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90 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

TRABAJOSORIGINALES

PROGRAMA DE TRASPLANTE HEPATICO EN EL HOSPITAL DE PEDIATRIA JUAN P. GARRAHAN: 16 años de experiencia

INTRODUCCIONEl primer trasplante hepático (TxH) fue reali-

zado en la Universidad de Denver por ThomasStarzl en 1963 en un paciente pediátrico portador

Dres. G. Cervio1, M. Dip1, G. Bianco1, L. Rojas1, D. Bes2, S. Sierre3, S. López4, E. Halac1, J. Goñi1, C. Fernández2, M. Ciocca4, M. T. G. de Dávila5 y O. Imventarza1

Servicios de Trasplante Hepático1, Clínica Pediátrica2, RadiologíaIntervencionista3, Hepatología4 y Anatomía Patológica5. Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCorrespondencia: G. CervioCombate de los Pozos 1881- Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

RESUMENEl propósito de este trabajo es mostrar la experiencia de 16años del programa de trasplante hepático del Hospital dePediatría Juan P. Garrahan iniciado en Noviembre de 1992.Material y método: la metodología de este trabajo es de ti-po retrospectivo, descriptivo y observacional. Se revisaronla base de datos del Servicio y las historias clínicas de 430pacientes que fueron sometidos a uno o más trasplantes he-páticos entre Noviembre de 1992 hasta Marzo de 2009, ennuestro hospital. Se describieron los datos demográficos,las indicaciones de trasplante, el tipo de injerto utilizado,la compatibilidad de grupo ABO entre el donante y el recep-tor, la relación de peso entre donante/receptor, la utilizaciónde injertos arteriales y venosos, las complicaciones quirúr-gicas, los episodios de rechazo agudo y crónico, la seve-ridad de los mismos, los episodios de infecciones, la inci-dencia de enfermedad linfoproliferativa, la sobrevida delinjerto y del paciente y las causas de muerte. Resultados:desde Noviembre de 1992 hasta Marzo de 2009 se realiza-ron 469 trasplantes hepáticos en 430 pacientes. La causamás frecuente de trasplante en nuestra serie es la atresiade vías biliares con 162 casos que representan el 34,5% delos pacientes. En 126 casos se realizó el trasplante con do-nante vivo emparentado, en todos ellos se utilizó el segmen-to lateral izquierdo (segmento II-III) del donante. Los 343 res-tantes fueron efectuados con donantes cadavéricos dondea 298 hígados se le efectuó algún tipo de reducción hepá-tica. Las complicaciones más frecuentes fueron biliares: 58(13,5%) pacientes tuvieron fístulas y 52 (12%) estenosis. Secomprobó trombosis de la arteria hepática en 23 pacientesy portal en 19. Presentaron 248 pacientes (52%) uno o másepisodios de rechazo agudo celular. El rechazo crónico sepresentó en 24 casos (5%). La sobrevida actuarial del pa-ciente y del injerto fue de 74,45% y 72,5% al año. A los 8años fue de 68% y 64%. Las principales causas de muer-te fueron la sepsis y la falla múltiple de órganos.

Palabras clave: trasplante hepático, técnica, resultados.

Medicina Infantil 2009; XVI: 90 - 100.

ABSTRACTThe purpose of this study was to demonstrate the16-yearexperience of the liver transplantation program at the Hos-pital De Pediatría “Juan P. Garrahan” that started in No-vember 1992. Material and methods: The present is a retros-pective, descriptive, and observational study. The databa-se of the department and the clinical charts of 430 patientsthat underwent one or more liver transplantations betweenNovember 1992 and March 2009 in our center were revie-wed. Demographic data, indications for transplantation, ty-pe of graft used, donor-recipient ABO group compatibility,donor-recipient weight ratio, use of arterial and venousgrafts, surgical complications, episodes of acute and chro-nic rejection and the severity of these episodes, infections,incidence of lymphoproliferative disease, graft and patientsurvival, and causes of death are described. Results: bet-ween November 1992 and March 2009, 469 liver transplan-tations were performed in 430 patients. The most frequentreason for transplantation in our series was biliary atresia in162 patients accounting for 34.5% of the cases. A living-re-lated donor transplantation using the left lateral segment(segments II-III) was performed in 126 cases. In the 343 re-maining cases, cadaveric-donor livers were used in whichin 298 livers some type of reduction was performed. Biliarycomplications were the most frequent: 58 (13.5%) patientsdeveloped fistulas and 52 (12%) stenosis. Thrombosis ofthe hepatic artery was seen in 23 patients and of the por-tal vein in 19. 248 patients (52%) had one or more episo-des of acute rejection. Chronic rejection was seen in 24 ca-ses (5%). Overall patient and graft survival was 74.45% and72.5% at 1 year and 68% and 64% at 8 years. Main causesof death were sepsis and multiple organ failure.

