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Programa de control y prevención de la tuberculosis

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Castilla-La Mancha

Programa

de control y prevención de la tuberculosis

• Unidad Técnica Regional del Programa

Manuel Vizcaya Sánchez. Neumología. Hospital General de Albacete Mª Paloma Geijo Martínez. Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz de Cuenca Nuria Orta Traverso. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad José Gallardo Carrasco. Neumología. Hospital General de Guadalajara Fernando Cuadra García-Tenorio. Medicina Interna. Hospital Virgen de la Salud

de Toledo José Ramón Barberá Farré. Medicina Interna. Hospital La Mancha-Centro. Alcázar

de San Juan Susana Brea Zubigaray. Microbiología. Hospital Virgen de la Salud de Toledo Rafael Carranza González. Microbiología. Hospital La Mancha-Centro. Alcázar

de San Juan Mª Elena Rodríguez Zurita. Microbiología. Hospital General de Guadalajara Jesús García Guerrero. Medicina Preventiva. Hospital General de Albacete Rosario Sánchez Blanque. Medicina Preventiva. Hospital General de Guadalajara Antonio Carbonell Cóllar. Geriatría. Hospital Virgen del Valle de Toledo Rosa Velasco Bernardo. Pediatría. Hospital Virgen de la Salud de Toledo Juan A. González Mateos. Pediatra. Centro de Salud Ciudad Real Luis Álvarez Dumont. Medicina General. Centro de Salud de Riópar. Albacete Aurelio Álvarez Prado. Medicina General. Centro de Salud Ciudad Real José Manuel Molina Porcel. Medicina General. Centro de Salud Alcázar de San

Juan Jaime Sinde Masa. Medicina General. Centro de Salud de Pastrana. Guadalajara Pilar García Navalón. Enfermería. Centro de Salud Cuenca-3 Javier Sebastián Delgado. Trabajo Social. Consejería de Bienestar Social Rosa Mª Modesto González. Servicio de Programas. Consejería de Sanidad Arturo Caballero Carmona. Servicio de Promoción de la Salud. Consejería de

Sanidad Donato Iglesias Álvarez. Servicio de Régimen Jurídico. Consejería de Sanidad Gonzalo Gutiérrez Ávila. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad

• Edita:

Dirección General de Salud Pública y Participación Consejería de Sanidad Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha

• Diseño y maquetación:

IMP Comunicación

• impresión:

AGSM

• Depósito Legal:

AB-102-2007

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índice

5 LA TUBERCULOSIS: ESTADO ACTUAL EN EL CONTEXTO MUNDIAL Y NACIONAL

15 TRANSMISIÓN Y PATOGÉNESIS

27 CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DEL PROGRAMA

47 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS

61 FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN

65 PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN

69 INDICADORES DE EVALUACIÓN

75 DESPISTAJE DE LA TUBERCULOSIS

91 DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS

107 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

121 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

145 FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

161 INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS

185 MEDIDAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN

191 TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO

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ANEXOS

204 ANEXO 1. CÓDIGOS DE TUBERCULOSIS SEGÚN LOCALIZACIÓN (CIE-OMS 9ª Y 10ª REV.)

211 ANEXO 2. ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE CASO DE TUBERCULOSIS

213 ANEXO 3. CUESTIONARIO DE INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS DE TUBERCULOSIS

215 ANEXO 4. SITUACIÓN MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS (2004). INFORME DE LA OMS (AÑO 2006)

239 ANEXO 5. PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO HOSPITALARIO OBLIGATORIO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS TRANSMISIBLE

240 ANEXO 6. PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES EN CENTROS DE ASISTENCIA SOCIAL

243 BIBLIOGRAFÍA

249 COLABORADORES

índice

La tuberculosis: estado actual en el contexto mundial y nacional

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En los últimos años, ha tenido lugar en el mundo la emergencia de nuevas enfer-medades y problemas de salud y la reemergencia de enfermedades cuya inci-dencia e impacto se consideraban controladas por la aplicación de programas de salud nacionales e internacionales.

En las últimas décadas se ha observado un incremento de la tuberculosis (TB), que ha vuelto a surgir como problema sanitario de primera magnitud, tanto en los países en vías de desarrollo, como en los desarrollados. La tuberculosis es la cau-sa de muerte de unos dos millones de personas cada año. La epidemia mundial está aumentando y se hace cada vez más peligrosa. El deterioro de los Sistemas de Salud Pública, la propagación del VIH/SIDA y la emergencia de tuberculosis multirresistente (TBMR) están contribuyendo al agravamiento del impacto de esta enfermedad.

SITUACIÓN INTERNACIONAL

Se estima que en la actualidad, la tercera parte de la población mundial está in-fectada por el Mycobacterium tuberculosis y que entre los años 2005 y 2020, se infectarán aproximadamente 1.000 millones de personas, más de 150 millones de personas enfermarán y 36 millones de ellas morirán por tuberculosis si no se forta-lecen las medidas de control. La coinfección por el VIH (virus de inmunodefi ciencia humana), representa del 3% al 5% de los casos.

Ante esta amenaza y su progresiva extensión regional, motivada por la pobreza, la creciente desigualdad, los programas de control inadecuados, el incremento de la población mundial y el impacto de la pandemia del VIH/SIDA, la Organización Mundial de la Salud (OMS) mostrando la gran preocupación sobre la epidemia actual de tuberculosis tomó en 1993 una decisión sin precedentes y declaró la tu-berculosis como una “Emergencia Mundial”, exhortando a cada país al control de la tuberculosis mediante la aplicación del conjunto de medidas de efi cacia comprobada y enmarcadas en la estrategia TDO (Tratamiento Directamente Observado) de la propia OMS.

INFECCIÓN Y TRANSMISIÓN

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. Se transmite a través del aire. Tan sólo las personas que están enfermas de tuberculosis pulmonar son infecciosas. Cuando las personas infecciosas tosen, estornudan, hablan o cantan, expulsan

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al aire bacilos de tuberculosis. Una persona tan sólo necesita inhalar un número pequeño de estos bacilos para ser infectada.

Cada persona con tuberculosis activa sin tratar, puede infectar por término medio entre 10 y 15 personas cada año. Pero las personas infectadas con tu-berculosis no necesariamente enfermarán. El sistema inmunológico puede hacer que el bacilo de la tuberculosis quede inactivo durante años. Cuando el sistema inmunológico se debilita, las oportunidades de enfermar son mayores.

• Cada segundo se infecta una persona en el mundo con tuberculosis.

• En la actualidad casi el 1% de la población mundial se infecta cada año.

• En conjunto, un tercio de la población mundial está actualmente infectada con el bacilo de la tuberculosis.

• Entre el 5% y el 10% de las personas que son infectadas con tuberculosis (pero que no están infectadas con VIH) enfermarán en algún momento durante su vida.

INCIDENCIA MUNDIAL Y REGIONAL

Cada año, hay más personas enfermas de tuberculosis. En Europa Oriental y Áfri-ca, las muertes por tuberculosis están aumentando después de casi 40 años de declive. En términos de número de casos, la carga más grande de tuberculosis está en el Sudeste de Asia.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL RESURGIMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

• La tuberculosis mata aproximadamente 2 millones de personas cada año (in-cluyendo a las personas infectadas con VIH).

• Más de 8 millones de personas enferman cada año por tuberculosis.

• Aproximadamente 2 millones de casos de tuberculosis ocurren cada año en el África subsahariana. Este número está subiendo rápidamente como resultado de la epidemia de VIH/SIDA.

• Alrededor de 3 millones de casos de tuberculosis ocurren cada año en el Su-deste de Asia.

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• Más de un cuarto de millón de casos de tuberculosis ocurren cada año en Europa Oriental.

EL VIH ESTÁ ACELERANDO LA PROPAGACIÓN DE LA TUBER-CULOSIS

El VIH forma con la tuberculosis una combinación letal, cada uno acelera el progreso del otro. El VIH debilita el sistema inmunológico. Una persona que es VIH-positiva y se infecta con la tuberculosis tiene muchas más probabilidades de enfermar de tuberculosis que una persona infectada que es VIH-negativa. La tu-berculosis es la principal causa de muerte entre las personas que son VIH-positi-vas. Supone aproximadamente el 11% de las muertes por SIDA en el mundo. En África, el VIH es por sí solo el factor más importante que determina el aumento de la incidencia de tuberculosis en los últimos 10 años.

LOS PROGRAMAS DE TUBERCULOSIS MAL GESTIONADOS ESTÁN AMENAZANDO HACERLA INCURABLE

Hasta hace 50 años no había ninguna droga para curar la tuberculosis. Ahora, se han documentado cepas que son resistentes a una sola droga en cada país ins-peccionado y, lo que es más, están apareciendo cepas de tuberculosis resistente a las principales drogas antituberculosas.

La tuberculosis resistente a drogas está causada por tratamientos incoherentes o parciales, cuando los pacientes no toman todas sus drogas regularmente durante el periodo requerido, porque comienzan a sentirse bien, o porque los médicos y los agentes de salud prescriben mal los regímenes de tratamiento o el suministro de drogas es inestable.

Una forma particularmente peligrosa de tuberculosis resistente a drogas es la tu-berculosis multirresistente (TBMR) que se defi ne como la enfermedad debida al bacilo de la tuberculosis resistente al menos a la isoniacida y a la rifam-picina, las dos drogas antituberculosas más poderosas. Las tasas de TBMR son altas en algunos países, sobre todo en la antigua Unión Soviética, y suponen una amenaza en los esfuerzos de control de tuberculosis.

Desde una perspectiva de Salud Pública, el Tratamiento de Tuberculosis mal prescrito o incompleto es peor que ningún tratamiento. Cuando las personas no

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completan los regímenes normales de tratamiento, o se prescribe mal el régimen de tratamiento, pueden seguir siendo infecciosas. Los bacilos en sus pulmones pueden desarrollar resistencia a las drogas antituberculosas. Las personas a las que ellos in-fecten tendrán la misma cepa resistente a drogas. Aunque la tuberculosis resistente a drogas es tratable, requiere quimioterapia intensa (hasta dos años de tratamiento) que a menudo es prohibitivamente cara (en ocasiones más de 100 veces más cara que el tratamiento de tuberculosis sensible a drogas), y también es más tóxica para los pacientes.

La OMS y sus miembros internacionales han formado el Grupo de Trabajo TDO-PLUS que está intentando determinar la mejor estrategia posible para manejar la TBMR. Una de las metas de TDO-PLUS es aumentar el acceso a las caras drogas antituberculosas de segunda línea para los programas de control de tuberculosis aceptados por la OMS en países de renta baja y media.

EL MOVIMIENTO DE LAS PERSONAS ESTÁ CONTRIBUYENDO A LA PROPAGACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

El comercio mundial y el número de personas que viajan por vía aérea han aumen-tado espectacularmente durante los últimos 40 años. En muchos países indus-trializados, la mitad de casos de tuberculosis se dan entre las personas nacidas en el extranjero. En los Estados Unidos, casi el 40% de los casos de tuberculosis corresponden a personas nacidas en el extranjero y en España este porcentaje se sitúa en torno al 15-20%.

El numero de refugiados y el desplazamiento de personas en el mundo también está aumentando. La tuberculosis no tratada se extiende rápidamente en los cam-pamentos de refugiados. Es difícil tratar a poblaciones móviles, ya que la duración del tratamiento es por lo menos de seis meses y debe ser supervisado. Más del 50% de los refugiados del mundo podrían estar infectados con la tuberculosis. Cuando ellos se mueven, pueden extender la tuberculosis.

CONTROL EFECTIVO DE LA TUBERCULOSIS - ESTRATEGIA TDO

La estrategia recomendada por la OMS para el tratamiento, detección y curación de la tuberculosis es el Tratamiento Directamente Observado (TDO). El éxito de la estrategia TDO depende de una política basada en la adopción de las cinco medidas siguientes:

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1. Compromiso político para desarrollar el Programa de Control de la Tu-berculosis. Este compromiso se expresa desarrollando la infraestructura adecuada, aportando los recursos humanos y económicos necesarios y en-marcando el control de la tuberculosis dentro de las prioridades de los siste-mas de salud.

2. Garantizar la realización de la baciloscopia de esputo para la detección de casos entre las personas que presentan síntomas de tuberculosis (la tos prolongada es el más importante) o para despistaje de las que pueden tener tuberculosis. Una especial atención es necesaria para la detección de casos entre las personas infectadas por VIH y otros grupos de alto riesgo, tales como contactos familiares de casos infecciosos y personas institucionalizadas.

3. Quimioterapia normalizada de corta duración para todos los casos de tuberculosis en condiciones adecuadas de tratamiento de los casos, in-cluyendo el Tratamiento Directamente Observado. Las condiciones ade-cuadas de tratamiento de los casos implican tanto el soporte técnico como las medidas de apoyo social.

4. Suministro regular e ininterrumpido de todos los medicamentos, antitu-berculosos y complementarios, garantizando la accesibilidad social y eco-nómica para todas las personas.

5. Sistema de Declaración y Registro que permita la evaluación del resulta-do de todos los pacientes y la evaluación global del Programa. Ésta es la base para el control sistemático del programa y la corrección de los problemas identifi cados.

CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LA ESTRATEGIA TDO

Una vez que se han identifi cado los pacientes con tuberculosis infecciosa (bacilo viable en un cultivo de esputo) usando los servicios de microbiología, el personal sanitario o voluntarios especializados observarán que los pacientes toman durante todo el periodo de tratamiento la dosis correcta de las medicinas antituberculosas (el tratamiento dura de seis a ocho meses). Los drogas antituberculosas más co-munes son isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.

El cultivo de esputo será repetido después de dos meses, para verifi car el progre-so, y de nuevo al fi nal del tratamiento. Un sistema de declaración y registro, docu-mentará el progreso de los pacientes y el resultado fi nal del tratamiento.

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Desde que se introdujeron los TDO a escala mundial en 1991, aproximadamente 10 millones de pacientes han recibido el TDO. En la mitad de China, las tasas de curación entre los nuevos casos son del 96%. En Perú, el uso extendido de TDO durante más de cinco años ha conseguido el tratamiento éxitoso del 91% de los casos detectados y un declive en la incidencia.

A fi nales del año 2000, los 22 países de carga más alta que suponen el 80% de los casos incidentes estimados del mundo habían adoptado el TDO. El 55% de la po-blación mundial tenía acceso al TDO, el doble del porcentaje declarado en 1995. En el mismo año, el 27% de los pacientes estimados de tuberculosis recibieron el trata-miento bajo el sistema TDO, dos veces y medio la proporción declarada en 1995.

• Los TDO producen tasas de curación incluso del 95% en los países más pobres.

• Los TDO previenen nuevas infecciones curando a los pacientes infecciosos.

• Los TDO previenen el desarrollo de TBMR asegurando que se sigue el curso completo de tratamiento.

• En algunas partes del mundo, el suministro de drogas durante seis meses mediante TDO tiene un coste menor de 10 dólares por paciente.

• El Banco Mundial ha califi cado la estrategia TDO como “una de las más rentables de todas las intervenciones de salud”.

La OMS tiene como objetivo detectar el 70% de los nuevos casos de tuberculosis infecciosa y curar el 85% de los detectados. Diez países habían logrado estos objetivos en el año 2000. Los gobiernos, organizaciones no gubernamentales y sociedad civil deben continuar actuando para mejorar el control de la tuberculosis si queremos alcanzar estos objetivos mundiales.

ACTUACIONES ESENCIALES PARA APLICAR LA ESTRATEGIA TDO

La OMS establece 7 actuaciones esenciales para aplicar la estrategia TDO:

1. Establecer un Programa Nacional de Control de la Tuberculosis dirigido desde una Unidad Central.

2. Preparar un Plan de Desarrollo del Programa y un Manual del Programa dis-ponible en todas las unidades del sistema de salud, y establecer un sistema

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de declaración y registro que permita el análisis de cohorte de los resultados del tratamiento.

3. Programa de formación y capacitación sobre todos los aspectos del con-junto de medidas.

4. Desarrollo de una Red de Laboratorios de Microbiología con control re-gular de calidad, y en estrecho contacto con la Atención Primaria de Salud (APS) para garantizar que la detección y tratamiento de todos los casos de tuberculosis permanece como una prioridad, a través de la efectiva descentra-lización del diagnóstico.

5. Organizar servicios de tratamiento dentro de la APS en los que la quimiote-rapia de corta duración con tratamiento directamente observado sea una prioridad.

6. Garantizar el suministro regular e ininterrumpido de medicamentos y mate-rial diagnóstico.

7. Diseñar y aplicar un Plan de Control y Supervisión de las actuaciones clave en todos los niveles del Sistema de Salud.

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Transmisión y patogénesis

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PATOGÉNESIS DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad transmisible, causa común de enfermedad y muerte en todo el mundo, producida por especies del género Mycobacterium. Aunque puede afectar prácticamente a cualquier órgano, la forma más frecuente es la pulmonar.

Agente Causal:

• Las especies agrupadas en el complejo Mycobacterium tuberculosis: M. tu-berculosis, M. africanum y M. Bovis, M. canetti y M. microti.

• En nuestro medio, M. tuberculosis es el agente etiológico habitual ya que la especie africana es excepcional y la transmisión de M. bovis casi ha desapa-recido al generalizarse el consumo de productos lácteos pasteurizados.

• Se trata de un bacilo aerobio estricto que tiene como características ser ácido-alcohol resistente, sensible a la luz solar, al calor, a la luz ultravioleta y a algunos desinfectantes pero resistente a la desecación.

Reservorio:

• El reservorio fundamental es el ser humano infectado que puede desarrollar la enfermedad y eliminar bacilos con todas las maniobras respiratorias, especial-mente al toser o estornudar, convirtiéndose así en fuente de infección.

• En áreas donde la tuberculosis bovina es común, el ganado vacuno también puede ser reservorio.

Mecanismo de Transmisión:

• La vía habitual de transmisión es la aérea.

• En lugares donde existe tuberculosis bovina, la transmisión por vía digestiva debe ser tenida en cuenta si se consumen leche o productos lácteos sin pas-teurizar.

• La enfermedad también puede transmitirse por contacto directo a través de mucosas y de piel no intacta, pero este mecanismo es extremadamente raro.

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Fuente de Contagio:

• La constituye el enfermo bacilífero, existiendo mayor capacidad de contagio en enfermos que eliminan bacilos detectables por baciloscopia frente a los que necesitan el cultivo para su identifi cación.

• Las personas que padecen lesiones activas en el parénquima pulmonar o las mucosas respiratorias en comunicación con las vías aéreas pueden eliminar bacilos con todas las maniobras respiratorias, especialmente al toser, es-tornudar, cantar o reír, los cuales, si son inhalados por otras personas, pueden alcanzar el alveolo y causar infección.

• Las formas cavitarias son las que tienen mayor riesgo de transmisión, pero los casos inespecífi cos con pocas manifestaciones clínicas presentan interés epidemiológico porque suelen mantener durante más tiempo la fuente de infección activa.

• Tras la llegada de los gérmenes al espacio aéreo pulmonar se ponen en mar-cha los mecanismos de defensa con el fi n de eliminarlos.

• Si la inhalación de bacilos es mínima, éstos son fagocitados y destruidos por los propios macrófagos pulmonares, sin desarrollarse la infección; por el con-trario, si los macrófagos no pueden eliminar directamente los bacilos tubercu-losos, éstos se multiplican en su interior, al mismo tiempo que se ponen en marcha diversos mecanismos de respuesta inmune celular.

• Los macrófagos estimulan a los linfocitos T que a su vez activan al macrófago y promueven su proliferación a partir de los monocitos procedentes de la sangre periférica. Con ello se origina un acúmulo de células mononucleadas alrededor del foco de infección que se transformarán en células epitelioides y algunas llegarán a formar células gigantes multinucleadas, conocidas como células de Langhans.

• Esta formación se conoce como granuloma y se produce entre las tres y diez semanas después del contacto con el bacilo tuberculoso; la lesión aun no es visible radiológicamente, pero si que se acompaña de la aparición en sangre de linfocitos sensibilizados de forma específi ca, y por tanto, de la po-sibilidad de desarrollar respuestas inmunes localizadas como es el caso de la reacción tuberculínica.

• En su periferia se acumulan linfocitos mientras que el centro de la lesión pue-de necrosarse, conociéndose ésta como necrosis caseosa. Este foco, junto con los ganglios linfáticos vecinos afectados, forma el complejo tuberculoso primario.

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• Una vez producida la primoinfección, en el 90% de los casos la res-puesta inmunitaria que se desencadena es sufi ciente para evitar el desarrollo de enfermedad clínica; los bacilos permanecen en estado latente en pequeños focos, y la única prueba de que el sujeto está in-fectado es la presencia de una reacción tuberculínica positiva: Infección Tuberculosa Latente (ITL).

• En el otro 10% de casos la infección progresa a enfermedad y se producen manifestaciones clínicas: Enfermedad Tuberculosa (TB):

• La progresión a enfermedad se realiza dentro de los dos años siguientes a la infección en la mitad de estos casos.

• La mitad restante desarrolla la enfermedad en un periodo posterior de su vida.

• Las personas VIH+, si se infectan (TL) tienen un riesgo anual del 7% al 10% de desarrollar la TB.

Patogénesis de la TB en Individuos Inmunocompetentes Expuestos a TB

Infección LatenteNo Infección

Infección Latente Tuberculosis Activa

Tuberculosis Activa

Nunca Desarrollan Tuberculosis Activa

Personas Expuestas a TB

70% 30%

5% (2 primeros años)90%

5% (después de los 2 primeros años)

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Factores Condicionantes de la Infección:

• Los factores condicionantes del contagio dependen de:

a) La capacidad infectante del caso origen, determinada a su vez por la extensión de la enfermedad, y por tanto por el número de bacilos dispo-nibles para la transmisión y por la capacidad del paciente para generar aerosoles. Las formas pulmonares cavitadas y las laríngeas son las que presentan mayor capacidad infectante.

b) El ambiente en el que ocurre la transmisión, con más riesgo al com-partir espacios cerrados y mal ventilados.

c) La intensidad y duración de la exposición, que explica el mayor riesgo de infección en los convivientes íntimos del paciente.

d) La virulencia del germen.

Factores Condicionantes de la Enfermedad:

• El paso de Infección a Enfermedad depende de las características del sujeto infectado:

a) El estado inmunitario del sujeto receptor, es decir, la capacidad bac-tericida innata de cada sujeto y la capacidad de desarrollar una inmu-nidad celular adecuada. De este último hecho se desprende la gran vulnerabilidad que presentan los pacientes con infección VIH frente al bacilo de Koch.

b) La edad:

El máximo riesgo de ser infectado se produce durante los primeros cuatro años de vida

El 80% de las infecciones se producen antes de los 15 años y sólo un 5% se infectan entre los 25-50 años, de ahí la importancia del estudio y tratamiento preventivo en los convivientes menores de 20 años.

c) Estilo de vida: alcohol, drogas, malnutrición.

d) Ciertas condiciones médicas (ver tabla 1)

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Tabla 1.- Factores de Riesgo de Infección Tuberculosa y de Enfermedad Tuberculosa

Factores de Riesgo para Infección Tuberculosa

Factores de Riesgo para Enfermedad Tuberculosa (Si está infectado)

• Contactos íntimos de casos de TB infecciosa

• Extranjeros nacidos en países de alta incidencia (Anexo 4)

• Consumidores de drogas inyectables

• Residentes / Empleados de:

- Prisiones y cárceles

- Centros de cuidados de larga estancia

- Hospitales

• Vagabundos, refugiados, sin hogar

• Personal de laboratorio de Micobacterias

• Niños expuestos a adultos con alto riesgo (por ejemplo, adultos VIH +)

• Personas Infectadas por VIH

• Consumidores de drogas inyectables

• Convertores de TCT / Infectados recientemente

• Cambios fi bróticos en la radiografía de tórax consistentes con TB antigua o historia de tratamiento inadecuado de TB

• Personas con ciertas condiciones clínicas:

- Trasplante de órganos

- Pacientes inmunodeprimidos

- Personas en tratamiento con corticoides (equivalente a > 15 mg/d de prednisona durante > 1 mes)

- Personas en tratamiento con infl iximab (Remicade) u otras drogas anti alfa - TNF

- Silicosis

- Diabetes mellitus

- Insufi ciencia renal crónica

- Algunos trastornos hematológicos (leucemia / linfomas)

- Carcinomas de la cabeza, cuello y pulmón

- Bajo peso corporal (> 10% por debajo del peso ideal)

- Gastrectomía / by-pas yeyuno-ileal

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Tuberculosis Resistente a Fármacos

La Tuberculosis resistente a fármacos se transmite de la misma manera que la Tuberculosis sensible a fármacos. Sin embargo los prolongados períodos de infectividad que se suelen dar en los pacientes con TB resistente pueden facilitar la transmisión de la enfermedad.

La tuberculosis resistente se clasifi ca en función de dos criterios:

1. Número de fármacos a los que es resistente el bacilo de la tuberculosis

2. Momento de aparición de la resistencia

1. Número de fármacos a los que es resistente el bacilo de la tuberculosis

a) Tuberculosis Resistente

• Tuberculosis resistente a un fármaco de primera línea, especialmente isoniacida y rifampicina.

b) Tuberculosis Multirresistente (TBMR)

• Tuberculosis resistente, al menos, a isoniacida y rifampicina

c) Tuberculosis Polirresistente

• Tuberculosis resistente, al menos, a dos fármacos entre los que no se incluyen la isoniacida y/o la rifampicina

2. Momento de aparición de la resistencia

a) Resistencias primarias o iniciales

• Las que ocurren en un enfermo que nunca ha recibido fármacos para la tuberculosis

• Infectado desde el inicio por la cepa resistente

b) Resistencias secundarias o adquiridas

• Paciente Infectado inicialmente por una cepa sensible.

• Se desarrolla durante el tratamiento de la Tuberculosis por la incorrecta utilización de los fármacos antituberculosos o porque el paciente no toma el régimen prescrito.

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Tabla 2.- Sistema de Clasifi cación de la Tuberculosis

Clase Tipo Descripción

0 No Exposición a TB

No Infectado

• No hay historia de exposición

• Reacción negativa a la Prueba de la Tuberculina

1 Exposición a TB

No Evidencia de Infección

• Historia de exposición

• Reacción negativa a la Prueba de la Tuberculina

2 Infección TB

No Enfermedad

• Reacción positiva a la Prueba de la Tuberculina

• Estudios bacteriológicos negativos (si se hacen)

• No hay evidencia bacteriológica, clínica o radiográfi ca de TB activa

3 TB Clínicamente Activa • Cultivo positivo de M. Tuberculosis (si se hace)

• Evidencia bacteriológica, clínica o radiográfi ca de Enfermedad TB actual

4 TB No Activa (Clínicamente)

• Historia de episodio(s) de TB

o

• Hallazgos radiológicos anormales pero estables

• Reacción positiva a la Prueba de la Tuberculina

• Estudios bacteriológicos negativos (si se hacen)

y

• No Evidencia clínica o radiográfi ca de Enfermedad TB actual

5 TB Sospechosa • Diagnóstico Pendiente

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RESUMEN DE LA PATOGÉNESIS DE LA TUBERCULOSIS

• La tuberculosis se transmite cuando un individuo con tuberculosis activa, pul-monar o laríngea, tose, estornuda, habla o canta.

• La infección por tuberculosis normalmente requiere el contacto prolongado con un caso infeccioso en un espacio compartido.

• La Infección Tuberculosa Latente (ITL) se diagnostica por una prueba de la tuberculina con resultado positivo y una radiografía de tórax negativa.

• La mayoría de las personas que se infectan nunca desarrollan la enfermedad activa.

• Aproximadamente el 5% de las personas infectadas desarrollan enfermedad tuberculosa activa en los dos primeros años después de la infección.

• En el 5% restante, la enfermedad se desarrolla posteriormente a lo largo de su vida.

• Los pacientes VIH positivos son los que tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis si se infectan (7% al 10% anual).

• La Tuberculosis Cavitada y la Tuberculosis Laríngea son las formas clíni-cas con mayor riesgo de contagiosidad.

• Las resistencias secundarias aparecen como consecuencia de un régimen terapéutico mal prescrito o que no se cumple.

• Si no hay ciertas garantías de que el régimen terapéutico se va a cum-plir correctamente, es necesario valorar la oportunidad de prescribir el tratamiento.

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Tabla 3.- Diferencia entre infección y enfermedad tuberculosa

Infección Tuberculosa Latente Enfermedad Tuberculosa

Existen bacilos en el organismo controlados por la inmunidad adquirida, de modo que no desarrollan efectos patógenos:

• El sujeto infectado no transmite la enfermedad

• El resultado de la prueba de tuberculina es positivo.

• No existe sintomatología clínica.

• El estudio es negativo para la TB

• Los estudios bacteriológicos son negativos

Existen bacilos en el organismo que no han podido ser controlados por la inmunidad adquirida y que, por tanto, desarrollan efectos patógenos:

• El sujeto enfermo puede transmitir la enfermedad.

• La prueba de la tuberculina puede ser positiva, aunque hay ocasiones en las que una reacción negativa no descarta la enfermedad.

• Hay sintomatología clínica sospechosa de TB

• La radiología muestra alteraciones patológicas o presenta signos de sospecha de TB.

• La visión directa a microscopía óptica puede mostrar bacilos ácido-alcohol resistentes.

• La confi rmación diagnóstica requiere el aislamiento e identifi cación del bacilo de Koch por cultivo.

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Tabla 4.- Riesgo Relativo de Ciertos Factores que Aumentan la Probabilidad de Desarrollar la Enfermedad entre los Infectados

Factor de Riesgo RR de TB en relación a los sujetos sin Factor de Riesgo Conocido

RIESGO ELEVADO

SIDA

VIH

Transplante

Silicosis

Insufi ciencia Renal Crónica

Cáncer de Cabeza y Cuello

Leucemias, Linfomas

Infección Reciente (< 2 años)

Radiografía Pulmonar Anormal (Enfermedad Fibronodular)

170,0

113,0

20-74

30

10,0-25,3

16,0

15,0

6,0-19

RIESGO ALTO

Diabetes Mellitus

Défi cit Ponderal (< 90% del peso ideal)

Edad en el momento de la Infección (< de 5 años)

Radiografía Pulmonar Anormal (Granuloma)

2,0-3,6

2,0-3,0

2,2-5,0

2,0

RIESGO DÉBIL

Persona Infectada, ningún Factor de Riesgo conocido

1,0

Otros factores y situaciones de riesgo que incrementan el riesgo:

• Terapias inmunosupresoras prolongadas, gastrectomía, bypass yeyunoileal

• Alcoholismo, adicción a drogas por vía parenteral, residentes y trabajadores de cárceles, residencias de ancianos, refugiados, sanitarios en contacto con TB, vagabundos, inmigrantes

Característicasoperativas del programa

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Características operativas del programa

El Programa de Control y Prevención de Tuberculosis en Castilla-La Mancha se diseña en base a la coordinación entre Atención Especializada (AE) y la Atención Primaria de Salud (APS), con las siguientes características:

1. Una Red Autonómica de Diagnóstico (RAD) descentralizada y control del trata-miento de los pacientes efectuado desde la Atención Especializada en estre-cha coordinación con el Nivel de Atención Primaria de Salud.

2. La búsqueda pasiva de nuevos casos de tuberculosis en las consultas médicas a partir de los pacientes que presenten síntomas respiratorios durante más de 14 días (SR+14) y el despistaje activo en grupos de alto riesgo.

3. La baciloscopia a todos los SR+14 identifi cados y el cultivo de la primera muestra.

4. Seguimiento ambulatorio del tratamiento en la APS.

5. El análisis por cohortes de los resultados.

6. Un riguroso control de contactos para identifi car los enfermos con tuberculosis y prevenir la aparición de nuevos casos, con la administración de quimiopro-fi laxis controlada a los contactos de casos de TB con baciloscopia positiva (BAAR+).

7. El adiestramiento continuo del personal que ejecuta el programa y la educa-ción sanitaria de la población.

8. El control de calidad permanente en la Red Autonómica de Diagnóstico.

9. El desarrollo de investigaciones operativas y epidemiológicas del Programa.

10. La supervisión y evaluación periódica del Programa en todos los niveles del Sistema Regional de Salud.

PERSPECTIVAS

Dada la situación epidemiológica que presenta la tuberculosis en Castilla-La Mancha y en España, el Programa debe plantear nuevos enfoques en la re-orientación de las actuaciones de control y prevención de la tuberculosis, en la perspectiva futura de alcanzar la eliminación de la tuberculosis como problema de salud en la región.

