procesos y protocolos en la gestión clínica. aplicación de la evidencia científica
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Procesos y protocolos en la gestión clínica Aplicación de la evidencia científica
Jordi Varela
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1960 1970 1980 1990 2000 2010Calidad Protocolos Consenso Evidencia Seguridad
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical careAvedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
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Instrumentos fundamentales para la gestión clínica
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Calidad
Instrumentos fundamentales para la gestión clínica
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Susana Lorenzo
Calidad
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1960 1970 1980 1990 2000 2010
The quality of medical careAvedis Donabedian 78
Desde 1989
Desde 1951
The Milbank Quarterly 66
Estructura Proceso Resultado
Tres pilares:
Tres instrumentos: 1. Acreditación de estructuras
(gubernamentales)2. Indicadores de proceso (más habituales) 3. Indicadores de resultado (de desarrollo
siempre más complejo)
Dos modelos de evaluación: 1. The Joint Commission
norteamericana
2. EFQM europea
Calidad
Tres ideas para retener
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Protocolos
Instrumentos fundamentales para la gestión clínica
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En el libro “A strategy for evaluating health services” de 1973, de Institute of Medicine (IOM), se afirma que el incremento de costes de la sanidad, la mayor implicación del gobierno en la financiación y en la prestación de servicios sanitarios y el aumento en la sensibilización de los ciudadanos hacia la calidad de la atención recibida, requiere el desarrollo de una estrategia para empezar a evaluar la calidad asistencial.
A pesar de lo anterior, IOM se quejaba de que el sistema sanitario no disponía, hasta aquel momento, de ninguna metodología evaluativa utilizable de manera más o menos sistemática. En una revisión de artículos científicos se encontró que sólo en un 6,7% se había utilizado alguna técnica evaluativa.
Protocolos
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Ventajas de la adopción de la metodología de los protocolos en la asistencia sanitaria:a) Permite homologar la actuación médica y el proceso clínico, cuestión que hasta
entonces se consideraba un asunto casi artístico.b) Introduce el rigor del manual de procesos industriales en la gestión clínica.c) Facilita el desarrollo de la práctica de clinical audits.Limitaciones de la aplicación de protocolos en la atención sanitaria:d) Los protocolos son de aplicación imposible cuando aparece la complejidad clínica y
la multipatología.e) La aplicación rigurosa de los protocolos sólo garanitza el cumplimiento de un
proceso, pero ello no está necesariamente vinculado a la mejora de resultados.f) Los protocolos no precisan de una justificación científica. Sólo se basan en una
determinada voluntad de cómo se deben hacer las cosas. Por tanto, se pueden ver protocolos muy distintos para un mismo proceso.
Protocolos
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Algoritmo para el manejo de la hipertrigliceridemia CatSalut Bages
TGC>200: confirmar ayuno de 12 horas, evaluar causas secundarias
TGC 200-400 TGC 400-1.000 (a) TGC>1.000
Medidas higiénico-dietéticas y control analítico cada 3-6 meses
Medidas higiénico-dietéticas y control analítico cada 1-3 meses
Dieta estricta y derivar a Unidad de lípidos
(b) Medidas higiénico-dietéticas y control analítico cada 2-4 años, anual si (a) TGC<200
TGC 200-400 TGC>400
Intensificar medidas: abstención alcohol, control obesidad y control analítico cada 3-6 meses
Tratamiento farmacológico y seguimiento posterior
TGC 200-400 TGC>400
Reforzar medidas, considerar tratamiento farmacológico si coexisten 2 o más FRCV, diabetes o
hiperlipemia familiar y seguimiento
Tratamiento farmacológico y seguimiento posterior
TGC<200
Sí
No
Pasar a (b)
Sí
NoNo
AlgoritmosEjemplo 1
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AlgoritmosEjemplo 2
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AlgoritmosEjemplo 3
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PautasEjemplo 4
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PautasEjemplo 5
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Los protocolos han permitido definir procesos clínicos y han aportado orden. En este ámbito consideramos tres tipos distintos de instrumentos: 1. Algoritmos o árboles de decisiones. Metodológicamente sólidos, de desarrollo
limitado a un número pequeño de procesos clínicos y de implantación muy difícil en la práctica clínica habitual.
