PA: la paciente refiere molestias para orinar continuamente, sensacin de protrusin a nivel anogenital constante. No refiere perdidas vaginales. Actualmente se refiere asintomtica.EF: paciente normestable, orientada en las tres esferas, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, depresible, asignologico, a la inspeccin genital de observa protrusin de crvix grado IV. Extremidades integras, MsPs sin edema.iDx: prolapso de rganos plvicos grado IVPLAN: pasa a quirfano al siguiente dia.DEFINICIN.De acuerdo con el reporte del Sub-comit de Estandarizacin de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), es el descenso de uno o ms de: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, el pex de la vagina (crvix/tero) o la cpula vaginal posterior a histerectoma. El prolapso puede estatificarse del I al IV de acuerdo al sistema de cuantificacin de prolapso de rganos plvicos (CPOP).El prolapso de rganos plvico puede ocurrir con asociacin de incontinencia urinaria y otras disfunciones del tracto urinario inferior y en ocasiones puede enmascarar la incontinencia.Podemos observar prolapsos de las paredes vaginales anteriores, apicales y posteriores. Lo ms habitual es encontrar una combinacin de descenso en los tres compartimientos.El nombre especfico que se le da a cada representacin clnica de los prolapsos depende del rgano prolapsado por encima de la pared vaginal correspondiente. As, podemos observar colpouretrocele, colpocistocele, colpouretrocistocele, colporectocele, prolapso uterino y colpoenterocele.

EPIDEMIOLOGA.Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algn factor de riesgo para desarrollar un prolapso de rganos plvicos. Ms de 1 billn de mujeres se encuentra en periodo posmenopusico sin atencin en el mundo. El prolapso no se ha catalogado como una enfermedad sino como una alteracin propia del tejido de sostn de los rganos.

FACTORES DE RIESGO.Son muchos los factores de riesgo presentes para desarrollar el estado del prolapso de rganos plvicos. Sin duda el parto vaginal es el ms slido factor de riesgo en esta entidad ocasionado por lesin muscular y nerviosa as como por ruptura de los tejidos. Los partos traumticos (maniobras de Kristeller o uso de frceps, periodo expulsivo prolongado, productos macrosmicos, etc.) aumentan considerablemente el riesgo. Existen adems factores promotores como el estreimiento y el pujo excesivo, labores cotidianas o deporte rutinario con exceso de presin intra-abdominal, obesidad, la realizacin de procedimientos quirrgicos previos como la histerectoma (an mayor en totales con tcnicas extrafasciales y radicales), radiacin plvica, enfermedades propias de la colgena, bronquitis, enfisema, etc., asociadas a tabaquismo, dficit estrognico y envejecimiento. Las modificaciones fisiolgicas del aparato genitourinario despus de la menopausia son histolgicas, morfolgicas y funcionales:a).- Reduccin del ndice de colgenob).- Involucin de fascias y ligamentosc).- Involucin de msculos estriados plvicosd).- Prdida del tono y la disminucin de la longitud de la vagina, por efecto de carencia estrognica.

SINTOMATOLOGA.La sintomatologa es variable. En relacin directa con el prolapso genital, se encuentra una sensacin frecuente de peso o la exteriorizacin de una tumefaccin vulvar que puede acompaarse de sensacin de roce o dolor con la marcha y exigen la reintegracin de la masa cuando la paciente debe sentarse.Pueden existir ulceraciones mucosas con metrorragias o leucorreas. El enterocele suele ser asintomtico, pero puede causar una sensacin de hiperpresin plvica agravada con al bipedestacin. La incontinencia urinaria es frecuente, sobre todo en caso de debilidad de los soportes de la uretra, en caso hipermovilidad uretral. En caso de cistocele, la paciente puede describir una disminucin secundaria de las perdidas urinarias asociada con el desarrollo del cistocele, que enmascara la incontinencia; as tambin acompaado de disuria, y polarquuria diurna o nocturna. El rectocele sobre todo cuando es voluminoso, puede acompaarse de una dificultad para expulsar materias slidas, proporcional al volumen del saco herniario.