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OBJETIVOS, ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL PROGRAMA

Objetivo General

El Programa tiene como prioridad reducir la morbilidad y la transmisión de la en-fermedad en Castilla-La Mancha, hasta obtener la eliminación como problema de Salud Pública.

Estrategias

Tres son las estrategias fundamentales para prevenir y controlar la tuberculosis. Por orden de prioridad son las siguientes:

1º Identifi car y tratar a todas las personas que tienen tuberculosis ac-tiva, garantizando que su tratamiento sea completo y adecuado, y, en circunstancias excepcionales, aplicar medidas de ingreso obligatorio.

2º Identifi car a las personas que han tenido contacto estrecho con pacien-tes tuberculosos, para determinar si están infectadas con Mycobacte-rium tuberculosis o tienen tuberculosis activa y proporcionar tratamiento apropiado en cada caso.

3º Seleccionar y despistar poblaciones de alto riesgo para detectar personas que están infectadas con Mycobacterium tuberculosis y que pueden benefi ciarse del tratamiento para impedir la progresión de Infección Tuberculosa Latente a Enfermedad Tuberculosa.

• El cumplimiento de estas tres líneas estratégicas no es independiente, sino que en función de los recursos y circunstancias particulares se debe mantener la prioridad expuesta e ir incorporando las diferentes estrategias en función de la disponibilidad de recursos y de la capacidad de cumplirlas correctamente.

• Por ejemplo, de nada sirve llevar a cabo ambiciosos programas de despistaje si el sistema no es capaz de identifi car y tratar a todos los casos de tubercu-losis; mucho menos servirán estos programas de despistaje si no hay capaci-dad para gestionar el tratamiento y seguimiento de los pacientes con Infección Tuberculosa Latente.

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Objetivos Específi cos

1. Detectar el 90% de los casos nuevos de tuberculosis con baciloscopia positiva.

2. Curar anualmente al 95 % de los casos nuevos de tuberculosis.

3. Lograr una reducción anual del 5% al 10 % en la incidencia de casos nuevos de tuberculosis.

4. Completar la Red de Laboratorios.

5. Aplicar tratamiento directamente observado en aquellos casos en los que por sus características clínicas y epidemiológicas se considere con-veniente para conseguir el cumplimiento correcto del tratamiento.

6. Reducir el riesgo de enfermar en contactos de casos de tuberculosis con ba-ciloscopia de esputo positiva.

7. Vigilar la resistencia del Mycobacterium tubercuIosis en la región.

8. Identifi car grupos de riesgo según características de tiempo, lugar y persona.

9. Realizar las investigaciones operativas y epidemiológicas necesarias para lo-grar la eliminación de esta enfermedad como problema de salud.

10. Adiestrar y capacitar de forma continua al personal de salud sobre los cambios y las modifi caciones del Programa.

11. Educar a la población en los aspectos relacionados con la promoción de salud en general y con la tuberculosis en particular.

ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES

• El Programa de Control y Prevención de Tuberculosis en Castilla-La Mancha es un programa regional descentralizado, que se ejecuta desde el nivel local, con normas que se extienden a todas las unidades de salud y que está estructu-rado en tres niveles:

a) Regional

b) Provincia/Área

c) Zona de Salud

• Las funciones y responsabilidades que a continuación se detallan por niveles, son de estricto cumplimiento en todo el Sistema Regional de Salud (SRS)

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ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL NIVEL REGIONAL

1. Composición

El Nivel Regional se estructura en dos Unidades:

a) Unidad Central del Programa

b) Unidad Técnica Regional

La Unidad Central del Programa está compuesta por:

• El titular de la Dirección General de Salud Pública y Participación que actuará como Presidente

• El Jefe de Área de Atención Especializada del SESCAM

• El Jefe de Área de Atención Primaria del SESCAM

• El Jefe de Servicio de Promoción de la Salud

• El Jefe de Servicio de Programas de Salud

• El Jefe de Servicio de Epidemiología

• El Jefe de Sección de Vigilancia Epidemiológica que actuará como Se-cretario.

La Unidad Técnica Regional está compuesta por especialistas de cada una de las siguientes disciplinas:

• Neumología

• Medicina Interna

• Microbiología

• Medicina Preventiva

• Atención Primaria

• Pediatría

• Geriatría

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• Personal de Enfermería

• Trabajo Social

Además formarán parte de la Unidad Técnica Regional:

• El Jefe de Servicio de Promoción de la Salud

• El Jefe de Servicio de Programas de Salud

• El Jefe de Servicio de Asesoría Jurídica de la Consejería de Sanidad

• El Jefe de Servicio de Epidemiología que actuará como Coordinador de la Unidad.

• El Jefe de Sección de Vigilancia Epidemiológica que actuará como Se-cretario.

La Unidad Técnica Regional tendrá un Presidente y un Vicepresidente que serán designados de entre sus miembros por la Dirección General de Salud Pública y Participación.

En los siguientes seis meses a la entrada en vigor del Programa, la Unidad Técnica Regional se dotará de un reglamento interno de funcionamiento que deberá ser aprobado por la Dirección General de Salud Pública y Participación.

2. Funciones del Nivel Regional

• La Dirección General de Salud Pública y Participación (DGSPP) a través de la Unidad Central del Programa es la responsable de elaborar, normar, planifi car, controlar y garantizar los recursos para el desarrollo de este Programa.

• La DGSPP establecerá el control del Programa y las coordinaciones con otras áreas afi nes (Atención Médica, Asistencia Social) así como con otros organis-mos y organizaciones que participen o colaboren en el control y prevención de la tuberculosis.

• La Unidad Técnica Regional es la encargada de elaborar el borrador del Pro-grama de Control y Prevención de la Tuberculosis. Una vez elaborado se tras-ladará a la Unidad Central del Programa en quien reside la competencia de aprobar defi nitivamente el Programa.

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• El Servicio de Epidemiología será el responsable del mantenimiento del registro regional de casos.

• El Servicio de Epidemiología elaborará, con periodicidad no superior a un mes, informes de vigilancia de la tuberculosis en Castilla-La Mancha. Asi-mismo, trimestralmente elaborará un informe de control y seguimiento del Programa.

• La Unidad Técnica Regional elaborará un informe anual sobre la situación de la tuberculosis en Castilla-La Mancha, así como un análisis pormenorizado de los indicadores de control y evaluación del Programa que elevará a la Unidad Central del Programa. En el informe se recogerán las propuestas de modifi ca-ción del Programa de Control y Prevención de Tuberculosis que se consideren necesarias a la luz de los indicadores clínicos y epidemiológicos.

• Dicho informe, una vez aprobado por la Unidad Central, será difundido a todos los profesionales e instituciones implicados en el Programa.

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL NIVEL PROVINCIAL

1. Composición

El Nivel Provincial se estructura en dos Unidades:

a) Comisión Provincial del Programa

b) Unidad Técnica Provincial

La Comisión Provincial del Programa está compuesta por:

• El Delegado Provincial de Sanidad

• Los Directores Gerentes de Atención Especializada del SESCAM

• Los Directores Gerentes de Atención Primaria del SESCAM

• El Jefe de Servicio de Salud

• El Jefe Sección de Promoción de la Salud

• El Jefe Sección de Vigilancia Epidemiológica que actuará como Secreta-rio

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La Unidad Técnica Provincial está compuesta por un especialista de cada una de las siguientes disciplinas:

• Neumología

• Medicina Interna

• Microbiología

• Medicina Preventiva

• Atención Primaria

• Pediatría

• Geriatría

• Personal de Enfermería

• Trabajo Social

Además formarán parte de la Unidad Técnica Provincial:

• El Jefe Sección de Promoción de la Salud

• El Jefe Sección de Vigilancia Epidemiológica que actuará como Coordi-nador de la Unidad.

• El Secretario General de la Delegación o persona en quien delegue que actuará como Secretario.

2. Funciones del Nivel Provincial

• La Delegación Provincial de Sanidad, a través de la Comisión Provincial del Programa de Control y Prevención de la Tuberculosis es la responsable de adecuar, elaborar y controlar los recursos del Programa en su provincia.

• En base a los informes de la Unidad Técnica Provincial, y en el ámbito de su provincia, será la responsable de estratifi car la situación de la tuberculosis por zonas y grupos de riesgo. Para ello adaptará los objetivos generales del Pro-grama a las condiciones locales específi cas.

• La Comisión Provincial del Programa de Control y Prevención de la Tuber-culosis supervisará el estricto cumplimiento del programa en su ámbito de referencia. Es el órgano responsable de la adecuación de los recursos a las necesidades particulares.

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• La Unidad Técnica Provincial será la encargada de asesorar a la Comisión Provincial en todos aquellos aspectos que se consideren necesarios.

• La Unidad Técnica Provincial elaborará un informe anual que trasladará a la Comisión Provincial para su elevación a la Unidad Central del Programa. En dicho informe se incluirán tanto los resultados obtenidos como los problemas detectados y las medidas que podrían resolver esos problemas.

• La Sección de Vigilancia Epidemiológica supervisará y evaluará mensualmente los indicadores del Programa. Trimestralmente informará por escrito los resul-tados al nivel central.

• La Sección de Vigilancia Epidemiológica, en el ámbito de su demarcación, en estricta coordinación con la Unidad Técnica Provincial, dirigirá el estudio de brotes y contactos de casos de tuberculosis.

• Prestará una especial atención a la selección y el adiestramiento del personal de enfermería encargado de la lectura de la prueba de tuberculina en los estu-dios de contactos de casos aislados o de brotes.

• La Sección de Vigilancia Epidemiológica será la responsable de cumplimentar y actualizar el registro de casos a nivel provincial.

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL NIVEL DE ZONA BÁSICA DE SALUD

1. Estructura

El Nivel Local se estructura en una única unidad: la Unidad Técnica Local que está compuesta por el siguiente personal del Equipo de Atención Primaria (EAP):

• Coordinador Médico del EAP

• Coordinador de Enfermería del EAP

• Pediatra de Zona del EAP

• Trabajador Social

• Un número adicional de Médicos y Personal de Enfermería en función de las características de la Zona de Salud.

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2. Funciones

• El Coordinador del Centro de Salud, a través del Equipo de Atención Pri-maria, será el responsable del cumplimiento del Programa a ese nivel.

• La Unidad Técnica Local adecuará, elaborará y desarrollará el Programa en la Zona de Salud; supervisará y evaluará mensualmente las activida-des del Programa e informará los resultados al nivel provincial.

• Asimismo, garantizará la selección y adiestramiento del personal de en-fermería encargado de aplicar y leer la prueba de tuberculina en los estu-dios de casos aislados y control de brotes.

FUNCIONES DE LOS DIRECTORES GERENTES DE HOSPITALES

Los Directores Gerentes de los Hospitales, en el marco del Programa de Control y Prevención de la Tuberculosis asumen las siguientes responsabilidades:

1. Garantizar el ingreso y el tratamiento de todos los pacientes con tuberculosis remitidos a los hospitales o diagnosticados en ellos, que no puedan, por su estado, recibir el tratamiento en la APS.

2. La notifi cación inmediata al nivel correspondiente de los casos de tuberculosis diagnosticados en su hospital.

3. La realización del examen directo de esputo en el laboratorio de microbiología que estará dotados con los medios materiales y recursos humanos necesarios para el correcto funcionamiento y cumplimiento de las normativas de seguri-dad en los laboratorios de micobacterias.

4. La búsqueda activa en todo paciente sintomático respiratorio o con sospecha de la enfermedad que esté ingresado o sea atendido por consulta externa.

5. La aplicación del examen bacteriológico (directo y cultivo) en las piezas de biopsias y material de necropsias, así como la discusión de todo fallecido con sospecha de tuberculosis.

6. Elaboración y aplicación del Plan de Control de la Infección Hospitalaria por tuberculosis.

7. La discusión con la Comisión Provincial de Tuberculosis de todo caso con baciloscopia y cultivo negativo con sospecha de la enfermedad, o de cualquier otro caso que se considere necesario.

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8. Garantizar la notifi cación de los casos y la calidad de la información proporcio-nada por este nivel de atención, según se establece en el Programa.

9. Cuando sea preciso, facilitarán los recursos necesarios, técnicos y humanos, para llevar a cabo el estudio de contactos de casos bacilíferos.

10. En el momento del alta clínica, todo caso diagnosticado de tuberculosis, será remitido a su zona de salud, con un resumen de la historia clínica de la enfer-medad y con las indicaciones necesarias para que pueda proseguir correcta-mente el tratamiento prescrito.

11. Fomentar la investigación sobre tuberculosis.

12. Difundir entre sanitarios de su ámbito de referencia área de salud el manual y los informes del Programa de Control y Prevención de la Tuberculosis

FUNCIONES DE LOS DIRECTORES GERENTES DE ATENCIÓN PRIMARIA

Los Directores Gerentes de Atención Primaria en el marco del Programa de Control y Prevención de la Tuberculosis asumen las siguientes responsabilidades:

1. En el ámbito de su demarcación, facilitar los recursos necesarios, técnicos y humanos, para llevar a cabo el estudio de contactos de casos bacilíferos.

2. Llevar a cabo las gestiones necesarias para que cuando a un paciente le sea prescrito un Tratamiento Directamente Observado pueda cumplirlo correcta-mente.

3. Difundir a todos los sanitarios de su área de salud el manual y los informes del Programa de Control y Prevención de la Tuberculosis.

4. Facilitar la formación del personal de Atención Primaria en todos los aspectos relacionados con la tuberculosis.

5. Fomentar la investigación sobre tuberculosis.

FUNCIONES DEL MÉDICO ESPECIALISTA:

1. Mantener un alto índice de sospecha diagnóstica en aquellos pacientes con características clínicas compatibles con la enfermedad tuberculosa.

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2. Confi rmar y completar el diagnóstico de los casos de tuberculosis remitidos desde Atención Primaria.

3. Prescribir el tratamiento adecuado en función de las características clínico-epi-demiológicas del paciente.

4. Notifi car de inmediato al Servicio de Medicina Preventiva todo caso de tuber-culosis diagnosticado en su consulta, independientemente del lugar de resi-dencia del caso.

5. Colaborar con Servicio de Medicina Preventiva y con el personal de Vigilancia Epidemiológica en la cumplimentación del cuestionario de declaración de caso y en el diseño de la estrategia particular en los estudios de contactos.

6. Participar en la discusión con la Comisión Provincial de Tuberculosis de todo caso con baciloscopia negativa, enfermos con evolución desfavorable o que sus circunstancias así lo requieran.

7. Coordinación rigurosa y sistemática con el nivel de Atención Primaria de Salud:

• Una vez diagnosticado un caso de tuberculosis, el médico especialista re-mitirá un informe al nivel de Atención Primaria en el que consten un resumen de los resultados de las pruebas diagnósticas, el tratamiento prescrito, el plan de seguimiento y un teléfono de contacto para que pueda comunicar-se de forma inmediata cualquier incidencia en el curso del tratamiento.

FUNCIONES DEL MÉDICO DE FAMILIA Y PERSONAL DE ENFERMERÍA:

1. Garantizar la localización de casos a través de la identifi cación y notifi cación de SR+14.

2. Adiestrar al paciente acerca de la toma de muestra de esputo, garantizar que la primera muestra se tome en el consultorio, así como la remisión de las 3 mues-tras al laboratorio, con sus indicaciones cumplimentadas correctamente.

3. Garantizar la toma de muestra de esputo de aquellos pacientes SR+14, en los cuales la primera y/o segunda muestra no se haya obtenido en las 72 horas posteriores de identifi cado el sintomático respiratorio.

4. Notifi car de inmediato a la Sección de Vigilancia Epidemiológica todo caso de tuberculosis diagnosticado en la zona que atienden, independientemente del lugar de residencia del caso.

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5. Colaborar con el personal de Vigilancia Epidemiológica en la cumplimentación del cuestionario de declaración de caso y en el diseño y ejecución del estudio de contactos.

6. Administrar el tratamiento controlado, garantizar el seguimiento de los enfer-mos y la quimioprofi laxis a los contactos que lo requieran, además de llevar el control en la tarjeta de tratamiento.

7. Informar al médico especialista responsable del caso sobre cualquier inciden-cia surgida en el curso del tratamiento.

8. Participar en la discusión con la Comisión Provincial de Tuberculosis de todo caso con baciloscopia negativa, enfermos con evolución desfavorable o que sus circunstancias así lo requieran.

9. Realizar actividades educativas individuales y grupales en la comunidad sobre la prevención y control de esta enfermedad.

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NORMAS GENERALES DEL PROGRAMA DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE TUBERCULOSIS

En la etapa actual del Programa, resulta de vital importancia para la futura elimina-ción de la TB que los diferentes niveles del Sistema Regional de Salud, en el marco de sus responsabilidades, cumplan rigurosamente las siguientes normas:

Normas para el Control de la Tuberculosis

Normas para el Diagnóstico

1. Toda persona con tos productiva que dura 2–3 semanas o más, sin ninguna razón que lo explique, debe ser evaluada para el diagnóstico de tuberculosis.

2. A todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños capaces de producir esputo) sospechosos de tener tuberculosis pulmonar, se les deberán tomar tres muestras de esputo para el examen microbiológico. Cuando sea posible, al menos una muestra debe obtenerse al principio de la mañana.

3. De todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños) sospechosos de padecer tuberculosis extrapulmonar, se obtendrán, de las correspondientes localizacio-nes anatómicas, muestras apropiadas para microscopía y, cuando se disponga de los medios y recursos necesarios, para cultivo y examen histopatológico.

4. Las muestras de esputo de todas las personas con resultados de radiografía de tórax sospechosa de tuberculosis, deben ser sometidas a examen micro-biológico.

5. El diagnóstico de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa debe estar basado en los tres criterios siguientes:

a) Al menos tres baciloscopias negativas de esputo (incluyendo, al menos, una muestra recogida al principio de la mañana);

b) Resultados de radiografía de tórax consistentes con tuberculosis; y

c) Ausencia de respuesta a los agentes antimicrobianos de amplio espectro utilizados a título de prueba (en este sentido se deben evitar tratamientos con fl uoroquinolonas ya que son activas contra el complejo M. tuberculosis y pueden causar una mejora transitoria en las personas con tuberculosis).

6. Para esos pacientes, si los medios de cultivo están disponibles, deben ob-tenerse cultivos de esputo. En personas con infección por VIH, conocida o sospechada, debe agilizarse la evaluación diagnóstica.

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7. El diagnóstico de tuberculosis intratorácica (es decir pulmonar, pleural y me-diastínica o ganglionar) en niños sintomáticos con baciloscopia de esputo ne-gativa debe estar basado en el hallazgo de anormalidades en la radiografía de tórax consistentes con tuberculosis, y/o una historia de exposición a un caso infeccioso o evidencia de infección tuberculosa (prueba de la tuberculina posi-tiva o medición de la producción de interferón gamma).

8. En los niños, si los medios de cultivo están disponibles, deben obtenerse mues-tras de esputo (por expectoración, lavado gástrico o inducción de esputo).

Normas para el Tratamiento

1. Cualquier médico que trata a un paciente de tuberculosis está asumien-do una importante responsabilidad de salud pública. Para cumplir esta responsabilidad, el médico no sólo debe prescribir un régimen apropiado sino que también debe ser capaz de evaluar la adhesión del paciente al régimen y tomar las medidas necesarias si el régimen de tratamiento no se sigue co-rrectamente. El médico controlará la observación del tratamiento hasta su fi nalización.

2. Todos los pacientes (incluyendo aquellos con infección por VIH) que no se han tratado previamente deben recibir un tratamiento de primera intención acepta-do a nivel internacional.

• La Fase Inicial, como recomendación general, deberá consistir en 2 meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y/o etambutol.

• La Fase de Continuación preferida consiste en isoniacida y rifampici-na durante 4 meses. La isoniacida y etambutol durante 6 meses son un régimen alternativo de la fase de continuación que puede usarse cuan-do la adherencia no puede evaluarse pero puede estar asociada con una tasa superior de fracaso y recaídas, sobre todo en los pacientes con infección por VIH.

• Las dosis de drogas antituberculosas usadas deben ajustarse a las reco-mendaciones internacionales.

• Las combinaciones de dosis-fi jas con 2 drogas (isoniacida y rifampicina), 3 drogas (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) y 4 drogas (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), son muy recomendadas, sobre todo cuando el tratamiento no es directamente observado.

3. Para impulsar y evaluar la adherencia, convendría elaborar para todos los pa-cientes un plan de tratamiento, basado en el enfermo, que tenga en cuenta

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las necesidades del enfermo, y considerar como un elemento clave el respeto mutuo entre el enfermo y el médico.

• La supervisión y el apoyo deben tener en cuenta el género y la edad del paciente. Se deben aplicar las intervenciones sociales necesarias y utilizar los servicios de apoyo disponibles, incluyendo el consejo y edu-cación del paciente.

• Un elemento central de la estrategia basada en el paciente es el uso de medidas que sirvan para evaluar y promover la adhesión al régimen de tratamiento y reconducir la adhesión cuando falle.

• Estas medidas deben adaptarse a las circunstancias del paciente y de-ben ser mutuamente aceptables para el paciente y para el médico. Esas medidas pueden incluir el Tratamiento Directamente Observado (TDO).

4. La respuesta al tratamiento debe ser objeto de seguimiento en todos los pacientes.

• La mejor manera de hacerlo, en el caso de los pacientes que padecen una tuberculosis pulmonar, consiste en obtener dos muestras de esputo para baciloscopia y cultivo, como mínimo al fi nalizar la fase de inicio (2 meses), a los 5 meses y al fi nal del tratamiento.

• Los pacientes con cultivo positivo al quinto mes de tratamiento deben ser considerados como fracaso terapéutico y su tratamiento deberá ser modifi cado adecuadamente.

• En los pacientes con tuberculosis extrapulmonar y en los niños, el examen clínico es el mejor instrumento para evaluar la respuesta al tratamiento. La repetición de los exámenes radiográfi cos normalmente es innecesaria y puede generar confusión.

5. Para todos los pacientes debe mantenerse un registro escrito con todas las medi-caciones administradas, la respuesta bacteriológica y las reacciones adversas.

6. En las áreas con una prevalencia elevada de infección por VIH en la pobla-ción general, y donde es probable que coexistan la tuberculosis y el VIH, es aconsejable que se realicen las pruebas de VIH a todos los pacientes con tuberculosis como parte de su control rutinario.

• En las áreas con tasas más bajas de VIH, las pruebas de VIH están aconsejadas para los pacientes de tuberculosis con síntomas y/o signos relacionados con el VIH, y en pacientes tuberculosos que tienen una historia sugestiva de alto riesgo de exposición al VIH.

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7. Todos los pacientes con tuberculosis e infección por VIH deben ser evaluados para determinar si está indicado el tratamiento antirretroviral durante el curso del tratamiento de la tuberculosis. Dada la complejidad de coadministración de tratamiento antituberculoso y antirretroviral, el tratamiento de estos pacientes debe prescribirse por un especialista con experiencia en tratamiento de VIH y tuberculosis. No obstante, el comienzo del tratamiento de la tuberculosis no debe demorarse.

• Los pacientes con tuberculosis e infección por VIH también deben recibir cotrimoxazol como profi laxis para otras infecciones.

8. En todos los pacientes se debe valorar la probabilidad de resistencia a fármacos, en base a la historia del tratamiento anterior, la exposición a un posible caso fuente que tiene organismos resistentes y el predominio de resis-tencias en la comunidad.

• En los fracasos terapéuticos y en los casos crónicos siempre debe eva-luarse la posible resistencia a fármacos.

• En los pacientes en los que se considera probable la resistencia a fármacos, deben realizarse rápidamente el cultivo y las pruebas de sen-sibilidad a isoniacida, rifampicina y etambutol.

9. Los pacientes con tuberculosis causada por microorganismos resistentes (es-pecialmente multirresistentes) deben tratarse con regímenes especiales que contengan drogas de segunda línea.

• Deben usarse al menos 4 fármacos‚ en los cuales se conoce o se su-pone que los microorganismos son susceptibles, y el tratamiento debe darse como mínimo durante 18 meses. Para garantizar la adhesión se requiere la adopción de medidas basadas en el paciente.

• Es indispensable la consulta con un médico experimentado en el trata-miento de pacientes con tuberculosis multirresistente.

Normas de Salud Pública

1. El personal de los servicios de Salud Pública con responsabilidades en el control y prevención de la tuberculosis debe garantizar que las personas (sobre todo los niños menores de 5 años y las personas con infección por VIH) que están en contacto estrecho con pacientes que tienen tuberculosis infecciosa sean examinadas y evaluadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales.

• Los niños menores de 5 años y las personas con infección por VIH que han estado en contacto con un caso infeccioso deben ser evaluados

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para descartar o confi rmar tanto la infección tuberculosa latente como la enfermedad activa por M. tuberculosis.

2. Identifi car las áreas de salud y los centros de internamiento prolongado (pri-siones, hogares de ancianos, hospitales psiquiátricos, etc.), con tendencia ascendente de la enfermedad en los últimos 3 años.

3. Identifi car las áreas o zonas de salud que no cumplen con los indicadores operativos del Programa y las unidades de la red diagnóstica con problemas en el control de calidad.

4. Mantener una estricta vigilancia epidemiológica de todos los indicadores del programa y del control de calidad del diagnóstico.

5. Todos los médicos deben declarar a las autoridades de Salud Pública todos los casos nuevos, los casos de retratamiento y los resultados del tratamiento, de conformidad con las políticas y los requisitos legales aplicables.

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Vigilanciaepidemiológica de la tuberculosis

Vigilancia epidemiológica de la tuberculosis

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DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO:

Se considera caso de tuberculosis a todo paciente que cumpla los dos criterios siguientes:

a) Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización, cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluación diagnóstica completa.

b) Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LABORATORIO:

El diagnóstico de TB se establece por la identifi cación, aislamiento o demostración indirecta del bacilo de Koch (BK).

a) Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum), o de M. microti o M. canetti, en una muestra clínica apropiada, o bien:

b) En caso de no poder realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistente por microscopía en muestra clínica adecuada.

c) Detección de material genético de M. tuberculosis en muestra clínica adecua-da mediante técnicas de PCR.

CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS:

A) Según los criterios diagnósticos de laboratorio:

1) Caso confi rmado bacteriológicamente

2) Caso no confi rmado bacteriológicamente

B) Según los antecedentes de tratamiento previo:

1) Caso nuevo

2) Caso tratado previamente


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C) Según la localización de la enfermedad:

1) Tuberculosis pulmonar

2) Tuberculosis extrapulmonar

D) Según la gravedad de la enfermedad:

1) Formas graves

2) Formas menos graves

E) Según el resultado del tratamiento:

1) Curación

2) Tratamiento completo

3) Fracaso terapéutico

4) Traslado

5) Abandono

6) Muerte

7) Otro no evaluado

A) Según los criterios diagnósticos de laboratorio

1) Caso Confi rmado Bacteriológicamente:

• Aquel que presente criterios diagnósticos de laboratorio, es decir, aisla-miento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis, o PCR positiva

• En caso de que no se haya podido realizar cultivo o PCR, demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopia en muestra clínica adecuada.

2) Caso No Confi rmado Bacteriológicamente:

• Aquel que, sin tener criterios diagnósticos de laboratorio, cumpla los criterios de defi nición clínica de caso.


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NOTA: Los casos de TB pulmonar se clasifi carán a su vez en bacilíferos cuan-do la microscopia directa de una muestra de esputo espontáneo o inducido arroja resultados positivos y, no bacilíferos, en caso contrario.

B) Según los antecedentes de tratamiento previo

1) Caso Nuevo:

• Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso, o bien que lo ha recibido durante un periodo de tiempo inferior a un mes.

2) Caso Tratado Previamente:

• Paciente que ha recibido tratamiento antituberculoso (excluyendo qui-mioprofi laxis) al menos durante un mes.

• Estos casos incluirían las recidivas, los tratamientos tras abandono, los fracasos terapéuticos y otros casos como los crónicos.

C) Según la localización de la enfermedad

1) Tuberculosis Pulmonar

• Bacilífera

• No Bacilífera

2) Tuberculosis Extra Pulmonar

• Tuberculosis linfática

• Tuberculosis osteoarticular

• Tuberculosis del sistema nervioso central

• Tuberculosis genitourinaria

• Tuberculosis digestiva / peritoneal

• Tuberculosis miliar o diseminada

• Otras Tuberculosis


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1) Tuberculosis Pulmonar:

• Tuberculosis que afecta al parénquima pulmonar y al árbol traqueobron-quial. Además se incluirán bajo este epígrafe la tuberculosis laríngea y la pleural en razón de su importancia epidemiológica y para agrupar las tuber-culosis transmisibles por vía respiratoria.

• En caso de afectación múltiple, la localización pulmonar será considera-da siempre como fundamental y el resto como adicionales.

• La tuberculosis pulmonar se clasifi ca en:

1.1) Bacilífera

• Tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (BAAR+).

1.2) No Bacilífera

• Tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa (BAAR-)

2) Tuberculosis Extrapulmonar:

• Tuberculosis que afecta a cualquier otra localización no pulmonar, incluyendo la linfática intratorácica cuando no haya afectación del parénquima pulmonar.

2.1) Tuberculosis Linfática:

• Tuberculosis que afecta al sistema linfático.

• Se distinguen las formas Intra y Extra Torácica según la localiza-ción de los ganglios afectados.

• En caso de presentarse en niños afectación del parénquima pul-monar y del sistema linfático, se considerará la tuberculosis pul-monar como localización fundamental y la tuberculosis linfática intratorácica como adicional.

2.2) Tuberculosis Osteoarticular:

• Tuberculosis que afecta a huesos y articulaciones.

• Se distingue entre localización vertebral y extravertebral.

2.3) Tuberculosis del Sistema Nervioso Central:

• Tuberculosis que afecta al sistema nervioso central.


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• Se distingue entre meningitis tuberculosa y cualquier otra afectación diferente localizada en el SNC.

2.4) Tuberculosis Genitourinaria:

• Tuberculosis que afecta al aparato genital y/o urinario.

2.5) Tuberculosis Digestiva / Peritoneal

• Tuberculosis que afecta al peritoneo (con o sin ascitis) y al aparato digestivo.

2.6) Tuberculosis Diseminada (Miliar):

• Tuberculosis que afecta a más de dos aparatos o tuberculosis mi-liar.

• Asimismo será considerado como tuberculosis diseminada el aisla-miento de M. tuberculosis complex en sangre.

• Si una de las localizaciones fuera el pulmón el caso se notifi caría con ambas localizaciones: pulmonar y diseminada. La tubercu-losis miliar, por tanto, se clasifi cará, en este caso, como pulmonar y diseminada.

2.7) Otras Tuberculosis:

• Tuberculosis que afecta a otras localizaciones extrapulmonares.

• Se corresponde con los siguientes epígrafes:

• Otras tuberculosis respiratorias

• Tuberculosis otros órganos

D) Según la gravedad de la enfermedad

• Se defi nen como graves los casos cuya enfermedad representa una amenaza inminente para la vida:

• Meningitis tuberculosa

• Pericarditis tuberculosa

• Derrame pleural bilateral


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• Tuberculosis miliar o diseminada

• O los que presenten una lesión tuberculosa que pueda dejar secuelas:

• Vertebral

• Intestinal y

• Genitourinaria.

E) Según el resultado del tratamiento

• Según las normas elaboradas para la evaluación estandarizada de los pro-gramas de control en los países de la Región Europea por el grupo de traba-jo conjunto OMS/UICTER, resulta imprescindible la monitorización de los resultados terapéuticos (como máximo, un año después de la fecha de inicio de tratamiento) al objeto de evaluar la efectividad de la intervención.

• El seguimiento de los resultados al fi nalizar el tratamiento se basa en siete categorías con defi niciones estandarizadas y mutuamente excluyentes (categorías todavía en revisión por la Región Europea de la OMS).

1) Curación:

• Paciente que ha completado el tratamiento y además:

a) Si el diagnóstico se confi rmó mediante cultivo, presenta cultivo negativo en una muestra tomada al fi nal del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada en otra ocasión previa;

b) Si el diagnóstico sólo se basó en baciloscopia, presenta baciloscopia negativa en una muestra tomada al fi nal del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada en otra ocasión previa.

2) Tratamiento completo:

• Paciente que ha completado el tratamiento y no cumple criterios para ser clasifi cado como curación o fracaso terapéutico.