Key words: Liver transplantation, technique, results.

Medicina Infantil 2009; XVI: 90 - 100.

T.O. tras hepat Junio 2009 24/6/09 10:56 Page 90

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Trasplante hepático 91

de una atresia de vías biliares, falleciendo en elpost operatorio inmediato1. Durante casi dos dé-cadas este procedimiento fue realizado en formaesporádica en varios centros de USA y Europa al-canzando 30% de sobrevida al año2,3.

A comienzo de los años ochenta la introduccióndel agente inmunosupresor, la ciclosporina A, uninhibidor de la calcineurina4 y su asociación conesteroides lograron mejorar los resultados de es-te tipo de trasplantes a casi el 70% de sobrevidaal año5,6.

En la Argentina el primer trasplante hepático fuerealizado en el Hospital Italiano de Buenos Airesen 19877.

El Hospital Juan P. Garrahan comienzó la or-ganización de un programa de trasplante en 19918,9

y un año más tarde, en Noviembre de 1992, serealizó el primer trasplante hepático en un pacien-te portador de una hepatitis autoinmune10-12.

Desde el inicio del programa hasta la actuali-dad el mismo fue acompañando los avances tras-plantológicos tanto en las áreas quirúrgicas, me-diante la utilización de nuevas técnicas tales co-mo la reducción hepática, la bipartición hepáticay el donante vivo para contrarrestar la escasez deórganos para procuración, como en la aplicaciónde distintas estrategias inmunosupresoras.

El propósito de esta presentación es mostrar laexperiencia de 16 años del programa de trasplan-te hepático del Hospital de Pediatría Juan P. Ga-rrahan en el cual se han realizado 469 trasplantes.

MATERIAL Y METODOSLa metodología de este trabajo es de tipo re-

trospectivo, descriptivo y observacional. Se revi-saron la base de datos de nuestro servicio y lashistorias clínicas de 430 pacientes que fueron so-metidos a uno o más trasplantes hepáticos entreNoviembre de 1992 hasta Marzo de 2009, en elHospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Se describen los datos demográficos, las indi-caciones de trasplante, el tipo de injerto utiliza-do, la compatibilidad de grupo ABO entre donan-te y el receptor, la relación de peso entre donan-te/receptor, la utilización de injertos arteriales y ve-nosos, las complicaciones quirúrgicas, los episo-dios de rechazo agudo, la severidad del mismo,y los rechazos crónicos, la incidencia de infec-ciones, el desarrollo de enfermedad linfoprolifera-tiva, la sobrevida del injerto y del paciente y lascausas de muerte. (Tablas 1 y 2)

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica del donante

Se utilizó la técnica quirúrgica descripta porStarzl para la utilización multiórgánica de tejidos(Corazón, pulmones, block cardiopulmonar y ri-ñones)14 y en los últimos años la descripta por

Abu-Elmagd para utilizar además el páncreas eintestino15.

• Fístula biliar: Derrame biliar hacia la cavidad peritoneal cu-yo diagnostico se confirma por la salida de bilis por el dre-naje abdominal, o por la aspiración de bilis de una colecciónintraabdominal.

• Estenosis Biliar: Interrupción total o parcial del pasaje de bi-lis a la luz intestinal. El diagnostico se sospecha por la pre-sencia de ictericia, aumento de enzima de colestasis (FAL –Gama GT), vía biliar dilatada en la ecografía y presencia deproliferación ductal en la histología hepática. Se confirmapor medio de la colangiografía.

• Trombosis de arteria hepática: Obstrucción del la luz de laarteria. El diagnóstico se sospecha por disfunción hepáticay/o complicaciones biliares. Se confirma por exploraciónquirúrgica o arteriografía.

• Trombosis de la vena porta: Obstrucción de la vena portaacompañado por disfunción hepática cuyo diagnóstico ini-cial se realiza por ecodoppler y se confirma por cirugía o ar-teriografía

• Trombosis o Estenosis de las venas suprahepáticas: Se pre-senta como Síndrome de Budd- Chiari de novo. Sospecha-do por ecodoppler y confirmado por estudio angiográfico.

• Estenosis de la arteria hepática: Estrechamiento de la luzarterial. El diagnostico se sospecha por disfunción hepáticay/o complicaciones biliares con alteración del ecodoppler. Seconfirma por medio de la arteriografía.

• Perforación intestinal: Presencia de un orificio en la paredintestinal que causa peritonitis debido a la extravasación delcontenido intestinal a la cavidad peritoneal.

