Programa de acondicionamiento físico Healthy LifestylesSM Solutions Fitness

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Con el programa de acondicionamiento físico de Independence Blue Cross puede recibir hasta $150 de reembolsoUsted no tiene que inscribirse en el programa de acondicionamiento físico Healthy Lifestyles Solutions Fitness para poder recibir el reembolso. Cuando cumpla con los requisitos de idoneidad, simplemente envíe su documentación a ibx.com/reimbursements para solicitar el reembolso.

Cuatro pasos sencillos

1. Inscríbase en un centro de acondicionamiento físico aprobado. Elija un centro de acondicionamiento físico con todos los servicios e instalaciones que ofrezcan continuamente entrenamiento aeróbico, de flexibilidad y de resistencia. En la página 2 encontrará más información sobre la selección de un centro de acondicionamiento físico aprobado.

2. Haga ejercicio regularmente en el centro de acondicionamiento físico seleccionado.

Tiene que hacer ejercicio en el centro de acondicionamiento físico aprobado 120 veces durante un período de 365 días (por ejemplo: junio de 2014 hasta mayo de 2015). Sus sesiones deben incluir una secuencia continua de ejercicios aeróbicos, de flexibilidad y de resistencia, y tener una duración aproximada de 30 minutos.

3. Documente sus sesiones de ejercicios. Documente cada sesión de ejercicios usando uno de los métodos indicados en la página 4. Deberá documentar solo una sesión de ejercicios por día, y dejar por lo menos ocho horas entre cada sesión de ejercicios documentada. Tras completar 120 sesiones de ejercicios, podrá solicitar un reembolso.

4. Presente la documentación y solicite su reembolso. Ingrese en ibx.com/reimbursements y suba al servidor copias de la la siguiente documentación:

• comprobante de pago (los recibos presentados deberán tener el membrete del centro de acondicionamiento físico o, en su defecto, deberá presentar junto con el recibo una copia del contrato de afiliación);

• documentación de todas las sesiones de ejercicios (el cuadro de registro que aparece al final de este documento con las respectivas anotaciones, o un informe impreso en computadora, proporcionado por el gimnasio, donde aparezcan todas sus sesiones de ejercicios).

Una vez que haya presentado toda la documentación, puede solicitar que su reembolso le sea pagado mediante depósito directo o mediante una tarjeta de recompensas de American Express.*

* Tenga presente que American Express aplica un cargo de $4.00 además del tres por ciento del monto reembolsado.

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Lineamientos del programa de acondicionamiento físico

Socios aptosPara ser apto para el reembolso, los participantes deberán ser mayores de 18 años.

Selección de un centro de acondicionamiento físico aprobadoEl programa de acondicionamiento físico lo recompensa por incorporar a su rutina un programa de ejercicios bien diseñado. Para ser apto para el reembolso, debe elegir un centro de acondicionamiento físico con todos los servicios, que ofrezca una variedad de ejercicios aeróbicos, de flexibilidad y de resistencia en un entorno supervisado.

Centros de acondicionamiento físico idóneosLos centros de acondicionamiento físico idóneos con todos los servicios generalmente cuentan con la mayoría de las instalaciones siguientes:

• sesiones de ejercicios en grupo (p. ej., aeróbicos, spinning, fisicoculturismo, kickboxing);

• equipo para entrenamiento de resistencia (p. ej., máquinas con pesas);• levantamiento de pesas;• equipos de entrenamiento aeróbico (p. ej., caminadoras, bicicletas

estáticas, máquinas elípticas);• piscina para natación;• pista para caminar o correr.

Centros de acondicionamiento físico no aptosLas afiliaciones a clubes deportivos que se centran principalmente en una sola actividad deportiva competitiva o recreativa no son aptos para el reembolso, aunque la actividad incluya elementos de un programa de ejercicios completo. Si bien reconocemos que actividades como las artes marciales, el remo, el tenis y el baloncesto son excelentes medios para mantenerse en forma, a menudo no requieren una asistencia continua durante todo el año o una supervisión adecuada. Estas actividades tampoco incorporan todos los elementos de un programa de ejercicios completo. Por consiguiente, la participación en estos programas no reúne los requisitos para recibir el reembolso. Ejemplos de programas e instalaciones no aptos:

• tenis/squash/raquetbol;• baloncesto;• golf;• clases de pilates o yoga;• clases de artes marciales o karate;• ligas deportivas;• clubes de natación recreativa;• clases de baile;• programa estilo “campamento de entrenamiento” al aire libre;• programa de remo (sculling/rowing); • servicios quiroprácticos.

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Afiliaciones vitalicias a centros de acondicionamiento físicoSi usted se afilia de por vida a un centro de acondicionamiento, reunirá los requisitos para recibir un reembolso de hasta $150 de las cuotas de afiliación pagadas una vez por año calendario, siempre y cuando complete el número necesario de sesiones de ejercicios.

