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ORIGINAL

Programa cliacutenico de telerrehabilitacioacuten cognitiva en el traumatismo craneoencefaacutelico Clinical program of cognitive telerrehabilitation for traumatic brain injury

Garciacutea-Molina A Goacutemez A Rodriacuteguez P Saacutenchez-Carrioacuten R Zumarraga L Ensentildeat A Bernabeu M Tormos JM Roig-Rovira T

Institut Universitari de Neurorehabilitacioacute Guttmann-UAB Badalona

Esta investigacioacuten ha sido financiada por FUNDACIOacuteN MAPFRE

Resumen Objetivo Validar cliacutenicamente los servicios de rehabilitacioacuten cognitiva a traveacutes de sistemas de telemedicina (plataforma PREVIRNEC) en personas con traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) moderado o grave Pacientes y Meacutetodos Ochenta pacientes con TCE moderado o grave edad media 36 antildeos (DE=1819 antildeos) puntuacioacuten media en la Glasgow Coma Scale 68 (DE= 36) La duracioacuten del tratamiento rehabilitador fue 50 sesiones durante 10 semanas Se valoroacute la posible mejora cognitiva mediante las diferencias entre las puntuashyciones en la exploracioacuten neuropsicoloacutegica pre y post-tratamiento Tras finalizar el tratamiento se evaluoacute la competencia cotidiana del paciente con el Patient Competency Rating Scale (PCRS) Resultados En funcioacuten de las puntuaciones en el PCRS los pacientes fueron divididos en dos grupos (grupo pashycientes con competencia cotidiana adecuada y grupo pacientes sin competencia cotidiana adecuada) Se observashyron diferencias significativas entre ambos grupos en el nuacutemero de tareas para la rehabilitacioacuten de la atencioacuten y funciones ejecutivas realizadas con un porcentaje de aciertos elevado (p=0026 y p=0040 respectivamente) Conclusiones El programa de rehabilitacioacuten cognitiva basado en sistemas de telemedicina (plataforma PREVIRNEC) mejoroacute las funciones cognitivas tratadas (atencioacuten memoria y funciones ejecutivas) y el nivel de competencia cotidiana de los pacientes Palabras clave Traumatismo craneoencefaacutelico rehabilitacioacuten telemedicina actividades de vida diaria

Abstract Objetive The purpose of this study was to validate clinically the cognitive rehabilitation services based on teshylemedicine systems (PREVIRNEC platform) for persons with moderate or severe traumatic brain injury (TBI) Patients and Methods Eighty patients with moderate or severe TBI mean age 36 years the mean Glasgow Coma Scale score at injury was 68 (SD= 36) Cognitive rehabilitation took place in 50 sessions during 10 weshyeks Differences between pre- and post-treatment neuropsychological test scores were used to measure pashytientrsquos improvements in the domains of attention memory and executive functions Patientrsquos everyday compeshytence after rehabilitation was examined with the Patient Competency Rating Scale (PCRS) Results Patients were divided in two group based in PCRS scores (patients with and without adequate everyday competence) There was observed a significant difference between both groups on number of task performed on higher rang of right responses in attention and executive rehabilitation tasks (p=0026 and p=0040 respectively) Conclusions The cognitive rehabilitation program based on telemedicine systems (PREVIRNEC platform) improves attention memory and executive functions and the patientrsquos everyday competence Key-words Traumatic brain injury rehabilitation telemedicine activities of daily living

Correspondencia A Garciacutea-Molina Institut Universitari de Neurorehabilitacioacute Guttmann-UAB Camiacute de Can Ruti sn 08916 (Badalona) agarciaminvestigacioguttmanncom

Trauma Fund MAPFRE (2010) Vol 21 nordm 158-63 58

Introduccioacuten La Organizacioacuten Mundial de la Salud define la lesioacuten ceshy

rebral traumaacutetica o traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) como aquella lesioacuten de la cabeza (por contusioacuten lesioacuten peshynetrante o por fuerzas de aceleracioacuten-deceleracioacuten) que preshysenta al menos una de las siguientes condiciones alterashycioacuten de la conciencia o amnesia por trauma cerebral cambios neuroloacutegicos o neuropsicoloacutegicos diagnoacutestico de fractura craneal o lesiones intracraneales que puede atrishybuirse al trauma cerebral