• Oclusión intestinal mecánica: Interrupción de la progresióndel contenido intestinal debido a causas obstructivas (bridaspostoperatoria, tumores, etc).

• Rechazo celular agudo: Lesiones histológicas inmunológi-cas causadas por una disparidad genética entre el donante yel receptor. Se confirma mediante la histología

• Rechazo crónico: Lesiones histológicas que presentan dis-minución de los conductos hepáticos en más del 50%. Seconfirma por biopsia hepática.

• Falla primaria del hígado: Falta de funcionamiento del in-jerto inmediato a la reperfución, que causa la muerte si nose re trasplanta el paciente. Clínicamente se caracteriza porla falta de producción de bilis, encefalopatía, coagulopatía,falla renal y aumento de las enzimas hepáticas. Siempre esconsiderado un diagnóstico de exclusión. Es consecuencia dela necrosis extensa del injerto sin trombosis arterial ni ve-nosa.

TABLA 1: DEFINICIONES DE COMPLICACIONES QUI-RURGICAS.

LeveInfiltrado inflamatorio agudo en algunos espacios portalescon la inflamación confinada dentro de los espacios portales.

ModeradoInfiltrado inflamatorio agudo en la mayoría o todos los espa-cios portales con o sin desborde del infiltrado inflamatorio enel lobulillo hepático sin evidencia de necrosis centrlobuli-llar, balonización desaparición (dropout) de hepatocitos.

SeveroInfiltrado inflamatorio agudo en la mayoría o todos los espa-cios portales con sin desborde al lobulillo hepático y con osin uniones inflamatorias del espacio porta con moderada asevera inflamación lobular y necrosis.

TABLA 2. DEFINICION Y CLASIFICACION DE RECHAZO.




El hígado es perfundido y enfriado por la ve-na porta y aorta con Solución de Wisconsin a 4ºC utilizando volúmenes proporcionales al tama-ño hepático, drenando el mismo a través de lavena cava suprahepática (Figura 1). Se efectúa lahepatectomía y luego se coloca el hígado en unreservorio, también a 4ºC, para ser trasladado anuestro hospital.

Cirugía del receptorLa cirugía del receptor en los pacientes pediá-

tricos cumple con las mismas etapas que en losreceptores adultos:1) Fase pre-anhepática: incluye la sección de los

elementos de fijación del hígado para su pos-terior remoción, la disección de los elementosvasculares y la ligadura de la vía biliar.

2) Fase anhepática: se realiza el clampeo vascu-lar, la exéresis del hígado y el implante del nue-vo hígado.

3) Fase post-anhepática: desclampeo vascular yreperfusión hepática donde se efectúa la he-mostasia cuidadosa de las suturas vascularesy se procede a realizar la anastomosis biliodi-gestiva16.Cuando se utilizan hígados enteros el implan-

te se realiza con la técnica tradicional (Figura 2).A diferencia de los adultos, no es muy frecuenteen los pacientes pediátricos utilizar el bypass ve-no-venoso y el clampeo vascular total es bien to-lerado debido a la circulación colateral que pre-sentan secundaria a la hipertensión portal.

Frecuentemente la vena cava retrohepática esseparada del hígado preservándola en su totali-dad. En estos casos se realiza una sola anasto-mosis de la vena cava efectuando un tronco co-mún con las tres suprahepáticas del receptor quese unen a la cava suprahepática, quedando im-plantado el hígado según la técnica del Piggy-Back(17). (Figura 3)

El orden y el material utilizados para efectuarlas mismas es vena cava suprahepática, infrahe-pática, con Polypropilene 4-0/5-0 mediante sutu-ra continua. Durante la misma se lava la soluciónde preservación que contenía a través de la venaporta con solución de Ringer Lactato a tempera-tura ambiente. Posteriormente se realiza la anas-tomosis portal con 6-0/7-0 de la misma sutura,también continua, permitiendo que aumenten elcalibre de la anastomosis en el momento del des-clampeo conocido como “factor de crecimiento”.

El hígado es reperfundido con la sangre pro-veniente de la vena porta y luego de la hemosta-sia de las anastomosis se realiza la unión de la ar-teria hepática. Con frecuencia se utiliza el tronco

Figura 1: Cirugía de ablación multiorgánica.

Figura 2: Implante tradicional.

Figura 3: Implante con técnica de Piggy- back.




celíaco del donante, con la bifurcación de la ar-teria hepática propia y la gastroduodenal del re-ceptor18.

En algunos casos, cuando la arteria hepáticapresenta mal flujo o es de mala calidad, se colo-ca un injerto vascular proveniente del donante,como una arteria ilíaca o carótida, la cual se anas-tomosa a la aorta infrarrenal o supracelíaca.