2. Pautas. Se han revelado muy útiles en áreas de apoyo y en el trabajo enfermero.3. Clinical audits. Metodología muy sugestiva para la mejora de la calidad de los
procesos, pero de impacto escaso, excepto en el Reino Unido.
Tracer method. Muy interesante para seleccionar procesos que se deberían protocolizar.Institute of Medicine 73
Tres ideas para retenerProtocolos
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Consenso
Instrumentos fundamentales para la gestión clínica
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a) El método Delphi. Consiste en una dinámica que no requiere actividad presencial y que cuenta con la opinión de expertos alejados entre ellos. Su mecánica consiste en el envio de una serie de cuestionarios y de rondas que van forzando a generar una opinión colectiva consensuada. La técnica, com su nombre oracular sugiere, nació para la prospectiva, pero se ha ido perfilando como más útil para generar consensos en la introducción de innovaciones en la práctica asistencial o para acordar y priorizar objetivos.
b) Los grupos nominales. Es una técnica que se basa en la misma dinámica que el Delphi, pero es más ligera ya que es presencial. Por tanto, se trata de organizar reuniones con una cierta metódica que conducen a sucesivos pasos de consenso.
c) Los grupos focales. Es una técnica de reunión dirigida a producir ideas nuevas sobre un determinado proceso a través de estimular la participación y las ideas de los propios implicados.
Consenso
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ConsensoEjemplo 7
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ConsensoEjemplo 8
Caso clínico: Episodio simple de ictus transitorio (TIA) y/o amaurosis fugaz. La angiografía muestra estenosis de la arteria carótida ipsilateral entre el 1 y el 49%, mientras que la arteria carótida contralateral está ocluida. ¿Cree usted que está indicada la intervención de carótida?
1: muy contraindicada - 9: muy indicada
3 1 1 2 1 11 2 3 4 5 6 7 8 9
Park et al. AJPH, july 1986, vol 76, 7:765-70
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ConsensoEjemplo 9
Existió unanimidad al considerar que la indicación de la cesárea debería ser del 100% en los casos de sufrimiento fetal intraparto, inducción fallida y desproporción pélvico fetal.
Respecto a los partos de nalgas y los partos gemelares, se consideró que la cesárea estaba indicada en un 60% y un 40% respectivamente. Sin embargo, en estas dos últimas situaciones, algunos obstetras quisieron remarcar que la carencia de medios para un control fetal adecuado y la presión social pueden influir en el incremento de la tasa de cesáreas.
En una reunión de consenso organizada por la Generalitat Valenciana en 1995, un grupo de ginecólogos de 7 hospitales públicos participó en una dinámica de grupo nominal donde se consensuaron conceptos controvertidos como los que se pueden ver a continuación, que corresponden a las indicaciones de la práctica de la cesárea.
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1. Los instrumentos de consenso más adaptados al sector sanitario son: el método Delphi, el grupo nominal y el grupo focal.
2. Las principales aportaciones de los métodos de consenso son la creación de dinámicas positivas, la generación de opiniones de grupo en temas complejos o novedosos sobre los cuales aún no hay evidencia suficiente. Estos métodos también se han revelado interesantes para la priorización participativa de objetivos.
3. Las principales limitaciones de los métodos de consenso emanan de la propia composición del grupo convocado, el cual determina los resultados, y por tanto éstos no son repetibles ni representativos.
Tres ideas para retenerConsenso
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Medicina basada en la evidencia
Instrumentos fundamentales para la gestión clínica
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La medicina basada en la evidencia (MBE) se popularizó entre los médicos a partir de la publicación del artículo de Gordon Guyatt en JAMA en 1992 y del libro de David Sackett en 1995. A pesar de ello, la nueva iniciativa, desde el punto de vista conceptual, sólo es una nueva aproximación de la epidemiología clínica a la práctica médica. Sea como fuere, la aparición de la MBE en la esfera clínica incide en 3 puntos claves:a) Evaluar mejor la relevancia y la oportunidad
de la investigación médica.b) Filtrar la bibliografía científica excesiva y
abrumadora que llega al médico.c) Conseguir mejorar la efectividad de la
práctica clínica.
