productos nutroterapicos

7/23/2019 Productos nutroterapicos

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TEORA

Trabajo prctico III: Productos nutroterpicos

Clasificacin y caractersticas de los productos nutroterpicos

1. Definicin de nutroterpico segn clase terica. Caractersticas generales.Son productos industriales que pueden utilizarse para reforzar un sistema alimentario o bien para

alimentar a pacientes con patologas que requieran un tratamiento alimentario especial (dietoterapia).Son mezclas de nutrientes especficos en cantidades totalmente controladas.Pueden ser de consistencia lquida, semilquida o en polvo (slidos pulverizados) y contener hidratos

de carbono, protenas, grasas, vitaminas, minerales y aminocidos libres, entre otros componentes.

2. Clasificacin de los productos nutroterpicos y ejemplo de productos de cada tipo.

Los productos nutroterpicos pueden clasificarse en: Completos: Son aquellos que estn compuestos por los tres macronutrientes, vitaminas y

minerales. Su farmacocintica ha sido estudiada y adecuada para su ptima biodisponibilidad.Ejemplo: Ensure Plus.

Modulares: Son aquellos que presentan un solo macronutriente. Ejemplo: PolimerosaAsimismo, los nutroterpicos pueden dividirse segn el tipo de protenas que los compongan en: Polimricos: Las protenas estn intactas o enteras. Ejemplo: Nutrison standard Oligomricas o Semielementales: Las protenas estn parcialmente hidrolizadas. Ejemplo: Alterna Momomricas o Elementales: Poseen AA libres solamente. Ejemplo: Prinol PlusTambin se pueden clasificar segn las diferentes caractersticas combinadas:

Frmulas de alta densidad calrica: &e mayor 1,3, armnica (grasa 25-40%; protenas 12-18%; hidratos de carbono 50-60%) y osm aproximadamente 300.

Frmulas standard: &e 1; armnica (grasa 25-40%; protenas 12-18%; hidratos de carbono

50-60%); osm aproximadamente 300; con o sin lactosa y con o sin fibra. Frmulas especficas para patologas.

3. Situaciones en las que se indican productos nutroterpicos.

Los productos nutroterpicos son usados en diversas situaciones, como por ejemplo en casos demalnutricin, disminucin del apetito, dificultades para masticar, altos requerimientos, restriccin devolumen o fluidos, restriccin de electrolitos, disfuncin gastrointestinal, resecciones intestinales,enfermedad fibroqustica del pncreas, intolerancia a los disacridos, insuficiencia heptica, pacientescon cardiopatas congnitas, enfermedades neurolgicas, enfermedad celaca, pacientes diabticos,pacientes inmunocomprometidos, pacientes quemados, imposibilidad de ingestin por va oral, medicina

del deporte, entre otros.

4. Forma de utilizar los productos nutroterpicos.

Los productos nutroterpicos con consistencia lquida o semilquida estn listos para usar. Aquellosque se presentan en polvo deben reconstituirse segn las siguientes indicaciones:I. Hervir el agua potable.II. Mantener la ebullicin lenta durante 10 minutos.III. Tapar y guardar a temperatura de refrigeracin hasta el momento de usarla o hasta que llegue a

20C.IV. Pesar los gramos de producto en un recipiente de vidrio de capacidad suficiente, graduado de a

100ml.V. Incorporar el agua tratada agitando con varilla, lentamente, sin incorporar aire, hasta 2/3 del

volumen pedido.VI. Completar con el resto del agua.


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VII. Envasar en frasco de vidrio o plstico.VIII. Rotular con nombre del destinatario, fecha de preparado, y algn otro tipo de identificacin

(sala, cama, etc.).Atencin:- Se disuelven los hidratos de carbono.- Se deslen las protenas.

- Se emulsionan las grasas.

Medidas sanitarias/higinicas a tener en cuenta para obtener la composicin nutricionalque se desee:1. Balanza calibrada con un DS de 0.1 gr.2. Material volumtrico de vidrio y graduado.3. Clculo correcto de cantidades necesarias.4. No agitar las frmulas para que no se haga espuma, ya que en ella quedan atrapadas las protenas y

stas permanecern en la sonda.5. Enjuagar bien la varilla.6. Evitar agua dura.7. Envase bien rotulado para que llegue a destino correcto.8. Capacitacin del personal.9. Llevar a volumen final correctamente.