Los estudios epidemioloacutegicos indican que maacutes de las tres cuartas partes de los afectados por un TCE tienen menos de 35 antildeos siendo la poblacioacuten con mayor riesgo de sufrir un TCE los joacutevenes con edades comprendidas entre los 15 y 25 antildeos Respecto al geacutenero los hombres presentan una proshybabilidad sensiblemente superior que las mujeres [1] La principal causa de TCE son los accidentes de traacutefico (autoshymoacuteviles motos o atropellos Otras causas frecuentes son los accidentes laborales las praacutecticas deportivas de riesgo las agresiones o el maltrato infantil El TCE es la principal causa de muerte en personas de menos de 45 antildeos y es la causa maacutes comuacuten de incapacidad neuroloacutegica acompantildeada de una larga esperanza de vida Si bien no existen datos precisos sobre el nuacutemero de personas con TCE en Espantildea se estima que su incidencia se situacutea entre 175 y 200 nuevos casos por cada 100000 habitantes y antildeo La incidencia de TCE con resultado de discapacidad grave es de 2100000 habitantesantildeo mientras que la discapacidad moderada tras un TCE se estima en 410000 habitantesantildeo [2]

Las teacutecnicas de intervencioacuten precoz desarrolladas en las uacuteltimas deacutecadas junto al desarrollo de la medicina intensiva en la atencioacuten al paciente han mejorado notablemente la probabilidad de supervivencia tras un TCE condicionando un aumento paralelo del nuacutemero de personas con graves lishymitaciones fiacutesicas y cognitivas asociadas al dantildeo cerebral traumaacutetico El coste de la discapacidad derivada de estas secuelas es elevado incluyendo costes meacutedicos peacuterdidas sashylariales y bajas en la productividad [3] Si bien en un primer momento las alteraciones fiacutesicas son maacutes evidentes suelen mejorar con el tiempo siendo las alteraciones neuropsicoshyloacutegicas las que determinan la calidad de vida de las persoshynas que sobreviven a un TCE Las alteraciones neuropsicoshyloacutegicas maacutes comunes despueacutes de un TCE son los problemas de atencioacuten y de fatiga la afectacioacuten de la memoria y el aprendizaje la alteracioacuten de las funciones ejecutivas y la falta de conciencia de los deacuteficit Los estudios de seguimienshyto realizados en el dantildeo cerebral traumaacutetico concluyen que los cambios cognitivos y conductuales maacutes que las secuelas fiacutesicas son causa de limitaciones en la actividad y restricshy

ciones en la participacioacuten del paciente afectando no solo al funcionamiento individual sino tambieacuten generando estreacutes e inestabilidad en el medio familiar y dificultando la integrashycioacuten laboral [45]

La rehabilitacioacuten cognitiva como parte de la rehabilitashycioacuten neuropsicoloacutegica tiene como objetivo reducir el imshypacto de las condiciones discapacitantes intentando mejoshyrar las alteraciones ocasionadas por la lesioacuten cerebral con el fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar la capacidad del individuo para desenvolverse en su vida cotishydiana [3] No obstante la rehabilitacioacuten cognitiva es un proceso costoso y los recursos que se pueden dedicar limishytados Por ello es inexcusable la necesidad de su optimizashycioacuten a fin de aumentar su eficacia con la maacutexima eficienshycia En esta liacutenea las tecnologiacuteas de la sociedad de la informacioacuten permiten generar nuevas posibilidades en la atencioacuten neuropsicoloacutegica a pacientes con discapacidades de origen neuroloacutegico La telerrehabilitacioacuten entendida coshymo la entrega de servicios de rehabilitacioacuten por medio de informacioacuten electroacutenica y tecnologiacuteas de la comunicacioacuten puede ser una herramienta con un gran potencial [67] El objetivo de este trabajo es validar cliacutenicamente una nueva modalidad de prestacioacuten de servicios de rehabilitacioacuten cogshynitiva a traveacutes de sistemas de telemedicina en el tratamiento de personas con TCE moderado o grave

Material y meacutetodos Entre mayo de 2008 y mayo de 2009 participaron en el

programa de telerehabilitacioacuten cognitiva un total de 80 pashycientes con TCE Los criterios de inclusioacuten fueron a) edad en el momento del traumatismo superior 17 antildeos b) punshytuacioacuten en la Glasgow Coma Scale [8] inicial entre 3 y 13 c) puntuacioacuten en el Test de Orientacioacuten y Amnesia de Galshyveston (GOAT) gt75 en dos administraciones consecutivas y d) presentar afectacioacuten de la atencioacuten memoria yo funshyciones ejecutivas que interfiriese significativamente en su vishyda diaria Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban afectacioacuten del lenguaje (afasia) alteraciones sensoriales o motoras que impidieran o dificultasen la utilizacioacuten de los perifeacutericos del ordenador asiacute como pacientes que presentashyran trastornos psiquiaacutetricos

