nombre del niño(a) fecha de inicio

localidad del Programa After School

ConfiRMACiÓn Y RECiBoYo reconozco que he recibido, leído y aclarado cualquiera de las dudas que tengo acerca del contenido del paquete de inscripción del Programa After School

firma del Padre/Tutor fecha

PoR fAVoR ESCRiBA SuS iniCiAlES En CADA ARTÍCulo DESPuÉS DE hABER CoMPlETADo El PAQuETE

foRMA iniCiAl DE PADRES CoMPlETo (STAff)

Carta de bienvenida

Registración del programa After School - Tarifa Basada

Acuerdo de Admisión - Tarifa Basada

Acuerdo de Responsabilidad e Indemnidad

Historia de Salud/Niño de lanzamiento y Formulario de Consentimiento

Procedimientos de Manejo del Comportamiento del Estudiante

Política para Salida Antes del Término del Programa

Después de Acuerdo con la Escuela de Padres

Transporte/Camine lanzamiento Inicio

Agua y comida (opcional)

Necesidades Especiales de Inclusión Formulario de Ingreso

Días de Participación (Secundaria solamente)

Manual para la Familia

Programa para After School (Después de la Escuela): lista del Expediente de inscripción: Tarifa Basada YMCA of SiliCon VAllEY

STAff uSE onlY

Date Packet Received: Received By: Enrolled Date: Added to Waitlist (Date):

No. de Identificación del Estudiante Camina a Casa Si No

Nombre del Plantel ¿Ha estado inscrito antes? Si No

Fecha de inscripción Año Escolar

Nombre Completo Del Niño/aß

Fecha De Nacimiento o Macho o Hembra Origen Étnico

Dirección Ciudad CP Teléfono De Casa

Nombre De la Escuela Grado (en Septiembre) Maestro(a)

Bilingüe o Si o No Si su respuesta es SI ¿Qué idiomas habla?

Padre/Tutor Teléfono Trabajo Celular

Padre/Tutor Teléfono Trabajo Celular

Dirección de E-mail

Vive con o Madre o Padre o Ambos o Abuelos o Otro

YMCA OF SILICON VALLEY inscripción para el Programa After School (Después de la Escuela)

tarifa Basada

iNFORmACióN PARA lA FiRmA DE REgiStROLa seguridad es prioridad para el Programa After School (Programa para Después de la Escuela) de la YMCA, por lo tanto, ningún niño/a será entregado sin la firma del padre/tutor ó de las personas enlistadas a continuación. Si el niño/a va a regresar a casa caminando, favor de indicarlo en el Acuerdo de Padres y un miembro del staff autorizará la salida de su hijo. (Nota: Las personas enlistadas a continuación deberán tener al menos 16 años).

Nombre Teléfono Parentesco

Nombre Teléfono Parentesco

Nombre Teléfono Parentesco

POR FAvOR lEA lO SiguiENtE Y FiRmE A CONtiNuACióNYo, el padre o tutor que firma abajo, certifico que la siguiente información, así como la información en el Formulario de Salud, en la Exención de Responsabilidad y en el Acuerdo de Padres es correcta y completa y doy mi consentimiento para que el/la menor arriba mencionado(a) participe en el programa. Reconozco que cualquier persona en la lista para la firma de registro que aparece arriba puede firmar para recoger a mi hijo/a. Entiendo que estoy inscribiendo a mi hijo/a en un programa de enriquecimiento educacional y recreativo, NO en una guardería.

Firma del Padre/Tutor Teléfono

Firma del Padre/Tutor Teléfono

Entiendo que el costo mensual de las clases es de $

OPCiONES DE PAgO (elija una)

o Pago total por todo el año Al momento de la inscripción

o Pagos mensuales A pagar el día 20 del mes previo al servicio

o Fondos de transferencia Electrónica (Tarjeta de Crédito) Día 20 previo al servicio

1. Por favor entienda que las cuotas están basadas en la inscripción, nO en la asistencia, y no existen ajustes por faltas de asistencia.

2. Condiciones de reembolso: Todas las tarifas se acumulan en base a la matrícula, no de asistencia. los reembolsos o un prorrateo no puede ser concedida por ausencias debidas a enfermedad o vacaciones. Al momento de inscribirse, usted está reservando el tiempo, espacio, personal y recursos de personal, sin importar si su hijo no asista al programa. los reembolsos se tendrán en cuenta en el caso de pagos indebidos u honorarios pagados después de la notificación de cancelación (por favor espere dos semanas). no habrá reembolso en caso de que su hijo es suspendido o dado de alta del programa.