Por último la reconstrucción biliar habitualmen-te se realiza mediante una anastomosis hepáticoyeyuno, empleando PDS 6-0/7-0, debido al pe-queño calibre de la vía biliar.

Es aconsejable que el largo del pie del ansaen Y de Roux sea de alrededor de 40 cm. En loscasos que la misma no esta enferma o presentebuen calibre se efectuará una colédoco-colédo-co anastomosis con o sin tubo de Kehr.

Técnica quirúrgica en hígados reducidosDebido a la escasez de donantes cadavéricos,

especialmente con pacientes pediátricos, la uti-lización de hígados enteros es infrecuente, por locual se han descriptos otras técnicas para paliaresta situación critica que provoca una alta mor-talidad de estos pacientes en lista de espera.

Se describieron tres procedimientos: la reduc-ción hepática19, la técnica de bipartición hepática(Split)20, y el donante vivo relacionado21. (Figura 4)

En la reducción hepática, generalmente la téc-nica usada en pediatría, se utiliza el segmento la-teral izquierdo. Este presenta un drenaje venosoa través de la vena suprahepática izquierda y unpedículo vascular compuesto por la arteria hepá-tica y la vena porta izquierda junto con la vía bi-liar.

En el implante con hígados reducidos siemprese debe preservar la vena cava retrohepática contécnica de Piggy-back.

La anastomosis cava se realiza mediante unatriangulación de las tres venas suprahepáticas delreceptor y abriendo la cara posterior de la vena su-prahepática izquierda del donante formando dostriángulos de gran tamaño que permiten lograr unbuen flujo de la zona22.

Si el hígado del donante tuviera dos venas su-prahepáticas separadas se realizan dos anastomo-sis, una con la suprahepática derecha y la otracon el ostium de la media y la izquierda23.

Es de gran importancia verificar como quedaubicado el hígado previo al cierre, ya que la venasuprahepática puede quedar rotada muy fácilmen-te produciendo daños severos al injerto24.

Posteriormente se une la vena porta en formatérmino terminal eligiendo el sitio de anastomosisde acuerdo a las características de la vena portadel receptor. Si ella fuera sana es aconsejableefectuar la anastomosis a nivel de la bifurcaciónde las ramas derecha e izquierda para lograr una

anastomosis grande y una vena porta larga. Cuan-do esta vena se encuentra hipoplásica y sus pa-redes escleróticas deben disecarse en forma pro-ximal hasta alcanzar una vena sana y de buen diá-metro. Frecuentemente esto se encuentra en laconfluencia esplenomesaraica. Si la trombosis in-cluyera esta confluencia es necesario realizar unpuente desde la vena mesentérica superior infra-mesocolónica y la porta del donante. Para esteby-pass o para extender la vena porta se utilizanvenas ilíacas del donante, o si careciera de ellas,vena yugular interna del receptor.

La reconstrucción arterial se efectúa de acuer-do al calibre de la misma, con magnificación yuna sutura continua de Polypropilene 7-0/8-0 ocon microscopio y puntos separados de Nylon 8-0/9-0.

Antes de finalizar la cirugía se debe realizar uncontrol con eco-doppler para conocer el flujo delos vasos y si existieran dudas sobre la dificultadpara cerrar el abdomen se coloca una plancha deSylastic que se extraerá de acuerdo a la evolu-ción del paciente.(26). (Figuras 5 y 6)

Figura 4: Reducciones Hepáticas.




Protocolo InmunosupresorSe utiliza triple esquema inmunosupresor que

incluye esteroides, ciclosporina y azatioprina o mi-cofenolato. Se comienza con metilprednisolonadurante la cirugía a 10 mg/Kg y luego con predni-sona a 2mg/kg/día en dosis decrecientes duranteel primer año post-TxH. Al año se suspende laprednisona, con excepción de los casos trasplan-tados por cirrosis autoinmune o con el anteceden-te de más de dos episodios de rechazo. Hasta el

año 1994 se utilizó la ciclosporina A y luego secambió a ciclosporina microemulsión ajustandosus niveles en sangre a alrededor de 250 ng/mlen el posttrasplante inmediato y alcanzando los100 ng/ml al año del trasplante. En el último añola medición se realiza a las dos horas de la inges-ta de la ciclosporina y los niveles son de 800-1200y 200-400 al mes y al año del trasplante respec-tivamente. La azatioprina se utiliza a 1-2/mg/Kg-/día durante los primeros 30 días post operatoriosy el micofenolato a dosis de 15 mg/kg/día.