La muestra de pacientes fue dividida en dos grupos en funcioacuten del lugar en el que recibieron tratamiento intervenshycioacuten intra-hospitalaria aquellos pacientes que recibieron tratamiento en el hospital de Neurorehabilitacioacuten-Institut Guttmann e intervencioacuten extra-hospitalaria los que siguieshyron tratamiento en el Centre Sociosanitari Francoliacute Tarrashygona y Fundacioacute Sanitaria Sant Josep de Igualada

El grupo de paciente que siguieron el tratamiento intrahos-


pitalario estaba formada por 40 pacientes (29 hombres y 11 mujeres) con una edad que oscilaba entre los 18 y 64 antildeos con una edad media de 34 antildeos (DE 14 antildeos) en el momenshyto del accidente La gravedad del TCE se determinoacute en la fashyse aguda de la lesioacuten mediante la Glasgow Coma Scale (GCS) El 88 de los pacientes de la muestra presentaban un TCE grave (GCS entre 3 y 8) mientras que el 12 resshytante un TCE moderado (GCS entre 9 y 12) La principal causa del TCE fueron los accidentes de traacutefico con el 75 (25 accidentes de moto 375 accidentes de coche y 125 atropellos) seguidos de las precipitaciones (156)

El grupo de pacientes que siguieron tratamiento extra-hospitalario estaba formado por 40 pacientes (30 hombres y 10 mujeres) que habiacutean sufrido un TCE moderado o grashyve La edad de los pacientes oscilaba entre los 19 y 63 antildeos con una edad media de 38 antildeos (DE 22 antildeos) en el moshymento del accidente El 80 de los pacientes presentaban un TCE grave (GCS entre 3 y 8) mientras que el 20 resshytante un TCE moderado (GCS entre 9 y 12) La principal causa del TCE fueron los accidentes de traacutefico con el 70 (425 accidentes de coche 20 accidentes de moto y 75 atropellos) seguidos de las precipitaciones (20)

El estudio fue aprobado por el comiteacute de docencia e inshyvestigacioacuten y el comiteacute de eacutetica del Hospital de Neurorehashybilitacioacuten Institut Guttmann

A todos los pacientes se les administroacute una bateriacutea de exshyploracioacuten neuropsicoloacutegica al inicio y final del periodo de reshyhabilitacioacuten cognitiva para valorar las funciones cognitivas a estudio atencioacuten memoria y funciones ejecutivas La atenshycioacuten se valoroacute mediante los diacutegitos directos del WAIS-III [9] el Trail Making Test parte A [10] y el Test de Stroop [11] la memoria con diacutegitos inversos del WAIS-III [9] y el Rey Audishytory Verbal Learning Test [12] las funciones ejecutivas meshydiante el Trail Making Test parte B [10] Letras y Nuacutemeros del WAIS-III [9] PMR [13] y Wisconsin Card Sorting Test [14] Las puntuaciones directas obtenidas en los tests neuropshysicoloacutegicos fueron estratificadas en cinco niveles (4 afectashycioacuten muy grave 3 afectacioacuten grave 2 afectacioacuten moderada 1 afectacioacuten leve 0 normalidad) Posteriormente se generoacute una medida resumen de cada una de las funciones estudiadas

El programa cliacutenico de telerrehabilitacioacuten cognitiva se implementoacute mediante la plataforma PREVIRNEC que ofreshyce la posibilidad de elaborar planes terapeacuteuticos e instaurar programas de rehabilitacioacuten intensivos personalizados y monitorizados Se compone de un interfaz de usuario (pashyciente) y un interfaz de profesional (neuropsicoacutelogo) A trashyveacutes del interfaz de usuario el paciente recibe el tratamiento pautado el interfaz del profesional permite pautar las seshysiones de trabajo para cada paciente y observar los resultashy

dos obtenidos en cada tarea En funcioacuten del porcentaje de acierto los resultados obtenidos en la tarea son agrupados en tres rangos rango terapeacuteutico rango infraterapeacuteutico y rango supraterapeacuteutico Geneacutericamente se considera que el paciente ha realizado una tarea en rango terapeacuteutico si el porcentaje de aciertos se encuentra entre el 65 y 85 en rango infraterapeacuteutico si el porcentaje de respuestas correcshytas es inferior al 65 y en rango supraterapeacuteutico si este porcentaje es superior a 85

