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PROGRAMA SEMESSEGURIDAD DEL PACIENTE
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
Coordinador: Dr. Santiago Tomás
¿Urgencias: riesgo?¿Urgencias: riesgo?
Mayor incidencia de errores con consecuencias graves junto con Cuidados Intensivos y Quirófano (1).
Complejidad de la práctica médica.
Toma de decisiones con información insuficiente y con tiempo limitado.
Características organizativas, laborales y profesionales.
Alta evidencia que los errores que se producen en Urgencias pueden prevenirse (2,3,4).
(1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS eds. To err is human: Bulding a safer Health System . WashIngton,DC: National Academy Press; 1999.
(2) Bogner MS (ed): Human error in Medicine. Hillsdale NJ: Lawrence Erlbaum associates, 1994: 10.
(3) Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la hospitalización. ENEAS, 2005. Madrid: Ministeriode Sanidad y Consumo; 2006.
(4) Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T y Grupo de Trabajo EVADUR – SEMES. EVADUR: eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales españoles. Emergencias. 2010;22:415‐28.
URGENCIAS: Plan actuación en Seguridad
Programa SEMES
Seguridad Paciente
Saber qué ocurre
Estudio CulturaEstudio EVADUREstudio EVADEM
Promoción
CampañasJornadas
Observatorio Urgencias
Crear Cultura
Formación
Instructores
Acciones
Mapa de Riesgos
Prácticas clínicas seguras
CURSOS DE INSTRUCTORES
20112011
EVADUR
3854 pacientes
21 S.Urg
2009
2012
2012
20122012 201320132010201020092009
Evolución Actividades, Formación y Eventos
140 participantes 80 experiencias
2006
5
2008 2010 2011 2013
Online 7200
alumnos
Jornada Catalana (400p)
EVADEM Briefings
III Jornadas Nacionales
Portal SP
Mapa Riesgos(23 S.Urg)
Campaña SEMES‐MAPFRE
(12.000 prof.)
Jornada per a la Seguretatdels Pacients a Catalunya
1ª promoción (2009): 41 alumnos/ 12 CCAA (Barcelona) 2ª promoción (2010): 55 alumnos/ 14 CCAA (Ciudad Real) 3ª promoción (2010): 35 alumnos /EPES (Córdoba) 4ª promoción (2010): 37 alumnos /SEM 061 (Barcelona) 5ª promoción (2010): 25 alumnos / 9 CCAA (Ourense) 6ª promoción (2011): 27 alumnos / 6 CCAA (Málaga) 7ª promoción (2011): 14 alumnos / 4 CCAA (Valencia) 8º promoción (2012): 14 alumnos / 7 CCAA (Madrid) 9ª / 10ª promoción : 66 alumnos / (Catalunya 2012)
Formación de Instructores SEMESen Seguridad del Paciente
CCAA Total EH IH Catalunya 57 18 39Andalucia 53 38 15Galicia 17 16 1Comunidad Valenciana 15 2 13Castilla La Mancha 8 3 5Castilla León 7 0 7Madrid 6 4 2Asturias 6 3 3Euskadi 6 1 5Aragón 5 0 5Canarias 4 0 4Navarra 4 0 4Extremadura 4 3 1Murcia 1 0 1Baleares 1 0 1ANDORRA 1 0 1
total 195 88 107
266 alumnos / 195 instructores= 73% aprobados
+ 48 alumnos en cursos 2012
Crear una red de Instructores capaces de:• Impartir la cultura de la SP en los
Servicios de Urgencias y Emergencias de su comunidad
• Análisis de riesgo y acciones de mejora en SP
• Evaluación y asesoramiento en SP en los Servicios de Urgencias y emergencias
• Llegar a todas las CCAA y Servicios del territorio.
Crear Especialistas en SP a partir de:• Una formación homogénea enfocada
en Urgencias y Emergencias.• Compromiso y evaluación continua• Tutela desde SEMES
FOMENTAR LA CULTURA:Instructores SEMES
¿QUÉ SIGNIFICA SER INSTRUCTOR SEMES?
• Únicos profesionales reconocidos por SEMES para impartir formación y asesoramiento en Seguridad del Paciente en Servicios de Urgencias y Emergencias hospitalarios y prehospitalarios.
• Disponer de material docente SEMES para realizar actividades formativas
•Participación como experto en actividades SEMES de investigación en SP.
• Compromiso renovable (2 años) de formación y asesoramiento en Seguridad del Paciente
Introducción y situación actual
Herramientas para la gestión de la seguridad clínica.
Experiencias prácticas de implantación de estrategias de mejora
Acreditación y seguridad
Evaluación de la cultura de Seguridad
Cultura de seguridad
Notificaciones
Análisis de Casos
AMFE
Teórica
Práctica
ACTIVIDADES PRESENCIALESACTIVIDADES PRESENCIALES
Teoría Talleres2 días
Aplicación de la herramienta de cultura de seguridad en su servicio
Análisis Causal de 2 casos con Evento adverso
AMFE sobre proceso asistencial o sobre patologia
Diseño de estrategia de mejora en Seguridad
Presencial
No presencial
3 meses
ACTIVIDADES NO PRESENCIALESACTIVIDADES NO PRESENCIALES
Elaboración Informe Seguridad Paciente Servicio de Urgencias
Formación instructores: Herramientas aprendidas
1. ¿Cómo puedo saber la cultura /clima sobre Seguridad en mi servicio de urgencias?: Encuesta cultura seguridad (AHRQ)
2. ¿Cómo puedo saber si los procedimientos en mi Servicio de Urgencias son seguros?: Indicadores /Eventos centinelas/ “Triggers” / Briefing...