3) Fracaso terapéutico:

• Paciente que cinco meses después de iniciado el tratamiento, y habiéndo-lo realizado correctamente, no ha alcanzado la conversión bacteriológica

• Se considera que no se ha alcanzado la conversión bacteriológica cuando per-sisten los cultivos positivos sin reducción signifi cativa del número de colonias;


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• Habiéndola alcanzado, presenta una reversión de ésta, y al que es preciso cambiar el tratamiento de primera línea por tratamiento de segunda línea.

• Se considera que se ha producido una reversión de la conversión cuando reaparecen dos cultivos positivos consecutivos, con número creciente de co-lonias, después de haber tenido dos cultivos negativos consecutivos.

4) Traslado:

• Paciente que ha cambiado de residencia y por ello ha sido transferido a otro sistema de registro, y cuyos resultados terapéuticas son desconocidos.

5) Abandono:

• Paciente que ha interrumpido el tratamiento durante dos o más meses, sin que se deba a una decisión facultativa; o bien,

• Paciente perdido en el seguimiento antes de que haya fi nalizado su trata-miento, excepto en el caso de que se trate de un traslado.

6) Muerte:

• Paciente que ha fallecido por cualquier causa durante el curso del tratamiento.

• Los enfermos muertos con tuberculosis, pero que nunca iniciaron tra-tamiento o bien fueron diagnosticados post mortem, deben notifi carse, clasifi carse en esta categoría de fi nalización de tratamiento, e incluirse en el denominador para el cálculo de los porcentajes de tratamiento satisfactorio, muerte, interrupción etc.

7) Otro, no evaluado:

• Paciente que continúa en tratamiento a los 12 meses de haberlo iniciado y que cumple cualquiera de las siguientes condiciones:

a) Tratamiento prolongado como consecuencia de efectos secundarios/complicaciones;

b) Tratamiento inicial planifi cado con una duración mayor de 12 meses (in-cluye pacientes cuyo tratamiento inicial ha sido modifi cado por haberse hallado polirresistencia al menos a dos fármacos de primera línea en una muestra tomada al inicio del tratamiento);

c) No hay información sobre las causas que han motivado que el paciente se encuentre todavía en tratamiento.


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DECLARACIÓN DE CASOS

• En Castilla-La Mancha, la tuberculosis de cualquier localización es una en-fermedad de declaración obligatoria y registro de los enfermos que se diag-nostiquen.

• La tuberculosis respiratoria es una enfermedad de declaración inmediata (den-tro de las 48 horas siguientes al diagnóstico).

Objeto de la Declaración:

• Serán notifi cados todos los casos nuevos de tuberculosis que se consideren activos e inician el tratamiento específi co, así como los casos de recaídas.

• Los enfermos muertos con tuberculosis pero que no recibieron tratamiento, también deberán notifi carse.

• NINGÚN CASO previamente tratado será declarado de nuevo si no han pasado al menos 12 meses desde la ultima vez que recibió tratamiento antituberculoso.

Sujeto de la Declaración:

• La declaración de caso de tuberculosis es de estricto cumplimiento para todos los médicos cuyo ámbito de trabajo es la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha.

• Todo médico que sospeche en un paciente, la existencia de tuberculosis de cualquier localización, deberá declararlo de forma numérica e individual, a la Sección de Vigilancia Epidemiológica correspondiente.

• El Servicio de Medicina Preventiva o en su defecto el Director Médico del Hospital serán los responsables de la declaración de los casos de tuberculosis diagnosticados en su hospital.

Procedimiento de la Declaración

• La declaración se hará de forma numérica y de forma individualizada, cumplimen-tándose, en este caso, el cuestionario de declaración de caso adoptado en cada momento por el Programa de Control y Prevención de la Tuberculosis (Anexo 2).


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• En la primera notifi cación, el cuestionario de declaración de caso deberá in-cluir, como mínimo:

• Nombre completo,

• Fecha de nacimiento y sexo del paciente,

• Diagnóstico de presunción,

• Fecha de inicio del tratamiento y

• Nombre y dirección del médico notifi cador al objeto de que pueda ini-ciarse la investigación de contactos.

• En un plazo máximo de 3 meses, las Secciones de Vigilancia Epidemiológica correspondientes, deberán requerir al médico que declaró el caso la informa-ción incluida en el cuestionario de declaración de caso de tuberculosis (ver anexo).

• El médico responsable del caso deberá notifi car a la Sección de Vigilancia Epidemiológica cualquier incidencia relevante en el seguimiento del paciente (abandono, traslado, aparición de resistencias, cambio de tratamiento,…)

• En los casos que presenten múltiples localizaciones, al menos dos de ellas (fundamental y adicional) se notifi carán en el formulario correspondiente.

• Asimismo, se debe obtener información a su debido tiempo sobre la fecha de fi nalización del tratamiento y conclusión fi nal del mismo, ya que esta informa-ción se considera fundamental para evaluar el funcionamiento de los progra-mas de control de la tuberculosis.

CRITERIOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE CASOS

• La identifi cación de todos los casos de tuberculosis es una actividad fundamental en el marco del Programa de Control y Prevención de la Tuber-culosis.

• Es una actividad que debe llevarse a cabo en todas las unidades del Sistema Regional de Salud (Atención Primaria y Especializada).

• Su objetivo es detectar con la mayor rapidez posible todos los casos de tu-berculosis pulmonar con baciloscopia positiva (BAAR+), ya que estos son los casos que constituyen la principal fuente de contagio.


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Los procedimientos para identifi car los casos nuevos de tuberculosis serán:

1) Mantener un alto índice de sospecha diagnóstica para la enfermedad (bús-queda pasiva de casos).

2) Descartar la enfermedad tuberculosa en todo paciente que consulte por síntomas respiratorios compatibles con la enfermedad de dos o más semanas de duración (sintomático respiratorio o SR14+) y que no se deban a otra causa conocida.

• El médico consultante deberá identifi car, mediante la búsqueda activa, or-ganizada y sistemática, los SR+14, tanto en la población mayor de 15 años que acude a consulta como en los grupos de alto riesgo (Tabla 1).

• El médico, una vez identifi cado el SR+14, lo registrará como tal en la historia clínica y le pedirá 3 muestras de esputo en días sucesivos (la primera muestra se recoge en el momento de la consulta) y el cultivo de la primera muestra útil o, en su defecto, la segunda.

• El coordinador del Centro de Salud refl ejará todos estos casos en el libro registro de sintomáticos respiratorios de cada Zona de salud.

3) Realizar búsqueda activa de casos de TB, en determinados colectivos con alta prevalencia de infección y enfermedad tuberculosa tales como:

• Convivientes y contactos próximos de pacientes tuberculosos.

• Personas VIH positivas.

• Usuarios de drogas por vía parenteral.

• Residentes en instituciones cerradas donde se concentran personas con factores de riesgo para desarrollar la enfermedad.

• Personas que acuden a otros centros en los que se dan circunstancias que pueden favorecer la transmisión de la tuberculosis (centros de día, hogares de ancianos)

• Inmigrantes recientes (menos de 5 años) procedentes de países con elevada incidencia de tuberculosis.

RASTREO DE CASOS

I.- En el ámbito de su demarcación y con el objetivo de detectar posibles casos de tuberculosis que no se hayan declarado, las Secciones de Vigilancia


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Epidemiológica rastrearán mensualmente las siguientes Fuentes de Infor-mación:

1.- Servicios de Microbiología Hospitalaria

2.- Registro de Altas Hospitalarias

3.- Servicio de Farmacia Hospitalaria

4.- Servicio de Anatomía Patológica

Los casos detectados por estas fuentes se contrastarán con el Registro de Tuber-culosis y si no estuvieran incluidos, la Sección de Epidemiología deberá contactar con el médico que atiende el caso o estudiar las características del mismo en la historia clínica para cumplimentar el cuestionario correspondiente.

II.- Con el mismo objeto, el Servicio de Epidemiología rastreará semestralmen-te las siguientes Fuentes de Información:

1.- Registro de Sida

2.- Registro de Mortalidad

El Servicio de Epidemiología comunicará a las Secciones los casos detectados por las diferentes Fuentes de Información para su inclusión en el Registro.


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Formacióny capacitación

Formación y capacitación

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Formación y capacitación

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Para lograr el adecuado nivel de conocimiento en el personal que ejecuta este programa, es requisito indispensable identifi car las necesidades de aprendizaje en cada nivel para garantizar el adecuado adiestramiento del personal que trabaja en el Programa y cumplir con los objetivos de los diferentes niveles.

INDICACIONES GENERALES

1.- Se deben asegurar anualmente los adiestramientos locales y cursos provincia-les y regionales basados en la epidemiología, clínica, tratamiento y microbio-logía de la TB, así como en aspectos de control y prevención de la tuberculo-sis.

2.- La actividad docente de cada provincia, en estrecha coordinación con el Nivel Regional dará prioridad al personal de salud vinculado al Programa (médicos, enfermeras y técnicos) en los aspectos de diagnóstico y control de la TB.

3.- De igual modo, en estrecha coordinación con el Servicio de Promoción de la Salud se garantizará la formación en los aspectos de promoción y preven-ción.

INDICACIONES ESPECÍFICAS

1.- Se publicará un manual del Programa con sus protocolos que se distribuirá a todos los Centros de Salud, Consultorios Locales y Hospitales de Castilla-La Mancha.

2.- El manual será revisado anualmente por la Unidad Central del Programa

3.- El manual se reeditará periódicamente con las modifi caciones propuestas por la Unidad Central.

4.- En un plazo de dos años se habrá celebrado en todos los Centros de Salud un Seminario sobre el Programa de Tuberculosis.

Prioridadesde investigación

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La dinámica actual de la Tuberculosis requiere una respuesta rápida y efi caz del Sistema Regional de Salud, para afrontar, con resultados satisfactorios, la tarea de eliminación de la Tuberculosis como problema de salud.

La DGSPP en coordinación con la Unidad Central del Programa es la responsable de las investigaciones que se realicen, desde el nivel de APS hasta el nivel regio-nal.

Las investigaciones en esta etapa estarán dirigidas prioritariamente hacia los aspectos siguientes:

1.- Efectividad de las estrategias de localización de casos.

2.- Automatización del sistema de vigilancia epidemiológica.

3.- Efi cacia de la quimioprofi laxis a los contactos de casos con tuberculosis pul-monar BAAR+ positiva y de los seropositivos al VIH.

4.- Cumplimiento y efi cacia del tratamiento controlado de la tuberculosis.

5.- Estudios sobre conocimientos, actitudes, el comportamiento de la población y del personal de salud en relación con la tuberculosis.

6.- Factores de riesgo de tuberculosis en las condiciones actuales de la población de Castilla-La Mancha.

7.- Vigilancia de la resistencia a Mycobacterium tuberculosis como parte del estu-dio global.

8.- Estudio molecular de la transmisión de la tuberculosis.

9.- Tipifi cación molecular de Mycobacterium tuberculosis por métodos basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

10.- Diagnóstico de resistencia en Mycobacterium tuberculosis por métodos gené-ticos.

Prioridades de investigación

Indicadores de evaluación


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INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN

La evaluación del Programa deberá realizarse como un proceso permanente y continuo, que permita califi car y cuantifi car las actividades realizadas, en función de los resultados obtenidos por cada nivel en la estratifi cación del problema de la TB. Esta evaluación será escalonada, con periodicidad trimestral en el nivel central, y con periodicidad mensual en los niveles provinciales y de zona básica de salud, con la participación del nivel inmediato inferior.

Tabla 5.1.- Indicadores Operativos

Diagnóstico Resultado (%)

Proporción de SR+14 detectados en consulta externa 100

Proporción de primeras muestras realizadas 98

Proporción de segundas muestras realizadas 95

Proporción de cultivos realizados de primeras muestras 95

Proporción de contactos investigados 100

Proporción de cuestionarios cumplimentados 100

Proporción de contactos de casos BAAR+ en quimioprofi laxis 100

Tiempo de Demora al Diagnóstico Días

Primeros síntomas y consulta por SR+ 14 de BAAR+ 23

Primera consulta como SR+14 y diagnóstico confi rmado de BAAR+ 25

Primeros síntomas y diagnóstico de BAAR+ 25

Diagnóstico e inicio del tratamiento 2

Vigilancia Epidemiológica Año

Rastreo de Laboratorio de Microbiología 12/Año/Hospital

Rastreo de Farmacia Hospitalaria 12/Año/Hospital

Rastreo de CMBD 12/Año/Hospital

Rastreo de Anatomía Patológica 12/Año/Hospital

Rastreo de Registro de Sida 2/Año

Rastreo de Registro de Mortalidad 2/Año

Estudio de Contactos 100%


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Tabla 5.2.- Indicadores Operativos

Resultados del tratamiento %

Proporción de casos con tratamiento completo 95

Proporción de casos curados 95

Proporción de casos fallecidos < 4

Proporción de fracasos < 2

Proporción de abandonos < 1

Proporción de casos con TDO 10

Proporción de BAAR- al fi nal de la fase inicial de tratamiento en BAAR+ 95

Resultados de laboratorio Resultado (%)

Proporción de baciloscopias positivas -

Proporción de cultivos positivos -

Proporción de muestras cultivadas contaminadas < 5%

Proporción de falsos positivos y falsos negativos en la baciloscopia

Proporción de laboratorios con resultados no satisfactorios en el control de calidad

Indicadores de impacto

1.- Incidencia de casos nuevos de TB según categorías.

2.- Distribución porcentual y tasas de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar por grupos de edad, sexo y zona.

3.- Mortalidad por grupos de edad y sexo.

4.- Incidencia de meningitis tuberculosa y miliar por grupos de edad.

5.- Incidencia de cepas resistentes.

6.- Incidencia de abandonos, fracasos y recaídas.


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Se consideran indicadores favorables en el impacto del programa:

• La eliminación de las formas graves de la enfermedad,

• La reducción de la morbilidad en adultos jóvenes, y

• La disminución de la mortalidad

SUPERVISIÓN DE PROGRAMA

El nivel regional realizará como mínimo una supervisión anual a las provincias. El provincial realizará supervisiones trimestrales al 100% de las zonas de salud.

Al realizar la supervisión en los diferentes niveles, se dejará constancia por escrito del cumplimiento de los aspectos siguientes:

1.- Situación por niveles.

2.- Cumplimiento de los indicadores del Programa (impacto y operativos).

3.- Calidad de las acciones de control de brotes.

4.- Evaluación de los resultados del tratamiento.

5.- Vigilancia de las resistencias.

6.- Resultados del control de calidad.

En todos los casos. se refl ejarán las defi ciencias detectadas y los plazos de solu-ción.


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Despistaje de la tuberculosis


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• Las pruebas de despistaje de tuberculosis se llevan a cabo para encontrar personas con Infección Tuberculosa Latente o con Enfermedad Tuberculosa que pueden benefi ciarse del tratamiento.

• El despistaje de Infección Tuberculosa debe aplicarse a grupos de población muy defi nidos. Estos grupos de alto riesgo se pueden dividir en dos catego-rías:

a) Personas con alto riesgo de exposición o de Infección Tuberculosa Latente

b) Personas con alto riesgo de Enfermedad Tuberculosa

• Las pautas actuales de los programas de despistaje de la ITL hacen énfasis en la selección metódica y precisa de los grupos de alto riesgo que podrían benefi ciarse del tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL).

En las Tablas 6.1 a 6.5 se indican los posibles grupos de alto riesgo, priorita-rios para realizar la Prueba de la Tuberculina y la frecuencia recomendada para estos grupos.

• Los programas de despistaje con la Prueba de la Tuberculina deben desarro-llarse utilizando los datos disponibles para identifi car los grupos de alto riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa.

• Un programa de despistaje sólo debe llevarse a cabo cuando se cumplan los siguientes criterios:

1) El grupo de población es fácilmente accesible para el despistaje.

2) Las personas con resultado positivo serán evaluadas por un médico ex-perimentado.

3) Es factible que los positivos puedan cumplir un curso completo de trata-miento.

En general no se recomienda el despistaje cuando es poco probable que un individuo pueda completar un curso completo de tratamiento.

• La decisión de despistar es una decisión para tratar.

• Los reactores son candidatos para el tratamiento (sin tener en cuenta su edad).

• Actualmente no se recomienda el uso de un límite de edad para determinar la posibilidad del tratamiento.


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• El despistaje a poblaciones de bajo riesgo no está recomendado:

• Una proporción sustancial de personas positivas en poblaciones de bajo ries-go tendrán resultados de la prueba de la tuberculina que pueden ser falsos positivos. La prevalencia de infección en la población general, es variable, aunque se estima que puede estar en torno al 10-15%.

• La única razón para realizar un prueba de la tuberculina a una persona de bajo riesgo, es establecer un valor basal en personas que van a trabajar en instituciones de alto riesgo. También en este caso debe existir un plan de se-guimiento y tratamiento de la ITL. Si no es así tampoco se recomienda.

• En la fase actual del programa de control y prevención de la tuberculosis en Castilla-La Mancha, el despistaje como norma no es una prioridad del programa.

• En todo caso, antes de iniciar cualquier actividad de despistaje es preci-so valorar los siguientes aspectos:

1) La decisión de despistaje es una decisión de tratar la ITL

2) Tan sólo se contempla la posibilidad de despistar la ITL en poblaciones con alto riesgo.

3) El desarrollo del programa debe servir para identifi car aquellos grupos de alto riesgo tributarios de despistaje y, por lo tanto, de tratamiento de la ITL.

ADMINISTRACIÓN Y LECTURA DE LA PRUEBA DE LA TUBER-CULINA

Prueba de la Tuberculina

• El método preferido para llevar a cabo el despistaje de Infección Tuberculosa, tanto en adultos como en niños, es la Prueba de la Tuberculina de Mantoux (TCT), también llamada prueba del derivado de la proteína purifi cada (PPD).

• La prueba de tuberculina proporciona una buena información sobre la infec-ción tuberculosa y se utiliza con criterio epidemiológico en los controles de brotes y con fi nes diagnósticos en casos muy particulares.

• La prueba de la tuberculina de Mantoux está sujeta a variabilidad y debe admi-nistrarse y leerse por personas experimentadas.


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• Esta prueba requiere la máxima exactitud y estandarización de la técnica, a fi n de obtener resultados confi ables. reproducibles y comparables.

Premisas

• Para realizar esta prueba, cada Comisión Provincial de Tuberculosis designará al lector/es de referencia provincial. Ante cualquier duda en la aplicación de la técnica se contactará con la Sección de Epidemiología correspondiente.

• El lector de la prueba debe ser consistente en la lectura y obtener resultados comparables a los obtenidos por el lector/es de referencia provincial, que es el encargado de realizar o validar el trabajo del lector que ejecute la prueba.

Vía de Administración y Dosis

• La tuberculina será administrada por vía intradérmica, en la cara anterior del an-tebrazo izquierdo, en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores, hacia el borde externo.

• La dosis será de 0,1 ml de tuberculina RT-23 (2 UT).

• En caso de ser necesaria una segunda prueba, se realizará en el antebrazo derecho.

Contraindicaciones

• Está contraindicada en pacientes gravemente enfermos con procesos infec-ciosos agudos y erupciones generalizadas o que estén recibiendo tratamiento con esteroides.

• Antecedentes de reacciones adversas previas

Conservación

1.- Debe conservarse a una temperatura de 2º a 10º C.

2.- Debe almacenarse de forma adecuada y protegerse de las radiaciones ultra-violeta, por lo que no debe extraerse del envase original.

3.- No debe utilizarse tuberculina después de su fecha de vencimiento.

4.- La técnica aséptica sólo requiere una piel limpia y usar en caso necesario agua para la limpieza de la región y no antisépticos.


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Pasos en la técnica de aplicación

1.- Identifi car al paciente.

2.- Verifi car la indicación médica.

3.- Lavarse las manos y ponerse guantes.

4.- Preparar la jeringuilla de tuberculina, adaptarla con su envoltura a la aguja de número 20 ó 21 y colocarla en la cubeta con tapa estéril.

5.- Agitar el envase de tuberculina que no debe estar sin refrigeración más de 30 minutos.

6.- Realizar la desinfección del bulbo de tuberculina.

7.- Aspirar 0,1 ml de tuberculina (RT-23).

8.- Cambiar la aguja de número 20 ó 21 por la aguja de número 26 ó 27.

9.- Seleccionar la región (borde externo del tercio superior del antebrazo izquierdo).

10.- Limpiar la región con una torunda estéril.

11.- Usar los dedos índice y pulgar de la mano no dominante para estirar la piel hacia abajo. Con la mano dominante tomar la jeringuilla e introducir la aguja con el bisel hacia arriba casi paralelamente a la piel e inyectar el liquido (0,1 ml). Se formará una pequeña pápula blanca, de 6 a 7 mm de diámetro, con el aspecto de piel de naranja. Si esto no sucede es que la técnica aplicada no ha sido la correcta, bien porque se ha escapado líquido o porque la inyección se ha he-cho muy profunda y la pápula desaparece de 10 a 30 minutos más tarde.

12.- Retirar la aguja, sacar cualquier exceso de líquido, sin hacer presión sobre la pápula, con una torunda estéril sobre el sitio de la inyección.

13.- Colocar la jeringuilla en la batea para desecho.

14.- Lavarse las manos.

15.- Anotar en la historia clínica la fecha en que se realizó la prueba.

Lectura de los Resultados

• La lectura se realiza a las 48-72 horas después de la administración, mediante pal-pación suave y minuciosa para delimitar con exactitud los bordes de la induración en la zona infi ltrada (se debe recordar que no se mide la reacción sino la induración).


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• Si han pasado más de 3 días, la prueba debe repetirse (excepto si el individuo tiene una reacción positiva medible, hasta 7 días después de que fuera admi-nistrada, la prueba no necesita ser repetida).

• Los bordes serán marcados con una pluma o bolígrafo para medir la infi ltración en su diámetro transversal al eje longitudinal del brazo con una regla transpa-rente graduada en milímetros. El diámetro transversal de la induración se anotará en milímetros (mm) en la historia clínica del paciente.

• En todas las pruebas se deben anotar los milímetros de induración (no del eritema); la ausencia de reacción debe registrarse como “0 mm”.

Interpretación de la Reacción

• La interpretación de la lectura depende de las características de cada sujeto y en qué circunstancias se realiza la prueba.

• En general, cuando una persona ha tenido un resultado positivo del Mantoux, la prueba ya no se repetirá.

• Sin embargo, cuando es necesario comprobar un resultado positivo anterior y este positivo no está documentado, la prueba puede repetirse (excepto cuan-do la persona tiene una historia de una reacción vesicular a una prueba ante-rior).

• Para defi nir una reacción de la prueba de la tuberculina como positiva según el diámetro de la induración se recomiendan tres puntos de corte (≥5 mm, ≥10 mm y ≥ 15 mm) en base a los factores de riesgo tanto para la infección tuberculosa como para la enfermedad tuberculosa si está infectado.

• Las tablas 6.1 a 6.5 delimitan los puntos de corte de la prueba de la tuberculi-na en base a los factores de riesgo y a la edad. Salvo para los niños pequeños, el punto de corte para las personas de bajo riesgo (en las que la protección generalmente no está recomendada) es de 15 mm.

• Pueden observarse resultados erróneos por una aplicación incorrecta de la tuberculina o por una lectura defectuosa del resultado o por algunas caracte-rísticas clínicas de la persona a la que se le hace la prueba.

• Resultados Falsos Negativos pueden ocurrir por:

• Inyección demasiado profunda de la solución

• Anergia


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• Infección TB reciente

• Vacunación reciente (un mes) con virus vivos

• Niños muy pequeños (< 6 meses de edad)

• Presencia de alguna infección (incluyendo tuberculosis diseminada)

• Resultados Falsos Positivos pueden ocurrir por:

• Infección por una micobacteria no tuberculosa y

• Por vacunación anterior con BCG

PRUEBA DE LA TUBERCULINA: “CONVERTORES” VS “REAC-TORES”

• Un Reactor de la prueba de la tuberculina es cualquier persona que tiene un resultado positivo a la prueba de la tuberculina.

• Un reactor de la prueba de la tuberculina es una persona de alta prioridad para el tratamiento de la infección Tuberculosa latente sólo si tiene factores de riesgo de tuberculosis.

• En las personas con prueba de la tuberculina con reacción negativa a las que se les repite la prueba de la tuberculina (por ejemplo, personal de laboratorio), un aumento en la reacción de ≥10 mm dentro de un periodo de 2 años debe ser considerado una Conversión de la prueba de la tuberculina in-dicativa de infección reciente por M. tuberculosis.

• Cuando se evalúan las conversiones de la prueba de la tuberculina, deben tenerse en cuenta los posibles factores de riesgo para la infección tubercu-losa.

• Los convertores de la prueba de la tuberculina constituyen una prioridad para iniciar el tratamiento de la infección tuberculosa latente, indepen-dientemente de la edad.

EL FENÓMENO BOOSTER Y TEST CUTÁNEO EN DOS FASES

• Algunos individuos infectados con M. tuberculosis pueden tener un resultado inicial negativo de la prueba de la tuberculina, cuando son analizados muchos años después de su primera infección.


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• Esta prueba, sin embargo, puede estimular o despertar (booster) la capa-cidad del sistema inmune para reaccionar frente a la tuberculina, provocando una reacción positiva a las pruebas subsecuentes.

• El fenómeno booster puede inducirse más de un año después de la prue-ba inicial.

• El test en dos fases es una técnica que ayuda a distinguir entre las re-acciones de tipo “booster” y las reacciones debidas a una nueva infec-ción.

• Está recomendado a los individuos que tienen que repetirse regularmente la prueba de la tuberculina (por ejemplo, trabajadores de salud, trabajadores de cárceles y correccionales) y como un test basal para los residentes en centros de larga estancia.

• Después de un test basal en dos fases, todos los tests subsiguientes consis-tirán en una sola prueba.

• Los individuos que han tenido una prueba de la tuberculina dentro del último año no necesitan un test en dos fases.

EL PROCEDIMIENTO EN DOS FASES

• Si la reacción de la prueba de la tuberculina inicial es negativa, se debe realizar una segunda prueba de una a tres semanas después.

• Si la segunda prueba también es negativa, la persona es considerada no infectada.

• Cualquier prueba positiva subsiguiente debería ser considerada como nueva infección (conversión de la prueba de la tuberculina).

• Sin embargo, si la segunda prueba es positiva, la persona debe ser cla-sifi cada como infectada (pero no como un convertor) y tratada en conso-nancia.


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Tabla 6.1- Puntos de Corte de la Prueba de la Tuberculina, según Edad (Personas de Bajo riesgo)

Adultos 15 mm

Niños ≥ 5 años

1-4 años

< 1 año

15 mm

10 mm

5 mm

SITUACIONES ESPECIALES

Niños

• El despistaje rutinario de niños de bajo riesgo no está recomendado. Las pau-tas para el despistaje en niños se resumen en la Tabla 6.5. Una respuesta positiva para cualquiera de las siguientes preguntas puede ser una indicación para una prueba de la tuberculina:

1.- ¿Ha tenido su hijo algún contacto con un caso de tuberculosis?

2.- Cualquier miembro familiar, incluyendo a su hijo, ¿Ha nacido en o viajado más de un año a países/áreas donde la tuberculosis es frecuente?

3.- ¿Tiene su hijo contacto regular (por ejemplo, diario) con adultos de alto riesgo para la tuberculosis? (Por ejemplo, infectados por VIH, adultos sin casa ni hogar, encarcelados, y/o usuarios de drogas por vía parenteral).

4.- ¿Tiene su hijo infección por VIH?

Vacunaciones con Virus Vivos

• Las vacunaciones con virus vivos (por ejemplo, triple vírica, varicela y viruela) pueden administrarse simultáneamente con una prueba de la tuberculina.

• Sin embargo, si la prueba de la tuberculina no se administra simultáneamente con la vacuna, la prueba de la tuberculina debe retrasarse hasta por lo menos 4 semanas después de que se ha administrado la vacuna con virus vivos.

Embarazo

• El embarazo no es una contraindicación para la prueba de la tuberculina por-que no han sido demostrados efectos adversos en el feto.


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• Las mujeres embarazadas deben ser despistadas con la prueba de la tuber-culina sólo si ellas tienen un factor de riesgo específi co para la tuberculosis.

Infección por VIH

• Cuando se identifi ca por primera vez la infección por VIH, al paciente se le debe realizar la prueba de la tuberculina.

• El test de anergia para las personas infectadas por VIH con resultado negativo a la prueba no se recomienda.

• El test anual sólo se recomienda para aquellos individuos VIH positivos que tengan riesgo continuado de exposición a tuberculosis (por ejemplo, usuarios de drogas inyectables, trabajadores o residentes en una prisión o centro de cuidados de larga estancia).

• Se recomienda repetir la prueba de la tuberculina a las personas infectadas por el VIH cuyo resultado inicial es negativo y cuya función inmune ha mejora-do en respuesta a un tratamiento antirretroviral, es decir, el recuento de CD4+ células/ml ha aumentado a >200.

Nacidos en el Extranjero

• Los individuos con ITL que son inmigrantes procedentes de países con una incidencia elevada de tuberculosis, tienen un alto riesgo de desarrollar tubercu-losis activa durante los primeros cinco años después de su llegada a España.

Vacunación con BCG

• La vacuna BCG (Bacille Calmette-Guerin) es una vacuna usada en muchos países para proteger a los niños contra las formas graves de enfermedad tu-berculosa. Sin embargo, su efi cacia para prevenir la tuberculosis en adultos es variable y muy controvertida.

• La vacunación con BCG complica la interpretación de los resultados de la prue-ba de la tuberculina porque se puede producir una reacción falso-positiva.

• No hay ninguna manera de distinguir la reacción positiva debida a la vacuna-ción con BCG y la debida a la infección tuberculosa.

• La sensibilidad a la tuberculina en las personas vacunadas con BCG es muy variable y tiende a disminuir con el tiempo.


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• La vacunación con BCG no es una contraindicación para la prueba de la tu-berculina y cualquier persona vacunada con BCG que ha llegado reciente-mente de un país de elevada incidencia es una prioridad para el test.

• Un Mantoux positivo en una persona vacunada con BCG (≥10 mm), originaria de un país con elevada incidencia de tuberculosis es considerado indicativo de infección tuberculosa.

• Una vez que se ha descartado la enfermedad tuberculosa, se debe valorar la posibilidad de iniciar el tratamiento de la infección tuberculosa latente.

• Los individuos vacunados con BCG procedentes de países de elevada incidencia, sin otros factores de riesgo, se considerarán positivos con un Mantoux mayor o igual a 10 mm.

• Los individuos vacunados con BCG procedentes de países de baja inciden-cia, sin otros factores de riesgo, se considerarán positivos con un Mantoux mayor o igual a 15 mm.

TEST QUANTIFERON

• Recientemente se ha autorizado una prueba analítica de la sangre para el diag-nóstico de la infección tuberculosa latente.

• Los datos disponibles en la actualidad no son concluyentes, por lo que, en principio, la utilización de este test no es una recomendación del Programa de Control y Prevención de la Tuberculosis en Castilla-La Mancha,


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Tabla 6.2- Grupos de Riesgo (Adultos) para Despistaje y Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente con Puntos de Corte del Test de Mantoux y

Frecuencia Recomendada de la Prueba de Despistaje

Mantoux + Grupo de Riesgo Frecuencia del Mantoux

≥ 5 mm Infección por VIH En el momento del diagnóstico, anualmente (sólo si la persona tiene otros factores de riesgo para la tuberculosis), y con reconstitución inmune (CD4> 200 células /µl)

Contactos recientes de casos de TB

Basal, y si es negativo, a las 10-12 semanas, después de que haya fi nalizado la exposición

Cambios fi bróticos en la radiografía de tórax consistentes con TB anterior

En el momento de la radiografía de tórax

Resultados radiográfi cos o clínicos sugestivos de TB

Inmediatamente

Pacientes Inmunodeprimidos (con trasplante de órganos o los que reciben un equivalente de > 15 mg/d de prednisona durante 1 mes o más)

Antes de realizar el trasplante o iniciar el tratamiento inmunosupresor. Se realizará en dos pasos.

Personas que toman Infl iximab (Remicade) u otro anti-alfa-TNF

Antes de empezar el tratamiento. Se realizará en dos pasos.