Cada paciente siguioacute tratamiento durante 10 semanas cinco sesiones semanales (lunes a viernes) de entre 45 y 60 minutos En total se han llevado a cabo 3972 sesiones en las que se han administrado 28012 tareas con un promeshydio de 7 tareas por sesioacuten

Tras finalizar el tratamiento se valoroacute el grado de compeshytencia cotidiana de los pacientes mediante el Patient Compeshytency Rating Scale (PCRS) [15] Originalmente el PCRS fue disentildeado como un instrumento para medir conciencia de deacuteshyficit en pacientes con dantildeo cerebral adquirido Sin embargo tambieacuten ha sido utilizado para proporcionar informacioacuten sobre el nivel de competencia del sujeto en su vida diaria [1617] Esta escala consta de 30 iacutetems en los cuales el pashyciente y un informador normalmente un familiar deben esshytimar en una escala tipo Likert de 5 puntos (1 no puede hashycerlo 5 lo puede realizar faacutecilmente) el grado de dificultad que el primero presenta para desempentildear diversas tareas Para este estudio los pacientes fueron divididos en dos grushypos en funcioacuten de las respuestas de los familiares (se asumioacute basaacutendose en la literatura que la informacioacuten aportada por estos era maacutes objetiva que la proporcionada por los pacienshytes) El punto de corte establecido para realizar la divisioacuten fue una puntuacioacuten total inferior a 120 Se consideroacute que puntuaciones totales en el PCRS lt120 eran indicativas de alshyteracioacuten en la competencia cotidiana del individuo

Anaacutelisis estadiacutestico Se calcularon las medidas de tendencia central y de disshy

persioacuten para determinar las caracteriacutesticas de la muestra Se utilizoacute la prueba no parameacutetrica de Wilcoxon para comshyprobar las variaciones pre-postratamiento en las funciones estudiadas (atencioacuten memoria y funciones ejecutivas) Meshydiante la prueba U de Mann-Whitney se comparoacute a los pashycientes con una adecuada competencia cotidiana respecto a aquellos con una inadecuada competencia cotidiana en su rendimiento en las tareas rehabilitadoras realizadas durante el tratamiento cognitivo Para todas las pruebas se consideshyraron significativos los valores plt005 (bilateral) El paqueshyte estadiacutestico utilizado fue Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versioacuten 150 para Windows


Resultados En la figura 1 se muestra el perfil de afectacioacuten cognitiva

pre y post-tratamiento de los pacientes que siguieron tratashymiento intra-hospitalario en funcioacuten de la estratificacioacuten de las puntuaciones obtenidas para cada una de las funcioshynes cognitivas estudiadas La Figura 2 recoge perfil de afecshytacioacuten cognitiva pre y post-tratamiento de los pacientes que siguieron tratamiento extra-hospitalario Se verificaron dishyferencias significativas entre la exploracioacuten neuropsicoloacutegishyca pre y post-tratamiento de las funciones estudiadas para el grupo intra-hospitalario [atencioacuten (plt0001) memoria (plt0001) funciones ejecutivas (plt0001)] permitiendo rechazar la hipoacutetesis de igualdad de promedios y resolver

Fig 1 Perfil de afectacioacuten cognitiva pre y post-tratamiento pashycientes intra-hospitalarios

Fig 2 Perfil de afectacioacuten cognitiva pre y post-tratamiento pashycientes extra-hospitalarios

que las variables comparadas diferiacutean significativamente En el grupo extra-hospitalario tambieacuten se obtuvieron las mismas diferencias [atencioacuten (plt0001) memoria (p=0004) funciones ejecutivas (p=0039)]