3. Por favor comprenda que la YMCA of Silicon Valley está obligada por el Estado de California a reportar cualquier sospecha de abuso a menores.

4. Por favor comprenda que al firmar este contrato usted autoriza a que su hijo/a participe en cualquier actividad que pueda incluir natación o excursiones planeadas como parte del programa. nosotros le notificaremos de estos planes con anticipación.

5. Periódicamente se toman fotografías de los participantes en programas/actividades de la YMCA. Por favor comprenda que estas fotografías pueden llegar a ser exhibidas, publicadas en folletos, videos u otro material de promoción de la YMCA. Si usted prefiere que las fotografías de su hijo/a no sean utilizadas en ninguno de los casos mencionados anteriormente, por favor informe por escrito al Director ejecutivo de la YMCA.

6. la YMCA of Silicon Valley es una organización de beneficencia. nuestro número de Identificación del Impuesto Federal es 94-1156318. Si usted requiere de un comprobante de los pagos que ha hecho a la YMCA of Silicon Valley, se le cobrará un cargo nominal.

Firma del Padre/Tutor Fecha

YMCA OF SIlICOn VAlleY Acuerdo de Admisión para After School (Después de la Escuela)

Tarifa Basada

EN CONSIDERACIÓN de ser permitido para utilizar el edificio, los servicios y programas del YMCA (o para sus hijos participen) por cualquier uso, incluso, pero no limitado para observar el uso del edificio y equipo, o participar en cualquier programa que no sea adentro del edificio o que tenga una afiliaciòn con el YMCA. El abajo firmado, por el o ella y cualquier otro participante relacionado al otro participante relacionado al miembo/joven. Por esto reconoce y esta de acuerdo de que representa de cuando entre al edificio, immediatamente examinara cuidadosament y tomara consideración el establecimiento y el edificio, o cualquier programa que tenga afiliacion al YMCA. Ademas al entrar al YMCA para observación o usar el edificio y equipo y participar en un otro programa que tenga afiliacion al YMCA, constituye al reconocer el establecimiento y el uso del edificio y su equipo son examinados y considerado cuidadosamente y que el abajo firmado acepta tal igual como estar asegurado y razonable por el propuesto de cualquier observación, uso y participación por el abajo firmado y sus hijos.

ADEMAS DE SER CONSIDERADO Y DE SER PERMITIDO AL ENTRAR AL YMCA POR CUALQUIER PROPÓSITO INCLUYENDO, PERO NO LIMITADO PARA OBSERVAR O USAR EL EDIFICIO O EQUIPO, O PARICIPAR EN CUALQUIER PROGRAMA AFILIADO AL YMCA, EL ABAJO FIRMADO ACEPTA LO SIGUIENTE:

1. EL ABAJO FIMADO, A FAVOR DE SUS HIJOS, DA CONENTIMIENTO, RENUNCIA, Y LIBERA DE NO DEMANDAR A los directores, oficiales, empleados, y agentes del YMCA de todas las responsabilidades del abajo firmado o si no a sus hijos o representantes personales, por cualquier daño o perdida o reclamar demandas por eso en caso de algun daño a la persona o propiedad y resulta en muerte, el abajo firmado, sea que la causa si por negligencia del participante o si no pro el abajo frimado mientras el abajo firmado o sus hijos estan en el establecimiento o participar en cualquie otro programa que tenga afiliacion con el YMCA.

2. EL ABAJO FIRMADO POR ESTO, ACEPT A INDEMINIZAR, CONSERVAR Y TENER INOCENCIA A cada uno de los participantes de cualquier perdida, responsabilidad y daño o costos que pueda suceder causa de la presencia del abajo firmado o sus hijos al entrar al edificio del YMCA o para observar o usar el edificio o equipo del YMCA o participar en cualquier programa que sea afiliado con el YMCA que la causa sea por negligencia de los participantes o de otra manera.

3. EL ABAJO FIRMADO POR ESTO, ACEPTA COMPLETAMENTE RESPONSABILIDAD POR RIESGO DE DAÑO FÍSICO, MUERTE, O DAÑO A LA PROPIEDAD para el abajo firmado o sus hijos a causa de negligencia del participante o de otra manera al permancer dentro del, edificio del YMCA y al usar el equipo o participar en cualquier otro programa que tenga afiliacion con el YMCA.

EL ABAJO FIRMADO además acepta de que el precedente RENUNCIO, y CONSENTIMIENTO de INDEMINIZAR esta escrito para proponerse ser extenso e inclusivo como esta permitido por la ley del estado de California, y si cualquier proporción es inválido, es aceptado de que el balance no sera, sin embargo, completamente sera continuado en efecto obligación legal.