Medicina basada en la evidencia
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1. El ensayo clínico aleatorizado o Randomized Clinical Trial (RCT) es un estudio en el que los participantes son distribuidos al azar entre los distintos grupos de intervención y así se garantiza que las muestras son estadísticamente equivalentes y se minimiza la posibilidad de sesgos. El diseño de un RCT puede ser abierto, a ciego único o a doble ciego.
2. El metaanálisis es una técnica estadística que permite combinar los hallazgos de varios estudios independientes entre si, con la expectativa de descubrir pautas a partir de la combinatoria de los resultados analizados. El metaanálisis del gráfico concluye que, analizados los valores de una determinada variable a través de 5 estudios, el total es positivo (mayor que 1) de una manera consistente.
3. Odds-ratio, o razón de oportunidades, es una medida estadística que representa la probabilidad de que una circunstancia se presente en un grupo poblacional frente a la probabilidad de que se produzca en otro. En el gráfico, el odds-ratio del metaanálisis es de 1,04, o sea la probabilidad de que el hecho analizado ocurra es de un 4% superior en el grupo de intervención con respecto el de control.
Medicina basada en la evidencia
Instrumentos fundamentales
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4. La revisión sistemática o Systematic Review es una búsqueda sistematizada a partir de una pregunta estructurada y de un protocolo explícito. Como ven en el gráfico, el trabajo de los investigadores en una revisión sistemática consiste en: identificar el problema, plantear la pregunta, redactar un plan para la revisión, realizar la búsqueda, cribar y seleccionar, extraer datos, evaluar la calidad de los estudios elegidos, combinar los datos siempre que sea factible, discutir, concluir y diseminarlos los hallazgos.
Cochrane Collaboration es una organización independiente y filantrópica con más de 30.000 voluntarios en 120 paises que tiene por finalidad analizar la información procedente de la investigación médica de una manera sistemática, y de esta forma facilitar la toma de decisiones de los profesionales de la salud, los pacientes y los políticos de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia. El instrumento más reconocible de Cochrane Collaboration es la revisión sistemática.
Medicina basada en la evidencia
Instrumentos fundamentales
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Nivel I Ensayos aleatorizados con bajos falsos positivos y bajos falsos negativosNivel II Ensayos aleatorizados con altos falsos positivos o altos falsos negativosNivel III Estudios de cohorte no aleatorizadosNivel IV Estudios retrospectivosNivel V Series de casos anecdóticos
Grado A Nivel I de evidenciaGrado B Nivel II de evidenciaGrado C Niveles III, IV o V de evidencia
Stroke. 1994. 25:9;1902.
Las escalas de evidencia son instrumentos de interpretación de los resultados científicos de acuerdo con una jerarquia de calidad metodológica preestablecida. Para ilustrar su alcance se han elegido tres escalas.
Escalas evidenciaEjemplo 10
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Nivelevidencia
Calidadevidencia
Diseño del estudio
I Buena Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizadosII Buena Ensayos controlados y aleatorizados de muestra grandeIII Buena a
regularEnsayos controlados y aleatorizados de muestra pequeña
IV Regular Ensayos prospectivos controlados no aleatorizadosV Regular Ensayos prospectivos controlados no aleatorizados (controles
históricos)VI Regular Estudios de cohorteVII Regular Estudios de casos y controlesVIII Baja Series clínicas no controladasIX Baja Comités de expertos, conferencias de consenso
Jovell AJ et al. Metodología de diseño y elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Atención Primaria. 1997.20:5,261.
Escalas evidenciaEjemplo 11
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Nivelevidencia
Tipo de estudio
Clase I Situaciones sobre las que se disponen de datos y/o existe unacuerdo general de que un determinado procedimiento otratamiento es favorable, útil y eficaz. El metaanálisis o larevisión sistemática apoya la evidencia de su utilidad.
