programa del adulto mayor el cambio del modelo de atención a los adultos mayores unidad de...

Programa del Adulto MayorPrograma del Adulto Mayor

“El cambio del Modelo de Atención a los “El cambio del Modelo de Atención a los Adultos Mayores”Adultos Mayores”

Unidad de Reconversión del Modelo de Atención – RAP - ASSEUnidad de Reconversión del Modelo de Atención – RAP - ASSEDr. Gabriel Wajner - GeriatraDr. Gabriel Wajner - Geriatra

Septiembre 2008Septiembre 2008

Marco de Referencia:Marco de Referencia:

•Uruguay es uno de los países más envejecidos de las Américas, con un 17% de su población mayor de 60 años y un 13,4% mayor de 65 años (Censo, Fase 1, 2004).

• En Montevideo se concentra casi el 50% de los Adultos Mayores (65 años y más) del país.

• Los mayores de 75 años, que constituyen el subgrupo más frágil y vulnerable de los Adultos Mayores, crecen aceleradamente y se estima que para el año 2025 representarán el 40% de estos.

Marco de ReferenciaMarco de Referencia

Entre el 20 y 30% de los Adultos Mayores Entre el 20 y 30% de los Adultos Mayores en la comunidad padecen dificultades en en la comunidad padecen dificultades en Actividades Básicas de la Vida Diaria Actividades Básicas de la Vida Diaria (estudio SABE-OPS-1999)(estudio SABE-OPS-1999)

El número de cuidadores familiares potenciales por adulto mayor (razón de dependencia) se reduce progresivamente, estimándose que pasará de 55 mayores cada 100 cuidadores en 1995, a 93 mayores cada 100 cuidadores en 2025.

Marco de ReferenciaMarco de Referencia Se estima que 25.000 a 30.000 Adultos Mayores Se estima que 25.000 a 30.000 Adultos Mayores

viven en instituciones de larga estancia viven en instituciones de larga estancia (“Hogares de Ancianos”, “Residencias”, “Casas (“Hogares de Ancianos”, “Residencias”, “Casas de Salud”), situación favorecida por la ausencia de Salud”), situación favorecida por la ausencia de estructuras y servicios intermedios y de estructuras y servicios intermedios y diferenciados para Adultos Mayores (atención diferenciados para Adultos Mayores (atención socio sanitaria domiciliaria programada, centros socio sanitaria domiciliaria programada, centros diurnos, viviendas protegidas) que proporcionen diurnos, viviendas protegidas) que proporcionen soporte a las familias en la comunidad.soporte a las familias en la comunidad.

Por último, el sistema de atención es inadecuado, Por último, el sistema de atención es inadecuado, fragmentado, y con énfasis en estructuras de fragmentado, y con énfasis en estructuras de agudo.agudo.

Índice de envejecimiento por barrioÍndice de envejecimiento por barrio

Distribución de la Población en Región OesteDistribución de la Población en Región Oeste

Población menor de 15 años Población de 65 y mas Población entre 15 y 64 años

Distribución de la Población en la Región EsteDistribución de la Población en la Región Este


Distribución de la Población en la Región Centro SurDistribución de la Población en la Región Centro Sur


Distribución de los mayores de 80 años en Distribución de los mayores de 80 años en MontevideoMontevideo

0

5000

10000

15000

20000

25000

Centro sur Oeste EsteZonas

Mile

s d

e p

ers

on

as

Mayores de 80 años

Objetivo GeneralObjetivo General

Contribuir a mejorar la calidad de vida de los Adultos Contribuir a mejorar la calidad de vida de los Adultos

Mayores usuarios de ASSE en Montevideo, mediante Mayores usuarios de ASSE en Montevideo, mediante

una estrategia de una estrategia de atención integral a su saludatención integral a su salud, con , con

enfoque territorialenfoque territorial, articulando los programas , articulando los programas

prioritarios y la planificación local, impulsando la prioritarios y la planificación local, impulsando la

promoción y la prevenciónpromoción y la prevención, y el enfoque , y el enfoque

participativo, comunitario, multisectorial, e participativo, comunitario, multisectorial, e

interinstitucionalinterinstitucional, del proceso salud-enfermedad de , del proceso salud-enfermedad de

los Adultos Mayores.los Adultos Mayores.