EL ABAJO FIRMADO HA LEIDO Y VOLUNTARIAMENTE FIRMA EL RENUNCIO DE RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMIENTO DE INDEMINIZAR, y ademés acepta de ninguna representación verbal, declaración, or incitamento aparte de renunciación del consentimiento escrito cuales se han hecho.

He leido este forma de renuncio.

YMCA OF SILICON VALLEY renuncio de responsabilidad Y consentimiento de indemnizar

nombre del cadidato/Padre nombre de su hijo(a) en el Programa

firma del candidato/Padre fecha nombre de su hijo(a) en el Programa

nombre del cadidato/Padre nombre de su hijo(a) en el Programa

firma del candidato/Padre fecha nombre de su hijo(a) en el Programa

HISTORIA CONFIDENCIAL DE SALUD Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO YMCAUsted debe presentar el formulario de inscripción junto con el historial de salud para completar su inscripción. Se requieren copias de la cartilla de vacunación para los niños menores de 18 años de edad.

Nombre del niño(a): Apellido:

Dirección: Ciudad/Estado/Código Postal:

Teléfono: Día de Nacimiento: / / Grado (en el otoño de este año):

Estatura: Peso : Color de cabello: Dolor de ojos: Marcas de nacimiento/cicatrices:

Caucásico Asiático/Isleño del Pacífico Hispano Norteamericano de origen Africano Indio Americano Otro

Talla de camiseta: Youth S Youth M Youth L Youth XL Adult S Adult M Adult L Adult XL Adult XXL

Padre/Madre/Tutor 1: Nombre: Dirección:

Teléfono: Teléfono celular: E-mail:

Empresa en la que trabaja: Teléfono de la oficina:

Padre/Madre/Tutor 2: Nombre: Dirección:

Teléfono: Teléfono celular: E-mail:

Empresa en la que trabaja: Teléfono de la oficina:

CONTACTOS DE EMERGENCIA DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECOGER AL NIÑO(A)En caso de una emergencia siempre tratamos de contactar primero a los padres/tutores. En caso de no poder contactar a alguno de los padres/tutores, contactaremos a otros parientes/amistades. Ninguna otra persona que no sean los padres/tutores o las personas enlistada a continuación, podrán recoger a su hijo(a) del programa sin una nota legible, fechada y firmada por el padre/madre/tutor. La persona que recoja a su hijo(a) deberá ser alguien de 16 años de edad o mayor. Se requiere una identificación con fotografía.

Nombre: No. de celular: TEL. alterno: Relación:

Nombre: No. de celular: TEL. alterno: Relación:

Nombre: No. de celular: TEL. alterno: Relación:

Nombre: No. de celular: TEL. alterno: Relación:

ATENCIÓN MEDICA (INFORMACIÓN REQUERIDA BAJO LA LEY ESTATAL)Médico familiar: Hospital de preferencia:

TEL del Médico: Dirección del Médico:

Dentista familiar: TEL del Dentista:

Dirección del Dentista:

Compañía de Seguro Médico: Póliza #:

Historial de Vacunación* (incluir fechas): Tétanos (Refuerzo): Prueba de Tuberculosis (TB) : MMR: DPT:

Si usted no vacuna a su hijo(a), favor de firmar aquí:

Si usted no tiene seguro medico para su hijo(a), favor de firmar aquí:

*Para los participantes en edad preescolar: Se requiere una copia de la cartilla de vacunación actualizada.

HISTORIAL DE SALUD Asma Piojos Ataques de epilepsia Diabetes ADD/ADHD

Sarampión Sonambulismo Tuberculosis Varicela Rubéola

Infección en los oídos Defectos/Enfermedad del corazón Problemas de sangrado/Coagulación

Alergias: Polen Penicilina Roble venenoso (Poison Oak) Picadura de abeja Botiquín para picadura de abeja

Alimentos Fiebre de heno (Hay Fever) Otras alergias a picadura de insectos Otros medicamentos Otras alergias

Enliste otras alergias aquí:

Enliste restricciones en los alimentos aquí:

¿Existe alguna razón por la que se tenga que restringir de actividades vigorosas tales como natación, caminatas prolongadas, juegos extenuantes o paseos en la montaña rusa? SI NO Si su respuesta es si, por favor explique:

Enliste cirugías, heridas serias o restricciones para alguna actividad física:

Enliste los medicamentos vigentes y su propósito:

Autorización de Gastos para Medicamentos: Si su hijo(a) esta tomando actualmente algún medicamento, favor de llenar esta sección. Esto incluye medicamentos que se pueden comprar sin receta y medicamentos con prescripción medica. Por la seguridad de su hijo(a), el personal del staff no podrá administrar ningún medicamento sin este documento. Cualquier medicamento que mande para su hijo(a) deberá estar contenido en su envase original y con las indicaciones de las dosis necesarias y/o las instrucciones del médico claramente escritas. Los medicamentos serán administrados y documentados de acuerdo a las instrucciones del envase o las instrucciones del médico.

