E-MAIL

TIPO DE CUENTA

SITUACIÓN DEL AFILIADO ACTIVO

Nº DE CUENTA

Nº CUSPP

TIPO DE DOCUMENTO Y Nº

NOMBRES Y APELLIDOS DEL AFILIADO

FECHA

REPRESENTANTE AFPAFILIADO

PASIVO FALLECIDO

OTRO DOCUMENTO (ESPECIFICAR)

BOLETA DE PAGO (INDICAR PERIODOS)

VOUCHER DE PAGO

RESOLUCIÓN

BANCO DE CRÉDITO BBVA BANCO CONTINENTAL SCOTIABANK INTERBANK

AHMN CCMN

PAGO EN VENTANILLA SCOTIABANK

FORMA DE DEVOLUCIÓN

SI DESEAS LA DEVOLUCIÓN EN CUENTA BANCARIA PERSONAL, INDIQUE EL BANCO DONDE TIENE LA CUENTA

CUENTA BANCARIA PERSONAL

DEVOLUCIÓN DE APORTES POR DECRETODE URGENCIA Nº 37-94

Por medio de la presente, en virtud al Oficio Múltiple 13577-2014-SBS, solicito la devolución de los aportes indebidos que efectuara mi empleador en los periodos cuyo detalle adjunto a la presente (Anexo 1)

Los documentos entregados pasarán por un proceso de validación para su respectiva aprobación. La recepción de los mismos no garantiza la procedencia del trámite.

Centro de contacto: Lima 215-2828 / Provincias 0-800-11-434www.profuturo.com.pe

DECLARO BAJO JURAMENTO :

A. Que, solicito la devolución de las retenciones pagadas sobre la bonificación por DU Nº 37-94 al Fondo de Pensiones, en mi calidad de afiliado al Sistema Privado de Pensiones por encontrarme dentro de los alcances del Oficio Múltiple No. 13577-2014-SBS.

B. Que, toda la información y declaración contenida en los documentos adjuntos, responden a la verdad de los hechos que en ellos se consignan.

C. Que, asumo plena responsabilidad por la documentación e información que proporciono y acompaño a la presente declaración, y tengo conocimiento que en caso dicha documentación o información fuese falsa o adulterada, incurriría en actos ilícitos, o en responsabilidad civil o administrativa, conforme a la ley.

DOCUMENTOS A ADJUNTAR

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

Nº CUSPP TIPO Y Nº DE DOCUMENTOFECHA

AFILIADO

DEVOLUCIÓN DE APORTES POR DECRETODE URGENCIA Nº 37-94

DEVOLUCIÓN DE APORTES POR DECRETO DE URGENCIA Nº 37-94 / ANEXO 1

Detalle de Aportes solicitados DU 37-94

MES O PERIODO DE DEVOLUCIÓN

TOTAL

Nº DE DOCUMENTOS

FIRMA DEL AFILIADO

Centro de contacto: Lima 215-2828 / Provincias 0-800-11-434www.profuturo.com.pe