proceso diagnÓstico de la diarrea crÓnica ......diarrea crÓnica de caracterÍsticas funcionales...
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PROCESO DIAGNÓSTICO DE LA DIARREA CRÓNICA.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Raúl Ramírez Raposo
Mir de 4º año. H.U. Puerta del mar-Cádiz
DEFINICIÓN
➢Amento de la frecuencia (>3 deposiciones diarias)
➢Disminución de la consistencia
➢Duración > 4 semanas.
Prevalencia 5%
Fine et al, Gastroenterology 1997Talley et al, Gastroenterology 1992
INTRODUCCIÓN (II)
➢Síndrome muy prevalente en la población occidental
➢Problema sanitario tanto en atención primaria como en gastroenterología
➢Coste económico en torno a 350.000.000 dólares/anual
➢Repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
INFLAMATORIA
ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD
OSMÓTICA
SECRETORA
➢Diagnostico etiológico
➢Seguridad
➢Eficiencia
➢Historia clínica
➢Exploración física
➢Pruebas complementarias: analítica, serología celiaquía, microbiología.
DIARREA DE ORIGEN ORGÁNICO
DIARREA DE ORIGEN FUNCIONAL
HISTORIA CLÍNICA➢Antecedente Familiares (EII, Celiaquía, Cáncer colorrectal)
➢Profesión (trabajadores de guardería,…)
➢Practicas sexuales➢Proctitis asociada a gonorrea, chlamydia, sífilis y amebiasis.➢Promiscuidad factor riesgo VIH.
➢Viajes a zonas endémicas
➢Alcohol (causa multifactorial).
➢Fármacos(olmesartan, metformina, IBPs,...) y drogas recreativas
➢Cirugía previa.
➢Enfermedades endocrinológicas y sistémicas
➢Características de la diarrea
EXPLORACIÓN FÍSICA
PRUEBAS COMPLEMETARIAS
➢Estudios analíticos: ➢Hemograma, bioquímica con albumina, calcio, metabolismo férrico, folato,
coagulación.
➢Estudio en heces de calprotectina, TSOH.
➢Serología de celiaquía:➢Ac antitransglutaminasa y cuantificación IgA total
➢Microbiología:➢Coprocultivos*, parásitos
DATOS SUGESTIVOS DE ORGANICIDAD
➢Presencia de sangre en heces
➢Aparición de fiebre
➢Pérdida reciente de peso (> 5 kg)
➢Inicio reciente de los síntomas o cambio en las características previas de estos
➢Aparición en edades avanzadas (≥ 50 años)
➢Historia familiar de cáncer
➢Existencia de diarrea nocturna
➢Dolor abdominal intenso
DATOS SUGESTIVOS DE ORGANICIDAD(II)
➢Diarrea que persiste después del ayuno
➢Heces muy abundantes o esteatorreicas
➢Anomalías en la exploración física (palidez cutánea, hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa abdominal, etc.)
➢Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia u otras (p. ej., aumento de la VSG o de la proteína c reactiva)
➢Análisis de heces con sangre oculta positiva, calprotectina fecal alterados.
DIARREA DE ORIGEN ORGÁNICO
DIARREA DE ORIGEN FUNCIONAL
Diarrea inflamatoria Diarrea acuosaDiarrea por malabsorción/maldigestión
DIARREA CON DATOS DE ORGANICIDAD
Diarrea inflamatoria Diarrea acuosaDiarrea por malabsorción/maldigestión
DIARREA CON DATOS DE ORGANICIDAD
➢Presencia de productos patológicos
➢Síntomas sistémicos
➢Elevación de reactantes de fase aguda
➢Elevación calprotectina fecal
➢ Retirada AINEs 2 semanas antes➢ Retirada de IBPs?