Condición Médica:

Medicamento: Dosis necesaria: Horario/Frecuencia:

Comentarios o instrucciones:

Firma del Padre/Madre/Tutor: Fecha:

¿Su hijo(a) está asistiendo actualmente a terapia? SI NO Por favor, explique:

¿Su hijo(a) requiere alojamiento especial? SI NO Por favor, explique:

Si su hijo(a) requiere alojamiento especial, favor de contactar al Director antes de comenzar el programa.

INFORMACIÓN SOBRE NATACIÓN/FILTRO SOLAR:Algunos de los programas de la YMCA pueden incluir actividades de natación con salvavidas certificados de guardia. Por la seguridad de su hijo(a), cada niño(a) que tenga permiso para nadar, sin importar su habilidad, tendrá que tomar previamente el examen de natación de la YMCA.

Mi hijo(a) tiene permiso de participar en las actividades de natación de la YMCA. SI NO

Autorizo que el personal del staff de la YMCA le aplique filtro solar a mi hijo(a) en las partes de su piel que quedan expuestas al sol (que no están cubiertas con la ropa/traje de baño), las veces que sea necesario. SI NO

Para los campistas que están ingresando al 7-10mo grado: Acuerdo de Autorización del Padre/Madre/Tutor:

Esta sección es solamente para los participantes al Campamento de Jóvenes y para sus padres/tutores. Indique en qué actividades del Campamento para Jóvenes le gustaría que su hijo(a) participe.

Autorización para retirarse independientemente: Los jóvenes de 12 años en adelante pueden firmar su ingreso y salida del campamento; sin embargo, para que se les conceda este privilegio, se requiere el consentimiento de los padres/tutores.

Si, mi hijo(a) puede firmar su ingreso/salida. No, mi hijo(a) no puede firmar su ingreso/salida.

Autorización para la supervisión independiente en los viajes de estudio: A los jóvenes se les da la oportunidad de dividirse en grupos de cuatro o más estudiantes para explorar durante los viajes de estudio, independientes del personal del staff. Los participantes del campamento deberán de obedecer las rigurosas reglas enlistadas a continuación:

• Todos los participantes tienen la opción de permanecer con el staff de la YMCA durante el viaje de estudio.

• Todos los participantes permanecerán dentro de los límites previamente determinados durante toda la duración del viaje de estudio.

• Todos los participantes viajaran juntos en grupo de cuatro o más personas.

• Todos los participantes serán notificados de la ubicación de la base PRE-asignada en donde tendrán que reportarse con el personal del staff de la YMCA cada 90 minutos o en caso de emergencia.

• El personal del staff de la YMCA estará disponible en donde se localice la base durante la duración del viaje de estudio.

• Se proveerá a los participantes con instrucciones y contactos de emergencia. El personal del staff de la YMCA llevará consigo aparatos de comunicación.

El incumplimiento de cualquiera de las reglas de la YMCA resultara en la suspensión de los privilegios de la supervisión independiente (durante lo que reste de las actividades y potencialmente para futuras actividades de la YMCA.)

Si, mi hijo(a) puede participar en el viaje de estudio bajo supervisión independiente siempre y cuando cumpla con asistencia regular.

No, mi hijo(a) necesita la supervisión constante de un adulto.

CESIÓN DE DERECHOS SOBRE FOTOGRAFÍAS:Por medio de la presente doy mi consentimiento irrevocable y autorizo el uso y la reproducción por la YMCA, o cualquier persona autorizada por la YMCA, de cualquiera o de todas las fotografías que se hayan tomado de mi hijo(a) hasta el día de hoy -negativos y positivos- para cualquier propósito sin que yo reciba compensación alguna. Todos los negativos y positivos, junto con las copias impresas, constituyen propiedad exclusiva de la YMCA.

DERECHOS SOBRE LA INFORMACIÓN MEDICA:Este historial médico es correcto, hasta donde tengo conocimiento, y la persona aquí mencionada tiene permiso de participar en todas las actividades prescritas en el programa. Yo estoy consciente que la YMCA del Valle del Silicio no asume ninguna obligación económica en el caso de necesitarse algún tratamiento pero, en el evento de que yo no pueda ser localizado(a) durante una emergencia, por medio de la presente doy permiso al médico seleccionado por la YMCA para ordenar Rayos-X, exámenes de rutina y administrar el tratamiento adecuado, hospitalización y ordenar inyecciones y/o anestesia y/o cirugía y tratamiento de emergencia para mi hijo(a) como se menciona en este documento.

