TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CEREBRALES

DR. EUDOCIO FERNANDEZ ANDRADE

PROFESOR PRINCIPAL DE NEUROCIRUGIA DE LA U.N.M.S.M.

PROCESOS EXPANSIVOS

Se denomina a todas las lesiones intracraneanas localizadas, de origen neoplsico, inflamatorio crnico o parasitario, que al ocupar espacio dentro del crneo tienden a provocar un aumento de la presin intracraneal.

Los tumores intracraneanos pueden ocurrir a cualquier edad, sin embargo los tumores infratentoriales son ms frecuentes en la niez (meduloblastoma, astrocitoma, ependimoma y glioma del tronco cerebral) y los supra-tentoriales en la adultez (gliomas, meningiomas, tumores metastsicos).

Hay tumores de origen celular glial (astrocitomas, glioblastoma, oligodendroglioma y ependimoma); de origen menngeo (meningioma), de la vaina nerviosa (neurofibroma), de clulas primitivas bipotenciales, (meduloblastoma y germinoma pineal) y tumores metastsicos (pulmn, mama, prstata, tiroides).

De acuerdo a lo dicho anteriormente podemos hacer una clasificacin simplificada de las neoplasias ms comunes del Sistema Nervioso Central.

Glioblastoma Multiforme

Glioma Maligno

Glomas Astrocitoma grado 3-4

Hemisferios Astrocitoma grado 1-2

TUMORES Cerebrales Oligodendroglioma

SUPRA

TENTORIALES Meningiomas

Tumores Metastticos

Granulomas

Quistes Parasitarios

Tumores de Adenomas Hipofisiarios

Lnea media Tumores Pineales

Craneofaringiomas

Neurinomas Acsticos

Metstasis

Adultos Meningiomas

Hemangioblastomas

TUMORES Tumor Epidermoide o Colesteatoma

INFRA

TENTORIALES Astrocitomas Cerebrales

Meduloblastomas

Nios Ependimomas

Glioma del tronco cerebral

Papiloma de los plexos coroideos

SINTOMATOLOGIA

1. Hipertensin intracraneal (cefaleas, nauseas, vmitos y edema de papila).

2. Sntomas focales.

3. Sntomas irritativos (crisis convulsiva).

La rapidez o lentitud del desarrollo de los sntomas 1 y 2 estn en relacin con:

1. Tipo Histolgico:

Maligno: evolucin rpida.

Benigno: evolucin lenta.

2. Localizacin:

Zonas silenciosas o mudas (regin pre frontal y occipital) tienen que adquirir

gran tamao para dar sintomatologa.

Zonas elocuentes (rea motora 1bulo temporal) pequeo tamao dan

sintomatologa precoz.

3. Interferencia con la circulacin del LCR:

Tumores ventriculares (evolucin rpida).

Tumores frontales

Pre frontales:

*Sntomas mentales:

Disminucin de la memoria.

Disminucin de la concentracin.

Irritabilidad-demencia, disminucin de la capacidad intelectual,

apata emocional, descuido de la apariencia personal, gatismo, catatona.

*Afasia de expresin o motora (Broca).

*Crisis culo cefalogiras.

*Reflejo de prehension.

Pre central: (rea motora)

*Hemiparesia a predominio crural.

*Hemiparesia a predominio facio branquial.

*Paraparesia espastica.

*Crisis convulsivas focales.

Piso anterior: (meningioma del lbulo olfatorio)

Comprime el nervio olfatorio y nervio ptico produciendo anosmia y atrofia de papila.

Si hay H.I. habr papiledema en el lado opuesto (S. de Foster Kennedy).

Los tumores frontales originan herniacin del cngulo.

TUMORES TEMPORALES

Crisis uncinadas: olfatorias y gustativas.

Crisis psicomotoras.

Alucinaciones auditivas

Compromiso campos visuales (cuadrantopsia).

Afasia sensitiva (Wernicke) cuando la lesin es del lado izquierdo.

Agresividad.

Los tumores temporales originan herniacin del uncus: parlisis del III par,

hemiparesia contralateral y compromiso de conciencia y descerebracin. A veces

originan compresin de la va piramidal del lado opuesto originando el S. de

KERNOHAN (parlisis III par y hemiplejia ipsilateral).

TUMORES PARIETALES

Trastornos de sensibilidad superficial y profunda.