Medidas a tener en cuenta para asegurar la calidad bacteriolgica del producto:1. Higiene de mesada y utensilios.2. Higiene personal.3. Agua de fuente segura y hervida.4. Temperatura adecuada de refrigeracin.

Factores de riesgo para la contaminacin de frmula para alimentacin enteral(nutroterpicos lquidos y ya reconstituidos).

Falta de entrenamiento del personal. Frmulas en polvo. Agua utilizada. Lavado diario no estril del equipo. Preparacin en el rea clnica. Infrecuente lavado de manos con jabn. Limpieza insuficiente o inadecuada del rea. No lavar latas y frascos antes de abrirlos. Conservacin a temperatura ambiente. Frmulas vencidas.

Conservacin por ms de 24 hs.. Reuso de contenedores y tubuladuras. Prolongar ms de 24 hs el uso de gua de administracin. Sondas transpilricas. Adicin de nueva frmula a la que ya est colgada. Tiempo de colgado. Temperatura elevada en la sala de internacin. Exposicin prolongada de la bolsa o frasco a fuente calrica. Tcnica de recambio de tubuladuras no estril. Irrigacin con jeringa reusada. Apertura frecuente del sistema de administracin.

Manipulacin frecuente de la conexin. Inexistencia de protocolos de preparacin y administracin. Inexistencia de evaluaciones microbiolgicas.


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Recomendaciones para la preparacin y el almacenamiento de nutroterpicos para soportenutricional.

Comodidades- Es aconsejable un rea centralizada con personal entrenado para la preparacin de las frmulas.

- El equipamiento debe incluir: el espacio de trabajo, bachas para el lavado de manos, refrigeradorpara almacenamiento.

Personal- Deber lavarse las manos con un jabn bacteriosttico antes de abrir o decantar las frmulas.- Se deber utilizar guantes descartables, cofia o gorro durante la preparacin.- Se deber seguir las reglas de preparacin preestablecidas estrictamente, teniendo cuidado de no

tocar con las manos las partes internas del contenedor que estn en contacto con la frmula.

Preparacin- Los envases de productos y contenedores para alimentacin enteral deben limpiarse por fuera,

utilizando agua corriente o alcohol al 70%.- Los utensilios deben lavarse con detergente, enjuagarse bien y secarse al aire o con toallas

descartables.- Antes de ser utilizados se recomienda sumergirlos o rociarlos con alcohol al 70% al igual que las

mesadas sobre las cuales se realizar la preparacin.- Otra alternativa con los utensilios es someterlos a sanitizacin, que consiste en sumergirlos en agua

caliente (87C) durante 30 segundos.- En caso de utilizarse agua hervida, debe mantenerse a 100C durante 5 minutos y luego enfriarla.- El someterlos a autoclave es controvertido porque se pueden destruir algunos nutrientes o se puede

producir degradacin enzimtica.- Para evitar la contaminacin de la frmula durante el pasaje al recipiente de administracin, se

recomienda usar sistemas cerrados de alimentacin. De no ser posible, transferir la frmula a la

bolsa de alimentacin con la tcnica de no tocar.

Almacenamiento- Los productos en lata o envases prellenados industrialmente debern almacenarsea una temperatura

de entre 22 y 24C. Considerando en su ubicacin la fecha de vencimiento.- Los productos modulares en polvo debern almacenarse en lugar fresco y seco.- Los productos abiertos y no utilizados deben guardarse tapados, rotulados con la fecha de apertura.

En el caso de productos en polvo hay que descartarlos a los 30 das. Las frmulas fludas debernrefrigerarse y descartarse a las 48 hs de abierto el envase.

- Las frmulas elaboradas artesanalmente no deben conservarse por ms de 24 hs.- En los refrigeradores deben mantenerse espacios adecuados entre las frmulas almacenadas.

Tambin deber chequearse peridicamente la temperatura de los refrigeradores.

Riesgos microbiolgicos en el manejo de frmulas enterales y su accin preventiva .

Riesgo Accin preventivaContaminacin por contacto durante lapreparacin y/o administracin.