Estoy de acuerdo y entiendo las siguientes directrices: Los participantes están de acuerdo en cumplir con las reglas y reglamentos fijados por la YMCA para la salud, seguridad y bienestar de todos los niños. A los niños no se les permite fumar, masticar tabaco, poseer cualquier sustancia para fumar, alcohol, drogas ilegales, pólvora o explosivos, armas, comportamiento lujurioso y/o el tocarse de manera impropia. La destrucción de propiedad deliberadamente será responsabilidad financiera de los padres del niño(a). Los niños no abandonarán la propiedad o los limites establecidos sin el permiso del personal del staff de la YMCA.

• Si mi hijo(a) no va a asistir al programa, daré aviso a la YMCA antes de las 8:30 AM para notificar al personal del staff.

• Yo firmaré la entrada y salida de mi hijo(a) diariamente.

La YMCA del Valle del Silicio se reserva el derecho de mandar a casa (bajo la responsabilidad de los padres/tutores, incluyendo la incursión de gastos) a quien/quienes violen estas reglas. Es responsabilidad de los padres/tutores recoger o hacer los arreglos necesarios para la transportación de su hijo(a) de regreso a casa. El Director del Programa se reserva el derecho de determinar lo que represente una violación a estas reglas y las reforzará conforme sea necesario.

La firma de los padres/tutores se requiere en la Cesión de Derechos sobre Fotografías, Derechos sobre la Información Médica y en el Acuerdo para Cumplimiento de las Políticas y Directrices de la YMCA para que su hijo(a) pueda participar en el programa.

FIRMA DEL PADRE/TUTOR: FECHA:

YMCA Of SILICON VALLEY Procedimientos De Manejo Del comportamiento Del Estudiante

La YMCA del Valle de Silicon tiene como meta el proveer un ambiente sano y seguro para todos los participantes del Programa After School de la YMCA (Programa para Después de la Escuela). La YMCA enseña los valores básicos de Respeto, Responsabilidad, Honestidad y Comprensión. Se espera que los niños que asisten al programa cumplan con las pautas de comportamiento y se desarrollen apropiadamente en un ambiente de grupo.

PAUtAS DE cOMPORtAMIENtO DEL PROGRAMA• Las personas son RESPONSABLES de sus acciones.• RESPETAR a los demás y al ambiente.• HONESTIDAD será la base de toda relación e interacción• Nos PREOCUPAREMOS por nosotros mismos y por los que se encuentran a nuestro alrededor.

cUANDO UN NIñO/A NO cUMPLA cON LAS PAUtAS DEL cOMPORtAMIENtO, SE SEGUIRáN LOS SIGUIENtES PASOS1. El personal del staff encaminará al niño/a hacia un comportamiento apropiado.2. Se le recordará al niño/a sobre las reglas y pautas de comportamiento, y tomará lugar una discusión.3. Se notificará a los padres acerca del problema.4. El personal del staff documentará la situación. El documento por escrito incluirá el tipo de comportamiento, lo que provocó

el problema, y la acción correctiva que se tomó.5. Se llevará a cabo una junta con los padres y personal del staff para determinar la acción a tomar.6. Se llevará a cabo una junta de seguimiento. 7. Si el problema persiste, se llevará a cabo una junta con los padres, el niño/a, el personal del staff y el Director del Programa.

El Director del Programa tendrá toda la documentación, así como las notas de la conferencia para su revisión. En un futuro, podrá requerirse de orientación psicopedagógica.

8. Si el comportamiento del niño/a llega en cualquier momento a amenazar contra la seguridad del mismo, de otros niños o del personal del staff, se notificará a los padres para que pasen a recogerlo inmediatamente.

9. Si el problema persiste, y el niño/a continúa perturbando el desarrollo del programa, la YMCA se reserva el derecho de suspender al niño/a del programa.

10. La expulsión del programa será considerada en situaciones extremas.11. Los niños suspendidos de la escuela no se les permitira asistir a el programa después de clases durante la duración

de la suspensión.12. Los niños expulsados de la escuela no se les permitira asistir a el programa de después de clases a memos que las autoridades

de la escuela sean notificadas.