CLASIFICACIN.Depende de la severidad del prolapso de los diferentes rganos plvicos. La clasificacin ms usada hasta el momento data de 1972-1976 ideada por Baden y cols., llamado sistema de media distancia tomando en cuenta como punto de medicin estndar al introito vaginal quedando como sigue:Grado I.- El descenso de la pared vaginal no llega al introito.Grado II.- El descenso de la pared vaginal llega al introito.Grado III.- El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito.Este sistema de clasificacin, usado por ms de 20 aos y hasta la actualidad por muchos clnicos, ha probado no ser del todo eficaz ya que conlleva, sobre todo, diferencias importantes cuando se es usado en la misma paciente por diversos observadores. Se ha propuesto y aceptado recientemente (1996 por la FIGO) el sistema de Cuantificacin del Prolapso de rganos Plvicos.Sistema CPOP: POPQ testEmplea referencias anatmicas definidas como puntos fijos de referencia y desalienta el empleo de trminos imprecisos. El himen se considera el punto 0 de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear un perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Todas las mediciones son en centmetros, las mediciones proximales (por arriba del himen) o superiores son consideradas negativas. Las mediciones distales (por abajo del himen) o inferiores son consideradas positivas. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo mximo, semi-sentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y realizando traccin de rganos (crvix).Aa

3 cm del meato uretral sobre la lnea media (-3 cm es normal) (unin uretrovesicalBa

Porcin ms distal o inclinada de la pared vaginal anteriorC

Borde ms distal del cuello uterino o manguito vaginal

Hg

De la mitad del meato ureteral externo a la lnea media posterior del himen.Cp

Distancia entre la lnea media posterior himeneal al centro de la abertura anal.LVT

Distancia desde el himen hasta el fondo de saco vaginal posterior

Ap

3 cm del himen sobre la lnea media de la pared posterior vaginalBp

Porcin ms distal o inclinada de la pared posterior vaginalD

Fondo de saco posterior o de Douglas.

Debe otorgarse una Etapa Ordinal al prolapso de acuerdo con la gua del prolapso (punto de mximo descenso) como sigue: Etapa 0: No se demuestra prolapso, los puntos A y B anteriores (a) y posteriores (p) estn a -3 cm. Etapa I: La porcin ms distal del prolapso o gua del prolapso est a 1 cm por arriba del himen (-1). Etapa II: La porcin ms distal del prolapso se encuentra a no ms de 1 cm. por afuera o debajo del himen (+1). Etapa III: La porcin ms distal del prolapso es mayor de +1 cm pero no mayor a +(LTV-2) cm. Etapa IV: La porcin ms distal del prolapso est a +(LTV-2cm).

TRATAMIENTO:El cistocele amerita tratamiento cuando es sintomtico y si se asocia con incontinencia urinaria se realiza tratamiento conjunto. Se puede realizar con colpoperineoplasta anterior en casos de defecto central o mediante reparacin paravaginal a la lnea iliopectnea en casos de defectos laterales con la operacin de Richardson (va vaginal o abdominal). La operacin de Burch resuelve parcialmente cistoceles I y II.En descensos uterinos grado II se puede realizar operacin de Manchester o Histerectoma vaginal. En los grados mayores se realizar histerectoma vaginal o elegir cirugas ms conservadoras en caso de riesgo alto quirrgico, pacientes de edad avanzada, o sin deseo de funcin copuladota como la histerocolpectoma o colpoclisis.En los prolapsos de cpula, cuando la paciente mantiene vida sexual activa la operacin de Nichols es la eleccin. Si se corrige el defecto va abdominal est indicada la colposacropexia con fascia antloga o material sinttico. En pacientes con edad avanzada sin deseo de vida sexual la colpoclesis y colpectoma son la opcin.En los casos de enterocele sintomtico su tratamiento se prefiere por va vaginal, la tcnica depende de otros trastornos de la esttica pelvi genital encontrados. Por va abdominal se puede realizar tcnica de Moschowitz o la obliteracin total del fondo de saco de Douglas.En casos de rectocele se realizar colpoperineorrafia, con defectos moderados debe adems realizarse plasta de la cua perineal con miorrafia de los msculos transversos superficiales del perin.

COMENTARIO.Personalmente creo que es una patologa mas frecuente de lo que crea, ya que durante el servicio ha habido varias programadas, sobre todo en pacientes mayores de 40-50 aos. Es un padecimiento que definitivamente debe ser tratado por el especialista ya que su tratamiento es completamente qx, y con un pronostico bueno con las referencias y cuidados adecuados y oportunos.