Los pacientes (n=80) fueron divididos en dos grupos en funcioacuten de las respuestas de los familiares en el PCRS el 375 de la muestra (n=30) presentaron puntuaciones en el PCRS lt120 mientras el 625 restante (n=50) puntuashyciones gt120 Entre ambos grupos no se observaron diferenshycias estadiacutesticamente significativas (pgt005) para el GCS inicial duracioacuten APT edad en el momento de la lesioacuten y geacuteshynero Asimismo no se obtuvieron diferencias significativas para los resultados de la exploracioacuten pre-tratamiento Exisshytiacutean diferencias post-tratamiento para las medidas resumen Atencioacuten (p=0036) y Funciones Ejecutivas (p=0040) En las figuras 3 4 y 5 se muestran las correspondencias entre ambos grupos para las tareas de atencioacuten memoria y funshyciones ejecutivas en funcioacuten de los rangos generados a parshytir del porcentaje de aciertos Se observaron diferencias enshytre ambos grupos en el porcentaje de tareas de Atencioacuten en rango supraterapeacuteutico (p=0026) los pacientes con una competencia cotidiana adecuada (PCRS gt120) realizaban un mayor nuacutemero de tareas de atencioacuten en rango suprateshyrapeacuteutico (tareas realizadas con un porcentaje de aciertos superior al 85) Asimismo se obtuvieron diferencias estashydiacutesticamente significativas en el porcentaje de tareas de funshyciones ejecutivas en rango supraterapeacuteutico (p=0036) los pacientes con una competencia cotidiana adecuada efectuashyban un mayor nuacutemero de tareas de funciones ejecutivas en rango supraterapeacuteutico que aquellos pacientes con una competencia cotidiana inadecuada

Discusioacuten El objetivo de este trabajo era validar cliacutenicamente una

nueva modalidad de prestacioacuten de servicios de rehabilitacioacuten cognitiva a traveacutes de sistemas de telemedicina (plataforma PREVIRNEC) en el tratamiento de personas con TCE modeshyrado o grave Para ello se aplicoacute el programa cliacutenico de tele-rehabilitacioacuten cognitiva en pacientes ingresados en el centro de neurorehabilitacioacuten (grupo intra-hospitalario) y pacientes que acudiacutean a centros sociosanitarios (grupo extra-hospitalashyrio) Los resultados obtenidos permiten concluir que en amshybos grupos la utilizacioacuten de la plataforma de telerehabilitashycioacuten cognitiva PREVIRNEC tiene un efecto directo sobre las funciones cognitivas tratadas (atencioacuten memoria y funciones ejecutivas) Tras la aplicacioacuten del programa de rehabilitacioacuten cognitiva intensiva computerizada los pacientes mejoran susshytancialmente su rendimiento en los tests neuropsicoloacutegicos administrados en relacioacuten al inicio del tratamiento


Fig 3 diferencias pre y post-tratamiento en tareas de Atencioacuten

Fig 4 Diferencias pre y post-tratamiento en tareas de Memoria

Fig 5 Diferencias pre y post-tratamiento en tareas de Funciones Ejecutivas

Tras constatar la reduccioacuten de los deacuteficit cognitivos asoshyciados al TCE despueacutes de la aplicacioacuten del programa cliacutenishyco de telerehabilitacioacuten cognitiva se abordoacute la influencia del mismo en la capacidad del sujeto para realizar activishydades en los teacuterminos considerados normales para cualshyquier sujeto de sus caracteriacutesticas (edad geacutenero cultushyra) Con frecuencia estimamos la utilidad de un tratamiento basaacutendonos uacutenicamente en medidas de deacutefishycit obviando el efecto del tratamiento en la capacidad funcional del paciente (validez ecoloacutegica del tratamiento) Es fundamental valorar la utilidad de una herramienta re-habilitadora en este caso la plataforma PREVIRNEC empleando medidas que permitan evaluar sus efectos en las capacidades funcionales implicadas en las actividades de vida diaria En uacuteltima instancia la rehabilitacioacuten cogshynitiva tiene como objetivo conseguir que el paciente logre la maacutexima autonomiacutea personal A tal efecto en este estushydio se administroacute el PCRS ndashmedida de competencia cotishydiana- una vez finalizado el tratamiento cognitivo Tal y como queda reflejado en el apartado Resultados en funshycioacuten de su puntuacioacuten en esta escala los pacientes se distrishybuyeron en dos grupos (pacientes con competencia cotishydiana adecuada [PCRS gt120] y pacientes con competencia cotidiana inadecuada [PCRS lt 120]) Al inicio del tratashymiento ambos grupos presentaban puntuaciones equivashylentes en la exploracioacuten neuropsicoloacutegica pre-tratamiento Sin embargo tras la intervencioacuten se obtuvieron diferenshycias entre los grupos para las medidas resumen Atencioacuten y Funciones Ejecutivas siendo los pacientes con una compeshytencia cotidiana adecuada los que mostraban puntuacioshynes maacutes elevadas en la exploracioacuten neuropsicoloacutegica postshytratamiento de tales funciones cognitivas Asimismo se observoacute que entre ambos grupos existiacutean diferencias resshypecto a su ejecucioacuten en las tareas empleadas en la rehabilishytacioacuten de la Atencioacuten y las Funciones Ejecutivas Tales hashyllazgos plantean una interesante cuestioacuten iquestAumentariacutea el nuacutemero de pacientes con puntuaciones totales en la PCRS gt120 si estos realizaran el maacuteximo nuacutemero de tareas posishybles en rango supraterapeuacutetico O lo que es lo mismo iquestMejorariacutea el nivel de competencia cotidiana de los pashycientes si realizaran las tareas para la rehabilitacioacuten de la Atencioacuten y las Funciones Ejecutivas con porcentajes de acierto por encima del 85 Es necesario profundizar en esta liacutenea de investigacioacuten con el propoacutesito uacuteltimo de aushymentar la eficacia y eficiencia de la intervencioacuten neuropsishycoloacutegica en la praacutectica cliacutenica diaria