Afiliaciones a centros de acondicionamiento físico familiaresLas afiliaciones familiares reúnen los requisitos para el reembolso con las siguientes condiciones:

• Cada miembro de la familia que solicite el reembolso debe estar incluido en el contrato de afiliación;

• Cada miembro de la familia que solicite el reembolso debe participar de manera individual en el programa de acondicionamiento físico y cumplir con todos los requisitos para recibir el reembolso de los programas de acondicionamiento físico.

Cada miembro de la familia que reúna los requisitos puede recibir un reembolso de hasta $150 de su porción de la cuota total de afiliación anual, una vez por año calendario.

Por ejemplo:

• La cuota del contrato anual del centro de acondicionamiento físico es de $700;

• Hay cuatro miembros de la familia incluidos en el contrato para uso de las instalaciones de acondicionamiento físico;

• Dos miembros de la familia son mayores de 18 años y, por lo tanto, reúnen los requisitos para recibir el reembolso;

• $700 ÷ 2 = $350 (porción de la cuota total del contrato, correspondiente a cada miembro apto de la familia).

En este ejemplo, si los dos miembros aptos de la familia completan todos los requisitos del programa de acondicionamiento físico, cada uno recibirá hasta $150 (su porción de la cuota anual del contrato familiar). Si solo uno de los miembros aptos de la familia completa todos los requisitos del programa de acondicionamiento físico, este recibirá hasta $150 (su porción de la cuota anual del contrato familiar).

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Normas y requisitos del reembolso

• Usted deberá completar 120 sesiones de ejercicios durante un periodo de 365 días del programa de acondicionamiento físico. Sin embargo, el período de tiempo de 365 días no tiene que estar dentro del mismo año calendario que el reembolso. Por ejemplo, usted puede recibir el pago del reembolso en enero de 2015 por 120 sesiones de ejercicios documentadas en 2014.

• Deberá tener cobertura con Independence Blue Cross al momento de presentar la solicitud de reembolso.

• Usted solo será apto para recibir un reembolso por programa por año calendario.

• El afiliado deberá ser mayor de 18 años para tener derecho a este programa de reembolso.

• Está prohibido asistir a un centro de acondicionamiento físico en sustitución de otro socio.

• La falsificación de información con el fin de recibir el reembolso está terminantemente prohibida.

Cómo documentar sus sesiones de ejercicios Para documentar sus sesiones de ejercicios, elija el método principal que sea mejor para usted:

• el cuadro de registro que aparece en la página 6;

• un informe impreso en computadora, proporcionado por el centro de acondicionamiento físico, donde aparezcan todas las fechas de sus sesiones de ejercicios.

Documente sus sesiones de ejercicios en el cuadro de registroPara documentar sus sesiones de ejercicios en el cuadro de registro de la página 6, pídale a un representante del centro de acondicionamiento físico que firme y anote la fecha en el cuadro de registro cada vez que usted haga ejercicios.

También puede utilizar el cuadro de registro para documentar sus sesiones de ejercicios cuando usted visite un centro de acondicionamiento físico que no sea su centro principal (por ejemplo, mientras está de viaje o durante unas vacaciones fuera de la ciudad).

Documente las sesiones de ejercicios mediante un informe impreso en computadora del centro de acondicionamiento físicoPuede utilizar un informe impreso en computadora del centro de acondicionamiento físico como el método principal para documentar sus sesiones de ejercicios. Sin embargo, tenga presente que Independence Blue Cross no puede asumir ninguna responsabilidad por la confiabilidad de los sistemas informáticos de los centros de acondicionamiento físico. Por esta razón, si selecciona un informe impreso en computadora del centro de acondicionamiento físico como el método principal para documentar sus sesiones de ejercicios, estará también aceptando el riesgo de no poder acreditar para reembolso todas sus sesiones de ejercicios, si su centro de acondicionamiento físico confrontara problemas técnicos.

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Información adicional importante• Independence Blue Cross no garantiza la solvencia de ningún centro

de acondicionamiento físico y, por lo tanto, no asumirá ninguna responsabilidad en caso de que algún centro cierre sus puertas.

• Para todos los socios, con excepción de los inscritos en un plan Medicare Advantage, los programas Healthy Lifestyles Solutions se ofrecen como un valor añadido. Estos no forman parte de los beneficios del plan de salud que adquirió y, por lo tanto, están sujetos a cambios sin previo aviso.

• En Independence Blue Cross, animamos a todos nuestros socios a adoptar y mantener habitualmente un programa de ejercicios. Sin embargo, si usted es mayor de 40 años y presenta sobrepeso, historial de hipertensión, enfermedades del corazón, o algún otro problema de salud relacionado con el ejercicio, se le recomienda encarecidamente consultar a su médico antes de comenzar cualquier programa de ejercicios.