1. Lavarse las manos con agua y jabnantes de colgar las frmula o demanipular los sistemas deadministracin.

2. Desinfectar todos los utensilios y/oequipamiento utilizado y las superficies

donde se preparan las frmulas.3. Higienizar los envases antes de abrir.4. Evitar tocar cualquier parte del envase o

del sistema de administracin que pueda


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tener contacto con la frmula.5. Usar guantes descartables.

Manejo de la frmula- Agregado de agua u otras substancias.- Utilizar procedimientos que prolonguen

el tiempo que permanece colgada la

frmula.- Sistemas de administracin queincrementen el riesgo de contaminacin.

1. Usar frmulas comerciales estriles.2. Evitar el agregado de agua, colorantes,

medicacin.3. Usar frmulas fluidas sin diluir.

4. Usar tcnica asptica para administrarmedicacin por la sonda si no puede serdada por otra va.

Tiempo de colgado- Independientemente del sistema de

administracin, todas las frmulaspueden tener desarrollo microbiolgico.

- El mantener conectada por tiempoprolongado la frmula, lleva aconcentraciones inaceptables demicroorganismos.

1. Limitar el tiempo de administracin, defrmulas listas para usar, a 24 hs.

2. Con las frmulas fluidas que se cambiande envase, limitarlo a 8hs.

3. Con frmulas reconstitudas debermonitorearse la carga inicial demicroorganismos.

4. Antes de agregar frmula a una bolsa deadministracin, debe terminar de pasarsu contenido y enjuagarse.

Almacenamiento y transporte inadecuado 1. Refrigerar las frmulas preparadas,hasta el momento de ser administradas.

2. Cubrir, etiquetar y refrigerar lasfrmulas no utilizadas, abiertas oreconstituidas.

3. Desechar las frmulas fluidas abiertas noutilizadas luego de 48 hs.

5. Caractersticas fsicas, qumicas y nutricionales que se deben considerar para evaluar unproducto nurtroterpico.

Caractersticas fsicas

- Temperatura

- Consistencia

- Volumen

- Residuos (fibra): Muchas frmulas contienen bajas concentraciones de fibra. Esto disminuye elvolumen de la materia fecal y enlentece el trnsito intestinal.

- Viscosidad:Se suele expresar en Poise o centiPoise. Las ms viscosas requerirn sondas de mayorcalibre o seccin y de materiales adecuados que contemplen el rozamiento.

- Tensin superficial:La composicin qumica y la temperatura del sistema provocan su variacin desta. Su disminucin est determinada por la formacin de espuma (que adems impide medircorrectamente el volumen de la frmula). Tambin se ha observado una disminucin de la tensinsuperficial de acuerdo a cmo y cundo se incorporen las protenas o los ingredientes con altocontenido proteico. Tambin ocurre al agitar inadecuadamente frmulas completas.Tanto laviscosidad como latensin superficial influyen en el tamao de las gotas y velocidad deadministracin. Ambas son afectadas por variaciones de temperatura;a mayor temperatura, menor

viscosidad y menor tensin superficial.

- Solubilidad: segn formen coloides (mdulos proteicos), emulsiones (mdulo de TCM) o soluciones(mdulo de hidratos de carbono).


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- Estabilidad: establilizantes (lecitina o fosfatidil colina). La desestabilizacinn puede estar ocasionada

por la temperatura, concentraciones, pH y por la falta de un estabilizante.

Caractersticas qumicas

- pH: La mayora de las frmulas tienen pH 6. Este puede variar si existe alguna contaminacin o sise le agregaalguna sustancia cida.Desde lo fisiolgico se debe tener en cuenta que las soluciones con un pH menor a 3.5 reducen lamotilidad gstrica; y considerando la estabilidad del sistema, a pH menor a 5 se reduce el potencialde superficie de los glbulos grasos emulsionados y se desestabilizan. Al mismo tiempo, las micelasproteicas aceleran su sedimentacin. Es importante aclarar que al disminuir el pH y aumentar latemperatura se acelera la velocidad de floculacin.

- Purinas

- Osmolaridad: Indica las concentraciones molares de todas las molculas osmticamente activascontenidas en una solucin. A mayor tamao de las molculas menor osmolaridad y viceversa. Lamayora de las frmulas comerciales disponibles son isotnicas o moderadamente hipertnicas(mayor a 700 mOsm/l).