SUSPENSIÓN* POR EL REStO DEL DíA y EL DíA SIGUIENtE• Poner en peligro la salud de los niños y/o el personal del staff.• Amenazas hechas hacia los niños y/o personal del staff mencionando armas de fuego, cuchillos, pólvora o explosivos.• Robo o daño hecho a la YMCA, escuela o propiedad personal.• Abandonar el programa sin permiso.• Interrupción repetitiva durante el programa.• Negarse a seguir las reglas de comportamiento del programa y/o las reglas de la escuela.• Uso de lenguaje profano, vulgar y/o obsceno.• Comportamiento lascivo, lujurioso.

(* Si cualquiera de estos comportamientos persiste, se llevará a cabo una segunda suspensión con probabilidad de expulsión.)

ExPULSIÓN INMEDIAtA• Posesión y/o uso de tabaco, cuchillos, alcohol, drogas ilegales, pólvora, armas de fuego o explosivos.• Interacción inapropiada por parte de los padres/tutores/familia hacia con otros padres, participantes o personal del staff

(Ej.: peleas, hostilidad, etc.)

SE REQUIERE LA fIRMA DEL PADRE/tUtORHe revisado los Procedimientos de Manejo del Comportamiento con mi hijo/a. Entiendo y estoy de acuerdo con todos los términos presentados en este documento.

Firma del Padre/Tutor Fecha

firma del Niño/a fecha

YMCA OF SiliCOn VAllEY Programa After School

Politica Para La Salida Antes Del Horario Establecido

la comunidad reconoce el horario y criterio de salida de los programas mediante el Proyecto de ley 2324 adecuado para los Centros After School de la YMCA. los Centros estarán abiertos por lo menos durante 3 horas, 5 días a la semana, de lunes a viernes, y supervisados por el personal hasta las 6:00 p.m. los Centros After School de la YMCA cubrirán las necesidades de los estudiantes de acuerdo con el criterio anteriormente mencionado. Sin embargo, es debidamente reconocido por los comités de asesoramiento y de plantel, que el criterio establecido no provee la seguridad y los intereses de todos los estudiantes y sus familias. nuestra YMCA y los comités de asesoramiento han decidido establecer una política razonable y equitativa para la salida antes del horario establecido que se aplica a todos los programas After School que están subsidiados por becas. Reconociendo que la seguridad de los estudiantes es la principal responsabilidad de todas las personas asociadas con el programa, la YMCA ha elegido fijar, de acuerdo con la AB 2324, la siguiente política para la salida antes del horario establecido:

El niño(a) podrá ser recogido del programa After School antes del horario establecido - a las 6:00 pm - tomando en cuenta las siguientes condiciones:

1. Si el niño(a) asiste a un “programa en paralelo” (programas tales como: fútbol (soccer), básquetbol, ajedrez, etc.) dentro de las instalaciones de la escuela. Un acuerdo con los padres y la documentación de inscripción hace de este programa en paralelo, un componente de enriquecimiento para el niño(a). Verificación por escrito de la inscripción del niño en un programa paralelo se requiere para estar en el archivo con el Director del sitio.

2. Días regulares de escuela en los que la hora de salida sea entre la 1:30 y las 3:00 y el niño(a) tenga que permanecer en el programa durante tres o más horas ese día (por ejemplo: el niño(a) puede retirarse a las 5:00 pm si la hora regular de salida de la escuela es a las 2:00 pm).

3. Emergencias familiares (como el fallecimiento de un familiar, accidentes graves, etc.).

4. Citas con el médico.

5. Condiciones atmosféricas o en casos cuando obscurece más temprano, sobre todo si el niño(a) camina de regreso a casa.

6. Accidentes que le ocurran al niño(a) durante el horario de programa (el personal del staff informará al padre o guardián).

7. Circunstancias familiares personales que hagan necesario que el niño(a) tenga que salir temprano por su bien o por el bien de la familia.

8. Otras condiciones recomendadas por la escuela (especialmente si están relacionadas con la seguridad de los niños). Un ejemplo podría ser el transporte en autobús escolar, especialmente si el tomar el autobús implica que el niño(a) llegue a casa cerca de las 7:00 pm si sale a las 6:00 pm.

Firma del Padre/Guardián Fecha

Firma del Coordinador del Plantel Fecha

YMCA OF SIlICOn VAllEY Acuerdo de Padres para el Programa After School de la YmCA

Nombre Completo del Niño/a

Por favor lea la siguiente información cuidadosamente. Usted tendrá que firmar al final de la hoja indicando que entiende y está de acuerdo con lo siguiente:

1. iNSCriPCióN: La inscripción es limitada. Esperamos tener suficiente espacio para todos los estudiantes que deseen participar en el Programa After School de la YMCA, sin embargo, no siempre podemos dar cabida a todos. Después de haber recibido sus documentos, el director del plantel le llamará para informarle si su hijo/a va a participar en el programa y la fecha en que él/ella puede empezar.