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≥ 10 mm Inmigrantes recientes (en los últimos 5 años) de países con elevada incidencia

A la llegada. Aquellos que llevan en España más de 5 años son de prioridad baja

Adictos a Drogas por Vía Parenteral

Anualmente

Ancianos ingresados en Residencias

Sólo en el momento de la admisión, en dos pasos

Internos de Prisiones y Reformatorios

Al ingreso y anualmente

Personas sin Hogar / Trabajadores Inmigrantes

Sólo si es probable que puedan completar un curso completo de TITL

Trabajadores de:

Prisiones y reformatorios

Residencias de ancianos

Hospitales y otros centros sanitarios

Residencias de pacientes con SIDA

Albergues de indigentes

Inicialmente, en dos pasos; después periódicamente (normalmente anual) en función de la valoración del riesgo.

Personal del laboratorio de Micobacterias

Basal, en dos pasos; después cada 6 meses

Las personas con las siguientes condiciones clínicas:

Silicosis

Diabetes mellitus

Insufi ciencia renal crónica

Algunos tumores malignos (leucemias, linfomas, cáncer de cabeza, cuello y pulmón),

Bajo peso (> 10% por debajo del peso corporal ideal)

Gastrectomía y by-pass yeyuno ileal

En el momento del diagnóstico


88




≥ 10 mm Convertores de la prueba de la tuberculina (de negativo a positivo en los 2 últimos años)

No aplicable

≥ 15 mm Adultos de Bajo Riesgo No Recomendado


89

Tabla 6.5- Grupos de Riesgo (Niños) para Despistaje y Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente con Puntos de Corte del Test de Mantoux y



≥ 5 mm Niños Infectados por VIH Al diagnóstico. Anualmente (sólo si tiene otros factores de riesgo para la tuberculosis), y con reconstitución inmune (CD4> 200 células /µl)

Contactos recientes de casos confi rmados o sospechosos de TB

Basal, y si es negativo, 10-12 semanas, después de que fi nalizó la exposición

Resultados radiográfi cos o clínicos sugestivos de TB

Inmediatamente

Menores de 1 año (Bajo Riesgo) No Recomendado

≥ 10 mm Niños ≥6 meses que son inmigrantes de o han vivido ≥12 meses en países de alta incidencia

Inmediatamente

Niños nacidos en países de alta incidencia en los que se desconoce su resultado anterior

Al ingreso al colegio

Niños con las siguientes condiciones clínicas:

Diabetes mellitus

Insufi ciencia Renal crónica

Linfomas, leucemia y otros tumores malignos

Peso insufi ciente (> 10% por debajo del peso corporal ideal)

Al diagnóstico

Niños expuestos a adultos de alto riesgo

Cada 2-3 años

Adolescentes encarcelados A la entrada y anualmente

Niños de 1-4 años (Bajo riesgo) No Recomendado

≥ 15 mm Niños ≥ 5 años (Bajo riesgo) No Recomendado

Diagnósticode la tuberculosis

Diagnóstico de la tuberculosis

92

COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS:

a) Historia Clínica

b) Examen Físico

c) Prueba de la Tuberculina

d) Analítica General

e) Prueba de VIH

f) Diagnóstico Radiológico de Tuberculosis Pulmonar

g) Diagnóstico de Tuberculosis Extrapulmonar

h) Diagnóstico Microbiológico

a) Historia Clínica

Ante toda sospecha de tuberculosis se debe realizar una historia clínica detallada que cuente, al menos, con un interrogatorio detallado sobre los siguientes puntos:

• Antecedentes de tuberculosis: historia de exposición a tuberculosis, resulta-dos de anteriores pruebas de la tuberculina, enfermedad o infección tubercu-losa anterior, factores de riesgo para tuberculosis resistente a fármacos (histo-ria de tratamiento incompleto, inmigrante, encarcelamiento).

• Características demográfi cas: edad, sexo, país de origen, lugar de residen-cia, ocupación, historia de encarcelamiento y otros factores que podrían au-mentar el riesgo de tuberculosis.

• Condiciones médicas: condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis si se ha infectado (Tabla 4) o pudieran afectar la tolerancia del tratamiento de tuberculosis.

• Síntomas:

• Tuberculosis pulmonar:

• Tos de más de 2 semanas de duración, dolor de pecho y hemoptisis.

• Tuberculosis extrapulmonar:

• Dependen de la localización de la enfermedad


93

• Síntomas sistémicos de tuberculosis activa:

• Fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, fatiga, perdida de apetito y perdida de peso.

• Las personas infectadas por VIH tienen a menudo síntomas atípicos de tuberculosis.

b) Examen Físico

• No puede usarse para confi rmar o descartar un diagnóstico de tuberculosis, pero puede proporcionar información sobre el estado de salud general.

c) Prueba de la Tuberculina

• En todo proceso diagnóstico de tuberculosis es necesario realizar la prueba de la tuberculina, a menos que haya una historia de una prueba positiva anterior o se hubiera confi rmado la tuberculosis por un cultivo positivo en el momento del diagnóstico.

• El resultado de la prueba puede ser negativo en presencia de enfermedad activa o infección por VIH.

d) Analítica General

• Las posibles alteraciones analíticas de la tuberculosis son inespecífi cas:

• Moderada anemia e hipoproteinemia (si la evolución es prolongada)

• VSG elevada (50-60 mm a la 1ª hora)

• Alteración de las pruebas de coagulación

• Puede haber leucocitosis con neutrofi lia (formas agudas y febriles); más frecuente linfocitosis (formas subagudas y crónicas)

• Alteraciones hepáticas previas al tratamiento (GGT y/o transaminasas)

• Hiponatremia e hipocloremia por síndrome de secreción inadecuada de ADH (casos diseminados graves)

• Hematuria sin dolor cólico y piuria con orina “estéril”


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e) Prueba de VIH

• El conocimiento del estado de VIH es crítico ya que la presentación de la tu-berculosis en personas infectadas por VIH puede diferir de la presentación en las personas inmunocompetentes y, además, el régimen de tratamiento de la TB se debe ajustar según recuento de CD4+ células/ml.

• La prueba del VIH a los casos y a los sospechosos de tuberculosis debe ser la norma en el diagnóstico a:

• Todos los pacientes mayores de 18 años

• Adolescentes sexualmente activos

• Otras personas con riesgo para la infección por VIH.

f) Diagnóstico Radiológico

• Tuberculosis Pulmonar

• Los rasgos típicos de la radiografía de tórax en la tuberculosis pulmonar son los siguientes:

• Localización: segmento apical y/o posterior del lóbulo superior de-recho segmento apicoposterior del lóbulo inferior izquierdo o seg-mento superior de cualquier lóbulo inferior.

• Infi ltrado: fi bronodular, coalescencia y cavitación variables.

• Cavidades: espesas, paredes ligeramente irregulares

• Volumen: progresiva y, a menudo, rápida pérdida de volumen del segmento o lóbulo afectado.

• Adenopatía: adenopatía hiliar es una presentación común en perso-nas infectadas por VIH y niños jóvenes.

• Las personas infectadas por el VIH tienen a menudo presentaciones atípicas de la radiografía de tórax y pueden tener tuberculosis pul-monar con una radiografía negativa.

• En un paciente con enfermedad pulmonar, incluida la neumonía adqui-rida en la comunidad, cuya radiografía de tórax y/o el curso clínico son consistentes con tuberculosis pulmonar, debe aplicarse rápidamente el protocolo diagnóstico de la TB (incluyendo recogida de muestras para


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baciloscopia), preferentemente antes de comenzar el tratamiento con an-tibióticos.

g) Diagnóstico de Tuberculosis Extrapulmonar

• La tuberculosis extrapulmonar debe ser considerada en el diagnóstico dife-rencial de las personas con síntomas sistémicos de tuberculosis y que tienen riesgo elevado de padecerla.

• El protocolo diagnóstico de la tuberculosis en las formas extrapulmonares de-pende de la localización de la enfermedad.

• En cualquier localización la evidencia de un granuloma necrótico o caseoso en el informe de patología es presuntivo de ser indicativo de tuberculosis a menos que se demuestre otra patología.

• La enfermedad pulmonar coexistente debe descartarse en todos los casos de enfermedad extrapulmonar.

A continuación se describen brevemente los elementos esenciales del diagnóstico de las formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar:

- Meningitis Tuberculosa

• El procedimiento esencial para el diagnóstico es el examen del líquido cefalorraquídeo.

- Tuberculosis Diseminada (Miliar)

• Se sospecha por la presencia de infi ltrados miliares en la radiografía. Además en los cultivos de esputo, orina y de sangre se puede identifi car M. tuberculosis.

- Linfadenitis Tuberculosa

• El diagnóstico se establece por cultivo de M. tuberculosis, biopsia de ganglio linfático o aspirado.

• El diagnóstico presuntivo se hace a menudo con la demostración de BAAR en el tejido o evidencia patológica de granuloma caseoso.

- Tuberculosis Osteoarticular

• La mayoría de las tuberculosis osteoarticulares (huesos y articulaciones)


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normalmente ocurren en la columna vertebral (Enfermedad de Pott) y en las articulaciones sometidas a mayor presión.

• Se diagnostica por radiografía de las articulaciones, seguida por recogida de muestra y cultivo.

- Tuberculosis Pleural

• Se diagnostica mediante toracocentesis. Las baciloscopias raramente son positivas y los cultivos tan sólo son positivos en un 25% - 30% de los casos; a pesar de ello su realización puede ayudar al diagnóstico.

• Una biopsia mediante punción transtorácica apoya el diagnóstico de tu-berculosis pleural, mediante la demostración del granuloma caseoso en las tinciones tisulares.

h) Diagnóstico Microbiológico

El diagnóstico microbiológico es un elemento esencial e imprescindible en el diag-nóstico de la tuberculosis. Se trata de un proceso complejo que incluye o puede incluir los siguientes procedimientos:

1) Recogida de muestras

2) Baciloscopia

3) Cultivo

4) Identifi cación del germen

5) Test de sensibilidad a fármacos

6) Test de amplifi cación del ácido nucleico

7) Detección directa de M. tuberculosis en muestras clínicas.

8) Análisis del ADN.

1) Recogida de Muestras

• A las personas con sospecha de tuberculosis pulmonar se les debe to-mar al menos tres muestras de esputo para baciloscopia y cultivo.

• Es preferible obtener las muestras al principio de la mañana en tres días con-secutivos.


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• Las muestras de esputo deben etiquetarse claramente con información de la identifi cación del paciente y la fecha de recogida.

• Las muestras de esputo pueden mantenerse refrigeradas toda la noche, pero deben ser enviadas al laboratorio lo más pronto posible (menos de 24 horas).

• Los pacientes tuberculosos no tienen a menudo esputo purulento. Las mues-tras acuosas después de algunas toses profundas son aceptables

• La inducción de esputo con solución salina hipertónica o broncoscopia puede hacerse para obtener muestras en un individuo que no puede producir esputo cuando hay sospecha razonable de enfermedad tuberculosa.

• Los esputos atomizados deben etiquetarse claramente como ”esputo induci-do”. Los esputos atomizados deben obtenerse en una cámara de inducción de esputo o en un cuarto con aislamiento respiratorio utilizando el personal medidas de protección respiratoria.

• Las muestras de tejidos para cultivo de M. tuberculosis deben ponerse en solución salina estéril, enviadas rápidamente al laboratorio y no deben ponerse en formalina.

• La aspiración gástrica se usa en alguna ocasión con niños pequeños para obtener muestras de bacilos cuando no se conocen los resultados de sensibi-lidad del caso fuente. Sin embargo, el procedimiento es incómodo e invasivo, y los resultados, a menudo no son concluyentes.

• Se recomienda que este procedimiento se haga en un hospital. Las muestras deben obtenerse al principio de la mañana. Se debe consultar con un espe-cialista antes de obtener aspiración gástrica.

2) Baciloscopia

• La baciloscopia permite tan sólo el diagnóstico presuntivo, ya que la bacilos-copia no distingue entre M. tuberculosis y otras micobacterias.

• Muchos pacientes con enfermedad tuberculosa activa tienen baciloscopia negativa (No se debe retrasar el tratamiento si se sospecha tuberculosis y la baciloscopia es negativa).

3) Cultivo

• Deben obtenerse cultivos para todas las muestras, independientemente de los resultados de la baciloscopia.


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• Los análisis en medios sólidos y bioquímicos convencionales permiten tener los resultados dentro de 8 a 12 semanas.

• Los métodos líquidos radiométricos pueden dar los resultados del cultivo entre 8 y 12 días.

4) Identifi cación del Germen.

• Cuando crece un cultivo es necesario identifi car qué bacilo es. Esto general-mente se hace usando cualquier prueba de bioquímica o molecular (sondas o PCR). Cuando un informe de laboratorio indica “Cultivo Positivo” es necesario identifi car qué bacilo está creciendo.

• Un cultivo positivo para M. tuberculosis confi rma un diagnóstico de TB; sin embargo, el tratamiento de la tuberculosis se debe iniciar en base a los signos y síntomas clínicos en espera de los resultados del cultivo.

• Un informe de M. tuberculosis complex indica la presencia de alguno de los bacilos del complejo (M. tuberculosis, M bovis, y M. africanum). Más del 98% de los bacilos del complejo se identifi can como M. tuberculosis.

• Si un informe de laboratorio indica “M. tuberculosis complex”, debe asumirse que el paciente tiene tuberculosis y debe ser tratado de acuerdo con ello.

5) Test de Sensibilidad a Fármacos

• Se deben obtener las sensibilidades a fármacos en todos los aislamien-tos iniciales con cultivo positivo para M. tuberculosis.

• Es crucial identifi car lo más pronto posible la resistencia a fármacos para ase-gurar el tratamiento apropiado.

• Las pruebas de sensibilidad a fármacos deben repetirse a todos los cultivos positi-vos que no se han negativizado dentro de los primeros dos meses del tratamiento.

6) Tests de Amplifi cación del Ácido Nucleico

• Son pruebas relativamente nuevas que pueden descubrir la presencia de ADN o ARN de M. tuberculosis en el esputo.

• Estas pruebas sólo deben realizarse antes de la instauración del tratamien-to de TB porque no pueden distinguir entre bacilos muertos y vivos.

• Independientemente de los resultados de los tests de amplifi cación del ácido nucleico, son necesarios los cultivos para confi rmar un diagnóstico de tuber-culosis y obtener los resultados de sensibilidad.


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7) Detección Directa de Mycobacterium Tuberculosis en Muestras Clínicas

• El diagnóstico de TB mediante técnicas de amplifi cación de ácidos nuclei-cos realizadas directamente sobre muestras clínicas, debe considerarse en la actualidad como un método complementario de los clásicos (baciloscopia y cultivo), y los resultados obtenidos se deben interpretar en el contexto clínico de cada caso concreto.

• Si bien existe un amplio consenso para el uso de estas técnicas moleculares en muestras respiratorias con baciloscopia positiva, persiste la controversia sobre su utilidad en otro tipo de muestras y en baciloscopias negativas.

• Actualmente se hallan disponibles diversos sistemas comerciales de amplifi ca-ción y detección de M. tuberculosis en muestras, algunos de ellos aprobados por organismos internacionales como la FDA, de los que se reseñan sus ca-racterísticas principales:

• Las dianas de amplifi cación suelen ser el gen 16S rARN, presente en todos los miembros del género Mycobacterium, y el IS6110 (específi co de M. tuberculosis complex).

• La duración total de las técnicas varía entre las 3 y las 12 horas.

• La sensibilidad en muestras respiratorias con baciloscopia positiva varía del 90 al 100%.

• La sensibilidad en muestras respiratorias con baciloscopia negativa des-ciende hasta el 50-92,9%.

• La sensibilidad en muestras extrapulmonares también es variable del 30 al 100%.

• La especifi cidad global es alta, del 91,3 al 100%.

• Se han descrito inhibiciones de la amplifi cación (0,3-20%) y falsos positi-vos (0-7%).

• Por último es importante tener en cuenta el coste-efi cacia de estos métodos, pues suponen un considerable aumento del gasto en el laboratorio de mico-bacterias.

8) Análisis del ADN

• El objetivo de los análisis del ADN es identifi car o confi rmar los brotes y descu-brir la transmisión insospechada entre casos.


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• Si dos o más casos tienen la misma cepa de M. tuberculosis (cluster), la trans-misión entre ellos puede haber ocurrido.

• Para determinar si la transmisión ha ocurrido, los resultados de la prueba del ADN deben apoyarse en los datos epidemiológicos (por ejemplo, debe saber-se que ambos casos han estado en el mismo lugar al mismo tiempo).

• Cuando un cultivo positivo es inconsistente con un diagnóstico de enfermedad tuberculosa, las pruebas de ADN son útiles también para confi rmar una conta-minación que haya podido ocurrir en el laboratorio.

• Debe sospecharse la contaminación en el laboratorio cuando hay una bacilos-copia negativa, un único cultivo positivo, un recuento bajo de colonias (en los medios convencionales) y una presentación clínica atípica de tuberculosis.

NORMAS DE RECOGIDA, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE MUESTRAS PARA MICOBACTERIAS

Las muestras remitidas al laboratorio deben cumplir una serie de condicio-nes:

a) La correspondencia de la muestra con el volante de petición, el cual debe incluir:

• Nombre completo del paciente

• Servicio solicitante

• Tipo de muestra

• Solicitud o motivo de petición

b) Indicación correcta del estudio de Micobacterias

c) Selección de la muestra más representativa y rentable

d) Recogida de forma estéril en cantidad sufi ciente

e) Si es posible antes del inicio del tratamiento antituberculoso

f) El procesamiento de la muestra debe ser inmediato para evitar el sobrecre-cimiento de la microbiota acompañante, de lo contrario, debe guardarse en frigorífi co (2ºC-8ºC) hasta dicho momento, salvo los hemocultivos que deben conservarse en estufa o bien a temperatura ambiente.


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1.- Muestras Respiratorias

• Esputo simple o espontáneo: Debe recogerse por las mañanas, en ayunas y tras enjuague bucal. Son sufi cientes tres muestras de 5–10 ml, recogidas en días consecutivos. En caso de no conseguir una expectoración espontánea será necesario inducir el esputo mediante “claping” o nebulizaciones con solu-ciones salinas.

• Broncoaspirado, lavado broncoalveolar y cepillado bronquial con catéter telescopado: Se deben enviar al menos 5 ml, teniendo en cuenta que deben procesarse lo antes posible ya que la lidocaína inhibe el crecimiento de las micobacterias, por lo que se recogerán de lunes a viernes a primera hora de la mañana.

• Biopsias respiratorias (bronquiales, transbronquiales, pulmonares, plura-les): se precisa un mínimo de 1 gramo de tejido.

• Jugo gástrico: Se realizará a primera hora de la mañana (cuando todavía no ha comenzado el peristaltismo intestinal que eliminaría rápidamente los baci-los micobacterianos deglutidos durante la noche). Además debido a la acidez del jugo gástrico, se requiere un envío y procesamiento rápido. Solamente se recogerán de lunes a viernes a primera hora de la mañana y avisando previa-mente al laboratorio de microbiología de su envío.

2.- Líquidos Estériles

• Como líquido cefalorraquídeo, articular, peritoneal, pleural, pericárdico.

• Siempre debe recogerse el mayor volumen posible (10 a 15 ml) debido al bajo número de bacilos presentes.

3.- Sangre

• Solicitar las botellas BACTEC Myco/F Lytic (medio de cultivo no selectivo para recuperación de micobacterias en sangre) al laboratorio de microbiología a primera hora de la mañana o el día anterior a la extracción de la muestra.

• Quitar el tapón a presión del frasco BACTEC e inspeccionar el frasco para ver si hay roturas, contaminación, turbidez excesiva o tapones hincados o hundi-dos. No utilizar si se observa cualquier defecto.

• Etiquetar el frasco de cultivo con el nº de identifi cación de muestra. Marcar en la etiqueta del frasco una línea de graduación correspondiente al nivel de


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llenado (5 ml por encima del nivel del líquido).

• Desinfectar el tapón de la botella con alcohol.

• Desinfectar con alcohol yodado la zona de la piel donde se va a efectuar la extracción y limpiar con alcohol.

• Extraer 1-5 ml de sangre periférica mediante Vacutainer o con aguja estéril e inocularla rápidamente en la botella BACTEC.

• Conviene enviar un mínimo de 2 extracciones de sangre periférica.

4.- Biopsias de Tejidos

• Para evitar la deshidratación de las muestras deben enviarse al laboratorio en suero fi siológico. Nunca debe utilizarse formol (debe distinguirse claramente entre las muestras enviadas al laboratorio de anatomía patológica y las envia-das a microbiología).

• Las muestras de médula ósea se obtendrán y procesarán como si se tratara de un hemocultivo. (Ver apartado número 3)

5.- Orina

• Se debe recoger la muestra a primera hora de la mañana obtenida por micción espontánea, sonda urinaria o punción suprapúbica, siguiendo las mismas pre-cauciones que en la obtención de cualquier urocultivo.

• Es aconsejable recoger tres muestras (mínimo de 40 ml cada una), durante 3 días consecutivos, en un frasco de tapón de rosca (50 ml). No se deben procesar cantidades menores por su baja rentabilidad.

6.- Heces

• Se recomienda el estudio de tres muestras de al menos 1 g cada una. La rentabilidad de esta muestra es muy baja y además es frecuente su conta-minación por lo que siempre que sea posible se recomienda la toma de una biopsia intestinal antes que la recogida de heces.


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Tabla 7.1.- Resumen de Normas de Diagnóstico Microbiológico

Normas de Diagnóstico Microbiológico

• Obtener 3 muestras de esputo para baciloscopia y cultivo

• Inducir el esputo por aspiración gástrica o broncoscopia en personas incapaces de producir esputo

• Seguimiento de las medidas preventivas de control de infección durante la recogida de muestras

Baciloscopia

• Considerar como muy probable el diagnóstico de tuberculosis en personas con baciloscopia positiva

Cultivo

• Confi rma el diagnóstico

• Se debe realizar aunque la baciloscopia sea negativa

Estudio de Sensibilidad

• A todos los aislamientos iniciales de M. Tuberculosis

• Repetir a los pacientes que:

• No responden al tratamiento

• Tienen cultivo positivo después de dos meses de tratamiento

• Comunicación urgente a la Sección de Epidemiología correspondiente

Riesgo Elevado de Resistencia

• Antecedentes de tratamiento previo de tuberculosis

• Contactos de pacientes con tuberculosis resistente a fármacos

• Inmigrantes de países con tasa elevada de resistencias

• Baciloscopia o cultivo positivo después de dos meses de tratamiento

• Reciben un régimen de tratamiento incorrecto durante más de dos semanas


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Tabla 7.2.- Normas en las Pruebas de Laboratorio para el Control de la Tuberculosis

Prueba Máximo tiempo de espera

Baciloscopia ≤ 24 horas desde la recogida de muestras o, si la recogida no se realiza en el laboratorio, < 24 horas desde la recepción en el laboratorio.

En este último caso, el tiempo entre la recogida de la muestra y la recepción en el laboratorio debe ser < 24 horas

Amplifi cación del ácido nucleico

≤ 48 horas desde la fecha de recogida de muestra

Detección, por cultivo, de micobacterias

≤ 14 días desde la fecha de recogida de muestra

Identifi cación de micobacterias por cultivo

≤ 21 días desde la fecha de recogida de muestra

Estudio de resistencias ≤ 30 días desde la fecha de recogida de muestra

Estudio de resistencias en fármacos de segunda línea

≤ 4 semanas desde la fecha del primer resultado de resistencias


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Tabla 7.3.- Componentes del Diagnóstico de la Tuberculosis

Historia Clínica: Historia TB: historia de exposición a TB, resultados de anteriores pruebas cutáneas de la tuberculinas, enfermedad o infección TB anterior, factores de riesgo para TB resistente a fármacos (historia de tratamiento incompleto, inmigrante, encarcelamiento).

Demográfi cos: país de origen, ocupación, historia de encarcelamiento y otros factores que podrían aumentar el riesgo de TB.

Condiciones medicas: condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar TB si se ha infectado (Tabla 1) o pueden afectar a la tolerancia del tratamiento de TB.

Historia de síntomas de TB: fi ebre, perdida de peso, tos de más de 2-3 semanas de duración, hemoptisis, dolor del pecho.

Examen Físico: No puede usarse para confi rmar o descartar un diagnóstico de TB, pero puede proporcionar información sobre el estado de salud general

Prueba de la Tuberculina

El test puede ser negativo en presencia de enfermedad activa o infección por VIH. No es necesario si la enfermedad ya se ha confi rmado con un cultivo positivo.

Radiografía de Tórax

Inicialmente postero/anterior. A los niños rutinariamente se les debe hacer una radiografía lateral además de la postero/anterior.

VIH Debido a las implicaciones de la infección por VIH para el tratamiento de TB, se aconseja que la prueba de VIH sea una norma en el tratamiento inicial de los casos sospechosos de TB con 18 años o más, los adolescentes sexualmente activos y otros con riesgo para la infección por VIH. Si es VIH positivo, obtener CD4+ y carga viral.

Baciloscopia, Cultivo y Sensibilidades

Una baciloscopia positiva indica infección por una micobacteria que puede o no puede ser tuberculosis. El cultivo bacteriológico de M. tuberculosis confi rma el diagnóstico de TB; sin embargo, los médicos no deben esperar los resultados del cultivo para comenzar el tratamiento si sospechan enfermedad activa. *

Histología Informes patológicos que indican granuloma caseoso o necrotizante son presuntivos de TB a menos que se demuestre otro diagnóstico.

*: Un cultivo negativo no descarta un diagnóstico de TB pulmonar. Los pacientes con radiografía anormal de tórax e historia de síntomas compatibles con TB deben ser tratados de forma presuntiva. Los individuos en tratamiento antituberculoso, con mejoría en la radiografía de tórax y cultivo negativo son considerados casos de TB con cultivo negativo

de la infección tuberculosa latente

Tratamiento

Tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL)

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1.- NORMAS GENERALES

• El Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (TITL) se aplica para dismi-nuir la probabilidad de que un individuo con Infección Tuberculosa Latente (ITL) progrese a Enfermedad Tuberculosa activa.

• El TITL debe dirigirse a los individuos con alto riesgo de Enfermedad Tubercu-losa, independientemente de la edad de los pacientes.

• Antes de iniciar el TITL debe descartarse la presencia de Enfermedad Tubercu-losa.

• El TITL a los individuos de bajo riesgo generalmente no está recomendado.

2.- CANDIDATOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

2.1.- Las personas de los siguientes grupos de riesgo deben recibir TITL si tienen un TCT positivo (≥ 5 mm.)

• Personas VIH positivas. Las personas coinfectadas con VIH/TB constituyen el grupo con mayor riesgo para la progresión a Enfermedad Tuberculosa.

• Contactos recientes de casos de Enfermedad Tuberculosa.

• Personas con cambios fi bróticos en la radiografía de tórax, compatibles con tuberculosis antigua no tratada correctamente.

• Pacientes que han recibido un trasplante de órganos, y otros pacientes in-munodeprimidos (receptores de un equivalente a una dosis ≥ 15 mg/día de prednisona durante un periodo ≥ 1 mes).

• Un grupo recientemente identifi cado de riesgo elevado para la tuberculosis es el de los pacientes que toman Infl iximab (Remicade) y otras drogas anti-alfa-NF.

2.2.- Además, las personas de los siguientes grupos de riesgo deben ser Consideradas para Tratamiento de la ITL si el resultado de su reacción a la prueba de la tuberculina es ≥ 10 mm.

• Inmigrantes que llevan menos de 5 años residiendo en España y proceden de países de elevada prevalencia. (Anexo 4)


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• Usuarios de drogas por vía parenteral.

• Residentes y empleados de centros e instituciones consideradas de alto ries-go (cárceles, reformatorios, residencias de ancianos, hospitales)

• Personal de laboratorio que trabaja con micobacterias

• Personas con condiciones médicas de alto riesgo (Tabla 1)

• Niños menores de 5 años de edad, o niños y adolescentes expuestos a adul-tos de alto riesgo.

2.3.- Personas sin factores de riesgo conocido o con muy bajo riesgo para la Infección Tuberculosa o para la Enfermedad Tuberculosa, con un resultado de la prueba de la tuberculina ≥ 15 mm:

• Deben ser advertidas de que puesto que tienen un riesgo bajo para la tuber-culosis, el resultado de su prueba puede ser un falso positivo.

• Se les debe dar la opción de TITL, pero advirtiéndoles de los riesgos y be-nefi cios asociados al mismo.

2.4.- Contactos Íntimos con un Resultado Negativo de la prueba de la tuber-culina (< 5 mm):

• Algunos contactos íntimos con un TCT < 5 mm deben ser evaluados para TITL, una vez descartada la TB (niños menores de 5 años de edad, personas inmunodeprimidas y otras que pueden desarrollar rápidamente la tuberculosis una vez infectadas)

• Las personas VIH+, o que se sospecha que son positivas, deben recibir TITL independientemente del resultado de la prueba de la tuberculina.

3.- EVALUACIÓN MÉDICA DE PERSONAS CON RESULTADO DEL TCT CONSIDERADO POSITIVO

• Los individuos en los que se encuentra una reacción positiva de la prueba de la tuberculina, deben ser examinados por un médico para descartar la Enfer-medad Tuberculosa y evaluados para el TITL.

• La evaluación consiste en una revisión de síntomas de tuberculosis, radiografía de tórax, consejo y test de VIH y evaluación de otras condiciones médicas.


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• Se debe hacer una valoración para determinar la necesidad de realizar prue-bas de laboratorio antes de iniciar el TITL.

3.1.- Radiografías de Tórax

• La radiografía de tórax (RxT) debe ser realizada para descartar una tuberculosis pulmonar activa.

• Como norma general a todos los candidatos al TITL se les debe realizar inicial-mente una radiografía postero-anterior (PA) de tórax .

• A los niños menores de 5 años de edad se les debe hacer una RxT poste-ro-anterior (PA) y una RxT lateral.

• A las embarazadas se les debe realizar inmediatamente una RxT, utilizando protección, incluso durante el primer trimestre, si:

• Tienen síntomas sugestivos de enfermedad tuberculosa.

• Son VIH positivas (con un TCT positivo o negativo) y han tenido un con-tacto íntimo con un caso de tuberculosis.

• Son positivas al TCT y han tenido un contacto íntimo con un caso con BAAR+ o cavitado.

• Después del primer trimestre se debe recomendar una RxT, utilizando pro-tección, a las mujeres embarazadas con riesgo más bajo y TCT positivo.

3.2.- Repetición de la Radiografía de Tórax

• No es necesario después de una RxT inicial negativa a menos que los sínto-mas desarrollados posteriormente se puedan atribuir a tuberculosis.

• En una persona asintomática que se evalúa para TITL, con una radiografía previa negativa se debe repetir (con el objetivo de descartar una enfermedad tuberculosa activa) a los 3 a 6 meses en las personas VIH negativas y por en-cima de un mes en las personas VIH positivas.

3.3.- Consejo y Test de VIH

• Debe ser la norma ofrecer la prueba del VIH a las personas con 18 o más años de edad y con TCT positivo, así como a los adolescentes sexualmente activos o que consumen drogas por vía parenteral, y a otros que pueden estar a riesgo de infección por VIH.


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• Las personas coinfectadas con VIH/TB tienen un alto riesgo de desarrollar tuberculosis activa y constituyen la mayor prioridad para TITL.

4.- TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

• Actualmente hay dos opciones básicas para el TITL: régimen diario y régimen intermitente. La decisión sobre el régimen que debe utilizarse se tiene que ba-sar en las características clínicas del individuo y en la probabilidad de cumpla con el régimen particular que se le prescriba.

El Fármaco de Elección para el Tratamiento la Infección Tuberculosa Latente es la Isoniacida

• La Isoniacida (INH) durante 6 meses (diariamente o dos veces por sema-na) es el tratamiento preferido para el TITL.

• Es el único régimen recomendado rutinariamente para los menores de 18 años de edad.

• Se puede contemplar la posibilidad de ampliar la duración del tratamiento de 6 a 9 meses debido a la protección ganada con los 3 meses adicio-nales (se ha propuesto en pediatría).

• Situaciones Particulares:

• Rifampicina durante 4 meses (diaria) es una alternativa aceptable para adultos VIH negativos.

• Rifampicina durante 6 meses es un régimen alternativo para los niños.

• Recientemente los CDC han desaconsejado un régimen de tratamien-to de ITL consistente en 2 meses con rifampicina y pirazinamida.

• Los regímenes intermitentes (por ejemplo, dos veces por semana) de-ben aplicarse bajo Tratamiento Directamente Observado.

• Se puede contemplar la posibilidad de aplicar pautas cortas (3 meses de Isoniacida más Rifampicina) en aquellos casos en los que pudiera haber problemas de adherencia.