Compromiso sensibilidad epicrtica y estereognosia.

Crisis jacksonianas sensitivas.

Las lesiones del pliegue curvo izquierdo (S. de GERTSMAN: acalculia, alexia,

agrafia y agnosia digital).

Compromiso de los campos visuales (cuadrantopsia).

La lesin del pliegue curvo derecho: prdida de la nocin de la mitad opuesta del

cuerpo.

TUMORES OCCIPITALES

Crisis convulsivas precedidas por aura visual (destellos luminosos).

Alucinaciones visuales.

Agnosia visual para objetos y colores.

Hemianopsia homnima cruzada.

TUMORES DEL CEREBELO

A) Tumores del Vermis

Ataxia del tronco

No nistagmus.

H.I. precoz por bloqueo del IV ventrculo.

B) Tumores del hemisferio

Ataxia lateralizada.

Nistagmus espontneo y al desviar los ojos al lado de la lesin.

Dismetra.

Adiadococinesia.

Compromiso pares craneales del V al XII par.

H.I. precoz por compresin del IV ventrculo.

NEURINOMA DEL ACUSTICO

Tumor ms frecuente del ngulo ponto cerebeloso representa el 8 % de los

tumores cerebrales.

Pueden ser solitarios o bilaterales asociados a la enfermedad de Von Recklinghausen.

Son ms frecuentes en la edad adulta.

Evolucionan en 4 estadios:

1er Estado: deterioro del VIII par (tinitus, hipocausia progresiva y disturbios del equilibrio).

2do Estado: compromiso del V par (prdida del reflejo corneal, dolor e hipoestesia facial) del VII par (debilidad de msculos faciales) del IX X (disartria) y del XI par (debilidad del msculo E.C.M. y trapecio).

3er Estado: ataxia e incoordinacin por compresin del cerebelo.

4to Estado: hipertensin intracraneal por compresin del IV ventrculo

EPENDIMOMA

Derivados de las clulas ependimales.

Son ms frecuentes en la niez (10 % de los tumores cerebrales).

Ms frecuentes en el IV ventrculo (70 %), ventrculos laterales (20 %) y cola de caballo (10 %).

Tambin hay ependimomas en el adulto.

Producen precozmente H.I. por obstruir la circulacin del LCR.

Producen metstasis a travs del LCR.

Extirpacin quirrgica - radioterapia

Drenaje ventricular: Hidrocefalia.

Recidivan.

Sensibles a la, radioterapia 4500-6000 rads en 4 a 6 semanas.

Dosis adicional 3500 a 4500 rads a todo el eje vertebral para tratar las metstasis.

La sobrevida en casos benignos a los 5 a 10 aos es de 70 % y en los malignos

20%.

PINEALOMA: Tumor de la regin pineal.

Frecuentemente en la adolescencia y juventud.

Originan 2 sndromes:

a)Hipertensin intracraneal por bloqueo del acueducto de Silvio.

b)Sndrome de Parinaud por compresin de los tubrculos

cuadrigminos superiores.

EI tumor puede extenderse hacia delante y comprimir el hipotlamo (diabetes inspida- pubertad precoz) y las vas pticas.

Metstasis a travs de LCR

Tratamiento:

1) RADIOTERAPIA: los germinomas o pinealomas son infiltrados y difciles de extirpacin quirrgica total y el riesgo de producir lesiones irreparables. Sensibles a la radioterapia (5000 - 6000 rads) intracraneales y si han detectado metstasis se agrega 3500 - 4500 rads en el eje vertebral.

2) CIRUGIA: Si despus de 6 semanas de radioterapia no se ha reducido el tumor (pineocitoma o quiste epidermoide) es susceptible de extirpacin quirrgica total y curacin.

3) DRENAJE VENTRICULAR: En caso de Hidrocefalia.

Sobrevida a los 5 aos despus de radioterapia es de 60%. Algunos estn

permanentemente curados del germinoma.

TUMORES DE HIPOFISIS

A) NO FUNCIONANTES:

- CRANI0FARINGIOMA

- ADENOMA

CRANIOFARINGIOMA.