DIARREA INFLAMATORIA: CALPROTECTINA FECAL
<50mcg/g: alto VPN para EII
50-150mcg/g: repetir
>150mcg/g: estudio endoscópicoKennedy et al, J Crohns Colitis.2015
Waugh et al. Health Technol Assess. 2013
DIARREA INFLAMATORIA
➢Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
➢Manejo específico en Consulta monográfica
Ileocolonoscopia
➢ Incompleta➢Normal ➢Estudio de
extensión
➢ VCE➢ Entero-RMN➢ Entero-TC➢ Transito intestinal
DIARREA CRÓNICA INFECCIOSA
Agentes causales Coprocultivo Detección de parásitos Detección C. difficile
Proctitis de transmisión sexual: Sífilis Gonorrea Herpes simple serología/PCR en biopsia mucosa Linfogranuloma venereo
Diarrea inflamatoria Diarrea acuosaDiarrea por malabsorción/maldigestión
DIARREA CON DATOS DE ORGANICIDAD
➢ Desnutricion:➢ Anemia micro/macrocítica➢ Deficit Fe, vitB12, fólico,
calcio.➢ Esteatorrea
ENTEROPATÍAS
➢Enfermedad celiaca➢Si alta sospecha(Familiares, Sd. Down, Enfermedades autoinmunes, clínica
compatible). HLA Biopsias duodenales➢Criterios de Catassi➢Dieta de exclusión
➢Otras enteropatías➢Fármacos: olmesartan➢Esprue colágeno➢Giardiasis➢Viajes tropicales : esprúe tropical
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
➢ Incremento del pH gástrico➢ Enlentecimiento del transito intestinal
➢ Alteración cuantitativa y cualitativa: colilamidasa y proteasas Singh et al, Gastroenterology 2004
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
➢Diagnóstico:➢Test del aliento con glucosa/lactulosa Baja S y E.
➢Test del aliento con D-xilosa S y E en torno a 85-90%
➢Tratamiento empírico
➢Tratamiento:➢Corrección de los déficit nutricionales
➢Procinéticos
➢Probióticos
Singh et al, Gastroenterology 2004
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
➢Sospecha clínica: enolismo, tabaquismo, pancreatitis recurrente.
➢Elastasa fecal <100mcg /100mcg-200mcg por gr
➢Técnica de imagen RMN y USE. TC
➢Lipasa 25000UI/50000UI+IBPs evaluar la respuesta en 4 semanas
Primarias:➢ Pancreatitis crónica➢ Fibrosis quística➢ Cancer de páncreas➢ Obstrucción ductal➢ Cirugía➢ Atrofia pancreática
Secundarias:➢ Enteropatía➢ Gastrectomia+derivación
pancreática➢ Octeotride➢ Diabetes mellitus➢ Insuficiencia renal crónica
Arasaradnam et al. Gut 2018
Diarrea inflamatoria Diarrea acuosaDiarrea por malabsorción/maldigestión
DIARREA CON DATOS DE ORGANICIDAD
DIARREA ACUOSA DE CARACTERÍSTICAS ORGÁNICAS
➢SCB
➢ Intolerancia a hidratos de carbono
➢Malabsorción de sales biliares
➢Colitis microscópica
Volumen >1L al díaNo ceden con el ayuno
Volumen <1L al díaSuelen ceder con el ayuno
➢ Abuso de laxantes➢ Tumores neuroendocrinos Cromogranina A
Fernández-Bañares et al, Gastroenterol Hepatol. 2016
MALABSORCIÓN DE AZUCARES
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
➢Prevalencia mundial 35%.
➢Efecto osmótico y fermentación en colon.
➢Diagnóstico:➢Test genéticos: alto VPN (polimorfismos CT y TT).➢Test de aliento: lactosa (S 73%, E 86%), gaxilosa (S 93%, E92%)
INTOLERANCIA A FRUCTOSA Y SORBITOL
➢ Transporte facultativo de baja capacidad
➢Test del aliento de fructosa y sorbitol➢No se ha establecido el dintel de tolerancia en personas sanas
FALSOS POSITIVOS: SCB y transito rápido
MALABSORCIÓN DE SALES BILIARES
➢Aumento de agua y electrolitos en lumen.
➢Aumento de la motilidad colónica.