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4.1.- Regímenes de Tratamiento de la Infección TB Latente

1) Adultos

a) Isoniacida (INH) ⇒ 6-9 meses

• Diaria 5 mg/Kg (máximo 300 mg/día)

b) Isoniacida (INH) ⇒ 6-9 meses

• 2 Veces Semana 15 mg/Kg (máximo 900 mg/día)

c) Rifampicina (RIF) ⇒ 4 meses


• Régimen alternativo para VIH negativos

2) Niños (de 0 a 18 años de edad)

a) Isoniacida (INH) ⇒ 6-9 meses


b) Isoniacida (INH) ⇒ 6-9 meses

• 2 Veces Semana 20-40 mg/Kg (máximo 900 mg/día)

c) Rifampicina (RIF) ⇒ 6 meses

• Diaria 10-20 mg/Kg (máximo 600 mg/día)

• Particularmente los expuestos a TB resistente a INH

3) Situaciones Especiales

a) Niños

• El único régimen recomendado rutinariamente para los niños es un régi-men de 6-9 meses con INH.

• Excepción: Rifampicina durante 6 meses es el régimen recomendado para niños que son contactos de pacientes resistentes a INH.

• En los niños pequeños que son contactos íntimos de casos infecciosos se recomienda el Tratamiento Directamente Observado de la Infección Tuberculosa Latente.


113

b) Embarazo / Post-Parto

• En la mayoría de las mujeres embarazadas, el tratamiento preventi-vo debe retrasarse hasta 2-3 meses después del parto, aunque no se han documentado efectos perjudiciales de la isoniacida sobre el feto.

• Excepciones:

- Primer trimestre para mujeres TCT positivo (≥ 5 mm) que:

- Son VIH positivas

- Tienen factores de riesgo para VIH y han rechazado la prueba de VIH

• Cuando son contactos íntimos de pacientes BAAR+ o tuberculosis pul-monar, el tratamiento debe ser valorado por el médico en el contexto de cada situación particular.

- Después del primer trimestre:

- Si se ha documentado conversión de TCT en los pasados 2 años

• En general el TITL debe interrumpirse si una mujer queda embarazada durante el tratamiento (a menos que la mujer sea VIH+, un contacto ínti-mo de un caso BAAR+ o que haya tenido una conversión de la prueba de la tuberculina en los últimos dos años).

c) Lactancia

• No se debe desaconsejar la lactancia a las mujeres VIH negativas en tratamiento con isoniacida.

• Además, la baja concentración de la medicación antituberculosa en la le-che materna no debe considerarse tratamiento efi caz para la enfermedad o como tratamiento preventivo en el lactante.

• Se recomienda un suplemento de piridoxina para los lactantes en tra-tamiento con INH o cuyas madres están en tratamiento con INH (8 mg /100 mg INH).

d) Infección por VIH

• La infección de VIH es el más importante factor de riesgo para el desa-rrollo de tuberculosis si una persona está infectada por tuberculosis.


114

• En las personas coinfectadas con VIH se recomienda el tratamiento di-rectamente observado de la Infección Tuberculosa Latente.

• Generalmente el régimen recomendado para el tratamiento de la Infec-ción Tuberculosa Latente en un infectado por VIH es un régimen de 9 meses con INH (diariamente o dos veces a la semana).

e) Insufi ciencia Renal y Fase Terminal de la Enfermedad Renal

• Las personas TCT positivas con insufi ciencia renal o en diálisis renal constituyen una prioridad muy alta para el tratamiento de la ITL.

• La INH puede administrarse diaria (5 mg/kg, máximo 300 mg) o tres veces (3x) a la semana después de la diálisis (15 mg/kg, máximo 900, el mg).

• A menudo los ajustes de la medicación pueden hacerse en el centro de diálisis en el momento de la administración.

4) Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente en Contactos de Casos de Tuberculosis

• Los contactos de pacientes con tuberculosis sensible a fármacos y que tienen reacción positiva (TCT ≥ 5 mm) deben tratarse indepen-dientemente de su edad.

• Además, en algunos contactos negativos se debe valorar la posibilidad de tratamiento.

• Debido a la susceptibilidad para desarrollar enfermedad grave, los niños con menos de 5 años de edad con resultado negativo de la prueba de la tuberculina deben ser tratados y se les debe hacer una segunda prueba de la tuberculina 10 semanas después de que haya fi nalizado el contacto con el enfermo TB.

• Si al repetir la prueba de la tuberculina, ésta es positiva, se debe continuar el TITL durante 6-9 meses, según la duración recomen-dada para el tratamiento.

• Si al repetir la prueba de la tuberculina, ésta es negativa, puede interrumpirse el TITL.

• Los contactos que son VIH positivos deben recibir un curso de tratamiento completo sin tener en cuenta el resultado de la prueba de la tuberculina.


115

• Los contactos de los pacientes con tuberculosis resistente a fármacos deben ser tratados en base a un análisis pormenorizado de cada caso:

• Los contactos de casos con tuberculosis resistente a INH, general-mente son tratados con rifampicina.

• Aquéllos contactos de casos con tuberculosis resistente a múltiples drogas, se evaluarán individualmente para determinar si es necesario realizar el tratamiento y en ese caso qué drogas utilizar.

• Siempre se debe consultar a un especialista antes de tratar a un contacto de un caso de TBMR.

5) Adición de un suplemento de Piridoxina con INH

• En todas aquellas personas en las que se prevea la ocurrencia de una neuropatía es conveniente que tomen piridoxina cuando son tra-tadas con INH. Entre ellas se pueden citar:

• Diabetes, malnutrición (> 10% debajo del peso corporal ideal), alco-holismo, cáncer, enfermedad crónica del hígado, infección por VIH y embarazo.

• La administración rutinaria de piridoxina no está recomendada en niños que toman INH, exceptuando los lactantes, y niños y adoles-centes con dietas defi cientes en piridoxina y niños que experimentan parestesias mientras están tomando INH.

• La dosis debe ser diariamente de 25 mg por cada 300 mg de INH o 50 mg en regímenes de tratamiento de dos o tres veces a la semana, dependiendo de la dosifi cación utilizada.

• Las mujeres embarazadas deben tomar 50 mg diariamente.

5.- CONTROL DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCU-LOSA LATENTE

5.1.- Control Clínico

• Todos los pacientes que vayan a recibir TITL deben ser evaluados clínicamen-te antes de iniciar el tratamiento y posteriormente una vez al mes (incluyendo control mensual del peso) durante el curso del tratamiento.


116

• Esto implica la educación continuada de los pacientes sobre los signos y sín-tomas que pueden estar asociados con los efectos adversos de los fármacos prescritos inicialmente y la necesidad de interrupción puntual del tratamiento y la evaluación clínica.

• Antes de iniciar el tratamiento se debe preguntar por:

• Tratamientos previos de Tuberculosis

• Contraceptivos orales (si se usa rifampicina)

• Otra medicación

• Historia de enfermedad hepática

• Alcoholismo y alergias.

• Mensualmente (durante el tratamiento) se debe preguntar a los pacientes con respecto a la ocurrencia de los siguientes signos y síntomas y recordarles que deben suspender la medicación si se producen:

• Anorexia inexplicada

• Náuseas / Vómitos

• Dolor abdominal

• Flacidez abdominal

• Orina oscura

• Ictericia

• Exantema

• Sangrado fácil o hematomas frecuentes

• Parestesias persistentes de manos y pies

• Artralgias

• Fatiga persistente

• Debilidad o fi ebre que duran tres o más días


117

5.2.- Controles de Laboratorio

5.2.1.- Pruebas Basales de Laboratorio

• Aunque la realización de pruebas basales de laboratorio no es una indicación estricta antes de iniciar el TITL, cada médico deberá decidir al respecto en fun-ción de las características clínicas y sociales de los candidatos al tratamiento.

• A los pacientes cuya evaluación inicial hace pensar en una alteración hepática se les debe realizar medición sérica de AST (TGO), ALT (TGP) y bilirrubina.

• El análisis basal también está indicado en:

• Pacientes infectados con VIH,

• Mujeres embarazadas o si han transcurrido menos de 3 meses después del parto

• Personas con historia de enfermedad del hígado (hepatitis B o C, hepa-titis alcohólica o cirrosis)

• Consumo regular de alcohol

• Uso de drogas por vía parenteral

• Otros con riesgo de enfermedad crónica del hígado.

• Las pruebas basales de la función hepática no están indicadas rutinariamente en los pacientes con más de 35 años de edad. Sin embargo, tales análisis pueden ser considerados en cada caso, particularmente en pacientes que están tomando otras medicaciones para enfermedades crónicas.

• Los niños menores de 18 años no necesitan analíticas basales de sangre a menos que tengan factores de riesgo para hepatitis.

5.2.2.- Control Rutinario de Laboratorio

• Las pruebas de laboratorio deben usarse para evaluar la ocurrencia de posi-bles efectos adversos durante el TITL.

• Básicamente consisten en la medición sérica de AST (TGO), ALT (TGP) y bili-rrubina.

• Los controles de laboratorio están indicados en pacientes cuyas pruebas ba-sales de función hepática son anormales y para otros con riesgo de enferme-dad hepática.


118

• Así pues, durante el tratamiento, se recomiendan pruebas analíticas mensua-les SI:

• Las pruebas basales están elevadas

• Tiene historia de enfermedad o riesgo hepático

• Se trata de una mujer embarazada o en el post-parto

• Tiene antecedentes de reacciones adversas al tratamiento.

• Se suspenderá el tratamiento de ITL si los niveles de transaminasas exceden 3 veces el valor normal en personas sintomáticas o 5 veces el valor normal en personas asintomáticas sin factores de riesgo para enfermedad hepática.

• Efectos adversos graves asociados con TITL (hospitalización, invalidez permanente, o muerte) debe declararse rápidamente al Centro de Farma-covigilancia de Castilla-La Mancha.

La medida más importante para prevenir las hepatitis graves es instruir al paciente para que SUSPENDA inmediatamente la medicación si aparecen

síntomas de hepatitis.

6.- MANEJO DE LAS INTERRUPCIONES DEL TRATAMIENTO

• Las interrupciones en el tratamiento que son debidas a cualquier forma de no adherencia o a intolerancia del fármaco, deben tratarse como sigue:

• Si se han dejado de tomar el 50% o menos de las dosis prescritas dentro del periodo de tratamiento, entonces se añadirán las dosis nece-sarias hasta completar el tratamiento.

• Si se han dejado de tomar más del 50% de las dosis prescritas dentro del periodo de tratamiento, entonces se debe reiniciar el tratamiento.

7.- CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

• La realización del tratamiento completo está determinada por el número total de dosis tomadas, junto con el número de meses de tratamiento.

• Generalmente los Regímenes de TITL deben ser completados dentro de un periodo de 12 meses.


119

Tratamientode la enfermedad tuberculosa

Tratamiento de la tuberculosis

122

1) PRINCIPIOS GENERALES

• Los objetivos esenciales del tratamiento de la tuberculosis son:

1.- Interrumpir la transmisión de la tuberculosis

2.- Curar al paciente y

3.- Prevenir la adquisición de resistencia a fármacos.

• Los siguientes principios generales son la base para conseguir los objetivos del tratamiento de la TB:

A) La responsabilidad fi nal del cumplimiento del tratamiento recae en las autoridades y el personal sanitario.

• Asimismo, al principio del tratamiento, los pacientes deben ser advertidos de su responsabilidad para cumplir el tratamiento.

B) Deben incluirse al menos tres fármacos en el régimen del tratamiento inicial:

• El tratamiento estándar inicial consiste en tres/cuatro fármacos: isoniacida (INH), rifampicina (RIF), y pirazinamida (PZA) y/o etambutol (EMB).

• Las únicas excepciones a esta norma son los niños pequeños a los que no se les puede hacer el test de agudeza visual (excluir EMB) y las mujeres em-barazadas (excluir PZA).

• El objetivo de un régimen de cuatro fármacos es prevenir la adquisición de resistencia a fármacos. Por ello se debe valorar la aplicación inicial de un régi-men de tratamiento con 4 fármacos en las siguientes circunstancias:

• Si en el área sanitaria de referencia se observa un porcentaje de resisten-cias primarias a INH superior o igual al 5%.

• Casos de tuberculosis correspondientes a inmigrantes procedentes de países con elevada incidencia de tuberculosis y/o resistencias.

• Casos de tuberculosis tratados anteriormente


123

C) En determinadas circunstancias el tratamiento directamente observado (TDO) es la norma en el tratamiento de la tuberculosis activa.

• El TDO es la observación directa, por un sanitario entrenado, de cada una de las dosis administradas de la medicación antituberculosa. Debe usarse tanto en los pacientes con tuberculosis pulmonar como en los pacientes con tuber-culosis extrapulmonar.

• La literatura científi ca recoge que aproximadamente un tercio de los pacien-tes no siguen el tratamiento médico y que es imposible predecir el segui-miento del tratamiento en función de la edad, el sexo, la raza, la educación, los hábitos, recursos socio-económico. Además la educación sobre una en-fermedad no necesariamente modifi ca la conducta de los individuos.

• El TDO ha demostrado un aumento signifi cativo en las tasas de cumpli-miento del tratamiento antituberculoso y una reducción en la resistencia adquirida a fármacos.

• Actualmente es la norma para el tratamiento de la tuberculosis en todo el mun-do. Dado que el cumplimiento no puede predecirse, el TDO universal es una medida no discriminatoria para asegurar la realización del tratamiento de tuberculosis.

• En cualquier caso, el tratamiento intermitente de la tuberculosis debe adminis-trarse usando TDO.

D) No agregar nunca una solo fármaco ante un fracaso terapéutico

• Si se hace así se puede provocar resistencia adquirida a fármacos.

E) Dirigir el tratamiento de los pacientes de la forma menos restrictiva posible.

• Uno de los objetivos esenciales del programa es conseguir el cumplimiento del tratamiento en la práctica totalidad de los pacientes. La gestión del caso centrada en el paciente a menudo es la clave para garantizar la adhesión al tratamiento.

• Para ello es importante identifi car las estrategias que promuevan la adherencia de los pacientes al tratamiento y evitar la necesidad de invocar a medidas más restrictivas para garantizar el cumplimiento del mismo.

• El personal de enfermería debe jugar un papel esencial en la gestión del trata-miento de los pacientes. Junto con los médicos, y otros trabajadores sanitarios


124

y no sanitarios, implicados en el control de la tuberculosis, deben contactar con el paciente y su familia para desarrollar un plan del tratamiento específi co

• La adherencia al tratamiento se promueve utilizando diversas estrategias que incluyen un análisis detallado de las características de cada caso, la identifi -cación de barreras al tratamiento, el trabajo con el paciente para eliminar esas barreras, la provisión del tratamiento directamente observado y el uso de in-centivos y facilitadores.

2) REGÍMENES DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

1.- Régimen de Tratamiento Estándar

El régimen estándar del tratamiento de la Tuberculosis consiste en dos fases:

A.- Fase de Inicio

B.- Fase de Continuación

A.- Fase de Inicio:

• Lo habitual es comenzar con la administración de tres/cuatro fármacos (INH, RIF, PZA y EMB) por un total de 8 semanas.

• Inicialmente el tratamiento se proporciona diariamente, seguido por dos veces a la semana para el resto de tratamiento.

• Las primeras semanas del tratamiento pueden hacerse de dos formas:

a) Cinco días a la semana durante 3 semanas proporcionando la medica-ción con tratamiento directamente observado.

b) Proporcionando la medicación para siete días por semana (incluyendo fi nes de semana y fi estas) en un periodo de dos semanas.

Parece que la opción de 5 días a la semana durante 3 semanas con TDO mejora la adherencia de los pacientes al tratamiento.

• Después de completar la parte del tratamiento diario de la Fase de Inicio, el régimen preferible para el tratamiento de la tuberculosis sensible a fármacos es de dos ve-ces a la semana, con tratamiento directamente observado el resto de tratamiento.


125

• En los pacientes que no pueden tolerar las dosis más altas usadas en el ré-gimen de tratamiento de dos veces / semana, se puede utilizar el tratamiento diario.

B.- Fase de Continuación:

Después de completar la Fase de Inicio, el régimen debe cambiarse a:

a) INH y RIF administradas dos veces a la semana durante 18 semanas

o

b) INH y RPT (rifapentina) administradas una vez a la semana durante 18 semanas y tan sólo a los pacientes que cumplen los requisitos (la rifapentina todavía no está comercializada en España).

Pueden utilizarse otras opciones de dosifi cación si clínicamente están indicadas.


126

Tabla 8.1.- Régimen Estándar de Tratamiento de Tuberculosis

Fase de Inicio ( 8-9 semanas) Fase de Continuaciónd (18 semanas)

Droga Intervaloc/Semana (dosis) Droga Intervalo/Semana (dosis)

INH

RIFa

PZA

EMBb

5 días/sem x 3 sem (15 dosis)

+


O


+


INH

RIF

2 veces sem x 18 sem (36 dosis)

O

INH

RPTe1 vez/sem x 18 sem (18 dosis)

INH = Isoniacida, RIF = Rifampicina, PZA = Pirazinamida, EMB = Etambutol, RPT = Rifapentina

a) Los pacientes infectados por VIH pueden necesitar el ajuste de la medicación de algunos fármacos antiretrovirales debido a las interacciones de esos fármacos con la rifampicina.

Las personas infectadas por VIH con CD4+ <100 células / µl deben recibir el tratamiento diariamente durante las primeras 8 semanas y diario o tres veces a la semana durante las 18 semanas restantes. Consultar a un experto de TB/VIH.

b) El EMB puede interrumpirse (antes de las 8 semanas) una vez que se ha determinado la sensibilidad a INH, RIF y PZA.

c) Todos los regímenes intermitentes (una vez, dos veces (2x) o tres veces (3x) por semana y 5 días por semana) deben ser administrados con TDO

d) El tratamiento debe prolongarse en ciertas circunstancias.

e) Usar Rifapentina (RPT) sólo en los adultos VIH negativos con TB pulmonar no cavitada, con cultivo negativo a los 2 meses


127

2.- Dosifi cación de la Medicación

• Todas las dosis de la medicación deben calcularse en función del peso del paciente tanto para los niños como para los adultos (ver Tabla 8.2).

• En general, se deben utilizar las dosis más bajas posibles para el peso.

• Las dosis se deben ajustar durante el curso del tratamiento en función de los cambios del peso de los pacientes.

• En los pacientes obesos, para evitar la toxicidad, la dosifi cación debe basarse en el peso corporal ideal.

• Todos los regímenes intermitentes deben administrarse con TDO.

• Generalmente se contabilizan sólo las dosis observadas (excepto fi nes de se-mana y fi estas en los pacientes con tratamiento diario).

• No se deben proporcionar cajas de pastillas para el tratamiento intermitente.

• Si se olvidan algunas dosis, deben añadirse al fi nal del tratamiento.

• En el régimen de una vez a la semana, las dosis deben espaciarse al menos 5 días entre ellas

• En el régimen de dos veces (2x) a la semana, las dosis semanales deben es-paciarse al menos 72 horas entre ellas

• En el régimen de tres veces (3x) a la semana, las dosis semanales deben es-paciarse al menos 48 horas entre ellas

• En general, las dosis se deben administrar en una única toma en el curso de un día.

• La realización del tratamiento completo se determinará en base al número total de dosis ingeridas.

Rifapentina

• La Rifapentina es una nueva opción de fármaco para la fase de continuación de tratamiento de la tuberculosis en los adultos, aunque de momento no está autorizado su uso en España.

• Tiene la ventaja de administrarse una vez a la semana con INH.

• Puede usarse con pacientes que reúnan los criterios siguientes:


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• Enfermedad Pulmonar

• VIH negativos (documentado)

• Radiografía de tórax no cavitada

• Microorganismo sensible a INH, RIF y PZA

• Cultivo negativo 2 meses después del inicio del tratamiento (2 cultivos negativos consecutivos)

• No embarazada

Tabla 8.2- Dosis de Fármacos Antituberculosos de Primera Línea en mg/kg(Dosis Máxima)

Fármaco

Diario Semanal

Niños Adultos

1 Vez 2 Veces 3 Veces

Adultos Niños Adultos Niños Adultos

INH10-15

(300 mg)

5

(300 mg)

15

(900 mg)

20-30

(900 mg)

15

(900 mg)No Ind.

15

(900 mg)

RIF10-20

(600 mg)

10

(600 mg)No Ind.

10-20

(600 mg)

10

(600 mg)No Ind.

10

(600 mg)

PZA15-30

(2 g)

15-30

(2 g)No Ind.

50

(4 g)

50-70

(4 g)No Ind.

50-70

(3 g)

EMB15-20

(1 g)

15-25

(1,6 g)No Ind.

50

(4 g)

50

(4 g)No Ind.

25-30

(2,4 g)

RBT No Ind.5

(300 mg)No Ind. No Ind.

5

(300 mg)No Ind.

5

(300 mg)

RPT No Ind. No Ind.

600 mg

10 mg/kg si

> 60 kg

No Ind. No Ind. No Ind. No Ind.


129

3.- Duración del Tratamiento

Tabla 8.3. Duración Mínima del Tratamiento de TB

Características del Caso Meses (mínimo)

TB Sensible a Fármacos 6

TB Pulmonar con Cultivo Negativo 4

Resistencia a Fármacos / Intolerancia

• Sin INH

• Sin PZA (embarazo y M. bovis)

• Sin RIF

• Sin INH / RIF ± otras fármacos

6

9

9 a 12

18 a 24

Rx Cavitada / Cultivo + más de 3 meses 9

TB Extrapulmonar:

• Sistema Nervioso Central

• Huesos / Articulaciones

• Miliar

• Otras Extrapulmonares

9

9

9

6

4.- Adición de un Suplemento de Piridoxina

• Las personas con las siguientes condiciones deben tomar piridoxina cuando toman INH:

a) Situaciones en las cuales la neuropatía es frecuente:

• Diabetes

• Malnutrición (> 10% por debajo del peso corporal ideal)

• Alcoholismo

• Cáncer

• Enfermedad crónica del hígado

• Infección por VIH


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b) Embarazo

c) La administración rutinaria de piridoxina en los niños no se recomienda para niños que toman INH, excepto para:

• Lactantes, niños y adolescentes con dietas defi cientes en piridoxina y

• Niños que sufren parestesias mientras toman INH.

d) Dosis

• La dosis debe ser de 25 mg por cada 300 mg de INH diaria o 50 mg para el tratamiento de dos veces o tres veces por semana, depen-diendo de la dosis que se está utilizando.

• Las embarazadas deben tomar 50 mg diariamente.

5.- Tratamiento en Situaciones Especiales

a) Niños

• Debido al potencial para la progresión rápida de la enfermedad tubercu-losa, los niños en los que se sospecha tuberculosis deben empezar el tratamiento lo más pronto posible.

• Los niños generalmente toleran muy bien la medicación contra la tuber-culosis.

• No son necesarios controles rutinarios de laboratorio en los menores de 18 años de edad.

• Se deben seguir las recomendaciones para el tratamiento normal dosifi -cando en función del peso del niño.

• Generalmente debe evitarse el EMB en los niños demasiado pequeños ya que no se les puede realizar el test de agudeza visual.

• Pueden utilizarse EMB en dosis de 15 mg/kg en consulta con un oftalmó-logo cuando el caso fuente es fármacorresistente, o esta circunstancia se desconoce, y existe una probabilidad alta de resistencia a fármacos.

b) Embarazo

• En la mayoría de las situaciones, una mujer embarazada que tiene un cultivo positivo de M. tuberculosis o es sospechosa de tener enfermedad TB, debe recibir tratamiento sin demora.


131

• Los regímenes del tratamiento para la mujer embarazada difi eren de los regímenes de tratamiento normales. Si se utiliza la PZA debe hacerse con precaución. La estreptomicina (SM) está contraindicada.

• El régimen del tratamiento inicial en el embarazo consiste en INH, RIF y EMB. El EMB debe interrumpirse tan pronto como se demuestre la sen-sibilidad a INH y RIF.

• El tratamiento debe durar un total de nueve meses.

• A las mujeres embarazadas se les debe administrar 50 mg de piridoxina por día (salvo que ya estén tomando preparados vitamínicos por el em-barazo).

c) Infección por VIH

• La tuberculosis complicada por la infección por VIH puede plantear im-portantes desafíos en el tratamiento. El tratamiento de cualquier pa-ciente TB/VIH debe ser dirigido por un especialista.

• Un recuento de CD4+ <100 células/ µl en los pacientes con TB/VIH se ha asociado con el desarrollo, durante el tratamiento, de resistencia ad-quirida a RIF.

Por consiguiente, las recomendaciones han cambiado en este grupo para propor-cionar un tratamiento más intensivo de la siguiente manera:

• Fase de Inicio (8 semanas):

Diario (5 días por semana) ⇒ TDO

• Fase de Continuación (18 semanas):

Diario o tres veces por semana ⇒ TDO

d) Tratamiento Antirretroviral.

• Los Inhibidores de la proteasa y los inhibidores no-nucleósidos de la trans-criptasa inversa se recomiendan con los inhibidores de la transcriptasa inversa para el tratamiento de muchos pacientes infectados por VIH.

• Estos agentes complican el tratamiento de la TB porque pueden generar una interacción signifi cativa con las rifamicinas, tales como rifampicina y rifabutina. En algunos casos, se puede sustituir la rifabutina por la rifam-picina.


132

• Los pacientes coinfectados, que están tomando antirretrovirales cuando son diagnosticados de TB, deben continuar tomando los antiretrovira-les.

• Sin embargo el inicio del tratamiento antiretroviral debe posponerse de 2 a 3 meses después de empezar el tratamiento de la TB, debido a la sobrecarga de pastillas y a los potenciales efectos secundarios.

• En cualquier caso el tratamiento de la TB en pacientes infectados por el VIH debe llevarse a cabo por un especialista.

e) Reacciones Paradójicas.

• Los pacientes infectados por el VIH pueden tener una exacerbación tem-poral de síntomas, signos o manifestaciones radiográfi cas de la tubercu-losis (reacción paradójica) después de empezar el tratamiento de la TB, o después de empezar el tratamiento antirretroviral.

• Estas reacciones probablemente se desarrollan como consecuencia de la reconstitución de la respuesta inmune provocada por el tratamiento antirretroviral o quizás, por el tratamiento de la propia tuberculosis.

• Si aparecen signos o síntomas de empeoramiento clínico en el curso del tratamiento, tales resultados deben atribuirse a una reacción paradójica sólo después de que una evaluación rigurosa haya excluido otras posi-bles causas (por ejemplo, TB resistente a drogas, mala absorción de los fármacos anti TB, otro proceso infeccioso o maligno).

• Las reacciones paradójicas rara vez ocurren en personas VIH negativas.

f) Tuberculosis Cavitada con Cultivo Positivo a los 2 meses

• Se ha demostrado que los pacientes con enfermedad TB cavitada y cuyos cultivos de esputo permanecen positivos después de 2 meses de tratamiento, tienen tasas elevadas de recaída (>20%)

• Por consiguiente se recomienda que la fase de continuación en esos pacientes se prolongue 3 meses más, hasta completar un tratamiento de 9 meses en total.

g) Insufi ciencia Renal y Fase Final de la Enfermedad Renal

• La insufi ciencia renal complica el tratamiento de la tuberculosis porque algunos fármacos anti tuberculosos son aclarados por los riñones.


133

• El tratamiento puede complicarse aún más por las alteraciones provo-cadas por la hemodiálisis en las concentraciones de algunos agentes antituberculoso.

• En los pacientes con un aclaramiento de creatinina <30 ml / minuto o que están en diálisis renal, se deben utilizar las dosis de fármacos y la frecuencia refl ejada en la Tabla 8.3.

• A los pacientes en hemodiálisis, se les debe administrar la medicación tres veces por semana después de la diálisis.

• Los ajustes pueden hacerse en el centro de diálisis para observar direc-tamente la administración de las medicaciones.

h) Tuberculosis con Cultivo Negativo (No Bacilífera)

• La tuberculosis pulmonar con cultivo negativo, se diagnostica cuando hay radiografía de tórax y signos clínicos consistentes con TB, pero los cultivos de esputo son negativos para TB, y con el tratamiento de la TB se observa una mejoría clínica y radiológica.

• El tratamiento de las TB con cultivo negativo puede interrumpirse des-pués de un total de 4 meses (16 semanas). En los pacientes con tuber-culosis con cultivo negativo (documentado y con radiografía de tórax no cavitada), que reúnen los requisitos de elegibilidad para la rifapentina, es aceptable utilizar una vez a la semana rifapentina / isoniacida en las 8 semanas fi nales del tratamiento.

i) Tuberculosis Extrapulmonar

• La tuberculosis extrapulmonar se trata según las pautas normales del tratamiento de la tuberculosis, aunque con algunas especifi caciones relativas a la duración del tratamiento en función de la localización par-ticular.

• En la meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar y tuberculosis de huesos y articulaciones, el tratamiento se prolonga por un mínimo de 9 meses.

• Para cualquier forma de tuberculosis extrapulmonar, el tratamiento debe prolongarse en base a la respuesta clínica.

6.- Resistencia a Fármacos e Intolerancia

a) Recomendaciones Generales


134

• Se debe consultar con un experto en tuberculosis cuando el tratamiento de la tuberculosis se complica por cualquier tipo de resistencia o intole-rancia a los fármacos utilizados.

De forma orientativa las recomendaciones generales incluyen:

• En los casos con algún tipo de resistencias se recomienda un régimen con cuatro fármacos al menos.

• Regímenes sin INH: Tratar por un total de 9 meses con un régimen de RIF, PZA y EMB. Cuando se identifi ca la resistencia a INH, en lugar de interrumpir el EMB después de los 2 primeros meses, se debe mantener durante todo el tratamiento, ajustando la dosis.

• Regímenes sin PZA: (por ejemplo, embarazo y Mycobacterium bovis): Tratar durante un total de 9 meses con un régimen de INH, RIF y EMB (los dos primeros meses).

• Regímenes sin RIF:

• Tratar durante 12 meses con INH, PZA, EMB y una fl ouroquinolona (levofl oxacino o moxifl oxacino).

• Aunque las fl ouroquinolonas más efi caces frente a la tuberculosis son las dos anteriores, en determinadas circunstancias y con el ob-jeto de facilitar el cumplimiento del tratamiento se pueden sustituir por ofl oxacino y ciprofl oxacino.

• Se puede considerar la utilización de un agente inyectable (por ejem-plo SM) en los primeros dos meses si se trata de un proceso grave o si se desea una duración más corta del tratamiento (9 meses).

• Otra alternativa podría ser un régimen con INH, PZA y EMB durante 18 meses.

• Regímenes sin INH/RIF (TB multirresistente): es imprescindible la consulta con un especialista, y utilizar varios fármacos a los que el microorganismo sea sensible. La duración del tratamiento es de 18 a 24 meses.

b) Resistencias Cruzadas

A la hora de iniciar un nuevo tratamiento debido al fracaso del anterior y/o por la aparición de resistencias a alguno de los fármacos utilizados es preciso tener en cuenta las posibles resistencias cruzadas:


135

1) Resistencia cruzada en doble dirección:

• Si es resistente a una de las drogas también lo es a la otra.

• Se observan:

• Entre la Protionamida y la Etionamida.

• Entre la Capreomicina y la Kanamicina.

• Entre la Rifampicina y la Rifabutina.

2) Resistencia cruzada en una sola dirección:

• Un paciente resistente a la Estreptomicina no es resistente a la Capreomi-cina, ni a la Kanamicina.

• Pero si lo es a la Capreomicina y Kanamicina también lo es a la Estrepto-micina.

Tabla 8.3.- Dosis Recomendadas para los Pacientes con Disminución de la Función Renal (Aclaramiento de Creatinina < 30 ml/min o Hemodiálisis)

Fármaco Dosis Diaria (máximo) Dos Veces / Semana (máximo)

INH

RIF

PZA

EMB

5 mg / kg ⇒ (300 mg)

10 mg / kg ⇒ (600 mg)

xxx

xxx

15 mg / kg ⇒ (900 mg)

10 mg / kg ⇒ (600 mg)

25-35 mg / kg

15-25 mg / kg

xxx: No recomendado

7.- Interacciones entre Fármacos

• Las interacciones entre fármacos pueden producir cambios en las concentra-ciones de uno o de los dos fármacos involucrados.

• En el caso de los fármacos antituberculosos, hay relativamente pocas interac-ciones que modifi quen substancialmente sus concentraciones en plasma.

• Es más frecuente que los fármacos antituberculosos causen cambios clínica-mente relevantes en las concentraciones de otros fármacos.