- Concentracin de protenas y electrolitos: Estos valores se relacionan con la carga renal de solutosya que sta se determina por la concentracin proteica y la de los electrlitos K, Na y Cl. A mayorconcentracin de estos elementos, mayor prdida de H2O a travs de los riones, por lo que si nohay una suficiente hidratacin existe el riesgo de deshidratacin.

- Sabor y aroma: Tanto para los hidratos de carbono como para las protenas, a mayor hidrlisis(menor PM) mayor osmolaridad, estabilidad y viscosidad. En el caso de las protenas, adems haysabor ms desagradable.

Caractersticas nutricionales- &e= kcal/vol

- C/N= kcal no proteicas/gr nitrgeno (protena/6.25)

- &proteica= gr protena/vol

- P%= %kcal del vct aportado por proteinas

Otras:- Na/P- Ca/Na- Alimentos protectores- gr/kcal- ceto/anticetgeno- %kcal aportadas por 1 nutriente- vitaminas y minerales

6. Distintos tipos de ingredientes fuentes de hidratos de carbono, protenas, grasa y fibrasque estn presentes en las distintas frmulas.


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Hidratos de carbono Protenas Lpidos FibraMonosacridos:- Glucosa- Fructosa- Galactosa- Glucosa monohidratada

Enteras o intactas:- Caseinato de Ca y Na- Lactoalbminas- Aislado de protena de soja o

de leche

- Aislado de casena- Protenas de soja- Slido de clara de huevo

AGCLpoliinsaturados 6:- Aceite

de maz

- Aceite degirasol- Aceite de

soja

- Polisacridos de soja

- GOS- FOS

(prebitico)

- Combinacinde fibras

Disacridos:- Sacarosa- Maltosa- Lactosa

Hidrolizadas:- Hidrolizado de casena- Hidrolizado de soja- Hidrolizado de lactoalbmina

AGCLpoliinsaturados 3:- Aceite de

pescado- Aceite de

canola

AGmonoinsaturados 9:- Aceite de

oliva- Aceite de

crtamode altocontenidooleico

Polmeros de glucosa:- Maltodextrinas- Oligosacridos de glucosa- Polisacridos de glucosa

de < PM que el almidn- Jarabe de maz- Slidos de jarabe de maz- Hidrolizados de almidn

de maz

Aminocidos cristalinos:- L aminocidos libres- Arginina- Glutamina- Taurina- Carnitina

AG Saturadosde cadenamedia:- Aceite de

coco- TCM

* En negrita se identifican los nutrientes que se encuentran ms frecuentemente en lasdistintas frmulas.

7. Funciones que cumplen los distintos tipos de HC, grasas y protenas en estos productos.

Hidratos de carbono- Aportan del 40 al 90% de la energa.- Contribuyen a la osmolaridad y al sabor dulce, siendo ambas caractersticas proporcionales a la

complejidad de su estructura molecular.

Monosacridos:- Todos los monosacridos generan alta osmolaridad.

- Glucosa: Debido a su tamao contribuye considerablemente al incremento de la osmolaridad ensolucin. La mayor parte se absorbe por transporte activo dependiente de Na. Solo un pequeoporcentaje puede ser absorbido por difusin a favor de un gradiente de concentracin.

- Fructosa:Acta de igual forma que la glucosa; es menos comn y produce un aumento menor de laglucemia postprandial (de esta manera puede ser utilizada en la alimentacin de pacientes diabticoso con hiperglucemia inducida por estrs; tambin tiene mayor aceptabilidad por su mayor poderedulcorante, comparado con la glucosa y sacarosa) ya que el mecanismo de absorcin de la misma


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es por difusin facilitada y su ingreso a la clula no depende de la insulina. La tasa de absorcin desta depende de la concentracin y de la forma en que se ingiere (no es lo mismo ingerir fructosacomo tal, que incorporada a un disacrido como la sacarosa, de esta ltima forma se evitan posiblesintolerancias y diarreas ocasionadas por la administracin de la hexosa como tal).

Disacridos:

- Estn compuestos por sacarosa, lactosa y maltosa. Estos requieren de enzimas especficas para suhidrlisis y posterior absorcin. La produccin de estas disacaridasas puede descender durante laenfermedad pero an as la digestin de la sacarosa y maltosa no se ven afectadas, no ocurriendolo mismo con la lactosa. Esta tiene su hidrlisis afectada, por lo que se produce intolerancia a lamisma. Es por esto que la mayora de las frmulas carecen de lactosa para evitar esteinconveniente. Requieren menor trabajo digestivo que los almidones y los polmeros de glucosa.Generan mayor osmolaridad y menor viscosidad que los almidones y los polmeros de glucosa.