Objetivos EspecíficosObjetivos Específicos1.1. Realizar el diagnóstico continuo de la situación de salud del Realizar el diagnóstico continuo de la situación de salud del

área como guía para la acción del Equipo de Salud y la área como guía para la acción del Equipo de Salud y la Comunidad, a través de un proceso permanente de Comunidad, a través de un proceso permanente de planificación y acción participativas.planificación y acción participativas.

2.2. Contribuir a la organización de los servicios de forma Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando las actividades accesible, oportuna, y continua, identificando las actividades y recursos necesarios.y recursos necesarios.

3.3. Efectuar las acciones programadas mediante el desarrollo Efectuar las acciones programadas mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y del trabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la participación social.la participación social.

4.4. Controlar el cumplimiento de los planes y rendir cuenta Controlar el cumplimiento de los planes y rendir cuenta individual y colectivamente de los logros y retrasos para individual y colectivamente de los logros y retrasos para reprogramar con los ajustes correspondientes. reprogramar con los ajustes correspondientes.

Objetivo Específico 1Objetivo Específico 1: : Realizar el diagnóstico continuo de la Realizar el diagnóstico continuo de la situación de salud del área como guía para la acción situación de salud del área como guía para la acción del Equipo de Salud y la Comunidad, a través de un del Equipo de Salud y la Comunidad, a través de un

proceso permanente de planificación y acción proceso permanente de planificación y acción participativas.participativas.

Actividades propuestas:Actividades propuestas:1.1. Identificar la población de Adultos Mayores, 1.1. Identificar la población de Adultos Mayores,

según grupos de edad y sexo, para cada división según grupos de edad y sexo, para cada división territorial (Áreas, Zonas, Regiones).territorial (Áreas, Zonas, Regiones).

1.2. Detectar la población de Adultos Mayores 1.2. Detectar la población de Adultos Mayores vulnerables en áreas y zonas de salud, utilizando vulnerables en áreas y zonas de salud, utilizando como instrumento el cuestionario de Barber como instrumento el cuestionario de Barber (sensibilidad del 83%).(sensibilidad del 83%).

1.3. Definir áreas críticas de concentración de Adultos 1.3. Definir áreas críticas de concentración de Adultos Mayores de mayor riesgo, para focalizar acciones Mayores de mayor riesgo, para focalizar acciones individuales y grupales.individuales y grupales.

Cuestionario de BarberCuestionario de Barber

¿Que hacer con el resultado del cuestionario de Barber?¿Que hacer con el resultado del cuestionario de Barber?

Opciones “más sensibles”: 3, 5,6,y 8 implican siempre VGIOpciones “más sensibles”: 3, 5,6,y 8 implican siempre VGI Acciones específicas:Acciones específicas:

Para opción 3: valoración nutricionalPara opción 3: valoración nutricional

Para opciones 5 y 6: VGI (especialista)Para opciones 5 y 6: VGI (especialista)

Para opción 8: ORLPara opción 8: ORL

Para opción “problemas de memoria”: MMT o cuestionario de Pfeiffer, Para opción “problemas de memoria”: MMT o cuestionario de Pfeiffer, y seguir protocolo de deterioro cognitivo si correspondey seguir protocolo de deterioro cognitivo si corresponde

Para opción “polifarmacia”: revisar indicacionesPara opción “polifarmacia”: revisar indicaciones

Aplicación de Formulario Detección AA.MM. Vulnerables

0 punto: Evaluar en 1 año o si cambia estado

global de salud.

Complete el Carné del Adulto Mayor (CAM)

1 o más puntos:

Si son respuestas a

preguntas que no están en

negritas en el C. De Barber

Si son respuestas a

preguntas que están en

negritas en el C. De Barber

Actué según la opción

implicada:

3: No come caliente 2 o mas días a la semana:

Evalúe el caso en profundidad

y si no encuentra

ningún factor de riesgo

reevalúe en 3 meses.