2. ASiStENCiA: La asistencia constante es importante. A los estudiantes con tres (3) faltas injustificadas se les podrá pedir que abandonen el programa. los estudiantes pueden asistir al programa solamente en los días en que asistan a la escuela. los estudiantes deben permanecer en el programa hasta las 6:00 PM. Aquellas situaciones en que los estudiantes tengan que salir temprano serán revisadas, caso por caso, de acuerdo con la política de salidas antes del horario establecido.

3. Al rECoGEr Al EStudiANtE: los estudiantes que estén participando en el Programa After School de la YMCA deberán de ser recogidos por usted o por alguien designado por usted en la hoja de registro. Su hijo/a debe de ser recogido puntualmente al terminar el programa. Si su hijo/a no ha sido recogido al final del programa, un miembro del staff lo contactará y/o a alguna de las personas designadas como contactos de emergencia. Cuatro retrasos pueden causar que se le pida que el estudiante abandone el programa.

4. diSCiPliNA: la participación en el Programa After School de la YMCA es un privilegio. los estudiantes deben obedecer las reglas del programa, las cuales coinciden con las reglas de la escuela. Usted y su hijo/a deberán firmar el Acuerdo de Manejo del Comportamiento de la YMCA como parte de la inscripción. El comportamiento negativo o irrespetuoso hacia otros estudiantes o personal del staff es motivo de suspensión o destitución del programa. le recomendamos que platique con el Director del Plantel acerca de sus preocupaciones acerca del comportamiento de su hijo/a.

5. tArEAS ComPlEtAS: nuestra esperanza es que cada estudiante será capaz de completar todas sus tareas dentro de su tiempo que estén en el programma. Ya que el programa ofrece varios componentes, no le pondemos garantizar que todos los estudiantes terminen sus tareas en el tiempo asignado. Si su hijo/a lucha consistentemente con sus tareas y su finalización, por favor hable con el Director del programa para explorar opciones para ayudar en esta área.

6. APoYo dE loS PAdrES: Aún cuando el personal del staff de la YMCA son personas calificadas y comprometidas, necesitamos y agradecemos su ayuda para obtener lo mejor de este programa. Usted es parte importante para el éxito de nuestro programa, y esperamos su ayuda en los eventos, actividades, excursiones, así como ofreciendo autoría y ayuda para otros proyectos.

Firma del Padre/Tutor Fecha

Firma del Padre/Tutor Fecha

ACuErdo dE APrENdiZAJE FAmiliArEstudiante

• Asistiré al programa todos los días que vaya a la escuela y me quedaré hasta que el programa se termine.• Participaré activamente en las actividades del programa.• Obedeceré las reglas de la escuela y del programa.• Me registraré con un miembro del staff todos los días. • Me respetaré a mí mismo y a los demás.• Respetaré los recursos y materiales de la escuela, el programa y de los demás.• Terminaré las tareas de la escuela y pediré ayuda cuando la necesite.• Seré un buen ciudadano.• Leeré en casa por lo menos 15 minutos diarios.

Firma del Estudiante Fecha

Padre/tutorApoyaré el desarrollo académico y socio-cultural de mi estudiante al:

• Asegurarme que asistirá al programa todos los días hasta que este termine. • Mantener buena comunicación con el personal del staff del Programa After School• Recoger puntualmente a mi hijo/a.• Fomentar que mi hijo/a lea en casa por lo menos 15 minutos diarios.• Proveer tiempo de paz y tranquilidad para el estudio así como fomentar buenos hábitos del mismo.• Hablar con mi hijo/a acerca de la escuela y sobre las actividades después de la escuela, así como revisar su tarea diariamente.

Firma del Padre/Tutor Fecha

YMCA of SIlICon VAlleY permiso para el transporte a Casa

Nombre Completo del Niño/a

Mi hijo NeCesita CaMiNar ó toMar el autobús a Casa los siguieNtes días (encierre en un círculo todos los que sean necesarios)

luNes Martes MiérColes jueves vierNes

o yo deseo que Mi hijo/a pueda terMiNar CoN el prograMa los días que toMa el autobús o CaMiNa a Casa

o a las 5:15 pm ó cuando ya esté oscuro – lo que sea más temprano

o otro:

iniciales

o Mi hijo/a va a CaMiNar ó toMar el autobús a Casa solaMeNte los días eN que yo MaNde uN aviso por esCrito

iniciales

o Mi hijo/a No va a CaMiNar ó a toMar el autobús a Casa Yo mismo ó un representante designado lo/a va a recoger cada día después del programa.

iniciales

entiendo que se necesita un aviso por escrito para cambiar cualquiera de estas instrucciones. este aviso deberá ser entregado al programa antes de recoger al estudiante. Se requiere un aviso por escrito para los estudiantes que van a caminar a casa ó tomar el autobús y que normalmente no lo hacen ó para designar a otro adulto encargado de recogerlo. no se aceptarán instrucciones verbales.