Polmeros de glucosa:- Maltodextrinas, oligosacridos de glucosa, polisacridos de glucosa de menor PM que el almidn,

slidos de jarabe de maz y jarabe de maz. Se hidrolizan rpidamente en intestino; se absorbenmejor que la glucosa. Requieren menor trabajo digesto-absortivo y generan menor viscosidad que elalmidn.

Lpidos- Poseen alta densidad energtica.- Son insolubles en solventes polares.- Son fuente de cidos grasos esenciales, vehculo de vitaminas liposolubles y dan cierta palatibilidad a

los sistemas en donde se encuentran.- En la manipulacin cualicuantitativa de los lpidos se puede mejorar o inhibir la respuesta inmune,

mantener o promover la integridad intestinal, influir sobre ciertas funciones fisiolgicas y, por ende,modificar la evolucin clnica.

- Pueden clasificarse en: Lpidos saponificables: Acilglicridos (forman parte de la mayora de los lpidos comestibles),

fosfoglicridos, esfingolpidos y ceras. Lpidos no saponificables: Terpenos, esteroides y prostaglandinas.

Los cidos grasos componentes de los acilglicridos se pueden clasificar en:

AGCL:- Son clarificados del plasma y preferentemente se reeesterifican y almacenan como TG.- De acuerdo a la posicin de la doble ligadura con respecto al metilo terminal se clasifican en :

omega 3 (c. linolnico; fuentes principales: aceites de pescado y en menor medida el aceite decanola), omega 6 (c. linoleico; fuentes principales: aceites de maz, soja y girasol) y omega 9

(oliva).- El cido linoleico es metabolizado a cido araquidnico, precursor de los eicosanoides serie 2

(prostanoides) y serie 4 (leucotrienos).- Los prostanoides inducen la respuesta inflamatoria e incrementan la inmunosupresin. Los

leucotrienos son broncoconstrictores e incrementan la secrecin mucosa traqueal. Ambos efectosson no deseables en pacientes crticos.

- El cido linolnico es metabolizado a cido eicosapentanoico, precursor de los eicosanoidesprostanoides serie 3 y leucotrieno serie 5; stos han demostrado ser antiinflamatorios y mejoran lafuncin inmune.

AGCM:

- Se utilizan en pacientes con alteraciones en la digestin, absorcin o transporte de lpidos.- No requieren de sales biliares ni de lipasa pancretica, siendo ms rpida y fcilmente absorbidos

por la mucosa intestinal, entrando directamente a circulacin portal.


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- Pueden ser utilizados como fuente de energa en forma directa ya que ingresan a mitocondria sintransformaciones y no requieren de carnitina.

- No son utilizados como depsito en tejido adiposo ni para sintetizar TG.- Desventajas: No aportan cidos grasos esenciales; pueden producir nuseas, vmitos, distensin y

diarreas. No deben administrarse en caso de cetosis, ya que en hgado son transformados encetonas.

AGCC- Incluyen el actico, propinico y butrico.- Son voltiles y se producen en colon por fermentacin de los productos finales de la hidrlisis

enzimtica de algunos tipos de fibra y de almidones no totalmente digeridos.- Raramente son absorbidos por la mucosa gastrointestinal y sirven de combustibles para el colon.- Mejoran el flujo sanguneo intestinal.- Estimulan la proliferacin de la mucosa.- Incrementan la absorcin colnica de Na, H2O y Cl.- Las frmulas actuales no contienen AGCC ya que no se sabe bien su beneficio pero se pueden

obtener indirectamente a travs del aporte de fibra (las bacterias colnicas obtienen AGCC a partirde la fermentacin de las fibras).

Lpidos transesterificados:- Se obtienen mediante la transesterificacin (proceso tecnolgico que permite acomodar los cidos

grasos en posiciones determinada en la molcula de glicerol para lograr caractersticas y funcionesque respondan a objetivos particulares).

- Ventajas: Proveen el suficiente sustrato energtico de los AGCM junto a los AGCL. Aportan menorcantidad de eicosanoides proinflamatorios e inmunosupresores.