• La mayoría de las interacciones están asociadas con la RIF.


136

A continuación se describen algunas de las interacciones más signifi cativas.

a) Metadona

• Debido a la interacción entre RIF y metadona, los pacientes tuberculosos en tratamiento con metadona requerirán un aumento de hasta un 50% de la dosis de metadona mientras están en tratamiento.

• La dosis de metadona se aumentará (para controlar el síndrome de abs-tinencia) 5 mg cada dos días hasta un aumento máximo del 50% por encima de la dosis original.

b) Contraceptivos Orales

• La RIF reduce el efecto anticonceptivo de los contraceptivos orales.

• Cuando una paciente tuberculosa esté tomando contraceptivos orales, se le debe aconsejar que utilice un método alternativo (de barrera) mien-tras dure el tratamiento de la tuberculosis.

c) Antirretrovirales

• Hay numerosas interacciones entre rifampicina y antirretrovirales.

• Frecuentemente la rifabutina se sustituye por la rifampicina. En estos casos, siempre se debe consultar a un experto de TB/VIH.

d) Otras Interacciones de Fármacos

• Las rifamicinas tienen interacciones con otros tipos de fármacos.

• Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo warfarina requie-ren un control estricto del tiempo de protrombina y pueden requerir un aumento de la dosis de anticoagulante de dos a tres veces mayor de la dosis recomendada inicialmente.

• Las rifamicinas también pueden reducir los niveles sanguíneos de anti-convulsivantes, agentes cardiovasculares, broncodilatadores, hipoglice-miantes orales, inmunosupresores (como la ciclosporina), antifúngicos y algunos psicotrópicos.


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8.- Supervisión del Tratamiento

8.1.- Control Clínico

a) A todos los pacientes en tratamiento de tuberculosis se les debe realizar una evaluación clínica mensual (incluyendo el control mensual del peso). Los pacientes también deben recibir una valoración general durante la visita del TDO.

b) A todos los pacientes se les debe preguntar sistemáticamente por la ocurrencia de alguno de los siguientes síntomas:

• Anorexia inexplicada

• Náuseas / Vómitos

• Orina oscura

• Ictericia

• Exantema

• Parestesias persistentes de manos y pies,

• Fatiga persistente

• Debilidad o fi ebre de más de tres días de duración

• Flacidez abdominal

• Hematomas o sangrado fácil

• Artralgias

• Consumo de otros fármacos

c) Además los pacientes deben ser advertidos de que tienen que informar inmediatamente al médico de la aparición de cualquiera de esos sínto-mas.

8.2.- Control del Laboratorio

a) A todos los pacientes adultos se les deben realizar pruebas basales de función hepática, ácido úrico y recuento sanguíneo completo (incluyendo plaquetas). Estas pruebas se deben repetir a los 15 días, al mes y a los dos meses.


138

b) A los niños menores de 18 años de edad, es necesario realizarles de-terminaciones basales de sangre y al mes del comienzo del tratamiento.

• Si la analítica realizada al mes del inicio del tratamiento es anormal o el tratamiento prescrito es complejo, se deben continuar realizando controles mensuales.

• Si la analítica realizada al mes del inicio del tratamiento es normal, no es necesario realizar más determinaciones.

c) Las pruebas mensuales de función hepática deben hacerse a aquellos pacientes con elevación basal de las transaminasas, desarrollo de sín-tomas de hepatitis, enfermedad del hígado, hepatitis crónicas, consumo excesivo de alcohol, adictos a drogas inyectables, infección documen-tada por hepatitis B o C, infección por VIH, embarazadas y durante el puerperio, pacientes en tratamiento con otros fármacos, pluripatología y mayores de 65 años.

8.3.- Seguimiento de Exámenes de Esputo

a) El seguimiento de los exámenes de esputo tiene una extraordinaria im-portancia en el control del paciente con tuberculosis, entre otros aspec-tos porque algunas decisiones relevantes respecto al régimen de tra-tamiento de la fase de continuación dependen del resultado del cultivo de M. tuberculosis al fi nalizar la fase inicial del tratamiento (por ejemplo prolongación de la duración del tratamiento en enfermos con cavernas y con cultivo positivo a los 3 meses)

b) Como mínimo, se debe obtener una muestra mensual de esputo, a partir del segundo mes, hasta que dos muestras consecutivas den resultado negativo en el cultivo.

c) Además, al fi nalizar el segundo, tercero y cuarto mes se deben obtener muestras para baciloscopia y cultivo (tres muestras cada vez).

d) Se valorará la posibilidad de realizar antibiograma a partir del tercer mes si el cultivo persiste positivo.

e) En pediatría es conveniente tratar de hacer aspirado de jugo gástrico.

f) Generalmente no se deben obtener más de 3 muestras cada 2 semanas en pacientes con baciloscopia positiva cuya conversión se está evaluan-do (por ejemplo, para volver al trabajo o para interrumpir el aislamiento respiratorio),.


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8.4.- Actuación ante Reacciones Adversas

• Como ocurre con todas las medicaciones, la combinación quimioterápi-ca para la tuberculosis está asociada con una predecible incidencia de efectos adversos, algunos moderados, otros graves.

• Por norma se debe consultar con un especialista ante cualquier reac-ción adversa signifi cativa.

• Las reacciones adversas graves (hospitalización, invalidez permanente o muerte), asociadas con el tratamiento de la tuberculosis deben declararse rápidamente al Centro de Farmacovigilancia de Castilla-La Mancha

a) Reacciones Gastrointestinales

• Los síntomas gastrointestinales son frecuentes, sobre todo en las prime-ras semanas de tratamiento.

• Ante la presencia de síntomas gastrointestinales, la medicación debe in-terrumpirse y medir las transaminasas (AST y ALT) y la bilirrubina séricas.

• Si la AST es más de tres veces superior al valor normal, los síntomas pueden representar toxicidad hepática, y el paciente debe ser evaluado como se describe a continuación.

• Si la AST es menos de tres veces superior al valor normal, los síntomas presumiblemente no son debidos a hepatotoxicidad. La aproximación inicial en este caso es cambiar la hora de administración del fármaco y/o administrar los fármacos con comida.

b) Exantema

• El exantema puede estar causado por todos los fármacos antituberculosos.

• La respuesta a un paciente con exantema depende de su gravedad:

• Un exantema menor, que afecta un área limitada o que se manifi esta principalmente por prurito, puede tratarse con antihistamínicos para el alivio sintomático y continuar con todos los fármacos antitubercu-losos.

• Para el exantema generalizado, especialmente asociado con fi ebre, deben ser interrumpidas inmediatamente todas las medicaciones, consultar con especialistas y reiniciar el tratamiento en el momento en que se haya identifi cado el fármaco responsable.


140

• Los exantemas petequiales pueden ser debidos a trombocitopenia relacionada con rifampicina. Deben verifi carse las plaquetas y, si es-tán bajas, interrumpir la administración de rifampicina.

c) Hepatitis

• Tres fármacos antituberculosos de primera línea (INH, RIF y PZA), pueden causar lesión hepática inducida por fármacos.

• Es importante hacer notar que un incremento asintomático de AST ocu-rre en casi un 20% de los pacientes tratados con el régimen estándar de 4 fármacos.

• Si los niveles de AST superan en más de cinco veces los límites su-periores de la normalidad (con o sin síntomas) o en más de tres veces el nivel normal con presencia de síntomas, los fármacos hepatotóxicos deben ser interrumpidos inmediatamente y evaluar cuidadosamente al paciente.

• Deben evaluarse los factores de riesgo de las hepatitis virales, y si está indicado, deben realizarse pruebas serológicas para las hepatitis A, B y C. Una vez que las enzimas hepáticas vuelven a la normalidad, debe reiniciarse la administración de fármacos simultáneamente.

8.5.- Actuaciones en las Interrupciones del Tratamiento

• Cuando los pacientes dejan de tomar las dosis, sea por problemas de no adherencia o por problemas de reacciones adversas, debe aplicarse la siguiente la regla:

• Si se han dejado de tomar < 50% de dosis que deben ser tomadas en una fase dada de tratamiento, agregar las dosis perdidas al fi nal del tratamiento.

• Si se han dejado de tomar ≥ 50% de las dosis, reiniciar el tratamiento.

• Cuando ocurren problemas signifi cativos con las interrupciones en el tra-tamiento se recomienda consultar con un especialista de TB.

8.6.- Realización Completa del Tratamiento (Cumplimiento)

• Para determinar si un paciente ha completado el tratamiento, hay que contar el número total de dosis recibidas y compararlas con el total de dosis recomendadas para esa fase de tratamiento.


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• El paciente debe ser evaluado clínicamente (incluyendo radiografía de tórax en los casos de TB pulmonar) para valorar la respuesta adecuada al tratamiento de TB.

Tabla 8.4.- Supervisión (Basal / Mensual) de la Respuesta al Tratamiento

Respuesta al Tratamiento

Signos vitales / Peso El aumento de peso es a menudo una medida crítica de la respuesta al tratamiento

Signos y Síntomas de TB Investigar: tos, hemoptisis, dolor de pecho, fi ebre, sudores nocturnos, fatiga, malestar

Esputo Obtener muestras mensuales de esputo, a partir del segundo mes, hasta la conversión del cultivo de esputo (dos cultivos consecutivos negativos).

Para documentar la conversión de la baciloscopia (para el retorno al trabajo/escuela), obtener un máximo de tres muestras cada dos semanas.

Al fi nal del tratamiento obtener una muestra (sólo si el paciente es capaz de producir esputo).

Adherencia Evaluar la adhesión al régimen prescrito y desarrollar planes para responder a los problemas de no adherencia

Radiografía de Tórax Después de la radiografía inicial de tórax, repetir sólo si clínicamente está indicado.

Ante la sospecha de TB con cultivo negativo realizar una radiografía de tórax a los 2 meses, para evaluar la mejoría de la radiografía.

En los casos pulmonares, debe obtenerse una radiografía de tórax a la fi nalización del tratamiento


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Tabla 8.5.- Supervisión (Basal / Mensual) de Reacciones Adversas

Reacciones Adversas

Signos y Síntomas de Reacciones Adversas

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida de apetito, ictericia, coluria, exantema/prurito, dolor en las articulaciones, hormigueo de las extremidades

Visión Mientras se toma EM, explorar agudeza visual y visión de color

Análisis de Sangre A todos los pacientes adultos se les debe hacer pruebas basales de función hepática, ácido úrico y recuento sanguíneo completo, incluyendo plaquetas.

Mensualmente sólo deben hacerse las pruebas de función hepática a aquéllos con:

• Pruebas basales de función hepáticas anormales

• Aparición de síntomas de hepatitis

• Infección por VIH

• Antecedentes de consumo excesivo de alcohol, hepatitis crónicas u otras enfermedades hepáticas.

• Infección documentada de Hepatitis B o C

• Adictos a drogas por vía parenteral

• Embarazo y puerperio (tres meses después del parto)

Audiometría Sólo a los pacientes tratados con aminoglucosidos, ej., estreptomicina, capreomicina


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Fármacosantituberculosos

Medicación antituberculosa

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Fármacos Antiruberculosos de Primera y Segunda Línea

Fármacos Antituberculosos de Primera Línea

Fármacos Antituberculosos de Segunda Línea

• Isoniacida

• Rifampicina

• Pirazinamida

• Etambutol

• Rifabutina

• Rifapentina

• Amikacina

• Capreomicina

• Cicloserina

• Etionamida

• Levofl oxacino

• Estreptomicina

• Kanamicina

• Ácido Para Amino Salicílico


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Isoniacida

Dosifi cación (máximo)

a) Diario:

• Adultos: 5 mg/kg (300 mg)

• Niños: 10-15 mg/kg (300 mg)

b) Una vez/semana:


c) Dos veces/semana:


• Niños: 20-30 mg/kg (900 mg)

d) Tres veces/semana:


Reacciones Adversas

• Elevación de transaminasas

• Hepatitis

• Exantema

• Neuropatía periférica

• Efectos sobre SNC

• Incremento de los niveles de:

• Fenitoina (Dilantim)

• Disulfi ram (Antabus)

Controles Recomendados

• Determinación basal de transaminasas

• Repetir si:

• Los niveles basales son elevados

• Factores de riesgo de hepatitis

• Aparecen síntomas de reacciones adversas

Comentarios

• El riesgo de hepatitis se incrementa con la edad, el consumo de alcohol y con otros fármacos hepatotóxicos (rifampicina)

• La sobredosis puede ser mortal

• Los antiácidos que contienen aluminio reducen la absorción

• La vitamina B6 puede disminuir la neuropatía periférica y los efectos sobre el SNC


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Rifampicina


a) Diario:


• Niños: 10-20 mg/kg (600 mg)

b) Dos veces/semana:


• Niños: 10-20 mg/kg (600 mg)



Reacciones Adversas

• Hepatitis

• Fiebre

• Trombocitopenia y púrpura

• Síndrome pseudo gripal

• Exantema

• Trastornos gastrointestinales

• Insufi ciencia renal

• Coloración naranja de secreciones:

• Orina, lágrimas, lentes de contacto blandas

• Reduce los niveles de muchas drogas:

• Metadona

• Anticonceptivos orales

• Warfarina

• Ketoconazol

• Teofi lina

• Dapsona

• Inhibidores de la Proteasa

• Inhibidores de Transcriptasa Inversa

• Hipoglucemiantes orales


• Determinación basal (antes de iniciar tratamiento) de hemograma, plaquetas, transaminasas

• Repetir si:


• Existen factores de riesgo de hepatitis


Comentarios

• Los pacientes en tratamiento con metadona necesitan un incremento de la dosis de esta última (50%) para evitar síndrome de abstinencia a opiáceos

• La interacción con otras drogas provoca disminución de los niveles de ambas

• Contraindicada en pacientes que toman inhibidores de transcriptasa inversa y de la proteasa

• Las mujeres que toman anticonceptivos deben utilizar métodos de barrera


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Pirazinamida


a) Diario:

• Adultos: 15-30 mg/kg (2 g)

• Niños: 15-30 mg/kg (2 g)



• Niños: 50 mg/kg (4 g)



Reacciones Adversas


• Toxicidad hepática

• Exantema

• Hiperuricemia

• Gota (raro)

• Artralgias


• Determinación basal de ácido úrico y enzimas hepáticas

• Repetir si:


• Factores de riesgo de hepatitis


Comentarios

• Puede complicar el control de la diabetes mellitus

• Tratar la elevación de ácido úrico sólo si aparecen síntomas

• La mayoría de los pacientes TB experimentan trastornos gastrointestinales

• No debe emplearse en pacientes con gota aguda o hiperuricemia


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Etambutol


a) Diario:

• Adultos: 15-25 mg/kg (1,6 g)

• Niños: 15-20 mg/kg (1,0 g)


• Adultos: 50 mg/kg (4 g)

• Niños: 50 mg/kg (4 g)



Reacciones Adversas

• Disminución de la agudeza visual

• Exantema

• Neuritis retrobulbar con disminución de la discriminación del color rojo


• Determinación basal y repetición mensual de pruebas de:

• Agudeza visual

• Visión de colores

Comentarios

• La neuritis óptica puede ser unilateral y generalmente reversible

• Explorar cada ojo por separado

• No recomendada para niños muy pequeños (salvo que haya resistencias)

• Usar la dosis más baja posible dentro del rango (excepto en pacientes con resistencia a drogas)


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Rifabutina


a) Diario:






Reacciones Adversas

• Hepatitis

• Fiebre

• Trombocitopenia,

• Neutropenia, Leucopenia

• Síndrome gripal

• Hiperuricemia


• Orina

• Lágrimas

• Lentes de contacto blandas


• Metadona


• Warfarina

• Ketoconazol

• Teofi lina

• Dapsona



• Con niveles elevados de rifabutina:

• Artralgias graves, uveítis, leucopenia


• Determinación basal de enzimas hepáticas

• Repetir si:




Comentarios

• Los pacientes en tratamiento con metadona necesitan un incremento de la dosis de esta última para evitar síndrome de abstinencia a opiáceos

• La interacción con otras drogas provoca disminución de los niveles de ambas

• Puede difi cultar la determinación de glucosa en pacientes diabéticos

• Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben utilizar otros métodos


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Rifapentina


a) Una vez/semana:

• Adultos: 600 mg

10 mg/kg (Para los que pesan más de 60 kg.)

• Algunos datos sugieren que la dosis de 900 mg de rifapentina es bien tolerada y algunos expertos utilizan esta dosis

Reacciones Adversas

• Hepatitis

• Trombocitopenia,

• Neutropenia, Leucopenia

• Síndrome pseudo gripal

• Hiperuricemia


• Orina

• Lagrimas

• Lentes de contacto blandas


• Metadona


• Warfarina

• Ketoconazol

• Teofi lina

• Dapsona




• Determinación basal de enzimas hepáticas, recuento completo

• Repetir si:




Comentarios

• Indicada en pacientes TB VIH negativos, sin cavernas, mujeres no embarazadas, con bacilos sensibles y cultivo negativo a los dos meses (2 cultivos consecutivos negativos)

• Administrada una vez a la semana con Isoniacida durante la fase de continuación de tratamiento

• Contraindicada en pacientes infectados por VIH

• Interacción con drogas similar a rifampicina


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Amikacina / Kanamicina


a) Diario:


• > 60 años: 10 mg/kg (750 mg)

• Niños: 15-30 mg/kg (1 g)

Reacciones Adversas

• Ototoxicidad

• Vértigos

• Disfunción vestibular

• Toxicidad renal

• Disminución niveles sanguíneos de

• Potasio

• Magnesio

• Calcio


• Audiometría (mensual)

• Función renal

• Electrolitos

Comentarios

• Dosis única diaria

• Contraindicada en el embarazo

• La toxicidad renal puede ser mayor que con la estreptomicina

• Puede producir dolor e induración en el lugar de la inyección


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Estreptomicina


a) Diario:


• > 60 años: 10 mg/kg (750 mg)

• Niños: 20-40 mg/kg (1 g)

Reacciones Adversas

• Ototoxicidad

• Vértigos


• Toxicidad renal


• Potasio

• Magnesio

• Calcio


• Audiometría (mensual)

• Función renal

• Electrolitos

Comentarios





155

Capreomicina


a) Diario:


• > 60 años: 10 mg/kg (750 mg)

• Niños: 15-30 mg/kg (1 g)

Reacciones Adversas

• Ototoxicidad

• Vértigos


• Toxicidad renal


• Sodio

• Magnesio


• Determinación basal y mensual de niveles sanguíneos de

• Potasio

• Magnesio

• Control de la función renal y auditiva

Comentarios



• La toxicidad renal puede ser mayor si se administra con estreptomicina



156

Cicloserina


a) Diario:

• Adultos: 10-15 mg/kg/día (1 g)

• Niños: 10-15 mg/kg/día (1 g)

Reacciones Adversas

• Psicosis

• Depresión

• Otros efectos sobre el SNC

• Cefalea

• Exantema

• Incremento niveles de fenitoina (si la toman)

• En pacientes que toman isoniacida y cicloserina puede aumentar la toxicidad sobre el SNC


• Evaluación neuro psiquiátrica mensual

• Determinación mensual de los niveles de fenitoina (si la toman)

Comentarios

• Contraindicada en epilepsia, depresión, psicosis, ansiedad importante, insufi ciencia renal grave y abuso de alcohol

• Iniciar con dosis bajas y aumentar según tolerancia

• Los niveles séricos del fármaco se pueden usar para determinar la dosis óptima

• Se debe administrar Vitamina B6 (100/200 mg/d) para disminuir efectos sobre el SNC


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Etionamida


a) Diario:

• Adultos: 15-20 mg/kg/día (1 g)

• Niños: 15-20 mg/kg/día (1 g)

• Habitualmente 500-750 mg/ día en dos dosis

Reacciones Adversas

• Trastornos gastrointestinales frecuentes


• Reacciones alérgicas

• Sabor metálico

• Hipotiroidismo (sobre todo con PAS)

• Neuropatía periférica y óptica

• Alteraciones psíquicas


• Control de enzimas hepáticas (si están elevados los valores basales)

• Control de:

- Función tiroidea

- Agudeza visual

- Glucemia

Comentarios

• Evitar en el embarazo

• La administración de antiácidos y antieméticos 20 minutos después de tomar etionamida, puede disminuir los efectos adversos gastrointestinales

• Se recomienda la administración de piridoxina para la prevención y tratamiento de los efectos neurotóxicos


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Ácido Para Amino Salicílico (PAS)


a) Diario:

• Adultos: 8 a 12 g/día (dividido en dos o tres dosis)

• Niños: 200 a 300 mg/día (dividido en dos o tres dosis)

Reacciones Adversas



• Hipersensibilidad

• Hipotiroidismo y bocio en tratamientos prolongados

• Pérdida de sodio


• Control de enzimas hepáticas

• Control del volumen sanguíneo

• Control cardiaco a los pacientes por pérdida de sodio

• Control de función tiroidea (basal y cada tres meses)

Comentarios

• Iniciar con dosis bajas y aumentar según tolerancia

• Se puede mezclar con alimentos

• Puede causar hipotiroidismo, sobre todo si se usa con etionamida


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Levofl oxacino


a) Diario:

• Adultos: 500 - 1.000 mg/día

• Niños: No recomendado

Reacciones Adversas

• Trastornos gastrointestinales, diarrea

• Artralgias y alteraciones tendinosas

• Fotosensibilidad

• Reacción alérgica


• No se recomiendan controles específi cos

Comentarios

• Evitar en niños debido a sus efectos sobre el crecimiento del hueso y el cartílago

• Los antiácidos pueden interferir con su absorción

• Pueden prolongar el intervalo QT lo que puede complicar el tratamiento con antiarrítmicos

Gatifl oxacino / Moxifl oxacino


a) Diario:

• Adultos: 400 mg/día

• Niños: No recomendado

Investigaciónde contactos

Investigación de contactos

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1.- INTRODUCCIÓN

Los objetivos de la investigación de contactos de un caso de tuberculosis son:

1) Identifi car otros casos con tuberculosis activa

2) Identifi car y completar el tratamiento de casos con ITL reciente, particu-larmente los que tienen alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

Cuando se recibe la declaración de un caso de tuberculosis, la Sección de Epide-miología correspondiente deberá evaluar el caso inmediatamente para:

a) Decidir si es necesario y posible llevar a cabo la investigación de contactos

b) Asignar una escala de prioridades a los contactos a investigar

c) En que orden se evaluarán cada uno de los contactos identifi cados.

La decisión de emprender la investigación de los contactos de un caso índice depende de la presencia de características y circunstancias predictoras de la pro-babilidad de transmisión (Tabla 9.1). Además, cualquier otra información del caso índice contribuirá a diseñar la estrategia de investigación.

TABLA 9.1.- Características del Caso Índice y Circunstancias Asociadas con Mayor Riesgo para la Transmisión de Tuberculosis (TB)

Características Circunstancias

TB Pulmonar, Laríngea o Pleural

Baciloscopia +

Radiografía de Tórax Cavitada

Paciente Adulto o Adolescente

No o Tratamiento Inefi caz de TB

Tos frecuente

Estornudar

Cantar

Contacto Social Intenso


163

2.- FACTORES PREDICTORES DE LA PROBABILIDAD DE TRANS-MISIÓN DE TUBERCULOSIS

• Los factores predictores de la transmisión de la tuberculosis dependen tanto de las características del caso índice como de las circunstancias en las que se produjo la transmisión:

• Localización anatómica de la enfermedad

• Bacteriología de esputo

• Resultados radiográfi cos

• Conductas que aumentan la aerosolización de secreciones respiratorias

• Edad

• Estado de VIH

• Administración de tratamiento efi caz

2.1.- Localización Anatómica de la Enfermedad

• Con limitadas excepciones, tan sólo los pacientes con tuberculosis pulmonar o laríngea pueden transmitir su infección. Para la investigación de contactos, la enfermedad pleural se agrupa con la enfermedad pulmonar puesto que en los cultivos de esputo se puede identifi car M. tuberculosis incluso cuando no sea evidente la presencia de anomalías pulmonares en la radiografía de tórax.

• En muy raras ocasiones, la tuberculosis extrapulmonar causa la transmisión durante procedimientos médicos que generan aerosoles (por ejemplo, autop-sia, embalsamamiento, e irrigación de un absceso vaciado)

2.2.- Bacteriología de Esputo

• La contagiosidad relativa se ha asociado con los resultados positivos del cultivo de esputo y es mayor cuando los resultados de la baciloscopia tam-bién son positivos.

• No existe una opinión común sobre la importancia de los resultados de otras muestras respiratorias diferentes al esputo (por ejemplo, aspirado bronquial o lavado broncoalveolar). Los expertos recomiendan que estas muestras sean consideradas equivalentes al esputo.


164

2.3.- Resultados Radiográfi cos

• Los pacientes con cavernas pulmonares en la radiografía de tórax, habi-tualmente son más infecciosos que los pacientes que no tienen enfermedad pulmonar cavitada. Este factor parece ser un predictor independiente de los resultados bacteriológicos.

• No está clara la importancia de pequeñas cavidades pulmonares que son percepti-bles con la tomografía axial computarizada (TAC) pero no con la radiografía simple.

• En alguna ocasión se han observado casos muy contagiosos de tuberculosis endobronquial en pacientes con el sistema inmune muy debilitado que tem-poralmente tenían radiografías de tórax normales y que han contribuido a la aparición de brotes.

• La frecuencia e importancia de esas situaciones es desconocida, pero en un grupo de pacientes tuberculosos y VIH+, el 3% de los que tenían baciloscopia de esputo positiva tenían radiografías de tórax normales en el momento del diagnóstico.

2.4.- Conductas que Aumentan la Aerosolización de Secreciones Respiratorias

• La frecuencia de la tos y la gravedad no son predictivas de la contagiosidad. Sin embargo, cantar se ha asociado con la transmisión de tuberculosis.

• La sociabilidad del caso índice podría contribuir a la contagiosidad debido al número elevado de contactos y a la intensidad de la exposición.

2.5.- Edad

• La transmisión a partir de niños menores de 10 años de edad es muy rara, aunque se declaren casos asociados con la presencia de formas pulmonares de enfermedad en los adultos.

• La investigación de contactos de casos pediátricos sólo debe empren-derse para identifi car el Caso Fuente.

2.6.- Estado de VIH

• Los pacientes tuberculosos que son VIH+ con recuento bajo de células-T CD4, frecuentemente tienen resultados de la radiografía de tórax que no son típicos de tuberculosis pulmonar.


165

• En particular, ellos tienen más probabilidad que los pacientes tuberculosos que no son VIH+ de tener adenopatías en el mediastino y menos probabilidad de tener cavernas e infi ltrados en el lóbulo superior.

• Los resultados radiográfi cos atípicos aumentan el potencial para el retraso diagnóstico lo que implica un aumento en la transmisión.

• Sin embargo, los pacientes VIH+ que tienen tuberculosis pulmonar o laríngea son, por término medio, tan contagiosos como los pacientes TB que no son VIH+.

2.7.- Administración de Tratamiento Efi caz

• Los pacientes tuberculosos rápidamente se hacen menos contagiosos des-pués de empezar un tratamiento quimioterápico efi caz. Esto se ha corroborado midiendo el número de organismos viables de M. tuberculosis en los esputos y observando las tasas de infección en los contactos familiares.

3.- DECISIÓN DE INICIAR LA INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS

• La investigación de contactos debe ser considerada si se ha confi rmado un caso índice con tuberculosis pulmonar, laríngea o pleural (Figura 1).

• La investigación se recomienda si la baciloscopia de esputo es positiva (BAAR+), a menos que el resultado de una prueba aceptada de Amplifi cación del Ácido Nucleico (AAN) para M. tuberculosis sea negativa.

• Si los BAAR no son descubiertos por baciloscopia de tres esputos, sigue re-comendándose la investigación si la radiografía de tórax indica la presencia de cavernas en el pulmón.

• Las cavidades en el parenquima de tamaño limitado que sólo pueden descu-brirse con TAC no están incluidas en esta recomendación.

• Cuando no se han obtenido las muestras de esputo debido a problemas clí-nico-epidemiológicos, o como consecuencia de la incapacidad del paciente para expectorar, los resultados de otros tipos de muestras respiratorias, (por ejemplo, aspirado gástrico o lavado broncoalveolar) pueden interpretarse de la misma manera que en las recomendaciones anteriores.

• No obstante, antes de comenzar la quimioterapia y siempre que sea factible, deben recogerse muestras de esputo (con inducción del esputo, si es nece-sario).


166

• A la investigación de contactos de personas con baciloscopia o cultivo positivo de esputo y tuberculosis cavitada le será asignada la prioridad más alta. Sin embargo, aun cuando estas condiciones no estén presentes, la investigación de contactos, debe considerarse si una radiografía de tórax es consistente con tuberculosis pulmonar. Un resultado positivo de una prueba aceptada de AAN apoya la decisión de comenzar una investigación.

• Puesto que la espera de resultados de la baciloscopia o del cultivo de esputo pueden retrasar la iniciación de la investigación de contactos, este retraso debe evitarse si algún contacto es especialmente vulnerable o susceptible a la enfermedad tuberculosa.

• Habitualmente no deben iniciarse investigaciones de contactos de un caso índice en el que tan sólo se sospecha la tuberculosis y unos hallazgos mínimos apoyan el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Algunas excepciones pueden justifi carse durante la investigación de un brote, sobre todo cuando se identi-fi can contactos vulnerables o susceptibles o durante la investigación del caso fuente.


167

4.- PRIORIDAD DE LA INVESTIGACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL CASO ÍNDICE • La prioridad debe basarse en las características clínicas del caso:

• Prioridad Alta:

• Tuberculosis Pulmonar/Laríngea/Pleural con BAAR+

• Radiografía de tórax cavitada y BAAR-

• Prioridad Media:

• Radiografía de tórax no cavitada consistente con TB y BAAR-

• Prioridad Menor:

• Radiografía de tórax anormal no consistente con TB y BAAR-

• Tuberculosis extra-pulmonar

5.- PRIORIDAD DE LA INVESTIGACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS CONTACTOS• Los contactos de un caso de tuberculosis deben valorarse para determinar la

prioridad en su evaluación. La valoración está basada en la probabilidad de que un contacto pueda estar infectado y en el riesgo de tuberculosis si el contacto está infectado.

• Los contactos VIH+ y los niños menores de 5 años constituyen la mayor prioridad en cualquier investigación de contactos dado su elevado riesgo de progresar rápidamente a Enfermedad Tuberculosa:

1) Contactos de Prioridad Alta:

a) En Función de las Características del Contacto:

• Convivientes en el mismo domicilio

• VIH+

• Convivientes en instituciones cerradas

• Menores de 5 años de edad

• Factores médicos de riesgo de tuberculosis

• Expuestos durante procedimientos médicos de alto riesgo


168

b) En Función de la Exposición Temporo-Espacial:

• 8 o más horas en un espacio pequeño mal ventilado

• 16 o más horas en un espacio pequeño bien ventilado

• 24 o más horas en la misma clase

• 100 o más horas en un espacio abierto y amplio

2) Contactos de Prioridad Media:

a) En Función de las Características del Contacto:

• De 5 a 15 años de edad

b) En Función de la Exposición Temporo-Espacial:

• 4 o más horas en un espacio pequeño

• 8 o más horas en la misma clase

• 50 o más horas en un espacio abierto y amplio

3) Contactos de Prioridad Baja:

a) Contactos de casos BAAR- o casos no cavitados

b) Duración de la Exposición Temporo-Espacial tres veces menor que la prioridad media.

6.- APROXIMACIÓN EN CÍRCULOS CONCÉNTRICOS

La investigación de contactos de casos de tuberculosis pulmonar puede llevarse a cabo utilizando la aproximación en círculos concéntricos. Dentro de los diferentes tipos de contactos (convivientes familiares, trabajo/escuela y ocio/sociales) se es-tablecen tres niveles según la frecuencia y duración del contacto.


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1) Primer Círculo: Contacto íntimo diario (más de seis horas)

2) Segundo Círculo: Contacto frecuente diario (menos de seis horas)

3) Tercer Círculo: Contacto esporádico (no diario)

• En general los contactos íntimos (los que tienen mayor duración e intensidad de exposición) son estudiados en primer lugar (domicilio, centro de trabajo, escuela, actividades sociales). Sólo si hay evidencia de transmisión en los contactos íntimos, la investigación se amplía al siguiente círculo y así sucesiva-mente.