El rechazo agudo confirmado por biopsia estratado con pulsos de corticoides. En los prime-ros años del programa, los rechazos severos ocorticorresistentes eran tratados con anticuerposmonoclonales anti CD3 (OKT3). Posteriormentelos mismos fueron tratados reemplazando la ci-closporina A por tacrolimus. De la misma mane-ra el rechazo crónico es tratado con tacrolimus,alcanzando niveles en sangre de 10 a 15 ng/mlpara ir disminuyendo hasta alcanzar un nivel demantenimiento de 5 ng/ml.

Profilaxis infecciosaComo esquema antibiótico se utiliza Cefotaxi-

me 100 mg/Kg/día y Ampicilina 100 mg/Kg/día IVdurante 48 horas. La profilaxis del CMV dependede la serología del donante y el receptor (Tabla 3).

Análisis estadísticoLos resultados de las variables numéricas se

expresan en mediana y rango y los resultados delas variables cualitativas en valores absolutos y fre-cuencia relativa (porcentajes) y gráficos de tortasy tablas. La sobrevida actuarial del injerto y del pa-ciente fue estimada por el método de Kaplan Meir.

RESULTADOSDesde Noviembre de 1992 hasta Marzo de 2009

se realizaron 469 trasplantes hepáticos en 430pacientes. Los datos demográficos son expues-tos en la Tabla 4.

Figura 5: Malla de silastic para disminuir la presión abdominal.

Figura 6: Abdomen cerrado luego de retirada la malla.

Mediana RangoEdad 3 años 3 m 40 días-18 añosPeso 13.9 Kg 2,500-80 Kg.Sexo Fem Masc

235 195

TABLA 4: DATOS DEMOGRAFICOS.

Antigenemia Donante /receptor Tratamiento

Negativo/negativo Aciclovir

Negativo/Positivo Aciclovir

Positivo/positivo Aciclovir

Positivo/negativo Ganciclovir

TABLA 3: PROFILAXIS DEL CMV.




IndicacionesLa causa más frecuente de trasplante en nues-

tra serie es la AVB con 162 pacientes que repre-sentan el 34,5% de la serie. La segunda indica-ción es la falla hepática aguda (FHA) y luego la ci-rrosis autoinmune. (Figura 7).

Característica del trasplanteEn 126 casos se realizó el trasplante con do-

nante vivo relacionado, en todos ellos se utilizó elsegmento lateral izquierdo (segmento II-III) deldonante. Los 343 restantes fueron efectuados condonantes cadavéricos. En 164 oportunidades serecurrió a un hígado entero y en 298 hígados seefectuó algún tipo de reducción hepática. En 31de estos casos se efectuó una bipartición utili-zando un hígado donante para dos pacientes. En3 oportunidades los dos receptores se realizaronsimultáneamente en nuestro hospital.

La compatibilidad entre donante y receptor seexpresa en la Tabla 5.

La relación de peso entre el donante y el recep-

tor fue en promedio de 4:1 con un rango de 4:7 a4:30. En un paciente recién nacido se utilizó unmonosegmento hepático de un donante de pesomucho mayor.

Se realizaron 36 injertos vasculares arterialespara unir la aorta con la arteria hepática del do-nante para lograr un adecuado flujo arterial. En 11casos se colocó a nivel supracelíaco y los 27 res-tantes a nivel infrarrenal con arterias provenientesdel donante. En 8 oportunidades se debió utilizarinjertos venosos entre la vena mesentérica supe-rior del receptor y la vena porta del donante debi-do al compromiso de la vena porta del paciente.

Complicaciones QuirúrgicasFalla primaria del injerto: se observó en 8 (1.7%)

casos todos con evolución fatal. Uno solo acce-dió a un segundo trasplante, pero falleció duran-te el mismo, presentando muerte cerebral.

Sangrado Intrabdominal: fue necesario reinter-venir por esta causa a 40 pacientes, encontran-do sangrado en napa en 18 oportunidades y en lasrestantes eran causados por pérdidas de algunade las anastomosis vasculares o de la superficiede corte.

Complicaciones vasculares- Trombosis de la arteria hepática: se obser-

varon en 23 (4,9%) pacientes. Sólo 8 de ellos pu-dieron ser retrasplantados, de los cuales estánvivos 5. Los restantes pacientes no accedieron altrasplante y a pesar que en nueve casos se in-tentó repermeabilizar la arteria, solo una pacien-te sobrevivió.

- Trombosis portal: presentaron trombosisportal 19 (3.8%) pacientes. La corrección quirúr-gica inmediata al diagnóstico se realizó en 12oportunidades, interponiendo algún tipo de injer-to venoso en 4 ocasiones. En otros cuatro pa-cientes se realizaron derivaciones portosistémi-cas como tratamiento de la hipertensión portal.El 52% (10/19) de los pacientes que tuvieron trom-bosis portal se encuentran vivos.