Firma del padre/tutor Fecha

YMCA of SiliCon VAlleY Inclusión de Necesidades Especiales

Nombre del Participante Fecha de Nacimiento Edad

Escuela Grado Maestro(a)

Nombre del Padre o Tutor

Dirección Ciudad CP

Teléfono de Casa Teléfono de Cel Email

¿Cuál es el diagnóstico clínico del participante?

¿Cuáles son las necesidades especiales del participante?

¿Qué tendencias muestra el participante?

¿frente a qué estimulaciones es sensitivo el participante?

¿Cómo podemos comunicarnos con el participante?

¿Hay algo que esté sucediendo en el ambiente de la escuela o del hogar que podamos reforzar con el participante?

¿Cuáles son los gustos y disgustos del participante que conciernen a este programa?

¿existe algún asunto de cuidado personal del que necesitemos estar enterados?

¿el participante requiere de la administración de medicamento durante este programa?

¿el participante sufre de ataques?

¿el participante disfruta del agua?

¿Tiene usted alguna inquietud?

¿Cuáles son sus expectativas para el participante en este programa?

¿Qué alojamientos o espacios especiales requiere su niño(a)?

¿Comentarios?

¨ Lecciones de Natación ¨ Campamento ¨ CC / ASEP Tomado por:

Personal Information/ Información Personal – Please print legibly, emprima legiblemente

__________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________Parents Name / Nombre de Padre Email Address / Correo Electrónico

Credit Card Information / Información de Tarjeta de Crédito

Card Type/ Clase de Tarjeta: Visa OR Mastercard

_______________________________________________________________________________________________Card Issuer (e.g. Bank of America) / Marca de Tarjeta (Bank of America)

______________________ -_______________________ - _______________________ - _______________________ ____________________________Card Number / Numero de Tarjeta Expiration Date/ Día de Expiración

____________________________________________________________________________________ Name on Account / Nombre en la Tarjeta

Bank Account Information / Información de Cuenta de Cheques

A voided check is needed to complete bank draft transactions. I understand that my bank account has an NSF (sufficient funds not available) my account will be drafted at the next available draft. (ATTACH A VOIDED CHECK)

Un cheque en blanco se necesita para completar los las transacciones bancarias. Entiendo que mi cuenta de banco tiene un

NSF (fondos suficientes no está disponible) y mi cuenta será cobrada la próxima vez. (ADjunTE un CHEquE AnulADO).

_____________________________________________________ _______________________ _______________________________________________________________ Name on Account / Nombre en la Tarjeta Date/ Fecha Account Holders Signature/ Firma del Titular

Authorization for Credit Card / Bank DraftAutorización Para el uso de Tarjeta de Crédito/ Cuenta de Cheques

Your account will be charged $___________ every 20th of the month starting August 2012

Su cuenta será cobrada $___________ cada día 20 del mes empezando Agosto 2012

I authorize the YMCA of Silicon Valley to deduct a monthly charge to my credit card/ financial institution in the amount listed above. I agree to give 15-BUSINESS DAY WRITTEN NOTICE prior to my WITHDRAWAL DATE. I understand that my if my credit card is decline or my bank draft is rejected; a $20.00 service charge will be applied to my account. I also under-stand that if I d o not cancel my membership 15-business days prior to my draft date, my account will be drafted for the full amount and there will be no refunds.

Yo autorizo el YMCA de Silicon Valley a deducir un cargo mensual a mi tarjeta de crédito / institución financiera en la can-tidad indicada arriba. Comprometo a dar 15 DÍAS de notificación por escrito antes de mi fecha de retiro. Entiendo que mi si mi tarjeta de crédito o cuenta dl banco es rechazado, un cargo de $ 20.00 será aplicado a mi cuenta. También entiendo que si no cancelo mis membresía de 15 días de negocios antes de la fecha de mi proyecto, mi cuenta será redactada por la cantidad total y no habrá rembolsada.

____________________________________________________________________ _____________________________Signature Date

Staff Name ________________________________________________________ Member Number ___________________________________________ Branch ____________________

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