OCIO / SOCIALES TRABAJO / ESCUELA

FAMILIARESCONTACTO FRECUENTE DIARIO (MENOS DE 6 HORAS)

CONTACTO ÍNTIMO DIARIO (MÁS DE 6 HORAS)

CONTACTO ESPORÁDICO(NO DIARIO)

CASOÍNDICE


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• Es necesario esforzarse para evitar el despistaje en individuos que tienen bajo riesgo de infección, ya que consumen recursos necesarios para estudiar a los que verdaderamente están a riesgo y además el valor predictivo del Mantoux es más bajo en poblaciones con baja prevalencia de ITL.

• En cualquier caso el estudio de contactos debe realizarse en el contexto par-ticular de cada situación.

7.- PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS

1.- Inicio

• La investigación de contactos debe iniciarse como máximo en los tres días siguientes a la declaración del caso.

2.- Recogida de Información del caso de tuberculosis

• Se debe proceder a la recogida sistemática de información clínica y social. La información obtenida debe incluir:

• Localización de la enfermedad

• Resultados de baciloscopia / cultivo

• Resultados de la radiografía de tórax

• Naturaleza y duración de los síntomas de TB (tos, ronquera)

• Esta información debe valorarse meticulosamente para decidir si se continúa con la investigación de contactos.

3.- Entrevista con el caso de tuberculosis

• Además se debe llevar a cabo la encuesta al caso o a alguna persona próxima a él. Esta entrevista permite:

• Informarle sobre el procedimiento de investigación de contactos y garan-tizarle que se preservará su intimidad

• Obtener información sobre el periodo de contagiosidad (duración de la tos) y sobre las personas que han tenido un contacto estrecho con el paciente, así como localización y duración de la potencial exposición


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• Preguntar si ha tenido contacto con niños o con VIH+

• Cuando sea necesario se utilizarán los servicios de un intérprete.

4.- Investigación de Campo

• La investigación sobre el terreno es un componente obligatorio del proceso de identifi cación de contactos.

• La visita personal al domicilio de los casos, lugar de trabajo, estudio,... pro-porciona una importante información adicional sobre el caso, localización y características del lugar donde se ha producido la exposición y permite la identifi cación de contactos adicionales. La prueba de la tuberculina puede realizarse sobre el terreno.

5.- Determinación del Periodo de Contagiosidad

• La determinación del periodo de contagiosidad es un intrumento esen-cial para orientar la investigación de contactos. Ello permite:

a) Identifi car los contactos con mayor probablidad de haber estado expuestos y

b) El periodo de tiempo durante el que es necesario identifi car contactos.

TABLA 9.2.- Pautas para estimar el principio del periodo de contagiosidad de personas con tuberculosis (TB), en función de las características del caso índice

Característica Principio del Periodo de Contagiosidad

(Mínimo Recomendado)Síntomas

de TBBaciloscopia de Esputo +

Radiografía con Cavernas

SI NO NO

3 meses antes del inicio de síntomas o del primer hallazgo positivo (por ejemplo, radiografía anormal) consistente con TB

SI SI SI3 meses antes del inicio de síntomas o del primer hallazgo positivo consistente con TB

NO NO NO 4 semanas antes de la fecha del diagnóstico de sospecha

NO SI SI 3 meses antes del primer hallazgo positivo consistente con TB


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• Puesto que la duración del periodo de contagiosidad no puede determinarse con precisión con los métodos disponibles, es necesario una estimación prác-tica. En general se recomienda tomar el periodo de los 3 meses anteriores a la fecha de diagnóstico (Tabla 9.2).

• En ciertas circunstancias, debe usarse un periodo aun más amplio. Por ejem-plo, un paciente (o los contactos del paciente) podrían haber sido conscientes de enfermedad persistente (en casos extremos, hasta un año o más).

• La información de la entrevista del paciente y de otras fuentes debe in-corporarse al cuestionario para ayudar a estimar el periodo de contagiosi-dad.

• Detalles útiles son las fechas aproximadas en las que se observaron los sín-tomas de TB, los resultados bacteriológicos, y la magnitud de la enfermedad (sobre todo la presencia de grandes cavidades pulmonares, que implican en-fermedad prolongada y contagiosidad).

• El periodo de exposición para los contactos del caso se determina cuan-tifi cando el tiempo que han pasado con el caso índice durante el periodo infeccioso.

• La TB Multirresistente (TBMR) puede prolongar el periodo de contagiosidad si el régimen de tratamiento es inefi caz.

• Cualquier caso índice con signos de contagiosidad sostenida debe ser evalua-do continuamente para los contactos recientes.

El periodo infeccioso se considerará cerrado cuando se cumplan los siguien-tes criterios:

1. Se ha llevado a cabo un tratamiento efi caz durante más de 2 semanas (como se demuestra por los resultados de la sensibilidad del M. tubercu-losis).

2. Se ha observado una disminución de los síntomas.

3. Se ha constatado respuesta bacteriológica.

• Debe aplicarse el criterio más estricto para fi jar el extremo del periodo infeccio-so si los contactos implicados son particularmente susceptibles.

• Un paciente que vuelve a una institución cerrada o a cualquier lugar en el que personas susceptibles podrían estar expuestas, antes de que pueda ser con-


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siderado no infeccioso debe tener, como mínimo, tres baciloscopias consecu-tivas de esputo negativas, cuyos resultados se hayan obtenido de muestras recogidas con más de 8 horas de separación entre ellas (con una muestra recogida durante el principio de la mañana).

6.- Evaluación Médica de los Contactos Íntimos

• En todos los contactos debe valorarse:

• Presencia de síntomas de tuberculosis

• Antecedentes de tuberculosis

• Antecedentes de exposición a tuberculosis o test de Mantoux +

• Anticuerpos frente al VIH

• País de origen y año de llegada a España

• Otros factores de riesgo de tuberculosis

• En las personas mayores de 18 años, sexualmente activas, usuarios de drogas por vía parenteral o personas con otros factores de riesgo para VIH, se debe pedir consentimiento para realizar la prueba del VIH si se desconoce su estado.

7.- Clasifi cación de los Contactos

• Por término medio, se identifi can de 10 a 15 contactos por cada caso de tuberculosis infecciosa. Aproximadamente el 20%-30% de todos los contactos tienen ITL, y el 1% padecerán enfermedad tuberculosa. De los contactos que fi nalmente padezcan la enfermedad tuberculosa, aproxima-damente la mitad adquirirán la enfermedad en el primer año después de la exposición.

• Por esta razón, la investigación de contactos constituye una estrategia crucial en la prevención de la tuberculosis.

• Identifi car de forma efi ciente los contactos con enfermedad tuberculosa o con ITL requiere identifi car, localizar, y evaluar a los contactos con prioridad alta y media que tiene mayor riesgo.

• Las prioridades para la investigación de los contactos son determinadas tan-to en base a las características del caso índice, como a la susceptibilidad y


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vulnerabilidad de los contactos, y a las circunstancias de las exposiciones (Figuras 2-4).

• Cualquiera contacto que no es clasifi cado como de prioridad media o alta se le clasifi cará como de prioridad baja.

• Las asignaciones de prioridad son aproximaciones prácticas derivadas de una información que todavía no está completa, por lo que las clasifi caciones de prioridad deberían revisarse a lo largo de la investigación en función del análisis de los resultados obtenidos.

8.- Evaluación de Contactos

• Una vez clasifi cados los contactos se debe proceder a la evaluación de los mismos desde el punto de vista operativo.

• La evaluación de los contactos tiene como objetivo establecer un plan de actuaciones particular para cada uno de los contactos estudiados. De forma genérica se pueden establecer cinco grupos de contactos:

a) Evaluación rutinaria de contactos (sin antecedentes de Mantoux +)

b) Niños menores de 5 años de edad que son contactos íntimos de casos infecciosos

c) Niños con 6 meses de edad o menos que son contactos íntimos de casos infecciosos

d) Mantoux anterior positivo o antecedentes de tuberculosis

e) Contactos íntimos infectados por el VIH

a) Evaluación rutinaria de contactos (sin antecedentes de Mantoux +)

• Test de Mantoux en el momento de la exposición:

• Si el test de Mantoux es negativo (< 5 mm):

- Repetir el test de Mantoux 10-12 semanas después de que hubiera fi nalizado la exposición (para los que han tenido exposición continua, se considera esa fecha desde el inicio del tratamiento)

- Personas mayores de 55 años de edad:

• Repetir el test a las 2-3 semanas (efecto booster)


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• Si el test de Mantoux es positivo (≥ 5 mm):

• Radiografía de tórax

• Evaluación para tratamiento de Infección Tuberculosa Latente

b) Niños menores de 5 años de edad (hasta 6 meses de edad) que son contac-tos íntimos de casos infecciosos:

• En este caso será obligatorio realizar las siguientes pruebas:

• Test de Mantoux en el momento de la exposición

• Radiografía antero posterior y lateral de tórax


• Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente (6-9 meses)

• Si el test de Mantoux es negativo (< 5 mm):

• Iniciar tratamiento de Infección Tuberculosa Latente

• Repetir el test de Mantoux 10 semanas después

• Si el test de Mantoux es negativo en la segunda determinación:

• Suspender el tratamiento de Infección Tuberculosa Latente

• Si el test de Mantoux es positivo en la segunda determinación:

• Completar el tratamiento de Infección Tuberculosa Latente

c) Niños con 6 meses de edad o menos que son contactos íntimos de casos infecciosos:

• En este caso será obligatorio realizar las siguientes pruebas:

• Test de Mantoux en el momento de la exposición

• Radiografía antero posterior y lateral de tórax

• Iniciar tratamiento de Infección Tuberculosa Latente

• Si el test de Mantoux inicial es negativo (< 5 mm):

• Repetir el test de Mantoux y la radiografía 10 semanas después de que la ex-posición haya terminado Y después de que el niño tenga 6 meses de edad.


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• El tratamiento presuntivo de ITL debe mantenerse hasta que el niño ten-ga como mínimo 6 meses de edad Y tenga un resultado negativo de la prueba de la tuberculina como mínimo 10 semanas después de que la exposición haya terminado


• Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente (6-9 meses)

d) Mantoux anterior positivo o antecedentes de tuberculosis

• En ausencia de síntomas de tuberculosis, generalmente no es necesario rea-lizar ninguna evaluación adicional.

• Excepción: Contactos VIH+:

• Radiografía de tórax, y

• Tratamiento de la ITL, independientemente de los antecedentes de infección o tratamiento

e) Contactos íntimos infectados por el VIH

• Test de Mantoux y radiografía de tórax en el momento de la exposición

• Tratamiento completo de ITL independientemente del resultado de la prueba de la tuberculina

• Si el resultado de la prueba de la tuberculina es negativo, debe repetirse la prueba 10-12 semanas después

• Se recomienda un curso de completo de TITL aunque la persona (VIH+) tenga antecedentes de tratamiento de Tuberculosis o de TITL, ya que existe la posibilidad de reinfección con Tuberculosis.

9.- Determinación de la Tasa de Infección

• La tasa de infección (TI) se calcula como sigue:

T.I. = Total TCT+ / Total TCT

Tanto en el numerador como en el denominador no se incluyen los positivos anteriores.


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• Ejemplo:

En una investigación se han identifi cado 23 contactos. A 20 se les ha rea-lizado la prueba de la tuberculina y 5 han dado resultado positivo. Uno de los 23 era positivo antes de este estudio y dos no han podido ser evalua-dos.

T.I. = 5 / 20 = 25%

10.- Determinación de la Necesidad de Ampliar la Investigación

• No hay un criterio único (tasa de infección) en el que basar la decisión de am-pliar la investigación.

• Cada investigación debe evaluarse individualmente

• A veces los resultados de una investigación indican la necesidad de ampliarla y sin embargo los recursos disponibles no lo permiten. En estas situaciones, debe consultarse y buscar ayuda de los niveles superiores en la administración de la salud.

• En general se ha recomendado la aproximación gradual en la investigación de contactos (modelo de los círculos concéntricos).

El método tiene algunas Ventajas:

• Con este modelo, si los datos indican que los contactos con mayor exposición tienen una tasa de infección mayor que la que cabría esperar en su comuni-dad, se buscan progresivamente contactos con menor exposición.

• Habría que ampliar la investigación de contactos hasta que la tasa de posi-tivos al Mantoux sea indistinguible de los resultados positivos en la comuni-dad.

• Por tanto, además de su simplicidad y apelación intuitiva, una ventaja de este método es que los contactos con menor exposición no se buscan hasta que no existe evidencia de transmisión

El método también tiene algunas Desventajas:

1) La limitación a la estimación de la exposición (por ejemplo, los que viven en la misma casa) a veces no pronostica la posibilidad de infección.


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2) La susceptibilidad y la vulnerabilidad de los contactos no se contempla en este modelo.

3) En una comunidad específi ca, la prevalencia estimada de infección tuberculo-sa generalmente se desconoce.

• En suma, cuando la prevalencia de infección tuberculosa para una co-munidad es conocida pero es sustancial (por ejemplo, > 10%), el punto fi nal de la investigación no está claro.

• Recientes estudios operativos indican que los Departamentos de Salud no están consiguiendo sus objetivos para los contactos de prioridad alta y media. En estos escenarios, la investigación de contactos gene-ralmente no debe expandirse más allá de los contactos de prioridad alta y media.

• Sin embargo, si los datos de una investigación indican más transmisión que la esperada, será necesario incluir más contactos.

En la práctica, para determinar si se amplía la investigación de contactos se recomienda la consideración de los siguientes factores:

a) El logro de los objetivos del programa con los contactos de prioridad alta y media, y

b) La magnitud de la transmisión reciente, evidenciada por:

• Una tasa de infección o enfermedad tuberculosa en los contactos priori-tarios más elevada de la que cabría esperar (por ejemplo, mayor del 10% o de dos veces la tasa de una población similar sin exposición reciente exposición)

• Evidencia de transmisión secundaria (es decir, de pacientes tuberculosos que fueron infectados después de la exposición al caso fuente),

• Enfermedad tuberculosos en cualquier contacto que había sido asignado a la categoría de prioridad baja,

• Infección de contactos en menores de 5 años y,

• Contactos con cambio en la prueba de la tuberculina, de negativo a po-sitivo, entre su primer y segundo Mantoux.

• En ausencia de evidencia de transmisión reciente, la investigación no debe extenderse hasta llegar a los contactos de baja prioridad.


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• Cuando no están lográndose los objetivos de evaluación del programa, la investigación de contactos sólo debe extenderse en circunstancias excepcionales, generalmente cuando están implicadas personas muy infecciosas con elevadas tasas de infección entre los contactos o evi-dencia de casos secundarios y transmisión secundaria. La ampliación de las investigaciones debe acompañarse con esfuerzos para asegurar el cumplimiento del tratamiento.

• En una investigación en la que están implicados inmigrantes, debe tener-se en cuenta la tasa de infección del país de origen.

• Si en la investigación están implicados inmigrantes y españoles, debe tenerse en cuenta la tasa de infección de España como indicador de transmisión.

11.- Investigación del Caso Fuente

• Cuando el caso índice es un niño menor de 5 años debe realizarse una inves-tigación de contactos para determinar el caso fuente.

• Cuando un niño menor de 5 años tiene un TCT+ también debe realizarse una investigación de contactos para determinar el caso fuente, excepto si el menor tiene factores de riesgo de tuberculosis (niños extranjeros adoptados).

• Los contactos íntimos son evaluados con TCT y síntomas ventana

12.- Confi dencialidad

• Un principio general para aplicar la investigación de contactos es proteger la intimidad del caso índice (salvo que este decida que sea un contacto el que facilite la información)

• Una vez identifi cados los contactos, estos son informados que han estado expuestos a un caso de TB (sin revelar el nombre del caso).


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• La única excepción es cuando el caso se produce en una institución y la única forma de identifi car a los contactos es informar al director de la institución de la identidad del caso índice.

Figura 2.- Priorización de Contactos Expuestos a Casos de TuberculosisBAAR+ o Tuberculosis Cavitada


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Figura 3.- Priorización de Contactos Expuestos a Casos de TuberculosisBAAR–

Figura 4.- Priorización de Contactos Expuestos a Casos Sospechosos de Tuberculosis con Radiografía Anormal de Tórax No Consistente con TB


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Figura 5.- Evaluación, Tratamiento y Seguimiento de Contactos de Casos de Tuberculosis (Edad de los Contactos < 5 años)


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Figura 6.- Evaluación, Tratamiento y Seguimiento deContactos Inmunodeprimidos

Medidas decontrol de la infección

Medidas para el control de la infección

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• Debe procederse al aislamiento respiratorio de todos los casos hospitalizados en los que se conoce o se sospecha que padecen una enfermedad tubercu-losa. Si es posible, el aislamiento de debe llevar a cabo en habitaciones con presión negativa.

• Los trabajadores sanitarios que atienden a los casos sospechosos en el hos-pital o en otros lugares, incluido el domicilio, deben seguir las recomenda-ciones adecuadas del control de infección, incluyendo el uso de equipos de protección personal, es decir respiradores N-95 como mínimo.

1.- INTERRUPCIÓN DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO

• Los pacientes pueden ser trasladados de una cama de aislamiento respiratorio a una cama del hospital sin aislamiento, cuando se cumpla uno de los dos criterios siguientes:

a) Se ha podido confi rmar otro diagnóstico

b) Los pacientes siguen como casos sospechosos de tuberculosis y ade-más cumplen los tres criterios siguientes:

• Mejoría clínica o radiográfi ca

• Como mínimo dos semanas de tratamiento con un régimen correcto de tratamiento antituberculoso y se sabe que la cepa es sensible o probablemente lo sea.

• Tres baciloscopias negativas de muestras de esputo tomadas en días diferentes.

2.- TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (TBMR)

• Los pacientes deben permanecer en una sala de aislamiento respiratorio hasta la conversión del cultivo o hasta que son dados de alta.

• Se consultará con la Unidad Provincial de Tuberculosis antes de interrumpir el aislamiento de un paciente TBMR.

3.- TRASLADO DEL HOSPITAL A UN CENTRO DE LARGA ES-TANCIA O A OTRO LUGAR

• El paciente debe cumplir el criterio de interrupción del aislamiento respiratorio


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descrito antes, salvo que se le pueda proporcionar el aislamiento respiratorio en el centro de cuidados de larga estancia.

4.- TRASLADO DEL HOSPITAL AL DOMICILIO

• No hay un número mínimo de días de tratamiento antituberculoso requerido para que un paciente puede ser dado de alta del hospital.

• Los pacientes tuberculosos hospitalizados con baciloscopia positiva que no son sospechosos de tener TBMR, pueden ser dados de alta si reúnen los criterios siguientes:

• Tratamiento actual con un régimen antituberculoso correcto, en el que se conoce que la cepa es sensible o es muy probable que lo sea.

• Existe un plan de seguimiento del paciente, elaborado conjuntamente con el Centro de Salud correspondiente.

• Residencia estable en una dirección verifi cable.

• Vive solo o va a vivir a un ambiente donde los demás son inmunocompe-tentes y han estado previamente expuestos.

• No tiene contacto signifi cativo con lactantes, niños pequeños o personas inmunodeprimidas.

• Existen servicios sociales (por ejemplo, casa de acogida) en los que el clínico responsable puede realizar el seguimiento del paciente.

• Los pacientes TBMR deben permanecer en el hospital en una sala de aislamiento respiratorio hasta que reúnan los tres criterios siguientes:

a) Se ha prescrito y se ha iniciado un régimen de tratamiento apropiado.

b) Tener tres baciloscopias consecutivas negativas, de muestras de esputo recogidas en días diferentes.

c) Se han hecho las gestiones necesarias para que el régimen pueda con-tinuarse y supervisarse en función de las características del enfermo.

5.- RETORNO AL TRABAJO O A LA ESCUELA

• Es responsabilidad de la Unidad Provincial de Tuberculosis determinar cuando es aceptable que un paciente con tuberculosis pulmonar o laríngea puede


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volver al trabajo o a la escuela. La decisión debe basarse en los criterios si-guientes:

a) Tuberculosis Sensible a Fármacos

• Mejoría clínica o radiográfi ca

• Tres baciloscopias consecutivas negativas, de muestras de esputo recogidas en días diferentes

• Haber completado como mínimo dos semanas de tratamiento antitu-berculoso con el régimen recomendado.

• Las personas que trabajan en centros de alto riesgo (centros con pacientes con VIH-Sida, unidades de cuidados intensivos neonata-les, clínicas de reposo, residencias de ancianos, centros de interna-miento tales como prisiones, hospitales y casas de acogida) pueden necesitar tener 3 cultivos negativos para volver al trabajo, a juicio de la Unidad Provincial de Tuberculosis correspondiente

b) Tuberculosis Multirresistente

• Desaparición de la fi ebre y resolución, o cerca de la resolución, de la tos

• Como mínimo dos semanas de tratamiento con un régimen antitu-berculoso si se sabe que la cepa es sensible a los fármacos admi-nistrados

• Tres cultivos negativos de muestras de esputo recogidos en dife-rentes días.


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Tratamiento directamente observado


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1.- INTRODUCCIÓN

Un componente esencial en el manejo de los casos de tuberculosis que contribu-ye a que los pacientes se adhieran al tratamiento, es el Tratamiento Directamente Observado (TDO).

El TDO es la estrategia más efi caz para garantizar que los pacientes tomen sus medicinas.

• El TDO signifi ca que un sanitario u otra persona designada, observa como toma el paciente cada uno de los fármacos prescritos para el tratamiento de la tuberculosis, garantizando así que ha tomado la dosis prescrita.

Es el único método que, realizado correctamente y con una pauta de tratamiento adecuada, nos permite asegurar que el enfermo ha cumplido el tratamiento y se ha curado y que no se ha producido una selección de bacilos mutantes resistentes.

Muchos Programas de Tuberculosis usan sus tasas de cumplimiento de trata-miento para decidir cómo llevar a cabo el TDO. Si el porcentaje de pacientes que terminan el tratamiento dentro de 12 meses es menor del 90%, o es desconocido, los programas suelen aumentar la aplicación de TDO. Algunos programas han mejorado las tasas de cumplimiento substancialmente después de decidir hacer el TDO la norma de tratamiento de la tuberculosis.

En el marco del Programa de Control y Prevención de la Tuberculosis, el TDO debiera ser la norma de tratamiento en el 100% de los pacientes con tuberculosis, ya que aunque algunos pacientes tienen características que pueden hacer pensar en una mayor probabilidad de incumplimiento del tratamiento, esta situación es posible en cualquier paciente y situación.

No obstante, en la fase de puesta en marcha del programa quizá no sea posible garantizar los recursos necesarios para aplicar el TDO al 100% de los pacientes. Por ello debe indicarse, al menos, para aquellos pacientes en los que sea previsible, por las características del caso o la situación de la persona afectada, que la adherencia al tratamiento sea inferior al 90% o bien, un evidente incumplimiento del mismo.

Se entiende por “cumplimiento”, cuando el comportamiento de la persona coin-cide con las prescripciones que ha recibido y “adherencia”, a la participación y


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cooperación activa del paciente en el tratamiento. Generalmente se confunden y utilizan indistintamente ambos conceptos.

2.- INCLUSIÓN DE PACIENTES EN TDO

En principio, todos los pacientes deben ser considerados candidatos para el TDO, ya que es difícil predecir con fi abilidad qué pacientes se adherirán al tratamiento. Incluso pacientes de los que se cree que tomarán sus medicinas podrían tener problemas para recordar que tienen que tomar sus pastillas cada vez.

Sin embargo, hay ciertos grupos de pacientes para quienes el TDO es a menudo la mejor opción, sin tener en cuenta las tasas locales de cumplimiento de trata-miento.

Los criterios a tener en cuenta para incluir a un paciente en el programa de estos tratamientos son:

a) Sanitarios:

• El estado de salud del paciente, considerando la necesidad de atención sanita-ria continuada y/o especializada (médica o de enfermería). El grado de autono-mía del paciente se puede valorar mediante el test de Barthel que proporciona una puntuación basada en la capacidad para alimentarse, arreglarse, bañarse, ir al aseo, trasladarse o — manejar una silla de ruedas-, control vesical y del esfínter anal.

b) Sociales:

• Situación familiar (grado de desestructuración, relación, etc.) y de la vivienda. Núcleo de convivencia (vive solo o con personas responsables). Situación laboral, económica y legal (indocumentación).

c) Psicológicos:

• Estado del paciente considerando el grado de aceptación de la enfermedad y del tratamiento estándar o en TDO y otros factores que pueden infl uir, como el sentimiento de soledad y las creencias religiosas.


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Prioritariamente debe aplicarse en:

a) Pacientes con tuberculosis resistente a fármacos

b) Pacientes que reciben tratamiento intermitente

c) Niños y adolescentes

d) Personas de alto riesgo de no adherencia, como:

• Indigentes (en centros sociosanitarios en una primera fase para prose-guirlo ambulatoriamente)

• Personas sin hogar o sin domicilio fi jo

• Toxicómanos en los centros de dispensación de metadona, en comuni-dades terapéuticas

• Presos, coordinándose con los programas extrapenitenciarios para el caso de excarcelaciones

• Personas con consumo excesivo de alcohol o de otras drogas

• Personas con historia de no adherencia

• Personas que son incapaces de tomar las pastillas por su propia cuenta, bien por trastorno mental, emocional, o incapacidad física

3.- PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN

El TDO normalmente se da por personal clínico, como enfermera u otro per-sonal sanitario. A veces se puede pedir a otras personas no sanitarias, como enfermos en tratamiento ambulatorio, que den el TDO a un paciente para que pueda conseguir un escenario alternativo al sistema de salud en el que el paciente se encuentre más cómodo que un centro médico.

Igualmente, se puede escoger a personal no sanitario para que compruebe la in-gesta de las medicinas por parte del paciente. Salvo en situaciones excepciona-les, los miembros familiares no deben ser los responsables de comprobar la ingesta de las medicinas por los pacientes. Debido a los lazos emocionales, los miembros de la familia pueden no estar dispuestos a garantizar la ingesta de las to-mas del tratamiento por el paciente si‚ él o ella, se niegan a tomar el tratamiento.


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Sin embargo, otras personas, como profesores, supervisores laborales, clero, u otras personas responsables que no tienen fuertes lazos emocionales con el pa-ciente, pueden proporcionar el TDO, si el paciente acepta esta solución. Estas soluciones deben aprobarse por adelantado por el médico responsable del pa-ciente y deben supervisarse estrechamente para garantizar que no hay ningún problema.

Sin tener en cuenta la solución, siempre es importante proteger la confi den-cialidad del paciente. Por ejemplo, el paciente puede no querer que el sanitario vaya a su domicilio para no decirles a los vecinos por que‚ le están visitando. Si las visitas al domicilio crean problemas de confi dencialidad, el sanitario debe escoger otra situación.

Las personas encargadas de aplicar el TDO deben estar atentas a trucos o técni-cas que algunos pacientes pueden usar para evitar tragar la medicación, como es-conder las pastillas en la boca y escupirlas después, esconder la medicina entre la ropa, o vomitar las pastillas después de dejar la clínica. Si es necesario asegurarse que los pacientes ingieren las pastillas, las personas encargadas de aplicar el TDO pueden tener que verifi car la boca del paciente, pedirle al paciente que espere una media hora antes de dejar la clínica para que la medicación pueda disolverse en el estómago del paciente.

4.- TAREAS EN LA APLICACIÓN DEL TDO

Es el componente crucial de un programa de TDO. En cada encuentro de TDO, la persona encargada de llevarlo a cabo, sanitario o no sanitario, debe realizar las siguientes tareas:

a) Preguntar por posibles efectos secundarios

b) Verifi car la medicación

c) Observar como toma las pastillas el paciente

d) Documentar la visita

A menudo, los programas de TDO también incluyen otras funciones como:

• Ayudar a los pacientes a recordar las citas


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• Proporcionar educación sanitaria a los pacientes y a las personas importantes dentro del ambiente social del paciente

• Ofrecer incentivos que estimulan la adhesión

• Proporcionar prestaciones sociales para garantizar que la satisfacción de las necesidades del paciente hacen que la adhesión al tratamiento sea la prioridad

Es recomendable no limitarse, en este tipo de tratamiento, a dar la medicación y controlar clínicamente al paciente, ya que es preciso el manejo interdisciplinar del mismo, con atención integral, sanitaria, psicológica y social, procurando corres-ponsabilizar al paciente de su curación.

5.- INCENTIVOS Y FACILITADORES.

Algunos programas de TDO proporcionan una serie de servicios, incluso la pro-visión de fármacos en situaciones adecuadas a los pacientes, incentivos y faci-litadores para animar a que los pacientes tomen las medicaciones, ayuda para encontrar un albergue a los pacientes sin casa ni hogar, un sistema para seguir a los pacientes mediante la planifi cación de las altas hospitalarias, y un método para rastrear a los presos liberados de prisión.

Otros programas de TDO incluyen a los asistentes sociales especializados; el transporte de pacientes a las clínicas; la entrega de fármacos en la casa del pa-ciente, lugar de trabajo, u otro lugar; y los regímenes intermitentes después de que el paciente completa un periodo inicial de tratamiento diario.

• Se ha demostrado que el uso de incentivos y facilitadores (Tabla 10) puede mejorar la adhesión al tratamiento de la tuberculosis y mejora las tasas de cumplimiento del tratamiento.

• Los ”Facilitadores” son apoyos para eliminar posibles barreras que difi cultan la realización del tratamiento.

• Los ”Incentivos” son actuaciones que motivan al paciente, planteadas en función de sus deseos y necesidades y así, estimular la adherencia al trata-miento.


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Tabla 10.- Ejemplos de Incentivos y Facilitadores

Facilitadores Incentivos

• Vales de Transporte

• Localización adecuada de la consulta / horario

• Personal bilingüe (en los idiomas apropiados)

• Asistencia del Servicio Social

• Albergues / Residencia

• Comestibles

• Cupones del restaurante / de la tienda de comestibles

• Tazas de de café

• Pequeños juguetes o libros (a los niños)

• Dinero

• Tarjetas telefónicas

• Vales de farmacia

6.- TDO EN LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

Cada vez más, los Programas de Tuberculosis están usando el TDO para el tra-tamiento de la infección tuberculosa latente. El TDO en la infección tuberculosa latente se dirige sobre todo a personas que tienen un riesgo elevado de desarrollar la enfermedad tuberculosa, como niños pequeños, infectados por VIH y otras per-sonas inmunodeprimidas.

El TDO para el tratamiento infección tuberculosa latente es apropiado en las ins-tituciones y centros dónde la ingestión de las pastillas puede observarse por un miembro del personal o para los contactos familiares de un paciente con tubercu-losis que está bajo TDO.

Puesto que las personas que toman el tratamiento para infección tuberculosa la-tente no tienen ningún síntoma de enfermedad tuberculosa, es muy importante que entiendan la necesidad de tomar la medicación para que se motiven a empe-zar y terminar el TDO para infección tuberculosa latente.

Datos recientes indican tasas de cumplimiento bajas entre los pacientes con ré-gimen de tratamiento para infección tuberculosa latente. El uso de TDO para in-fección tuberculosa latente es una estrategia que puede mejorar la adhesión de pacientes al tratamiento para infección tuberculosa latente. Sin embargo, si los recursos son limitados, el TDO de la enfermedad tuberculosa debe ser la prioridad, por encima del TDO para infección tuberculosa latente.


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7.- TDO EN CENTROS SANITARIOS O EN LA COMUNIDAD

El TDO puede darse al paciente en cualquier lugar si la persona encargada de ello está de acuerdo, todo con tal de que el momento y las circunstancias sean convenientes y seguros.

El TDO en centros sanitarios es entregado en alguna dependencia del servicio de salud. Para algunos pacientes, el TDO no debe interferir con su programa de trabajo. Cuando un paciente no puede acceder fácilmente a la clínica, la persona encargada del TDO debe ir en busca del paciente.

El TDO facilitado fuera de los centros sanitarios se llama TDO en la Comunidad. El TDO en la Comunidad puede darse casi en cualquier sitio:

• En el domicilio del paciente

• En el lugar de trabajo del paciente

• En un parque público u otro lugar convenido

• En la escuela

8.- VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL TDO

Cuando se usa como un esfuerzo colaborador con el paciente, el TDO tiene mu-chas Ventajas:

• Garantiza que el paciente completa un régimen adecuado

• Permite al sanitario supervisar regularmente los efectos secundarios y la res-puesta al tratamiento del paciente

• Ayuda al sanitario a resolver problemas que podrían interrumpir el tratamiento

• Asegurar las tomas de cada dosis de medicina, ayudan al paciente a volverse no infecciosos más pronto

A menudo los pacientes que han completado el TDO con éxito están deseosos de describir su experiencia o compartirlo con otros pacientes. Si esto se puede hacer, los pacientes antiguos pueden ayudar a que los nuevos pacientes participen en el programa de TDO.