Clase IIa El peso de la evidencia/opinión inclina a apoyar suutilidad/eficacia. Hay algún estudio controlado que lo apoya.
Clase IIb La utilidad/eficacia no es tan clara.
Clase III No es útil/eficaz, puede ser perjudicial.
Escala de: Guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction. Special Report. AHA Medical Scientific Statement. J Am Coll Cardiol 1996;28:1328-1428.
Escalas evidenciaEjemplo 12
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Si se desea más información ir a la web o bien consultar esta referencia de BMJ que explica el método GRADE de forma muy entendible
Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation Working Group es un grupo de colaboración, independiente y sin ánimo de lucro, que nació en el año 2000 con el objetivo de reducir la confusión creada por la interpretación de las diversas escalas de evidencia disponibles. GRADE analiza la evidencia existente de una manera muy rigurosa: a) se investigan
los fallos de los estudios elegidos, b) se analiza la consistencia de los resultados de manera transversal entre estudios, c) se observa si los resultados son generalizables hasta el nivel de los pacientes en la clínica real y d) se persigue no sólo la eficacia, sino también la efectividad de los tratamientos.
Los resultados GRADE se adjetivan de manera clara: evidencia elevada, moderada, baja o muy baja.
Los expertos consideran que el método GRADE es, hoy en día, el más fiable para transformar la evidencia científica en recomendaciones clínicas.
Medicina basada en la evidencia
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Las Guías de Práctica Clínica (GPC)
Las GPC son recomendaciones elaboradas de manera sistemática que tienen por objetivo dar apoyo a médicos, enfermeras y pacientes en la toma de decisiones clínicas, basándose en la mejor evidencia disponible.
Medicina basada en la evidencia
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Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) es un instrumento desarrollado a partir de 2003 con el objetivo mejorar la calidad de las GPC. Su principio es: si se quiere confiar en las recomendaciones de las GPC, es importante transparentar los métodos usados para su elaboración.
La versión actual, AGREE II, se configura a partir de 23 parámetros organizados en los siguientes 6 dominios que versan sobre la calidad de las GPC: a) alcance y finalidad, b) grado de implicación de los profesionales y los pacientes, c) rigor en la elaboración, d) claridad en la presentación, e) aplicabilidad) y f) independencia en la edición.
Para más información consultar la web
Medicina basada en la evidencia
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Segmento de la GPC que determina en qué tiplogía de pacientes no se deben cambiar los anticoagulantes habituales (AVK, antagonistas de la vitamina K) y en cuáles es mejor el cambio a los nuevos. Nótese en la columna de la derecha el grado de recomendación de cada medida según GRADE. “INR” es el International Normalized Ratio para el “tiempo de protrombina”.
Se recomienda consultar la GPC
Guías de práctica clínicaEjemplo 13
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Se recomienda consultar la web de NICE y la GPC elegida
En la página web de NICE encontrarán más de 200 GPC de elaboración detallada y actualizada. En el recorte de la derecha se observa un extracto de la GPC de insuficiencia cardíaca donde se informa de que los péptidos natriurétics B y la detección de osteoprotegerin no añaden valor diagnóstico; por otro lado, la práctica del tai-chi y el trimetazidine no han conseguido demostrar, hasta hoy, evidencia de mejoras clínicas en los pacientes con insuficiencia cardíaca. En cambio sí que lo han hecho las pautas de control sobre el déficit de hierro, la anemia y la insuficiencia renal.
Guías de práctica clínicaEjemplo 14
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Trayectorias clínicas y vías clínicas Son instrumentos de apoyo a la gestión clínica que se esfuerzan por describir cómo deben ser los pasos, de manera detallada, de cada punto de los procesos clínicos. La historia dice que las trayectorias (o vías) proceden del trabajo y del pensamiento enfermero, a pesar de que cada día es más frecuente ver trayectorias a las que se han añadido el conjunto de profesionales implicados, incluidos los médicos.