Complicaciones biliares- Fístula biliares: 58 (13,5%) pacientes requi-

rieron cirugía, 49 pacientes en 71 oportunidades.No fueron intervenidos quirúrgicamente 9 niñossiendo solucionado en 2 de ellos por intervencio-nismo percutáneo.

- Estenosis biliar: presentaron 52 (12%) pa-cientes, siendo tratados exclusivamente por víapercutánea 23 de ellos. En 13 ocasiones fueron co-rregidos primariamente con cirugía y los restan-tes 16 fueron resueltos por vía percutánea y qui-rúrgica en forma secuencial.

Figura 7: Indicaciones de TxH.

n

Compatible Idéntico (O_O/A_A/B-B/AB-AB 397

Compatible no idéntico (A-O/B-O/AB-O/AB-A/AB-B 57

Incompatible (O-A/O-B/O-AB 13

TABLA 5: COMPATIBILIDAD DE GRUPO ABO.




Complicaciones intestinales- Perforación intestinal: 36 (8,3%) pacientes

requirieron de 60 intervenciones debido a la pre-sencia de perforación de intestino.

- Oclusión intestinal: 10 pacientes necesita-ron de 12 cirugías para su resolución.

RechazosUno o más episodios de rechazo agudo ce-

lular presentaron 248 pacientes (52%) dentrodel mes post trasplante o en forma tardía. (Fi-gura 8). El rechazo crónico se diagnosticó en 24pacientes (5%).

InfeccionesLas infecciones más frecuentes en nuestra se-

rie fueron las bacterianas, siendo el gérmen másfrecuente el estafiloco aureus meticilino resisten-te, presente en 42 pacientes y luego el estafilo-coco coagulasa negativo rescatado en 22 pacien-tes. De las infecciones virales, en 28 pacientesse detectó infección por CMV. Las infecciones porhongos fueron observadas en 20 pacientes sien-do la Cándida albicans la más frecuente en 15casos.

Enfermedad LinfoproliferativaFue observada en 25 pacientes (5,8%). Las

formas de presentación fueron polisintomáticas ymayormente inespecíficas (Tabla 6). La remisión dela enfermedad se presentó en 21 pacientes (84%).La mortalidad en el período agudo fue del 16% (4casos). La recurrencia de la enfermedad se ma-nifestó en 5 casos (20%).

SobrevidaLa sobrevida actuarial de los 430 pacientes al

año fue del 74,42% y a los 8 años de 67,9%. Lasobrevida del injerto es de 72,5% al año y 64% alos 8 años. (Figuras 9 y 10 ).

Figura 8: Número de episodios de rechazo agudo.

Figura 9: Sobrevida actuarial de los pacientes con TxH.

Figura 10: Sobrevida actuarial del injerto.

Presentación Clínica N° de Pacientes

Fiebre y malestar general de más de 3 días de evolución 9

Adenomegalia 9

Hipertrofia amigdalina 8

Masa abdominal 7

Obstrucción de la vía aérea superior 2

Hepatoesplenomegalia 2

Sangrado gastrointestinal 1

Masa submaxilar 1

TABLA 6: FORMA DE PRESENTACION DE LA ENFERME-DAD LINFOPROLIFERATIVA.




Causas de muerteLas dos principales causas de muerte fueron

la sepsis y la falla múltiple de órganos. (Figura 11)

DISCUSIONLa indicación más frecuente del TxH en la edad

pediátrica es la AVB representando casi el 50% delos casos en la mayoría de las series publica-das26,27. En nuestro programa la AVB también es larazón principal del trasplante, representando el32% de los casos. En los pacientes portadoresde AVB menores de 120 días de vida y sin cirro-sis avanzada en la biopsia hepática se realiza, ini-cialmente, una cirugía de Kasai o portoenteroanas-tomosis para lograr la resolución del flujo biliar. Un20% de estos pacientes evoluciona favorable-mente sin requerir de un trasplante28,29. El fracasode este procedimiento y la necesidad de un reem-plazo hepático se manifiesta de diversas maneras:ictericia progresiva, colangitis recurrentes, ascitis,malnutrición, falla de la síntesis hepática y sig-nos de hipertensión portal que conducen al TxHantes de los 2 años de vida26. En nuestra serie el76% de las AVB se encontraban en este grupoetario. El síndrome hepatopulmonar fue otra delas indicaciones de TxH en pacientes con buenafuncionalidad hepática y que, en general, logra-ron una sobrevida más prolongada posterior a laoperación de Kasai30.