➢Diagnóstico: SeHCAT (<10% al 7º día)➢Prueba terapéutica con colestiramina*
TIPO 1 o SECUNDARIA
TIPO 2 oPRIMARIA
TIPO 3
Enfermedad o resección ileal
Íleonestructuralmente normal
CeliaquíaCirugía gástricaDiabetes mellitusPancreatitis crónicaFármacos (AINEs, colchicina)
COLITIS MICROSCÓPICA
Fernández-Bañares et al, Gastroenterol Hepatol 1998
➢ Mujeres, >60años➢ Dos entidades: colitis colágena/colitis
linfocítica➢ Colonoscopia macroscópicamente normal➢ Biopsias escalonadas del colon (ascendente,
transverso, descendente)➢ Evitar AINEs. Budesonida
CANCER COLORRECTAL
➢Pacientes con diarrea +rectorragia: colonoscopia
➢Antecedentes familiares: colonoscopia
➢Diarrea crónica con datos de alarma: colonoscopia
➢Diarrea crónica: FIT VPN 0,99
SINTOMA PREVALENCIA DE ADENOMA AVANZADO Y NEOPLASIA
Rectorragia 14.5%
Dolor abdominal 7.1%
Alternacia del habito intestinal 7.1%
Dolor abdominal+alteración del transito 13.6%
Neugut et al,Am J Gastroenterol 1993
DIARREA DE ORIGEN ORGÁNICO
DIARREA DE ORIGEN FUNCIONAL
DIARREA CRÓNICA DE CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES
CRITERIOS DE ROMA IV, 2016
➢SII-D: ➢dolor abdominal ≥1 día a la semana/3 meses
➢Con presencia de 2/3 características:
1. Se asocia a la defecación
2. Está relacionado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones
3. Se asocia con un cambio en la consistencia de las deposiciones
➢>25% de deposiciones Bristol 6-7 y <25% de deposiciones Bristol 1-2
➢Diarrea funcional
DIARREA CRÓNICA DE CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES➢Jóvenes
➢Sin historia familiar
➢Síntomas o signos de alarma
➢ diarrea leve sin síntomas con escaso impacto de estos en las actividades cotidianas.
Analítica general que incluya serología para enfermedad celíaca y una determinación de parásitos en las heces
COLONOSCOPIA:➢Datos de alarma➢Con ileoscopia➢Biopsias
DIARREA CRÓNICA DE CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES
Diarrea grave/persistente
Calprotectina fecal Antecedentes familiares de celiaquía
Distensión abdominal
Predominio posprandial
Colonoscopia (Bp)/ Radiología
HLA, Biopsia duodenal
Test de intolerancia a
HC/ SCB
SeHCAT/prueba terapéutica
Estudio genético de celiaquíaPrueba terapéutica con colestiraminaPrueba terapéutica con dieta sin glutenGastroscopia con biopsias duodenalesColonoscopia total con biopsias seriadasEntero-RM
TRATAMIENTO Relación médico-paciente➢Formas leves:
➢Ejercicio físico➢Hábitos dietéticos
➢Formas moderadas/severas:➢Colestiramina➢Rifaximina➢Loperamida➢Espasmolíticos➢Dieta baja en FODMAP➢ADT➢Probióticos
DIARREA CRÓNICA FUNCIONAL
Johannesson,World J Gastroenterol 2015
AEG 2017
AEG 2017
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
La diarrea crónica constituye un problema sanitario, con repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes y su impacto económico, que exige un manejo conjunto entre atención primaria y especializada.
Es fundamente realizar un adecuado enfoque inicial mediante la historia clínica y exploración.
Ante cualquier paciente con diarrea el primer paso será siempre determinar la presencia de datos sugestivo de organicidad.
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
La colonoscopia es una técnica fundamental en pacientes con datos de alarma. Sin embargo, se sitúa al final de algoritmo diagnóstico ante la sospecha de patología funcional.
El diagnóstico de los trastornos funcionales debe ser positivo, evitando estudios complementarios a priori innecesarios.
Muchas gracias