Complete el CAM

Pese y talle a la

persona. Calcule el IMC y Aplique el TEST

DETERMINE.

Si el IMC es < a 21 y > a 27 y/o si el

DETERMINE es anormal actúe según el puntaje:

de 3 a 5 puntos (consejo nutricional), 6

o más: derive a nutricionista para

consejo e intervención nutricional.

5 y 6: Realizar Evaluación Geriátrica Integral (EGI)

Complete el CAM

3 o más fármacos: Revise necesidad, suprima lo innecesario.

Problemas de memoria: Realice Mini Mental y Yesavage. Si existe deterioro agudo : derive a hospital de agudos. Si hay

síntomas depresivos derive o trate según situación (ver protocolos respectivos)

Adapte la frecuencia y tipo de controles a las pautas del Anexo 3.

Riesgo Nutricional: Escala DetermineRiesgo Nutricional: Escala Determine

(Puede ser realizado por el propio paciente)

Marque solamente las respuestas afirmativas SI1. Padezco de una enfermedad o malestar que me haya hecho cambiarel tipo y/o cantidad de alimentos que consumo 22. Consumo menos de dos comidas diarias 33. Consumo pocas frutas, verduras y productos lácteos 24. Consumo tres o más vasos de cerveza, licor o vino diariamente 25. Tengo problemas dentales o bucales que dificultan mi alimentación 26. No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos quenecesito 47. Como solo la mayoría de las veces 18. Consumo tres o más medicamentos recetados o por mi cuenta 19. Sin habérmelo propuesto he perdido o aumentado 5 kg. en los últimos meses 210. No siempre me encuentro en condiciones físicas de hacer las compras, cocinary/o alimentarme por mi mismo 2

Puntaje total: 0-2 Sin riesgo nutricional3-5 Moderado riesgo nutricional6 o más Alto riesgo nutricional

Estudio Piloto de Vulnerabilidad en Adultos Mayores de la zona Estudio Piloto de Vulnerabilidad en Adultos Mayores de la zona de influencia del Centro de Salud Misurraco (2004)de influencia del Centro de Salud Misurraco (2004)

RESULTADOS: RESULTADOS: Se entrevistaron 149 adultos de 65 años y más , 76 % eran Se entrevistaron 149 adultos de 65 años y más , 76 % eran

mujeres , y el promedio de edad fue 74 años . mujeres , y el promedio de edad fue 74 años . Encontramos un 64% de mayores vulnerables (al menos Encontramos un 64% de mayores vulnerables (al menos 1 punto en el Test de Barber) , entre los mayores de 75 1 punto en el Test de Barber) , entre los mayores de 75 años esta proporción alcanzó un 72%.años esta proporción alcanzó un 72%.

El 54% de los encuestados relato no tener referente, y el El 54% de los encuestados relato no tener referente, y el 20% vivía solo. 20% vivía solo.

Entre los entrevistados mayores de 75 años el 86% relato Entre los entrevistados mayores de 75 años el 86% relato tener necesidad frecuente de ayuda y un 41% relato tener necesidad frecuente de ayuda y un 41% relato problemas de salud que le impidieron auto valerse por si problemas de salud que le impidieron auto valerse por si mismos. mismos.

Entre los vulnerables, 25% había sido hospitalizado el año Entre los vulnerables, 25% había sido hospitalizado el año anterior y 50% consumieron mas de tres medicamentos anterior y 50% consumieron mas de tres medicamentos diarios.diarios.

Objetivo Específico 2Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los : Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible, oportuna, y continua, servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando las actividades y recursos necesarios.identificando las actividades y recursos necesarios.

Actividades propuestas:Actividades propuestas:

2.1. 2.1. Promover la salud de los Adultos Mayores en la Promover la salud de los Adultos Mayores en la comunidadcomunidad::

2.1.1. Capacitar a los equipos de salud para la detección de los 2.1.1. Capacitar a los equipos de salud para la detección de los Adultos Mayores vulnerables.Adultos Mayores vulnerables.