Protenas- Proveen aminocidos y con estos el nitrgeno para la reparacin tisular, funcin inmune, coagulacin

sangunea y balance de fluidos.

- Las protenas completas estn en su forma natural.- Los aislados de protenas han sido separado de los alimentos.- No afectan significativamente la osmolaridad.- Requieren de niveles normales de enzimas pancreticas para su completa digestin.- La estructura de las protenas adquiere importancia cuando est comprometida la capacidad

digestiva o absortiva.- Los hidrolizados contienen molculas ms pequeas como di, tri u oligopptidos y aminocidos

libres. A menor PM mayor impacto sobre la osmolaridad.- Las frmulas que contienen hidrolizados de protenas generalmente se adicionan con aminocidos

libres para mejor la calidad de las mismas.- Los aminocidos cristalinos (aminocidos libres) incrementan significativamente la osmolaridad,

pueden afectar el sabor, no requieren de la accin de enzimas digestivas pero necesitan sodio parasu absorcin.

Pptidos:- Las protenas completas son degradadas a aminocidos libres y pptidos antes de su absorcin.- En estmago estas protenas pueden ser degradadas por el ClH y la pepsina.- En la luz intestinal se degradan por la tripsina y quimiotripsina.- A nivel de la membrana del enterocito por las peptidasas o dentro de la mucosa celular por digestin

intracitoplasmtica.

- Ventajas:

Mejoran la absorcin y disminuyen la diarrea. Mantienen la permeabilidad de la mucosa: Luego de una hipotensin de origen hemorrgico, lasdietas en base a AA estaban asociadas con menor absorcin e hipotensin ms severa que lasdietas peptdicas.


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Mejoran la funcin heptica: El hgado es importante para la competencia inmunolgica, lasntesis de protenas vitales y el procesamiento de productos de desecho endgeno. Los datosdisponibles sugieren que las dietas en base a pptidos estaran asociadas con mejora de la funcinheptica, manifestada por aumento de las protenas de sntesis heptica, comparadas con las dietasen base a aminocidos libres o protenas intactas. Mejoran la retencin de N2 y contribuyen al crecimiento: El crecimiento total del organismo y del

intestino son mejores con una dieta slida con protenas intactas y fibra. Con dietas lquidas, elcrecimiento es mayor con dietas en base a pptidos y menor con dietas con aminocidos libres ehipograsas. Estimulan el trofismo intestinal y la produccin de hormona de crecimiento Mejoran la evolucin clnica

- Las frmulas enterales a base de monmeros (elementales) tienen una menor estimulacin trficasobre el intestino y adems pueden resultar inmunosupresoras, por lo que en la actualidad seutilizan poco.

- Las frmulas parcialmente hidrolizadas (con pptidos) se prescriben para pacientes con alteracionesen la digestin, sndrome de intestino corto, diarrea crnica intratable, enfermedad inflamatoriaintestinal, pacientes hiipoalbuminmicos o desnutridos con o sin patologa intestinal. Pero siempreteniendo presente la posible transicin a una frmula polimrica.

Aminocidos de cadena ramificada:- Son aminocidos esenciales movilizados del msculo esqueltico durante el estrs metablico.- Las frmulas que los incluyen en alta cantidad para pacientes estresados, severamente catablicos o

traumatizados, pueden ayudar a preservar la masa muscular y as mejorar la evolucin. Adems,para pacientes con insuficiencia heptica se recomienda los regmenes con predominancia deaminocidos de cadena ramificadas sobre los aromticos.

8. Acidos grasos fuentes de los aceites de los nutroterpicos.

Aceite cidos grasosCoco SaturadosMaz Poliinsaturados omega 6Girasol Poliinsaturados omega 6Soja Poliinsaturados omega 6Canola Poliinsaturados omega 3Oliva Oleico (monoinsaturado omega 9)Crtamo/Maz hiperoleico Oleico (monoinsaturado omega 9)

Frmula lquidas: SISTEMA CERRADO

VENTAJAS

1. Cantidad y composicin de nutrientes buen definida.2. Seguras desde el punto de vista de la higiene, por tener menos manipulacin.

DESVENTAJAS

1. Alto costo.2. Composicin qumica definida.3. No se pueden modificar. no se le pueden agregar mdulos, por ejemplo.

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