La rehabilitacioacuten neuropsicoloacutegica persigue mejorar la calidad de vida del sujeto intentando mejorar o compensar las alteraciones ocasionadas por la lesioacuten cerebral con el fin


de reducir las limitaciones funcionales e incrementar la cashypacidad del sujeto para desarrollar actividades de vida diashyria Pese a los esfuerzos realizados y a la introduccioacuten de nuevas herramientas terapeacuteuticas un nuacutemero considerable de pacientes presenta secuelas como consecuencia de la leshysioacuten Es necesario por tanto potenciar la innovacioacuten terashypeacuteutica en lo que hace referencia a las herramientas empleashydas en el tratamiento neuropsicoloacutegico En esta liacutenea la plataforma PREVIRNEC es un claro ejemplo de innovashycioacuten en el aacutembito de la rehabilitacioacuten neuropsicoloacutegica en el dantildeo cerebral fruto de la investigacioacuten biomeacutedica traslashycional en el aacutembito de las nuevas tecnologiacuteas

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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17 Sveen U Mongs M Roe C Sandvik L Bautz-Holter E Selfshyrated competency in activities predicts functioning and parshyticipation one year after traumatic brain injury Clin Rehab 2008 2245-55

Conflicto de intereses Los autores hemos recibido ayuda econoacutemica de FUNDACIOacuteN MAPFRE pashyra la realizacioacuten de este trabajo No hemos firmado ninguacuten acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comershycial o de FUNDACIOacuteN MAPFRE


Introduccioacuten La Organizacioacuten Mundial de la Salud define la lesioacuten ceshy

rebral traumaacutetica o traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) como aquella lesioacuten de la cabeza (por contusioacuten lesioacuten peshynetrante o por fuerzas de aceleracioacuten-deceleracioacuten) que preshysenta al menos una de las siguientes condiciones alterashycioacuten de la conciencia o amnesia por trauma cerebral cambios neuroloacutegicos o neuropsicoloacutegicos diagnoacutestico de fractura craneal o lesiones intracraneales que puede atrishybuirse al trauma cerebral

Los estudios epidemioloacutegicos indican que maacutes de las tres cuartas partes de los afectados por un TCE tienen menos de 35 antildeos siendo la poblacioacuten con mayor riesgo de sufrir un TCE los joacutevenes con edades comprendidas entre los 15 y 25 antildeos Respecto al geacutenero los hombres presentan una proshybabilidad sensiblemente superior que las mujeres [1] La principal causa de TCE son los accidentes de traacutefico (autoshymoacuteviles motos o atropellos Otras causas frecuentes son los accidentes laborales las praacutecticas deportivas de riesgo las agresiones o el maltrato infantil El TCE es la principal causa de muerte en personas de menos de 45 antildeos y es la causa maacutes comuacuten de incapacidad neuroloacutegica acompantildeada de una larga esperanza de vida Si bien no existen datos precisos sobre el nuacutemero de personas con TCE en Espantildea se estima que su incidencia se situacutea entre 175 y 200 nuevos casos por cada 100000 habitantes y antildeo La incidencia de TCE con resultado de discapacidad grave es de 2100000 habitantesantildeo mientras que la discapacidad moderada tras un TCE se estima en 410000 habitantesantildeo [2]