2.1.2. Capacitar a los equipos de salud en prevención y manejo de los 2.1.2. Capacitar a los equipos de salud en prevención y manejo de los principales síndromes geriátricos. principales síndromes geriátricos.

Capacitación realizada desde el año 2005 incluyeCapacitación realizada desde el año 2005 incluye: :

Sensibilización y Capacitación para la Atención Integral a la Sensibilización y Capacitación para la Atención Integral a la Salud de los Adultos MayoresSalud de los Adultos Mayores

Deterioro CognitivoDeterioro Cognitivo Depresión en el Adulto MayorDepresión en el Adulto Mayor CaídasCaídas Abuso – Maltrato y Negligencia.Abuso – Maltrato y Negligencia.



2.1.3. Aplicar Guías de prevención de los problemas 2.1.3. Aplicar Guías de prevención de los problemas de salud prevalentes en Adultos Mayores de salud prevalentes en Adultos Mayores (Protocolos para el manejo en el Primer Nivel de (Protocolos para el manejo en el Primer Nivel de Atención de los Principales Síndromes Geriátricos; Atención de los Principales Síndromes Geriátricos; MSP – Dirección General de la Salud - 2007)MSP – Dirección General de la Salud - 2007)


Actividades propuestas:Actividades propuestas:2.1. 2.1. Promover la salud de los Adultos Mayores en la Promover la salud de los Adultos Mayores en la

comunidadcomunidad::

2.1.4. Implementar el uso del Carné de Salud del 2.1.4. Implementar el uso del Carné de Salud del Adulto Mayor (Decreto Nº 159/2006)Adulto Mayor (Decreto Nº 159/2006)

Instrumento portátil que resume la situación Instrumento portátil que resume la situación global socio sanitaria y facilita el acceso y global socio sanitaria y facilita el acceso y contacto con efectores de salud en cualquier contacto con efectores de salud en cualquier nivel de atención.nivel de atención.

Comprende componentes relevantes y básicos de Comprende componentes relevantes y básicos de la situación bio – psico – social y funcional de los la situación bio – psico – social y funcional de los Adultos Mayores.Adultos Mayores.

Educación: Registre el último año cursado. No se considerará completas si no secompletó todo el ciclo o años de curso.

En soporte social: Consignar SÍ o NO.Familia – Convivencia: Si dispone efectivamente de una familia con la que convive.Las redes de apoyos: Refieren a existencia objetiva de vínculos estables y frecuentes(visitas, contactos telefónicos, participación en clubes, etc.), todas las semanas, la mayorparte del año. Participación en actividades y grupos: Se describirá la actividad y la participación

social del usuario en grupos.

5.; Situación Física: Escriba primero la fecha de la evaluación (mes y año). A continuaciónescriba SÍ o NO lo que corresponda a la situación en los diferentes apartados: Presencia de Déficits Sensoriales: (que interfieran con la vida social o la vida

cotidiana de la persona), dificultad para oír, ver, gusto y olfato. Salud Bucal: se deberán completar con SI o NO las diferentes opciones. Estado Nutricional: Según impresión subjetiva o clínica (normal,

adelgazado/desnutrido, sobrepeso/obeso). Escriba SÍ o NO según corresponda si lapersona tiene o no tiene los problemas geriátricos que se listan en el apartado“Síndromes Geriátricos”,

Síndrome Geriátricos: Se deberán completar las diferentes opciones Inmunizaciones: Se preguntarán las diversas opciones completando con SI o NO, (la

vacuna antigripal se debe realizar todos los años, la vacuna antineumocóccica al menosuna vez). ( Estas vacunas no tienen carácter obligatorio).

6.: Problemas de Salud:

Antecedentes Quirúrgicos: Escriba en letra imprenta clara legible los tres másrecientes e importantes. Especifique el mes y año en cada caso.