• Si no puede completar sus sesiones de ejercicios debido a un procedimiento médico, llame al 1-800-590-8880.

¿Tiene alguna pregunta?Llame a Healthy Lifestyles Solutions al teléfono 1-800-590-8880.

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Fecha

Firma del representante del centro de acondicionamiento físico

Hora de la sesión de ejercicios

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Nombre del afiliado

N.° de identificación Un instructor o representante del centro de acondicionamiento físico deberá estampar su firma y anotar la fecha a fin de validar cada sesión de ejercicios. Solo se aplicarán créditos por sesiones de ejercicios completadas durante horas supervisadas.

Cuadro de registro del programa de acondicionamiento físico Healthy LifestylesSM Solutions

CrossIndependence Blue Cross ofrece productos a través de sus subsidiarias Independence Hospital Indemnity Plan, Keystone Health Plan East y QCC Insurance Company, y con Highmark Blue Shield, licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. 18248 2013-1467 (11/14) FITNESS

Fecha

Firma del representante del centro de acondicionamiento físico

Hora de la sesión de ejercicios

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Fecha

Firma del representante del centro de acondicionamiento físico

Hora de la sesión de ejercicios

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Language Assistance Services

Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, cuenta con servicios de asistencia en idiomas disponibles de forma gratuita para usted. Llame al 1-800-275-2583 (TTY: 711).

Chinese: 注意：如果您讲中文，您可以得到免费的语言

协助服务。致电 1-800-275-2583。 Korean: 안내사항: 한국어를 사용하시는 경우, 언어

지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-275-2583 번으로 전화하십시오. Portuguese: ATENÇÃO: se você fala português, encontram-se disponíveis serviços gratuitos de assistência ao idioma. Ligue para 1-800-275-2583.

Gujarati: ચૂના: જો તમે જુરાતી બોલતા હો, તો િન: ુ ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ ઉપલ ધ છે. 1-800-275-2583 કોલ કરો.

Vietnamese: LƯU Ý: Nếu bạn nói tiếng Việt, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho bạn. Hãy gọi 1-800-275-2583. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски, то можете бесплатно воспользоваться услугами перевода. Тел.: 1-800-275-2583. Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-275-2583. Italian: ATTENZIONE: Se lei parla italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-275-2583. Arabic:

، فإن خدمات المساعدة اللغوية العربية ملحوظة: إذا كنت تتحدث اللغة .2583-275-800-1 اتصل برقملك بالمجان. متاحة

French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-275-2583.

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo ang mga serbisyo na tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-275-2583.

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique-vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-275-2583. Pennsylvania Dutch: BASS UFF: Wann du Pennsylvania Deitsch schwetzscht, kannscht du Hilf griege in dei eegni Schprooch unni as es dich ennich eppes koschte zellt. Ruf die Nummer 1-800-275-2583.

Hindi: यान द: यिद आप िहदंी बोलते ह तो आपके िलए मु त म भाषा सहायता सेवाएं उपल ध ह। कॉल कर 1-800-275-2583। German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, können Sie kostenlos sprachliche Unterstützung anfordern. Wählen Sie 1-800-275-2583. Japanese: 備考：母国語が日本語の方は、言語アシス

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1-800-275-2583へお電話ください。

Persian (Farsi): صورت ه ب خدمات ترجمه، فارسی صحبت می کنيدتوجه: اگر

2583-275-800-1با شماره . رايگان برای شما فراھم می باشد .تماس بگيريد

Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh. H0d77lnih koj8’ 1-800-275-2583.

Urdu:

توجہ درکارہے: اگر آپ اردو زبان بولتے ہيں، تو آپ کے لئے کال کريں ۔دستياب ہيں مفت ميں زبان معاون خدمات

.1-800-275-2583

Mon-Khmer, Cambodian: សូមេម ្ត ចប់ រមមណ៍៖ ្របសិនេបើអនកនិយយភ មន-ែខមរ ឬភ ែខមរ េនះជំនួយែផនកភ នឹងមនផ្តល់ជូនដល់េ កអនកេ យឥតគិតៃថ្ល។ ទូរសពទេទេលខ 1-800-275-2583។

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Discrimination is Against the Law

This Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. This Plan does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. This Plan provides:

Free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: qualified sign language interpreters, and written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats).

Free language services to people whose primary language is not English, such as: qualified interpreters and information written in other languages.

If you need these services, contact our Civil Rights Coordinator. If you believe that This Plan has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator. You can file a grievance in the following ways: In person or by mail: ATTN: Civil Rights Coordinator, 1901 Market St reet , Ph i lade lph ia , PA 19103, By phone: 1-888-377-3933 (TTY: 711) By fax: 215-761-0245, By email: civilrightscoordinator@1901market.com. If you need help filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.