Las teacutecnicas de intervencioacuten precoz desarrolladas en las uacuteltimas deacutecadas junto al desarrollo de la medicina intensiva en la atencioacuten al paciente han mejorado notablemente la probabilidad de supervivencia tras un TCE condicionando un aumento paralelo del nuacutemero de personas con graves lishymitaciones fiacutesicas y cognitivas asociadas al dantildeo cerebral traumaacutetico El coste de la discapacidad derivada de estas secuelas es elevado incluyendo costes meacutedicos peacuterdidas sashylariales y bajas en la productividad [3] Si bien en un primer momento las alteraciones fiacutesicas son maacutes evidentes suelen mejorar con el tiempo siendo las alteraciones neuropsicoshyloacutegicas las que determinan la calidad de vida de las persoshynas que sobreviven a un TCE Las alteraciones neuropsicoshyloacutegicas maacutes comunes despueacutes de un TCE son los problemas de atencioacuten y de fatiga la afectacioacuten de la memoria y el aprendizaje la alteracioacuten de las funciones ejecutivas y la falta de conciencia de los deacuteficit Los estudios de seguimienshyto realizados en el dantildeo cerebral traumaacutetico concluyen que los cambios cognitivos y conductuales maacutes que las secuelas fiacutesicas son causa de limitaciones en la actividad y restricshy

ciones en la participacioacuten del paciente afectando no solo al funcionamiento individual sino tambieacuten generando estreacutes e inestabilidad en el medio familiar y dificultando la integrashycioacuten laboral [45]

La rehabilitacioacuten cognitiva como parte de la rehabilitashycioacuten neuropsicoloacutegica tiene como objetivo reducir el imshypacto de las condiciones discapacitantes intentando mejoshyrar las alteraciones ocasionadas por la lesioacuten cerebral con el fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar la capacidad del individuo para desenvolverse en su vida cotishydiana [3] No obstante la rehabilitacioacuten cognitiva es un proceso costoso y los recursos que se pueden dedicar limishytados Por ello es inexcusable la necesidad de su optimizashycioacuten a fin de aumentar su eficacia con la maacutexima eficienshycia En esta liacutenea las tecnologiacuteas de la sociedad de la informacioacuten permiten generar nuevas posibilidades en la atencioacuten neuropsicoloacutegica a pacientes con discapacidades de origen neuroloacutegico La telerrehabilitacioacuten entendida coshymo la entrega de servicios de rehabilitacioacuten por medio de informacioacuten electroacutenica y tecnologiacuteas de la comunicacioacuten puede ser una herramienta con un gran potencial [67] El objetivo de este trabajo es validar cliacutenicamente una nueva modalidad de prestacioacuten de servicios de rehabilitacioacuten cogshynitiva a traveacutes de sistemas de telemedicina en el tratamiento de personas con TCE moderado o grave

Material y meacutetodos Entre mayo de 2008 y mayo de 2009 participaron en el

programa de telerehabilitacioacuten cognitiva un total de 80 pashycientes con TCE Los criterios de inclusioacuten fueron a) edad en el momento del traumatismo superior 17 antildeos b) punshytuacioacuten en la Glasgow Coma Scale [8] inicial entre 3 y 13 c) puntuacioacuten en el Test de Orientacioacuten y Amnesia de Galshyveston (GOAT) gt75 en dos administraciones consecutivas y d) presentar afectacioacuten de la atencioacuten memoria yo funshyciones ejecutivas que interfiriese significativamente en su vishyda diaria Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban afectacioacuten del lenguaje (afasia) alteraciones sensoriales o motoras que impidieran o dificultasen la utilizacioacuten de los perifeacutericos del ordenador asiacute como pacientes que presentashyran trastornos psiquiaacutetricos

La muestra de pacientes fue dividida en dos grupos en funcioacuten del lugar en el que recibieron tratamiento intervenshycioacuten intra-hospitalaria aquellos pacientes que recibieron tratamiento en el hospital de Neurorehabilitacioacuten-Institut Guttmann e intervencioacuten extra-hospitalaria los que siguieshyron tratamiento en el Centre Sociosanitari Francoliacute Tarrashygona y Fundacioacute Sanitaria Sant Josep de Igualada

El grupo de paciente que siguieron el tratamiento intrahos-

















































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