Consumo de tabaco y alcohol:Ingesta de alcohol: Escriba en los casilleros “Cantidad” y “Tipo” el volúmen deingesta habitual de alcohol y haga referencia al tipo de bebida alcohólica ingeridaConsumo de tabaco: Escriba en el casillero “Cantidad” el número de cigarrillos diariossean industrializados o tabaco de armar.

En Enfermedades Crónicas: Escriba en letra imprenta clara legible las másimportantes y/o que determinan discapacidad o disminución en la habilidad para valersepor sí mismo.

En Ingresos Hospitalarios: Escriba los tres más recientes. Establezca el hospital, lacausa (ejemplo: neumopatía aguda), la fecha aproximada de ingreso y de egreso (día,mes y año).

Carné del Adulto MayorCarné del Adulto Mayor

Carné del Adulto Carné del Adulto MayorMayor

Carné del Adulto MayorCarné del Adulto Mayor



2.2. 2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la Articular una Red de Servicios destinados a la Atención Integral de los Adultos MayoresAtención Integral de los Adultos Mayores

2.2.1. Crear espacios destinados a brindar consejería y apoyo a las 2.2.1. Crear espacios destinados a brindar consejería y apoyo a las personas que tienen a su cargo el cuidado de Adultos Mayores en personas que tienen a su cargo el cuidado de Adultos Mayores en la comunidad.la comunidad.

2.2.2. Impulsar la formación de equipos interdisciplinarios referentes 2.2.2. Impulsar la formación de equipos interdisciplinarios referentes para las áreas identificadas como prioritarias (por presencia para las áreas identificadas como prioritarias (por presencia importante de adultos mayores vulnerables).importante de adultos mayores vulnerables).

2.2.3. Establecer Policlínicas de Geriatría en las 3 regiones de la RAP, 2.2.3. Establecer Policlínicas de Geriatría en las 3 regiones de la RAP, para apoyo de los equipos de salud y para interconsulta solicitada para apoyo de los equipos de salud y para interconsulta solicitada por el médico de cabecera.por el médico de cabecera.

2.2.4. Poner en funcionamiento un sistema regionalizado de 2.2.4. Poner en funcionamiento un sistema regionalizado de seguimiento domiciliario de los Adultos Mayores, en especial de seguimiento domiciliario de los Adultos Mayores, en especial de Enfermería Domiciliaria continuada y programada.Enfermería Domiciliaria continuada y programada.


Actividades propuestas:Actividades propuestas:2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la Atención 2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la Atención

Integral de los Adultos MayoresIntegral de los Adultos Mayores

2.2.5. Diseñar un sistema de referencia y contra referencia 2.2.5. Diseñar un sistema de referencia y contra referencia con efectores de los otros niveles de atención, con efectores de los otros niveles de atención, estableciendo para cada recurso y nodo de la red un perfil estableciendo para cada recurso y nodo de la red un perfil de calificación de usuario y criterios de derivación.de calificación de usuario y criterios de derivación.

Ejemplo: Ejemplo: Modelo propuesto en el “Programa Oro” de Atención Modelo propuesto en el “Programa Oro” de Atención Integral a los Adultos Mayores (ASSE – IMM; Montevideo – Integral a los Adultos Mayores (ASSE – IMM; Montevideo – Región Este - 2004)Región Este - 2004)

1 2

C. de SaludGeriatra: Interconsulta/apoyo

Médicos Generales, Médicos de Familia.

Comunidad/Familia/Apoyo Informal (clubes jubilados y asociaciones, inst.religiosas, etc..)

C. de SaludGeriatra: Interconsulta/apoyo

Hospital de Agudos/H.Pasteur

Unidad Evaluación

GeriátricaHospital de Día

Geriátrico

CentroDiurno

Unidad de Convalecencia Unidades

de larga estancia

ServicioInserción Familiar

H.Piñeyro*Unidad de Altadependencia y

Paliativos.

*Unidad deDemencias.

*Unidad dePsicogeriatría.