199

El TDO también tiene Desventajas porque:

• Consume tiempo

• Es una labor exigente

• Algunos pacientes se sienten discriminados

• Puede implicar que el paciente es incapaz o irresponsable

• Puede percibirse como desprecio o castigo

Es importante explicar los benefi cios de TDO a cada paciente y enfatiza el hecho que el TDO no es punitivo; más bien, el TDO es una manera muy efi caz para que el paciente y el sanitario colaboren para que el paciente complete un régimen adecuado con éxito

9.- TDO EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE CONTROL Y PRE-VENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN CASTILLA-LA MANCHA

Procedimiento de Aplicación del TDO

1) La decisión de aplicar TDO recae en el clínico que atiende al paciente. Para ello tendrá en cuenta el conjunto de circunstancias médicas, psicológicas y sociales que confl uyen en el entorno del caso.

2) El clínico que ha indicado el TDO, deberá establecer un plan de tratamiento y seguimiento del paciente, indicando expresamente: fármacos prescritos, do-sis, frecuencia de la toma, signos y síntomas que deben alertar a la persona que aplica el TDO así como calendario de revisiones del paciente.

3) Este informe se remitirá al Centro de Salud correspondiente. El Equipo de Atención Primaria decidirá la persona encargada de aplicar el TDO.

4) Antes de iniciar el TDO, se contactará con los Servicios Sociales de la Zona de Salud para programar una visita al domicilio del paciente y proceder a infor-marle del procedimiento que se va a seguir, si todavía no se hubiera llevado a cabo, y valorar las circunstancias sociales y económicas que pudieran interferir con el éxito del tratamiento.

5) Si en esta visita se detectaran circunstancias sociales que pudieran afectar al cumplimiento del tratamiento, se elevará un informe a la Unidad Provincial de


200

Tuberculosis, informando de las mismas así como de las medidas correctoras que pudieran subsanar los problemas detectados.

6) La persona responsable de la aplicación del TDO deberá utilizar la hoja de con-trol correspondiente, informando al clínico responsable de cualquier incidencia reseñable en el curso del tratamiento.

7) Si el paciente carece de domicilio las autoridades sanitarias y sociales bus-carán un alojamiento donde pueda cumplir su tratamiento (una vez que haya dejado de ser bacilífero).


201

Anexos

Anexo 1. Códigos de Tuberculosis según Localización (CIE-OMS 9ª y 10ª Rev.)

204

CÓDIGOS DE TUBERCULOSIS SEGÚN LOCALIZACIÓN (CIE-OMS 9ª REV.)

1.- Tuberculosis Pulmonar

Código CIE-OMS Descripción

011.0 Tuberculosis pulmonar infi ltrativa

011.1 Tuberculosis pulmonar nodular

011.2 Tuberculosis pulmonar cavitada

011.3 Tuberculosis bronquial

011.4 Fibrosis tuberculosa pulmonar

011.5 Bronquiectasias tuberculosas

011.6 Neumonía tuberculosa

011.7 Neumotórax tuberculoso

011.8 Otras tuberculosis pulmonares específi cas

011.9 Tuberculosis pulmonar sin especifi car

012.2 Tuberculosis traqueal / bronquial

012.3 Laringitis tuberculosa

010.0 Complejo tuberculoso primario *

010.8 Tuberculosis progresiva primaria *

010.9 Tuberculosis primaria, sin especifi car *

010.1 Pleuresía en tuberculosis primaria *


205

2.- Tuberculosis Extra-Pulmonar (a)


Tuberculosis Pleural

012.0 Pleuresía tuberculosa

010.1 Pleuresía en tuberculosis primaria

Tuberculosis Linfática

012.1 Tuberculosis de ganglios linfáticos intratorácicos

017.2 Tuberculosis de nódulos linfáticos periféricos

Tuberculosis Osteoarticular

015.0 Tuberculosis columna vertebral

015.1 Tuberculosis cadera

015.2 Tuberculosis rodilla

015.5 Tuberculosis huesos extremidades

015.6 Tuberculosis mastoides

015.7 Tuberculosis ósea especifi cada

015.8 Tuberculosis articular especifi cada

015.9 Tuberculosis ósea, articular sin especifi car


206

2.- Tuberculosis Extra-Pulmonar (b)


Tuberculosis del Sistema Nervioso Central

013.0 Meningitis tuberculosa

013.1 Tuberculoma meníngeo

013.2 Tuberculosa cerebral

013.3 Absceso tuberculoso cerebral

013.4 Tuberculosa médula espinal

013.5 Absceso tuberculoso médula espinal

013.6 Encefalitis / mielitis tuberculosa

013.8 Otras tuberculosis de SNC especifi cadas

013.9 Otras tuberculosis de SNC sin especifi car

Tuberculosis Genitourinaria

016.0 Tuberculosis renal

016.1 Tuberculosis vejiga

016.2 Tuberculosis uréter

016.3 Tuberculosis otros órganos urinarios

016.4 Tuberculosis epidídimo

016.5 Tuberculosis otros órganos genitales masculinos

016.6 Tuberculosis ovarios y trompas

016.7 Tuberculosis otros órganos genitales femeninos

016.9 Tuberculosis genitourinaria sin especifi car


207

2.- Tuberculosis Extra-Pulmonar (c)


Tuberculosis Digestiva / Peritoneal

014.0 Peritonitis tuberculosa

014.8 Otras tuberculosis intestinales

Otras Tuberculosis

012.8 Otras tuberculosis respiratorias específi cas

017.0 Tuberculosis piel y tejido celular subcutáneo

017.3 Tuberculosis ocular

017.4 Tuberculosis oído

017.5 Tuberculosis tiroides

017.6 Tuberculosis suprarrenal

017.7 Tuberculosis bazo

017.8 Tuberculosis esofágica

017.9 Tuberculosis de otros órganos especifi cados

Tuberculosis Miliar o Diseminada

018.0 Tuberculosis miliar aguda

018.8 Otras tuberculosis miliares específi cas

018.9 Tuberculosis miliar sin especifi car


208

CÓDIGOS DE TUBERCULOSIS SEGÚN LOCALIZACIÓN (CIE-OMS 10ª REV.)

1.- Tuberculosis Pulmonar


A15.0 Tuberculosis del pulmón, confi rmada por hallazgo macroscópico del bacilo tuberculoso en esputo, con o sin cultivo.

A16.0 Tuberculosis del pulmón, con examen bacteriológico e histológico negativos.

A15.1 Tuberculosis del pulmón, confi rmada únicamente por cultivo.

A16.1 Tuberculosis del pulmón, sin examen bacteriológico e histológico

A15.2 Tuberculosis del pulmón, confi rmada histológicamente

A15.3 Tuberculosis del pulmón, confi rmada por medios no específi cos

A16.2 Tuberculosis de pulmón, sin mención de confi rmación bacteriológica o histológica.

A15.5 Tuberculosis de laringe, tráquea y bronquios, confi rmada bacteriológica e histológicamente

A16.4 Tuberculosis de laringe, tráquea y bronquios, sin mención de confi rmación bacteriológica o histológica

A15.7 Tuberculosis respiratoria primaria, confi rmada bacteriológica e histológicamente

A16.7 Tuberculosis respiratoria primaria, sin mención de confi rmación bacteriológica o histológica


209

2.- Tuberculosis Extra-Pulmonar (a)


Tuberculosis Pleural

A15.6 Pleuresía tuberculosa, confi rmada bacteriológicamente e histológicamente

A16.5 Pleuresía tuberculosa, sin mención de confi rmación bacteriológica o histológica

Tuberculosis Linfática

A15.4 Tuberculosis de ganglios linfáticos intratorácicos, confi rmada bacteriológica e histológicamente

A16.3 Tuberculosis de ganglios linfáticos intratorácicos, sin mención de confi rmación bacteriológica o histológica

A18.2 Linfadenopatía periférica tuberculosa

Tuberculosis Osteoarticular

A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones

Tuberculosis del Sistema Nervioso Central

A17.0 Meningitis tuberculosa

A17.1 Tuberculosa meníngeo

A17.8 Otras tuberculosis del sistema nervioso

A17.9 Tuberculosis del sistema nervioso, no especifi cada


210

2.- Tuberculosis Extra-Pulmonar (b)


Tuberculosis Genitourinaria

A18.1 Tuberculosis del aparato genitourinario

Tuberculosis Digestiva / Peritoneal

A18.3 Tuberculosis de los intestinos, el peritoneo y los ganglios mesentéricos

Tuberculosis Miliar

A19.0 Tuberculosis miliar aguda de un solo sitio especifi cado

A19.1 Tuberculosis miliar aguda de sitios múltiples

A19.2 Tuberculosis miliar aguda, no especifi cada

A19.8 Otras tuberculosis miliares

A19.9 Tuberculosis miliar, sin otra especifi cación

Otras Tuberculosis

A18.4 Tuberculosis de la piel y el tejido subcutáneo

A18.5 Tuberculosis del ojo

A18.6 Tuberculosis del oído

A18.7 Tuberculosis de glándulas suprarrenales

A18.8 Tuberculosis de otros órganos especifi cados

A15.8 Otras tuberculosis respiratorias, confi rmadas bacteriológica e histológicamente

A15.9 Tuberculosis respiratoria no especifi cada, confi rmada bacteriológica e histológicamente

A16.8 Otras tuberculosis respiratorias, sin mención de confi rmación

A16.9 Tuberculosis respiratoria no especifi cada, sin mención de confi rmación bacteriológica o histológica

Anexo 2. Encuesta epidemiológica de caso de tuberculosis

211

Anexo 2. Encuesta epidemiológica de caso de tuberculosis

212

Anexo 3. Cuestionario de investigación de contactos de tuberculosis

213

Anexo 3. Cuestionario de investigación de contactos de tuberculosis

214

Anexo 4Situación Mundial de la Tuberculosis (2004). Informe de la OMS (año 2006)

Anexo 4.Situación Mundial de la Tuberculosis (2004). Informe de la OMS (año 2006)

216

Anexo 4.Situación Mundial de la Tuberculosis (2004). Informe de la OMS (año 2006)

217

Anexo 4. Tasas notifi cadas de incidencia de tuberculosis (2004). Informe de la OMS (año 2006)

218

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

AFR SWZ Swazilandia 780,35 4

AFR NAM Namibia 747,84 4

AFR LSO Lesotho 634,27 4

AFR BWA Botswana 572,68 4

AFR ZAF Sudafrica 559,62 4

AFR ZMB Zambia 471,35 4

AFR ZWE Zimbabwe 434,14 4

AFR KEN Kenya 300,51 4

AFR COG Congo 250,56 4

AFR AGO Angola 228,77 4

AFR MWI Malawi 214,38 4

AFR GAB Gabon 189,97 4

AFR COD RD Congo 167,11 4

AFR TZA UR Tanzania 166,14 4

AFR ETH Etiopia 162,87 4

AFR MOZ Mozambique 160,37 4

AFR UGA Uganda 157,15 4

AFR GMB Gambia 144,96 4

AFR LBR Liberia 133,83 4

AFR GNB Guinea-Bissau 119,18 4

AFR CIV Costa de Marfi l 112,38 4

AFR MRT Mauritania 111,6 4

AFR CMR Camerum 110,08 4

AFR GNQ Guinea Ecuatorial 108,89 4

AFR SLE Sierra Leona 107 4

AFR ERI Eritrea 100,18 4

AFR MDG Madagascar 98,62 3

AFR CAF República Centro Africana 98,04 3

AFR BDI Burundi 94,36 3

AFR GIN Guinea 80,67 3

AFR SEN Senegal 79,91 3


219

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

AFR STP Sao Tome & Principe 79,1 3

AFR RWA Rwanda 73,03 3

AFR DZA Argelia 61,22 3

AFR CPV Cabo Verde 59,37 3

AFR GHA Ghana 54,59 3

AFR TCD Chad 52,35 3

AFR NER Niger 50,54 3

AFR NGA Nigeria 44,48 2

AFR BEN Benin 38,11 2

AFR TGO Togo 35,32 2

AFR MLI Mali 34,48 2

AFR SYC Seychelles 22,53 1

AFR BFA Burkina Faso 22,45 1

AFR COM Comoros 11,45 1

AFR MUS Mauricio 11,11 1

AMR HTI Haiti 172,87 4

AMR PER Peru 120,03 4

AMR BOL Bolivia 108,79 4

AMR XXX Groenlandia 4

AMR GUY Guayana 80,38 3

AMR PAN Panama 53,25 3

AMR DOM República Dominicana 51,88 3

AMR BRA Brasil 47,24 2

AMR ECU Ecuador 46,95 2

AMR HND Honduras 46,56 2

AMR NIC Nicaragua 41,29 2

AMR PRY Paraguay 38,22 2

AMR BLZ Belize 31,4 2

AMR ARG Argentina 27,67 2

AMR GTM Guatemala 26,95 2


220

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

AMR VEN Venezuela 25,9 2

AMR COL Colombia 25,03 2

AMR SUR Surinam 21,73 1

AMR URY Uruguay 21,14 1

AMR SLV El Salvador 20,79 1

AMR CRI Costa Rica 16,74 1

AMR BHS Bahamas 16,63 1

AMR CHL Chile 16,52 1

AMR MEX Mexico 14,29 1

AMR TTO Trinidad & Tobago 13,6 1

AMR LCA Santa Lucia 9,41 1

AMR BMU Bermuda 9,38 1

AMR VGB Islas Virgenes RU 9,2 1

AMR BRB Barbados 7,07 1

AMR CUB Cuba 6,95 1

AMR VCT St Vincent & Grenadines 6,76 1

AMR ANT Antillas Holandesas 6,08 1

AMR USA USA 4,91 1

AMR CAN Canada 4,75 1

AMR KNA Saint Kitts & Nevis 4,74 1

AMR JAM Jamaica 4,4 1

AMR PRI Puerto Rico 3,13 1

AMR CYM Islas Cayman 2,27 1

AMR GRD Granada 1,96 1

AMR AIA Anguilla 0 1

AMR MSR Montserrat 0 1

AMR ATG Antigua & Barbuda 0

AMR DMA Dominica 0

AMR TCA Turks & Caicos Islands 0

AMR VIR Islas Virgenes US 0


221

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

EUR KAZ Kazakhstan 178,54 4

EUR ROU Rumania 131,12 4

EUR KGZ Kyrgyzstan 117,3 4

EUR MDA Republica of Moldavia 113,94 4

EUR GEO Georgia 88,78 3

EUR RUS Federacion Rusa 84,38 3

EUR UZB Uzbekistan 77,41 3

EUR TKM Turkmenistan 70,96 3

EUR TJK Tajikistan 70,43 3

EUR LVA Letonia 68,11 3

EUR AZE Azerbaijan 64,68 3

EUR BIH Bosnia & Herzegovina 60,19 3

EUR LTU Lituania 59,13 3

EUR BLR Bielorrusia 55,48 3

EUR ARM Armenia 54,86 3

EUR EST Estonia 40,22 2

EUR BGR Bulgaria 38,88 2

EUR PRT Portugal 34,48 2

EUR SCG Serbia & Montenegro 34,25 2

EUR MKD Macedonia 31,72 2

EUR HRV Croacia 25,77 2

EUR POL Polonia 22,56 1

EUR HUN Hungria 22,23 1

EUR ALB Albania 17,58 1

EUR ESP España 14,1 1

EUR SVN Eslovenia 12,66 1

EUR SVK Eslovaquia 12,29 1

EUR GBR Reino Unido 11,83 1

EUR AUT Austria 10,95 1

EUR BEL Belgica 10,85 1

EUR AND Andorra 10,46 1


222

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

EUR CZE República Checa 10,04 1

EUR IRL Irlanda 9,31 1

EUR TUR Turquia 8,57 1

EUR FRA Francia 8,3 1

EUR NLD Holanda 8,11 1

EUR ISR Israel 7,53 1

EUR CHE Suiza 7,29 1

EUR DEU Alemania 7,27 1

EUR ITA Italia 6,84 1

EUR LUX Luxemburgo 6,75 1

EUR DNK Dinamarca 6,58 1

EUR FIN Finlandia 6,09 1

EUR NOR Niruega 6,05 1

EUR GRC Grecia 6,02 1

EUR SWE Suecia 4,62 1

EUR MLT Malta 4,5 1

EUR ISL Islandia 3,77 1

EUR CYP Chipre 3,63 1

EUR SMR San Marino 0 1

EUR UKR Ucrania 0 1

EUR MCO Monaco 0

SEA TLS Timor-Leste 418 4

SEA PRK DPR Korea 199,26 4

SEA MMR Myanmar 193,31 4

SEA NPL Nepal 120,26 4

SEA IND India 104,54 4

SEA IDN Indonesia 95,53 3

SEA THA Thailandia 86,83 3

SEA BGD Bangladesh 70,56 3

SEA BTN Bhutan 46,7 2


223

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

SEA LKA Sri Lanka 41,62 2

SEA MDV Maldivas 37,05 2

EMR DJI Djibouti 377,36 4

EMR SOM Somalia 147,49 4

EMR MAR Marruecos 83,52 3

EMR SDN Sudan 74,79 3

EMR PAK Pakistan 65,61 3

EMR AFG Afghanistan 64,41 3

EMR YEM Yemen 49,27 2

EMR IRQ Iraq 37,42 2

EMR QAT Qatar 35,01 2

EMR BHR Bahrain 34,09 2

EMR LBY Libia 28,8 2

EMR SYR Siria 24,69 1

EMR KWT Kuwait 21,41 1

EMR TUN Tunez 19,99 1

EMR EGY Egipto 16 1

EMR IRN Iran 14,81 1

EMR SAU Arabia Saudi 13,95 1

EMR OMN Oman 11,52 1

EMR LBN Libano 11,1 1

EMR JOR Jordania 5,83 1

EMR ARE Emiratos Arabes Unidos 2,15 1

EMR PSE Gaza 0,64 1

WPR KIR Kiribati 318,25 4

WPR KHM Camboya 223,49 4

WPR PNG Papua Nueva Guinea 220,77 4

WPR MHL Islas Marshall 199,26 4

WPR MNG Mongolia 174,81 4


224

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

WPR PHL Filipinas 159,93 4

WPR VNM Viet Nam 118,36 4

WPR FSM Micronesia 107,57 4

WPR HKG China, Hong Kong SAR 88,23 3

WPR SLB Islas Solomon 72,99 3

WPR KOR Rep. Korea 72,77 3

WPR MAC China, Macao SAR 70,65 3

WPR MNP Northern Mariana Is 67,37 3

WPR CHN China 60,44 3

WPR MYS Malasia 60,2 3

WPR VUT Vanuatu 55,47 3

WPR LAO Laos 54,79 3

WPR BRN Brunei 48,13 2

WPR SGP Singapur 35,48 2

WPR GUM Guam 30,58 2

WPR NCL Nueva Caledonia 26,22 2

WPR PLW Palau 25,19 2

WPR PYF Polinesia Francesa 23,74 1

WPR JPN Japon 23,25 1

WPR FJI Fiji 15,94 1

WPR NZL Nueva Zelanda 9,35 1

WPR ASM American Samoa 7,88 1

WPR COK Islas Cook 5,53 1

WPR AUS Australia 5,31 1

WPR NIU Niue 0 1

WPR NRU Nauru 0

WPR TKL Tokelau 0

WPR TON Tonga 0

WPR TUV Tuvalu 0

WPR WLF Wallis & Futuna Is 0

WPR WSM Samoa 0

Anexo 4. Tasas estimadas de incidencia de tuberculosis (2004). Informe de la OMS (año 2006)

225

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

AFR SWZ Swazilandia 1.225,87 5









AFR SLE Sierra Leona 443,23 5























226

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE


















AMR PER Peru 178,41 4














227

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE








AMR AIA Anguilla 24,64 1

AMR TCA Turks & Caicos Islands 19,71 1



AMR DMA Dominica 15,33 1




AMR VIR Islas Virgenes US 10,84 1


AMR CUB Cuba 9,95 1


AMR MSR Montserrat 8,97 1



AMR ATG Antigua & Barbuda 6,57 1




AMR USA USA 4,70 1




228

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE




EUR MDA Republica de Moldavia 137,69 4




EUR UKR Ucrania 100,51 4

























229

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE















EUR SMR San Marino 5,98 1

EUR MLT Malta 5,74 1





EUR MCO Monaco 2,22 1






EMR IRQ Iraq 132,28 4





230

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE




EMR EGY Egipto 27,23 2

EMR IRN Iran 27,11 2


EMR PSE Gaza 23,17 1




EMR OMN Oman 11,40 1



SEA TLS Timor-Leste 555,55 5

















231

REGIÓN

OMS

PAÍS TASA

/100.000CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

WPR LAO Laos 155,72 4



WPR KOR Rep. Corea 90,31 3




WPR GUM Guam 58,92 3













WPR FJI Fiji 28,44 2

WPR NIU Niue 28,44 2

WPR NRU Nauru 28,44 2


WPR TKL Tokelau 28,44 2

WPR TON Tonga 28,44 2

WPR TUV Tuvalu 28,44 2

WPR WLF Wallis & Futuna Is 28,44 2

WPR WSM Samoa 28,44 2



Anexo 4. Prevalencia (%) de VIH en casos de TBC (2004)Informe de la OMS (año 2006)

232

REGIÓN

OMS

PAÍS PREVALENCIA

de VIH (%)CATEGORÍA

CÓDIGO NOMBRE

AFR SWZ Swazilandia 80,86 4
































233

REGIÓN

OMS

PAÍS PREVALENCIA


CÓDIGO NOMBRE




AFR SLE Sierra Leona 9,93 2















AMR USA USA 16,05 2













234

REGIÓN

OMS

PAÍS PREVALENCIA


CÓDIGO NOMBRE






AMR PER Peru 3,71 1









AMR CUB Cuba 0,32 1



AMR VIR Islas Virgenes US 0,06 1

AMR DMA Dominica 0,06 1



AMR AIA Anguilla 0,06 1




AMR ATG Antigua & Barbuda 0,05 1

AMR MSR Montserrat 0,05 1

AMR TCA Turks & Caicos Islands 0,05 1



235

REGIÓN

OMS

PAÍS PREVALENCIA


CÓDIGO NOMBRE



EUR MCO Monaco 11,66 2




EUR UKR Ucrania 8,33 2









EUR MLT Malta 4,39 1















EUR MDA Republica of Moldavia 1,39 1


236

REGIÓN

OMS

PAÍS PREVALENCIA


CÓDIGO NOMBRE









EUR SMR San Marino 0,30 1


















EMR IRN Iran 0,82 1


EMR OMN Oman 0,74 1



237

REGIÓN

OMS

PAÍS PREVALENCIA


CÓDIGO NOMBRE






EMR EGY Egipto 0,31 1





EMR IRQ Iraq 0,05 1


EMR PSE Gaza 0,00 1






SEA TLS Timor-Leste 0,57 1












238

REGIÓN

OMS

PAÍS PREVALENCIA


CÓDIGO NOMBRE

WPR GUM Guam 2,64 1





WPR FJI Fiji 1,03 1


WPR KOR Rep. Korea 0,92 1



WPR LAO Laos 0,49 1



WPR WSM Samoa 0,36 1



WPR NIU Niue 0,08 1

WPR TKL Tokelau 0,07 1

WPR TON Tonga 0,06 1



WPR TUV Tuvalu 0,06 1




WPR NRU Nauru 0,06 1


WPR WLF Wallis & Futuna Is 0,06 1




Anexo 5. Ingreso hospitalario obligatorio de pacientes con tuberculosis transmitible

239

El ingreso hospitalario obligatorio de pacientes con tuberculosis contagiosa es una medida excepcional que debe estar basada en los siguientes puntos:

1) Su aplicación debe limitarse exclusivamente a aquellos casos que supongan un riesgo para la salud pública.

2) El objetivo esencial es conseguir la curación completa del paciente y por tanto disminuir las posibilidades de transmisión.

3) Se trata de una medida que se debe utilizar únicamente cuando han fracasado otras para que el paciente pueda cumplir el tratamiento.

4) La decisión se toma porque se considera que el ingreso hospitalario facilitará el cumplimiento del tratamiento completo.

5) Un ingreso hospitalario que no ofrezca muchas garantías sobre el cumplimien-to del tratamiento no es una medida muy recomendable ya que puede ser el origen de la aparición de resistencias.

Una vez que se ha decidido la conveniencia del ingreso hospitalario de un paciente determinado, el procedimiento a seguir es el siguiente:

1º El clínico que atiende al paciente emitirá un informe dirigido a la Dirección del Centro Sanitario correspondiente en el que se hará constar las características clínicas más relevantes y las razones que justifi can su ingreso obligatorio.

2º La Dirección del Centro Sanitario trasladará dicho informe a la Delegación Pro-vincial de Sanidad correspondiente que valorará la oportunidad de la medida.

3º La Delegación Provincial de Sanidad, si así lo considera, solicitará el permiso al Juez de lo Contencioso/Administrativo.

4º Una vez que resuelve el Juez, se dará traslado de la resolución a la Delegación o Subdelegación del Gobierno solicitando amparo para la ejecución de las medidas aprobadas por el Juez.

Anexo 6. Ingreso de pacientes tuberculosos en centros de asistencia social

240

El ingreso de pacientes tuberculosos en centros sociales debe priorizarse para pa-cientes sin domicilio fi jo, o aquellos en los que se tiene una gran evidencia de las difi cultades para cumplir el tratamiento en su domicilio o cuya estancia domiciliar suponga un grave riesgo para los convivientes, especialmente los niños pequeños.

Como cualquier medida impositiva, antes de tomarla se debe valorar cuidadosa-mente su pertinencia.

En cualquier caso, parece que este tipo de ingreso debe contar con el consenti-miento del paciente.

El procedimiento será el siguiente:

1º. El Clínico responsable del paciente debe emitir un informe al Asistente Social del Hospital o del Centro de Salud correspondientes, en el que se indique la necesidad de permanezca ingresado para concluir el tratamiento.

2º. El Asistente Social valorará el informe clínico y lo completará con un informe de las circunstancias sociales del entorno del caso.

3º. El Asistente Social debe remitir ambos informes a la Delegación Provincial de Sanidad y Bienestar Social que corresponda.

4º. La Comisión de Valoración de la Delegación Provincial de Bienestar Social analizará esa petición y adoptará la decisión correspondiente.

5º. Esa decisión se comunicará a la Delegación Provincial de Sanidad que coor-dinará las actuaciones necesarias para que se pueda ejecutar la decisión.

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Colaboradores

Colaboradores

250

GRUPOS DE TRABAJO

Neumología / Medicina Interna

Manuel Vizcaya Sánchez. Neumología. Hospital General de Albacete

José Gallardo Carrasco. Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara

José Celdrán Gil. Neumología. Hospital Nuestra Sra del Prado de Talavera de la Reina (Toledo)

José Luis Beato Pérez. Medicina Interna. Hospital de Hellín (Albacete)

Enrique Marchan Carranza. Medicina Interna. Hospital Nuestra Sra de Alarcos de Ciudad Real

Mª Paloma Geijo Martínez. Medicina Interna. Hospital Virgen de La Luz de Cuenca

Fernando Cuadra García-Tenorio. Medicina Interna. Hospital Virgen de La Salud de Toledo

José Ramón Barberá Farré. Medicina Interna. Hospital La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Microbiología

Luis Díaz Pierna. Microbiología. Hospital Virgen de La Salud de Toledo

Jesús Gómez Huertas. Microbiología. Hospital Gutiérrez Ortega de Valdepeñas (Ciudad Real)

Quílez Malo Casero. Microbiología. Hospital Santa Bárbara de Puertollano (Ciudad Real)

Rafael Carranza González. Microbiología. Hospital La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Mª Soledad Illescas Fernández- Bermejo. Microbiología. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares (Ciudad Real)

Mª Dolores Crespo Sánchez. Microbiología. Hospital General de Albacete

Purifi cación Robles. Microbiología. Hospital General de Albacete

Dª Carmen Romero Portilla. Microbiología. Hospital Comarcal de Hellín (Albacete)

Susana Brea Zubigaray. Microbiología. Hospital Virgen de La Salud de Toledo

Mª Elena Rodríguez Zurita. Microbiología. Hospital General de Guadalajara

Colaboradores

251

Medicina Preventiva

Rosario Sánchez Blanque. Medicina Preventiva. Hospital General de Guadalajara

Enriqueta Muñoz Platón. Medicina Preventiva. Hospital Virgen de La Salud de Toledo

Amaya Biurrum Larralde. Medicina Preventiva. Hospital Nuestra Sra del Prado de Talavera de la Reina (Toledo)

Jesús García Guerrero. Medicina Preventiva. Hospital General de Albacete

Antonio Hita Fernández. Medicina Preventiva. Hospital Santa Bárbara de Puertollano (Ciudad Real)

Francisco Javier De la Vega Olías. Medicina Preventiva. Hospital Nuestra Sra de Alarcos de Ciudad Real

Isidoro Salamanca Carranza. Medicina Preventiva. Hospital La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Mª del Mar Gómez Santillana. Medicina Preventiva. Hospital Virgen de La Luz de Cuenca

Atención Primaria

Juan A. González Mateos. Pediatría. SESCAM Toledo.

Anacleto Hernández Benito. Medicina General. Centro de Salud. Brihuega (Gua-dalajara)

Luis Álvarez Dumont. Medicina General. Centro de Salud. Riópar (Albacete)

Alfonso Abaigar Martínez de Salinas. Medicina General. Gerencia de Atención Primaria. Cuenca

Mª Victoria Llopis Carrasco. Medicina General. Gerencia de Atención Primaria. Albacete

Gonzalo Lago Viguera. Medicina General. Centro de Salud. Talavera de la Reina (Toledo)

Juan Antonio González Mateos. Medicina General. Centro de Salud. Ciudad Real

Aurelio Álvarez Prado. Medicina General. Centro de Salud. Ciudad Real

Luis Fernando García Fernández. Medicina General. Centro de Salud. Puertollano (Ciudad Real)

Mª José Morales Ruiz. Medicina General. Centro de Salud. Puertollano (Ciudad Real)

José Manuel Molina Porcel. Medicina General. Centro de Salud. Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Colaboradores

252

Pedro Luis Tordera Gómez. Medicina General. Centro de Salud. Herencia (Ciudad Real)

María Tejero García. Medicina General. Consultorio Local. Maqueda (Toledo)

Antonio Atanasio Rincón. Enfermería. Centro de Salud. Villarrubia de los Ojos (Ciudad Real)

Mª Dolores Alías García. Enfermería. Gerencia Atención Primaria. Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Carmen. Pozuelo Parras. Enfermería. Centro de Salud. Campo de Criptana (Ciudad Real)

Francisca Segovia Marín. Enfermería. Centro de Salud. La Roda (Albacete)

Esteban Iñigo Lleixa Enfermería. Centro de Salud. Albacete

Susana Fernández Crespo. Enfermería. Centro de Salud. Cebolla (Toledo)

Mª Begoña Bugedo García. Enfermería. Centro de Salud. Santa Olalla (Toledo)

Mª Eva Sáez Torralba. Enfermería. Centro de Salud. Toledo

Esther Aguirre de la Peña. Enfermería. Gerencia Atención Primaria. Toledo

Pilar García Navalón. Enfermería. Centro de Salud - Cuenca 3. Cuenca

Mª Loreto López Menchero. Enfermería. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad Real)

Mª Soledad Olmo Mora. Enfermería. Gerencia de Área. Puertollano (Ciudad Real)

Epidemiología

Servicio de Epidemiología

Bibiana Puente Rodríguez

Adela Carmen Sardón Rodríguez

Sara García Hernández

Remedios Rodolfo Saavedra

Secciones de Epidemiología

Albacete

Isidro de la Cruz de Julián

Carlos Navarro Honrrubia

Colaboradores

253

Ciudad Real

Matilde Chico Mena

Juan Castell Monsalve

Cuenca

José María Díaz García

Mª de los Ángeles Higueras Medina

Fidel Carrasco Ferrán

Guadalajara

Montserrat Blanco Álvaro

Talavera de la Reina

Juan Domingo Gutiérrez Delgado

Mª Teresa Muñoz Muñoz

Antonio de Lucas Veguillas

Toledo

Carmen García Colmenero

Mª Victoria García Ribera

Colaboradores

254

programa programa de control y prevención de la...

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