- Tumor derivado de la bolsa de Ratke

- Frecuente en nios y adolescentes, pero tambin en adultos

- Qustico o sIido

- Intrasellar, Suprasellar y Mixto

En su crecimiento al comprimir la hipfisis origina:

a) Insuficiencia hipofisiaria, sobre todo en nios con dficit de Somatotrofina,

retardando su crecimiento.

b) Sndrome Quiasmtico:

-Disminuci6n de la agudeza visual que puede llegar a la Amaurosis

-Compromiso de los campos visuales ( Hemianopsia bitemporal)

-Atrofia de papila bilateral

Cirugia:

-Transesfenoidal cuando el tumor es intrasellar

-Transcraneal cuando el tumor es suprasellar.

ADENOMA

Es el tumor sellar ms frecuente en el adulto, es slido. En su crecimiento origina dos tipos de sntomas:

a) Insuficiencia Hipofisiaria: FSH-LH (Impotencia), TSH y ACTH.

b) Sndrome Quiasmtico: cuando es macroadenoma

Ciruga:

-Transesfenoidal

-Transcraneal (cuando invade el seno Cavernoso)

B) FUNCIONANTES:

1)Adenomas acidfilos que secretan cantidades excesivas de prolactn

(Prolactinomas). En las mujeres producen: Amenorrea, y/o galactorrea y

esterilidad.

En los hombres impotencia, perdida de la libido, ginecomastia y galactorrea.

V. N MUJERES: 5-25 ng/ml

HOMBRES: 6 14 ng/ml

2)Adenomas acidfilos que secretan cantidades excesivas de somatotrofina. En la

niez y pubertad originan el gigantismo, y en el adulto acromegalia.

V. N. (Suero): 2-5 ng/ml (en reposo)

3)Adenomas basfilos que secretan cantidades excesivas de corticotrofina

(ACTH). Todos estos tumores adems de su hiperactividad al crecer comprimen

la hipfisis y originan insuficiencia y sndrome quiasmtico (macroadenoma).

V. N: ACTH (plasma): 6.0-76.0 pg/ml

CORTISOL (suero): En ayunas de 8-12 horas: 5-25 ug/dl

de 12-20 horas: 5-15 ug/dl

de 20-8 horas: 0- 10 ug/dl

CORTISOL LIBRE (orina): 20-70 ug/24 h o de 10- 100 ug/24 h (Cecil)

Ciruga:

-Transesfenoidal

-Transcraneal (cuando invade el seno cavernoso)

A todos los pacientes con insuficiencia hipofisiaria se le da tratamiento supletorio antes y despus de la ciruga.

-Radioterapia

-Bromocriptin

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CEREBRALES

Tratamiento del edema cerebral peritumoral (corticosteroides y diurticos

osmticos).

-Dexametasona 4 mg cada 6 horas por 7 das y disminuir progresivamente cada 3

das.

-Manitol al 20 %: 0.25 g - 0.50 g / kg cada 4 horas.

Tratamiento quirrgico: En caso de tumores benignos la extirpacin total.

En caso de tumores malignos (gliomas) hacer la extirpacin

lo mas amplia posible.

Radioterapia (5000 - 6000 rads en 6 a 8 semanas).

Quimioterapia: Las nitrosoureas son sustancias liposolubles que cruzan la

barrera hematoencefalica (BHE) y posibilidad de gran concentracin del frmaco a

nivel tumoral. Las mas conocidas son: BCNU (carmustina) y CCNU (lomustina).

Los gliomas debido a su carcter infiltrante es imposible hacer una extirpacin total, por lo que a partir del sexto da postoperatorio debe iniciarse la radioterapia y la quimioterapia a las dosis siguientes.

BCNU: 80-100mg/m2 I.V. durante 3 das cada 6 a 8 semanas.

CCNU: 130- 150 mg/m2 va oral cada 6 a 8 semanas.

CUADRO DE SUPERVIVENCIA

SUPERVIVENCIA MEDIA

(semanas)% DE SUPERVIVENCIA

(2 aos)

CIRUGIA170

CIRUGIA + SEMUSTINA248

CIRUGIA+RADIOTERAPIA3810

CIRUGIA_R_SEMUSTINA4212

CIRUGIA_R_CARMUSTINA5115

De esta manera se prolonga la supervivencia. La Recidiva es la regla. En caso de gliomas de menor malignidad (grado I-II) el tiempo de supervivencia es mucho mayor 5 a 10 aos, incluso algunos no han recidivado cuando la extirpaci6n ha sido total.

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIRUGA

Separata N 58

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