*Un. Validos/ Dep.leve

EquiposBásicos

deAPS/A.Mayor

(1 por

árealocal)

3 4 5 6 87

Sistema Coordinado de Atención Integral a los Sistema Coordinado de Atención Integral a los Adultos Mayores – Montevideo – Región EsteAdultos Mayores – Montevideo – Región Este

Objetivo Específico 3Objetivo Específico 3: Efectuar las acciones : Efectuar las acciones programadas mediante el desarrollo del trabajo en programadas mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la

participación social.participación social.


3.1. Promover el Trabajo en Equipo para la 3.1. Promover el Trabajo en Equipo para la implementación del Plan de Salud Local para la implementación del Plan de Salud Local para la atención de los Adultos Mayores del Área.atención de los Adultos Mayores del Área.

3.2. Desarrollar encuentros comunitarios 3.2. Desarrollar encuentros comunitarios intergeneracionales, intersectoriales, y intergeneracionales, intersectoriales, y multidisciplinarios, por cada área de salud, sobre multidisciplinarios, por cada área de salud, sobre envejecimiento saludable, auto cuidado, y envejecimiento saludable, auto cuidado, y desarrollo de habilidades y destrezas.desarrollo de habilidades y destrezas.

3.3. Potenciar el papel de las organizaciones 3.3. Potenciar el papel de las organizaciones sociales, culturales, deportivas, religiosas, y sociales, culturales, deportivas, religiosas, y gremiales de las áreas, en apoyo al Plan de Salud gremiales de las áreas, en apoyo al Plan de Salud Local.Local.

Objetivo Específico 3Objetivo Específico 3: Efectuar las acciones : Efectuar las acciones programadas mediante el desarrollo del trabajo en programadas mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la

participación social.participación social.

3.4. Potenciar el papel de los Centros Diurnos 3.4. Potenciar el papel de los Centros Diurnos existentes y promover la construcción de nuevos existentes y promover la construcción de nuevos Centros Diurnos de forma de lograr una cobertura Centros Diurnos de forma de lograr una cobertura adecuada en todo el Departamento.adecuada en todo el Departamento.

3.5. Promover la participación organizada y 3.5. Promover la participación organizada y programada de la Comunidad en las actividades programada de la Comunidad en las actividades de Promoción y Prevención de los Adultos de Promoción y Prevención de los Adultos Mayores.Mayores.

3.6. Impulsar a nivel local la investigación 3.6. Impulsar a nivel local la investigación epidemiológica sobre la situación de salud de los epidemiológica sobre la situación de salud de los Adultos Mayores y la participación comunitaria.Adultos Mayores y la participación comunitaria.

Objetivo Específico 4Objetivo Específico 4: Controlar el cumplimiento : Controlar el cumplimiento de los planes y rendir cuenta individual y de los planes y rendir cuenta individual y

colectivamente de los logros y retrasos para colectivamente de los logros y retrasos para reprogramar con los ajustes correspondientes. reprogramar con los ajustes correspondientes.


4.1. Organizar encuentros de evaluación por Áreas, 4.1. Organizar encuentros de evaluación por Áreas, Zonas, y Regiones de Salud.Zonas, y Regiones de Salud.

4.2. Monitorizar la utilización del Carné del Adulto 4.2. Monitorizar la utilización del Carné del Adulto Mayor Mayor

4.3 Monitorizar la aplicación del instrumento de 4.3 Monitorizar la aplicación del instrumento de detección de mayores vulnerables.detección de mayores vulnerables.

4.4. Impulsar el desarrollo de actividades de 4.4. Impulsar el desarrollo de actividades de evaluación con participación comunitaria evaluación con participación comunitaria involucrando todos los sectores e instituciones involucrando todos los sectores e instituciones locales. locales.

Día del Abuelo – Centro de Salud MaroñasDía del Abuelo – Centro de Salud Maroñas

Coro de Adultos Mayores en Día del Abuelo – Centro de Salud MaroñasCoro de Adultos Mayores en Día del Abuelo – Centro de Salud Maroñas

.

Coro de Adultos mayores en Día del Abuelo - Centro de Salud Maroñas

Muchas Gracias.

programa del adulto mayor el cambio del modelo de atención a los adultos mayores unidad de...

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