En los pacientes con AVB la hepatectomía essumamente compleja, debido a las firmes adhe-rencias producto de las cirugías previas y a la hi-pertensión portal inherente a su enfermedad au-mentando el riesgo del sangrado durante el pro-cedimiento y las perforaciones intra y pos-trasplan-te31. A pesar de esta dificultad la bibliografía es cla-ramente favorable sosteniendo el tratamiento se-cuencial de operación de Kasai y TxH posterior an-te el fracaso del primero32,33.

La segunda causa de trasplante en nuestro pro-grama es la Falla Hepática Aguda. Es un síndrome

clínico poco frecuente pero también constituye unaemergencia médica. La alta frecuencia de esta etio-logía es debido al significativo peso que tuvo laFHF por virus A en nuestra serie. El 53% (74 pa-cientes) de las FHF fueron causadas por el virus dela Hepatitis A. Luego de la utilización de la vacu-nación universal contra este virus se observó unatendencia a la disminución de esta patología34.

El Pediatric Acute Liver Failure Study Group(PALFSG)35 establece las siguientes definicionespara FHA:• Evidencia de injuria hepática por estudios bio-

químicos.• Ausencia de enfermedad crónica hepática co-

nocida.• Coagulopatía que no corrige con vitamina K

en 8 horas.• RIN mayor de 1.5 con encefalopatía o RIN ma-

yor de 2 con encefalopatía36,37.La indicación del TxH en la FHF representa un

verdadero desafío para el equipo de salud tratan-te. La dificultad al desconocer con absoluta cer-teza la evolución natural sin trasplante, y al mis-mo tiempo el riesgo de una indicación tardía delmismo, hizo que se realizaran numerosos estu-dios para conocer factores pronósticos que ayu-daran a realizar una indicación correcta en el mo-mento más adecuado. En 1989 O´Grady y colabo-radores del King´s College Hospital de Londrespresentaba un análisis multivariado retrospectivoque analizaba la mortalidad de 588 pacientes, ma-nejados clínicamente en ese centro. Encontraronque los factores pronósticos significativos eran:etiología, edad, duración de la ictericia, nivel debilirrubina y tiempo de protrombina medido porRIN38,39. (Tabla 7). Este score fue el utilizado pornuestro equipo como herramienta para definir enforma rápida y oportuna la decisión quirúrgica da-da la premura de la patología40.

Los pacientes con hepatitis autoinmune quetuvieron indicación de TxH fueron aquellos dediagnóstico tardío o los que a pesar de un diag-nóstico y tratamiento precoz, abandonaron dichotratamiento observándose mala adherencia al mis-mo, con progresión de la hepatopatía crónica ha-cia una cirrosis descompensada.

Figura 11: Causas de muerte.

Criterio MayorRIN > 6.5

Criterios Menores (3 o más)Edad <10 o > 40 añosEtiología: Indeterminada, halotano, idiosincrasia a drogasEncefalopatía > de 1 semana del comienzo de la ictericiaRIN > 3.5Bilirrubina > 17.5 mg%

TABLA 7: CRITERIOS DEL KING’S COLLEGE. PARA IN-DICACION DE TRASPLANTE HEPATICO EN HEPATITISFULMINANTE.




La escasez de donantes para el número cre-cientes de candidatos a trasplante de hígado entodo el mundo, llevó a la creación de técnicas qui-rúrgicas que posibilitaran la expansión del pool deórganos. Estos procedimientos se basan en la po-sibilidad de utilizar segmentos del hígado que man-tengan un apropiado flujo de sangre provenientede la vena porta y la arteria hepática, con su co-rrespondiente drenaje venoso y biliar, lograndocumplir las mismas funciones que un hígado en-tero. Con estos conceptos fueron ideadas las téc-nicas de reducción del hígado19 las cuales utiliza-ban una parte del hígado, generalmente para un pa-ciente pediátrico, pero que van en desmedro de losreceptores adultos. Así avanzaron otras técnicascomo la bipartición de hígado20 que utilizaba unhígado para dos receptores. Finalmente basadoen estas técnicas realizadas en donantes cadavé-ricos se progresó al donante vivo primero para elreceptor pediátrico y posteriormente para el adul-to21,41. Estas diferentes técnicas debieron ser utili-zadas en gran cantidad en nuestros pacientes de-bido al progresivo aumento de receptores en re-lación a la cantidad de donantes disponibles. En34% (164 pacientes) de los casos solamente pu-dimos utilizar un hígado entero debiendo realizaren los casos restantes las variantes técnicas des-criptas anteriormente, recurriendo al donante vivoen 27%. Esto contrasta con algunas series comoel Studies of Pediatric Liver Transplantation (SPLIT)que recopila todos los casos de los EEUU que uti-lizan en el 54% de los casos hígado enteros y do-nantes vivos en 16%42.