3. ¿Cómo puedo conocer los eventos que ocurren?: Notificaciones / Briefing
4. ¿Cómo debo analizar los eventos detectados?: Análisis causal
5. ¿Cómo puedo prevenir?: Análisis Modal de Fallos y Efectos / Mapas de Riesgos
TITULO DE INSTRUCTOR SEMES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
CURSO DE FORMACIÓN DE INSTRUCTORES EN SEGURIDAD CLINICA PARA SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
100% Asistencia los dos días del curso+
100% de los ejercicios no presenciales10 créditos
CURSO DE FORMACIÓN ONLINE EN SEGURIDAD CLINICA PARA SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Aprobar los test de cada módulo7,4 créditos
Aprobar losdos cursos
URGENCIAS: Plan actuación en Seguridad
Programa SEMES
Seguridad Paciente
Saber qué ocurre
Estudio CULTURAEstudio EVADUREstudio EVADEM
Promoción
CampañasJornadas
Observatorio Urgencias
Crear Cultura
Formación
Instructores
Acciones
Mapa de Riesgos
Prácticas clínicas seguras
Programa SEMES–SP: Acciones
Objetivo:
Diseño y validación de un Mapa de Riesgos aplicable de igual manera para todos los Servicios de Urgencias hospitalarios, capaz de detectar los riesgos existentes en los procesos asistenciales de la atención urgente hospitalaria.
Descripción de los procesos e identificación de posibles riesgos.
Complementado a partir de la fuentes de datos del Programa SEMES‐Seguridad Paciente
Revisión y consenso por expertos (técnica Delphi). Validación entre servicios de urgencias hospitalarios
españoles. Elaboración de la herramienta proactiva definitiva.
Cultura•Divulgación
•Formación
•Campañas
Medición•Indicadores•Evadur Evadem•Evolución cultura
Análisis•Notificación•Briefings•Análisis casos
Herramientas•Mapa de riesgos•Briefings•Estándares acreditación
Programas•Farmacéutico en Urgencias. •Procedimientos y cuidados.•Simulación•Comunicación
Estrategias para la mejora de la Seguridad del Paciente en Urgencias
Recomendaciones SEMES
Universidad de LleidaUniversidad Autónoma de Barcelona
Universidad de BarcelonaUniversidad de Alicante
Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM)Aliança per la Seguretat – Departament de Salut- Catalunya
Departamento de Salud –Gobierno de NavarraDirección General de Calidad. Departamento Salud-Aragón
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y EmergenciasSociedad de Farmacia Hospitalaria (red FASTER)
Sociedad Española de Medicina de Familia y ComunitariaSociedad Española de Calidad Asistencial
Formación Médica Sanitaria 2006 s.c.p.Fundación MAPFRE
Lab. Glaxo-BarcelonaLab. Esteve
Lab. Khern PharmaLab. Astra-Zéneca
Grupo SANEDBadalona Serveis Assistencials
Fundació Althaia –ManresaFundación Avedis Donabedian
Fundación Ad QualitatemGrupo Sagessa- Reus
SAMUR-MadridHospital Cristo Redentor- Porto Alegre (Brasil)
Instituto Emergéncias Médicas -IEMInstituto Superior de Derecho y Economía (ISDE) Area Salud
Ministerio de Sanidad, Previsión Social e IgualdadCEM Safer Care committee - NHS
Colaboraciones docentes y de investigación realizadas en Seguridad del Paciente por el
Programa SEMES-Seguridad del Paciente
Directores del Programa SEMES-Seguridad del Paciente
Santiago Tomás.
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Interna. CME en Medicina de Urgencias.
Master en Gestión de la Calidad Asistencial.
Dirección Servicio Integral de Urgencias y Emergencias-Hospital Municipal de Badalona.
Instructor Seguridad Paciente-SEMES
Coordinador Programa SEMES Seguridad del Paciente.
Manel Chanovas.
Especialista en Medicina Intensiva. CME en Medicina de Urgencias.
Planificación operativa. Región Sanitaria Terres de l’Ebre - Hospital Verge de la Cinta-Tortosa.
Instructor Seguridad Paciente-SEMES.
Profesor Programa SEMES Seguridad del Paciente.
Fermi Roqueta.
Especialista en Cirugía. CME en Medicina de Urgencias.
Master en Dirección de Instituciones Sanitarias.
Adjunto a la Dirección Médica-Fundación Althaia Manresa.
Responsable proyecto Indicadores Calidad-SEMES.
Instructor Seguridad Paciente-SEMES.
Profesor Programa SEMES Seguridad del Paciente.