Rutas asistenciales (Care Delivery Value Chain) CDVC son instrumentos de gestión que definen los procesos clínicos y los recursos necesarios para conseguir los outcomes que se han perfilado previamente. Es decir, las rutas asistenciales parten de las GPC, pero marcan objetivos y analizan los recursos necesarios para conseguirlos. Son instrumentos imprescindibles para la integración de servicios y para la puesta en macha de unidades de gestión clínica.
Medicina basada en la evidencia
De la teoría a la práctica
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1960 1970 1980 1990 2000 2010
Gordon Guyatt and cols 9296
1. La medicina basada en la evidencia (MBE) ha causado un gran impacto en la cultura médica que no siempre se ha traducido en una mejora en el campo asistencial.
2. Los instrumentos básicos de la MBE son: a) ensayo clínico aleatorizado, b) metaanálisis, c) odds-ratio, y d) revisión sistemática, muy utilizada por Cochrane Collaboration.
3. Los instrumentos que se han generado a partir del desarrollo de la MBE son: a) escalas de evidencia, b) método GRADE, c) Guías de Práctica Clínica (el más relevante) que incluyen el método AGREE para mejorar la calidad de las GPC.
4. Los instrumentos para aplicar la MBE a nivel local son: a) trayectorias clínicas y vías clínicas, y b) rutas asistenciales.
Cuatro ideas para retenerMedicina basada en la evidencia
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Seguridad del paciente
Instrumentos fundamentales para la gestión clínica
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Los programas de seguridad del paciente se centran en la búsqueda de errores en un entorno de mejora contínua, para aprender de ellos y reducir efectos adversos fruto de la propia práctica clínica.
Seguridad del paciente
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Lavado de manos
Check list quirúrgico
Identificación de pacientes
Registro de incidencias
Seguridad del paciente Construyendo una nueva cultura
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El factor más importante para los programas de seguridad clínica es mejorar la comunicación, en cantidad y en calidad, entre entre pacientes y profesionales sanitarios.
Seguridad del paciente Construyendo una nueva cultura
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The Leapfrog Group es una asociación creada por un grupo de empresarios norteamericanos preocupados por los costes adicionales de los errores médicos, de las infecciones nosocomiales y de las complicaciones evitables. The Leapfrog Group pretende provocar grandes salto de rana (leapfrog) en los niveles alcanzados por los hospitales en términos de seguridad clínica y de calidad de los servicios, y para conseguir estos objetivos sólo dispone de dos herramientas, que en realidad son la misma: benchmarking y transparencia.
Si van a la web podran acceder a una valoración en 5 niveles de seguridad clínica de más de 2.500 hospitales de EEUU
Seguridad del pacienteEjemplo 15
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Seguridad del pacienteEjemplo 16 El paciente activo
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Seguridad del pacienteEjemplo 17 The safety huddle meetings
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1960 1970 1980 1990 2000 2010
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1. La seguridad del paciente es una disciplina que nace en 2000 como respuesta a los efectos indeseables de la práctica clínica.
2. Los instrumentos más desarrollados de los programas de seguridad del paciente son: a) comunicación más efectiva, b) lavado de manos, c) identificación de pacientes, d) registros de incidencias y e) check list quirúrgico.
3. Tres iniciativas destacadas: a) The Leapfrog Group, b) el paciente activo, y c) Safety Huddle Meetings.
Tres ideas para retenerSeguridad del paciente
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1960 1970 1980 1990 2000 2010Calidad Protocolos Consenso Evidencia Seguridad
EstructuraProcesoResultado
Joint ComissionEFQM
AlgoritmosPautasClinical audit
DelphiGrupo nominalGrupo focal
Ensayo clínicoMetaanálisisOdds-ratioRevisión sistemática
CochraneCollaboration
Escalas evidenciaMétodo GRADEGuías Práctica ClínicaMétodo AGREE
ComunicaciónLavado manosIdentificaciónIncidenciasCheck list
Leapfrog GroupPaciente activoHuddle meetings
Instrumentos fundamentales para la gestión clínica