Dentro de las complicaciones en el postras-plante hepático la falla primaria del órgano es deextrema gravedad y requiere de un retrasplantepara su solución. Esto se comprueba en la expe-riencia de nuestro centro dado que todos los pa-cientes con falla primaria fallecieron. Aunque noestán claramente establecidas las causas de lafalla primaria, el mantenimiento del donante pa-rece tener un rol importante en esta entidad. Fac-tores como la hipoxia, anemia o hipotensión, da-tos no siempre bien recabados en un donante deórganos, sumado a otros factores como el infiltra-do graso severo, considerado como mayor del40-50%, deben hacer sospechar la posibilidad deuna falla del órgano43,44. Es de vital importancia laexperiencia del cirujano ablacionista para deter-minar si el aspecto macroscópico del hígado noes el adecuado para ser implantado. A veces labiopsia hepática por congelación puede ayudara decidir la conducta a seguir45.

Otras serias complicaciones del trasplante sonlas relacionadas con los problemas vascularesque son la principal causa temprana de pérdidadel órgano y ocurre con más frecuencia en los pa-cientes pediátricos que en los adultos. Las for-

mas de presentación de la trombosis de la arte-ria hepática son: 1) falla hepática aguda, 2) lesiónbiliar habitualmente con la presencia de una fís-tula y 3) sepsis46. En los casos de falla aguda elretrasplante es la única solución posible. El usode magnificación o incluso microscopía para rea-lizar la anastomosis arterial parece contribuir a laprevención de esta complicación47.

La trombosis portal ocurre entre un 5-10% delos casos. Es más frecuente en pediatría debidoa la presencia de venas hipoplásicas que se en-cuentran especialmente en las AVB y que requie-ren interposición de injertos venosos o anasto-mosis al confluente esplenomesaraico48. La utili-zación del eco-doppler previo al cierre del abdo-men ha sido de gran utilidad en nuestra serie de-bido a que puede detectar precozmente disminu-ción del flujo portal realizando la reparación delmismo en ese momento evitando reoperacioneshoras más tarde con un paciente deteriorado49,50.

La vía biliar es denominada “el talón de Aqui-les” del trasplante debido a lo frecuente y dificul-toso de resolver. En la experiencia del HospitalGarrahan alcanza poco más del 25% de los pacien-tes sumando las fístulas y las estenosis. El tipode injerto, entero o reducido tendría que ver máscon esta complicación, que con las característicaspropias del paciente. Se observan con más fre-cuencia en los donantes vivos y en las biparticio-nes. Dependen también del número de vías bilia-res que presenta el hígado reducido a implantar.Las chances de presencia de fístulas aumentancon la presencia de más de una vía biliar51,52.

El rechazo agudo celular se caracteriza en ge-neral por tener endotelialitis, infiltración del espa-cio porta con injuria del conducto biliar y daño delhepatocito. Presentaron rechazo un 52% de lospacientes y a pesar de ser un porcentaje similar alde la bibliografía, la utilización de inmunosupreso-res más modernos como los anticuerpos mono-clonales anti interleukina 2, además de inhibido-res de la calcineurina, pueden hacer disminuir losíndices de rechazo. El rechazo es tratado con bo-los de corticoides que en más del 80% mejoran,especialmente en el postrasplante inmediato53-57.

La serie global presenta una sobrevida actua-rial al año del 75% por debajo de otras series quesuperan el 85% a pesar que el trabajo de del Pi-no50 y colaboradores demuestra que cambios es-pecialmente en la técnica quirúrgica habían lo-grado una mejoría significativa en nuestra serie.Igualmente el esfuerzo por alcanzar los estánda-res internacionales debe ser la meta de trabajodel equipo multidisciplinario que participa en elcuidado de este grupo de pacientes de alta com-plejidad clínica y quirúrgica.

En relación a la calidad de vida de estos pacien-tes existen varias publicaciones internacionales

T.O. tras hepat Junio 2009 24/6/09 10:57 8



que analizan este tema58-60. Una revisión crítica rea-lizada por Taylor y colaboradores en publicacionesen edad pediátrica concluye que la calidad de vi-da de los pacientes sometidos a un trasplante dehígado es menor a los de la población general pe-ro superior al de otras patologías crónicas61.

Asimismo hemos analizado el riesgo social denuestros pacientes encontrando que el mismo noafectaba la sobrevida de los pacientes, a pesar deque la mitad de la población estudiada presenta-ba al inicio de su evaluación parámetros de ries-go social importantes62,63.

AgradecimientoAgradecemos profundamente a aquellos que du-

rante todos estos años contribuyeron con el progra-ma de trasplante hepático y que gracias a sus es-fuerzos éste ha sido posible de realizar.

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